Fernando Galán Galán
Profesor Titular de Medicina
Especialista en Medicina Interna
Experto en Miopatía Mitocondrial del Adulto
Fibromialgía y Síndrome de Fatiga crónica
Fernando Galán Galán Fernando Galán Galán Fernando Galán Galán Fernando Galán Galán

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Fernando Galán Galán

Profesor Titular de Medicina
Especialista en Medicina Interna
Experto en Miopatía Mitocondrial del Adulto
Fibromialgía y Síndrome de Fatiga crónica
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Fernando Galán

Fernando Galán

Fernando Galán no escribió una bibiografía por el momento

 FALSA ARGUMENTACIÓN SOBRE LA PRUEBA DE ANTICUERPOS IgG EN EL DIAGÓSTICO DE INTOLERANCIA ALIMENTARIA

Algunos profesionales afirman que la existencia de anticuerpos IgG séricos frente a determinados alimentos es una herramienta para diagnosticar la intolerancia a los alimentos.

Según estos:

  • la mayoría de las personas padecen intolerancias alimentarias no diagnosticadas, que pueden ser una causa oculta de casi todo, desde la fatiga hasta el acné y el aumento de peso.
  • La prueba, afirman, revelará qué alimentos tienen la culpa secreta de lo que sea que te aflige. Evitar estos alimentos solucionará el problema.

 LA VERDAD SOBRE LOS ANTICUERPOS IgG SÉRICOS

Los anticuerpos IgG a los alimentos son comúnmente detectables en adultos y niños sanos, independientemente de la ausencia de síntomas relacionados con los alimentos.

No hay evidencia creíble de que la medición de anticuerpos IgG sea útil para diagnosticar alergias o intolerancia a los alimentos, ni que los anticuerpos IgG causen síntomas.

De hecho, los anticuerpos IgG reflejan la exposición a alérgenos, pero no la presencia de enfermedades.

  • La excepción es que los anticuerpos IgG de gliadina a veces son útiles para monitorear la adherencia a una dieta libre de gluten en pacientes con enfermedad celíaca confirmada histológicamente.

A pesar de los estudios que demuestran la inutilidad de esta técnica, continúa promoviéndose en la comunidad, incluso para el diagnóstico de trastornos para los cuales no hay evidencia de compromiso del sistema inmune.

La presencia en sangre de anticuerpos IgG para ciertos alimentos no necesariamente sugiere que estos alimentos estén causando una reacción inmune dañina o inapropiada.

  • Es más probable sugerir que estos son los alimentos que consume con más frecuencia o que ha comido más recientemente. De hecho, en las personas que eran alérgicas a la leche o a los huevos cuando eran niños pero eventualmente superaron sus alergias (lo cual es bastante común), observamos niveles más altos de anticuerpos IgG contra estos alimentos.
  • En otras palabras, la presencia de esos anticuerpos está realmente vinculada a una mayor tolerancia, no al revés.

No hay evidencia convincente que sugiera que esta prueba tenga algún valor diagnóstico para la INTOLERANCIA ALIMENTARIA

EN LA ACTUALIDAD, NO EXISTEN PRUEBA CLÍNICAS CONFIABLE Y VALIDADAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE INTOLERANCIA ALIMENTARIA

Mientras que las intolerancias son no inmunes por definición, las pruebas de IgG se promueven activamente para el diagnóstico y para guiar el manejo. Estas pruebas carecen tanto de un razonamiento científico sólido como de evidencia de efectividad. La falta de correlación entre los resultados y los síntomas reales, y los riesgos resultantes de la evitación innecesaria de alimentos, aumentan el potencial de daño de esta prueba.

Además, no hay evidencia clínica publicada para apoyar el uso de pruebas de IgG para determinar la necesidad de vitaminas o suplementos.

A la luz de la falta de relevancia clínica y el potencial de daño que resulta de su uso, las Sociedades u Organizaciones de Alergia e Inmunología EN TODO EL MUNDO DESACONSEJAN el uso de pruebas de IgG para la intolerancia alimentaria

  • Los test de sensibilidad alimentaria son técnicas diagnósticas no validadas científicamente. Estas pruebas no gozan de justificación científica y en los estudios no han demostrado ser fiables ni reproducibles.
  • Las sociedades clínicas de referencia en Alergología e Inmunología clínica no apoyan la utilización de este tipo de pruebas en cualquiera de las condiciones para las que dicen tener un valor diagnóstico eficaz.

El diagnóstico de intolerancia

Las únicas intolerancias conocidas y con verdadero diagnóstico son:

  • la intolerancia a la lactosa (azúcar de la leche). Test del aliento
  • la intolerancia al gluten. Anticuerpos antigliadina positivo en 50%
    • Que hay diferenciar de la enfermedad celiaca y de alergia al trigo dependiente de IgE.

¿Hay una prueba de intolerancia a los alimentos? NO

No hay pruebas de intolerancias alimentarias.

La única forma de saber si la tienes es controlar tus síntomas y la comida que comes.

Vea qué sucede cuando deja la comida sospechosa por un tiempo, y luego vuelva a introducirla nuevamente en su dieta.

Diario de comida

Intente llevar un diario de alimentos, teniendo en cuenta:

  • qué alimentos comes
  • cualquier síntoma que tengas después de comer estos alimentos
  • cuando aparecen estos síntomas

 

Las dietas de exclusión son extremadamente útiles para aislar los alimentos culpables.

En una dieta de exclusión típica:

  • El alimento sospechoso se elimina de la dieta durante un período determinado, generalmente entre 2 semanas y 2 meses.
  • Si durante este período las molestias se resuelven, es más probable que se haya encontrado el culpable.
  • Esto se puede confirmar aún más si luego se reintroduce y los síntomas regresan.

CONCLUSIONES

Actualmente existen multitud de anuncios en Internet ofreciendo diferentes pruebas para el diagnostico de INTOLERANCIA ALIMENTARIA, promocionados por Farmacias, Clínicas y Laboratorios privados e incluso por Compañías Aseguradoras. 

PARTE DE LA PROLIFERACIÓN DE ESTAS PRUEBAs SE DEBE A LA CONFUSIÓN que existe en la NO diferenciación entre la Intolerancia alimentaria y la Alergia, términos que a menudo se utilizan indistintamente por los Laboratorios que hacen la pruebas, los Profesionales de la salud y en Revistas Médicas.

ES MUY IMPORTANTE EL QUE LA SEGURIDAD SOCIAL NO LAS CUBRA, porque no cuentan con ninguna base científica, ni fiabilidad alguna a la hora de determinar REALMENTE si somos intolerantes a uno u otro alimento.

Las Socieades u Organizaciones de Inmunología y Alergia de TODO EL MUNDO DESACONSEJAN el uso de prueba de anticuerpos IgG para diagnosticar la INTOLERANCIA ALIMENTARIA.

La única forma de saber se la tienes es llevar un control de tus síntomas y los alimentos que comes. Y ver que sucede cuando dejas el alimento sospechoso por un tiempo - entre 2 semanas y 2 meses - si las molestias desaparecen, es que se has encontrado el alimento causante.

REFERENCIAS

Lomer MC. Review article: the aetiology, diagnosis, mechanisms and clinical evidence for food intolerance. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41:262-75.

Turnbul JL et al. Review article: the diagnosis and management of food allergy and food intolerances. Aliment Pharmacol Ther 2015; 41: 3–25

Yurdagül Zopf et al. The Differential Diagnosis of Food Intolerance. Dtsch Arztebl Int. 2009; 106: 359–370.

PROF. DR. FERNANDO GALAN 

 

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¿Algunos antidepresivos son más eficaces  que otros para la depresión?

¿Algunos antidepresivos son más tolerables que otros, cuantificado por la tasa de abandono?

Un reciente estudio – 21 feberero de 2018 - muestra los resultados de una revisión sistemática y metaanálisis  ensayos publicados de la red. Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, CINAHL, Embase, base de datos LILACS, MEDLINE, MEDLINE In-Process, PsycINFO, los sitios web de las agencias reguladoras y los registros internacionales de ensayos controlados aleatorios, publicados y no publicados, doble ciego desde su inicio hasta 8 de enero de 2016.

Se identificaron 28 552 citas y de éstas se incluyeron 522 ensayos con 116 477 participantes. La condición para ser incluidos era que los antidepresivos fueran más efectivos que el placebo,

Resultados a las 8 semanas

Eficacia

Los antidepresivos más efectivos fueron:

  • agomelatina, amitriptilina, escitalopram, mirtazapina, paroxetina, venlafaxina y vortioxetina,

Los menos eficaces fueron

  • fluoxetina, fluvoxamina, reboxetina y trazodona.

Tolerancia o aceptibilidad

Los más tolerados fueron:

  • agomelatina, citalopram, escitalopram, fluoxetina, sertralina y vortioxetina

Los menos tolerados

  • amitriptilina, clomipramina, duloxetina, fluvoxamina, reboxetina, trazodona y venlafaxina.

En la práctica clínica diaria, los medicamentos con las clasificaciones de eficacia y aceptabilidad netas más altas merecen una discusión con los pacientes para su uso como el primer tratamiento.

La demostración del alcance de la superioridad antidepresiva sobre el placebo tranquiliza a los pacientes y los profesionales de la salud de la eficacia del tratamiento a pesar de las altas tasas de respuesta al placebo.

REFERENCIA

Cipriani, A, Furukawa, TA, Salanti, G et al. Comparative efficacy and acceptability of 21 antidepressant drugs for the acute treatment of adults with major depressive disorder: a systematic review and network meta-analysis. (published online Feb 21.)Lancet. 2018

Resumen, traducción y comentarios: Prof. Dr. Fernando Galan

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Parece que somos una nación que sufre un caso de indigestión colectiva. Y plantea algunas preguntas importantes.

¿Qué es una intolerancia a los alimentos?

¿La intolerancia a los alimentos realmente está en aumento?

¿Hay algo real detrás de esta tendencia?

Los test de intolerancia alimentaria encuentran actualmente una amplia difusión en farmacias, clínicas privadas o incluso compañías aseguradoras, que los ofrecen como un incentivo a los nuevos clientes. Se trata de diversas pruebas que incidirían en diversos aspectos y análisis para determinar si somos o no intolerantes de una larga lista de alimentos y en qué proporción tenemos sensibilidad a ellos.

Este tipo de pruebas existen comercialmente y se ofrecen a precios que oscilan entre los 50 euros y los 200 euros, a veces más.

MUY IMPORTANTE que la Seguridad Social no los cubre, porque no cuentan con ninguna base científica, ni fiabilidad alguna a la hora de determinar realmente si somos intolerantes a uno u otro alimento.

Juan Revenga dietista-nutricionista aclara que los test de intolerancia alimentaria "sea cual sea la tecnología que empleen, son un fraude y son un engaño; y el consumidor tiene que saber que las intolerancias se diagnostican una a una".  Las técnicas son muy variadas "y están lanzadas a través de laboratorios y de clínicas, y siempre a través de una parafernalia cientifista que va a cautivar"

La cantidad de personas que creen tener una intolerancia alimentaria ha aumentado en los últimos años, pero es difícil saber cuántas personas REALMENTE la tienen. Muchas personas asumen que tienen una intolerancia a los alimentos cuando la verdadera causa de sus síntomas es otra cosa.

Los síntomas como hinchazón y dolor de estómago, que generalmente aparecen algunas horas después de comer, se asemejan a otras dolencias comunes, que a menudo se solapan con los síntomas que se encuentran en otros trastornos, como el síndrome del intestino irritable.

PARTE DE LA CONFUSIÓN, radica en la NO diferenciación entre las intolerancias alimentarias y las alergias, términos que a menudo se usan indistintamente por los laboratorios que hacen las pruebas, los profesionales de la salud e incluso en revistas médicas.

  • La prevalencia real de la Verdadera Intolerancia Alimentaria es del 15% al 20% de la población.
    • La Falsa llega hasta el 50%.
  • La Verdadera alergia alimentaria mediada por IgE varían, pero en algunos países puede ser tan frecuente como el 4-7% de los niños en edad preescolar.
  • Las estimaciones de alergia a alimentos mediada por IgE en adultos son más cercanas al 1-2%.

¿Es una intolerancia alimentaria o alergia a los alimentos?

Una intolerancia a los alimentos no es lo mismo que una alergia a los alimentos

UNA ALERGIA A LOS ALIMENTOS :

  • es una reacción del sistema inmune mediada por IgE – NO POR IgG - y su sistema inmune trata erróneamente las proteínas que se encuentran en los alimentos como una amenaza
  • puede desencadenar síntomas típicos de alergia, como sarpullido, sibilancia y picazón, después de comer solo una pequeña cantidad de la comida (estos síntomas generalmente aparecen rápidamente)
  • a menudo se refiere a alimentos específicos: las alergias alimentarias comunes en los adultos son a los pescados y mariscos y las nueces, y en los niños a la leche y los huevos, así como a los cacahuetes, otros frutos secos y los pescados
  • El mayor peligro con las alergias es el riesgo de una reacción anafiláctica severa.
    • La anafilaxia es una reacción alérgica muy grave y potencialmente mortal que implica una caída repentina en la presión arterial, pérdida de la conciencia y síntomas cutáneos, respiratorios, cardiovasculares y gastrointestinales.

Los síntomas de una alergia alimentaria pueden variar de leves a graves, y la cantidad de alimento necesaria para provocar una reacción varía de persona a persona. Los síntomas de una alergia alimentaria pueden incluir:

  • Erupciones cutáneas o urticaria
  • Náusea
  • Dolor estomacal
  • Diarrea
  • Picazón en la piel
  • Dificultad para respirar
  • Dolor de pecho
  • Inflamación de las vías respiratorias hasta los pulmones

 UNA INTOLERANCIA A LOS ALIMENTOS:

  • La intolerancia a los alimentos, también conocida en Estados Unidos como hipersensibilidad alimentaria no mediada por IgE o hipersensibilidad alimentaria no alérgica. Es importante tener en cuenta que la intolerancia a los alimentos es diferente de la alergia a los alimentos
  • no involucra su sistema inmune - no hay reacción alérgica, y nunca es potencialmente mortal
  • causa síntomas que aparecen más lentamente, a menudo muchas horas después de comer.

¿Qué es exactamente la intolerancia a los alimentos?

Es la dificultad para digerir ciertos alimentos y tener una reacción física desagradable hacia ellos. A menudo se limitan a problemas digestivos y dan síntomas como hinchazón y molestias de estómago, que generalmente aparecen algunas horas después de comer.

Los síntomas a menudo pueden ser imprecisos y la causa raíz del problema, la comida, no siempre se diagnostica correctamente.

Los síntomas de la intolerancia a los alimentos incluyen:

  • Náusea
  • Dolor de estómago
  • Gas, retortijones o hinchazón abdominal
  • Vómitos
  • Acidez
  • Diarrea
  • Dolores de cabeza
  • Irritabilidad o nerviosismo

PROF. DR. FERNANDO GALAN 

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Gracias a dos buenos artículos científicos de reconocidos grupos de investigación clínica en el Reino Unido y un tercero de Bélgica, ahora tenemos evidencia que no es infrecuente el diagnóstico erróneo.

