Fernando Galán Galán

Profesor Titular de Medicina
Especialista en Medicina Interna
Experto en Miopatía Mitocondrial del Adulto
Fibromialgía y Síndrome de Fatiga crónica
BLOG

ACTUALIZACIÓN SOBRE EL DELIRIO EN ANCIANOS HOSPITALIZADOS. 2021

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“Doctor, el paciente de la habitación X está confuso, ha pasado la noche muy agitado, se ha arrancado la vía….” frase muy descritiva del Asistente Técnico Sanitario (ATS)

El delirium es un síndrome de aparición aguda y curso fluctuante, que se caracteriza fundamentalmente por la alteración en la atención, la conciencia y otras funciones cognitivas, según los últimos criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder 5th ed1.

Recomendaciones para la nomenclatura del delirio

El término delirio se refiere a un estado clínico caracterizado por una combinación de características definidas por sistemas de diagnóstico como el DSM-5. El delirio de acuerdo con el DSM-5 se define si se cumplen los criterios A-E:

  1. Alteración en la atención (es decir, capacidad reducida para dirigir, enfocar, mantener y cambiar la atención) y la conciencia (orientación reducida al entorno).
  2. La alteración se desarrolla en un período corto de tiempo (generalmente de horas a unos pocos días) representa un cambio con respecto a la atención y la conciencia iniciales, y tiende a fluctuar en severidad durante el transcurso del día.
  3. Una alteración adicional en la cognición (p. Ej., Déficit de memoria, desorientación, lenguaje, capacidad visuoespacial o percepción).
  4. Las alteraciones en los criterios A y C no se explican por otro trastorno neurocognitivo preexistente, establecido o en evolución, y no ocurren en el contexto de un nivel de excitación gravemente reducido, como el coma.
  5. Existe evidencia del historial, examen físico o hallazgos de laboratorio de que la alteración es una consecuencia fisiológica directa de otra condición médica, intoxicación o abstinencia de sustancias (es decir, debido a una droga de abuso de medicamentos), o exposición a una toxina, o se debe a múltiples etiologías. Este es un término preferido
  • El término estado mental alterado no es sinónimo de delirio y no debe usarse
  • El término "delirio subsindrómico" se ha utilizado para describir a los pacientes que tienen algunas características de delirio pero que no cumplen todos los criterios para un diagnóstico de delirio.

El delirio no es una enfermedad.

Más que una enfermedad en sí mismo, representa una complicación de otra enfermedad subyacente, que muchas veces pasa desapercibida y que generalmente es la que marca el pronóstico, por lo que debe ser descubierta y tratada, siendo pues el diagnóstico etiológico del delirium una urgencia médica.

El delirio, también conocido como estado de confusión agudo, es un síndrome clínico que generalmente se desarrolla en los ancianos. Se desarrolla durante un período corto y fluctúa durante el día.

La presentación clínica puede variar, pero generalmente florece con alteraciones psicomotoras del comportamiento como hiperactividad o hipoactividad con aumento de la actividad simpática y deterioro de la duración y la arquitectura del sueño.

Su incidencia y prevalencia son especialmente elevadas en el medio hospitalario, donde alrededor de un 1/3 de los pacientes mayores desarrollan delirium, incrementándose a un 50% entre los pacientes quirúrgicos. En otros entornos como en cuidados intensivos o en paliativos la incidencia puede alcanzar incluso el 85%.

DURACIÓN

El delirio tiene una duración variable, y la mayoría de los episodios duran unos pocos días, pero los episodios pueden que persistan durante semanas o meses en hasta el 20% de los pacientes.

  • Una revisión sistemática mostró que el delirio hospitalario persistía al alta hospitalaria en el 45% de los casos y un mes después en el 33% de los casos.

¿Cuáles son los tipos de delirio?

Los tipos de delirio son:

  • Delirio hiperactivo: la persona se vuelve hiperactiva (agitada o inquieta).
  • Delirio hipoactivo: la persona es hipoactiva (somnolienta y lenta para responder). Pero muchas personas, incluidos los médicos, pueden asumir incorrectamente que la persona está deprimida. El delirio hipoactivo es el más común, particularmente entre los pacientes ancianos
  • Delirio mixto: Las personas pueden experimentar ambos tipos de delirio al mismo tiempo. Pueden estar extremadamente alerta un minuto y somnolientos al siguiente.

A pesar su importancia clínica y de existir herramientas validadas eficaces para su diagnóstico, el delirium es una condición habitualmente infradiagnosticada, especialmente en los pacientes con delirium hipoactivo.

