Fernando Galán Galán

Profesor Titular de Medicina
Especialista en Medicina Interna
Experto en Miopatía Mitocondrial del Adulto
Fibromialgía y Síndrome de Fatiga crónica
BLOG

PACIENTES CON SOSPECHA O DIAGNOSTICADOS DE ENFERMEDAD MITOCONDRIAL: EXPLICACIÓN SENCILLA PARA EVITAR CONFUSIÓN Y PREOCUPACIONES SOBRE LOS FÁRMACOS QUE DEBEN EVITARSE Y LOS QUE PUEDEN USUARSE CON PRECAUCIÓN. 2021

Publicado por en en Enfermedades Mitocondriales
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Medicamentos que deben evitarse si es posible:

  • El antiepiléptico Valproato de sodio.
  • Linezolida
  • Antivirales para el tratamiento del VIH.

Medicamentos que deben usarse con precaución:

  • Antibiótico aminoglucósido: Gentamicina
  • Aspirina: debe evitarse en niños menores de 12 años.

Debido a la heterogeneidad en las manifestaciones de la enfermedad mitocondrial, los efectos reportados de un agente farmacológico en un paciente individual, no representan automáticamente a todos los pacientes mitocondriales.

Es importante recordar que los efectos secundarios pueden ocurrir con cualquier medicamento en cualquier paciente. Esto puede afectar a cualquier persona que tome el medicamento y puede no estar relacionado con su enfermedad mitocondrial. Por lo tanto, es esencial que siga los consejos de su médico y lea la información proporcionada con el medicamento.

En general, no hay medicamentos específicos que no deba tomar, pero hay algunos que deben usarse con precaución,  por tener efectos adversos en algunos pacientes con enfermedad mitocondrial

La mayoría de estos medicamentos no están absolutamente contraindicados, pero a menudo existen alternativas que podrían utilizarse en su lugar.

En la evaluación de la seguridad de los medicamentos en personas afectadas  por una enfermedad mitocondrial, la única información disponible se deriva de estudios preclínicos in vitro e in vivo y de informes de casos publicados.

Así, un consenso basado en un análisis sistemático de los datos presentes en la literatura y las experiencias clínicas de pediatras, internistas y neurólogos capacitados en el tratamiento de este tipo de pacientes puede ser ciertamente útil para fortalecer los conocimientos en el tratamiento de los pacientes afectados por estas enfermedades particulares

¿Cuál fue el proceso mediante el cual la lista ( Consenso basado en Delphi) fue revisada y actualizada?

El grupo constaba de dieciséis médicos, farmacéuticos y científicos, y a cada uno se le asignó un grupo de medicamentos para evaluar.

  • Estos expertos luego pasaron 2 meses investigando la evidencia de si el medicamento era perjudicial para los pacientes con enfermedad mitocondrial para cada uno de los medicamentos que se les asignaron.
  • Luego, el grupo se reunió para un taller de dos días para discutir la evidencia de más de 50 medicamentos y decidir si podrían usarse o no de manera segura en la enfermedad mitocondrial. Este proceso de evaluación de la evidencia se conoce como un taller de Delphi, y es ampliamente aceptado como un método científico válido

Medicamentos que deben evitarse si es posible:

  • El antiepiléptico Valproato de sodio.
  • Linezolida: Un paciente de MELAS desarrolló acidosis láctica grave poco después del inicio del tratamiento. Es un nuevo un antibiótico sintético de acción sistémica perteneciente a la familia de las oxazolidinonas que ejerce su acción por inhibición de la fase de iniciación de la síntesis proteica. Indicado en infecciones graves por bacterias gram positivas resistentes a la vancomicina. Puede ocasionar acidosis láctica
  • Antivirales para el tratamiento del VIH.

 

Ácido valproico (valproato de sodio)

Debe usarse solo en circunstancias excepcionales. No debe administrarse a pacientes con mutaciones en un gen llamado POLG, ni a pacientes con síntomas sospechosos de enfermedad POLG. No debe usarse en pacientes con enfermedad hepática.