En el primero, publicado en 2010 en la Revista del Real Colegio  de Médicos de Edimburgo, examinaron los registros de cada paciente remitido por los médicos locales al Servicio Clínico de Newcastle CFS / ME. El hallazgo clave fue que:

  • El 40% de los referidos fueron finalmente diagnosticados de otras condiciones que podrían explicar la concatenación de los síntomas.

Los principales diagnósticos alternativos en estos pacientes fueron

  • la fatiga asociada con una enfermedad crónica (47% de todos los diagnósticos alternativos);
  • un trastorno primario del sueño (20%);
  • enfermedades psicológicas / psiquiátricas (15%, más comúnmente, depresión, ansiedad y trastorno de estrés postraumático);
  • y trastornos cardiovasculares (4%).

El segundo informe, publicado en 2012, examinó la prevalencia de diagnósticos alternativos en pacientes remitidos por médicos de cabecera a la clínica especializada del Hospital de St Bartholomew, Londres.

  • Su hallazgo principal fue que el diagnóstico de "SFC" finalmente se confirmó en solo el 54% de los pacientes (137 de 250). 184 de 377 (49%) pacientes tenían diagnósticos alternativos al SFC.

Del resto,

  • 53 pacientes (21%) recibieron diagnósticos médicos alternativos (con mayor frecuencia trastornos del sueño primarios, trastornos endocrinos, trastornos nutricionales y trastornos del dolor),
  • mientras que 54 pacientes (22%) recibieron diagnósticos psiquiátricos alternativos (más comúnmente una enfermedad depresiva o trastorno de ansiedad)

 El tercer informe, publicado en 2013,  de 279 pacientes remitidos a un centro de atención terciaria - Hospital Universitario de Ghent, Bélgica -  con presunto diagnóstico de síndrome de fatiga crónica.

  • El hallazgo principal es que la evaluación multidisciplinaria confirma inequívocamente el SFC en solo una minoría de pacientes (23.3%)

Estos informes proporcionan evidencia clara y formal de que casi la mitad de los pacientes derivados de atención primaria con un diagnóstico de ME / CFS en realidad tienen otra enfermedad, un hecho que no se descubre hasta que tienen la suerte de ser atendidos en una clínica especializada. Esto parece un diagnóstico erróneo a gran escala.

Algunas de las enfermedades comúnmente diagnosticadas erróneamente como 'SFC' incluyen:

  • Varios estados de fatiga posvírica / síndromes de fatiga posvírica (por ejemplo, después de fiebre / mononucleosis ifeciosa, hepatitis, gripe, sarampión, varicela, herpes y muchas otras infecciones como , fiebre Q)
  • Fibromialgia
  • Candidiasis
  • Síndrome de sobre-entrenamiento del atleta
  • Síndrome de quemado o 'Burnout'
  • Síndrome de sensibilidad química múltiple (MCSS)
  • Esclerosis múltiple
  • Enfermedad de la tiroides
  • Insuficiencia suprarrenal
  • Neoplasias localizadas y metastásicas
  • Tumores cerebrales, incluidos astrocitomas, gliomas
  • Mielitis transversa
  • Síndrome post-polio
  • Enfermedades miopáticas que incluyen: miastenia gravis, miopatías mitocondriales, polimiositis postinfecciosa
  • Trastornos por deficiencia de vitamina B12: anemia perniciosa, privación dietética intencional, enfermedad inflamatoria intestinal asociada o independiente de manifestaciones extraintestinales
  • Enfermedad reumatoide o lupus (SLE)
  • Enfermedad renal o hepática
  • Enfermedades infecciosas que incluyen: Toxoplasmosis, SIDA, enfermedad de Lyme (Borrelia burgdorferi), tuberculosis y brucelosis.
  • Diversa enfermedades psiquiátricas que incluyen: Neurosis de ansiedad, depresión endógena o reactiva no complicada, depresión clínica, trastorno de personalidad psicopática, trastorno de estrés postraumático (PTSD), esquizofrenia y otras enfermedades psiquiátricas.

Hace treinta años, cuando un paciente se presentaba en una clínica hospitalaria con fatiga inexplicable, cualquier médico de la facultad de medicina les habría dicho a los estudiantes que buscaran una enfermedad maligna oculta, una enfermedad cardíaca u otra enfermedad orgánica o una infección crónica.

El concepto de que existe una entidad llamada síndrome de fatiga crónica ha alterado totalmente esa guía médica esencial. Los pacientes ahora están siendo diagnosticados con SFC como si se tratara de una enfermedad. No lo es. Es un mosaico de síntomas que podría significar cualquier cosa.

Algunas de las afecciones comúnmente diagnosticadas erróneamente como SFC están muy bien definidas y son enfermedades bien conocidas y muy tratables, pero solo una vez que han sido diagnosticadas correctamente.

CONCLUSIONES

  • Gracia a recientes artículos científicos de reconocidos grupos de investigación clínica, ahora tenemos evidencia que no es infrecuente el diagnóstico erróneo del SFC.
  • Casi la mitad de los pacientes derivados de atención primaria con un diagnóstico de SFC, en realidad tienen otra enfermedad, un hecho que no se descubre hasta que tienen la suerte de ser atendidos en una clínica especializada.
  • Los pacientes ahora están siendo diagnosticados con SFC como si se tratara de una enfermedad. No lo es. Es un mosaico de síntomas que podría significar cualquier cosa.
  • Algunas de las afecciones comúnmente diagnosticadas erróneamente como SFC están muy bien definidas y son enfermedades bien conocidas y muy tratables, pero solo una vez que han sido diagnosticadas correctamente.

REFERENCIAS

Newton et al. The Newcastle NHS Chronic Fatigue Syndrome Service: not all fatigue is the same. J R Coll Physicians Edinb 2010; 40:304–7.

Devasahayam A et al. Alternative diagnoses to chronic fatigue syndrome in referrals to a specialist service: service evaluation survey. JRSM Short Rep 2012; 3:1-5

Mariman A et al. Undiagnosed and comorbid disorders in patients with presumed chronic fatigue syndrome. J Psychosom Res. 2013;75:491-6

RESUMEN, COMENTARIOS Y CONCLUSIONES. POR. DR. FERNANDO GALAN

 

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El síndrome de fatiga crónica (SFC) es un trastorno caracterizado por un estado de fatiga crónica que persiste durante más de 6 meses, no tiene una causa clara y se acompaña de dificultades cognitivas. Para el que no existe una cura, y el tratamiento se centra en el alivio de los síntomas.

En el ensayo médico PACE en SFC llevado a cabo en 2011 - financiado en parte por el Departamento de Trabajo de Pensiones -  los investigadores afirmaron que la terapia de ejercicio gradual (TEG) y la terapia cognitiva conductual (TCC) eran formas de tratamiento "moderadamente efectivas". Ha sido uno “uno de los mayores escándalos médicos del siglo XXI”.

  • La parlamentaria Carol Monaghan ha dicho que “El fracaso de PACE ... podría simplemente atribuirse a la mala ciencia. Pero desafortunadamente, creo que hay mucho más en esto”.
  • Y yendo aún más allá, también dijo "Una se pregunta ¿por qué el Departamento de Trabajo de Pensiones financiaría dicho ensayo?, a menos que, por supuesto, lo viera como una forma de eliminar a las personas con beneficios a largo plazo y reducir la factura del bienestar"

El SFC se denominó inicialmente encefalomielitis (o encefalomielitis miálgica) porque los médicos británicos notaron que las características clínicas esenciales del SFC incluyen tanto un componente encefalítico (que se manifiesta como dificultades cognitivas) como un componente del músculo esquelético (que se manifiesta como fatiga crónica).

Más recientemente, el Instituto de Medicina de EE. UU. (IOM) propuso que la afección cambiara de nombre “ENFERMEDAD POR INTOLERANCIA AL ESFUERZO FÍSICO (SEID) para reflejar mejor el síntoma definitorio distintivo de la afección, malestar post-esfuerzo

El síndrome de fatiga crónica (SFC), también conocido como enfermedad de intolerancia al esfuerzo sistémico (SEID), ha recibido considerable atención, pero sigue siendo una enfermedad complicada y controvertida. Gran parte de esto se debe a la falta de hallazgos objetivos. No obstante, los pacientes con SFC / SEID tienen síntomas reales y no son simuladores. La prevalencia de este síndrome no está clara en parte debido a las dificultades para demostrar el diagnóstico.

Historia y principales criterios mas usados

  • CDC 1994 criterios SFC de Fukuda
  • 2003 ME / SFC criterios canadienses
  • 2015 Enfermedad de intolerancia al esfuerzo sistémico (SEID)

El 10 de febrero de 2015, el Instituto de Medicina de EE. UU. (IOM) publicó un informe histórico, renombrando el síndrome de fatiga crónica y la encefalomielitis miálgica (SFC / EM) como Enfermedad de Intolerancia al Esfuerzo Sistémico (SEID) y redefiniendo los criterios de diagnóstico.

Criterios de diagnóstico

El diagnóstico requiere que el paciente tenga los siguientes tres síntomas:

  1. Una reducción sustancial o menoscabo en la capacidad de participar en actividades laborales, educativas, sociales o personales antes de la enfermedad, que persiste por más de 6 meses y va acompañada de fatiga, que a menudo es profunda, es nueva o el inicio definitivo (no de por vida) no es el resultado de un esfuerzo excesivo continuo y no se alivia sustancialmente con el reposo, y
  2. malestar post-esfuerzo, * y
  3. Refresco de sueño *

Al menos una de las siguientes dos manifestaciones también se requiere:

  1. deterioro cognitivo * o
  2. Intolerancia ortostática

* Se debe evaluar la frecuencia y la gravedad de los síntomas. El diagnóstico de ME / CFS (SEID) debería cuestionarse si los pacientes no presentan estos síntomas al menos la mitad de las veces con intensidad moderada, sustancial o grave.

Criterios CDC 1994, FUKUDA

Los criterios de diagnóstico más utilizados para el SFC  son ​​las directrices de investigación de 1994 propuestas por el "Grupo de estudio internacional del síndrome de fatiga crónica", dirigido por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades.

Síntomas primarios

La fatiga crónica clínicamente evaluada, inexplicada, persistente o recurrente es la siguiente:

  • de inicio nuevo o definido (no ha sido de por vida);
  • no es el resultado de un esfuerzo continuo;
  • no se alivia sustancialmente con el descanso; y
  • da como resultado una reducción sustancial en los niveles previos de actividades ocupacionales, educativas, sociales o personales.

Requerimientos adicionales

La aparición concurrente de cuatro o más de los siguientes síntomas, todos los cuales deben haber persistido o recurrido durante seis o más meses consecutivos de enfermedad y no deben haber precedido a la fatiga:

  1. el deterioro auto-referido en la memoria a corto plazo o la concentración lo suficientemente grave como para causar una reducción sustancial en los niveles previos de actividades ocupacionales, educativas, sociales o personales;
  2. dolor de garganta;
  3. ganglios linfáticos cervicales o axilares sensibles;
  4. dolor muscular;
  5. dolor en las articulaciones múltiples sin hinchazón o enrojecimiento de las articulaciones;
  6. dolores de cabeza de un nuevo tipo, patrón o severidad;
  7. sueño no reparador;
  8. malestar post-esfuerzo que dura más de 24 horas.

Requisito final

Deben descartarse todas las demás causas conocidas de fatiga crónica, específicamente la depresión clínica, los efectos secundarios de la medicación, los trastornos alimentarios y el abuso de sustancias.

La evaluación clínica debe incluir:

  1. Una historia completa que cubre las circunstancias médicas y psicosociales al comienzo de la fatiga; depresión u otros trastornos psiquiátricos; episodios de síntomas médicamente inexplicables; abuso de alcohol u otras sustancias; y el uso actual de medicamentos recetados y de venta libre y suplementos alimenticios;
  2. Un examen de estado mental para identificar anormalidades en el estado de ánimo, la función intelectual, la memoria y la personalidad. Se debe prestar especial atención a los síntomas actuales de depresión o ansiedad, pensamientos autodestructivos y signos observables, como el retraso psicomotor. La evidencia de un trastorno psiquiátrico o neurológico requiere que se realice una evaluación psiquiátrica, psicológica o neurológica apropiada;
  3. Un examen físico completo;
  4. Una batería mínima de pruebas de detección de laboratorio, que incluyen hemograma completo con leucocito diferencial; velocidad de sedimentación globular; niveles séricos de alanina aminotransferasa, proteína total, albúmina, globulina, fosfatasa alcalina, calcio, fósforo, glucosa, nitrógeno ureico en sangre, electrolitos y creatinina; determinación de la hormona estimulante de tiroides; y análisis de orina.

COMPARCIÓN CON LOS ANTERIOES CRITERIOS

Los resultados con los otros criterios sugieren que un número ligeramente inferior de personas cumple la definición de caso de SEID que los criterios de CFS de Fukuda y aún menos cumplen los criterios ME / CFS.

 

¿Cuán válido es realmente un diagnóstico de SFC/ SEID?

Depende crucialmente del rigor de la evaluación clínica inicial y de los esfuerzos realizados para excluir otras afecciones tratables que podrían estar causando esos síntomas. Si el examen es superficial, y si el clínico es escéptico, alienado o simplemente desinteresado, el "diagnóstico" puede convertirse fácilmente en una forma conveniente de pasar de casos clínicamente complejos que no encajan en ninguna otra categoría.

CONCLUSIONES

  • Estado de fatiga crónica que persiste durante más de 6 meses, no tiene una causa clara y se acompaña de dificultades cognitivas. Para el que no existe una cura, y el tratamiento se centra en el alivio de los síntomas.
  • El ensayo médico PACE en SFC del 2011, “uno de los mayores escándalos médicos del siglo XXI”
  • El Instituto de Medicina de EE. UU. (IOM) en 2015 propuso renombrar el SFC y la encefalomielitis miálgica (SFC / EM) como “ENFERMEDAD POR INTOLERANCIA AL ESFUERZO FÍSICO (SEID) para reflejar mejor el síntoma definitorio distintivo de la afección, malestar post-esfuerzo
  • Los pacientes con SFC / SEID tienen síntomas reales y no son simuladores.

 

REFERENCIAS

  • What's in a name? Systemic exertion intolerance disease. Lancet. 2015;385: 663
  • Leonard A. Jason et al. Chronic Fatigue Syndrome versus Systemic Exertion Intolerance Disease. 2015; 3: 127–141.
  • Twisk FN. Replacing Myalgic Encephalomyelitis and Chronic Fatigue Syndrome with Systemic Exercise Intolerance Disease Is Not the Way forward. Diagnostics (Basel). 2016; 6: 10.
  • White PD et al. Comparison of adaptive pacing therapy, cognitive behaviour therapy, graded exercise therapy, and specialist medical care for chronic fatigue syndrome (PACE): a randomised trial. Lancet. 2011;377:823–836.

