A pesar de estrategias de control similares, las dos epidemias – COVID-19 síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) de 2003 - han seguido direcciones muy diferentes.

• En 8 meses, el SARS se controló después de que el SARS-CoV-1 había infectado a aproximadamente 8.100 personas en áreas geográficas limitadas.
• En 5 meses, el SARS-CoV-2 ha infectado a más de 2.6 millones de personas y continúa propagándose rápidamente por todo el mundo.

¿Cómo explicar estas diferencias?

Un factor clave es el lugar de siembra y replicación:

• En el SARS-CoV-2 alto nivel de replicación en el tracto respiratorio superior, incluso entre pacientes pre-sintomáticos.
• En el SARS-CoV-1, la replicación ocurre principalmente en el tracto respiratorio inferior.

En la gripe,

• las personas con enfermedad asintomática generalmente tienen cargas virales cuantitativas más bajas en las secreciones del tracto respiratorio superior que del tracto respiratorio inferior y una menor duración de la eliminación del virus que las personas con síntomas, lo que disminuye el riesgo de transmisión de personas paucisintomáticas (es decir, aquellas con pocos síntomas).

Arons y col. han comunicado recientemente su estudio de un brote de Covid-19 en un centro de enfermería especializada en el estado de Washington donde un personal sanitario que trabajaba allí,  presentó síntomas y dio positivo por infección por SARS-CoV-2 el 1 de marzo de 2020.

• La atención de enfermería especializada generalmente se brinda a pacientes de rehabilitación que no requieren servicios de atención a largo plazo. ... suele ser temporal, para resolver una necesidad médica específica o para permitir la recuperación fuera de un hospital
• La atención en un hogar de ancianos proporciona asistencia de custodia permanente.

Después de 23 días desde ese primer resultado positivo - 1 de marzo de 2020 -, 57 de 89 residentes (64%) dieron positivo para el SARS-CoV-2.

Entre 76 residentes que participaron en encuestas de prevalencia puntual, 48 (63%) dieron positivo. Y se clasificaron en cuatro grupos de síntomas

• Residentes con síntomas típicos,
• aquellos con síntomas atípicos,
• aquellos que fueron presintomáticos
• y aquellos que permanecieron asintomáticos).

De estos 48 residentes, 27 (56%) eran asintomáticos al momento de la prueba y  24 (50%) eran pre-sintomáticos desarrollando síntomas  posteriormente (tiempo medio de aparición, 4 días).

17 de 24 muestras (71%) de residentes pre-sintomáticos tenían virus viables por cultivo desde 1 a 6 días antes del desarrollo de los síntomas.

Hasta el 3 de abril, de los 57 residentes con infección por SARS-CoV-2,

• 11 habían sido hospitalizados (3 en la unidad de cuidados intensivos)
• y 15 habían muerto (mortalidad, 26%).

El cribado basado en síntomas por sí solo no pudo detectar una alta proporción de casos infecciosos y no fue suficiente para controlar la transmisión en este contexto.

La alta mortalidad ( 26%) argumenta que necesitamos cambiar nuestro enfoque actual para los centros de enfermería especializada a fin de proteger a las poblaciones vulnerables y encerradas hasta que estén disponibles otras medidas preventivas, como una vacuna o quimioprofilaxis

Ahora se debe implementar un nuevo enfoque que amplíe las pruebas de Covid-19 para incluir a las personas asintomáticas que residen o trabajan en centros de enfermería especializada. A pesar de los "bloqueos" en estas instalaciones, los brotes de coronavirus continúan extendiéndose, con 1 de cada 10 hogares de ancianos en los Estados Unidos (> 1300 centros de enfermería especializada) que ahora informan casos, con la probabilidad de miles de muertes.

Pruebas masivas de los residentes en las instalaciones de enfermería especializada permitirán el aislamiento apropiado de los residentes infectados para que puedan ser atendidos y poner en cuarentena a los residentes expuestos para minimizar el riesgo de propagación.

Las pruebas de rutina de rRT-PCR además de la detección sintomática de nuevos residentes antes de la entrada, las pautas conservadoras para la interrupción del aislamiento,  y la reevaluación periódica de los residentes a largo plazo, así como la detección periódica de rRT-PCR y el uso de máscaras quirúrgicas por todo el persona, son medidas concomitantes importantes.

Hay aproximadamente 1.3 millones de estadounidenses que actualmente residen en hogares de ancianos.

En ESPAÑA en 2019, había 344.310 plazas en residencias de mayores en España. Con un nivel medio de ocupación estimado del 76%. La población de 80 o más supone el 79% de toda la población que vive en residencias, cuya edad media en 2019 era de 86 años.

• Existen aproximadamente 5.457 residencias de ancianos en España, ya sean públicas, concertadas o privadas.
• Han fallecido 19.172 personas mayores, que equivaldrían a un 71 % del total notificado oficialmente por el Ministerio de Sanidad.

La recomendación de pruebas de SARS-CoV-2 de personas asintomáticas en centros de enfermería especializada probablemente debería ampliarse a otras situaciones de vida colectiva, como en prisiones y cárceles , instalaciones de salud mental cerradas, refugios para personas sin hogar y pacientes hospitalizados.

En última instancia, la rápida propagación de Covid-19 en el mundo, la clara evidencia de la transmisión del SARS-CoV-2 de personas asintomáticas,  y la eventual necesidad de relajar las prácticas actuales de distanciamiento social respaldan la ampliación de pruebas del SARS-CoV-2 para incluir personas asintomáticas en entornos priorizados. Estos factores también respaldan el caso para que el público en general use máscaras faciales cuando se encuentre en espacios abarrotados de interiores o al aire libre. Esta pandemia sin precedentes requiere medidas sin precedentes para lograr su derrota definitiva.

CONCLUSIONES

• En un centro de enfermería especializada de mayores, el 64% de los residentes dieron positivo para el SARS-CoV-2, después de 23 días del descubrimiento de un sanitario médico sintomático con rRT-PCR positiva.
• 56% eran asintomáticos al momento de la prueba y 50% eran pre-sintomáticos desarrollando síntomas posteriormente (tiempo medio de aparición, 4 días).
• El 71% de residentes pre-sintomáticas a los que se les hizo cultivo, tenían virus viables entre 1 a 6 días antes del desarrollo de los síntomas
• La clara evidencia de la transmisión del SARS-CoV-2 desde personas asintomáticas, y la necesidad de relajar las prácticas actuales de distanciamiento social, respaldan la ampliación de pruebas diagnósticas del SARS-CoV-2 a personas asintomáticas en entornos priorizados.

REFERENCIAS

• Arons M M, et al. Presymptomatic SARS-CoV-2 Infections and Transmission in a Skilled Nursing Facility. N Engl J Med 2020; 382:2081-2090. DOI: 10.1056/NEJMoa200845
• Gandhi M, Yokoe DS, Havlir DV. Asymptomatic Transmission, the Achilles’ Heel of Current Strategies to Control Covid-19. N Engl J Med 2020; 382:2158-2160. DOI:10.1056/NEJMe2009758

 PROF. DR. FERNANDO GALAN