Fernando Galán Galán

Profesor Titular de Medicina
Especialista en Medicina Interna
Experto en Miopatía Mitocondrial del Adulto
Fibromialgía y Síndrome de Fatiga crónica
BLOG

EVITAR DIAGNÓSTICOS ERRÓNEOS ENTRE ESTADO VEGETATIVO Y ESTADO MÍNIMAMENTE CONSCIENTE.

Publicado por en en Noticias
  • Tamaño de fuente: Mayor Menor
  • Visitas: 1627
  • Imprimir

Diferenciar el estado vegetativo (EV) del estado mínimamente consciente (EMC) es a menudo una de las tareas más difíciles que enfrentan los clínicos involucrados en el cuidado de pacientes con trastornos de la conciencia. Ambos estados son, por definición, no-comunicativos.

Hoy se acepta que cuando pacientes diagnosticados de EV son examinados por equipos clínicos especializados, hasta el 43% se reclasificarán en un Estado Mínimamente Consciente.

Puede causar un uso incorrecto del tratamiento analgésico con efectos potencialmente negativos para los pacientes:

Sí el paciente está en ESTADO VEGETATIVO y se diagnostica erróneamente como ESTADO MÍNIMAMENTE CONSCIENTE, el uso de analgésicos puede reducir la conciencia residual de los pacientes y conducir a diagnóstico equivocado;

Sí el paciente está en ESTADO MÍNIMAMENTE CONSCIENTE y se diagnostica erróneamente de ESTADO VEGETATIVO el clínico puede decidir no usar  analgésicos mientras que debe ser recomendable.

Las decisiones relativas a una posible retirada de los tratamientos de mantenimiento de la vida pueden ser diferentes para los pacientes ESTADO VEGETATIVO y ESTADO MÍNIMAMENTE CONSCIENTE, de modo que un diagnóstico correcto es crucial para una decisión debidamente informada.

Un fenómeno social y éticamente relevante es la creciente demanda de nuevas estrategias diagnósticas y terapéuticas de la familia de pacientes en estas situaciones

ACLARANDO CONCEPTOS

ESTADO VEGETATIVO (EV)

El paciente está despierto pero no muestra conciencia de sí mismo o del entorno que le rodea.

Debido a una disfunción de los hemisferios cerebrales, con suficiente conservación del diencéfalo y el tronco encefálico como para preservar los reflejos autónomos y motores y los ciclos sueño-vigilia.

El paciente en estado vegetativo es capaz de realizar una variedad de movimientos, como: rechinar los dientes, parpadear y mover los ojos, tragar, masticar, bostezar, llorar, sonreír, gruñir o gemir, pero estos son siempre movimientos reflejos y no relacionados con el contexto. Pudiendo confundir a los familiares.

El comportamiento motor se reduce a unos pocos movimientos estereotipados o reflejos y es inadecuado en comparación con la intensidad de la estimulación.

Características del estado vegetativo

• El ciclo de sueño-vigilia está preservado, con períodos de apertura y cierre de los ojos

• Puede gemir o hacer otros sonidos, especialmente cuando los músculos tensos se relajan

• Puede llorar o sonreír o hacer otras expresiones faciales sin causa aparente

• Puede mover brevemente los ojos hacia las personas u objetos

• Puede reaccionar ante un sonido fuerte con un sobresalto

• Incapaz de seguir las instrucciones

• No habla ni otras formas de comunicación

• No hay movimiento intencional

Expuesto de otro modo

• Conciencia de sí mismo: ausente

Dolor y sufrimiento: no

• Ciclo sueño-vigilia: Intacto

• Función motora: movimientos sin propósito

• Función respiratoria: normal

• Evolucion: depende de la etiología

 

ESTADO MÍNIMAMENTE CONSCIENTE

El paciente está despierto y tiene una conciencia mínima de sí mismo o del entorno que le rodea.

Los pacientes deben mostrar evidencia limitada pero clara de reconocerse a sí mismos o a su entorno, de manera reproducible, a través de por lo menos uno de los siguientes comportamientos:

• Realizar órdenes sencillas, responder ya sea con gestos o palabras afirmativa o negativamente a una pregunta, hablar de forma inteligible o realizar actos con propósito en relación a un estímulo, así por ejemplo un estímulo con significación emocional puede propiciar risa o llanto; pueden tratar de alcanzar algo o a alguien con sus manos realizando el movimiento apropiado; pueden seguir o fijar la mirada en relación a un movimiento. Aunque estas respuestas pueden ser erráticas, deben ser reproducibles para concluir que la acción es intencional.