 

RESUMEN Y COMENTARIOS. PROF. DR. FERNANDO GALAN

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Dos clases de medicamentos están aprobados para tratar la enfermedad de Alzheimer:

  • inhibidores de la colinesterasa: Donezepilo, Rivagtismina, Galantamina
  • antagonista del receptor de N-metil-d-aspartato (NMDA): Nemantina

SEVERIDAD, SÍNTOMAS Y TRATAMIENTO RECOMENDADO

Categoria

Escala deterioro global

Medicación

No demencia

1 No deterioro cognitivo

2 Declive muy leve. Deterioro    cognitivo asociado a la edad

3 Deterioro cognitivo leve

No indicación de potenciadores cognitivos

Demencia leve

4 Disminución del conocimiento de los eventos actuales y recientes. Disminución de la capacidad para viajar, manejar las finanzas y realizar las actividades básicas de la vida diaria

Inhibidores de la colinesterasa

Demencia moderada

5 No recuerda datos relevantes de su vida actual: su dirección o teléfono de muchos años, los nombres de familiares próximos (como los nietos). Actividades básicas de la vida diaria comienzan a deteriorarse

Inhibidores de la colinesterasa con o sin antagonista del receptor de N-metil-d-aspartato (NMDA

Demencia severa

6 Ocasionalmente puede olvidar el nombre de su pareja, de quien, por otra parte, depende totalmente.

Desconoce los acontecimientos y experiencias recientes de su vida.

Requiere cierta asistencia en las actividades cotidianas

Inhibidor de la colinesterasa (donepezilo) con o sin un antagonista del receptor NMDA

Demencia avanzada

7 No puede hablar o caminar, tiene incontinencia y dificultad para tragar

Sin ensayos controlados aleatorios en esta etapa

Todos los medicamentos disponibles están aprobados por la FDA para reducir los síntomas de la demencia asociados con la enfermedad de Alzheimer de leve a moderada.

  • El donepezilo y la memantina también están aprobados para la enfermedad de Alzheimer grave, ya sea en combinación o en monoterapia.

Al seleccionar un potenciador cognitivo, los médicos deben considerar la posibilidad de efectos adversos.

  • Si se receta un inhibidor de la colinesterasa, es importante evaluar periódicamente los beneficios cognitivos percibidos y los efectos gastrointestinales adversos.
  • El antagonista del receptor NMDA tiene un perfil de efectos secundarios más favorable. La combinación de los medicamentos también es una opción

 

Efectos adversos de potenciadores cognitivos: Porcentaje de pacientes afectados

                                Inhibidores de la colinesterasa                                  Antagonista del

                                                                                                             receptor NMDA

 

Donepezilo

Galantamina

Rivastigmina

Rivastigmina transdérmica

Memantina

Nausea

3%–19%a

21%

17%–47%

2%–4%

¿

Diarrea

5%–15%

7%

5%–19%

≤ 7%

5%

Estreñimiento

 

 

 

 

3%–5%

Anorexia

2%–8%

7%

≥ 17%

3%–26% (pérdidad de peso)

≤ 3%

<1%

3% (ganancia de peso) (formulación de liberación prolongada)

Vómito

3%–9%a

11%

13%–31%

3%–9%

2%–3%

Insomnio

2%–14%

¿

1%–9%

¿

¿

Cefalea

3%–10%

7%

4%–17%

≤ 4%

6%

Mareo

2%–8%

8%

6%–21%

≤ 6%

5%–7%

Cansancio

1%–8%

4%

4%–9%

2%–4%

2%

Síncope

2%

1%

3% (caída)

6% -12%

¿

¿

Bradicardia

≥ 1%

1%

< 1%

< 1%

< 1%

Infección

11%

< 1%

1% -10% (infecciones del tracto urinario)

¿¿

4% (gripe)

 CONSIDERACIONES AL DETENER LOS POTENCIADORES COGNITIVOS

Los inhibidores de la colinesterasa generalmente se prescriben temprano en el curso de la demencia, y algunos pacientes toman estos medicamentos durante años, aunque ningún estudio ha investigado el beneficio o el riesgo más allá de 1 año.

  • En general, se recomienda que la terapia con inhibidores de colinesterasa se evalúe periódicamente, por ejemplo, cada 3 a 6 meses, para percibir beneficios cognitivos y efectos gastrointestinales adversos.

Estos medicamentos deben suspenderse si los efectos deseados (estabilizar el estado cognitivo y funcional) no se perciben dentro de un tiempo razonable, como 12 semanas.

  • En algunos casos, suspender el tratamiento con inhibidores de la colinesterasa puede causar efectos negativos sobre la cognición y los síntomas neuropsiquiátricos.

No se recomienda suspender bruscamente los inhibidores de la colinesterasa en dosis altas.

  • La mayoría de los ensayos clínicos disminuyeron estos medicamentos durante 2 a 4 semanas.

CONCLUSIONES

  • Alzheimer en España ronda entre 650.000 y 800.000. Esta cifra tan elevada podría triplicarse en 2.050.
  • Los potenciadores cognitivos - inhibidores de la colinesterasa y un antagonista del receptor de N-metil-d-aspartato - han demostrado una eficacia modesta en la preservación de la función cognitiva.
  • Al evaluar la terapia con un potenciador cognitivo se debe considerar los posibles efectos adversos, especialmente los efectos gastrointestinales con los inhibidores de la colinesterasa.
  • La interrupción debe considerarse cuando la demencia alcanza la etapa avanzada y el objetivo inicial previsto de estos medicamentos ya no se puede lograr.
  • La búsqueda de tratamientos para detener la enfermedad de Alzheimer ha sido frustrante; es hora de probar los fármacos preventivos. Los que han sido probados hasta la fecha no han dado resultados en la disminución del deterioro cognitivo.

REFERENCIA

Kim LD, Factora RM. Alzheimer dementia: Starting, stopping drug therapy. Cleve Clin J Med. 2018;85:209-214.

TRADUCCIÓN, RESUMEN Y COMENTARIOS: PROF. DR. FERNANDO GALAN

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Les animaría a que releyeran un artículo anterior titulado:

 ALERTA ANTE LO QUE SE AVECINA. PROYECTO DE LEY EN ESTADOS UNIDOS CON POSIBLES SANCIONES DE LOS EMPRESARIOS A LOS EMPLEADOS QUE NO PARTICIPEN EN PRUEBAS GENETICAS.

 En la Ética a Nicómaco, escribe Aristóteles, “el médico considera sino la salud de los hombres, o, más bien aún, la de este hombre, ya que cura a cada persona» (E. N., I, 6, 1097a5-15).

Sí, Aristóteles tiene razón, el objetivo de la praxis médica es la salud de los seres humanos, y la de este ser humano en particular.

La tecnología nunca reemplazará a los médicos, pero SI puede hacer más fácil y precisa su práctica médica.

El papel de un doctor es multifacético. No es solo conocimiento clínico o uso de datos; es juicio, es comunicación, es diplomacia, es tacto, es reconocimiento de patrones. Fundamentalmente, es la capacidad de aplicar ese conocimiento y adaptarlo para satisfacer al paciente que se encuentra en frente, dentro de los marcos éticos y normativos vigentes.

En estos días, los pacientes muy rara vez tiene una sola enfermedad en un momento dado. Las máquinas, por muy buenas que sean, están muy lejos de poder manejar esa complejidad en este momento, y tampoco es probable que lo hagan.

Fundamentalmente, ninguna máquina o programa tiene ninguna "comprensión" de la condición humana.

La inteligencia artificial ha llegado a hospitales de todo el mundo. Desde poderosos algoritmos de diagnóstico hasta robots quirúrgicos finamente sintonizados, la tecnología se está haciendo notar en todas las disciplinas médicas. Quienes desconfían de la toma de control de un robot no tienen nada que temer; la introducción de la Inteligencia Artificial (IA) en el cuidado de la salud no tiene que ver necesariamente con enfrentar a las mentes humanas contra las máquinas.

  • También hay preocupaciones de seguridad del paciente. Todos somos conscientes del potencial de error humano, pero también pueden ocurrir errores en la tecnología.

Aunque a veces tememos que los robots estén liderando el ataque hacia la integración de la IA en la medicina, los humanos son los que tienen el poder de decisión y, en última instancia, impulsan el cambio. Decidimos dónde se debería aplicar la IA y qué es mejor hacerlo a la antigua.

¿Cómo se comparan en términos de precisión?

¿Qué contribuciones específicas o únicas puede hacer IA?

¿De qué forma la IA será más útil, o podría ser potencialmente dañina, en la práctica de la medicina?

  • Investigadores del Hospital John Radcliffe en Oxford, Inglaterra, desarrollaron un sistema de diagnóstico de IA que es más preciso que los médicos para diagnosticar enfermedades cardíacas, al menos el 80 por ciento de las veces.
  • En la Universidad de Harvard, los investigadores crearon un microscopio "inteligente" que puede detectar infecciones sanguíneas potencialmente letales: la herramienta asistida por IA fue entrenada en una serie de 100.000 imágenes obtenidas de 25,000 diapositivas tratadas con colorante para hacer que las bacterias sean más visibles. El sistema de inteligencia artificial ya puede clasificar esas bacterias con una tasa de precisión del 95 por ciento.
  • Un estudio de la Universidad de Showa en Yokohama, Japón reveló que un nuevo sistema endoscópico asistido por computadora puede revelar signos de crecimientos potencialmente cancerosos en el colon con un 94 por ciento de sensibilidad, un 79 por ciento de especificidad y un 86 por ciento de precisión.

La IA es quizás más útil para dar sentido a grandes cantidades de datos que serían abrumadores para los humanos. Eso es exactamente lo que se necesita en el creciente campo de la medicina de precisión.

  • Con la esperanza de llenar ese vacío está El proyecto diagnóstico humano (The Human Diagnosis Project (Human Dx), que combina el aprendizaje automático con la experiencia real de los médicos. La organización está recopilando información de 7.500 médicos y 500 instituciones médicas en más de 80 países con el fin de desarrollar un sistema al que cualquier persona (paciente, médico, organización, desarrollador de dispositivos o investigador) pueda acceder para tomar decisiones clínicas más informadas.

Pero es probable que el flujo de información – Inteligencia Artificial y el Big Data (grandes volúmenes de datos)- dé frutos de varias maneras.

Uno es un mejor diagnóstico.

Alguien preocupado por su corazón ahora puede comprar una correa de reloj que contiene un monitor de grado médico que detectará arritmias. Las aplicaciones están compitiendo para ver si pueden diagnosticar todo, desde cáncer de piel y conmoción cerebral a la enfermedad de Parkinson.

Se están realizando investigaciones para determinar si se puede analizar el sudor en busca de biomarcadores moleculares sin la necesidad de una prueba de sangre invasiva.

Un segundo beneficio radica en el manejo de enfermedades complejas.

Las aplicaciones para la diabetes pueden cambiar la manera en que los pacientes lo hacen, monitoreando los niveles de glucosa en la sangre y la ingesta de alimentos, reduciendo potencialmente el daño a largo plazo, como la ceguera y la gangrena.

 Una última ventaja permitir a las personas controlar su propia salud se debe a la generación y agregación de sus datos.

Internet ya permite a los pacientes buscar consultas en línea cuando y donde les conviene. Puede hacerse pruebas y análisis sin prescripción médica para analizar su sangre, secuenciar su genoma y controlar las bacterias en su intestino. Sin embargo, el cambio radical exige un cambio en el énfasis, de los  médicos a los pacientes y a los datos. Ese cambio está sucediendo. Las tecnologías como el teléfono inteligente permiten a las personas controlar su propia salud. Las posibilidades se multiplican cuando agrega los ingredientes cruciales que faltan: acceso a sus propios registros médicos y la capacidad de compartir información fácilmente con aquellos en quienes confía. Eso le permite reducir ineficiencias en su propio tratamiento y también proporcionar datos para ayudar a entrenar algoritmos médicos.

Pero preocupan las implicaciones de seguridad para el paciente de las aplicaciones que ofrecen consultas virtuales a través de teléfonos inteligentes.

  • Los pacientes tendrán consultas con médicos generales que no están familiarizados con su historial médico, o que no tendrán necesariamente acceso a ellos, o con información sobre los medicamentos que se les recetaron.
  • Los historiales médicos proporcionados por los propios pacientes raramente serán tan completos como los que tenga su médico de cabecera.
  • También hay muchos signos y síntomas que los médicos de cabecera tienen en cuenta al hacer un diagnóstico, que el paciente podría no pensar en plantear. Y una asistencia virtual no puede realizar un examen físico.

 Pero la atención médica cambiará. Las tareas y procedimientos que pueden automatizarse deben ser y serán. Los algoritmos harán que los diagnósticos basados en datos cuantificables sean mejores que cómo los humanos lo hacen ahora solos. Es fácil automatizar la fabricación de equipos o el transporte de pacientes.

El desafío surge cuando la empatía y la interacción interpersonal entran en juego. Los robots no alcanzarán este nivel de sofisticación durante mucho tiempo.

En un futuro previsible, parece que la inteligencia artificial ayudará a los médicos a proporcionar una atención más eficiente y rentable a los pacientes, en lugar de reemplazarlos.

REFERENCIAS

  • Professor Maureen Baker, Chair of the Royal College of GPs
  • The Economist Feb 1st 2018
  • Erwin Loh. The Future of Medicine. The Quaterly. 15 September 2017
  • Choong Ho Lee and Hyung-Jin Yoon. Medical big data: promise and challenges. Kidney Res Clin Pract. 2017 ; 36: 3–11.
  • Puneet Gupta. Machine Learning: The Future of Healthcare. Harvard Science Review MAY 16, 2017
  • Peter Hateley. Doctor AI will see you now: How artificial intelligence could change medicine. Student BMJ 3 enero 2017

PROF. DR. FERNANDO GALAN

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Las enfermedades mitocondriales primarias tienen un origen genético que afecta al proceso de producción de energía intracelular conocido como fosforilación oxidativa (OXPHOS) y puede ocurrir como resultado de mutaciones en el ADN mitocondrial (ADNmt) o ADN nuclear (ADNn).

Las opciones terapéuticas limitadas y la falta de opciones de tratamiento curativo han llevado a un aumento de los ensayos de terapia individual, particularmente enfocados en optimizar la fosforilación oxidativa (OXPHOS) y mejorar la capacidad antioxidante.

Los objetivos clínicos actuales para la terapia de la enfermedad mitocondrial son aumentar la producción de energía en forma de trifosfato de adenosina (ATP) y reducir la producción de radicales libres en un esfuerzo por mejorar, o al menos estabilizar, los signos y síntomas de la enfermedad.

Para prevenir el daño de los radicales libres, el cuerpo tiene un sistema de defensa de antioxidantes.

  • Los antioxidantes son moléculas que pueden interactuar de manera segura con los radicales libres y terminar la reacción en cadena antes de que se dañen las moléculas vitales.

