Fernando Galán Galán

Profesor Titular de Medicina
Especialista en Medicina Interna
Experto en Miopatía Mitocondrial del Adulto
Fibromialgía y Síndrome de Fatiga crónica
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Varón de 46 años con buena salud, empleado en un trabajo físicamente exigente, fue tratado con 750 mg / día con levofloxacino durante 21 días, por un diagnóstico no confirmado de epididimitis. Durante el tratamiento, aparecieron dolores y molestias musculares de bajo grado. Los dolores musculares continuaron después de la interrupción del  levofloxacino (fluoroquinolona), con progresión y aparición de síntomas que incluyen cansancio, debilidad y atrofia muscular, alteraciones neuropáticas periféricas y autónomas (taquicardia, bradicardia), manifestaciones del sistema nerviosos central (SNC) (cognición y estado de ánimo), anomalías de la visión, con manifestaciones gastrointestinales y problemas de motilidad intestinal. Inicialmente, después del uso de la FQ (levofloxacina) experimentó lo que denominó una "tormenta autónoma" que comprende taquicardia, acompañada de muy poca energía, depresión y ansiedad. Sus síntomas evolucionaron con tendinopatía emergente a los 9 meses que afectaba a los tendones de Aquiles, pies y rodillas, y producía dolor en el tendón con el ejercicio, en un  hombre atlético que anteriormente corría o andaba en bicicleta 16 km al día. Las limitaciones debidas al dolor y al  cansancio posterior progresaron, lo que ocasionó una reducción progresiva de su ciclismo de 10 a 9, 6, 4 y luego 0 km/ día. Pasó a caminar, que luego también se volvió difícil. Compró una bicicleta de ejercicio en un esfuerzo por mantenerse activo, pero dejó de usarla, ya que el ejercicio aeróbico producía cansancio y dolor retardados. Apareciendo dolor en el tendón rotuliano y de pie bilateral, así como dolor en la rodilla al caminar, lo que le obligó a detenerse y sentarse después de caminar 30 metros.

La fuerza muscular parecía inicialmente relativamente conservada (en comparación con las actividades sostenidas, (p. ej., Podía abrir frascos que su esposa consideraba problemáticos), pero 15-30 minutos después de la aplicación del esfuerzo experimentaba cansancio significativo y la fuerza muscular se deterioraba con el tiempo. Fue remitido a especialistas, incluidos neurólogos, ortopedistas, endocrinólogos y gastroenterólogos, y remitido a un hospital universitario donde se sometió a pruebas para detectar una serie de enfermedades autoinmunes. Se  le hicieron preguntas para detectar posibles condiciones hereditarias y se evaluaron las exposiciones tóxicas (todas las pruebas fueron negativas según los informes). Se le realizó a una tomografía computarizada de tórax y abdomen, para detectar posibles tumores endocrinos o un síndrome paraneoplásico. solo se observó una hepatoesplenomegalia inespecífica. Durante un período de aproximadamente 3 años, se realizaron múltiples estudios de electromiografía / velocidad de conducción nerviosa (EMG / NCV), que fueron normales. Las biopsias del muslo y la pantorrilla para examinar la densidad de las fibras nerviosas epidérmicas revelaron marcadas reducciones en las fibras nerviosas pequeñas (valor del muslo 4.8, normal ≥6.8; pantorrilla 4.0, normal ≥5.4; los valores son fibras por mm de longitud de la epidermis), sin indicación de microinflamación , compatible con neuropatía de fibras pequeñas.

Pruebas realizadas

Biopsia punch (o en sacabocados) nerviosa

  • Muslo derecho: densidad de fibras nerviosas epidérmicas significativamente reducida (4,84 fibras por mm de longitud de la epidermis, normal ≥6,8), compatible con neuropatía de fibras pequeñas
  • Pantorrilla derecha: densidad de fibras nerviosas epidérmicas significativamente reducida (4,03 fibras por mm de longitud de la epidermis, normal ≥5,4), compatible con neuropatía de fibras pequeñas

Pruebas de nervios periféricos y autónomos

  • Potenciales nerviosos sensoriales surales: Normal
  • Respuesta cutánea simpática: Normal
  • Prueba Q-sweat: Normal

EMG / NCV normal

Repetición EMG / NCV Normal

TC de tórax y abdomen: Hepatoesplenomegalia inespecífica

Análisis de sangre

Panel autoinmune

  • Factor reumatoide negativo
  • ANA Scr Normal: <1:40 título
  • ADN bicatenario Normal: 1,45 UI (<25 es negativo)
  • Anticuerpo SM Normal: 0,11 UE (<20 es negativo)
  • SM RNP Normal: 10.01 EU (<20 es negativo)
  • SSA / Ro Normal: 2,89 UE (<20 es negativo)
  • SSB / La Normal: 0,06 UE (<20 es negativo)
  • SCL 70 Normal: 0,31 UE (<20 es negativo)
  • Jo-1 Normal: 0,70 UE (<20 es negativo)

CK Normal: 80 U / L (rango de referencia 55-170)

ESR normal: 5 mm / h (rango de referencia 0-10)

PCR normal: <0,5 mg / dL (rango de referencia 0,01-0,82)

Monospot Normal (de la nota del médico)

Título de Lyme Normal (de la nota del médico)

Niveles de neurotransmisores

  • Serotonina normal
  • Dopamina normal
  • Norepinefrina normal
  • Epinefrina normal
  • Relación norepinefrina / epinefrina Normal
  • Glutamato normal bajo: 15,0 µg / g Cr (rango de referencia 15-35)
  • GABA bajo: 291,9 µg / g Cr (rango de referencia 550–750)

Hormonas suprarrenales

  • Cortisol Normal (cada una de las 4 veces)
  • DHEA normal (cada una de las  2 veces)

Cuando el paciente refirió la historia de los eventos que comenzaron con el levofloxacino, un especialista del centro académico le dijo que no podía ser el FQ, porque el especialista no había encontrado esta conexión en la literatura que había leído. Sin embargo, un médico local registró esto como posiblemente debido al levofloxacino FQ.

El paciente recibió un diagnóstico de polineuropatía de origen desconocido y / o fibromialgia. Inicialmente recibió una prescripción de pregabalina (que suspendió) y dos ensayos fallidos de benzodiazepinas (diferentes), lo que provocó reacciones adversas paradójicas (incluida la ansiedad). Sigue con 10 mg de citalopram (sin alivio) y varios suplementos, incluido el zinc, para la neuropatía periférica.

Más de 5 años después del uso de FQ, este hombre previamente sano permanece afectado con atrofia, debilidad muscular profunda, cansancio (que recientemente evolucionó a una condición similar a la fatiga crónica), problemas gastrointestinales crónicos, alteraciones del estado de ánimo, dolor muscular recurrente y tendinopatía y neuropatía periférica dolorosa. Anteriormente vigoroso, sus problemas requirieron limitar el trabajo en su profesión físicamente exigente y, en última instancia, lo llevaron a su jubilación anticipada. En particular, un hermano había recibido previamente una FQ por un problema de próstata, que fue seguido por un síndrome de fatiga crónica que persistió durante 5 años y luego disminuyó gradualmente.

Narración del Paciente 2

"Vivir la vida después de la levofloxacina FQ ha sido un desafío, por decir lo mínimo. Después de que se  me prescribiera levofloxacina en 2007 para una infección no confirmada, tuve que jubilarme temprano a fines de 2012, una década antes de lo que había anticipado. Esto afectó enormemente a nuestra familia, lo que obligó a mi esposa a regresar al trabajo doméstico y tuvo que aceptar ayuda financiera ocasional de dos hijos adultos, mientras seguía criando a tres hijos en casa, uno de los cuales está discapacitado. Para satisfacer nuestras necesidades financieras, tuvimos que agotar nuestros ahorros para poder pagar las obligaciones financieras actuales, salir de las deudas y pagar las facturas médicas."

CONCLUSIONES

  1. Un especialista del centro académico le dijo que no podía ser el levofloxacino, porque él no había encontrado esta conexión en la literatura que había leído. En efecto, es un efecto secundario poco conocido por muchos médicos y especialistas.
  2. El paciente recibió un diagnóstico de polineuropatía de origen desconocido y / o fibromialgia. Que claramente era un DIAGNÓSTICO ERRÓNEO. El diagnóstico correcto sería DISCAPACIDAD ASOCIADA A FLUOROQUINOLONAS” (FQAD).
  3. Inicialmente recibió pregabalina (que suspendió) y dos ensayos fallidos de benzodiazepinas (diferentes). Siguió con 10 mg de citalopram (sin alivio) y varios suplementos, incluido el zinc, para la neuropatía periférica.
  4. “Después de que se me prescribiera levofloxacino en 2007 para una epidimitis no confirmada, tuve que jubilarme temprano a fines de 2012… Para satisfacer nuestras necesidades financieras, tuvimos que agotar nuestros ahorros para poder pagar las obligaciones financieras actuales, salir de las deudas y pagar las facturas médicas”
  5. Los efectos secundarios graves asociados con fluoroquinolonas generalmente superan los beneficios para los pacientes con sinusitis aguda, bronquitis aguda e infecciones del tracto urinario no complicadas.

REFERENCIA

  1. Beatrice Alexandra Golomb, Hayley Jean Koslik, Alan J Redd. Fluoroquinolone-induced serious, persistent, multisymptom adverse effects. BMJ Case Rep. 2015; 2015: bcr2015209821.

Prof. Dr. Fernando Galan

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Por su  interés expongo de manera didáctica y pormenorizada los casos publicados  en el artículoFluoroquinolone-induced serious, persistent, multisymptom adverse effects.

BMJ Case Rep. 2015; 2015: bcr2015209821. Por los siguientes autores:

  1. Beatrice Alexandra Golomb. Department of Medicine, University of California, San Diego, La Jolla, California, USA
  2. Hayley Jean Koslik. Department of Medicine, University of California, San Diego, La Jolla, California, USA
  3. Alan J Redd. Department of Anthropology, University of Kansas, Lawrence, Kansas, USA

Es una serie de cuatro casos de adultos, previamente sanos sin antecedentes médicos importantes,  en que cada uno de los cuales desarrollaron síntomas mientras tomaban fluoroquinolonas (FQ), con una progresión que continuó después de la interrupción, evolucionando a un perfil de múltiples síntomas discapacitantes  graves que se manifestaban de manera variable como: tendinopatía, debilidad muscular, neuropatía periférica, disfunción autonómica, trastorno del sueño, disfunción cognitiva y alteración psiquiátrica.

Los médicos y los pacientes deben estar atentos a la posibilidad de una patología grave multisintomática discapacitante inducida por FQ que puede persistir y progresar después del uso de FQ.

En 2016, la FDA finalizó una revisión de los efectos secundarios graves incapacitantes y potencialmente permanentes de las fluoroquinolonas aplicadas sistémicamente que pueden ocurrir juntas y pueden involucrar al sistema nervioso central y periférico, así como a tendones, músculos y articulaciones.

  • Los medicamentos con fluoroquinolona (que contienen ciprofloxacina, levofloxacina, lomefloxacina, moxifloxacina, norfloxacina, ofloxacina, pefloxacina, prulifloxacina y rufloxacina) pueden causar efectos secundarios de larga duración, incapacitantes y potencialmente permanentes que incluyen tendones, músculos, articulaciones y el sistema nervioso
  • Estos efectos secundarios graves asociados a fluoroquinolonas, no afectan a la mayoría de los pacientes expuestos, pero es probable que se subestimen. Porque el sistema de notificación de efectos secundarios no detecta todos los casos, por lo que es probable que la cantidad de personas con efectos secundarios devastadores sea mucho mayor. Una estimación sugiere que no se informa más del 10% de todos los efectos secundarios graves.
  • Estos efectos secundarios neurológicos y musculoesqueléticos, aunque graves, se notifican en raras ocasiones (frecuencia 0,01% -0,1%) o muy raramente (frecuencia <0,01%).

CASO 1

Es  una mujer de 28 años, educadora profesional, que por lo demás se encontraba en buen estado de salud, se le administró un ciclo de 7 días de 750 mg / día de levofloxacino para una infección de los senos nasales, sin ningún problema observado, seguido en varias semanas de un 2º ciclo de 10 días de 750 mg / día, como precaución, después de una cirugía de senos nasales. Durante el segundo curso de FQ, surgieron síntomas, que incluían:

  • dolor severo generalizado en tendones, músculos y articulaciones,
  • debilidad muscular,
  • alteraciones nerviosas periféricas, sensoriales somáticas, autónomas, extremidades frías, alteraciones gastrointestinales
  • y problemas del Sistema nervioso central (SNC) que se extienden a la cognición (incluida la confusión), sueño y estado de ánimo.

