Muchas personas creen incorrectamente que son alérgicas a la penicilina porque

  • O nunca fueron alérgicas
  • O su alergia desapareció.

La evidencia muestra, sin embargo, que la mayoría de las personas que creen tener alergia a la penicilina pueden tolerar el antibiótico y solo el 1% de las personas son verdaderamente alérgicas.

En los Estados Unidos, aproximadamente el 8% de la población en general afirma tener alergia a la penicilina. En España aproximadamente el 10-15% de los pacientes refieren ser alérgicos a la penicilina.

  • Hay que discernir entre una verdadera alergia y una reacción adversa.
    • la intolerancia a la penicilina o los síntomas de una infección viral subyacente a menudo se confunden con una alergia a la penicilina, especialmente en los niños.
    • síntomas de bajo riesgo como sarpullido y prurito
  • es importante saber que los pacientes realmente alérgicos a penicilinas pueden presentar una aparente tolerancia inicial con las primeras dosis, si durante años no han tenido contacto con estos antibióticos. Sin embargo, la reacción alérgica se puede presentar al prolongar el tratamiento.
  • La mayoría de las personas dejan de padecer alergia a la penicilina con el correr del tiempo, incluso pacientes con antecedente de reacciones graves como la anafilaxia.

La alergia a la penicilina se denomina técnicamente hipersensibilidad e implica el desarrollo de anticuerpos de inmunoglobulina E (IgE) en respuesta a una parte de la penicilina o sus productos de degradación.

  • La anafilaxia o el shock anafiláctico son las reacciones más graves mediadas por IgE.
  • También son posibles las reacciones tardías mediadas por células T, que a veces ponen en peligro la vida.

En pacientes que son verdaderamente alérgicos, los estudios han documentado que la alergia disminuye con el tiempo.

  • A los 5 y 10 años después de una reacción mediada por IgE a la penicilina, aproximadamente el 50% y el 80% de las personas, respectivamente, ya no son hipersensibles.
  • Sin embargo, sin pruebas o uso adicional de penicilina, los pacientes no tienen manera de saber que ya no tienen una reacción adversa a la penicilina.

 

Tiempo 

Ejemplo de reacciones 

Inmediata 

IgE mediadas 

Usualmente en <1h. IgE mediadas (tipo I) 

Urticaria
Angioedema
Edema laríngeo
Broncoespasmo
Hipotensión 

Acelerada 

No IgE mediadas (>1h a<72h) 

>1h y <72h. Generalmente no IgE mediadas, probable tipo IV, o idiopáticas, de aparición precoz (posiblemente por linfocitos T) 

Rash morbiliforme
Rash maculopapular
Urticaria 
 

Retardada 

 

≥72h. Reacciones tipo II, III, IV e idiopáticas 

Rash morbiliforme. Rash maculopapular
Enfermedad del suero
Urticaria tardía (raramente)
S. de Stevens-Johnson, NET (necrólisis epidérmica tóxica),

Reacción medicamentosa con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS )
Nefritis intersticial
Infiltración pulmonar
Anemia hemolítica
Neutropenia
Trombocitopenia 

 

Riesgo de reactividad cruzada

Todos los antibióticos β-lactámicos, que incluyen un anillo β-lactámico en su estructura molecular:

  • penicilinas,
  • cefalosporinas (existen las de 1ª, 2ª, 3ª, 4ª y 5ª generación, siendo las primeras más útiles para grampositivos y las últimas para gramnegativos),
  • carbapenémicos (imipenem, ertapenem y meropenem)
  • y monobactanos

El 97% de los pacientes con una alergia a la penicilina confirmada son capaces de tolerar las cefalosporinas y el 99% puede tolerar carbapenémicos.

Aunque estos porcentajes son favorables, existe una reactividad cruzada entre los β-lactámicos debido a las similitudes estructurales en sus cadenas laterales, y se debe tener precaución al prescribirlos a los pacientes con alergias confirmadas a la penicilina.

Las alergias a la penicilina no verificadas tienen graves consecuencias para los pacientes y la sociedad. Los medicamentos relacionados con la penicilina son la clase de fármaco óptima para tratar muchas infecciones, ya que son específicas.

Los daños asociados con el uso de alternativas a los agentes β-lactámicos en pacientes con alergias a la penicilina no verificadas incluyen: más fallos en el tratamiento, más eventos adversos, más infecciones asociadas a la asistencia sanitaria y más resistencia a los antibióticos.

Reactividad cruzada entre cefalosporinas y con las penicilinas.

  • El riesgo de reacción cruzada entre penicilinas y cefalosporinas de 1ª generación con cadena lateral diferente es de un 10% aproximadamente. Esta reactividad cruzada puede aumentar hasta 30% cuando existen cadenas laterales similares.
  • Entre penicilinas y cefalosporinas de 2° y 3° generación es de un 3% aproximadamente.
  • La amoxicilina comparte su misma cadena lateral con cefadroxilo, cefprozilo y cefatrizina, por lo que existe gran reactividad cruzada
  • La ampicilina comparte su misma cadena lateral con cefaclor, cefonicid, cefalexina, cefradina, cefaloglicina, cefroxadina y loracarbef (carbapenem), por lo que existe gran reactividad cruzada.
  • Cefuroxima, ceftriaxona, cefazolina y cefixima suelen dar reacciones selectivas, por lo que los pacientes sensibilizados a una de ellas reaccionaran con menor frecuencia a las demás.

Reactividad cruzada entre carbapenemes con penicilinas y cefalosporinas.

  • Reactividad cruzada entre penicilinas e imipenem: 1-10%.
  • Nula o muy poca reactividad cruzada entre penicilinas y meropenem. Por ello se ha de reconsiderar la evitación de estos fármacos en pacientes alérgicos a las penicilinas.
  • Nula o muy poca reactividad cruzada entre cefalosporinas y carbapenems.

