Fernando Galán Galán

Profesor Titular de Medicina
Especialista en Medicina Interna
Experto en Miopatía Mitocondrial del Adulto
Fibromialgía y Síndrome de Fatiga crónica
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OPCIONES ACTUALES DE TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE. 2020

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El síndrome del intestino irritable es una afección crónica, y los síntomas tienden a aparecer y desaparecer con el tiempo. No hay cura, pero los síntomas a menudo se pueden aliviar.

Los síntomas característicos son cambios en los hábitos intestinales (estreñimiento, diarrea o ambos) y dolor abdominal, que puede incluir gases, hinchazón, náuseas y calambres estomacales. Algunos pacientes tienen dolor que mejora con la defecación, y otros tienen dolor independientemente de las deposiciones. Los síntomas varían de persona a persona.

Al decidir una estrategia de tratamiento adecuada, es importante comprender el perfil clínico del paciente, particularmente en términos del síntoma más predominante.

  • El patrón y la gravedad de los síntomas gastrointestinales experimentados, junto con el impacto de estos síntomas en las actividades diarias y la calidad de vida, serán los determinantes clave de la elección de la estrategia de su manejo, además de las preferencias del paciente (por ejemplo, preferencia por terapias no farmacológicas) e historial de tratamiento (tanto de medicamentos de venta libre como recetados).
  • Las comorbilidades psicológicas que podrían estar contribuyendo a la presencia o empeoramiento de los síntomas del SII también deben considerarse.
  • También es importante explorar los objetivos del paciente para obtener su perspectiva personal de su condición y comprender cuáles son sus expectativas en términos de éxito del tratamiento. Saber qué quieren o esperan los pacientes con SII de su atención médica es fundamental para ayudarlos a controlar sus síntomas, ya que no hacerlo puede llevar a la insatisfacción del paciente con la atención médica, la falta de cumplimiento de los tratamientos prescritos y el uso inapropiado de los recursos médicos y no médicos.

En general, los pacientes se distribuyen uniformemente entre 3 subtipos

  • IBS-D (diarrea predominante)
  • IBS-C (estreñimiento predominante)
  • IBS-M (diarrea mixta y estreñimiento)

Las mujeres más comúnmente sufren de SII-C y los hombres de SII-D. Se cree que se gastan más de 20 mil millones de dólares por año en el tratamiento del SII solo en los EE. UU.

Las personas con SII pueden necesitar probar diferentes dietas o estrategias de estilo de vida, medicamentos para controlar sus síntomas de manera efectiva.

  • Algunas estrategias de tratamiento pueden funcionar para algunas personas, pero no en otras.

TERAPIA INICIAL

Una terapia inicial aceptable, especialmente para pacientes con enfermedad leve,

  • Es la modificación del estilo de vida y la educación.
  • Esto comienza con la eliminación de la dieta los alimentos que producen gases

Dieta

Ciertos alimentos pueden ayudar a aliviar los síntomas del SII, mientras que otros pueden desencadenar episodios de SII. Un dietista puede proporcionar consejos sobre qué alimentos comer y evitar. Las personas deberán probar cada estrategia dietética durante al menos unas semanas para determinar si es útil.

Llevar un diario de comida.

Algunas personas con SII pueden notar que sus síntomas empeoran después de comer alimentos particulares. Estas personas pueden beneficiarse al anotar los alimentos que comen durante el día, junto con cualquier síntoma de SII que experimenten. Hacer esto puede ayudarlos a identificar los alimentos que desencadenan su SII para que puedan excluirlos de su dieta.

O seguir una dieta baja en FODMAP.

