Fernando Galán Galán

Profesor Titular de Medicina
Especialista en Medicina Interna
Experto en Miopatía Mitocondrial del Adulto
Fibromialgía y Síndrome de Fatiga crónica
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EFECTOS ADVERSOS RAROS, DE LARGA DURACIÓN… INDUCIDOS POR FLUOROQUINOLONAS. CASO 3

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Mujer de 55 años en buen estado de salud, sin antecedentes médicos importantes, fue tratada con levofloxacino 500 mg / día durante 10 días, repitiendo el tratamiento dos veces más durante varios años, por presuntas infecciones de los senos nasales. Un cuarto curso implicó levofloxacina 750 mg durante 5 días para una infección del tracto urinario confirmada.

Durante el primer curso, el paciente desarrolló cansancio, dolores musculares y dolor en los tendones y articulaciones, inicialmente atribuidos a la infección subyacente.

Sus síntomas persistieron después del tratamiento y progresaron, con cansancio continuo y síntomas en tendones, y aparición de debilidad muscular y manifestaciones del sistema nerviosos central (SNC) (sueño, estado de ánimo / ansiedad).

Después del cuarto ciclo de levofloxacino por infección del tracto urinario confirmada, se desarrolló neuropatía periférica y dolor generalizado dentro de las 48 h posteriores a la última dosis.

El cansancio, la tendinopatía y los síntomas previos del SNC y psiquiátricos persistieron, con la aparición de un deterioro cognitivo significativo manifestado por confusión y pérdida de memoria, seguido de más alteraciones del estado de ánimo, músculos, somáticas y sensoriales.

Las pruebas diagnósticas incluyeron resonancias magnéticas de la articulaciones, EEG repetidos, resonancia magnética cerebral repetidas, EMG, pruebas de función neuropsicológica,

Y muchas pruebas de laboratorio, incluidas evaluaciones de química, hemogramas, función tiroidea, un panel autoinmune extenso y pruebas que evalúan el metabolismo de los ácidos grasos y los marcadores de producción de energía. Las resonancias magnéticas y la EMG confirmaron la patología del tendón, así como de las articulaciones y los músculos, en esta mujer sin antecedentes musculoesqueléticos. La resonancia magnética cerebral mostró hiperintensidades de la materia blanca. Se documentó deterioro neuropsicológico, principalmente relacionado con la concentración, más llamativo en el contexto de una persona previamente funcional con un título de doctorado. El EEG mostró una actividad theta lenta. Los análisis de sangre y orina de rutina no contribuyeron en gran medida. Sin embargo, en los análisis de sangre destacaban anomalías significativas en toda la gama de marcadores evaluados del metabolismo de los ácidos grasos y la producción de energía. 

PRUEBAS REALIZADAS

EEG Anormal debido a un  enlentecimiento onda theta  focal temporal izquierdo intermitente y un onda beta  excesiva.

  • Repetición de EEG: Trastorno debido a una actividad lenta generalizada, que a veces se presenta de forma marcada, izquierda> derecha.

EMG-ENG: Derecha> izquierda neuropatía del mediano de la muñeca.

Resonancia magnética del cerebro (sin contraste): Hiperintensidades puntiformes de la sustancia blanca. E Hiperintensidades de materia blanca puntiformes bihemisféricas "vistas de nuevo"

Resonancia magnética del hombro izquierdo (sin contraste) Tendinosis moderada del supraespinoso y tendinosis leve del tendón infraespinoso con deshilachado de la superficie bursal del tendón supraespinoso

Resonancia magnética del hombro derecho (sin contraste) Tendinopatía bicipital. Pequeño desgarro del infraespinoso del manguito rotador de espesor total. Artrosis acromioclavicular

Resonancia magnética de la rodilla izquierda (sin contraste) Desplazamiento periférico del cuerpo del menisco lateral debido a la pérdida de fuerza de la fibra del aro. Derrame articular. Irregularidad del cartílago articular de grado 2

Resonancia magnética de la extremidad inferior (sin contraste) Artrosis focal intertarsal y tarsometatarsiana. Derrame de la articulación tibiotalar pequeña