Su médico le advirtió que se trataba de EFECTOS ADVERSOS por FQ y que debería interrumpir el FQ de inmediato e informar a todos sus médicos que no debería recibir FQ.

Los síntomas persistieron y progresaron después de la interrupción, con la aparición de nuevas manifestaciones que incluyeron:  

  • cansancio,
  • atrofia muscular,
  • espasmos musculares,
  • fasciculaciones,
  • dificultad para respirar y desregulación documentada de la glucosa.

La paciente estuvo postrada en cama durante todo el año después del uso de levofloxacina y no podía sentarse erguida o soportar peso sin ayuda, precisando la ayuda necesaria para alimentarse, bañarse e ir al baño. Los intentos de controlar su dolor no tuvieron éxito durante el primer año. Fue referida a especialistas que incluyen reumatólogo, neurólogo, cirujano ortopédico, personal de medicina física y rehabilitación, un internista, endocrinólogo, podólogo y fisioterapeuta.

Algunos, pero no todos, estaban familiarizados con las tendinopatias  por FQ. Ninguno conocía los EFECTOS ADVERSOS del SNC o del sistema nervioso periférico asociados con las FQ.

Hallazgos de laboratorio El caso 1 decía: “para ser honesta, aparte de los análisis de sangre, no me sentí lo suficientemente bien para hacer muchas pruebas. No me hicieron biopsias ni pruebas cutáneas para detectar daños en los nervios porque mi dolor era tan extraordinario que no podía soportarlo. También escuché a otros que habían tenido reacciones adversas por quinolonas decir que les tomó mucho tiempo sanar después de tales pruebas, así que los evité ... "

Narración de la Paciente 1: Las reacciones adversas graves asociadas con mi consumo de la FQ levofloxacina, han afectado drásticamente todos los aspectos de mi vida. Ya no soy la persona vibrante, extrovertida, independiente y productiva que alguna vez fui. Sigo sufriendo un dolor crónico y agobiante y una enfermedad devastadora como resultado de tomar FQ hace 5 años. La expresión del síntoma debilitante me deja en gran parte confinada en casa, postrada en cama y dependiente de otros para el cuidado las 24 horas. He perdido una carrera docente que amaba, mi movilidad, mi calidad de vida, poder llevar una dieta normal, mi independencia, las relaciones con familiares y amigos, pasatiempos, tiempo, la capacidad de ser el tipo de madre activa que mi hijo se merece, y nuestras esperanzas y sueños para el futuro como familia. Nadie debería tener que sufrir nunca como yo, como mi familia, como tantos otros por reacciones similares a estas medicinas. Tomé este medicamento como medida preventiva después de una cirugía de senos nasales de rutina y previno más que una posible infección ... me impidió vivir. Existir en este estado no es vivir.

COMENTARIO

La literatura de FQ incluye casos que no solo abarcan información de síntomas específicos, sino también aquellos que informan problemas de múltiples síntomas, problemas persistentes, problemas retardados (que surgen hasta meses o más después del uso de FQ) y problemas graves y / o discapacitantes con FQ ; sin embargo, hay una escasez relativa de ejemplos en los que estos estén unidos. Una característica en estos casos es la evolución continua del perfil de la patología, que continúa después de la interrupción de FQ y se extiende a la aparición de nuevos problemas después del uso de FQ, con la consiguiente patología grave generalizada que conduce a una discapacidad significativa en individuos previamente sanos y altamente funcionales.

CONCLUSIONES

  1. En esta paciente de 28 años, durante el segundo ciclo de 10 días de 750 mg / día, como precaución, después de una cirugía de senos nasales. SURGIERON LO SÍNTOMAS. Y tras dejar de tomar levofloxacino, los síntomas persistieron y progresaron, con la aparición de nuevas manifestaciones.  Como resultado de haber tomado FQ hacía 5 años.
  2. Estos efectos secundarios graves asociados a fluoroquinolonas, no afectan a la mayoría de los pacientes expuestos, pero es probable que se subestimen. Porque el sistema de notificación de efectos secundarios no detecta todos los casos, por lo que es probable que la cantidad de personas con efectos secundarios devastadores sea mucho mayor. Una estimación sugiere que no se informa más del 10% de todos los efectos secundarios graves.
  3. Los efectos secundarios neurológicos y musculoesqueléticos, aunque graves, se notifican en raras ocasiones (frecuencia 0,01% -0,1%) o muy raramente (frecuencia <0,01%).

PROF. DR. FERNANDO GALAN

 Las variantes del SARS-CoV-2 que más inquietud causan actualmente, debido a la rapidez con la que se están expandiendo, son la británica, la sudafricana y la japonesa-brasileña, denominadas así por el lugar donde primero se detectaron. Según la nomenclatura más aceptada para la clasificación de linajes de los virus, esas variantes se corresponden con la B.1.1.7 (Reino Unido), B.1.351 (Sudáfrica) y B.1.1.24

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Resumen de la nuevas variantes

Primera detección

Rambaut et al.
clasificación

Otros nombres (2021)

Mutaciones notables

Cambios clínicos

Difusión

   

Transmisibilidad

Virulencia

Antigenicidad

Reino Unido

Septiembre 2020

B.1.1.7

VOC-202012/01, 20I/501Y.V1

N501Y, 69–70del, P681H

Evidencia de 30 a 70% más transmisibilidad (NERVTAG)

Potencialmente un 30% más letal (NERVTAG)

Sin evidencia de cambio

Global

 Sudáfrica

Deciembre 2020

B.1.351

501.V2, 20H/501Y.V2

N501Y, K417N, E484K

Evidencia de una mayor transmisibilidad (ECDC)

Sin evidencia de cambio

En investigación (mutante E484K)

Global

Japón-Brasil

Enero 2021

P.1

B.1.1.248

N501Y, E484K

En investigación

Sin evidencia de cambio

En investigación (mutante E484K)

 

Global

 NERVTAG: New and Emerging Respiratory Virus Threats Advisory Group

  • ECDC: European Centre for Disease Prevention and Control

 Han surgido nuevas variantes importantes del coronavirus en el Reino Unido, Brasil y Sudáfrica. Lo preocupante de estas variantes es que, aunque evolucionaron de forma independiente, tienen algunas similitudes. Todos comparten la mutación N501Y en la proteína de pico inmunológicamente clave del virus. Las cepas en Sudáfrica y Japón- Brasil también comparten la mutación E484K en la misma proteína pico, lo que algunos experimentos sugieren que puede evadir al menos parcialmente la respuesta de anticuerpos que las personas generan después de la infección con cepas más antiguas.

Esta mutación E484K,  dificultaban hasta 10 veces más que los anticuerpos se unieran al pico en algunas personas, en comparación con su actividad contra el virus original.

 La variante B.1.1.7 (Reino Unido) ya fue comentada en mi anterior artículo “ENTENDIENDO LA NUEVA VARIANTE DEL COVID-19 DETECTADA EN EL REINO UNIDO. 2021”

Aquí actualizo el efecto protector de las vacunas COVID-19

  • Tanto Moderna como Pfizer-BioNTech han informado que sus vacunas de ARNm brindan protección contra la variantes B.1.1.7 (Reino Unido).

 Ahora me referiré a las otras dos variantes:

  1. Variante V2 (también conocida como linaje B.1.351). Origen Sudáfrica
  2. Variante P.1 (también conocida como linaje B.1.1.248). Origen Japón-Brasil

Variante 501Y.V2  (también conocida como linaje B.1.351). Origen Sudáfrica

  • A 18 de enero la variante B.1.351 (sudafricana) se había detectado ya en Sudáfrica ( 447), Reino Unido (54), Botswana (6), Australia (5), Alemania (5), Irlanda (3), Francia (2), Suiza (2), Finlandia (2), Noruega (1), Corea del Sur (1), Suecia (1) y Países Bajos (1) (17,18).
  • Hasta el momento sólo se ha confirmado un caso de la variante 501Y.V2 (B.1.351) en ESPAÑA, en una persona con antecedentes de viaje a Sudáfrica.

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Países con casos confirmados de B.1.351 (501Y.V2) (Sudáfrica) al 29 de enero de 2021 100 - POR INTENSIDAD DE COLORES ROJOS   999 casos confirmados  50 - 99 casos confirmados    10 - 49 casos confirmados  5 - 9 casos confirmados    2 - 4 casos confirmados   1 caso confirmado. Esto se refleja en el número de casos confirmados.

Esta variante identificada a fines de 2020 en Sudáfrica, llamada 501Y.V2 (también conocida como variante B.1.351), se encuentra entre las más preocupantes. Los ensayos de laboratorio han encontrado que porta mutaciones que minan la potencia de los "anticuerpos neutralizantes" que inactivan el virus y que fueron fabricados por personas que recibieron las vacunas Pfizer o Moderna RNA.

Además de evitar el reconocimiento por la inmunidad inducida por la vacuna, las variantes también se han vuelto menos susceptibles a los anticuerpos monoclonales neutralizantes (nAbs). El estudio del equipo sudafricano muestra que casi todos los nAbs probados contra N501Y.V2,  hasta ahora eran ineficaces.

  • La vacunación con la vacuna Moderna COVID-19 observaron observaron títulos de anticuerpos neutralizantes para la variante B.1.351 aproximadamente 6 veces más bajos en comparación con las variantes anteriores.. A pesar de esta reducción, los niveles de títulos neutralizantes con B.1.351 permanecen por encima de los niveles que se espera sean protectores. Este estudio se realizó en colaboración con el Centro de Investigación de Vacunas (VRC) del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID), parte de los Institutos Nacionales de Salud (NIH)..
  • La vacuna COVID-19 de Pfizer y BioNTech también produce anticuerpos que bloquean los virus con mutaciones encontradas en el B.1.351, aunque también toma un poco más de tiempo,.
  • El 25 de enero, las empresas confirmaron que en sus pruebas iniciales, no hubo una diferencia significativa en la efectividad de sus vacunas contra la variante B.1.1.7 que se originó en el Reino Unido, y que las vacunas fueron solo un poco menos efectivas contra la B .1.135 variante originaria de Sudáfrica.

Variante P.1 (también conocida como linaje B.1.1.248). Origen Brasil.

La nueva variante pertenece al linaje B.1.1.248 del coronavirus y tiene 12 mutaciones, incluidas N501Y y E484K, en su proteína de pico, la parte del virus responsable de adherirse y entrar en las células del cuerpo.

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Dos variante  están circulando en Brasil (B.1.1.7 y P.1) y uno (P.1) fue detectado en Manaus el 12 de enero de 2021.

Casos confirmados variante B.1.1.248 (Japón-Brasil)

País

Casos confirmados

Primera detección

 Japón

4

6 enero 2021

 Brazil

13

14 enero 2021

 South Korea

1

18 enero 2021

 Faroe Islands

1

18 enero  2021

 Germany

1

22 enero 2021

 UK

9

23  enero 2021

 Italy

4

25 enero 2021

 USA

1

25  enero 2021

 The Netherlands

2

29 enero 2021

 Colombia

1

30 enero 2021

  Mundial

Total: 37

 

¿Qué hace que la variante P.1 sea tan preocupante?

La variante P.1 (también conocida como B.1.1.248) preocupa a los científicos por algunas razones, comenzando por cómo tiene dos mutaciones notables que pueden hacerla más peligrosa.

La variante P.1 también tiene una "mutación de escape" conocida como E484K, que también existe en la variante B.1.351 de Sudáfrica y que en experimentos de laboratorio se ha encontrado que ayuda al coronavirus a evadir los anticuerpos protectores generados por infecciones anteriores. En otras palabras, es posible que alguien que ya ha sido infectado con una cepa anterior del coronavirus pueda ser re-infectado por una variante con esta mutación y que la mutación permita al coronavirus evadir los anticuerpos generados por las vacunas COVID

¿Serán efectivas las vacunas existentes contra la variante P.1?

Sí, absolutamente deberían serlo. Si bien las vacunas aún no se han probado contra la variante P.1,  las vacunas de Moderna como Pfizer-BioNTech han informado que las vacunas fueron solo un poco menos efectivas contra la B .1.135 variante originaria de Sudáfrica.

La variante B.1.135 tiene la mutación E484K que tiene la variante P.1, esto hace que  los científicos teoricen que la cepa sea más capaz de evadir los anticuerpos neutralizantes de infecciones y vacunas anteriores por coronavirus.

