¿Se está haciendo lo suficiente para garantizar que las personas con riesgo de fracturas por fragilidad (osteoporóticas) sean identificadas y tratadas adecuadamente, para que puedan disfrutar más calidad de  vida en edades avanzadas?

Es esencial tanto reconocer la causa subyacente de las fracturas por fragilidad, como actuar para prevenir una fractura posterior.

Según la Fundación Internacional de Osteoporosis (IOF), el aumento de la incidencia de fracturas por fragilidad en seis países europeos (Francia, Alemania, Italia, España, Suecia y el Reino Unido) entre 2017 y 2030 se estima en un 23%.

Estas fracturas por fragilidad tienen el potencial de imponer una carga significativa en la vida de una persona, lo que a menudo dificulta las actividades cotidianas como comer, vestirse, ir de compras o conducir.

• Los que sufren una fractura de cadera enfrentan movilidad reducida, discapacidad y pérdida de independencia: un año después de la fractura, el 40% no puede caminar de forma independiente y el 10–20% requiere atención de enfermería a largo plazo.
• Las fracturas vertebrales también pueden suponer una gran carga para el paciente, lo que provoca dolor de espalda, pérdida de altura, deformidad, inmovilidad e incluso función pulmonar reducida.

Desafortunadamente, estas son fracturas comunes, que ocurren cada 22 segundos en todo el mundo en hombres y mujeres mayores de 50.

Si bien las implicaciones físicas son claras, una encuesta europea reciente de mujeres que viven con osteoporosis por parte de Union Chimique Belge (UCB), destacó que la osteoporosis no se trata solo de huesos rotos: los pacientes encuestados revelaron que la condición los hace:

• sentir deprimidos (57%),
• vulnerables (61%)
• y aislado (27%)

Además del costo humano, las fracturas por fragilidad le costaron a los sistemas de salud en la Unión Europea 37 mil millones de euros en 2010 y, según los cambios demográficos, se pronostica que los costos se duplicarán (74 millones) para 2050. La IOF informa que la osteoporosis tiene un costo personal y económico enorme. En Europa, la discapacidad debida a la osteoporosis es mayor que la causada por los cánceres (con la excepción del cáncer de pulmón) y es comparable o mayor que la perdida por una variedad de enfermedades crónicas no transmisibles, como la artritis reumatoide y el asma

Los pacientes deben recibir educación sobre su estado actual de la enfermedad, además de ser informados sobre los riesgos futuros y sus implicaciones, en el momento del diagnóstico.

Junto con una sólida vía de tratamiento preventivo, podría significar un aumento en la atención al paciente y una disminución en la carga que la condición está ejerciendo sobre los pacientes, los sistemas de salud y la sociedad en su conjunto. Esto es particularmente relevante e imperativo ya que "la fractura engendra fractura", y en todo el mundo solo uno de cada cuatro pacientes (25%) que ha sufrido una fractura por fragilidad se evalúa y trata actualmente para disminuir el riesgo de otra fractura.  El 75% parece quedar olvidados.

La presente actualización se publicó en respuesta a la reciente aprobación de Romosozumab por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), la Agencia Europea de Medicamentos, Salud Canadá y otros organismos, y que representa una modificación formal a una guía de práctica clínica publicada recientemente por la Sociedad de Endocrinología  sobre el tratamiento farmacológico de la osteoporosis posmenopáusica.

• Eastell R, Rosen CJ, Black DM, Cheung AM, Murad MH, Shoback D. Pharmacological management of osteoporosis in postmenopausal women: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2019;104(5):1595–1622.

RECOMENDACIONES

¿A QUIÉN TRATAR? 

Recomendamos tratar con terapias farmacológicas, ya que los beneficios superan los riesgos.  A las mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de fracturas, especialmente aquellas que han experimentado una fractura reciente.

Bisfosfonatos  

1. En mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de fracturas, recomendamos el tratamiento inicial con bisfosfonatos (alendronato, risedronato, ácido zoledrónico e ibandronato) para reducir el riesgo de fracturas.

• Comentario: no se recomienda el ibandronato para reducir el riesgo de fractura no vertebral o de cadera.