 Debido a la heterogeneidad clínica, bioquímica y genética de las enfermedades mitocondriales, todavía no hay un tratamiento estandarizado disponible.

Un factor limitante, muy importante, es la inaccesibilidad de la mitocondria como objetivo de posibles fármacos: un tratamiento potencial debe ingresar a la matriz mitocondrial, rodeada por 2 membranas lipídicas mitocondriales, que ya han atravesado la membrana celular.

A menudo se recomienda una combinación variable de vitaminas, que incluye comúnmente la coenzima Q10 (ubiquinona), la tiamina y la riboflavina, sobre la base de que pueden ser útiles para optimizar la fosforilación oxidativa ( OXPHOS) y es poco probable que causen daño a las dosis prescritas.

La coenzima Q10 (ubiquinona) actúa como un transportador móvil de electrones (complejo I / II al complejo III) y tiene, además, propiedades antioxidantes.

  • Aunque la deficiencia de ubiquinona es una indicación clara para el tratamiento con altas dosis (500-1000 mg / d) de coenzima Q10,
  • este compuesto también se prueba en muchas otras enfermedades mitocondriales, generalmente con dosis más modestas, en el rango de 90 a 300 mg / d.
  • El perfil de efectos secundarios de la coenzima Q10 es notablemente benigno incluso con altas dosis que producen pocos problemas, si es que presentan alguno.

 La riboflavina (vitamina B2) es un precursor de la flavoproteína.

  • Sirve como un elemento clave en el complejo I y II y como cofactor en varias otras reacciones enzimáticas clave que implican la oxidación de ácidos grasos y el ciclo de Krebs.
  • La indicación principal para el tratamiento (50-100 mg / d por vía oral) es la deficiencia complejo I o complejo II en relación con la deficiencia de ubiquinona causada por mutaciones de ETFDH.
  • Recientemente, se informó un caso neonatal de deficiencia de complejo I (que incluye hipotonía, hipertrofia cardíaca, acidosis láctica) debido a una mutación ACAD9. Después del tratamiento con grandes dosis de riboflavina, se observó una respuesta clínica favorable. El paciente no tenía deterioro cognitivo y desarrollo psicomotor normal a la edad de 5 años.

 La tiamina, a menudo se usa para tratar a pacientes con deficiencia de piruvato deshidrogenasa (PDH), mejora la actividad de la PDH y aumenta la disponibilidad de piruvato para la oxidación.

La carnitina transfiere ácidos grasos de cadena larga a través de la membrana interna mitocondrial a la matriz mitocondrial donde son necesarios para la β-oxidación mitocondrial.

  • La l-carnitina está disponible para uso oral o intravenoso en enfermedades mitocondriales. A menudo se sugiere la terapia individual con acetil-l-carnitina; sin embargo, hay evidencia limitada para apoyar esta recomendación.

 Algunas vitaminas se usan principalmente como parte de un cóctel de antioxidantes,

  • por ejemplo, tiamina, vitamina C y vitamina E.
  • La biotina es una vitamina soluble en agua que sirve como una coenzima esencial para 5 carboxilasas.
  • Ambos, biotina y tiamina se usan en el tratamiento de la enfermedad de los ganglios basales sensible a la biotina causada por mutaciones en el gen SLC19A3.
  • Además, la biotina también se usa en pacientes con mutaciones por deficiencia de biotinidasa, que se sabe que imitan el síndrome de Leigh.

Muchos pacientes con enfermedad mitocondrial tienen riesgo de deficiencia de vitamina D debido a su enfermedad crónica, falta de exposición al sol (inmovilidad) o insuficiencia alimentaria.

  • Por esta razón, se recomienda la medición frecuente de los niveles de vitamina D en la sangre y, si corresponde, se debe garantizar la sustitución de la vitamina D.

 Idebenona es un compuesto de benzoquinona con fuertes propiedades antioxidantes y se sabe que preserva o restablece la función de las células ganglionares de la retina durante la fase aguda y, por lo tanto, protege de la pérdida irreversible de células ganglionares de la retina.

  • Tiene efectos beneficiosos en la Neuropatía óptica hereditaria de Leber (LHON).
  • la Agencia Europea de Medicamentos ha autorizado Raxone (idebenona) para tratar a adultos y adolescentes de 12 años en adelante con una dosis diaria recomendada de 900 mg.
  • El tratamiento debe comenzar inmediatamente después del diagnóstico y continuar, si es posible, durante al menos 2 años.

 REFERENCIAS

 Diana Lehmann and Robert McFarland. Overview of Approaches to Mitochondrial Disease Therapy. Journal of Inborn Errors of Metabolism & Screening 2018; 6: 1–7

TRADUCCIÓN. RESUMEN Y COMENTARIOS:

PROF. DR. FERNANDO GALAN

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Desafortunadamente, falta una estrategia estándar para el procedimiento a seguir en el diagnóstico de un/a paciente con sospecha de Enfermedad Mitocondrial.

Las enfermedades mitocondriales sindrómicas son bien conocidas por sus siglas (es decir, MELAS, MERRF).

Las combinaciones específicas de los síntomas pueden permitir a un médico diagnosticar a las  enfermedades mitocondriales sindrómicas (canónicas o clásicas) como MELAS (síndrome de encefalopatía mitocondrial, acidosis láctica y episodios similares a accidente cerebrovascular), o MERRF (epilepsia mioclónica y fibras rojas rasgadas). Sin embargo, muchas personas son oligo-sintomática y por lo tanto no cumplen con los requisitos para un diagnóstico sindrómico.

 

La mayoría de las Enfermedades Mitocondriales son No Sindrómicas, en pacientes que muestran una variedad de síntomas y signos relacionados con la disfunción de múltiples órganos como: el cerebro (migraña, ictus o accidente cerebrovascular-like; demencia; presentación similar a la Esclerosis Múltiple; epilepsia; ataxia; espasticidad; alteraciones extrapiramidales), músculo (debilidad muscular, calambres y cansancio), órganos endocrinos (casi el 5% de la diabetes mellitus puede ser debido a la mutación ADNmt 3234), corazón (cardiomiopatía temprana, defectos de conducción cardiacos, asociado con LHON y el síndrome de Wolff-Parkinson-White), o síntomas sistémicos.

 

En casos de ENFERMEDAD MITOCONDRIAL NO SINDRÓMICA como son la mayoría de los casos en adultos, se pueden adoptar dos posturas:

 1. Comenzar con biopsia muscular con un:

  • Completo estudio histoquímico
  • Análisis espectrofotométricode la actividad de los Complejos I, II, III y IV de la cadena respiratoria mitocondrial
  • y posterior estudio genético si fuera necesario.

 2. Comenzar por un completo estudio genético consistente en:

  • PCR de amplio rango para la detección de deleción única o multiples y/o deplecion del ADN mitocondrial.
  • Secuenciación del GENOMA MITOCONDRIA
  • Secuenciación Exoma ADN nuclear.
  • y posterior biopsia muscular, si fuera necesario

 

REFERENCIAS

Dimmock DP, Lawlor MW. Presentation and Diagnostic Evaluation of Mitochondrial Disease. Pediatr Clin North Am. 2017 ;64:161-171

Julieta Rosalesa y cols. Diagnóstico de las enfermedades mitocondriales: utilidad de un abordaje clínico-molecular. Neurol Arg. 2017;9:231–242

PROF. DR. FERNANDO GALAN

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La clasificación de las enfermedades mitocondriales es deficiente y sigue en desarrollo.

El diagnóstico preciso y la clasificación de las enfermedades mitocondriales son los primeros pasos esenciales para comprender su historia natural.

La clasificación de la enfermedad mitocondrial es difícil.

  • Una clasificación puramente clínica puede ser útil.
  • Pero muchas personas no cumplen con un Síndrome de enfermedad específica.
  • La situación se vuelve aún más compleja por la pobre correlación entre genotipo y fenotipo.

Hoy en día, la denominación de las Enfermedades mitocondriales está evolucionando.

Las Enfermedades mitocondriales se denominan y clasifican actualmente por descripciones de acrónimos o por epónimos o por su defecto enzimático, o por la mutación del ADN.

Los Enfermedades mitocondriales se nombran actualmente por cualquiera de los siguientes términos:

  • Por descripciones de acrónimos
    • Acrónimo es una palabra formada por la unión de elementos de dos o más palabras, o una sigla que, debido a su uso extendido, es ya pronunciada como una palabra.
    • Los acrónimos se usaban comúnmente cuando estos trastornos se describieron por primera vez.
    • Aún en uso, aunque la mayoría de las personas con un trastorno mitocondrial no tienen un trastorno de "nombre acrónimo")
    • Ejemplo MELAS: Mitochondrial Encefalopathy, Lactic Acidosis, Stroke-like (Encefalomiopatía mitocondrial, acidosis láctica y episodios similares a accidente cerebrovascular)
  • Por epónimos: un nombre basado en la persona que describió la enfermedad.
    • Ejemplo Sindrome de Kearns-Sayre: La descripción original data de 1958 por Thomas P. Kearns, oftalmólogo estadounidensey George P. Sayre, patólogo estadounidense
      • Kearns T, Sayre G (1958). «Retinitis pigmentosa, oftalmophegia externa y bloqueo cardíaco completo: síndrome inusual con estudio histológico en uno de los dos casos». A.M.A. archivos de oftalmología 60 (2): 280-9.
  • Por un nombre basado en una mutación genética específica: mutación ADN mitocondrial m.3243A> G
  • Por un nombre basado en la enzima deficiente: déficit del complejo I

UN POCO DE HISTORIA

Antes de mediados del siglo XX, se sabía poco sobre los trastornos mitocondriales.

  • El primer diagnóstico de un trastorno mitocondrial ocurrió en 1959,
  • El material genético de la mitocondria, llamado ADNmt, se descubrió en 1963.

En las décadas de 1970 y 1980, a medida que más se iba aprendido acerca de la mitocondria y se descubrían más trastornos mitocondriales, el término "miopatía mitocondrial" (miopatía que significa una enfermedad del tejido muscular) se acuñó para describir el grupo de enfermedades.

DiMauro et al. en  1985 propusieron una clasificación general bioquímica de las enfermedades mitocondriales basada en los cinco pasos principales del metabolismo mitocondrial:

  • defectos del transporte del sustrato (por ejemplo, deficiencia de Carnitina palmitoiltransferasa (CPT);
  • defectos de la utilización del sustrato (por ejemplo, deficiencia de Piruvato deshidrogenasa (PDHC);
  • defectos del ciclo de Krebs (por ejemplo, deficiencia de fumarasa);
  • defectos de la cadena de transporte de electrones (por ejemplo, deficiencia de citocromo c oxidasa [COX]);
  • y defectos del acoplamiento de oxidación / fosforilación

  La investigación adicional en la década de 1990 hizo evidente que los tejidos distintos de los músculos podían verse afectados por defectos mitocondriales, se adoptó el término "citopatías mitocondriales" o enfermedades mitocondriales.

La naturaleza multisistémica de la mayoría de las enfermedades mitocondriales generó controversia de una clasificación clínica, porque  hay varios síndromes bien definidos y fácilmente reconocibles, e identificados por las siglas menos fácilmente pronunciables, como

  • MELAS (encefalopatía mitocondrial, acidosis láctica y episodios de tipo ictus) (Pavlakis et al. 1984),
  • MERRF (epilepsia mioclónica con FRR) (Fukuhara et al. 1980),
  • y MNGIE ( mio-, neuro-, encefalopatía gastrointestinal (1987 Bardosi et al.).

 

La relación del fenotipo con el genotipo es pobre en la enfermedad mitocondrial, y diferentes mutaciones en ADN mitocondrial o ADN nuclear pueden dar como resultado el mismo fenotipo

  • El genotipo es el conjunto particular de genes que posee una persona en su ADN.
  • El fenotipo es la expresión de los genes, modificados por factores ambientales, manifestado en las características físicas observables en esa persona.
    • En medicina el fenotipo, se utiliza para hablar de los síntomas y signos que presenta una enfermedad, de los síntomas que manifiesta

Además de estas pobres correlaciones, existe la presencia de portadores de mutaciones oligosintomáticas y asintomáticas que oscurecen una historia familiar positiva pudiendo afectar la precisión del diagnóstico clínico en la enfermedad mitocondrial.

El fenotipo clínico más conocido asociado a la mutación puntual m.3243A> G, es el síndrome MELAS. Pero la variedad de síntomas y presentaciones no se reflejan en absoluto en el nombre.

Una única mutación de ADN mitocondrial – en este caso m.3243A> G - puede dar lugar a varios fenotipos diferentes, como:

  • MIDD (diabetes y sordera heredadas por vía materna),
  • Oftalmoplejía externa progresiva (CPEO),
  • Otros con grupos de síntomas no sindrómicos,
  • Formas oligo / asintomáticas
  • Y una variedad de otros fenotipos ocasionalmente descritos.

 Un estudio del Reino Unido de 129 pacientes con la mutación m.3243A> G encontró que:

  • ≈ 50% de los pacientes tenían síntomas del síndrome clásico de MELAS
  • 10% tenía características consistentes con MELAS;
  • 30% tenían MIDD,
  • 6% tenían una superposición MELAS / MIDD,
  • 7% tenían un síndrome de superposición CPEO,
  • 28% tenían una amplia gama de grupos de síntomas que no se ajustaban a ningún diagnóstico sindrómico
  • y 9% eran asintomáticos

 Diferentes mutaciones en ADNmt o nADN pueden dar como resultado el mismo fenotipo.

Por ejemplo, entre un grupo de personas clínicamente indistinguibles con el fenotipo de oftalmoplejía externa,

  • algunos pueden tener una gran deleción de mtDNA,
  • otros una mutación puntual de nucleótido único de mtDNA (p. Ej., M.3243A> G)
  • y otros una mutación patógena heterocigótica en el gen nuclear ANT1 que causa anomalías del ADN mitocondrial.

Todavía se sigue informando de nuevas mutaciones, especialmente en los genes codificadores de proteínas, aunque a un ritmo más lento.

Una primera racha de nuevas mutaciones en los genes codificadores de proteínas se asoció con el Síndrome de Intolerancia al Ejercicio (con o sin mioglobinuria episódica) muy frecuente pero a menudo difícil de diagnosticar.

En pocos años, numerosos pacientes con el Síndrome Intolerancia al Ejercicio fueron encontrados (o redescubiertos) por tener mutaciones en los genes que codifican las subunidades del complejo I, del complejo IV y especialmente en el gen del citocromo b del mtDNA (mtCYB) para el complejo III.

Una razón que retrasó la identificación de estos pacientes fue que estas mutaciones son eventos de novo que ocurren en los mioblastos o precurores de mioblastos y por lo tanto, contrariamente a las "reglas" de la genética mitocondrial, estos pacientes son esporádicos y la enfermedad se limita al músculo esquelético.