 

ANTIVIRALES PARA VIH

         No seguros de usar

Didanosina

No: puede causar neuropatía

Fialuridina

No: puede causar neuropatía o miopatía y acidosis láctica

Lamivudina

No: puede causar neuropatía

Estavudina

No: puede causar neuropatía o miopatía y acidosis láctica

Zalcitabina

No: puede causar neuropatía

Zidovudina

No: puede causar miopatía

 

Medicamentos que deben usarse con precaución:

  • Gentamicina: este antibiótico aminoglucósido puede causar sordera en pacientes con una susceptibilidad específica. Es seguro en la mayoría de las formas de enfermedad mitocondrial.
  • Aspirina: debe evitarse en niños menores de 12 años.

 

Aminoglucósidos (antibióticos)

En caso de mutaciones específicas del ADN mitocondrial: ARN ribosomal 12S (ARNr 12S), estos antibióticos pueden causar pérdida de audición. En situaciones de emergencia, se podrían usar aminoglucósidos, siempre que los beneficios de los medicamentos sean mayores que los riesgos. Si es necesario un tratamiento a largo plazo, se deben detectar estas mutaciones y / o cambiar a otro régimen antibiótico

Contraindicados en mutaciones homoplásmicas m.1555A> G y m.1494C> T

 

  • Los efectos adversos pueden verse influenciados por la duración de la administración del fármaco, que debe estar guiada por las necesidades individuales del paciente y su respuesta a tratamientos específicos. De hecho, puede haber circunstancias clínicas en las que los sujetos se beneficien de la administración más prolongada de algunos fármacos, aunque esto implica un mayor riesgo de efectos secundarios o progresión de la enfermedad, particularmente cuando no se dispone de mejores opciones farmacológicas alternativas.
  • La insuficiencia renal es una característica común de muchos pacientes y, por lo tanto, se debe considerar el ajuste de la dosis del fármaco, especialmente para fármacos con un aclaramiento predominantemente renal. Debido al mayor riesgo de desarrollar acidosis metabólica (acidosis láctica), los médicos deben tener cuidado al administrar los fármacos que causan acidosis con mayor frecuencia, realizar revisiones clínicas periódicas y controlar el estado ácido-base en sangre.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO DELPHI

  • La principal limitación de este tipo de estudios es que el juicio de expertos no siempre se basa en estudios empíricos, aunque el modelo de consenso representa el método más utilizado para informar la práctica clínica en ausencia de datos validados. Además, la experiencia de los médicos de que los pacientes parecían tolerar la mayoría de los fármacos no está fuertemente respaldada por estudios preclínicos. Esto puede atribuirse en parte al uso de diferentes dosis en estudios preclínicos y en la práctica clínica, donde la dosis de referencia para los medicamentos es mucho más baja que la dosis de concentración tóxica. Por el contrario, en la mayoría de los estudios preclínicos se utilizan niveles de fármaco más altos o tóxicos.
  • Otra limitación importante de este estudio es que los pacientes a menudo tienen comorbilidades y / o están tomando más de un fármaco; esto implica una mayor dificultad o imposibilidad para determinar qué efectos se deben a la droga en cuestión.

CONCLUSIONES

  1. Los efectos secundarios pueden ocurrir con cualquier medicamento en cualquier paciente y puede no estar relacionado con su enfermedad mitocondrial
  2. En general, no hay medicamentos específicos que no deba tomar, pero hay algunos que deben usarse con precaución, por tener efectos adversos en algunos pacientes con enfermedad mitocondrial
  3. La mayoría de estos medicamentos no están absolutamente contraindicados, pero a menudo existen alternativas que podrían utilizarse en su lugar.
  4. Medicamentos que deben evitarse si es posible: el antiepiléptico Valproato de sodio, el antibiótico Linezolida y Antivirales para el tratamiento del VIH.
  5. Medicamentos que deben usarse con precaución: Antibiótico aminoglucósido Gentamicina, Aspirina: debe evitarse en niños menores de 12 años.