Seguir la dieta baja en FODMAP

FODMAP es un acrónimo o abreviatura compuesto por las palabras Fermentable Oligosacáridos Disacáridos Monosacáridos y Polioles

Algunas personas también tienen dificultades para digerir alimentos que contienen carbohidratos llamados oligo-, di-, mono-sacáridos y polioles fermentables, o FODMAP. La dieta baja en FODMAP elimina o limita los alimentos que contienen estos carbohidratos difíciles de digerir. Se ha demostrado que una dieta baja en FODMAP ayuda a los pacientes a aliviar el dolor abdominal, la hinchazón y la consistencia de las heces

Ejemplos de tales alimentos incluyen:

  • ciertas frutas, como manzanas, cerezas y peras
  • ciertas verduras, como alcachofas, frijoles y repollo
  • productos lácteos
  • productos de trigo y centeno
  • miel y jarabe de maíz alto en fructosa
  • dulces y chicles

 FODMAP-nutrients-11-02162-g004.jpg

Mecanismo de acción de los FODMAP. Cuando los FODMAP pasan por el intestino delgado donde se absorben de manera incompleta y pueden pasar al colon. En el colon, los carbohidratos de cadena corta osmóticamente activos aumentan el contenido luminal de agua. La fermentación de FODMAP por bacterias colónicas provoca la producción de gas. El aumento del contenido luminal de agua y la producción de gas dan como resultado una distensión del intestino grueso, lo que a su vez podría generar síntomas  gastrointestinales.

  • Si esto es útil, se recomienda la reintroducción de alimentos, uno a la vez. De lo contrario, estos alimentos específicos deben evitarse a largo plazo.
  • Evitar la lactosa también es una opción en algunos pacientes, tanto con intolerancia a la lactosa como sin ella, ya que es posible que un ingrediente en la leche que no sea la lactosa desencadene síntomas
  • Del mismo modo, se informó que una dieta con gluten también causa síntomas de SII en pacientes con enfermedad no celíaca, pero esto puede deberse a fructanos, que también se encuentran en el trigo, y no en el gluten. Sin embargo, en las últimas pautas para el SII del Colegio Americano de Gastroenterología (ACG), no se recomienda una dieta sin gluten, porque los estudios realizados no han mostrado resultados estadísticamente significativos.

El tratamiento para el SII-C debe estar dirigido a aliviar el estreñimiento.

  • Se recomienda un mayor consumo de fibra, y las fibras solubles como el psyllium (metamucil) son preferibles a las fibras insolubles como el salvado como primer paso.

Las fuentes de fibra soluble incluyen:

  • frijoles, judías, alubias, habichuelas
  • frutas
  • productos de avena

El tratamiento para el SII-D debe estar dirigido a aliviar la diarrea.

  • La loperamida puede ayudar con la diarrea al inhibir el peristaltismo y aumentar el tiempo de tránsito del colon, pero no puede ayudar con el dolor abdominal. 

Además, independientemente del tipo predominante, cada paciente con SII sufre de dolor abdominal.

Los antiespasmódicos según sea necesario son el tratamiento de elección para aliviar el dolor; funcionan reduciendo las contracciones del músculo liso y posiblemente alterando la hipersensibilidad visceral.

  • Sin embargo, deben usarse con precaución en IBS-C debido a sus efectos anticolinérgicos.
  • Ejemplos de tales medicamentos son diciclomina e hiosciamina, pero el aceite de menta también se puede incluir entre las opciones de tratamiento disponibles. Se ha demostrado que el aceite de menta, que tiene efectos antiespasmódicos, proporciona alivio sintomático en el dolor abdominal, pero se asoció con acidez estomacal.

Aceite de menta

El aceite de menta (Mentha Piperita) es una hierba carminativa (que favorece la expulsión de los  gases del tubo digestivo) natural que contiene compuestos monoterpenos que se dirigen a la fisiopatología del SII. Contiene L-mentol, que bloquea los canales de calcio en el músculo liso, produciendo así efectos antiespasmódicos en el tracto gastrointestinal. También posee actividades antimicrobianas, antiinflamatorias, antioxidantes, inmunomoduladoras  y anestésicas, todas las cuales pueden ser relevantes para el tratamiento del SII, ayudan a relajar los músculos lisos del intestino delgado y grueso, lo que puede aliviar los espasmos abdominales dolorosos.

Según una revisión de 2014, el Grupo de Trabajo del Colegio Americano de Gastroenterología sobre el SII recomienda el aceite de menta como alternativa a los medicamentos antiespasmódicos. En un  metaanálisis de los datos clínicos agrupados  por el Servicio de Gastroenterología y Hepatología, Escuela de Medicina de la Universidad Johns Hopkins 2019, también lo recomiendan.