  • Una razón por la que se subestima el delirio es que, para muchos profesionales de la salud, los pacientes que experimentan delirio pueden estar solo "agitados". Pero es aún más probable que los comportamientos que a menudo se asocian con el delirio, en particular la agitación y la agresión, provoquen angustia y ansiedad en las enfermeras y las familias, que luego se lo comunican a los profesionales de la salud

Al tratarse de un acontecimiento prevenible en un 30-40% de los casos, la detección de los pacientes con alto riesgo supone un momento clave que eventualmente puede permitir modificar la trayectoria cognitiva de estos pacientes.

Hay que tener en cuenta también el concepto de delirium subsindrómico, que abarca aquellas circunstancias subumbrales del delirium en base al número, tipo o gravedad de los síntomas, por su posible contribución a la instauración de medidas diagnósticas y terapéuticas de forma precoz .

¿Quién está en riesgo de desarrollar delirio?

Cualquier condición en adultos mayores que ingresen en un hospital, especialmente en cuidados intensivos o para cirugía, aumenta el riesgo de delirio, al igual que ser residente en una Residencia de ancianos. El delirio es más común en los adultos mayores.

El delirio ocurre con más frecuencia en personas mayores y pacientes hospitalizados. El “delirio hospitalario” puede afectar del 10% al 30% de esos pacientes.

Las personas con alto riesgo de desarrollar delirio:

  • El delirio posoperatorio en pacientes ancianos 20 al 50%.
  • 80% de las personas que se encuentran al final de la vida
  • 70% de personas en unidades de cuidados intensivos (UCI).
  • 60% de las personas mayores de 75 años en Residencia de ancianos.
  • 25% de personas con cáncer.

Factores de riesgo del delirio

El desarrollo del delirio depende de una interacción compleja de múltiples factores de riesgo. Algunos de estos factores son modificables y son posibles objetivos de prevención. Entre los pacientes de edad avanzada, la demencia es el factor de riesgo más prominente, estando presente hasta en dos tercios de todos los casos de delirio.

Factores de riesgo potencialmente modificables

  • Deficiencia sensorial (auditiva o visual)
  • Inmovilización (catéteres o sujeciones)
  • Medicamentos (por ejemplo, hipnóticos sedantes, narcóticos, fármacos anticolinérgicos, corticosteroides, polifarmacia, abstinencia de alcohol u otras drogas)
  • Enfermedades neurológicas agudas (por ejemplo, accidente cerebrovascular agudo [generalmente parietal derecho], hemorragia intracraneal, meningitis, encefalitis)
  • Enfermedad intercurrente (por ejemplo, infecciones, complicaciones iatrogénicas, enfermedad aguda grave, anemia, deshidratación, estado nutricional deficiente, fractura o trauma)
  • Trastorno metabólico
  • Cirugía
  • Medio ambiente (por ejemplo, ingreso a una unidad de cuidados intensivos)
  • Dolor
  • Estrés emocional
  • Privación sostenida del sueño

Factores de riesgo no modificables

  • Demencia o deterioro cognitivo
  • Edad avanzada (> 65 años)
  • Antecedentes de delirio, accidente cerebrovascular, enfermedad neurológica, caídas o trastornos de la marcha.
  • Múltiples comorbilidades
  • Sexo masculino
  • Enfermedad renal o hepática crónica

El proceso de diagnóstico implica dos pasos fundamentales.

  • En primer lugar, se realiza una evaluación clínica del paciente a pie de cama para determinar el nivel de atención y excitación y la presencia de otros déficits cognitivos, características psicóticas u otras anomalías del estado mental.
  • En segundo lugar, la evidencia de un cambio agudo con respecto a la atención y la conciencia iniciales, que pueden fluctuar en presencia y gravedad, se busca en el paciente, los cuidadores o el personal que conoce al paciente, en los registros médicos o, con menos frecuencia, en el conocimiento que el médico tiene del paciente.

El médico también puede deducir que hay un cambio agudo en algunas circunstancias, por ejemplo, si hay una somnolencia aguda significativa en un paciente que normalmente es funcionalmente independiente.

Después del diagnóstico, la evaluación adicional del paciente para obtener más detalles sobre el perfil individual del delirio, incluidas características como delirios, alucinaciones o cambios de humor, es crucial porque esta información influye en el plan de manejo específico.

DIAGNÓSTICO

La prueba 4A (4AT) es una prueba de 4 elementos que se utiliza en entornos hospitalarios generales; una puntuación ≥4 indica que es probable que haya delirio.

  1. ESTADO DE CONSCIENCIA

Esto incluye pacientes que pueden estar marcadamente somnolientos (por ejemplo, difíciles de despertar y / u obviamente somníferos durante la evaluación) o agitados / hiperactivos.

Observe al paciente. Si duerme, intente despertar con el habla o un toque suave en el hombro. Pida al paciente que indique su nombre y dirección para ayudar a calificar.