Estas acciones voluntarias son bastante distintas de los movimientos reflejos si se mantienen durante un período de tiempo suficiente o se repiten.

Las funciones autónomas se conservan y las funciones tálamo-corticales y las conexiones cortico-corticales están parcialmente restauradas.

El Estado Mínimamente Consciente puede ser transitorio, crónico o permanente, tal como el estado vegetativo.

Características del estado mínimamente consciente

• A veces sigue instrucciones sencillas

• Puede comunicar- sí o no - hablando o haciendo gestos

• Puede hablar algunas palabras o frases comprensibles

• Puede responder a personas, cosas u otros eventos:

    - llorar, sonreír o reír;

    - hacer sonidos o hacer gestos;

    - alcanzar objetos;

    - intentar mantener o usar un objeto o manteniendo los ojos enfocados en personas o cosas durante un período de tiempo sostenido, ya sea que se muevan o se queden quietas.

Expuesto de otro modo

• Conciencia de sí mismo: muy limitada

Dolor y sufrimiento: sí

• Ciclo sueño-vigilia: Intacto

• Función motora: limitación severa de movimientos

• Función respiratoria: normal

• Evolucion: recuperación desconocida

 

DIAGNÓSTICO

Aunque la Escala de Coma de Glasgow sigue siendo el patrón oro para la evaluación de pacientes comatosos, la Escala de Recuperación de Coma-Revisada es más apropiada para diferenciar entre vegetativo y mínimamente consciente

La Escala de Recuperación de Coma-Revisada (CRS-R) fue desarrollada específicamente para diferenciar MCS de VS, evalúa las funciones auditivas, visuales, verbales y motoras, así como la comunicación y el nivel de alerta.

Los criterios diagnósticos de CRS-R para los estados vegetativo (EV) y estado mínimamente consciente (EMC)

Estado vegetativo: Auditivo ≤ 2 Y Visual ≤ 1 Y Motor ≤ 2 Y Oromotor / Verbal ≤ 2 Y Comunicación = 0 Y nivel de alerta ≤ 2

Estado mínimamente consciente: Auditivo = 3-4 O Visual = 2-5 O Motor = 3-5 O Oromotor / Verbal = 3 O Comunicación = 1

 

PRUEBAS DE NEUROIMÁGENES

18F-fluorodeoxiglucosa (FDG) PET tiene una alta sensibilidad para la identificación de pacientes en un Estado mínimamente consciente (93%) y alta congruencia (85%) con puntuaciones CRS-R conductuales

La RM funcional (fMR) es menos sensible en el diagnóstico de un Estado mínimamente consciente (45%) y tuvo una congruencia general menor (63%) con las puntuaciones del CRS-R, que la PET.

CONCLUSIONES

• El Estado Mínimamente Cconsciente difiere del estado vegetativo en que los pacientes tienen cierta interacción con sí mismo y con el entorno que le rodea y  tienden a mejorar con el tiempo.

• La diferenciación clínica entre EV y EMC se basa en la distinción sutil, basada en la interpretación del evaluador, entre comportamientos sin propósito e involuntarios en EV y comportamientos intencionales y voluntarios en EMC

• Los estudios de neuroimagen están pasando del campo de la investigación a la aplicación clínica y se están validando actualmente. Siendo 18F-  fluorodeoxiglucosa (FDG) PET el más adecuado.

REFERENCIAS

• Olivia Gosseries et al. Disorders of Consciousness: Coma, Vegetative and Minimally Conscious States. D. Cvetkovic and I. Cosic (eds.), States of  Consciousness, The Frontiers Collection,DOI 10.1007/978-3-642-18047-7_2, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2011

• Johan Stender et al. Diagnostic precision of PET imaging and functional MRI in disorders of consciousness: A clinical validation study. Lancet 2014, 384; 514-522.

• Athena Demertzi et al. Measuring states of pathological (un)consciousness: research dimensions, clinical applications, and ethics. Neuroscience of Consciousness, 2017, 1–13

• Andreas Bender et al. Persistent vegetative state and minimally conscious state—a systematic review and meta-analysis of diagnostic procedures. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 235–42.

TRADUCCIÓN, RESUMEN Y COMENTARIOS

PROF. DR. FERNANDO GALAN