CONCLUSIONES

  1. Tanto Moderna como Pfizer-BioNTech han informado que sus vacunas de ARNm brindan protección contra la variantes B.1.1.7 (Reino Unido).
  2. La vacuna COVID-19 de Pfizer y BioNTech también produce anticuerpos que bloquean los virus con mutaciones encontradas en la variante B.1.351 (Sudáfrica), aunque toma un poco más de tiempo, pues los títulos de anticuerpos neutralizantes son 6 veces más bajos, aunque permanecen por encima de los niveles que se espera sean protectores.
  3. Las vacunas aún no se han probado contra la variante la variante B.1.1.248 (Japón-Brasil), pero comparte la mutación de escape conocida como E484K con la variante B.1.351 sudafricana, pero al compartir misma la mutación de escape con la sudafricana, se supone que los anticuerpos neutralizantes serán también bajos.

REFERENCIAS

  1. John P. Moore and Paul A. Offit. SARS-CoV-2 Vaccines and the Growing Threat of Viral Variants. JAMA. Published online January 28, 2021. doi:10.1001/jama.2021.1114
  2. Alexander Muik et al. Neutralization of SARS-CoV-2 lineage B.1.1.7 pseudovirus by BNT162b2 vaccine–elicited human sera. Science 29 Jan 2021

PROF. DR. FERNANDO GALÁN

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La asociación estuvo presente en todos los grupos de edad (≥35 a <65 años) independientemente del sexo o las comorbilidades.  

En diciembre de 2018, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) actualizó su alerta de seguridad de mayo de 2017 indicando que los antibióticos fluoroquinolónicos no deben usarse en pacientes con mayor riesgo de enfermedad aórtica.

El nuevo estudio realizado en la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill, publicado en JAMA Surgery, sugiere que las fluoroquinolonas deben usarse con precaución entre personas de 35 años o más, independientemente del sexo o las comorbilidades

Es un análisis retrospectivo de las reclamaciones de seguros de 2005 a 2017 para adultos de 18 a 64 años. Entre las más de 47 millones de recetas de antibióticos surtidas, aproximadamente 9 millones (19%) fueron de fluoroquinolonas y 38,5 millones (81%) de otros antibióticos para comparación.

  • Antes de la ponderación, la incidencia de 90 días de formación o disección de AA recién diagnosticada era más alta con fluoroquinolonas que con otros antibióticos (7,5 frente a 4,6 por cada 10.000 dosis).
  • Después de ponderar los factores demográficos y las condiciones comórbidas, el uso de fluoroquinolonas se asoció con un aumento del 20% en la incidencia de formación de aneurismas (índice de riesgo, 1,20; intervalo de confianza del 95%, 1,17 a 1,24).

Esta asociación se aplica principalmente a los aneurismas de la arteria ilíaca y aórtica abdominal, no a las disecciones aórticas o los aneurismas de la aorta torácica.

La asociación fue principalmente para:

  • el aneurisma de la aorta abdominal (HR, 1,31; IC del 95%, 1,25 a 1,37),
  • aneurisma de la arteria ilíaca (HR, 1,60; IC del 95%, 1,33 a 1,91)
  • y otros aneurismas abdominales (HR, 1,58; 95% CI, 1,39 a 1,79). 

Estos pacientes tenían más probabilidades de someterse a la reparación del aneurisma (HR, 1,88; IC del 95%, 1,44 a 2,46).

Al contextualizar estos datos,  los autores creen que las advertencias actuales de recuadro negro de la FDA de EE. UU,  están justificadas, pero es posible que deban ampliarse para incluir a adultos más jóvenes con otros factores de riesgo

Este gran estudio de cohorte de una población estadounidense sugiere que, una vez más, es hora de repensar el uso de esta clase de antibióticos para pacientes con o sin enfermedad aórtica

CONCLUSIONES

  1. Las fluoroquinolonas deben usarse con precaución entre personas de 35 años o más, independientemente del sexo o las comorbilidades.
  2. Esta asociación se aplica principalmente a los aneurismas de la arteria ilíaca y aórtica abdominal, no a las disecciones aórticas o los aneurismas de la aorta torácica.

REFERENCIAS

  1. Emily R. Newton; Adam W. Akerman; Paula D. Strassle et al. Association of Fluoroquinolone Use With Short-term Risk of Development of Aortic Aneurysm. JAMA Surg. Published online January 6, 2021. doi:10.1001/jamasurg.2020.6165
  2. Amanda C. Filiberto, Gilbert R. Upchurch Jr. Fluoroquinolones and Aortic Disease—Is It Time to Broaden the Warning?. JAMA Surg. Published online January 6, 2021. doi:10.1001/jamasurg.2020.6185

TRADUCCIÓN Y RESUMEN PROF. DR. FERNANDO GALAN

APÉNDICE

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Las vacunas COVID-19 NO se deben negar a las personas que están embarazadas o en período de lactancia y que desean vacunarse, a pesar de la falta de datos de seguridad en estas poblaciones, según la orientación de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y la Sociedad de Medicina Materno-Fetal.

MUJERES EMBARAZADAS Y LACTANTES

Los datos de observación  demuestran que, si bien el riesgo absoluto es bajo, las personas embarazadas con COVID-19 tienen un mayor riesgo de enfermedad grave, incluida la enfermedad que resulta en ingreso en cuidados intensivos, ventilación mecánica o muerte. Además, podrían tener un mayor riesgo de resultados adversos del embarazo, como el parto prematuro.

  • Actualmente, existen pocos datos sobre la seguridad de las vacunas COVID-19, incluidas las vacunas de ARNm, en personas embarazadas. 
  • Actualmente se dispone de datos limitados de estudios de toxicidad reproductiva y del desarrollo animal. 
  • No se demostraron problemas de seguridad en ratas que recibieron la vacuna Moderna COVID-19 antes o durante la gestación en términos de reproducción femenina, desarrollo fetal / embrionario o desarrollo posnatal. 

Se planean estudios en personas embarazadas y los fabricantes de vacunas están siguiendo los resultados de las personas en los ensayos clínicos que quedaron embarazadas. 

Las vacunas de ARNm no son vacunas vivas. 

El ARNm de la vacuna se degrada rápidamente por procesos celulares normales y no ingresa al núcleo de la célula. Según los conocimientos actuales, los expertos creen que es poco probable que las vacunas de ARNm representen un riesgo para la persona embarazada o el feto. 

  • Sin embargo, se desconocen los riesgos potenciales de las vacunas de ARNm para la persona embarazada y el feto porque estas vacunas no se han estudiado en personas embarazadas.

Si las personas embarazadas forman parte de un grupo al que se recomienda recibir una vacuna COVID-19 (por ejemplo, personal de atención médica), pueden optar por vacunarse. Una conversación entre el paciente y su equipo clínico puede ayudar a tomar decisiones sobre el uso de una vacuna de ARNm COVID-19, aunque no se requiere una conversación con un proveedor de atención médica antes de la vacunación. 

Al tomar una decisión, las personas embarazadas y sus proveedores de atención médica deben considerar:

  • el nivel de transmisión comunitaria de COVID-19,
  • el riesgo personal del paciente de contraer COVID-19,
  • los riesgos de COVID-19 para el paciente y los riesgos potenciales para el feto,
  • la eficacia de la vacuna,
  • los efectos secundarios de la vacuna
  • y la falta de datos sobre la vacuna durante el embarazo.

Pueden ocurrir efectos secundarios con el uso de la vacuna COVID-19 en personas embarazadas, similares a los esperados en personas no embarazadas. A las mujeres embarazadas que experimentan fiebre después de la vacunación se les puede aconsejar que tomen acetaminofén (paracetamol), ya que la fiebre se ha asociado con resultados adversos del embarazo. También se puede ofrecer acetaminofén como una opción para las personas embarazadas que experimentan otros síntomas posteriores a la vacunación.

  • No hay ninguna recomendación para las pruebas de embarazo de rutina antes de recibir una vacuna COVID-19. 
  • Aquellas que están tratando de quedar embarazadas no necesitan evitar el embarazo después de la vacunación con ARNm COVID-19.

CONCLUSIONES

  1. Las mujeres no necesitan evitar el embarazo después de recibir la vacuna Pfizer-BioNTech COVID-19, de acuerdo con las consideraciones clínicas provisionales de los CDC para su uso.
  2. No hay ninguna recomendación para las pruebas de embarazo de rutina antes de recibir una vacuna COVID-19. 
  3. Aquellas que están tratando de quedar embarazadas no necesitan evitar el embarazo después de la vacunación con ARNm COVID-19.
  4. A las mujeres embarazadas que experimentan fiebre después de la vacunación se les puede aconsejar que tomen acetaminofén (paracetamol), ya que la fiebre se ha asociado con resultados adversos del embarazo. 

FUENTE: Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Consideraciones clínicas provisionales para el uso de vacunas de ARNm COVID-19 actualmente autorizadas en los Estados Unidos

PROF. DR. FERNANDO GALAN

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La nueva variante, denominada linaje B.1.1.7, 20B/501Y.V1 o VOC–202012/01,  incluye una combinación de 17 mutaciones diferentes que dan lugar a cambios en proteínas espiga (S) del virus. Algunas de estas mutaciones ya se habían encontrado anteriormente de forma individual, pero no en una misma versión del virus.

Propiedades genómicas de la nueva variante B.1.1.7, 20B/501Y.V1 o VOC–202012/01del SARS-CoV-2

  1. Esta nueva variante del virus SARS-CoV-2 se conoce en el Reino Unido como SARS-CoV-2 VUI 202012/01.
  2. Se define por múltiples mutaciones en la proteína espiga (deleción 69-70, deleción 144, N501Y, A570D, D614G, P681H, T716I, S982A, D1118H) presentes así como mutaciones en otras regiones genómicas. Una de las mutaciones (N501Y) se encuentra dentro del dominio de unión al receptor.
  3. La variante pertenece al clado Nextstrain 20B , clado GISAID GR, linaje B.1.1.7.
  • Debido a la diversidad genética en expansión natural de los virus hCoV-19, GISAID introdujo un sistema de nomenclatura para los principales clados, desarrollado por Sebastian Maurer-Stroh et al, basado en mutaciones de marcadores dentro de 6 agrupaciones filogenéticas de alto nivel de la división temprana de S y L , a la posterior evolución de L en V y G y más tarde de G en GH y GR.
  • Clado: se le llama clado a cada una de las ramas del árbol filogenético

Dentro de las mutaciones llama especialmente la atención que ocho de ellas se encuentran localizadas en la proteína S, proteína esencial para la entrada del virus a las células humanas. Dada la relevante función de la proteína S en el proceso de infección del coronavirus, la aparición de mutaciones en su secuencia tiene potencial para influir en la capacidad infectiva del virus.

PROPAGACIÓN

El linaje B.1.1.7 (también llamado 501Y.V1) es un grupo filogenético que se está extendiendo rápidamente en el sureste de Inglaterra. Había acumulado 17 mutaciones que definen el linaje antes de su detección a principios de septiembre, lo que sugiere una cantidad significativa de evolución previa, posiblemente en un huésped con infección crónica.

Al 28 de diciembre de 2020, esta variante representaba aproximadamente el 28% de los casos de infección por SARS-CoV-2 en Inglaterra, y los modelos genéticos poblacionales sugieren que se está propagando un 56% más rápidamente que otros linajes.

A diferencia de la mutación D614G, que plausiblemente podría haberse beneficiado de eventos al azar tempranos, el linaje B.1.1.7 se expandió cuando los casos de SARS-CoV-2 se generalizaron y aparentemente ha logrado el dominio al superar a una población existente de variantes circulantes. Esto sugiere fuertemente la selección natural de un virus que es más transmisible a nivel de población.

Si bien las intervenciones de salud pública como las máscaras, el distanciamiento físico y las limitaciones de las grandes reuniones deben seguir siendo efectivas, el control de esta variante más transmisible probablemente requeriría una aplicación más estricta y una adopción generalizada de estas medidas.

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A, árbol filogenético que muestra la relación del linaje B.1.1.7 (20B / 501Y.V1, rama y puntas de naranja) con otros linajes circulantes. La larga longitud de la rama de este linaje refleja el hecho de que acumuló un número significativo de mutaciones antes de ser descubierto.

B, Frecuencias de los linajes circulantes a lo largo del tiempo. Los linajes están coloreados como en el árbol, con el linaje B.1.1.7 (20B / 501Y.V1) mostrado en naranja.

