Fernando Galán Galán

Profesor Titular de Medicina
Especialista en Medicina Interna
Experto en Miopatía Mitocondrial del Adulto
Fibromialgía y Síndrome de Fatiga crónica
BLOG

NUEVO TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS: REEMPLAZAR EL HUESO PERDIDO LOCALMENTE EN EL FEMUR, POR UN SUSTITUTO DE INJERTO ÓSEO SINTÉTICO REABSORBIBLE. 2020

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En la  nueva Guía Europea para el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas de 2019, que actualiza la guía anterior de 2013. Se hace referencia en el tratamiento de pacientes con MUY ALTO RIESGO DE FRACTURA se considere el procedimiento de osteo-mejora local (LOEP).

Treatment-pathways-according-to-the-categorisation-of-fracture-risk.jpg

 

Edad en años

 

50–54

55–59

60–64

65–69

70–74

75–79

80-84

85+

Total

Númeo

8799

8384

8552

6671

5792

4784

3807

3844

50,633

Bajo riesgo (%)

73.0

70.1

67.1

65.1

61.4

58.0

54.8

52.0

64.8

Alto riesgo (%)

13.4

15.9

17.0

19.1

22.2

24.7

28.2

31.1

19.7

Muy alto riesgo (%)

13.7

14.0

16.0

16.0

16.3

17.3

17.1

16.9

15.6

 El procedimiento de osteo-mejora local (LOEP) es un tratamiento local que requiere una inyección mínimamente invasiva en el cuello femoral de un sustituto de injerto óseo sintético reabsorbible, que contiene un implante trifásico de sulfato de calcio / fosfato de calcio

Recientemente los investigadores Howe, J. y colaboradores  de Estados Unidos han publicado el primer estudio en humanos del procedimiento de osteo-mejora local mínimamente invasiva (LOEP) tras inyectar un material de implante osteoconductor trifásico reabsorbible (AGN1). AGN1 LOEP demostró que este tratamiento mínimamente invasivo aumentó de forma duradera aBMD en fémures de mujeres posmenopáusicas osteoporóticas. La reabsorción de AGN1 se combinó con la formación de hueso nuevo a las 12 semanas y ese hueso nuevo se mantuvo durante al menos 5–7 años, lo que resultó en un aumento sustancial de la fuerza femoral estimada por FEA.

Este estudio de cohorte prospectivo incluyó a 12 mujeres osteoporóticas posmenopáusicas (puntuación T del cuello femoral ≤ - 2.5) de 56 a 89 años. AGN1 LOEP se realizó en fémures izquierdos; los fémures derechos eran controles no tratados. Las pacientes fueron seguidas durante 5-7 años. Los resultados incluyeron eventos adversos, densidad mineral ósea del fémur proximal (aBMD), reabsorción de AGN1 y reemplazo con hueso por rayos X y CT, y análisis de elementos finitos (FEA) estimó la fuerza de la cadera. aBMD de cuello femoral tratado y control fueron equivalentes.

  1. La densidad mineral ósea areal (aBMD, g / cm2 por DXA)  del cuello femoral tratado aumentó en un 68 ± 22%, 59 ± 24% y 58 ± 27% sobre el control a las 12 y 24 semanas y 5-7 años, respectivamente (p <0.001, todos los puntos temporales).
  2. Usando suposiciones conservadoras, la fuerza femoral estimada por la FEA aumentó en un 41%, 37% y 22% a las 12 y 24 semanas y 5–7 años, respectivamente (p <0.01, todos los puntos temporales).
  3. El análisis cualitativo de las radiografías y tomografías computarizadas demostró que la reabsorción y reemplazo de AGN1 con hueso estaba casi completa a las 24 semanas.
  4. A los 5-7 años, AGN1 parecía estar completamente reabsorbido y reemplazado con hueso integrado con el hueso trabecular y cortical circundante.
  5. No se produjeron eventos adversos graves (SAE) relacionados con el procedimiento o el dispositivo.

Material de implante trifásico AGN1

AGN1 es un material de implante trifásico que consiste en sulfato de calcio, brushita y fosfato tricálcico β. AGN1 se establece a través de la hidratación del hemihidrato de sulfato de calcio a dihidrato de sulfato de calcio. Esta reacción exotérmica no supera los 35 ° C y se completa dentro de los 60 minutos posteriores a la mezcla. La Brushita se distribuye por todo el sulfato de calcio y proporciona integridad estructural al material del implante a medida que se reabsorbe. El fosfato β-tricálcico está presente en forma de gránulos (aproximadamente 250 μm de diámetro) distribuidos por todo el material del implante y proporciona nidos para la formación de hueso nuevo.

jor24239-fig-0001-m.jpg

Representación del procedimiento de inyección de AGN1 en el fémur proximal. Se insertó un pasador guía de 2.5 mm en el cuello femoral (A), se insertó un taladro canulado de 5.3 mm sobre el pasador guía (B), el sitio del implante se desbridó manualmente para aflojar la grasa y la médula (C) que se retiró con irrigación y succión, y el material del implante se inyectó en el fémur proximal (D).