Resonancia magnética del tobillo derecho (sin contraste) Tenosinovitis tibial posterior inframaleolar leve. Identificación de bursitis retro-Aquiles y retrocalcánea. Derrame de la articulación tibiotalar pequeña

Pruebas de laboratorio

  • Sodio: normal: 142 mmol / L (rango de referencia 135-145)
  • Potasio: normal: 4.2 mmol / L (rango de referencia 3.8-5.0)
  • Cloruro: normal: 104 mmol / L (rango de referencia 100-108)
  • Bicarbonato: normal: 27 mmol / L (rango de referencia 22-29)
  • Brecha aniónica Normal: 11
  • Creatinina: normal: 0,7 mg / dL (rango de referencia 0,6-1,1)
  • Nitrógeno ureico en sangre bajo: 4,8 mg / dL (rango de referencia 6,0-21,0)
  • Glucosa: normal: 86 mg / dL (rango de referencia 70-100)
  • Calcio normal: 9,5 mg / dL (rango de referencia 8,9-10,1)
  • Magnesio normal: 2,1 mg / dL (rango de referencia 1,8-2,3)
  • Proteína total Normal: 6,8 g / dL (rango de referencia 6,3–7,9)
  • Albúmina normal: 4,2 g / dL (rango de referencia 3,5-5,0)
  • Fosfatasa alcalina normal: 73 UI / L (rango de referencia 41-108)
  • Bilirrubina, total alta (trazas): 1,2 mg / dL (rango de referencia 0,1-1,1)
  • Bilirrubina, directa Normal: 0,2 mg / dL (rango de referencia 0-0,3)
  • γ-glutamil transferasa Normal: 16 u / L (rango de referencia 6-29)
  • Alanina aminotransferasa Normal: 11 u / L (rango de referencia 4-24)
  • Aspartato aminotransferasa Normal: 27 u / L (rango de referencia 18-43)
  • Creatina quinasa normal: 55 u / L (rango de referencia 38-176)
  • Ceruloplasmina, suero Normal: 36,7 mg / dL (rango de referencia 14,0-47,8)
  • PCR, alta sensibilidad "Riesgo medio": 1,60 mg / L (riesgo medio 1,0-3,0)

Genotipo de α1 antitripsina Normal: no se detectó ni el alelo S ni el alelo Z

Análisis de orina : normal

Endocrino

Hormona estimulante del tiroides (TSH) Normal: 4,36 mUI / L (rango de referencia 0,30-5,0)

Hemograma

  • Leucocitos Normal: 5.0 × 10 (9) / L (rango de referencia 3.4-10.6)
  • Recuento Diferencial Normal
  • Plaquetas normales: 309 × 10 (9) / L (rango de referencia 149-375)
  • Hemoglobina normal: 13,7 g / dL (rango de referencia 11,5-15,3)
  • Hematocrito normal: 40,8% (rango de referencia 33,3–43,3)
  • Hematíes Alto: 5,43 × 10 (12) / L (rango de referencia: 3,68–4,88)
  • Volumen celular medio bajo: 75,2 fl (rango de referencia: 82,7-96,8)
  • Ancho de distribución de glóbulos rojos Normal: 14,1 (rango de referencia: 11,9-15,5)

Pruebas perfil del hierro

  • Hierro% Sat normal: 33 (rango de referencia 14–50)
  • Ferritina normal: 54 μg / L (rango de referencia 11-307)
  • Transferrina normal: 264 mg / dL (rango de referencia 170-340)