2. En las mujeres posmenopáusicas con osteoporosis que toman bisfosfonatos, recomendamos que se reevalúe el riesgo de fractura después de 3 a 5 años, y las mujeres que permanecen en alto riesgo de fracturas deben continuar la terapia, mientras que aquellas que tienen un riesgo de fracturas bajo a moderado deberían ser consideradas para una "vacaciones de bisfosfonatos".

       Comentario: Unas vacaciones de bisfosfonato

• Se define operacionalmente como una interrupción temporal del bisfosfonato durante unos 5 años. Este período puede ser más prolongado dependiendo de la densidad mineral ósea y las circunstancias clínicas del paciente individual. La evidencia es más fuerte para la retención de beneficios durante unas vacaciones de alendronato y ácido zoledrónico, donde hay extensos ensayos aleatorios.
• Un período de reevaluación más corto de 3 años, es más apropiado para el ácido zoledrónico intravenoso anual (5 mg) según la evidencia de los ensayos aleatorios de investigación, que muestran efectos residuales después de 3 años de uso anual.
• Una vez que se inicia una vacación de bisfosfonatos, vuelva a evaluar el riesgo de fractura a intervalos de 2 a 4 años y considere reiniciar la terapia de osteoporosis antes del máximo sugerido de 5 años, si hay una disminución significativa en la densidad mineral ósea, una fractura intercurrente u otros factores que alteran el estado de riesgo clínico.

GRADO DE RECOMENDACIÓN: 1

Denosumab 

1. En mujeres posmenopáusicas con osteoporosis que tienen un alto riesgo de fracturas osteoporóticas, recomendamos utilizar denosumab como tratamiento inicial alternativo.

• Comentario: la dosis recomendada es de 60 mg por vía subcutánea cada 6 meses. Los efectos de denosumab en la remodelación ósea, reflejados en los marcadores de recambio óseo, se revierten después de 6 meses si el medicamento no se toma a tiempo. Por lo tanto, no se recomienda la interrupción del tratamiento o las vacaciones con medicamentos con este agente.

Mecanismo de acción de denosumab. Al unirse a RANKL, el anticuerpo antiRANKL (denosumab) reduce la diferenciación y actividad de los osteoclastos. UFC-M = unidad formadora de colonias-megacariocito; OPG = osteoprotegerina; RANGO = activador del receptor del factor nuclear-KB; RANKL = RANK ligando

2. En mujeres posmenopáusicas con osteoporosis que están tomando denosumab, sugerimos que el riesgo de fractura se reevalúe después de 5 a 10 años y que las mujeres que continúan en alto riesgo de fracturas, deben continuar con denosumab o ser tratadas con otras terapias contra la osteoporosis.
3. En mujeres posmenopáusicas con osteoporosis que toman denosumab, la administración de denosumab no debe retrasarse ni detenerse, sin dar un antirresortivo posterior (ej., Bisfosfonato, terapia hormonal o modulador selectivo del receptor de estrógenos) u otra terapia administrada para evitar, un rebote en el recambio óseo y disminuir el riesgo de pérdida rápida de la densidad mineral ósea y un mayor riesgo de fractura.

La resonancia magnética ponderada en T1 (izquierda) indicó fracturas vertebrales de T8, T9, T12, L1, L3 y L4 (flechas). La ponderación T2 (derecha) mostró edema de médula ósea (flechas). En paciente de 63 años con osteoporosis posmenopáusica sin fracturas previas, tratada con inyecciones subcutáneas de denosumab cada 6 meses durante 5 años.  La paciente experimentó fracturas vertebrales "asociadas al efecto rebote" después del cese de denosumab.

GRADO DE RECOMENDACIÓN: 1

Teriparatida (análogode la hormona paratiroidea) y Abaloparatida (análogo de proteínas relacionadas con la hormona paratiroidea (PTHrP proteína relacionada con PTH)

1. En mujeres posmenopáusicas con osteoporosis con un riesgo muy alto de fractura, con fracturas vertebrales graves o múltiples, recomendamos el tratamiento con teriparatida o abaloparatida por hasta 2 años, para la reducción de fracturas vertebrales y no vertebrales
2. En mujeres posmenopáusicas con osteoporosis que han completado un ciclo de teriparatida o abaloparatida, recomendamos el tratamiento con terapias antirresortivas contra la osteoporosis para mantener las ganancias de densidad ósea.