MUTACIÓN PROTEINA ESPIGA D614G

Técnicamente, D614G es una mutación del virus COVID-19 que causa el SARS-COV-2, presente entre la proteína espiga (S) del virus, que se utiliza para ingresar en las células del  huésped. La mutación del ARN viral cambia el aminoácido D (que significa ácido aspártico) en "614" a G (glicina). Por tanto, la mutación está marcada como D614G (614 D>G). Haciendo más fácil la infección

 

 What-is-D614G-The-10-Times-More-Infectious-C.jpg

 D614G-change.png

 G-614.png

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La mutación D614G en la glicoproteína de pico de SARS-CoV-2 se detectó por primera vez en febrero en algunos lugares de Europa y a un nivel significativo a principios de marzo de 2020 y se extendió a un dominio global durante el mes siguiente. La mutación inicialmente pareció surgir de forma independiente y simultáneamente en múltiples regiones geográficas. Esta aparente evolución convergente sugirió selección natural y un beneficio adaptativo de D614G. Sin embargo, los esfuerzos de secuenciación posteriores identificaron la mutación D614G en virus en varias provincias chinas a fines de enero. Esto planteó la posibilidad de que la dispersión global de esta mutación podría haber resultado de eventos fundadores casuales, en los que los virus que albergan 614G simplemente iniciaron la mayoría de los eventos de transmisión temprana en múltiples ubicaciones.

Durante la pandemia actual, hasta ahora solo ha habido una mutación en la proteína espiga S, D614G, que confiere una aparente ventaja de aptitud para el virus.

¿Cómo se originó la nueva variante?

Una de las hipótesis que plantean los expertos, es que  el virus haya adquirido las mutaciones a través de su evolución en pacientes infectados de forma crónica. La larga exposición e incluso algunos de los tratamientos podría haber sometido al virus a una fuerte presión selectiva forzándolo a generar mutaciones y seleccionar las más eficientes. Diversos estudios ya han reportado una elevada tasa de acumulación de mutaciones en poco tiempo en pacientes infectados de forma crónica y aunque este tipo de infección no es muy frecuente, podría haber representado un caldo de cultivo para la nueva variante.

Actualmente no hay evidencia que sugiera que la variante tenga algún impacto en la gravedad de la enfermedad o la eficacia de la vacuna

La evaluación de una nueva variante del SARS-CoV-2 debe incluir la evaluación de las siguientes preguntas: ¿La variante alcanzó prominencia a través de la selección natural o eventos fortuitos? Si la evidencia sugiere selección natural, ¿qué mutación (es) se están seleccionando? ¿Cuál es el beneficio adaptativo de estas mutaciones? ¿Qué efecto tienen estas mutaciones en la transmisibilidad y diseminación, antigenicidad o virulencia?

CONCLUSIONES

  1. La nueva variante B.1.1.7, 20B/501Y.V1 o VOC–202012/01, incluye una combinación de 17 mutaciones diferentes que dan lugar a cambios en proteínas del virus. Algunas de ellas ya se habían encontrado anteriormente de forma individual, pero no en una misma versión del virus.
  2. La mutación de la proteína espiga D614G (614 D>G) confiere al COVID-19 mayor infectividad, pero no mayor virulencia.
  3. Actualmente no hay evidencia que sugiera que esta variante tenga algún impacto en la gravedad de la enfermedad o la eficacia de la vacuna
  4. El origen de la nueva variante puede ser debido a mutaciones a través de su evolución en pacientes infectados de forma crónica

REFERENCIAS

  1. Jackson CB et al. Functional importance of the D614G mutation in the SARS-CoV-2 spike protein. BIOCHEM BIOPH RES CO. Enero 2021
  2. Lauring AS, Hodcroft EB. Genetic Variants of SARS-CoV-2—What Do They Mean? JAMA. Published online January 06, 2021. doi:10.1001/jama.2020.27124

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ANEXO

Clado: se le llama clado a cada una de las ramas del árbol filogenético.

Dentro de estos clados principales, monitoreamos los "clados emergentes" potenciales, que etiquetaremos por su clado padre y la mutación o mutaciones de nucleótidos que los definen (por ejemplo, 19A / 28688C). Sin embargo, cabe señalar que estas mutaciones solo son significativas en el sentido de que definen el clado. Una vez que un subclade alcanza los criterios (suaves) de frecuencia, propagación y distinción genética, se le cambiará el nombre a un clado principal (hipotéticamente 19A / 28688C a 20D).

Clado

Países primarios

Mutaciones

Frecuencia máxima

19A

Asia: China/Thailand

Root clade

65-47% Globally in Jan

19B

Asia: China

C8782T T28144C

28-33% Globally in Jan

20A

N America/Europe/Asia: USA, Belgium, India

C14408T A23403G

41-46% Globally Apr-May

20B

Europe: UK, Belgium, Sweden

G28881A G28882A G28883C

19-20% Globally Mar-Apr

20C

N America: USA

C1059T G25563T

19-21% Globally Apr

 

Actualmente, el clado G y su descendencia, GH y GR, son los clados más comunes entre los genomas secuenciados del SARS-CoV-2, y representan globalmente el 74% de todas las secuencias mundiales. Específicamente, el clado GR, que lleva la combinación de mutaciones de Spike D614G y Nucleocapsid RG203KR, es actualmente el representante más común de la población de SARS-CoV-2 en todo el mundo. La cepa viral original, representada por el clado L, todavía representa el 7% de los genomas secuenciados, y los otros clados derivados S y V tienen frecuencias similares en el conjunto de datos global.

Posición en el genoma del SARS-CoV-2

Intercambio de nucleótidos

Frecuencia

Región

Intercambio de aminoácidos

241

C→T

70.99%

5’ UTR

-*

1059

C→T

18.10%

Nsp2/ORF1ab

T266I

3037

C→T

29.27%

Nsp3/ORF1ab

-*

11083

G→T

12.23%

Nsp6/ORF1ab

L36F

14408

C→T

70.42%

Nsp12/ORF1ab

P323L

14805

C→T

10.01%

Nsp12/ORF1ab

-*

23403

A→G

70.47%

S Protein

D614G

25563

G→T

22.49%

ORF3a

Q57H

28881

G→A

26.30%

N Protein

R204K

28882

G→A

26.13%

N Protein

28883

G→C

26.11%

N Protein

G205R

Las variaciones superiores al 20% de frecuencia se muestran en negrita *

1280px-VOC-202012-01_countries.svg.png

 

Mapa a 27 Diciembre 2020 de Países con casos confirmados de B.1.1.7, 20B / 501Y.V1 o VOC – 202012/01

Al 20 de diciembre de 2020, Public Health England confirmó que "no hay evidencia" que sugiera que la nueva variante sería resistente a la vacuna Pfizer-BioNTech que se está utilizando actualmente.

 

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 Desde el inicio de la pandemia de COVID-19 a finales de 2019 se han contabilizado más de 82 millones de infectados y cerca de 1,9 millones de fallecidos. Hoy, un año después, estamos en uno de los peores momentos de la pandemia y alcanzar la inmunidad de grupo de forma natural no es una opción viable visto el intento de Suecia. Además, el virus no parece que vaya a desaparecer por sí solo.

Afortunadamente, por primera vez desde el inicio de la pandemia y gracias al esfuerzo sin precedentes de científicos y laboratorios de todo el mundo, contamos con algo, gracias a lo que se ha conseguido vencer a otras enfermedades infecciosas en el pasado: LAS VACUNAS.

Hasta ahora, gran parte de la gente esperaba la vacuna frente a la COVID-19 con ganas. Sin embargo, ahora que hay varias vacunas aprobadas para su uso y la campaña de vacunación ha empezado ya en varios países, hay ciertos grupos que ven la vacunación con dudas y desconfianza.

Tener dudas sobre lo que no se conoce es completamente normal y es uno de los motores que mueve la ciencia. Sin embargo, estas dudas pueden dar lugar a información falsa y bulos que vuelan como la pólvora en las redes sociales de forma mejor o peor intencionada. Por ello, y porque el mejor antídoto frente la desinformación es la información veraz y contrastada, hemos creado la siguiente guía donde damos una explicación a la mayoría de bulos que hemos encontrado sobre las vacunas frente la COVID-19.

  1. “Las vacunas de ARN mensajero van a modificar nuestro genoma”

FALSO. Hasta el momento, y con los conocimientos que tenemos de biología molecular y celular, no hay evidencias de que las vacunas de ARN mensajero puedan modificar nuestro genoma y las razones no son pocas, incluyendo que:

  1. El ARN mensajero se degrada muy fácilmente y no le da tiempo a casi nada.
  2. El ARN mensajero no llega a encontrarse con el ADN.
  3. El ARN de las vacunas no se integra en el ADN.
  4. Hasta ahora no se ha encontrado rastro de ningún coronavirus en nuestro genoma.
  1. “Se han hecho demasiado rápido”

La velocidad a la que se han diseñado, fabricado y administrado las primeras vacunas ha sorprendido tanto que causa escepticismo sobre si son seguras. La realidad es que se han cumplido todos los protocolos y fases habituales en estos procedimientos. Además, todos los resultados de los ensayos clínicos son públicos y se pueden consultar. Las principales razones por las que estas vacunas se han desarrollado más rápido que otras son las siguientes:

  1. Existe una gran cantidad de información sobre virus similares. Los coronavirus SARS-CoV-1 y MERS-CoV se conocen desde 2002 y 2012, así como la estructura genética o el papel de las proteínas comunes de los coronavirus.
  2. Se están usando prototipos de vacunas preexistentes. Por ejemplo, las vacunas de Oxford o Johnson & Johnson están basadas en adenovirus que se han usado ya en otras vacunas, por ejemplo en la del virus Ébola.
  3. Hay solapamiento de las fases clínicas. Se han realizado estudios en paralelo de fase 1 y fase 2 para conocer, entre otras cosas, la dosis ideal de la vacuna y el tiempo que dura la memoria inmunitaria en los voluntarios.
  4. Se ha comenzado la fabricación a gran escala de millones de dosis antes de tener la aprobación de las agencias reguladoras.
  5. Se ha realizado un inversión económica sin precedentes tanto de instituciones públicas como privadas.
  6. Ha sido fácil conseguir miles de ciudadanos voluntarios.
  1. “Las vacunas no son seguras”

FALSO. Las vacunas aprobadas han pasado todo el proceso normal en el desarrollo de una vacuna, incluyendo una fase experimental preclínica en animales y las distintas fases clínicas I, II, y III. Además, después de su aprobación entran en fase IV o de farmacovigilancia, en la que se sigue estudiando su seguridad. Hasta el momento se han vacunado ya millones de personas y no se han detectado efectos adversos de gravedad que pongan en duda su seguridad.

  1. “Una enfermera se desmayó justo después de vacunarse”

En distintas redes sociales se ha hecho viral un vídeo donde una enfermera llamada Tiffany Dover se desmayó durante una rueda de prensa minutos después de recibir la vacuna de Pfizer/BioNTech en un hospital de Estados Unidos. Incluso hay fuentes que aseguran que la enfermera falleció poco después de vacunarse.

Es cierto que la enfermera se desmayó durante la rueda de prensa. Sin embargo, la propia enfermera matizó en una entrevista posterior que padece lo que se conoce como el síncope vasovagal, por el cual puede desmayarse en respuesta a un factor desencadenante como puede ser ver sangre, ciertos dolores, ya sea un padrastro, un golpe en el pie, el pinchazo de una vacuna o un elevado estrés emocional.

  1. “La vacuna frente la COVID-19 hace que seas positivo por VIH”

Hace un tiempo el gobierno australiano anunció la suspensión del desarrollo de una de sus vacunas por falsos positivos de VIH (el virus que provoca el sida) durante la fase 1. Sin embargo, esto no tiene nada que ver con las vacunas aprobadas y tiene una buena explicación:

La aparición de falsos positivos de VIH tuvo lugar porque en la vacuna que se estaba desarrollando en Australia utilizaron un pequeño fragmento de una proteína de VIH para dar una mayor estabilidad a la proteína del coronavirus que iba a actuar como antígeno (la proteína S).

El problema es que, en este caso, el sistema inmune de los vacunados, además de generar anticuerpos frente la COVID-19, también genera anticuerpos frente al VIH porque reconoce ese pequeño fragmento estabilizador como algo extraño contra lo que hay que luchar.

¿Y generar anticuerpos frente al VIH no sería algo bueno?

NO realmente, porque se sabe que esa respuesta no sirve para evitar su contagio pero sí podría interferir en el diagnóstico de HIV dando falsos positivos. Finalmente, se darían falsos positivos de VIH porque en estas pruebas el diagnóstico positivo consiste en identificar la presencia de anticuerpos frente a VIH.