Como una consecuencia clínica desafortunada, a estos pacientes a menudo se les diagnostica erróneamente que tienen síndrome de fatiga crónica, fibromialgia o síndrome de conversión

CONCLUSIONES

  1. Las Enfermedades mitocondriales se denominan Y CLASIFICAN actualmente por descripciones de acrónimos o por epónimos o por su defecto enzimático, o por la mutación del ADN mitocondrial o nuclear.
  2. La correlación del fenotipo con el genotipo es pobre en la enfermedad mitocondrial, y diferentes mutaciones en ADN mitocondrial o ADN nuclear pueden dar como resultado el mismo fenotipo.
  3. Además de estas pobres correlaciones, existe la presencia de portadores de mutaciones oligosintomáticas y asintomáticas que oscurecen una historia familiar positiva, pudiendo afectar la precisión del diagnóstico clínico en la enfermedad mitocondrial.
  4. Todavía se sigue informando nuevas mutaciones, especialmente en los genes codificadores de proteínas.
  5. Una primera racha de nuevas mutaciones en los genes codificadores de proteínas se asoció con el Síndrome de Intolerancia al Ejercicio (con o sin mioglobinuria episódica) muy frecuente pero a menudo difícil de diagnosticar.
  6. Como una consecuencia clínica desafortunada, a estos pacientes a menudo se les diagnostica erróneamente que tienen síndrome de fatiga crónica, fibromialgia o síndrome de conversión
  7. La clasificación genética será la que predomine en un futuro.

REFERENCIAS

Dimauro S, , Davidzon G. Mitochondrial DNA and disease. Ann Med. 2005;37:222-32.

McFarland R, Turnbull DM. Batteries not included: diagnosis and management of mitochondrial disease. J Intern Med. 2009;265:210-28.

Dimauro S. A history of mitochondrial diseases. J Inherit Metab Dis. 2011 Apr;34(2):261-76.

Liang C, Ahmad K, Sue CM. The broadening spectrum of mitochondrial disease: shifts in the diagnostic paradigm. Biochim Biophys Acta. 2014;1840:1360-7.

Patrick Francis Chinnery and Gavin Hudson. Mitochondrial genetics. Br Med Bull. 2013;106: 135–159.

Moggio M. et al. Mitochondrial disease heterogeneity: a prognostic challenge. Acta Myol. 2014 ;33:86-93.

Prof. Dr. Fernando Galan

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A veces, la enfermedad mitocondrial se asocia con calambres musculares.

En raras ocasiones, puede provocar rabdomiolisis (significa destrucción del tejido muscular en los músculos llamados estriados) y dolor después del ejercicio. Esta destrucción del tejido muscular  provoca la fuga de una proteína llamada mioglobina de los músculos hacia la orina (mioglobinuria).

  • Los calambres o mioglobinuria usualmente ocurren cuando alguien con intolerancia al ejercicio "se excede" y puede ocurrir durante el esfuerzo excesivo o varias horas después.

Algunos pacientes tienen niveles levemente elevados de la creatina quinasa (CK o CPK), en la rabdomiólisis intermitente que puede ocurrir por enfermedad intercurrente o deshidratación, causando niveles de mioglobulinuria y creatina quinasa superiores a 10.000 U / L. Dando un color oscuro a la orina

El músculo cardíaco y los músculos lisos también pueden verse afectados.

La motilidad deficiente del esófago, el estómago y los intestinos puede causar una morbilidad considerable.

  • La anorexia y la pérdida de peso pueden ocurrir en el síndrome MELAS (encefalomiopatía mitocondrial, acidosis láctica y accidente cerebrovascular) y en el síndrome de MNGIE (encefalopatía gastrointestinal mioneurogénica) y puede confundirse con anorexia nerviosa.

La evitación de alimentos que ocurre con algunas enfermedades mitocondriales se debe a la motilidad gastrointestinal extremadamente pobre y a la pseudoobstrucción intermitente posterior.

  • Por el contrario, la inanición que se produce en la anorexia nerviosa puede causar, por ingesta de Ipecac, la Miopatía por jarabe de ipecacuana, del que a menudo se abusa por personas con anorexia nerviosa, y es un tóxico mitocondrial específico.

Debe recordarse que las presentaciones clínicas pueden ser atípicas.

Los pacientes que solo presentan intolerancia al ejercicio o mialgia a veces pueden ser diagnosticados erróneamente como sufriendo de fibromialgia o síndrome de fatiga crónica, si no se investigan adecuadamente.

El médico debe ser muy cuidadoso en buscar cualquier pista de afectación sistémica.

Como resultado una disfunción primaria de la cadena respiratoria oxidativa mitocondrial y la variada penetración del genotipo y la gravedad de la enfermedad, los pacientes con esta enfermedad tienen un amplio espectro de síntomas.

Pueden presentarse con debilidad muscular periférica lentamente progresiva, con fallo orgánico multisistémica, o únicamente con insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica

La aparición en adultos NO es una enfermedad potencialmente mortal, y por eso estamos extremadamente agradecidos.

  • Ciertamente afecta la calidad de vida.
  • No se espera que alguna vez termine en una silla de ruedas, lo cual es una noticia maravillosa.
  • Sin embargo, no hay cura ni tratamiento real. Esa es la mala noticia.

 

CONCLUSIONES

  1. Las miopatías mitocondriales pueden presentarse a cualquier edad.
  2. Debe recordarse que las presentaciones clínicas pueden ser atípicas.
  3. La aparición en adultos NO es una enfermedad potencialmente mortal, pero ciertamente afecta la calidad de vida.
  4. La enfermedad puede manifestarse por primera vez en la edad adulta o puede ser reconocida por primera vez en la edad adulta.
  5. La mayoría de los pacientes con esta enfermedad no presentan características fácilmente reconocibles. Los médicos deben tener un alto índice de sospecha al considerar la posibilidad de una Miopatia Mitocondrial en pacientes con presentaciones NO SINDRÓMICAS (que no conforman ninguno de los síndromes conocidos, ej: MELAS, LHON, MERRF, NARP, CPEO etc)
  6. El cansancio desproporcionado al esfuerzo realizado y la debilidad (los pacientes suelen describirla como pesadez en brazos y piernas) suelen ser los primeros síntomas.
  7. La evitación de alimentos que ocurre en algunas enfermedades mitocondriales se debe a la motilidad gastrointestinal extremadamente pobre y a la pseudoobstrucción intermitente posterior.
  8. Los pacientes con Miopatía Mitocondrial pueden ser diagnosticados erróneamente de fibromialgia y/o síndrome de fatiga crónica.

 

REFERENCIAS

  • Abed E, Abed J, Judeh H, Gazali R, Gurunathan R. A Rare Case of Mitochondrial Myopathy: A Challenging Diagnosis. Journal of Hospital Medicine. 2015; 10 (suppl 2).
  • Kelly, E. A., Bock, J. M., Peltier, A. C., Oh, S. J., & Garrett, C. G. Mitochondrial myopathy: A rare cause of early-onset vocal fold atrophy. Annals of Otology, Rhinology and Laryngology, 2013;122:177-182.
  • Cohen, B.H. and Gold, D.R. Mitochondrial cytopathy in adults: what we know so far. Cleveland Clinic journal of medicine, 2001: 68;625-642.
  • Tanja Taivassalo Tina Dysgaard Jensen  Nancy Kennaway  Salvatore DiMauro John Vissing  Ronald G. Haller. The spectrum of exercise tolerance in mitochondrial myopathies: a study of 40 patients. Brain 2003; 126:413–423,
  • Andre Mattman et al. Mitochondrial disease clinical manifestations: An overview. BCMJ 2011; 53:183-187
  • Cordero MD et al. Mutation in cytochrome b gene of mitochondrial DNA in a family with fibromyalgia is associated with NLRP3-inflammasome activation. J Med Genet. 2016 ;53:113-22
  • Fernando Galán et al. Mitochondrial Myopathy in Follow-up of a Patient With Chronic Fatigue Syndrome. J Investig Med High Impact Case Rep. 2015 ; 3:1-5

PROF. DR. FERNANDO GALAN

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La miopatía mitocondrial es una manifestación común de la enfermedad mitocondrial, el grupo más frecuente de trastornos metabólicos en humanos con una prevalencia estimada de 1 en 4.300, cuando se incluyen todas las mutaciones patógenas en ADN mitocondrial (ADNmt) y ADN nuclear (nDNA). En adultos, el 75% están en el ADN mitocondrial.

Aunque las Enfermedades mitocondriales se caracterizan por un espectro amplio de  manifestaciones clínicas, el músculo se ve afectado con más frecuencia debido a los altos requerimientos metabólicos, ya sea exclusivamente (por ejemplo, Oftalmoplejía externa progresiva crónica) o como una característica predominante en los síntomas adicionales multisistémicos como:

  • diabetes, pérdida auditiva neurosensorial, atrofia óptica, neuropatía periférica, miocardiopatía, nefropatía, hepatopatía, accidente cerebrovascular, convulsiones, ataxia, etc.

Las miopatías mitocondriales pueden presentarse a cualquier edad.

  • La de inicio en adultos a menudo se presenta en formas más sutiles.
  • La enfermedad puede manifestarse por primera vez en la edad adulta o puede ser reconocida por primera vez en la edad adulta después de un historial de síntomas que se remonta a la infancia.

Cabe señalar, que la mayoría de los pacientes con esta enfermedad no presentan características fácilmente reconocibles y, por lo tanto, los médicos deben tener un alto índice de sospecha al considerar la posibilidad de una Miopatia Mitocondrial en pacientes con presentaciones NO SINDRÓMICAS (que no conforman ninguno de los síndromes conocidos, ej: MELAS, LHON, MERRF, NARP, CPEO etc)

Los síntomas pueden variar - desde una intolerancia al ejercicio relativamente inespecífica o una mialgia inducida por el ejercicio - hasta la fatiga muscular o la debilidad en una distribución predominantemente proximal.

Existe un cierto grado de superposición.

  • Por ejemplo, los pacientes que sufren Oftalmoplejía externa progresiva crónica (CPEO) pueden desarrollar debilidad muscular proximal leve y / o intolerancia al ejercicio más adelante en la vida.
  • Alternativamente, los pacientes que inicialmente solo tienen intolerancia al ejercicio o una miopatía proximal leve, pueden progresar a una oftalmoplejía externa

La miopatía mitocondrial de inicio tardío o en adultos, se caracteriza clínicamente por una debilidad muscular proximal leve e insidiosa, asociada, en algunos casos, con una fácil fatigabilidad.

Todos los síntomas se ven agravados por el estrés, por lo que los pacientes suelen referir tiempos de recuperación prolongados después de tensiones menores como enfermedad o anestesia general.

Los principales síntomas de la miopatía mitocondrial son

  • Cansancio o fatiga muscular,
  • Debilidad
  • Intolerancia al ejercicio.

La intensidad de cualquiera de estos síntomas varía mucho de una persona a otra, incluso en la misma familia.

El cansancio y / o fatiga muscular inducidas por el ejercicio son comunes.

  • Debe recordarse que las presentaciones clínicas pueden ser atípicas

La fatiga experimentada se puede definir como una sensación abrumadora de cansancio, falta de energía y sensación de agotamiento.

Más específicamente, la fatiga muscular con intolerancia al ejercicio es un proceso multifactorial caracterizado por la incapacidad de mantener un nivel esperado de fuerza durante la contracción muscular sostenida o repetida, y se considera un síntoma común de las enfermedades mitocondriales.

  • Supuestamente se debe a una mayor dependencia de los músculos esqueléticos del metabolismo anaeróbico, con un aumento de la generación de lactato y radicales libres, depleción de fosfocreatina (PCr), reducción de la extracción de oxígeno.
    • A nivel de todo el cuerpo, esto se caracteriza por una reducción en el consumo máximo de oxígeno (VO2) con una producción excesiva de dióxido de carbono (VCO2), un aumento del índice de esfuerzo percibido y una respuesta circulatoria hiperdinámica a una intensidad de ejercicio dada.

El cansancio y la debilidad debida a la miopatía suelen ser los primeros síntomas en las personas en quienes los síntomas se desarrollan en la edad adulta. La debilidad a menudo es leve y puede volverse más severa a lo largo del día.

  • Los pacientes suelen describirla como pesadez en brazos y piernas.

A pesar de la debilidad subjetiva, muchos pacientes tienen hallazgos objetivos mínimos, posiblemente porque la fatigabilidad es difícil de cuantificar en el consultorio de un médico. Solo en casos severos o tarde en el curso de la enfermedad, puede reducirse la masa muscular y la fuerza. Sin embargo, un examen físico cuidadoso desde el principio puede revelar en los músculos una consistencia blanda, debilidad o pérdida de fuerza muy leve y a veces atrofia leve.

En algunos individuos, la debilidad es más prominente en los músculos que controlan los movimientos de los ojos y los párpados.

Dos consecuencias comunes son:

  • la parálisis gradual de los movimientos oculares, llamada oftalmoplejía externa progresiva (PEO),
  • y la caída de los párpados superiores, llamada ptosis

A menudo, las personas compensan automáticamente la oftalmoplejía externa progresiva (PEO) moviendo la cabeza para mirar en diferentes direcciones, y es posible que no noten ningún problema visual.

La ptosis puede afectar la visión y causar una expresión apática y que el paciente inconscientemente extienda el cuello para mirar.

Las miopatías mitocondriales también pueden causar debilidad en otros músculos de la cara y el cuello, lo que puede ocasionar dificultad para tragar y, más raramente, dificultad para hablar.

Las personas con miopatías mitocondriales también suelen experimentar debilidad muscular proximal en sus brazos y piernas.

La intolerancia al ejercicio, también llamada fatiga o cansancio por esfuerzo, se refiere a las sensaciones inusuales de agotamiento provocadas por el esfuerzo físico. El grado de intolerancia al ejercicio varía mucho entre las personas.

  • Algunas personas pueden tener problemas solo con actividades atléticas: como correr,
  • Mientras que la mayoría pueden experimentar problemas con las actividades cotidianas, como caminar hasta el buzón, subir un solo tramo de escaleras o levantar un cartón de leche.
  • Después de un breve descanso, los pacientes generalmente pueden reanudar su actividad, pero los síntomas vuelven a aparecer.
  • Los pacientes con enfermedad mitocondrial a menudo reportan pesadez subjetiva o ardor de músculos con el esfuerzo.

La intolerancia al ejercicio generalmente es desproporcionada en relación con la debilidad o cansancio muscular.

La intolerancia al ejercicio produce inevitablemente niveles reducidos de actividad física habitual y causa un desscondicionamiento físico, lo que a su vez conduce a un círculo vicioso de mayor desacondicionamiento e intolerancia progresiva al ejercicio.

Las pruebas de ejercicio (la ergoespirometría en bicicleta o cinta de correr con cuantificación minutada de lactato, piruvato y amomiaco) son particularmente útiles como una herramienta de evaluación y detección en las miopatías mitocondriales. 