Pruebas de anticuerpos

  • HBc Normal: negativo
  • HbsAg Normal: negativo
  • VHC Normal: negativo
  • VIH Normal: negativo
  • Canal de calcio tipo N Ab, S Normal: 0,00 nmol / L (rango de referencia <0,1)
  • Canal de calcio tipo P / Q Ab, S Normal: 0,00 nmol / L (rango de referencia 0,00-0,02)
  • Unión muscular AchR Ab Normal: 0,00 nmol / L (rango de referencia 0,00-0,19)
  • AchR neuronal ganglionar Ab, S Normal: 0,00 nmol / L (rango de referencia 0,00-0,02)
  • CRMP-5, S Normal: título negativo
  • ASMA (anticuerpos anti músculo liso)Normal: título negativo
  • CRP Quant Normal: 1,50 mg / L (bajo, rango de referencia 3-8)
  • c-ANCA Normal: negativo
  • p-ANCA Normal: negativo
  • ENA (Anti-ENA es un grupo de anticuerpos que se utiliza a menudo para cribado del tejido conectivo mixto. Son seis anticuerpos principales: Ro, La, Sm, RNP, Scl-70, Jo1. Normal: 11 (<20)
  • Endomisial IgA normal: 179 mg / dL (rango de referencia 50-400)
  • Factor intrínseco que bloquea Ab, S Normal: negativo
  • Músculo estriado Ab Normal: título negativo
  • Antitransglutaminasa tisular IgA Normal: 3,2 U / ml (rango de referencia <4)
  • TPO normal: 3,1 UI / ml (rango de referencia <4)
  • Anticuerpos de canal de potasio dependientes de voltaje. (VGKC ) Normal: 0,00
  • α-1 Antitripsina Normal: 132 mg / dL (rango de referencia 100-190)

Autoanticuerpos paraneoplásicos

  • ANNA-1, suero Normal: título negativo
  • ANNA-2, suero Normal: título negativo
  • AGNA-1, suero Normal: título negativo
  • PCA-1, suero Normal: título negativo
  • PCA-2, suero Normal: título negativo
  • PCA-Tr, S Normal: título negativo
  • Anfifisina, S Normal: título negativo

Perfil metabólico y de metilación

El perfil completo de Organix® es una prueba nutricional que proporciona información sobre los ácidos orgánicos y una visión de los procesos metabólicos celulares del cuerpo. Realizada en orina

Metabolismo de los ácidos grasos

  • Adipato "Muy alto" (oxidación anormal de ácidos grasos)
  • Suberate "High" (oxidación anormal de ácidos grasos)
  • Etilmalonato "alto" (oxidación anormal de ácidos grasos)

Marcadores de producción de energía

  • Citrato "alto"
  • Cis-aconitato "Muy alto"
  • Isocitrato "Alto"
  • α-cetoglutarato "Muy alto"
  • Succinato "Muy alto"
  • Fumarato "alto"
  • Malato "Muy alto"

Los niveles altos de estos compuestos en la orina pueden indicar ineficiencias en la producción de energía.

Marcadores de cofactor de metilación

Metilmalonato "alto" (adenosilcobalamina insuficiente)

 Ab, anticuerpo; AChR, receptor de acetilcolina; Ag, antígeno; ANA, anticuerpo antinuclear; c-ANCA, anticuerpo citoplasmático anti-neutrófilo citoplasmático; p-ANCA, anticuerpo perinuclear anticitoplasma de neutrófilos; ASMA, anticuerpo anti-músculo liso; CK, creatina quinasa; CRP, proteína C reactiva; TC, tomografía axial computarizada; CRMP-5, proteína mediadora de la respuesta a la colapsina 5 (regula el desarrollo dendrítico y la plasticidad sináptica en las células cerebelosas de Purkinje); DHEA, dehidroepiandrosterona; EEG, electroencefalograma; EMG / NCV, electromiografía / velocidad de conducción nerviosa; ENA, anticuerpo antígeno extranuclear; GABA, ácido γ-aminobutírico; HBc, anticuerpo del núcleo de la hepatitis B; HbsAg, antígeno de superficie de la hepatitis B; IgA, inmunoglobulina A; NA, no aplicable; p-ANCA, ANAC: perinuclear; POTS, síndrome de taquicardia ortostática postural; TPO, anticuerpo de peroxidasa tiroidea; V-G, dependiente de voltaje.

