BREVE INTRODUCCIÓN
ANATOMÍA DE LA VÉRTEBRA LUMBAR
La diferencia entre “hernia” y “protrusión”. En la imagen la palabre en inglés "EXTRUSION" , corresponde a Hernia discal.
Protusión: sólo deformación del anillo, en la RM tiene una base más ancha que su vértice
Hernia: desplazamiento focal del material del disco pulposo, en la RM la punta es tan o más ancha que su base
RM sagital de la columna lumbar que muestra protrusión discal en L5 / S1 (A) y hernia discal en L4 / L5 (B)
La protusión y la hernia son hallazgos que aparecen con frecuencia en la resonancia magnética, muchas veces el médico usa la palabra hernia cuando en realidad es un protusión lo que aparece en la resonancia, por simplificar la terminología. Pero no es correcto.
Las hernias de disco lumbar se encuentran entre las causas más frecuentes de ciática. Afortunadamente para los pacientes, la ciática generalmente es autolimitada y se resuelve en 3 meses en 70 a 90% de los pacientes.
Cuando los síntomas NO mejoran, la discectomía quirúrgica ha sido aceptada en el tratamiento desde que se describió por primera vez en el Journal hace casi un siglo. Durante los últimos 20 años, varios estudios, han caracterizado los resultados del tratamiento quirúrgico y no quirúrgico en pacientes con ciática y hernia de disco lumbar.
La pregunta sigue siendo cómo tratar a los pacientes cuyos síntomas han persistido más allá del punto de referencia de 3 meses. Además, varios artículos indican que la duración prolongada de los síntomas tiene un efecto adverso en los resultados.
- En un análisis post hoc de datos de SPORT, los síntomas que duraron 6 meses o más se asociaron con resultados más pobres después del tratamiento quirúrgico y no quirúrgico.
Este fenómeno temporal – después de unos 3 meses - puede ser debido a:
- A la compresión nerviosa crónica que conduce a un daño irreversible en la microvasculatura que soporta el nervio espinal,
- A otros cambios dentro de la sustancia de las raíces nerviosas
- A cambios en la transmisión central de los impulsos de dolor.
Deben considerarse varios puntos con respecto al hacer indicaciones en pacientes individuales.
- duración de los síntomas: 4-12 meses
- el tamaño de la hernia de disco
- la extensión de compresión de la raíz nerviosa.
- riesgos asociados con el procedimiento
- rotura dural postoperatoria,
- infección superficial de la herida,
- lesión de la raíz nerviosa
- dolor neuropático de nueva aparición.
Los pacientes pueden elegir el momento de la cirugía, y algunos prefieren aliviar el dolor ciático de inmediato con cirugía y otros que prefieren evitar la cirugía y esperar una mejoría espontánea.
En pacientes con hernia discal y ciática persistente que duran 4 meses o más, la práctica suele ser proporcionar información sobre la asociación entre la duración de los síntomas y los resultados y ofrecer una decisión sobre el tratamiento quirúrgico o no quirúrgico en función de la preferencia del paciente.
Si el paciente no se beneficia de un curso adecuado de tratamiento NO quirúrgico, le recomendamos encarecidamente la cirugía
En un estudio de pacientes tratados quirúrgicamente por una hernia discal lumbar tuvieron un alivio más completo del dolor en las piernas y mejoraron la función y la satisfacción en comparación con los pacientes no quirúrgicos tratados durante 10 años.
- Sin embargo, la mejora en los síntomas predominantes del paciente y los resultados laborales y de discapacidad fueron similares independientemente del tratamiento recibido.
Para los pacientes en quienes la discectomía electiva es una opción de tratamiento, un plan de tratamiento individualizado requiere que los pacientes y sus médicos integren los hallazgos clínicos con las preferencias del paciente en función de sus síntomas y objetivos.
La evidencia actual está ampliamente a favor de la discectomía, en lugar de continuar el tratamiento NO quirúrgico, para un alivio mayor y / o más rápido del dolor, la reducción de la discapacidad y una mayor satisfacción del paciente.
La evidencia clínica indica que la discectomía microtubular y la discectomía endoscópica dan como resultado un tamaño de incisión reducido, menos daño en los tejidos blandos y una reducción en la estancia hospitalaria y producen mejoras similares en los síntomas, en comparación con la discectomía abierta.
La evidencia actual de nivel 1 demuestra que, en poblaciones de pacientes adecuadamente seleccionadas, la realizaciónde una discectomía es un procedimiento seguro y efectivo para pacientes con Hernia disca lumbar primaria con radiculopatía (ciática) que no responden al tratamiento NO quirúrgico o tienen síntomas graves.
Los pacientes que están indicados para discectomía y tienen un defecto anular grande están expuestos a un mayor riesgo de recurrencia de síntomas y cirugía de revisión y pueden beneficiarse de la reparación anular.
La evidencia actual de nivel 1 demuestra que, en poblaciones de pacientes adecuadamente seleccionadas, la implantación de un dispositivo de cierre anular (ACD) con anclaje óseo reduce el riesgo de recurrencia de síntomas y cirugía de revisión en comparación con la discectomía sola.
La evidencia actual respalda el uso de discectomía, así como la consideración de la reparación anular con anclaje óseo para el tratamiento de pacientes indicados con Hernia discal lumbar sintomática primaria que de otro modo podrían tener un mayor riesgo de hernia discal recurrente. (Esta política de ISASS aborda solo Hernia discal lumbar con radiculopatía que es clínicamente apropiada para la visualización directa [discectomía abierta, microtubular o endoscópica]; el abordaje quirúrgico posterior / posterolateral primario particular es competencia del cirujano.) Reduce el riesgo de recurrencia de los síntomas y cirugía de revisión en comparación con discectomía sola.
CONCLUSIONES
- Las hernias de disco lumbar se encuentran entre las causas más frecuentes de ciática. Y la ciática generalmente es autolimitada y se resuelve en 3 meses en 70 a 90% de los pacientes.
- La pregunta sigue siendo cómo tratar a los pacientes cuyos síntomas han persistido más allá del punto de referencia de 3 meses
- En pacientes con hernia discal y ciática persistente que duran 4 meses o más, la práctica suele ser proporcionar información sobre la asociación entre la duración de los síntomas y los resultados y ofrecer una decisión sobre el tratamiento quirúrgico o no quirúrgico en función de la preferencia del paciente. Evidencia actual de nivel 1
- La evidencia actual de nivel 1 demuestra que, en poblaciones de pacientes adecuadamente seleccionadas, la implantación de un dispositivo de cierre anular (ACD) con anclaje óseo reduce el riesgo de recurrencia de síntomas y cirugía de revisión en comparación con la discectomía sola.
REFERENCIAS
- Schoenfeld AJ, Kang JD. Decision Making for Treatment of Persistent Sciatica. N Engl J Med 2020; 382:1161-1162. DOI: 10.1056/NEJMe2000711
- Atlas SJ, Keller RB, Wu YA, Deyo RA, Singer DE. Long-term outcomes of surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation: 10 year results from the maine lumbar spine study. Spine (Phila Pa 1976). 2005 Apr 15;30(8):927-35.
- Lorio M, Kim C, Araghi A, Inzana J, Yue JJ. International Society for the Advancement of Spine Surgery Policy 2019-Surgical Treatment of Lumbar Disc Herniation with Radiculopathy. Int J Spine Surg. 2020 Feb 29;14(1):1-17. doi: 10.14444/7001
PROF. DR. FERNANDO GALAN