  1. “Las vacunas contienen células de fetos abortados”

FALSO. Circulan por las redes sociales diversos vídeos en los que se asegura que se están utilizando células de fetos abortados para investigar vacunas frente a la COVID-19, generando una gran polémica. Sin embargo, la realidad es que para la generación de medicamentos o vacunas no se utilizan fetos ni embriones como tal.

Lo que se utiliza en algún momento durante el desarrollo de algunas de estas posibles futuras vacunas contra el COVID-19 son líneas celulares derivadas de tejidos humanos muy concretos de hace décadas (algunas serán derivadas de fetos, otras de diversos cánceres o tumores por ejemplo). Las líneas celulares son células de un único tipo (especialmente células animales) que se han adaptado para crecer continuamente en el laboratorio y que se usan habitualmente en investigación.

Esto puede generar confusión, pero es importante destacar que trabajar con una ‘línea celular’ no es lo mismo que trabajar con las células originales. Además, estas líneas celulares se utilizan principalmente en la fase preclínica de la vacuna para hacer algunas comprobaciones en laboratorio. Por lo tanto, ninguna de las vacunas en desarrollo contiene células de fetos abortados.

  1. “La variante de Reino Unido ha aparecido porque han sido los primeros en vacunarse”

FALSO. Reino Unido empezó la campaña de vacunación el 8 de diciembre, convirtiéndose en en el primer país occidental en distribuir una vacuna frente a la COVID-19 (la vacuna de Pfizer/BioNTech). Sin embargo, la variante identificada en Reino Unido estaba circulando al menos desde septiembre. Mucho antes de empezar a vacunar.

  1. “Si nos han puesto la vacuna ya podemos ir sin mascarilla y hacer vida normal”

Lo primero es que la inmunización se da en dos etapas (dos dosis) y es necesario completar ambas para tener una inmunización más completa. Lo segundo es que la producción de anticuerpos y respuesta celular tarda un tiempo en darse. Además, este tiempo de latencia varía entre poblaciones e incluso de forma individual. Por ello, no debemos considerarnos inmunes frente al virus antes de tiempo y exponer a otras personas al virus.

Por otro lado, hasta el momento, lo que se ha descrito es que las vacunas pueden prevenir los síntomas de la COVID-19, especialmente los más graves, pero no se ha mirado en profundidad si la vacunación puede prevenir la infección. Por lo tanto, lo que sabemos hasta ahora es que al vacunarnos estamos protegidos de la enfermedad pero podemos infectarnos e infectar a otros. Por eso es importante continuar con las medidas de protección: mascarilla, lavado de manos, distancia de seguridad y buena ventilación, sobre todo este primer año de vacunación.

  1. “¿Para qué vamos a vacunarnos si no protege de la infección y podemos seguir contagiando?”

Hasta el momento no se sabe si protege de la infección pero sí se sabe que evita las formas más graves de COVID-19. Para muchos esto puede parecer poco pero es un paso muy importante. Prevenir los síntomas más graves de la enfermedad puede prevenir que el sistema sanitario se colapse y así evitar muchas muertes. Además, el hecho de que no se haya estudiado todavía si la vacunación protege de la infección, no significa que no lo haga. Se ha visto en diversos modelos animales que algunos de los candidatos a vacuna pueden proteger de la infección.

  1. “Las farmacéuticas llevan los procesos en secreto y no publican los datos”

FALSO. El desarrollo de las distintas vacunas aprobadas hasta el momento ha pasado un proceso riguroso donde se han publicado absolutamente todos los datos de cada una de las etapas que se han llevado a cabo. Hemos tenido de todo, incluyendo notas de prensa, informes detallados y artículos publicados en revistas de prestigio. Aquí podemos consultar los datos de las vacunas de Pfizer/BioNTech, Moderna y Oxford/Astrazeneca.

  1. Vacunarnos puede provocarnos COVID-19”

FALSO. Los efectos adversos de la vacunación son los habituales en estos tratamientos: fiebre, dolor articular o cansancio. Son también algunos de los signos y síntomas inespecíficos de la COVID-19, obviamente en mucho menor grado. Además, las vacunas aprobadas solo utilizan ciertos genes o proteínas del virus para generar una respuesta inmunitaria. Por lo tanto, no existe la posibilidad de que podamos infectarnos simplemente con la vacuna.

  1. “Las vacunas no sirven, porque hay gente que se vacuna y aun así se infecta”

Para tener una mayor protección con las vacunas aprobadas es necesaria la aplicación de dos dosis con un intervalo de tiempo. Por ejemplo, la primera dosis de la vacuna de Pfizer confiere protección frente a una COVID-19 severa del 52,4%, y aumenta hasta el 95% después de la segunda dosis. Además, el organismo necesita siempre unos días desde la vacunación hasta que se genera la respuesta inmunitaria.

Por lo tanto, las personas pueden infectarse en esa ventana temporal entre las diferentes dosis y además siempre existirá ese 5% en el que la vacuna no es efectiva. Un número muy bajo en comparación con el 95% de las personas que estarán protegidas.

  1. Si nos vacunamos podemos quedarnos estériles”

FALSO. Hasta el momento no hay evidencias científicas de que ni el virus ni la vacuna interfieran con el metabolismo hormonal a niveles peligrosos ni el desarrollo de tejidos necesarios para la reproducción.

  1. “Los científicos usan mucho la frase ‘no hay evidencias’ porque no tienen ni idea”

FALSO. En ciencia se utiliza la frase “no hay evidencias”, “los resultados sugieren”, “es posible que”, “parece ser que” porque los científicos hablan sobre lo que se conoce y no se basan en opiniones o creencias. Por poner un ejemplo: “¿Es posible que mañana el sol estalle en mil pedazos y destruya toda la vida conocida? Pues hasta el momento no hay evidencias científicas de que eso vaya a pasar”.

  1. “Nos quieren usar como cobayas”

FALSO. Las vacunas han pasado todas las fases necesarias para la evaluación de su seguridad de forma satisfactoria. Además ya se ha vacunado a millones de personas y no se han encontrado efectos adversos que hagan dudar de su seguridad.

  1. “Con la vacuna te implantan un chip”

FALSO. En algunas redes se comenta que Bill Gates va poner un chip en la vacuna que permitirá el rastreo de personas. Este bulo tiene su origen en un vídeo en el que Bill Gates habla de la posibilidad en el futuro de usar certificados digitales con algunas vacunas usando micropartículas, algo que no tiene nada que ver con ningún microchip. Además, en la actualidad no es posible la implantación de ningún chip con la vacuna. Aparte del componente principal (ARN mensajero), la vacuna consta de sales, lípidos y azúcares.

  1. “No tengo que vacunarme porque ya he pasado la enfermedad”

FALSO. Los diversos grupos de investigación todavía no tienen datos suficientes para responder cuánto tiempo dura la protección de quienes desarrollaron anticuerpos después de pasar la enfermedad.

  1. “La vacuna tiene luciferasa”

FALSO. Las luciferasas son proteínas muy usadas en los laboratorios porque son inocuas y tienen la capacidad de brillar bajo ciertas condiciones. En general, sirven para visualizar mejor las reacciones cuando se realizan experimentos en el laboratorio porque son muy fáciles de detectar. Sin embargo, ninguna de las vacunas aprobadas contiene luciferasas.

  1. “Es mejor esperar a ver qué pasa”

FALSO. El beneficio de la vacuna supera con creces el riesgo de tener algún efecto adverso. La probabilidad de que nos infectemos con el virus contagiando a otros, enfermemos y desarrollemos síntomas graves de la COVID-19, llegando incluso a fallecer, es mayor que los posibles efectos secundarios que pueda tener la vacuna. En este caso no se cumple que “el remedio vaya a ser peor que la enfermedad”, de ahí que sea tan importante que nos vacunemos, para protegernos nosotros y a nuestros seres queridos.

  1. “La antena 5G es el causante del coronavirus y se va a agravar con la vacuna”

FALSO. Durante la pandemia se compartió que los países con mayor número de antenas 5G era donde más incidencia había de COVID-19. Esto se desmintió poco después porque no se vio esa misma correlación en países asiáticos ni africanos. De hecho, el 5G resulta un progreso muy importante en la práctica médica en vez de un inconveniente para nuestra salud.

  1. ¿Para qué vacunarnos de un virus que ‘solo’ mata al 1% de los infectados?”

Visto así, un 1% puede no parecer mucho pero es un número enorme cuando hablamos de vidas y de millones y millones de personas infectadas. ¿Nos meteríamos en una habitación con otras 99 personas sabiendo que una va a fallecer al instante? Hablar sobre números es fácil cuando no nos afecta directamente.

  1. “Ninguna Farmacéutica refiere los “componentes” de sus vacunas”

FALSO. Debido a la reciente y comprensible inquietud de la población sobre la seguridad de la vacuna, las compañías y la FDA han hecho públicos todos los componentes de la vacuna como si de una lista de ingredientes se tratara para que todo el mundo pueda consultarla. Aquí podemos encontrar un resumen de los ingredientes de las principales vacunas o aquí los ingredientes de la vacuna de Pfizer. En resumen, aparte del componente principal (ARN mensajero por ejemplo), la vacuna consta de sales, lípidos y azúcares.

  1. Las vacunas no sirven porque el virus está mutando”

FALSO. Es cierto que los virus mutan porque es la forma que tienen de evolucionar. Sin embargo, los coronavirus son de los virus de ARN que menos mutan porque tienen actividad correctora de errores que los va corrigiendo cuando el virus se multiplica. Aun así, las mutaciones y variantes son muy habituales y van a seguir apareciendo variantes nuevas.

Las vacunas que están disponibles hasta el momento se basan en la proteína S (Spike) completa del SARS-CoV-2. Dentro de esta proteína hay varios sitios que provocan la respuesta inmunogénica. Una variante con un cambio puntual, puede que cambie uno de estos sitios, pero no todos. La vacuna cubre más zonas y seguirá siendo efectiva dentro de los rangos requeridos.

Además, no siempre las mutaciones dan lugar a la aparición de variantes serotípicas. Es decir, que aunque tengan una secuencia diferente, esos cambios no son lo suficientemente grandes o importantes como para que nuestro sistema inmunológico lo reconozca como algo distinto, como un serotipo nuevo. Hasta la fecha no se han identificado serotipos distinos del virus de la COVID-19, pero hay que estar atentos por si en algún momento ocurriera. De ser así, simplemente habría que actualizar las vacunas.

  1. “Si las mascarillas y el distanciamiento social son eficaces ¿para qué vacunarnos?”

Las medidas de protección son indispensables para disminuir la probabilidad de contagio pero no son suficientes para evitar que el virus siga infectando. El objetivo de las vacunas es generar una inmunidad de grupo que nos permita volver a la normalidad, algo que no se consigue a través de las medidas sanitarias.

FUENTE The Conversation

Autores

Jose M Jimenez Guardeño, King’s College London; Alejandro Pascual Iglesias, Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Universitario La Paz (IdiPAZ);Ana María Ortega-Prieto, King’s College London; Francisco Javier Gutiérrez Álvarez, Centro Nacional de Biotecnología (CNB – CSIC); Javier Cantón, Campus Internacional para la Seguridad y Defensa (CISDE) ; José Angel Regla Nava, La Jolla Institute for Immunology yJose Manuel Honrubia Belenguer, Centro Nacional de Biotecnología (CNB – CSIC)

CONCLUSIONES

  1. “Las vacunas de ARN mensajero van a modificar nuestro genoma”. FALSO
  2. “Las vacunas no son seguras” FALSO
  3. “Las farmacéuticas llevan los procesos en secreto y no publican los datos”. FALSO
  4. “Vacunarnos puede provocarnos COVID-19”. FALSO.
  5. “Si nos vacunamos podemos quedarnos estériles”. FALSO
  6. “No tengo que vacunarme porque ya he pasado la enfermedad” FALSO
  7. “Es mejor esperar a ver qué pasa”. FALSO
  8. “Las vacunas no sirven porque el virus está mutando”. FALSO

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Laboratorios

Pfizer

Moderna

AstraZeneca

¿Cómo funciona?

ARN mensajero

ARN mensajero

Virus del resfriado inactivado

¿Cuándo fue aprobada? / ¿Cuándo se espera su aprobación

11 de diciembre de 2020

18 de diciembre de 2020

No ha presentado una solicitud de autorización de uso de emergencia en EE. UU.

¿Qué porcentaje de personas protegió de infectarse en los estudios clínicos?

95%

94.1%

70%

¿Cuántas inyecciones necesitas?