  • En personas sanas, hay un aumento neto en el nivel de extracción de O2 en relación con el suministro de O2 durante el ejercicio.
  • El grado de limitación oxidativa durante el ejercicio en MM se relaciona directamente con la capacidad del músculo para extraer oxígeno de la sangre.
  • Una de las características de las miopatías mitocondriales es la reducción del consumo máximo de oxígeno en el cuerpo (Vo2max) demostrado por un déficit característico en la extracción de oxígeno periférico (diferencia arteriovenosa de O2) y un aumento en el suministro de oxígeno (circulación hipercinética)
  • En otras palabras, mientras que la capacidad máxima de trabajo en individuos sanos está limitada por la capacidad cardiovascular para administrar O2 al músculo activo, la capacidad máxima de ejercicio en pacientes con MM está limitada por la función de la cadena respiratoria del músculo.
    • la incapacidad de aumentar la diferencia sistémica de a-vO2 por encima de 10 ml / dl es altamente sensible (80%) y específica (100%) para atribuir baja absorción de oxígeno a la función mitocondrial alterada en pacientes con intolerancia al ejercicio.
  • las respuestas cardiovasculares y ventilatorias exageradas durante el ejercicio son indicadores sensibles de un deterioro oxidativo subyacente y explican la prominencia clínica de las taquicardias y la disnea que se han descrito en pacientes con MM.

Los niveles elevados de lactato en reposo y la respuesta exagerada al lactato incluso después del ejercicio trivial son pistas útiles para el diagnóstico de la enfermedad mitocondrial.

CNTINUARÁ....

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MIOPATÍA METABOLÍCAS DE INICIO EN ADULTOS

MIOPATÍA MITOCONDRIALES

  • Miopatía aislada (mutaciones cyt b)
  • MERRF
  • MELAS
  • CPEO / síndrome de Kearns-Sayre
  • No sindrómicas

Características clínicas generales de la Miopatia Mitocondrial

  • Por lo general, trastornos multisistémicos
  • Cansancio con intolerancia al ejercicio manifestado durante la actividad de tipo de resistencia: Nadar, montar en bicicleta normal o bicicleta estática, jardinería, caminar enérgicamente sobre una superficie nivelada, barrer o fregar piso, golf sin un carro, tenis (dobles), voleibol, remo, bailar
  • La mioglobinuria es poco común, excepto con las mutaciones cyt b, COX y A3260G
  • Debilidad proximal y afectación del músculo ocular

Hallazgos de laboratorio

  • La CK sérica y el lactato pueden estar elevados
  • VO2max bajo, en pruebas de ejercicio.
    • VO2 max= consumo máximo de oxígeno. Permite conocer nuestra capacidad aeróbica ante cualquier actividad física.

 

MIOPATÍA POR ENFERMEDADES DE ALMACENAMIENTO DE GLUCÓGENO

  • Glucogenosis tipo 2, deficiencia de ácido alfa glucosidasa, enfermedad de Pompe
  • Enfermedad de Cori-Forbes (III)
  • Enfermedad de Andersen (IV)
  • Deficiencia de PPL (miofosfolrilasa) (enfermedad de McArdle, V)
  • Deficiencia de PFK (fosfofructoquinasa) (enfermedad de Tarui, VII)
  • Deficiencia de fosforilasa b quinasa (VIII)
  • Deficiencia de PGK (fosfoglicerato cinasa) (IX)
  • Deficiencia de PGAM (fosfoglicerato mutasa )(X)
  • Deficiencia de LDH (lactato deshidrogenasa) (XI)

 

SIENDO LAS MÁS COMUNES

  1. Enfermedad de McArdle (deficiencia de fosforilasa),
  2. Enfermedad de Pompe (deficiencia de ácido maltasa),
  3. Enfermedad de Tarui (deficiencia de fosfofructocinasa)
  4. Deficiencia de fosforilasa b quinasa

 

Características clínicas generales de la Miopatia por defecto metabolismo Glucógeno

  • Ejercicio intenso y breve desencadena los síntomas.
  • Insuficiencia respiratoria + debilidad proximal + macroglosia (POMPE)
  • Calambres musculares, mialgias, "segundo viento", mioglobinuria intensa inducida por ejercicio, debilidad proximal tardía (McArdle y VII)
  • Más tarde, puede desarrollar debilidad distal (tipo III)

En algunos casos, un breve descanso cuando se desarrollan los síntomas musculares puede dar como resultado una mejor tolerancia al ejercicio, conocido como el "segundo viento". Es debido al paso de usar la oxidación de los lípidos en lugar de la glucólisis.

El "segundo viento" también puede ser inducido por la infusión de combustible de carbohidratos (por ejemplo, glucosa) o lípidos.

Y se manifesta por una marcada disminución en la taquicardia de esfuerzo temprana (p. Ej., Una disminución de ~ 140-150 lpm a ~ 120 lpm) que comienza después de unos 7 minutos de ejercicio.

Hallazgos de laboratorio

  • Consistente elevación CK en todo momento
  • No aumento del lactato
  • Elevación exagerada de amoniaco; durante la crisis metabólica, puede exceder 10,000 U / L
  • El ácido úrico en suero puede estar elevado (POMPE y III)
  • Anemia hemolítica (VII, IX)
  • VO2max bajo, en pruebas de ejercicio

MIOPATÍA POR ENFERMEDADES POR DEFECTOS EN LA OXIDACIÓN DE LOS ÁCIDOS GRASOS

  • Deficiencia de carnitina palmitoil transferasa .CPT tipo II
  • deficiencia primaria de carnitina PCD
  • defectos en la β-oxidación intramitocondrial (mutaciones de β-oxidación
  • Deficiencia de VLCAD (acil-CoA deshidrogenasa de cadena muy larga). la presentación clínica puede ser indistinguible de la deficiencia de CPT II
  • Deficiencia de LCAD (acil-CoA deshidrogenasa de cadena larga).
  • Deficiencia de MCAD (acil-CoA deshidrogenasa de cadena media)
  • Deficiencia de SCAD (cadena corta de acil-CoA deshidrogenasa
  • LCHAD Deficiencia de 3-hidroxi / acil-CoA deshidrogenasa de cadena larga
  • Deficiencia múltiple de acil-CoA deshidrogenasa

SIENDO LAS MÁS COMUNES EN EDAD ADULTA

  1. deficiencia de carnitina palmitoiltransferasa II (CPT II),
  2. deficiencia de proteína trifuncional (PTF)
  3. deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena muy larga (VLCAD).

 Características clínicas generales de la Miopatia por defecto oxidación Ácidos grasos

  • Síntomas precipitados por actividad de ejercicio prolongado (horas); el ayuno y el frio pueden desencadenar episodios.
  • Sin calambres durante el dolor muscular y con debilidad después del ejercicio desde la infancia; sin segundo viento.
  • Mioglobinuria recidivante (CPT II)
  • Debilidad proximal aislada (deficiencia primaria de carnitina (PCD)
  • Debilidad selectiva del cuello (deficiencia múltiple de acil-CoA deshidrogenasa (MADD)

 Hallazgos de laboratorio

  • Examen de sangre generalmente normal entre crisis
  • Durante la crisis, puede haber hipoglucemia, elevación del potasio y elevación de CK
  • Perfil de acilcarnitina elevado durante la crisis metabólica
  • Con ayuno, la proporción de ácidos grasos libres en suero a las cetonas aumenta 2: 1 (bloqueo en β-oxidación)

NO OLVIDAR

MIOPATÍA POR DEFICIENCIA DE MIODENILATO DEAMINASA

Puede ser  asintomática. Cuando es sintomática: calambres musculares, intolerancia al ejercicio, cansancio, rigidez y el dolor después del ejercicio.

Enzima que cataliza la transformación del monofosfato de adenosina (AMP) en monofosfato de inosina (IMP) y amoníaco. Esta reacción se produce principalmente durante el ejercicio anaeróbico para reponer el ATP, que es una fuente esencial de energía para los músculos.

La prueba isquémica de lactato-amoníaco es un paso esencial en su diagnóstico, y muestra una curva de respuesta de amoníaco característicamente plana combinada con una respuesta de lactato reducida pero no ausente

CONCLUSIONES

  1. Las principales fuentes de ENERGÍA en las células - trifosfato de adenosina (ATP) generado en las mitocondrias - son el glucógeno, la glucosa y los ácidos grasos libres.
  2. Miopatía Mitocondrial: cansancio con intolerancia a cualquier ejercicio.
  3. Miopatía por defecto metabolismo del glucógeno: ejercicio intenso y breve. Un breve descanso mejora los síntomas musculares (segundo viento). Mioglobinuria 50%
  4. Miopatía por defecto oxidación de ácidos grasos: Síntomas precipitados por actividad de ejercicio prolongado (horas), el ayuno, el frío. Mioglobinuria > 85%.
  5. La prueba isquémica de lactato-amoníaco: una curva plana de amoniaco, debe hacernos sospechar una miopatía por deficiencia de Mioadenilato Deaminasa

REFERENCIAS

Berardo A, DiMauro S, Hirano M. A diagnostic algorithm for metabolic myopathies. Curr Neurol Neurosci Rep. 2010;10:118-26.

Angelini C. Spectrum of metabolic myopathies. Biochim Biophys Acta. 2015 ;1852:615-21.

Riley MS, Nicholls DP, Cooper CB. Cardiopulmonary Exercise Testing and Metabolic Myopathies. Ann Am Thorac Soc. 2017;14(Supplement 1):S129-S139.

RESUMEN Y COMENTARIOS

PROF. DR. FERNANDO GALAN

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Las miopatías metabólicas son patologías causadas por defectos en el metabolismo que genera la energía celular, incluido el metabolismo de carbohidratos y ácidos grasos para generar trifosfato de adenosina (ATP),  a través de la fosforilación oxidativa mitocondrial.

Los tres TIPOS principales de miopatías metabólicas son:

  1. Miopatías mitocondriales
  2. Enfermedades de almacenamiento de glucógeno,
  3. Defectos de oxidación de los ácidos grasos

El amplio espectro clínico de miopatías metabólicas varía desde severas enfermedades multisistémicas de inicio infantil hasta miopatías aisladas de inicio en adultos con calambres por esfuerzo

El diagnóstico de estos diversos trastornos a menudo es un reto porque las características clínicas como el cansancio con intolerancia al ejercicio  y a veces mioglobinuria recurrente, son comunes a los tres tipos de miopatía metabólica.

  • La mioglobinuria es la expulsión de mioglobina a través de la orina. La mioglobina es una proteína que se encuentra dentro de las células musculares. Cuando la mioglobina pasa a la sangre (mioglobinemia) por alguna causa, esta se filtra a través del riñón provocando mioglobinuria y haciendo que la orina tenga un aspecto más oscuro del normal.

Las principales fuentes de ENERGÍA en las células - trifosfato de adenosina (ATP) generado en las mitocondrias - son el glucógeno, la glucosa y los ácidos grasos libres.

  • El glucógeno se metaboliza en el citoplasma a piruvato, que ingresa a las mitocondrias.
  • Los ácidos grasos de cadena corta y media, acceden y circulan libremente en la mitocondria,
    • mientras que los ácidos grasos de cadena larga requieren unión a carnitina para su transporte a través de la membrana mitocondrial, un proceso mediado por acilcarnitina translocasa y carnitina palmitoil transferasas (CPT) I y II .
  • Una vez en la mitocondria, todos estos sustratos se convierten en acetil coenzima A (CoA), que alimenta el ciclo de Krebs (ciclo del ácido cítrico).
    • En este ciclo crítico, los equivalentes reductores (electrones) combinados con protones se unen a moléculas intermedias, coenzimas nicotinamida adenina dinucleótido reducida (NADH) y flavina adenina dinucleótido FADH2, que entregan los electrones a la cadena respiratoria mitocondrial para producir ATP y H2O.

Los defectos en cualquiera de estas vías:

  • catabolismo de glucógeno (glucogenólisis y glucólisis),
  • oxidación de ácidos grasos,
  • ciclo de Krebs o cadena respiratoria mitocondrial y fosforilación oxidativa

Pueden causar trastornos que a menudo afectan predominantemente al músculo debido a sus altos requerimientos de energía, particularmente durante el ejercicio.

Debido a que la mayoría de los defectos de la enzima son parciales, muchas de estas enfermedades se manifiestan en la edad adulta con síntomas musculares aislados y características clínicas similares.

Sin embargo, hay características clínicas sobresalientes que pueden guiar a los médicos al diagnóstico exacto con la ayuda de pruebas diagnósticas complementarias.

Desde un punto de vista clínico, las miopatías metabólicas pueden clasificarse en dos grupos diferentes:

  • Las que muestran síntomas y signos relacionados con el ejercicio (cansancio, intolerancia al ejercicio, calambres, mialgias, mioglobinuria), con examen entre las crisis normal.
  • Las que tienen síntomas fijos, tales como cansancio, debilidad muscular, a menudo asociada con afectación sistémica (corazón, sistema nervioso, etc.

Al evaluar a un paciente con síntomas relacionados con el ejercicio, debemos hacer dos preguntas:

  • ¿Qué tipo de ejercicio provoca síntomas?
  • ¿Hay factores desencadenantes asociados?

 Si las sesiones cortas de ejercicio de alta intensidad desencadenan calambres musculares o mioglobinuria, el paciente puede tener un DEFECTO EN EL METABOLISMO DEL GLUCÓGENO.

  • Ejemplos de este tipo de actividad incluyen levantamiento de pesas y carreras de velocidad: Enfermedad de McArdle

Si el paciente refiere que el ejercicio prolongado (por ejemplo, caminar o jugar al fútbol) desencadena mialgias, fatiga y mioglobinuria sin contracturas agudas, es probable que tenga un DEFECTO DE LA OXIDACIÓN DE LOS ÁCIDOS GRASOS.

 Los síntomas a menudo se producen cuando el paciente está en ayunas.

  • Un ejemplo prototípico es un adulto joven con deficiencia de CPT II, que tiene dificultades para completar las largas marchas a causa de la fatiga y mialgias seguido de mioglobinuria.

 CONTINUARÁ.......

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Burnout es un síndrome caracterizado por el agotamiento emocional y despersonalización (que incluye la negatividad, el cinismo y la incapacidad para expresar la empatía o el dolor), y una sensación de baja realización personal, la reducción de eficacia en su trabajo.

El burnout en médicos no es nuevo, pero si es nuevo las actuales tasas alarmantes de  Burnout. Las tasas de burnout ahora son dos veces más altas en medicina que en otros campos, incluso después del ajuste por factores como edad, sexo, nivel de educación y horas trabajadas en la semana pasada.

PERO NO SE LIMITA SÓLO A LOS MÉDICOS

Sabemos que el problema comienza temprano.

  • Los estudiantes de medicina y los residentes tienen tasas más altas de agotamiento y depresión que otros estudiantes que están cursando carreras no médicas.

En nuestro estudio, sobre la prevalencia de burnout en estudiante de medicina de los cursos 3º y 6º, encontramos que la prevalencia se duplicó desde el tercer año hasta el sexto año.