  • Normal (totalmente alerta, pero no agitado, durante la evaluación) = 0
  • Somnolencia leve durante <10 segundos después de despertar, luego normal = 0
  • Claramente anormal = 4
  1. AMT4

Edad, fecha de nacimiento, lugar (nombre del hospital o edificio), año en curso.

  • No hay errores = 0
  • Un error = 1
  • Dos o más errores = 2
  1. ATENCIÓN

Pregunte al paciente: "Por favor, dígame los meses del año en orden inverso, a partir de diciembre". Para ayudar a la comprensión inicial un mensaje de "¿qué es el mes antes de diciembre?" esta permitido.

  • Logra 7 meses o más correctamente = 0
  • Logra menos de 7 meses, o se niega a comenzar = 1
  • No se puede probar (no puede empezar porque no está bien, somnoliento, desatento) = 2
  1. CAMBIO AGUDO O CURSO FLUCTUANTE

Evidencia de cambios significativos o fluctuaciones en: estado de alerta, cognición, otra función mental (por ejemplo, paranoia, alucinaciones) que se manifiestan en las últimas 2 semanas y que aún se manifiestan en las últimas 24 horas.

  • 4 o superior: posible delirio +/- deterioro cognitivo.
  • 1-3: posible deterioro cognitivo
  • 0: delirio o deterioro cognitivo poco probable (pero el delirio sigue siendo posible si la información # 4 es incompleta)

Cambio agudo o curso fluctuante: las fluctuaciones pueden ocurrir sin delirium en algunos casos de demencia, pero la fluctuación marcada por lo general indica el delirium. Para ayudar a discernir entre alucinaciones y/o pensamientos paranoides, preguntar al paciente preguntas tales como, "¿Está preocupado por lo que sucede aquí?"; "¿Siente miedo por algo o alguien?"; "¿Ha estado escuchando o viendo algo inusual?".

Características diferenciadoras de afecciones que imitan el delirio.

Características

 

DELIRIO

Demencia 

Desordenes Psicóticos

Depresión

Rasgos descriptivos

Confusión e inatención

Pérdida de memoria

Pérdida de contacto con la realidad

Tristeza, anhedonia: incapacidad para experimentar placer, la pérdida de interés o satisfacción en casi todas las actividades de la vida.

Inicio

Agudo

Insidioso

Agudo o lento

Lento

Curso

Fluctuante, a menudo peor por la noche

Crónico, progresivo (pero estable en el transcurso de un día)

Crónico, con exacerbaciones

Episodios únicos o recurrentes; puede ser crónico

Duración

Horas a meses

Meses a años

Meses a años

Semanas a meses

Conciencia

Alterada

Normal

Normal

Normal

Atención

Afectada

Normal, excepto en etapas tardías

Puede verse afectada

Puede verse afectada

Orientación

Fluctúa

Pobre

Normal

Normal

Habla

Incoherente

Errores leves

Normal o desorganizada

Normal o lenta

Pensamiento

Desestructurado

Empobrecido

Desestructurado

Normal

Ilusiones y alucinaciones

Común (a menudo visual)

Raras, excepto en las últimas etapas

Común

No Usualmente

Percepciones

Alterada

Alterada o normal

Alterada

Normal

Cambios psicomotores

No

Reversibilidad

Generalmente

Rara vez

Rara vez

Posiblemente

CONCLUSIONES

  1. El delirio no es una enfermedad. Representa una complicación de otra enfermedad subyacente, que muchas veces pasa desapercibida y que generalmente es la que marca el pronóstico
  2. El delirio ocurre con más frecuencia en personas mayores y pacientes hospitalizados. Delirio “hospitalario” puede afectar del 10% al 30% de esos pacientes. Incrementándose a un 50% entre los pacientes quirúrgicos. En cuidados intensivos o en paliativos puede alcanzar incluso el 85%.
  3. ¿Quién está en riesgo de desarrollar delirio? Cualquier condición en adultos mayores que ingresen en un hospital, especialmente en cuidados intensivos o para cirugía, aumenta el riesgo de delirio, al igual que ser residente en un hogar de ancianos.
  4. Es prevenible en un 30-40% de los casos.
  5. Imitadores del delirio en personas mayores: Demencia, Desordenes Psicóticos, Depresión

REFERENCIAS

  1. Slooter, A.J.C., Otte, W.M., Devlin, J.W. et al.Updated nomenclature of delirium and acute encephalopathy: statement of ten Societies. Intensive Care Med 46, 1020–1022 (2020). https://doi.org/10.1007/s00134-019-05907-4
  2. Wilson, J.E., Mart, M.F., Cunningham, C. et al. Delirium. Nat Rev Dis Primers 6, 90 (2020). https://doi.org/10.1038/s41572-020-00223-4

PROF. DR. FERNANDO GALAN