Dos dosis, con 3 semanas de diferencia

Dos dosis, con 4 semanas de diferencia

Dos dosis, con un mes de diferencia

¿Cuáles son los efectos secundarios?

Cansancio, dolor de cabeza, escalofríos, dolor muscular, especialmente después de la segunda dosis.

Fiebre, dolores musculares, dolores de cabeza que duran unos días. Efectos peores después de la segunda dosis

Aún no conocido

¿Cuántas dosis estarán disponibles y cuándo?

50 millones, a partir del 18 de diciembre; 1.3 mil millones en 2021

20 millones, a partir del 21 de diciembre; 80 millones para EE. UU. en 2021

3 mil millones planeados para 2021

¿Para quién está recomendada?

Personas mayores de 16 años

Personas mayores de 18 años

No disponible aún.

¿Qué pasa con las mujeres embarazadas y las madres lactantes?

Todavía no hay datos suficientes para una recomendación. Los CDC sugieren que las mujeres hablen con su médico.

No disponible aún.

No disponible aún.

¿Hay alguien que no deba recibir la vacuna?

Personas con antecedentes de reacciones alérgicas graves. No hay suficientes datos para hacer una recomendación para personas con un sistema inmunológico comprometido.

No disponible aún.

No disponible aún.

Temperatura de almacenamiento

-70ºC

-20ºC

De 2 a 8ºC

El precio de la inyección

15 € por dosis

21 € por dosis

Alrededor de 3 €

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Ambas utilizan tecnología genética que activa la producción de anticuerpos contra la proteína de pico o espícula del virus, que bloquea la entrada del virus en las células y previene la enfermedad COVID. Consisten en material mensajero llamado ARN del virus que está rodeado por nanopartículas lipídicas

  • El ARN mensajero no cambia su ADN y el ARN se degrada rápidamente una vez que envía este mensaje a su sistema inmunológico.
  • Debido a que no hay virus vivo o debilitado en estas vacunas COVID-19, usted no puede infectarse con COVID , por la vacuna en sí.

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Vacuna de vectores virales no replicantes de la Universidad de Oxford y AstraZeneca.          

La vacuna contra la covid-19 desarrollada por la Universidad de Oxford y la farmacéutica AstraZeneca será aprobada por los reguladores británicos el 28 o 29 de diciembre, lo que permitirá vacunar a millones de personas el próximo enero

En el caso de España, las de Pfizer-BioNTech, AstraZeneca y Moderna son las tres primeras que llegarán, ya que son las que tienen sus investigaciones más avanzadas.

El pasado 11 de noviembre la Unión Europea cerró la compra de 300 millones de dosis, de los cuales 30 millones corresponden a España. Al tratarse de una vacuna de doble dosis, dicha partida permitirá la vacunación contra el coronavirus de 15 millones de ciudadanos.

Bruselas ha firmado o tiene contratos previstos para adquirir:

  • con Pfizer-BioNTech (300 millones de dosis),
  • con Moderna (160 millones),
  • con AstraZeneca-Universidad de Oxford (400)
  • con Janssen Pharma-Johnson&Johnson (otros 400),
  • con la alianza franco-británica Sanofi-GSK (300 millones de dosis)
  • con la alemana Curevac (405 millones).

¿Quién se vacunará antes en España? 

Los primeros grupos que han de vacunarse:

  • sanitarios
  • y usuarios de residencias de ancianos,
  • y grandes dependientes no institucionalizados.

En torno a 2,5 millones de personas recibirían la vacuna en una primera fase.

Las fechas y las dosis

Bruselas ya ha anunciado que la campaña arrancará en la Unión Europea (UE) el próximo 27 de diciembre. "Las dosis llegarán el sábado 26 o el domingo 27, en coordinación siempre con Europa, que las distribuirá el 26", 

  • España estima, a comienzos de 2021 y si todo va bien, llegarán unos 20 millones de dosis de la vacuna de Pfizer que, al tratarse de una dosis doble, podrían inmunizar a unos 10 millones de personas
  • El ministro Salvador Illa ha vuelto a decir que la previsión es que entre mayo y junio habrá entre 15 y 20 millones de españoles vacunados. 

¿CÓMO LLEGARÁ LA VACUNA DE  PFIZER?

La vacuna llegará en cajas de poliespán, rellenas de nieve carbónica (hielo seco), para garantizar la temperatura adecuada. Hay que recordar que en el caso de la de Pfizer debe almacenarse a -80 grados, un frío extremo, por lo que precisa de ultracongelación. En cada caja habrá hará cerca de 1.000 viales, para 5.000 pinchazos. Antes de usar la vacuna hay que descongelarla y, después, se puede mantener en nevera durante cinco días. En estos días, las comunidades autónomas se aprovisionan con la compra de ultracongeladores para la conservación adecuada de las dosis. 

CONCLUSIONES

  1. Vacunas Pfizer y Moderna: ambas utilizan tecnología genética que activa la producción de anticuerpos contra la proteína de pico o espícula del virus, que bloquea la entrada del virus en las células y previene la enfermedad COVID.
  2. El ARN mensajero no cambia su ADN y el ARN se degrada rápidamente una vez que envía este mensaje a su sistema inmunológico.
  3. Debido a que no hay virus vivo o debilitado en estas vacunas COVID-19, usted no puede infectarse con COVID-19, por la vacuna en sí.
  4. En el caso de España, las de Pfizer-BioNTech, AstraZeneca y Moderna son las tres primeras que llegarán, ya que son las que tienen sus investigaciones más avanzadas.
  5. España estima, a comienzos de 2021 y si todo va bien, llegarán unos 20 millones de dosis de la vacuna de Pfizer que, al tratarse de una dosis doble, podrían inmunizar a unos 10 millones de personas

PROF DR. FERNANDO GALAN

 

 

 

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La infección por el VPH es una de las infecciones de transmisión sexual más frecuente, se conocen apróximadamente unos 200 tipos de VPH, de los que alrededor de 40 son de transmisión sexual, pudiendo detectarse en la región anogenital, cavidad oral y orofaringe
Es muy importante saber distinguir entre la infección (detección del VPH positiva) y la enfermedad, es decir, los síntomas y signos que se manifiestan en las personas infectadas. Solo una pequeña proporción de las personas infectadas desarrollan la enfermedad (verrugas anogenitales, displasia o cáncer genital o anal)

¿Infectarse del virus implica enfermedad?

No todas las personas que entren en contacto con el mismo desarrollarán enfermedades.
En la mayoría de los casos el sistema inmune lo eliminará.
Solo en el 10% de las personas estará presente el virus, a los dos años de la infección.

Igual de fácil que se coge se elimina. Pero la clave está en saber que esta situación contagio-aclaramiento, se da en cada relación sexual. No con cada pareja, sino con cada “acto sexual”. Por lo tanto, a lo largo de la vida sexual de una persona se enfrentará a este envite en cada relación que tenga. A veces lo que se entiende es que si tengo contacto con el virus y lo aclaro, ya estoy libre de riesgo.

La infección es asintomática. El virus puede tardar años en dar lesiones precancerosas o cáncer. Esta falta de síntomas explica el por qué es tan frecuente: No hay nada que te avise de que lo estas transmitiendo: no hay vesículas como en el herpes, ni exantema, ni granos. No se tiene constancia de estar infectado.

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Entre las mujeres que no habían sido infectadas por el VPH al inicio del estudio, se identificaron nuevas infecciones de tipo 9vHPV (6/11/16/18/31/33/45/52/58) en el 19,4% e infecciones persistentes incidentes en el 10,2% de las mujeres entre 24 a 45 años, durante los 48 meses.

Tasa de incidencia de infección por VPH anogenital y tasa de incidencia de infección persistente en mujeres de 24 a 45 años

HPV type

HPV tasa de incidencia de infección

HPV tasa de incidencia de infección persistente

           
 

N º

positivo

Persona/

año

Incidencia %

Persona/año

(95% CI)

N º

positivo

Persona/

año

Incidencia %

Persona/año

(95% CI)

6/11/16/18

111

3.611.4

3.07 (2.54–3.69)

62

3.720.4

1.67 (1.28–2.13)

31/33/45/52/58

99

3.636.5

2.72 (2.22–3.30)

45

3.744.4

1.20 (0.88–1.60)

35/39/51/56/59

166

3.517.1

4.72 (4.04–5.47)

77

3.687.0

2.09 (1.65–2.60)

6/11/16/18/31/33/45/52/58

181

3.464.7

5.22 (4.51–6.02)

98

3.656.8

2.68 (2.18–3.26)

Aproximadamente la mitad de las infecciones incidentes persistieron durante 6 meses o más

EN ESPAÑA

  • Tanto el hombre como la mujer pueden ser portadores asintomáticos y vehículos de infección por el VPH. Aunque la prevalencia de la infección varía en las distintas zonas geográficas, se concluye que, al menos, el 80 % de las mujeres se habrán infectado por lo menos con un tipo de VPH a lo largo de toda su vida.
  • En España, la prevalencia actual de la infección en mujeres es del 14 %. Es variable entre comunidades, siendo más alta en La Rioja, Murcia, Baleares, Navarra (superior al 15 %), y más baja en Cantabria, Asturias, Castilla y León y Castilla-La Mancha (inferior al 10 %).
  • La prevalencia media en Europa de infección por VPH en mujeres con citología normal es del 8,2 %.
  • La prevalencia es mayor en las mujeres jóvenes y a los 25 años de edad se sitúa en torno al 25 %. Más allá de los 30 años la tasa de infección se reduce al 5-10 %.
  • La prevalencia en varones está menos estudiada, pero en aquellos de mediana edad se sitúa entre el 30 y el 50 % en nuestro medio, aumentando de forma notable a partir de los 50 años en el caso del cáncer de ano y de pene.

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  • En cuanto a la incidencia de cáncer de cérvix invasor es de 15 casos/100 000 (tasa cruda) mujeres por año. En España, la tasa de incidencia ajustada de cáncer cervical se estima en 7,8 casos por 100 000 mujeres. A escala mundial, la neoplasia de cuello de útero es el segundo cáncer más frecuente de 15-45 años de edad, después del de mama.
  • En España ocurren unos 2.000 casos de cáncer de cuello uterino por año. Se producen entre 700 y 800 muertes, lo que viene a significar un mínimo promedio de 2 muertes diarias.
  • Respecto a las verrugas genitales, en nuestro país se estima una prevalencia global de 182 casos por cada 100 000 personas.

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ENTENDIENDO LOS RIESGOS DEL VPH

Cualquier persona sexualmente activa está en riesgo de contraer cáncer relacionado con el VPH. Aproximadamente el 80% de las personas se infectarán con el VPH en algún momento de su vida, y el VPH es la enfermedad de transmisión sexual más común en los Estados Unidos.

Sin embargo, a pesar de lo común que es la infección por VPH, muchas mujeres no creen que estén en riesgo. Según una encuesta de más de 900 mujeres no vacunadas de entre 15 y 24 años, esta creencia fue la razón principal para renunciar a la vacunación (tanto en mujeres que eran sexualmente activas como en las que no).

Para las mujeres que tienen relaciones sexuales con mujeres, el VPH puede vivir de los dispositivos sexuales durante más de 24 horas.

15 GENOTIPOS DEL VPH DE ALTO RIESGO

De los más de 100 genotipos de VPH conocidos, hay 15 tipos oncogénicos de alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82.

La infección persistente con VPH de alto riesgo causa la mayoría de los casos de carcinoma de células escamosas de cuello uterino, vulva, vagina, orofaringe, pene y canal anal. Esta causa está respaldada por estudios epidemiológicos y moleculares, y se puede encontrar ADN del VPH de alto riesgo en la mayoría de estos carcinomas. La infección con genotipos de bajo riesgo (VPH-6 y VPH-11) puede provocar verrugas anogenitales benignas y papilomatosis respiratoria, pero no cáncer.

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VPH 16 y 18, causan aproximadamente el 70% de los cánceres de cuello uterino en todo el mundo.

VPH 6 y 11, causan aproximadamente el 90% de las verrugas anogenitales, así como una afección respiratoria rara (papilomatosis respiratoria recurrente).

Los tipos de VPH de alto riesgo (31/33/45/52/58), causan aproximadamente el 90% de los casos de cáncer de cuello uterino en todo el mundo

Mujeres-portadoras-en-genitales.png 

Además, según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU., El carcinoma de células escamosas de orofaringe es ahora el cáncer asociado al VPH más común, con tasas de incidencia que aumentan un 2,7% por año en hombres y un 0,8% por año en mujeres. Cánceres de orofaringe se sabe que son causados ​​por el consumo de tabaco y alcohol, pero estudios recientes muestran que alrededor del 70% de estos cánceres son VPH positivos, y los hombres blancos no hispanos tienen el mayor riesgo.