También en otro estudio, investigamos la prevalencia del burnout, la depresión y la ideación suicida entre los estudiantes de odontología de 2º, 4º y  5º año de carrera. Los estudiantes de 4º año eran los que presentaron mayor prevalencia de burnout, depresión e ideación suicida.

En la muestra global, la prevalencia de ideación suicida en el último año, fue del 6,4% casi el triple de lo encontrado 2,3% en la población general entre  15-29 años de España.

Y las enfermeras también experimentan tasas alarmantes de Burnout.

MEDSCAPE ENCUESTA EN ESTADOS UNIDOS

En los Estados Unidos, el 42% de los médicos tienen burnout, según una encuesta realizada en 2018, en 15.543 médicos  de 29 especialidades.

Los datos de la encuesta revelaron que el

  • 42% de los médicos experimentaron burnout,
  • 15% experimentaron depresión
  • 14% experimentaron ambos.

Los más “quemados” con tasas de 46% al 48%, fueron,

  • médicos de cuidados intensivos,
  • neurólogos,
  • médicos de familia,
  • internistas
  • ginecólogos
  • anestesistas
  • cirujanos

Otros especialistas con tasas de 23% al 33%, fueron

  • cirujanos plásticos,
  • dermatólogos,
  • patólogos
  • oftalmólogos

Por edades:

  • 45 a 54 años tuvieron tasas más altas de agotamiento 50%
  • 55 a 69 años 41%
  • < 45 años el 35%

 ¿Cómo puede afectar a la atención de los  pacientes?

En los médicos con depresión

  • 40% refieren no afectar
  • 33% refieren sentirse fácilmente exasperado por los pacientes
  • 32% estaba menos comprometido con sus pacientes
  • 29% eran menos amigable con los pacientes debido a su depresión.

El 14% de estos médicos informaron que cometen errores que normalmente no se producirían como resultado de su depresión,

y el 5% informa que estos errores podrían dañar a los pacientes.

¿Cómo afecta a su relación con otros médicos?

  • 42% refieren estar fácilmente exasperado y menos comprometido con ellos
  • 37% expresan su frustración frente a ellos.
  • Solo el 40% de los médicos buscaron o planearon buscar ayuda profesional para el Burnout, la depresión o ambos

Principales factores que contribuyen al burnout y/o depresión

Los factores más frecuentemente mencionados fueron:

  • 56% demasiadas tareas burocráticas
  • 39% pasar demasiadas horas en el trabajo
  • 26% falta de respeto por parte de los administradores / empleadores, colegas o personal
  • 24% aumento la informatización

Cuando se les preguntó ¿qué reduciría su burnout?

  • 35% más ingresos para evitar el estrés financiero,
  • 31% quería un horario de atención más manejable
  • 27% menos reglamentaciones

A los que NO experimentaron Burnout, se le preguntó la forma en que evitaron el estrés relacionado con el trabajo.

En la mayoría de los casos, dijeron que

  • mantienen una actitud positiva sobre el trabajo,
  • se esfuerzan por manejar sus expectativas y tratan de equilibrar su trabajo y su vida hogareña.
  • Algunos con suerte: horarios flexibles, colegas de apoyo y / o un buen ambiente de trabajo.

Los médicos son humanos y son afectados personalmente cuando las circunstancias dificultan el cumplimiento de sus compromisos éticos y la mejor atención posible al paciente.

Nada pone de relieve estas consecuencias que las tasas devastadoras de suicidio, entre los médicos. Aproximadamente 400 médicos estadounidenses mueren por suicidio cada año.

Los estudios muestran que por cada hora que los médicos pasan con los pacientes, pasan una o dos horas más completando notas, documentando llamadas telefónicas, solicitando análisis y pruebas, revisando los resultados, respondiendo a las solicitudes de los pacientes, prescribiendo medicamentos, y comunicándose con el resto del  personal.

CONCLUSIONES

  • Las tasas de burnout ahora son dos veces más altas en medicina que en otros campos.
  • No se limita a los médicos: también se ha detectado una alta tasa “estar quemados” o Burnout – superior al 40% - en estudiantes de medicina y odontología; así como en los profesionales de la enfermería.
  • Médicos más afectados: especialistas de cuidados intensivos ,y edad de 45 a 54 años
  • Como posibles causas destacan: demasiadas tareas burocráticas, falta de respeto y demasiada informatización.
  • Los médicos son humanos y son afectados personalmente cuando las circunstancias dificultan el cumplimiento de sus compromisos éticos y la mejor atención posible al paciente.

REFERENCIAS

  1. Fernando Galán, Arturo Sanmartín, Juan Polo, Lucas Giner. Burnout risk in medical students in Spain using the Maslach Burnout Inventory-Student Survey. Int Arch Occup Environ Health. 2011; 84(4):453-9
  2. F Galán, J-V Ríos-Santos, J Polo, B Rios-Carrasco, P Bullón. Burnout, depression and suicidal ideation in dental students. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2014;19:206–211
  3. Alexi A. Wright et al. Beyond Burnout — Redesigning Care to Restore Meaning and Sanity for Physicians. NEJM 2018: 378:309-11
  4. Victor J. Dzau et al. To Care Is Human — Collectively Confronting the Clinician-Burnout Crisis. NEJM 2018;378:312-313

Prof. Dr. Fernando Galan

 

 

 

 

 

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Fue descrita por 1ª vez en 1960 por Jan G. Waldenström como "hiperglobulinemia esencial" o "gammapatía monoclonal benigna"

El nombre actual lo acuñó Robert A. Kyle en 1978

Se define por la presencia de una proteína monoclonal (proteína M) en el suero u orina, en personas sin evidencia de mieloma múltiple, amiloidosis, macroglobulinemia de Waldensntröm u otras enfermedades relacionadas.

Se debe a una proliferación clonal de células plasmáticas que producen la proteína M o Inmunoglobulina Monoclonal.

Es una condición premaligna que es prevalente en la población general, que afecta a aproximadamente:

  • al 0.3% de las personas <50 años,
  • al 3% ≥50 años
  • y al 5,3% de los mayores de 70 años.

La MGUS se considera un precursor obligado de varias neoplasias linfoplasmacíticas, incluidas la amiloidosis de cadena ligera de inmunoglobulina, el mieloma múltiple y la macroglobulinemia de Waldenström.

Por lo tanto, generalmente se recomienda un seguimiento a largo plazo.

El riesgo acumulado de progresión (sin contar la muerte) fue del 10% a los 10 años, 18% a los 20 años, 28% a los 30 años, 36% a los 35 años y 36% a los 40 años.

Es mayor en MGUS IgM con 1.1 eventos por 100 personas-años, que en aquellos con MGUS no IgM con 0.8 eventos por 100 años-persona

  • Dos factores de riesgo influyen en la progresión:
    • relación de cadenas ligeras libres kappa a lambda
    • y un nivel alto de proteína monoclonal sérica (proteína M) (≥1.5 g por decilitro),

Se asociaron en MGUS IgM, con un riesgo del:

  • 55% riesgo de progresión a los 20 años en la población de  MGUS IgM, con esos 2 factores de riesgo,
  • 41% de riesgo entre los pacientes con un factor de riesgo y
  • 19% para los que no tienen ninguno de los factores de riesgo.

En el subgrupo de pacientes con MGUS no IgM, con un riesgo del:

  • 30% riesgo de progresión a los 20 años entre los que tenían los dos factores de riesgo,
  • 20% entre los que tenían un factor de riesgo
  • 7% entre los que no tenían ningún factor de riesgo .

 La tasa de supervivencia global a los 30 años fue

  • del 4% para los pacientes con MGUS IgM
  • y del 7% para la MGUS no IgM

TIPOS Y PROGRESION A….

  • Gammapatía monoclonal de significado incierto de tipo no IgM (tipo IgG, IgA o IgD). Este es el tipo más frecuente y puede transformarse en mieloma múltiple.
  • Gammapatía monoclonal de significado incierto de tipo IgM. Aproximadamente el 15 % tienen el tipo. Estos casos pueden transformarse en un tipo raro de cáncer (macroglobulinemia de Waldenström) y, con menor frecuencia, en linfoma, amiloidosis de cadenas ligeras o mieloma múltiple.
  • Gammapatía monoclonal de significado incierto de tipo cadenas ligeras. Tipo Kappa o Lambda, según la cadena ligera. Este tipo la proteína M se encuentra en sangre y orina (en orina se denomina: proteinuria de Bence Jones) y en mieloma múltiple de cadenas ligeras, amiloidosis de cadenas ligeras o enfermedad por depósito de cadenas ligeras.

¿Quién debería ser investigado para MGUS?

Generalmente es asintomática y se detectan INCIDENTALMENTE en el análisis de sangre durante en proceso diagnóstico de otra afección

 ¿Qué pacientes deben ser seguidos?

  • Se sugiere que todos los pacientes con MGUS deben ser reevaluados en 6 meses.
  • Las personas con MGUS de bajo riesgo necesitan seguimiento adicional solo si se desarrollan síntomas que sugieren malignidades linfoplasmocíticas porque este grupo tiene solo un riesgo del 2% de progresión en un período de 20 años.
  • Todos los demás pacientes deben tener un seguimiento anual, y la interrupción de las visitas de seguimiento puede considerarse para aquellos con una esperanza de vida de menos de 5 años y / o que tienen 80 años.

Progresión y complicaciones

Los aumentos en los niveles de proteína M o de cadena ligera libre en suero deberían ser motivo de preocupación, aunque solo cerca del 50% de los pacientes experimentan esto antes de la progresión de la enfermedad.

Además de los cambios en el nivel de proteína M, los médicos deberían considerar la progresión si aparecen otros signos y síntomas inexplicables, que incluyen anemia, miocardiopatía, fracturas, hepatomegalia, hipercalcemia e insuficiencia renal.

Se deben realizar pruebas adicionales, incluyendo biopsia de médula ósea y estudios de imágenes, si existe alguna preocupación de que la enfermedad esté progresando.

Además de la progresión a malignidad, MGUS se ha asociado con más de 130 enfermedades diferentes. La mayoría de estas asociaciones son probablemente una coincidencia, aunque algunas se han verificado como relacionadas con un diagnóstico de MGUS.

Estas incluyen: neuropatía periférica asociada a gammopatía monoclonal, enfermedad de depósito de inmunoglobulina monoclonal y glomerulonefritis proliferativa asociada a gammapatía monoclonal.

Los posibles daños asociados con un diagnóstico de MGUS.

El estrés psicológico que pueden sufrir estos pacientes, puede ser tan profundo como lo es para un paciente con un tumor maligno.

Si bien esto puede deberse en parte

  • a que los pacientes son evaluados en centros de cáncer
  • reciben atención de un hematólogo que también se ocupa de pacientes con cáncer,

COSTO ECONÓMICO

El costo económico del seguimiento de MGUS también debe. Hay aproximadamente 500,000 personas con un diagnóstico de MGUS en los Estados Unidos, y si cada una recibe un seguimiento anual, el costo anual de la atención médica se estima en más de $ 100 millones anuales.

APARTADO ESPECIAL PARA ESPAÑA

Incidencia de MGUS y sus diferentes tipos en una población de referencia de 480.851, en el Hospital Universitario Virgen Macarena de Sevilla (España) entre 2003 y 2015.

IgG/kappa 41 (2003) a  60 (2015) aumento 1,46 veces

IgM/kappa    11           a  25   ↑2,27

IgG/lamba    13           a  23    ↑1,77       

IgA/kappa      8            a  23   ↑2,87

Kappa/lamba  1            a 16    ↑ 16

IgA/lamba    17            a  11   ↓ 0,65

IgM/lamba     4            a  5     ↑ 1,25

 

Aumentó de 17.04 en 2003 a 35.00 casos por 100.000 en 2015

CONCLUSIONES

  1. Es una condición premaligna prevalente en la población general, que afecta a aproximadamente: al 0.3% de las personas <50 años, al 3% ≥50 años y al 5,3% de los mayores de 70 años.
  2. En España ha aumentado de 17.04 en 2003 a 35.00 casos por 100.000 en 2015
  3. Riesgo de progresión a mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldenström, y con menor frecuencia, a leucemia/linfoma, amiloidosis de cadenas ligeras en mieloma múltiple de cadenas ligeras
  4. Generalmente es asintomática y se detectan INCIDENTALMENTE en el análisis de sangre durante en proceso diagnóstico de otra afección
  5. Se debe seguir a estos pacientes cada 6 meses o cada año. Los aumentos en los niveles de proteína M en sangre o de cadena ligera libre en suero u orina pueden indicar progresión

REFERENCIAS

  • Robert A. Kyle et al. Long-Term Follow-up of Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance. N Engl J Med 2018; 378:241-249
  • Ronald S. Go and S. Vincent Rajkumar. How I manage monoclonal gammopathy of undetermined significance. Blood. 2018;131(2):163-173.
  • Jose Maria Maesa et al. EVOLUTION IN THE INCIDENCE OF MONOCLONAL GAMMOPATHIES IN A SOUTHERN SPAIN TERTIARY HOSPITAL IN THE LAST THIRTEEN YEARS.  EHA Learning Center., 2017. Hospital Universitario Virgen Macarena

 

TRADUCCIÓN, RESUMEN Y CONCLUSIONES: PROF. DR. FERNANDO GALAN

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El sentido común nos indica que los médicos no deben tratar a sus familiares o amigos.

Proporcionar asesoramiento médico y tratamiento a familiares y amigos es una práctica común para los médicos, a pesar de que se desaconseja en las directrices médicas actuales.

  • Más del 99% de los médicos reciben solicitudes de familiares que solicitan asesoramiento médico, diagnóstico o tratamiento,
  • y el 85% de los médicos han escrito al menos 1 receta.

Y la mayoría de los códigos de ética, como el código de Buenas Prácticas Médicas del Consejo Médico General, establecen que los médicos no deben tratar a los miembros de la familia. Las opiniones que emanan de estos códigos especifican que los médicos pueden tratar a:

  • familiares y amigos en caso de dolencias menores o en una situación de emergencia, cuando no hay otro profesional de la salud disponible.

Las razones para brindar atención a los miembros de la familia incluyen

  • la conveniencia,
  • el ahorro de costos??
  • y la percepción de tener mayor conocimiento o preocupación que sus colegas

Razones para no tratar a familiares y amigos

Falta de objetividad.

  • La objetividad profesional puede verse comprometida cuando es un familiar directo; los sentimientos personales del médico pueden influir indebidamente en su juicio médico profesional, lo que interfiere con la atención que se brinda.

Obstáculos para un buen proceder médico

  • Los médicos suelen no sondear áreas sensibles cuando toman el historial médico o pueden dejar de realizar examen físico de las partes íntimas.
  • Del mismo modo, los pacientes pueden sentirse incómodos al divulgar información sensible o someterse a un examen íntimo cuando el médico es un familiar inmediato.