Los probióticos parecen ser útiles para reducir los síntomas, pero aún no está claro qué cepasde bacterias son las más efectivas.

Se cree que mejoran los síntomas como el dolor abdominal y la hinchazón al alterar la microbiota intestinal, que puede desempeñar un papel importante en la patogénesis del SII.

  • Bifidobacterium infantis 35624 es beneficioso para mejorar los síntomas globales y para normalizar las deposiciones en todos los subtipos de SII.
  • Del mismo modo, los probióticos Bifidobacterium lactis DN-173010 y VSL # 3 han demostrado su eficacia en el tratamiento de la flatulencia, la distensión y la hinchazón.
  • Por otro lado, no se recomiendan prebióticos ni simbióticos.

Los pacientes que comen más alimentos ultra-procesados tienen un mayor riesgo de síndrome de intestino irritable. Evitar la mayoría de los alimentos procesados, particularmente aquellos que contienen agentes espesantes, saborizantes o colorantes

 

RESUMEN DE TRATAMIENTOS  DEL SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE

 

¿Qué pacientes pueden beneficiarse?

Tiempo para lograr eficacia en síntomas clave

Efectos adversos comunes y manejo

Dieta baja en FODMAP

Después de que las estrategias conservadoras de manejo de la dieta han fallado

Se utiliza junto con terapias farmacológicas.

•  Reducción de la gravedad de los síntomas gastrointestinales generales dentro de los siete días

• Puede tardar hasta ocho semanas para que aparezca la respuesta de los síntomas si los cambios mediados por la dieta en la microbiota intestinal son la causa de la mejora

•   Se necesita más investigación para determinar si hay posibles efectos adversos en la microbiota intestinal asociados con el uso a largo plazo.

• Posibilidad de ingesta inadecuada de nutrientes con restricción dietética estricta.

Linaclotidaa

Estreñimiento, dolor o hinchazón como síntoma predominante.

•  Mejora en la frecuencia intestinal observada ya en la 1ª semana

• El efecto máximo sobre el dolor abdominal y la hinchazón puede llevar más tiempo (8-10 semanas)

Diarrea: generalmente se resuelve en siete días o con el cese temporal del tratamiento

Lubiprostone

Estreñimiento como síntoma predominante

•  Mejoras en la frecuencia de movimiento intestinal, esfuerzo, estreñimiento y consistencia de las heces observadas en el mes 1º

• Mejoras en el dolor abdominal y la hinchazón observadas en el mes 2º

• Diarrea y náuseas

• Para limitar las náuseas dependientes de la dosis, se deben tomar con las comidas.

Loperamidab

La diarrea como síntoma dominante (para episodios agudos)

•  Se puede usar según sea necesario, pero los pacientes pueden tomar una dosis fija para evitar episodios de diarrea

•  Estreñimiento (el tratamiento debe suspenderse en casos severos)

Eluxadolinec

Diarrea, dolor abdominal o hinchazón como síntoma predominante.

•  Mejora significativa en el dolor abdominal y las heces desde la semana 1 en adelante

 • El efecto máximo sobre el dolor puede tomar de cuatro a seis semanas

•  Estreñimiento: se puede minimizar evitando el uso concomitante con otros medicamentos que pueden causar estreñimiento

Colestiramina

•  SII-D con aumento de ácido biliar en colon

• Después de que se hayan probado otras terapias farmacológicas dirigidas a la diarrea

• Dentro de una a tres semanas

• Pare después de uno a tres meses si el efecto terapéutico no es adecuado  

• Debe comenzarse con una dosis baja y aumentarse gradualmente para reducir la incidencia y la intensidad de los efectos adversos, como las náuseas y los síntomas del tracto gastrointestinal superior.