• Debido a que estos medicamentos solo funcionan para desarrollar hueso, se recomienda seguir con un medicamento de bisfosfonato. Los bisfosfonatos disminuyen la tasa de destrucción del hueso, lo que disminuye la tasa de pérdida ósea.
• Ambas solo fueron aprobadas para pacientes con osteoporosis severa que habían agotado todos los otros tratamientos, o no podían probar otras opciones de tratamiento.

GRADO DE RECOMENDACIÓN: 1

Romosozumab

1. En mujeres posmenopáusicas con osteoporosis con un riesgo muy alto de fractura, como aquellas con osteoporosis severa (es decir, T-score o valor T bajo <−2.5 y fracturas) o fracturas vertebrales múltiples, recomendamos el tratamiento con Romosozumab por hasta 1 año para la reducción de fracturas vertebrales y de cadera y fracturas no vertebrales.

• Comentario: la dosis recomendada es de 210 mg mensuales por inyección subcutánea durante 12 meses.
• Las mujeres con alto riesgo de enfermedad cardiovascular y accidente cerebrovascular no deben ser consideradas para romosozumab, a la espera de más estudios sobre el riesgo cardiovascular asociado con este tratamiento. Alto riesgo incluye infarto de miocardio o accidente cerebrovascular previo

2. En mujeres posmenopáusicas con osteoporosis que han completado un ciclo de Romosozumab, recomendamos el tratamiento con terapias antirresortivas contra la osteoporosis para mantener las ganancias de densidad mineral ósea y reducir el riesgo de fracturas.

GRADO DE RECOMENDACIÓN: 1

Moduladores selectivos de receptores de estrógeno

1. En mujeres posmenopáusicas con osteoporosis con alto riesgo de fractura y con las características de los pacientes a referidas a continuación, recomendamos Raloxifeno o Bazedoxifeno para reducir el riesgo de fracturas vertebrales.

• Características de la paciente: con bajo riesgo de trombosis venosa profunda y para quienes los bifosfonatos o denosumab no son apropiados o con un alto riesgo de cáncer de mama.

GRADO DE RECOMENDACIÓN: 1

Terapia hormonal menopáusica y tibolona

1. En las mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de fractura y con las características de las pacientes referidas a continuación, sugerimos la terapia hormonal menopáusica, utilizando terapia de estrógeno solo en mujeres con histerectomía, para prevenir todo tipo de fracturas.
   • Características de las pacientes: menores de 60 años o <10 años después de la menopausia; con bajo riesgo de trombosis venosa profunda; aquellos en quienes los bisfosfonatos o denosumab no son apropiados; con molestos síntomas vasomotores; con síntomas climatéricos adicionales; sin contraindicaciones; sin infarto de miocardio o accidente cerebrovascular previo; sin cáncer de mama; dispuesto a tomar la terapia hormonal menopáusica.
2. En mujeres posmenopáusicas con osteoporosis con alto riesgo de fractura y con las características de las pacientes referidas a continuación, sugerimos tibolona para prevenir fracturas vertebrales y no vertebrales.

• Características de la paciente: menores de 60 años o <10 años después de la menopausia; con bajo riesgo de trombosis venosa profunda; aquellos en quienes los bisfosfonatos o denosumab no son apropiados; con molestos síntomas vasomotores; con síntomas climatéricos adicionales; sin contraindicaciones; sin infarto de miocardio previo o accidente cerebrovascular o alto riesgo de enfermedad cardiovascular; sin cáncer de seno; dispuesto a tomar tibolona.
• Comentario: Tibolone no está disponible en los Estados Unidos o Canadá.

GRADO DE RECOMENDACIÓN: 2

Calcitonina 

1. En mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de fractura con osteoporosis, sugerimos que la calcitonina en aerosol nasal se prescriba solo en mujeres que no toleran el raloxifeno, los bisfosfonatos, el estrógeno, el denosumab, la tibolona, la abaloparatida o la teriparatida o para quienes estas terapias no se consideran apropiadas.