Evaluación de autoanticuerpos paraneoplásicos: AGNA-1, anticuerpo nuclear antiglial / neuronal de tipo 1; ANNA-1, anticuerpo nuclear antineuronal, tipo 1; ANNA-2, anticuerpo nuclear antineuronal, tipo 2; PCA-1, anticuerpo citoplásmico de células de Purkinje 1; PCA-2, anticuerpo citoplásmico de células de Purkinje tipo 2; PCA-Tr, anticuerpo citoplásmico de células de Purkinje tipo Tr.

Informe neuropsicológico:  Inteligencia en el rango normal brillante. Sin deterioro subyacente del lenguaje. "Ella tiene dificultades inequívocas, sin embargo, con la concentración"

Narración del Paciente 3

Los efectos adversos de la levofloxacino (L) FQ han tenido un impacto devastador en mi vida, tanto a nivel profesional como personal. Profesionalmente, ya no puedo trabajar debido a problemas de salud continuos que comenzaron hace 7 años después de tomar levofloxacino  por una simple infección de los senos nasales. Personalmente, he perdido la conexión con amigos y familiares, que no entienden los cambios que han presenciado en mí después de tomar este antibiótico por una simple infección de los senos nasales.

Siento que he perdido todo lo que era importante para mí, incluida la familia, los amigos, la agudeza cognitiva, el sueño profundo, las comidas que disfruto, un empleo de nivel ejecutivo y un ingreso de seis cifras. Debido a los desafíos posteriores al FQ, no puedo viajar, pasar más tiempo con mis nietos o disfrutar de la vida como antes.

No puedo vivir un solo día sin un gran dolor e incomodidad. Si mi médico hubiera estado al tanto del daño real a largo plazo y permanente que pueden causar las FQ, creo que no lo habría recetado para una simple infección. Si las advertencias adecuadas y precisas hubieran estado en la etiqueta Levofloxacino, no habría aceptado tomar este medicamento para una simple infección. No se me permitió dar mi consentimiento informado. Mi vida ha sido literalmente destruida.

CONCLUSIONES

  1. Mujer de 55 años en buen estado de salud, sin antecedentes médicos importantes, fue tratada durante varios años, con cuatro ciclos de levofloxacino por presuntas infecciones de los senos nasales. Apareciendo los síntomas durante el primer ciclo y con el cuarto ciclo apareció neuropatía periférica y agravamiento de la afectación del SNC. OTRA EVIDENCIA DEL DESCONOCIMIENTO DE ESTA PATOLOGÍA.
  2. Le realizaron numerosos análisis siendo la mayoría normales, salvo anomalías en el hemograma –aumento cifra de hematíes, hematocrito normal y VCM bajo-  sugiriendo beta talasemia minor (rasgo talasémico).
  3. Así mismo, le hicieron EEGs y Resonancia magnética de cerebro y de prácticamente todas las articulaciones, mostrando alteraciones cerebrales y tendinosas.
  4. Siete años después de tomar levofloxacino está incapacitado para hacer una vida normal, no pudiendo vivir un solo día sin un gran dolor e incomodidad. Su vida ha sido literalmente destruida.

REFERENCIA

  1. Beatrice Alexandra Golomb, Hayley Jean Koslik, Alan J Redd. Fluoroquinolone-induced serious, persistent, multisymptom adverse effects. BMJ Case Rep. 2015; 2015: bcr2015209821.

PROF. DR. FERNANDO GALAN

APÉNDICE

Análisis de ácido orgánico en orina

La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU (FDA). no ha aprobado ni autorizado la prueba Ácidos orgánicos en orina; sin embargo, actualmente no se requiere autorización o aprobación de la FDA para uso clínico. Los resultados no están destinados a ser utilizados como el único medio para el diagnóstico clínico o las decisiones de manejo del paciente.

Un análisis de ácido orgánico urinario anormal generalmente no es suficiente para establecer de manera concluyente un diagnóstico de un trastorno metabólico genético particular.

Recomendamos encarecidamente realizar pruebas de confirmación adicionales. Esto último a menudo se realiza mediante análisis enzimáticos (de sangre, células cultivadas, biopsia de tejido) o mediante análisis genético molecular de genes particulares. La elección del ensayo de confirmación depende del trastorno particular que se sospecha.

Fuente: Cleveland Clinic Laboratories