• Puede reducir la biodisponibilidad de otros medicamentos, por lo que debe tomarse en un momento diferente del día

Ondansetron

Síntomas leves a moderados de diarrea (casos no graves)

• Inicio de efecto dentro de una semana en la mayoría de los casos

• Mejora las heces sueltas, la frecuencia y la urgencia

•  Estreñimiento (puede manejarse con reducción de dosis)

Rifaximina

La hinchazón como síntoma predominante

•  Alivio significativo de los síntomas del SII, hinchazón, dolor abdominal y heces sueltas o acuosas después de dos semanas

• La resistencia a los antibióticos de la flora gastrointestinal es una preocupación si se usa ampliamente

• La eficacia a largo plazo es incierta: el efecto desaparece gradualmente y es necesario volver a tratarlo en una gran proporción de pacientes para retener la mejoría de los síntomas. Por eso se recomienda cursos cortos (tres veces al día durante 2 semanas)

Antispasmódicos

Dolor como síntoma predominante (para proporcionar alivio sintomático a corto plazo)

•  El efecto sobre el dolor suele ser inmediato (dentro de una hora)

• El uso puede estar limitado por eventos adversos anticolinérgicos

ATCs

Antidepresivos tricíclicos

• Pacientes con SII-D

• Pacientes con insomnio, anorexia o pérdida de peso.

• Los pacientes generalmente comienzan con dosis bajas para minimizar el potencial de efectos secundarios

• Si no se observa un efecto dentro de un mes, la dosis puede aumentarse

• Estreñimiento

• Somnolencia, boca seca

• Con frecuencia se desarrollan efectos secundarios a medida que aumenta la dosis

ISRS: inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina 

• Pacientes con SII-C

• Pacientes con ansiedad o depresión.

• El inicio del beneficio terapéutico parece ocurrir dentro de las primeras tres o cuatro semanas (pero puede tomar hasta ocho semanas)

• Diarrea

• Trastornos del sueño

• Nerviosismo

aEMA- aprobado para el tratamiento sintomático del SII-C moderado

bEMA- aprobado para el tratamiento sintomático de episodios agudos de diarrea asociados con SII

cEMA- aprobado para el tratamiento de IBS-D.

Todos los demás tratamientos incluidos en la tabla no están aprobados actualmente por la EMA para el manejo del SII.

EMA: Agencia Europea de Medicamentos; FODMAP: oligosacáridos fermentables, disacáridos, monosacáridos y polioles; GI: gastrointestinal; SII-C: síndrome del intestino irritable con predominio del estreñimiento; SII-D: síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea; ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; ATC: antidepresivos tricíclicos.

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS PARA EL SII CON PREOMINIO DE DIARREA (SII-D)

  • Loperamida: es un opioide y un derivado sintético de la piperidina.​ Efectivo contra la diarrea.
  • Rifaximina: es un antibiótico semisintético derivado de la rifampicina con un amplio espectro antibiótico contra  bacterias  gram-positivas y gram-negativas aerobias y anaerobias. Absorción gastrointestinal prácticamente nula, concentrándose en la luz intestinal y heces. Se administra en un curso corto de terapia [550 mg tres veces al día durante 2 semanas]
  • Eluxadoline: antipropulsivo débil. Perfil farmacológico peculiar con agonismo μ-opioide y acciones de antagonismo δ-opioide.)

TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS PARA EL SII CON PREOMINIO DE ESTRENIMIENTO (SII-C)

  • Lubiprostone: aumenta la secreción de líquidos en su intestino para facilitar el paso de las heces (movimientos intestinales)
  • Linaclotida: es un agonista del receptor guanilato Ciclasa-C (GC-C) de la superficie luminal del epitelio intestinal con actividad analgésica visceral y secretora. Actúa reduciendo el dolor abdominal y aumentando la velocidad del tránsito intestinal
  • Plecanatida: es un agonista de la guanilato ciclasa-C. La plecanatida aumenta el tránsito intestinal y el líquido a través de una acumulación de cGMP
  • Tenapanor: es un inhibidor de acción local del intercambiador de sodio / hidrógeno 3 (NHE3), un antiportador expresado en la superficie apical del intestino delgado y el colon, el principal responsable de la absorción de sodio en la dieta. La inhibición de NHE3 reduce la absorción de sodio del intestino delgado y el colon, lo que resulta en un aumento de la secreción de agua en la luz intestinal, lo que acelera el tiempo de tránsito intestinal y da como resultado una consistencia más suave de las heces. Está indicado para adultos con SII-C