Fluoroscopic-series-showing-key-steps-in-AGN1-LOEP.jpg

Serie fluoroscópica que muestra los pasos clave en AGN1 LOEP. Una inserción del pasador guía en el vértice del cuello femoral. b Avance de perforación canulada sobre el pasador guía hacia la cicatriz epifisaria subcapital. c Desbridamiento suave para definir el sitio de mejora seguido de riego para eliminar elementos sueltos. d Inyección del material del implante para llenar el sitio de mejora

Análisis de elementos finitos (FEA) estimó la fuerza proximal del fémur (cadera). Fuerza femoral estimada por FEA en caída lateral

Time point

Control femur strength (N)

Treated femur strength (N)

Pre-treatment

2028 ± 469

2077 ± 469

Post-treatment

 

α = 0.30a

α = 1.00a

12 Weeks

1994 ± 425

2820 ± 463*

3165 ± 432*

24 Weeks

2013 ± 425

2755 ± 402*

3101 ± 392*

315 Weeks

1981 ± 338

2420 ± 396*

2685 ± 403*

  1. a) Se aplicó el factor de escala (α) a la región del implante suponiendo que el 30% o el 100% del tejido nuevo se realizaba como hueso con carga normal. La significación estadística evaluada mediante la prueba t pareada indicada con * indica p <0.01 en comparación con el control en el mismo punto de tiempo

En consecuencia, el tratamiento con AGN1 LOEP dio como resultado incrementos notables, estadísticamente significativos y sostenidos en el fémur proximal de una DMO y estos cambios en densidad mineral ósea areal (aBMD, g / cm2 por DXA) aBMD se correlacionaron con un aumento sustancial en la fuerza femoral.

 En particular, el aBMD del cuello femoral en la cadera tratada fue en promedio un 58% mayor y la fuerza femoral fue un 36% mayor que la cadera control a los 5-7 años después del tratamiento.

  • La respuesta al tratamiento con AGN1 LOEP se observó en todos los pacientes, independientemente de si tomaban o no fármacos antirresortivos, lo que demuestra la viabilidad de usar AGN1 LOEP en pacientes en terapia de osteoporosis sistémica.

La fractura del fémur tratado con AGN1 LOEP fue una fractura subcapital que fue reparada con éxito por hemiartroplastia sin complicaciones. La fractura de cadera tratada ocurrió en el paciente 03  con la mayor cantidad de fracturas por fragilidad y el mayor número de factores de riesgo para una fractura de cadera, incluyendo edad avanzada (90 años), enfermedad de Parkinson, demencia, accidente cerebrovascular y EPOC.

Paciente

Fractura localización

Tiempo post-procedimiento

Edad en la que tuvo la Fx

Causa

02

Left proximal humerus

36 months

83

Fall

03

Left patella

8 months

87

Fall

Cadera izquierda (tratada)

40 meses

90

Desconocida

Right hip (control)

44 months

90

Fall

Spine (level unknown)

73 months

93

Unknown

05

Right hip (control)

27 months

67

Fall

08

Spine (T8)

Unknown

Unknown

Unknown

Se observaron 7 fracturas por fragilidad relacionadas con la osteoporosis:

  • 2 caderas control (27 y 44 meses), (2 de 12, 16,6%)
  • 1 cadera tratada (40 meses), (1 de 12, 8,3%)
  • 1 rótula (8 meses),
  • 2 vértebras (73 meses y desconocidas)
  • y 1 húmero (35 meses).
  • Una fractura vertebral a los 12 meses después del tratamiento como resultado de un accidente automovilístico no se clasificó como una fractura por fragilidad.

Volumen de AGN1, Brushita se distribuye por todo el sulfato de calcio y proporciona integridad estructural al material del implante a medida que se reabsorbe

Participant No.

% Volume of Remaining AGN1

Week 12*

Week 25*

Week 313*

0001

70

20

0

0002

80

30

0

0003

70

40

N/A

0004

40

10

0

0005

40

N/A

N/A

0006

70

30

0

0007

70

10

0

0008

80

30

0

0009

40

0

0

0010

50

0

0

0011

60

10

0

0012

70

5

0

Mean

62

17

0

SD

15

14

0

*Promedio del número de semanas después de la implantación que las exploraciones se adquirieron en el respectivo punto de tiempo

 

A las 24 semanas, el AGN1 se reabsorbió sustancialmente y el AGN1 residual contribuyó solo mínimamente a la DMO. AGN1 se reabsorbió por completo y no contribuyó a la DMO desde 1 año después del tratamiento hasta el seguimiento de 5 a 7 años. Por lo tanto, los aumentos sostenidos a largo plazo en aBMD y la fuerza femoral se debieron al hueso recién formado y no al AGN1 residual.