Temor a un diagnóstico o tratamiento erróneos

  • Puede conducir a un aumento de las pruebas de diagnóstico (a veces innecesarias) y los costos.
  • Si se desarrollan tensiones en la relación profesional de un médico con ese miembro de la familia, tal vez como resultado de un resultado médico negativo, tales dificultades pueden trasladarse también a la relación personal de otros miembros de la familia con el médico.

No poder brindar atención completa y continua.

A pesar de sus reservas, los médicos aún pueden sentirse obligados a participar en el cuidado de un familiar o amigo. Cuando se enfrentan a una enfermedad en la familia, los médicos enfrentan expectativas personales y profesionales contradictorias con respecto a ellos mismos y a los demás (p. Ej., Familiares, otros médicos).

 “Común, a menudo inofensivo, a veces peligroso y equivocado” (Douglas Kamerow)

REFERENCIAS

  1. Esther Giroldi et al. Family Physicians Managing Medical Requests From Family and Friends. Ann Fam Med 2018;16:145-51
  2. American Medical Association. The AMA Code of Medical Ethics’ Opinion on Physicians Treating Family Members: Opinion 8.19 - Self-treatment or Treatment of Immediate Family Members. http://journalofethics.ama-assn.org/2012/05/coet1-1205.html. May 2012
  3. Douglas Kamerow. Doctors treating their families. BMJ 2014;348:g4281

TRADUCCIÓN, RESUMEN Y NOTAS:

PROF. DR. FERNANDO GALAN

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La esclerosis múltiple es la enfermedad inflamatoria crónica más prevalente del sistema nervioso central (SNC) y afecta a más de 2 millones de personas en todo el mundo (al menos 47.000 en los España).

  ¿Cuál es el factor de riesgo genético más fuerte para la esclerosis múltiple?

Los estudios de asociación en todo el genoma en miles de pacientes con esclerosis múltiple y controles emparejados, han identificado más de 200 variantes genéticas que aumentan el riesgo de la enfermedad, de las cuales la más significativa sigue siendo el haplotipo HLA DRB1 * 1501 (con probabilidades relación de aproximadamente 3). La mayoría de los alelos de riesgo están asociados con los genes de la vía inmune, un hallazgo consistente con la noción de que los mecanismos autoinmunitarios son primordiales en el desarrollo de la esclerosis múltiple clínica.

¿Los medicamentos modificadores de la enfermedad actualmente disponibles retrasan la progresión clínica de la esclerosis múltiple?

Hay más de una docena de medicamentos modificadores de la enfermedad disponibles para reducir la frecuencia de episodios transitorios de discapacidad neurológica y limitar la acumulación de lesiones focales de la sustancia blanca en la resonancia magnética (RM)

  • Acetato de glatirámero, Alemtuzumab, Dimetilfumarato, Fingolimod
  • Mitoxantrona, Natalizumab, Teriflunomida
  • Interferón beta-1ª, Interferón beta-1b, Interferón beta-1a pegilado

Ningún medicamento previene o revierte completamente el deterioro neurológico progresivo, que se caracteriza principalmente por deambulación alterada, pérdida del control de la vejiga y procesamiento cognitivo lento, pero la cuestión de si los medicamentos modificadores de la enfermedad pueden retrasar la progresión clínica es controvertida.

CONCLUSIONES

  1. Variante genética asociada a mayor riesgo haplotipo HLA DRB1 * 1501 (riesgo x3).
  2. Ningún medicamento previene o revierte completamente el deterioro neurológico progresivo

REFERENCIA

D.S. Reich, C.F. Lucchinetti, y P.A. Calabresi. NEJM. January 11, 2018

TRADUCCIÓN Y NOTAS

PROF.DR. FERNANDO GALAN

 

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Desde hace décadas, los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) se han consolidado como una de las más empleadas puertas de acceso al sistema sanitario español, por diversas razones.

Según datos del último barómetro sanitario publicado, el 28% de la población reconoce haber solicitado en alguna ocasión atención sanitaria urgente, sobre todo por su accesibilidad y porque en el hospital hay más medios y resuelven mejor.

Los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) no son centros de atención primaria, pero algunos pacientes los usan de esa manera. Este grupo relativamente pequeño de pacientes consume una parte desproporcionada de la atención médica a un gran costo, y se les denomina "pacientes hiperfrecuentadores ".

La frecuentación a los SUH es un fenómeno mal definido, no existe una definición unánime y la evidencia es limitada. Se entiende que un/a paciente es frecuentador/a en un nivel asistencial cuando lo hace por encima de la media.

Algunos autores distinguen

  • pacientes no frecuentadores (1 visita anual),
  • poco frecuentadores (menos de 4 visitas en un año)
  • hiperfrecuentadores ( 10 o más visitas al año).

Los resultados de un estudio multicéntrico en 17 hospitales públicos de la Comunidad de Madrid.

  • Menos del 1% de pacient, pero acaparan casi el 3% del total de atenciones, objetivándose mayor proporción de hiperfrecuentadores que frecuentan al menos 10 veces al año el SUH,  en centros de mayor complejidad.

Se incluyeron 2.340 pacientes con una edad media de 54 años,

  • 160 (50,0%) no presentaban comorbilidad (otras enfermedades)
  • 366 (58,2%) consumían tóxicos
  • y 25 (1,1%) vivían en la calle

¿Por qué acuden directamente al SUH?

  • Más de la mitad de los usuarios del SUH acudieron por iniciativa propia (51,4%).
  • Entre los que comentaron tener problemas para conseguir una cita para su médico, un 81,1% reconoció que habría venido de todos modos al SUH.

UNA PARTICIPACIÓN DESPROPORCIONADA DE LOS COSTOS

En los Estados Unidos en 2012, el 5% de la población que eran hiperfrecuentadores y fueron responsables del 50% de los costos de atención médica.

  • El costo promedio por persona en este grupo superaba los $ 43,000 anuales.
  • El 1% de los usuarios hiperfrecuentadores representó casi el 23% de todos los gastos, con un promedio de casi $ 98,000 por paciente por año, 10 veces más que el costo anual promedio por paciente.

EL CUIDADO A MENUDO ES INAPROPIADO E INNECESARIO

Además de ser desproporcionadamente costoso, la atención que estos pacientes reciben a menudo es inapropiada e innecesaria para la gravedad de su enfermedad.

  • Un estudio 2007-20092 de 1.969 pacientes que habían visitado el servicio de urgencias 10 o más veces en un año, descubrieron que le habían hecho más del doble de tomografías computarizadas (TC) que un grupo de control de usuarios poco frecuentes (<3 visitas / año).

Una de las razones por las cuales estos pacientes reciben más atención médica de la necesaria es porque sus historiales médicos son demasiado grandes y complejos para que el médico los maneje de manera efectiva en una consulta médica de 20 minutos. Por lo tanto, los médicos simplemente solicitan más exámenes, procedimientos y admisiones, que a menudo son médicamente innecesarios y/o redundantes.

OTRAS RAZONES

  • Enfermedad mental y dependencia química
  • La adicción a las drogas, las enfermedades mentales y la pobreza con frecuencia acompañan (e influyen).
  • Bajo nivel socioeconómico, que también complica la comunicación y el seguimiento
  • Perdido durante el seguimiento
  • Muchos prefieren la atención aguda hospitalaria sobre la atención primaria.

Las razones específicas para preferir el Servicio de Urgencias incluyen lo siguiente:

Asequibilidad

Las visitas a sus médicos de atención primaria, probablemente los derivaría a especialistas. El paciente prefiere  una "ventanilla única".

Accesibilidad.

Para quienes no tienen automóvil, el transporte público e incluso los servicios de transporte de pacientes son inconvenientes y poco confiables, mientras que los servicios médicos de Urgencia lo llevarán a Urgencias.

Disponibilidad.

Los pacientes dijeron que a menudo les resultaba difícil obtener asesoramiento médico oportuno de sus médicos de atención primaria. Cuando pueden comunicarse con sus médicos de atención primaria por teléfono, a menudo se les pedirá que acudan al servicio de urgencias.

Aceptabilidad.

Los hombres, especialmente, sienten que necesitan estar muy enfermos para buscar atención médica, por lo que ir al  Servicio de Urgencias es más aceptable.

Confianza en médicos.

Por razones que no estaban del todo claras, los pacientes sienten que los médicos de Urgencias eran más confiables, competentes y compasivos que los médicos de atención primaria.

 

NUEVO ESCENARIO

  • Envejecimiento de la población,
  • Educación o “mala” educación de la población,
  • Cultura de la inmediated,
  • Disminución de la capacidad hospitalaria,
  • Limitación del ingreso a procedimientos terapéuticos de alta complejidad y a procesos agudos específicos,

El papel de los SUH en este entramado es fundamental, ya que su posición le otorga un papel de engranaje central indiscutible.

POSIBLES SOLUCIONES

Por ejemplo, al trasladar a un paciente a un centro de atención subagudo, proporcionar un resumen conciso de qué tratamientos funcionaron y cuáles no, una lista de comorbilidades y una lista de medicamentos y estrategias a considerar, puede ayudar a los médicos siguientes a orientar mejor su atención. Los estudios han demostrado que casi la mitad de los informes de alta, no tienen información relevante sobre los tratamientos y las pruebas realizadas.

“La sala de urgencias es más que un departamento. Es una "habitación con vistas" a nuestro sistema de salud. La forma más rápida de evaluar la salud pública, atención primaria y sistemas hospitalarios, es pasar unos horas en un servicio de urgencias. (Kellermann y Martínez)

CONCLUSIONES

  1. Los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) se han consolidado como una de las puertas más empleadas de acceso al sistema sanitario español.
  2. Menos del 1% de pacientes frecuentan al menos 10 veces al año el SUH (hiperfrecuentadores), pero acaparan casi el 3% del total de atenciones. En USA responsables del 50% de los costos de atención médica.
  3. Una de las razones para acudir a Urgencia Hospitalaria, es su accesibilidad y porque en el hospital hay más medios y resuelven mejor
  4. El paciente prefiere una "ventanilla única" en vez de ir de especialista en especialista.
  5. Cambio en la población: Envejecimiento y Cultura de la inmediated.

REFERENCIAS

  • Oostema J, Troost J, Schurr K, Waller R. High and low frequency emergency department users: a comparative analysis of morbidity, diagnostic testing, and health care costs. Ann Emerg Med 2011; 58:S225..
  • Neil Siekman and Rick Hilger. High users of healthcare: Strategies to improve care, reduce costs. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2018 ;8:25-31
  • Cesáreo Fernández Alonso y cols. Proyecto FIDUR: pacientes hiperfrecuentadores fidelizados en servicios de urgencias hospitalarios. Emergencias 2016;28:16-20
  • Pere Tudela, Josep Maria Mòdol. La saturación en los servicios de urgencias hospitalarios. Emergencias 2015;27:113-120
  • Kellermann AL, Martinez R. The ER, 50 years on. N Engl J Med. 2011;364:2278-9.

RESUMEN Y CONCLUSIONES

PROF. DR. FERNANDO GALAN

 

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Como es un periodo de cambio fisiológico extremo, el embarazo teóricamente representa un período de riesgo potencial en varias áreas para la mujer embarazada con enfermedad mitocondrial y su feto.

El curso clínico o evolución del embarazo en pacientes con enfermedad mitocondrial, no ha sido objeto aún de estudios prospectivos, y tan sólo disponemos de casos individuales reportados en la literatura.

Los pacientes mitocondriales corren el riesgo de desarrollar o agravar los síntomas sistémicos, aumentando el riesgo de complicaciones durante el embarazo

Así en varios casos reportados de mujeres con MELAS (Encefalopatía mitocondrial, acidosis láctica y episodios similares a accidente cerebrovascular) o portadoras de mutaciones de mtDNA relacionadas con MELAS mostraron riesgo de:

• ruptura prematura de membranas,

• trabajo de parto prematuro,

• diabetes gestacional,

• preeclampsia: complicación médica del embarazo asociada a hipertensión inducida durante el embarazo y asociada a elevados niveles de proteína en la orina (proteinuria)

• empeoramiento de la acidosis,

• miopatía,

• neuropatía,

• estado epiléptico

• episodios similares a accidente cerebrovascular .

En una publicación reciente de estudio retrospectivo de 96 embarazos revisados en mujeres de una edad media de 47 años:

• el 25% tuvo un parto prematuro (5,5% extremadamente prematuro inferior a 32 semanas),

• el 12% tenía preeclampsia

• el 11% tenía diabetes gestacional.

• El 13% de los niños nacidos tenían un peso al nacer por debajo del quinto percentil.

• 4 muertes fetales fueron reportadas.

El embarazo en la enfermedad mitocondrial también provoca la preocupación de la transmisión de un trastorno genético.

Se necesita asesoramiento genético previo a la concepción y discusión de las opciones de pruebas prenatales.

Un feto afectado por enfermedad mitocondrial también puede estar en mayor riesgo de morbilidad prenatal.

El fallo ovárico prematuro (menopausia precoz antes de los 40 años) es una característica de varios trastornos mitocondriales y las mujeres afectadas deben derivarse a tecnologías de reproducción asistida si desean tener hijos.

RECOMENDACIONES

1. Las mujeres embarazadas con enfermedad mitocondrial requieren un seguimiento y control más cercano por parte de sus especialistas.

2. Idealmente, los embarazos deben ser manejados por un obstetra con experiencia en el manejo de embarazos de alto riesgo, ya que las mujeres    afectadas pueden tener un mayor riesgo de parto prematuro y preeclampsia.

3. Se debe aconsejar a las mujeres con enfermedad mitocondrial acerca de un posible aumento del riesgo de diabetes gestacional; la prueba de tolerancia a la glucosa se debe obtener a las 16 semanas de gestación y nuevamente a las 24-28 semanas si la si la prueba de las 16 semanas, fue normal.

4. Los pacientes deben recibir asesoramiento sobre la continuación o los cambios de dosis de los medicamentos que estén tomando (por ejemplo, antiepilépticos, antihipertensivos).

5. Las mujeres con o en riesgo de enfermedad mitocondrial deben recibir asesoramiento genético antes de la concepción y se les debe ofrecer pruebas prenatales cuando sea factible.

6. Es posible que se requiera un monitoreo fetal más cercano para el inicio prenatal de los síntomas cuando existe una preocupación de transmisión genética del trastorno mitocondrial (especialmente en casos de enfermedad mediada por ADNmt o autosómica dominante).

REFERENCIAS

1. de Laat P, Fleuren LH, Bekker MN, Smeitink JA, Janssen MC. Obstetric complications in carriers of the m.3243A>G mutation, a retrospective cohort study on maternal and fetal outcome. Mitochondrion 2015;25: 98–103.

2. Sumit Parikh, Amy Goldstein et al. Patient care standards for primary mitochondrial disease: a consensus statement from the Mitochondrial Medicine Society. Genetics in Medicine 2017

TRADUCCIÓN Y COMENTARIOS

PROF. DR. FERNANDO GALAN

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