Los antibióticos son la única clase de medicamentos en los que cada uno de ellos  trata, no solo a un paciente individual, sino a la sociedad a través de cambios en el entorno microbiológico .

Antibióticos  alternativos no β-lactámicos como vancomicina, clindamicina y quinolonas tienen una mayor probabilidad de causar infección por Clostridium difficile y seleccionar Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) y Enterococcus resistentes a vancomicina ( VRE) infecciones.

La etiqueta de alergia a la penicilina también se asocia con estancias hospitalarias más largas y mayores gastos, en parte atribuibles al mayor costo del uso de antibióticos alternativos de amplio espectro

Muchas veces escuchamos a un paciente decir que padece alergia porque 'mi madre y mi hermano eran alérgicos, así que supuse que era alérgico'

¿La alergia a la penicilina es genética?
No hay un patrón predecible con respecto a la herencia de la alergia a la penicilina. No es necesario que usted evite la penicilina porque un miembro de su familia sea alérgico a la penicilina o a fármacos de la familia de las penicilinas.
Pruebas cutánea o una prueba de provocación oral

  • La realización de pruebas cutáneas usando varias diluciones de penicilina. Si la prueba cutánea se mantiene negativa, entonces posiblemente le administrarán una dosis oral de penicilina o amoxicilina. La prueba cutánea se realiza más comúnmente en el antebrazo o en la espalda. Las pruebas se realizan mediante punciones e inyecciones en la piel
  • Para la evaluación cutánea por punción se utilizan agujas (lancetas) que apenas penetran la superficie de la piel. No va a sangrar ni sentirá más que una molestia leve y momentánea. La prueba cutánea intradérmica es la segunda parte de la evaluación e implica inyectar la piel.
  • En caso de que la prueba dé positivo, habrá picazón y enrojecimiento en el lugar, además de inflación en el sitio en que se realizó la prueba. Por lo general, estas reacciones desaparecen aproximadamente en una hora. Pueden producirse reacciones sistémicas como ronchas, pero son muy raras,

¿Debo evitar otros fármacos si soy alérgico a la penicilina?
Esto en gran medida depende de su historia clínica, y un alergólogo/inmunólogo lo ayudará a aclarar este punto.

  • Por lo general, se le recomienda que evite todos los fármacos en la inmediata familia de las penicilinas (amoxicilina, ampicilina, amoxicilina-clavulanato, dicloxacilina, nafcilina,  piperacilina-tazobactam), así como determinados fármacos del tipo de la cefalosporina (un tipo que es muy cercano a las penicilinas). 
  • Si bien las cefalosporinas son parientes cercanos de las penicilinas y comparten una estructura llamada anillo betalactámico, el riesgo de una reacción cruzada entre las penicilinas y las cefalosporinas de 2° y 3° generación es de un 3% aproximadamente.
  • Por lo tanto, incluso con una verdadera alergia a la penicilina, hay muchísima probabilidad de que pueda tolerar las cefalosporinas.

CONCLUSIONES

  1. En España aproximadamente el 10-15% de los pacientes refieren ser alérgicos a la penicilina, pero tan sólo el ≈ 1% son verdaderamente alérgicos.
  2. A los 5 y 10 años después de una reacción mediada por IgE a la penicilina, aproximadamente el 50% y el 80% de las personas, respectivamente, ya no son hipersensibles.
  3. No es necesario que usted evite la penicilina porque un miembro de su familia sea alérgico a la penicilina o a fármacos de la familia de las penicilinas.
  4. El 97% de los pacientes con una alergia a la penicilina confirmada son capaces de tolerar las cefalosporinas y el 99% puede tolerar carbapenémicos.
  5. El riesgo de una reacción cruzada entre las penicilinas y las cefalosporinas de 2° y 3° generación es de un 3% aproximadamente

REFERENCIAS

  1. Sakoulas G, Geriak M, Nizet V. Is a reported penicillin allergy sufficient grounds to forgo the multidimensional antimicrobial benefits of beta-lactam antibiotics? [published online Jul 9, 2018] Clin Infect Dis.. doi:10.1093/cid/ciy557
  2. Blumenthal KG, Ryan EE, Li Y, Lee H, Kuhlen JL, Shenoy ES. The impact of a reported penicillin allergy on surgical site infection risk. Clin Infect Dis. 2018;66(3):329-336

 

RESUMEN Y COMENTARIOS: PROF. DR. FERNANDO GALAN

REFERENCIAS

ANEXO 1

CLASIFICACIÓN DE LAS PENICILINAS

Las penicilinas se clasifican en dos grupos, naturales y semisintéticas, y en cada uno de ellos hay compuestos relativamente resistentes al jugo gástrico y por lo tanto se pueden administrar por vía oral, por ejemplo, la penicilina V, la dicloxacilina y la amoxicilina

Penicilinas naturales.

son aquellas generadas sin intervención biotecnológica.

  • Penicilina G
  • Penicilina V

Penicilinas semisintéticas

Resistentes a β-lactamasas

  • Meticilina
  • Naftacilina
  • Oxacilina
  • Cloxacilina
  • Dicloxacilin

Aminopenicilinas

  • Amoxicilina
  • Ampicilina
  • Bacampicilina

Antipseudomónicas

Dentro de este grupo existen dos subgrupos, las carboxipenicilinas y las ureidopenicilinas, atendiendo a su eficacia frente a pseudomonas

Carboxipenicilinas

  • Carbenicilina
  • Ticarcilina

Ureidopenicilinas

  • Azlocilina
  • Mezlocilina
  • Piperacilina