Tabla resumen del Manejo dirigido al síntoma predominante

(orden de uso según el subtipo de SII)

Síntoma predominante

Función intestinal alterada

Hinchazón / distensión

Dolor / molestias abdominales

SII diarrea

Diarrea

Loperamida

Rifaximina

Eluxadoline

Alosetron

Rifaximina

Eluxadoline

Dieta baja FODMAP

Probióticos

 

Antiespasmódicos

Eluxadoline

TCAs

Terapia  psicológica

Colestiramina

Probióticos

SII estreñimiento

Estreñimiento

Fibra soluble en agua (ej. psyllium) Metamucil

Laxantes

Linaclotida

Lubiprostone

procinéticos

Linaclotida

Lubiprostone

Dieta baja en FODMAP

Probióticos

Antiespasmódicos

Linaclotida

ISRSs

Terapia  psicológica

Probióticos

SII mixto

Sí Usuario de laxante

Dejar de laxante

Sí Usuario de Loperamida (antidiarreico)

Dejar Loperamida

Dieta baja en FODMAP

Sí Dolor

Antiespasmódicos

ISRSs o TCAs

Terapia  psicológica

Probióticos

Como los pacientes con SII-M esencialmente experimentan SII-C o SII-D, la estrategia de manejo debe ser adaptable. Los médicos deben enfocar el tratamiento hacia los síntomas más molestos experimentados en un momento particular, y luego estar preparados para reevaluar este enfoque basado en la respuesta a la terapia

  • Los pacientes que son usuarios habituales de agentes antidiarreicos (Loperamida) o laxantes pueden necesitar suspender estas terapias para normalizar sus hábitos intestinales

CONCLUSIONES

  • Dieta: diario de comidas, comer más fibras (frijoles, frutas, productos de avena).Evitar la lactosa. Los pacientes que comen más alimentos ultra-procesados tienen un mayor riesgo de síndrome de intestino irritable, particularmente aquellos que contienen agentes espesantes, saborizantes o colorantes.
  • La dieta baja en FODMAP. FODMAP es un acrónimo o abreviatura compuesto por las palabras Fermentable Oligosacáridos Disacáridos Monosacáridos y Polioles
  • Probióticos: La Bifidobacteria llamada Bifido bacterium infantis muestra los  mejores efectos en el SII
  • El aceite de menta con recubrimiento entérico es una terapia segura y efectiva para el alivio del dolor abdominal y los síntomas globales y en adultos con SII
  • Para SII con diarrea, se puede recomendar: loperamida, rifaximina o eluxadoline
  • Para SII con estreñimiento: suplementos de fibra, laxante, lubiprostone, linaclotida o plecanatida
  • Medicamentos para el dolor abdominal en pacientes con SII: antiespasmódicos, dosis bajas de antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) en dosis bajas

 REFERENCIAS

  1. Moayyedi P, Mearin F, Azpiroz F, Andresen V, Barbara G, Corsetti M, Emmanuel A, Hungin APS, Layer P, Stanghellini V, Whorwell P, Zerbib F, Tack J. Irritable bowel syndrome diagnosis and management: A simplified algorithm for clinical practice. United European Gastroenterol J. 2017;5:773-788. doi: 10.1177/2050640617731968.
  2. Pimentel M, Lembo A, Chey WD, Zakko S, Ringel Y, Yu J, Mareya SM, Shaw AL, Bortey E, Forbes WP; TARGET Study Group. Rifaximin therapy for patients with irritable bowel syndrome without constipation. N Engl J Med 2011; 364:22-32 DOI: 10.1056/NEJMoa1004409
  3. Xiao-Lin Zuo, Yan Wen, Shang-Qun Gong and Fan-Jie Meng. Effectiveness of probiotics in irritable bowel syndrome: methodological quality of meta-analyses and systematic reviews. Front Nurs. 2019; 2: 1-7
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PROF. DR. FERNANDO GALAN