El curso temporal de los cambios de aBMD después de LOEP puede explicarse por la naturaleza del material AGN1 y su perfil de reabsorción. En particular, el material del implante AGN1 tiene una alta radiopacidad, lo que explica el aumento inmediato y grande del aBMD en el cuello femoral inmediatamente después del tratamiento. A partir de entonces, como se observa en los análisis de rayos X y TC, el AGN1 se reabsorbe rápidamente, lo que lleva a una disminución notable de aBMD durante las primeras 24 semanas.

Paciente 06- Estudio de densidades minerales de hueso areal (aBMD)

 

Neck aBMD

(g/cm2)

Total Hip aBMD

(g/cm2)

Trochanteric aBMD (g/cm2)

Intertrochanteric aBMD (g/cm2)

Ward's Triangle aBMD (g/cm2)

Time After Procedure
(Weeks)

Control

Treated

Control

Treated

Control

Treated

Control

Treated

Control

Treated

-2

0.493

0.492

0.560

0.565

0.418

0.408

0.663

0.674

0.313

0.334

1

0.477

1.445

0.584

0.987

0.458

0.588

0.684

1.073

0.348

1.297

6

0.502

1.196

0.574

0.958

0.432

0.624

0.680

1.091

0.332

1.320

13

0.505

1.149

0.585

0.903

0.444

0.555

0.688

1.022

0.350

0.980

19

0.476

1.070

0.575

0.862

0.454

0.482

0.671

0.991

0.317

0.712

24

0.502

1.037

0.584

0.821

0.440

0.506

0.680

0.951

0.376

0.895

51

0.535

0.926

0.581

0.777

0.434

0.494

0.669

0.906

0.367

1.114

76

0.518

0.913

0.598

0.781

0.432

0.518

0.705

0.892

0.363

0.493

99

0.503

0.884

0.594

0.760

0.471

0.488

0.696

0.879

0.368

0.813

312*

0.517

0.929

0.582

0.790

0.472

0.553

0.675

0.907

0.364

1.288

 

CT-series-de-AGN1.jpg

Serie de tomografía computarizada del paciente 06 (fila superior) y el sujeto 11 (fila inferior) que muestran escasez de trabéculas en el cuello femoral al inicio del estudio, y la posterior formación y remodelación de hueso nuevo; De izquierda a derecha: pretratamiento, postratamiento 12 semanas, 24 semanas, y en la extensión promedio de seguimiento de 6 años

No hubo procedimientos o eventos adversos graves relacionados con el dispositivo y tampoco hubo eventos adversos no anticipados. Se informaron diez eventos adversos en cinco sujetos, ninguno de los cuales estaba relacionado con el dispositivo (neumonía, dolor de hombro y carcinoma de células escamosas). Al menos tres eventos adversos posiblemente estuvieron relacionados con el procedimiento quirúrgico LOEP (área pequeña de ruptura de la herida, irritación por el procedimiento de inyección y náuseas postoperatorias), que fueron leves y se resolvieron sin intervención médica adicional

CONCLUSIONES

  1. Es un estudio prospectivo con tan solo 12 pacientes, tratados con AGN1 LOEP,  un paciente con cadera tratada con AGN1 LOEP sufrió  una fractura subcapital a los 40 meses, (1 de 12, 8,3%). Esta fractura de cadera tratada ocurrió en un paciente con la mayor cantidad de fracturas por fragilidad y el mayor número de factores de riesgo para una fractura de cadera, incluyendo edad avanzada (90 años), enfermedad de Parkinson, demencia, accidente cerebrovascular y EPOC.
  2. La respuesta al tratamiento con AGN1 LOEP se observó en todos los pacientes, independientemente de si tomaban o no fármacos antirresortivos, lo que demuestra la viabilidad de usar AGN1 LOEP en pacientes en terapia de osteoporosis sistémica
  3. Estos resultados iniciales son alentadores y  son necesarios más estudios clínicos adicionales de este enfoque con mayor cantidad de pacientes osteoporóticos con alto riesgo de fractura de cadera.

REFERENCIA

  1. Howe, J., Hill, R., Stroncek, J. et al.Treatment of bone loss in proximal femurs of postmenopausal osteoporotic women with AGN1 local osteo-enhancement procedure (LOEP) increases hip bone mineral density and hip strength: a long-term prospective cohort study. Osteoporos Int 31, 921–929 (2020). https://doi.org/10.1007/s00198-019-05230-0
  2. Kanis, J.A., Harvey, N.C., McCloskey, E. et al.Algorithm for the management of patients at low, high and very high risk of osteoporotic fractures. Osteoporos Int 31, 1–12 (2020). https://doi.org/10.1007/s00198-019-05176-3
  3. Kanis, J., Cooper, C., Rizzoli, R. et al.European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int 30, 3–44 (2019). https://doi.org/10.1007/s00198-018-4704-5

PROF. DR. FERNANDO GALAN