La familia VPH, son muchos virus, y la infección no siempre supone enfermedad. Aunque nuestro cuerpo genere defensas para eliminar el virus, estas no serán una inmunidad permanente. Solo la vacunación produce inmunidad duradera.

Vacunas VPH. Tipos

Hay tres vacunas en el mercado, incorporan 2, 4 o 9 cepas del virus.

  • 2 cepas. Cervarix. Protege contra los serotipos 16 y 18, responsables del 70% de los cánceres de cérvix, del 87% de los anales y del 84% de los orofaríngeos.
  • 4 cepas. GardasilAñade a las dos anteriores los tipos 6 y 11, responsables de las verrugas genitales. También protege contra los mismos cánceres que Cervarix
  • 9  Gardasil. Incorpora 5 cepas más (31, 33, 45, 52 y 58) aumentando la protección contra los cánceres hasta un 90-98% de los distintos tipos de cáncer. Protege también contra las verrugas genitales.

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Estas pautas son válidas para mujeres y hombres.

¿Cuándo poner la vacuna VPH?

Lo óptimo es antes de comenzar la actividad sexual. El calendario vacunal en España incluye la vacunación a las niñas desde los 12 años de edad. La intención es vacunarlas antes de que tengan relaciones sexuales. En ficha técnica figura que se pueden administrar las vacunas desde los 9 años.

Actualmente existe un rescate para vacunar todas las mujeres nacidas después de enero de 1994 y que no lo hubieran hecho antes. Se pueden vacunar de forma gratuita.

¿Protegen totalmente?

Lo hacen para los tipos que incluyen cada una de las vacunas. Y siempre que se administran antes del inicio de relaciones sexuales. El no haber iniciado relaciones sexuales es lo único que garantiza el no haber tenido contacto con el virus. Un test negativo no lo asegura.

La eficacia es mayor en la población que se vacuna sin haber tenido contacto con el virus, antes de haber tenido relaciones sexuales.

Duración de la protección de la vacuna

Los estudios sugieren que las vacunas contra el VPH ofrecen una protección duradera contra la infección por VPH y, por lo tanto, contra la enfermedad causada por la infección por VPH. Los estudios de las vacunas bivalentes y cuadrivalentes han seguido a las personas vacunadas durante más de 10 años y no han encontrado evidencia de que la protección disminuya con el tiempo. Se seguirá estudiando la duración de la protección proporcionada por la vacuna contra el VPH.

Efecto-vacuna.jpg

Cambios en el tiempo en las verrugas anogenitales en los estudios de la vacuna tetravalente, teniendo en cuenta las principales fuentes de heterogeneidad.

A) muestra claramente una disminución rápida y significativa de las verrugas anogenitales a lo largo del tiempo en niñas y mujeres menores de 30 años en estudios con alta cobertura de vacunació ≥ 50%.

B) En estudios con baja cobertura de vacunación <50%, la disminución se registró solo en niñas menores de 20 años y se hizo significativa solo en el tercer año después de la implementación de la vacunación.

C) También se produjo una disminución rápida y significativa de las verrugas anogenitales a lo largo del tiempo en niños y hombres menores de 30 años en estudios con alta cobertura de vacunación femenina.

D) Sin embargo, en estudios con baja cobertura de vacunación femenina, hubo un patrón general de verrugas anogenitales que aumentaron con el tiempo, particularmente en hombres mayores .

En 20 estudios elegibles, que se llevaron a cabo en nueve países de ingresos altos y representan más de 140 millones de personas-año de seguimiento.

En países con una cobertura de vacunación femenina de al menos el 50%, las infecciones por VPH tipo 16 y 18 disminuyeron significativamente entre los períodos de prevacunación y posvacunación en un 68% (RR 0,32, 95% CI 0.19–0.52) y las verrugas anogenitales disminuyeron significativamente en un 61% (0,39, 0,22–0,71) en niñas de 13 a 19 años.

La vacunación de mujeres jóvenes con la vacuna 9HPV ofrece una protección duradera contra la displasia cervical de alto grado relacionada con HPV16 / 18 durante ≥12 años, con una tendencia hacia la protección continua durante 14 años después de la vacunación, e induce anticuerpos contra el HPV6 / 11/16/18 sostenidos respuestas hasta 14 años después de la vacunación. No hubo evidencia de disminución de la inmunidad, lo que sugiere que no se necesita una dosis de refuerzo durante ese período.

ESTRATEGIA PRUDENTE

La carga mundial de cánceres relacionados con el VPH está aumentando, pero la incidencia de estos cánceres se puede reducir, aumentando ampliamente las tasas de vacunación contra el VPH, para ambos sexos en todo el mundo. Debido a que el VPH es una enfermedad multicéntrica, se debe considerar que las mujeres con cánceres del tracto genital inferior tienen un mayor riesgo de cánceres anales y que las mujeres con cánceres no cervicales relacionados con el VPH tienen un mayor riesgo de cáncer de cuello uterino.

Una estrategia prudente sería ofrecer a estas mujeres una vigilancia más estrecha, con las pautas de detección sugeridas. Se necesita más investigación para proporcionar pautas claras para la detección del cáncer de cuello uterino en mujeres con otros cánceres relacionados con el VPH.

Pautas de detección sugeridas

  1. Detección de cáncer de cuello uterino para mujeres con otros tipos de cáncer relacionados con el VPH.
  2. Cotejar el VPH y la citología cervical cada 3 años; preferentemente en mujeres de 30 años o más.
  3. Citología cervical anual durante 3 años, luego cada 3 años si es negativa; preferentemente en mujeres menores de 30 años, o si la prueba del VPH no está disponible
  4. Detección de cáncer anal para mujeres con otro cáncer o displasia anogenital de alto grado relacionados con el VPH
  5. Consulta anual de síntomas, inspección visual y examen anorrectal digital
  6. Se puede considerar la citología anal, según la disponibilidad de anoscopia de alta resolución (la displasia vulvar de alto grado y el cáncer se asocian con un riesgo más alto que en otros sitios)

CONCLUSIONES

  1. Solo en el 10% de las personas infectadas, estará presente el virus, a los dos años de la infección.
  2. La infección es asintomática. El virus puede tardar años en dar lesiones precancerosas o cáncer. No hay nada que te avise de que lo tienes y lo estas transmitiendo: no hay vesículas como en el herpes, ni exantema, ni granos. No se tiene constancia de estar infectado.
  3. En España, la prevalencia actual de la infección en mujeres es del 14 %. Siendo más alta en La Rioja, Murcia, Baleares, Navarra (superior al 15 %),
  4. La prevalencia en mujeres jóvenes y a los 25 años de edad es≈ 25%. Y en varones de mediana edad está entre el 30 y el 50 %.
  5. De los más de 100 genotipos de VPH conocidos, hay 15 tipos oncogénicos de alto riesgo: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 y 82.
  6. Aunque nuestro cuerpo genere defensas para eliminar el virus, estas no serán una inmunidad permanente. Solo la vacunación produce inmunidad duradera. 2 cepas. Cervarix 16 y 18; 4 cepas. Gardasil (16,18, 6 y 11); 9 cepas. Gardasil 9. Incorpora 5 cepas más (31, 33, 45, 52 y 58)
  7. ¿Cuándo poner la vacuna VPH? Lo óptimo es antes de comenzar la actividad sexual. vacunación desde los 12 años de edad.

REFERENCIAS

  1. Vegunta S, Long ME. Should women with human papillomavirus–related cancers be considered at high risk for cervical cancer? Cleve Clin J Med 2020; 87(9)541–544. Doi:10.3949/ccjm.87a.19145
  2. Batur P. The HPV vaccine: Understanding and addressing barriers to vaccination. Cleve Clin J Med 2020; 87: 545-548; DOI: https://doi.org/10.3949/ccjm.87a.20082
  3. Drolet M, Benard E, Perez N, Brisson M. et al. Population-level impact and herd effects following the introduction of human papillomavirus vaccination programmes: updated systematic review and meta-analysis. Lancet, 2019;394: 497-509, Doi:10.1016/s0140-6736(19)30298
  4. Ferris DG, et al. Prevalence, incidence, and natural history of HPV infection in adult women ages 24 to 45 participating in a vaccine trial. Papillomavirus Res. 2020; 25; 10:100202. doi: 10.1016/j.pvr.2020.100202

     

PROF. DR. FERNANDO GALAN

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Principales Diagnósticos diferenciales

La osteogénesis imperfecta (OI) tipo I puede confundirse con algunos subtipos del síndrome de Ehlers-Danlos debido a la morbilidad significativa que sigue a traumatismos menores e hipermovilidad articular. Sin embargo, una combinación de sintomatología, además de las pruebas genéticas, puede distinguir los dos procesos de la enfermedad.

  • Muchos pacientes con OI no deformante (OI tipo I) presentan esclerótica azul, sordera neurosensorial, huesos suturales o huesos wormianos y / o dentinogénesis imperfecta.
  • Cabe mencionar que los pacientes con cualquier trastorno pueden presentar esclerótica azul. Además, pueden estar presentes mutaciones en los genes COL1A1 y COL1A2. Otros subtipos de OI no forman parte del diferencial.

El síndrome de Marfan (SMF)comparte muchas características similares con diferentes subtipos del síndrome de Ehlers-Danlos (específicamente el subtipo de hipermovilidad), sin embargo, el diagnóstico general del síndrome de Marfan puede separarse tanto clínica como genéticamente. Genéticamente, las mutaciones a menudo se identifican en el gen de la fibrilina-1. Clínicamente, cuando hay hiperlaxitud articular en un paciente con hábito marfanoide, ectopia lentis y / o patología de la raíz aórtica, se debe sospechar tanto de SED como de síndrome de Marfan.  Sin embargo, es poco probable que la patología de la raíz aórtica, especialmente la ectasia, progrese en gravedad hasta la edad adulta, a diferencia de la progresión más común en el SMF.  Además, la afectación del codo generalmente no se ve afectada y el hábito marfanoide es generalmente más obvio en el SMF con una relación entre el brazo y la altura superior a 1,05. Además, las pruebas genéticas de SMF pueden revelar una mutación en la proteína fibrilina 1, que no ocurre en la SED.

El síndrome de Loeys-Deitz (LDS)puede confundirse con el síndrome de Ehlers-Danlos debido a su patrón de herencia autosómico dominante y al diagnóstico precoz de patología aórtica, específicamente aneurismas. Sin embargo, existe una tríada clínica característica de LDS que ayuda al médico a guiar el diagnóstico.

  • La tríada incluye úvula bífida / paladar hendido, hipertelorismo y aneurisma aórtico.

Más específicamente, los aneurismas descubiertos en un paciente con LDS se pueden detectar en todo el sistema arterial en lugar de agruparse alrededor de la raíz aórtica, como se observa más comúnmente en ciertos subtipos de SED.

  • Mutación en los genes SMAD3;TGFB2;TGFBR1;TGFBR2

La cutis laxa puede confundirse con el síndrome de Ehlers-Danlos en el examen inicial. Sin embargo, es posible una distinción del examen tegumentario. Si bien muchos pacientes con SED poseen piel hiperextensible, su piel volverá casi de inmediato a su forma original después de una exploración adecuada. Se sabe que la piel de los pacientes con cutis laxa vuelve lentamente a su forma original debido a la distensión. La válvula cardíaca, la afectación vascular y la formación de hernias son tres características con una superposición significativa entre los dos procesos patológicos. . El análisis genético de pacientes con cutis laxa a menudo identificará mutaciones en el gen de la fibulina-5 (FBLN5) u otros genes: EFEMP2; LTBP4; ATP6V0A2; PYCR1; ELN

¿CÓMO LLEGAR AL DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME DE EHLERSDANLOS, INCLUYENDO LAS PRUEBAS GENÉTICAS?

¿Por qué se hacen las pruebas genéticas?

Para diagnosticar el SED, el equipo de atención médica realizará una revisión detallada de los síntomas del paciente, el historial médico de la familia y realizará exámenes físicos. Un médico que sospecha de SED puede ordenar una prueba genética para confirmar el diagnóstico.

Los resultados de la prueba genética pueden:

  • Confirmar un diagnóstico de EDS
  • Diferenciar entre los tipos de EDS
  • Identificar a los portadores de EDS entre los miembros de la familia del paciente afectado.