GRADO DE RECOMENDACIÓN: 2

Calcio y Vitamina D 

1. En mujeres posmenopáusicas con baja densidad mineral ósea y con alto riesgo de fracturas con osteoporosis, sugerimos que el calcio y la vitamina D se utilicen como complemento de las terapias contra la osteoporosis.
2. En mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de fractura con osteoporosis que no pueden tolerar los bisfosfonatos, estrógenos, moduladores selectivos de la respuesta al estrógeno, denosumab, tibolona, teriparatida y abaloparatida, recomendamos la suplementación diaria de calcio y vitamina D para prevenir fracturas de cadera.

GRADO DE RECOMENDACIÓN: 2

Supervisión o vigilancia

1. En mujeres posmenopáusicas con baja densidad mineral ósea y con alto riesgo de fracturas que están siendo tratadas por osteoporosis, sugerimos monitorear la densidad mineral ósea mediante absorciometría de rayos X de doble energía, en la columna vertebral y la cadera cada 1 a 3 años para evaluar la Respuesta al tratamiento.

• Observación: la monitorización de los marcadores de recambio óseo (telopéptido C terminal de reticulación(CTX) sérico para terapia antirresortiva o propéptido N-terminal de procolágeno (PINP) para terapia anabólica ósea) es una forma alternativa de identificar una respuesta deficiente o la falta de adherencia a la terapia.

GRADO DE RECOMENDACIÓN: 2

Clasificación GRADO de las Recomendaciones

Fuerza de la recomendación

1. fuerte; expresado  "Nosotros recomendamos"
2. débil; expresado "Nosotros sugerimos"

1. Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad. Los beneficios superan claramente el riesgo y las cargas, o viceversa. Recomendación fuerte, puede aplicarse a la mayoría de los pacientes en la mayoría de las circunstancias sin reservas
2. Recomendación débil, evidencia de alta calidad. Beneficios estrechamente equilibrados con los riesgos y la carga. Recomendación débil, la mejor acción puede variar según las circunstancias o los valores sociales o de los pacientes

Los médicos deben ofrecer tratamiento farmacológico a las mujeres con osteoporosis conocida para reducir el riesgo de fracturas vertebrales y de cadera; se pueden usar alendronato, risedronato, ácido zoledrónico o denosumab.

La iniciación con un agente osteoanabólico seguido de un antirresortivo es la secuencia de tratamiento óptima en pacientes sin tratamiento previo con osteoporosis severa.

CONCLUSIONES

1. En mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de fracturas se RECOMIENDA el tratamiento inicial con bisfosfonatos, o utilizar denosumab como tratamiento inicial alternativo.
2. En mujeres posmenopáusicas con osteoporosis con un riesgo muy alto de fractura, con fracturas vertebrales graves o múltiples se RECOMIENDA el tratamiento con teriparatida o abaloparatida por hasta 2 años.
3. En mujeres posmenopáusicas con osteoporosis con un riesgo muy alto de fractura, como aquellas con osteoporosis severa (es decir, T-score o valor T bajo <−2.5 y fracturas) o fracturas vertebrales múltiples, se RECOMIENDA el tratamiento con Romosozumab por hasta 1 año para la reducción de fracturas vertebrales y de cadera y fracturas no vertebrales.
4. En mujeres posmenopáusicas con osteoporosis con alto riesgo de fractura y con bajo riesgo de trombosis venosa profunda y para quienes los bifosfonatos o denosumab no son apropiados o con un alto riesgo de cáncer de mama, se RECOMIENDA Raloxifeno o Bazedoxifeno para reducir el riesgo de fracturas vertebrales.
5. Solo uno de cada cuatro pacientes (25%) que han sufrido una fractura por fragilidad se evalúa y trata actualmente para disminuir el riesgo de otra fractura.  El 75% parece quedar olvidados.

REFERENCIAS

1. Shoback D, et al. Guideline Update: Pharmacological Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women: An Endocrine Society Guideline Update. JCEM: March 2020 (online February 2020)

PROF. DR. FERNANDO GALAN