REFERENCIAS

  1. ACTUALIZACIÓN DE LISTA DE MEDICAMENTOS SEGUROS, PARA USAR EN PACIENTES CON ENFERMEDAD MITOCONDRIAL PRIMARIA. 2020. Fernando Galán, 11 Febrero 2020
  2. Francesco Gruosso, Vincenzo Montano, Costanza Simoncini, Gabriele Siciliano, and Michelangelo Mancuso. Therapeutical Management and Drug Safety in Mitochondrial Diseases—Update 2020. J Clin Med. 2021 Jan; 10(1): 94.
  3. Daniele Orsucci, Elena Caldarazzo, Gabriele Siciliano, Michelangelo Mancuso. Mitochondrial disorders and drugs: what every physician should know. Drugs Context. 2019; 8: 212588.
  4. Maaike C. De Vries David A. Brown  Mitchell E. Allen  Laurence Bindoff  Gráinne S. Gorman  Amel Karaa  Nandaki Keshavan  Costanza Lamperti  Robert McFarland  Yi Shiau Ng. Safety of drug use in patients with a primary mitochondrial disease: An international Delphi‐based consensus. J Inherit Metab Dis. 2020;43:800–818

PROF. DR. FERNANDO GALAN

APÉNDICE

Algunos medicamentos comúnmente recetados a pacientes afectados por ENFERMEDAD MITOCONDRODRIAL (es decir, agentes anestésicos, analgésicos, antibióticos y medicamentos antiepilépticos), el número total de medicamentos / clases de medicamentos se limitó a 46.

Recomendaciones para el uso seguro de los principales fármacos y clases de fármacos en pacientes mitocondriales.

Fármacos

¿Seguro de usar? (Recomendaciones)

Hormona adrenocorticotropa (ACTH)

Antibióticos Aminoglucósidos

gentamicina, tobramicina y amikacina

Contraindicados en mutaciones homoplásmicas m.1555A> G y m.1494C> T

FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS

Gabapentina

Lacosamida

Lamotrigina

Levetiracetam

Fenobarbital

Fenitoina

Topiramato

Ácido Valproico

Contraindicado en mutaciones POLG *

Vigabatrina

Zonisamida

Oxcarbazepina

Carbamazepina

ANTIVIRALES USADOS EN VIH

Didanosina

No: puede causar neuropatía

Fialuridina

No: puede causar neuropatía o miopatía y acidosis láctica

Lamivudina

No: puede causar neuropatía

Estavudina

No: puede causar neuropatía o miopatía y acidosis láctica

Zalcitabina

No: puede causar neuropatía

Zidovudina

No: puede causar miopatía

Otros

 

Baclofeno: Relajante muscular

Midazolam: benzodiazepina utilizada para anestesia, sedación, dificultad para dormir y agitación severa

Cisplatino: usado en quimioterapia

Precaución: puede precipitar el desarrollo de pérdida auditiva

Corticoides orales o parenterales

Precaución: puede exacerbar la miopatía si se usa de forma crónica

Dicloroacetato:  Inhibe la enzima piruvato deshidrogenasa quinasa (PDK), con lo que favorece la reactivación del complejo piruvato deshidrogenasa (PDC), disminuyendo los niveles de lactato al interferir en el metabolismo anaerobio.

Precaución: causa toxicidad del nervio periférico en la miopatía mitocondrial, encefalopatía, acidosis láctica y episodios similares a accidentes cerebrovasculares (MELAS)

Enalapril . Fármaco antihipertensivo

Haloperidol. Fármaco antipsicótico típico con acción neuroléptica

Metformina. Antidiabético oral

Idebenona.  benzoquinona de cadena corta, que actúa como antioxidante favoreciendo la transferencia de electrones directamente al complejo III de la cadena respiratoria

Paracetamol

Suplementos dietéticos

Fosfocreatina

CoQ10 (ubiquinona y ubiquinol)

Ácido fólico

l-Arginina

l-Carnitina

Ácido lipoico

Riboflavina (vit. B2)

Anestesia general (es decir, propofol)

Generalmente considerada segura

Agentes bloqueantes neuromusculares

No recomendado en pacientes con fenotipos miopáticos.

Desoxinucleósido y desoxinucleótidos de pirimidina (mutación mitocondrial del gen MT-TK)

Estatinas

Precaución: los polimorfismos de uridina 5′-difosfo-glucuronosiltransferasas (UGT) y CIII podrían ser factores predisponentes en miopatías inducidas por estatinas.