Se pueden evaluar varios genes asociados con EDS en una prueba para determinar un cambio genético sospechado (mutación). Hay disponibles paneles con 18 -21 genes. Se utiliza una muestra de sangre para el análisis.

También se puede solicitar un examen genético de los miembros de la familia inmediata y extendida para determinar si otros están afectados.

  • El panel que incluye los 21 genes prioritarios asociados con los diferentes subtipos de estos síndromes descritos hasta la fecha.
  • Además, incluye 14 genes relacionados con enfermedades aórticas y otras enfermedades del tejido conectivo que predisponen a la dilatación y / o rotura de la aorta y otras arterias.

Este estudio permite analizar tanto variantes puntuales, como grandes duplicaciones y deleciones (variaciones en el número de copias, CNV) que pueden ser causantes de la enfermedad estudiada y cuyo análisis no es posible mediante estudios convencionales o requerirían estudios moleculares adicionales.

ADAMTS2

AEBP1

B3GALT6

B4GALT7

C1R

C1S

CHST14

COL12A1

COL1A1

COL1A2

COL3A1

COL5A1

COL5A2

DSE

FKBP14

FLNA

PLOD1

PRDM5

SLC39A13

TNXB

ZNF469

ATP7A

BGN

EFEMP2

ELN

FBN1

FBN2

LOX

SKI

SLC2A10

SMAD3

TGFB2

TGFB3

TGFBR1

TGFBR2

         

               

El panel que incluye los 21 genes prioritarios asociados con los diferentes subtipos de estos síndromes descritos hasta la fecha

SÍMBOLO DEL GEN

PROTEINA

HERENCIA*

SED CLASIFICACIÓN

 

ADAMTS2

 

 

Procolágeno I N-proteinasa (NPI))

 

AR

SED Dermatosparaxis (dEDS)

Prevalencia: <1 / 1 000 000

AEBP1

Proteína similar a la carboxipeptidasa aórtica (ACLP)

AR

Síndrome de Ehlers-Danlos clásico-like-2

Prevalencia: <1/1 000 000

B3GALT6

Beta-1,3-galactosyltransferase 6 también conocida como galactosiltransferasa II

AR

Síndrome de Ehlers-Danlos, tipo espondilodisplásico, 2. SEDsp

Prevalencia: <1/1 000 000

B4GALT7

Beta-1,4-galactosiltransferasa 7 también conocida como galactosiltransferasa I

AR

Síndrome de Ehlers-Danlos, tipo espondilodisplásico, 1

Prevalencia: <1/1 000 000

Cir and CIS

La activación intracelular de C1r y / o C1s, que puede activar la cascada clásica del complemento

 

Las mutaciones heterocigotas de sentido erróneo o de inserción / deleción en marco en las subunidades C1r y C1s del complemento 1 causan el síndrome de Ehlers-Danlos periodontal (pEDS)

CHST14

Dermatan-4-sulfotransferasa-1 (D4ST1)

AR

SED Musculocontractural (mcEDS-CHST14)

Prevalencia: <1/1 000 000

COL1A1

colágeno alfa-1 tipo I

AD

AD

AD

-SED Clásico (cEDS) Prevalencia de 1 / 20.000

-SED Vascular  (vEDS)

-SED Artrocalasia (aEDS)

COL1A2

Colágeno, tipo I, alfa 2

AD

AR

-SED Artrocalasia (aEDS)

-SED Vascular  (vEDS)

COL3A1

Colágeno, tipo III, alfa 1

AD

SED Vascular  (vEDS Prevalencia 1 / 50.000 a 1 / 200.000

COL5A1

Colágeno, tipo V, alfa 1

AD

SED Clásico (cEDS)

COL5A2

Colágeno, tipo V, alfa 2

AD

SED Clásico (cEDS)

SED

Dermatan-sulfato epimerasa (DSE)

AR

SED  musculocontractural (mcEDS)

FKBP14

Peptidil-prolil cis-trans isomerasa FKBP14 (Proteína 14 de unión a FK506)

AR

SED cifoescoliótico (kEDS-FKBP14)

Prevalence 1/100,000

FLNA

Filamina A

XL

SED relacionado con filamina A con heterotopía nodular periventricular

La heterotopía nodular periventricular ligada al cromosoma X (XL-PH) puede presentarse principalmente con un síndrome de hipermovilidad articular. 

Se aconseja la detección de manifestaciones cardiovasculares a aquellos pacientes cuando existan convulsiones asociadas o un patrón de herencia ligado al cromosoma X.

PLOD1

 Procolágeno-lisina 5-dioxigenasa

AR

SED cifoescoliótico (kEDS - PLOD1)

PRDM5

Proteína 5 del dedo de zinc del dominio PR (proteína 5 que contiene el dominio PR).

AR

Síndrome de la córnea frágil (BCS)

<1 en 1,000,000, con solo alrededor de 60 casos reportados en la literatura

 

SLC39A13

Transportador de zinc ZIP13

AR

SED espondilodisplásico (spEDS-SLC39A13)

Prevalencia <1 / 1 000 000

TNXB

Tenascina-X

AR

La mutación en el gen TNXB, que conduce a la pérdida de la proteína Tenascin X, está asociada con el desarrollo de síndromes de Ehlers-Danlos (EDS) de tipo clásico.

<1 / 1 000 000;

ZNF469

proteína de dedo de zinc 469

AR

Síndrome de la córnea frágil (BCS)

<1 en 1,000,000, con solo alrededor de 60 casos reportados en la literatura

 

SOLAPAMIENTO (OVERLAPPING) de la presentación clínica de algunos  subtipos de SED,

Actualmente existen 14 subtipos de síndromes de Ehlers-Danlos (EDS). En 13 de estos (es decir, todos excepto el subtipo hipermóvil), el diagnóstico se confirma mediante la combinación de características clínicas y la identificación de una mutación en los genes de la enfermedad correspondientes.

  • Entre ellos, la clasificación actual identifica 3 subtipos de EDS que están asociados con mutaciones en los dos genes que codifican el colágeno I (denominados COL1A1 y COL1A2).

Tres de estos subtipos están asociados a mutaciones en los genes COL1A1/COL1A2:

  • SED artrocalasia (SEDa), que afecta a los genes COL1A1 y COL1A2
  • SED cardíaco-valvular (SEDcv) que afecta al gen COL1A2
  • SED clásico relacionado con COL1A1 (SEDc-COL1A1, anteriormente denominado “SED clásico con fragilidad arterial”). Este es uno de los tipos de SED de muy baja prevalencia descriptos en forma separada en 2017.

Trastorno de solapamiento (overlapping) de osteogénesis imperfecta (OI) / Síndrome Ehlers-Danlos (SED)

que debería aplicarse a aquellas personas: 

  • Que presentan características múltiples del SED con o sin signos de OI leve-moderada
  • Con variantes causales en los genes COL1A1 o COL1A2, pero que 
  • No tienen características y variantes moleculares de otros tipos de SED relacionados con estos genes. Es decir, en quienes se han descartado el SEDc-COL1A1, el SEDa y el SEDcv

Los genes COL1A1 y COL1A2 también se asocian a la Osteogenesis Imperfecta (OI), que igual que el SED, es una Enfermedad Hereditaria del Tejido Conectivo (EHTC).

Los pacientes que mostraban características mixtas tanto de EDS como de osteogénesis imperfecta se consideraban anteriormente que tenían una superposición de ambas enfermedades.

La OI se caracteriza a grandes rasgos por un aumento de la fragilidad ósea, una baja masa ósea y una susceptibilidad a fracturas óseas de gravedad variable.

Además de los tipos de SED bien definidos y de la Osteogenesis Imperfecta, se ha reconocido que existen personas con una superposición de características entre el SED y la OI.

  • Hasta ahora no estaba claro si podía considerarse un tipo de SED con defectos moleculares reconocidos (pero que se había pasado por alto al reclasificar la enfermedad),
  • o si –por el contrario- no se trataba de ningún tipo de SED, y debía incluirse dentro de la clasificación de la OI.

Recientemente un grupo de investigadores de diferentes países, especialistas en SED y sus enfermedades relacionadas han publicado un artículo  en la revista científica Clinical Genetics, ampliando y redefiniendo el solapamiento de osteogénesis imperfecta OI/SED como un tipo de SED ausente en la clasificación de 2017.

Los investigadores registraron las características, signos y síntomas de 21 personas de 13 familias, en las que encontraron variantes en los genes COL1A1/COL1A2 después de sospechar que tenían SED. Ninguna de estas personas pudo clasificarse como afectada, ni por OI, ni por cualquiera de los tres tipos de SED reconocidos hasta ahora asociados con los genes COL1A1/COL1A2.

  • SED artrocalasia (SEDa), que afecta a los genes COL1A1 y COL1A2
  • SED cardíaco-valvular (SEDcv) que afecta al gen COL1A2
  • SED clásico relacionado con COL1A1 (SEDc-COL1A1, anteriormente denominado “SED clásico con fragilidad arterial”). Este es uno de los tipos de SED de muy baja prevalencia descriptos en forma separada en 2017.

Sugiriendo la denominación de Trastorno de superposición de osteogénesis imperfecta / SED

En su opinión, este subgrupo de pacientes con SED debe separarse de la OI (osteogénesis imperfecta clásica ) al menos por la afectación multisistémica, y puede ser clínica y molecularmente distinguible de las otras variantes de SED.

CONCLUSIONES

1. Existe una superposición o solapamiento (en inglés overlapping) de síntomas entre los subtipos de SED. Entre ellos, la clasificación actual identifica 3 subtipos de SED que están asociados con mutaciones en los dos genes que codifican el colágeno I (denominados COL1A1 y COL1A2): SED artrocalasia (SEDa), que afecta a los genes COL1A1 y COL1A2; SED cardíaco-valvular (SEDcv) que afecta al gen COL1A2 y SED clásico relacionado con COL1A1 (SEDc-COL1A1), anteriormente denominado “SED clásico con fragilidad arterial”

2. Solapamiento con otros trastornos del tejido conectivo: Trastorno de solapamiento (overlapping) de osteogénesis imperfecta (OI) / Síndrome Ehlers-Danlos (SED).

REFERENCIA

  1. Morlino S, et al. COL1-related overlap disorder: A novel connective tissue disorder incorporating the osteogenesis imperfecta/Ehlers-Danlos syndrome overlap. Clin Genet 2020 ;97:396-406.

PROF. DR. FERNANDO GALAN

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 Los síndromes de Ehlers-Danlos (EDS) se clasifican actualmente en un sistema de 14 subtipos. Cada subtipo de SED tiene un conjunto de criterios clínicos que ayudan a guiar el diagnóstico; los signos y síntomas físicos de un paciente se compararán con los criterios mayores y menores para identificar el subtipo que se ajuste más completamente.

Existe una superposición o solapamiento (en inglés overlapping) sustancial de síntomas entre los subtipos de SED y los otros trastornos del tejido conectivo, incluidos los trastornos del espectro de hipermobilidad o hiperlaxitud, así como una gran variabilidad,

  • por lo que un diagnóstico definitivo para todos los subtipos de SED, excepto el SED hipermóvil (hEDS), también requiere confirmación mediante pruebas genéticas para identificar la variante responsable del gen afectado en cada subtipo.

Las estrategias de diagnóstico molecular deben basarse en tecnologías NGS, que ofrecen el potencial para la secuenciación paralela de múltiples genes. La resecuenciación dirigida de un panel de genes es un enfoque es rápido y rentable en tiempo y coste.

Cuando no se identifica ninguna mutación (o en el caso de una afección autosómica recesiva, solo una mutación), este enfoque debe complementarse con una estrategia de detección de variantes de número de copias (CNV) para identificar grandes deleciones o duplicaciones.

  • La secuenciación de segunda generación (conocida como next-generation sequencing o NGS por su acrónimo en inglés), se trata de un tipo de secuenciación masiva paralela que ha surgido hace algo más de una década y ha revolucionado este campo, permitiendo obtener información genómica de cientos de miles de moléculas de ADN en un solo ensayo.

Para aquellos que cumplen con los requisitos clínicos mínimos para un subtipo de SED, pero que;

  • NO tienen acceso a la confirmación genética-molecular;
  • o cuyas pruebas genéticas muestran una (o más) variantes genéticas de significado incierto en los genes identificados para uno de los subtipos de SED;
  • o en quienes NO se identifican variantes causales en ninguno de los genes específicos del subtipo de EDS,

Se puede realizar un "diagnóstico clínico provisional" de un subtipo de EDS.

  • Pero se debe hacer un seguimiento clínico de estos pacientes, y se deben considerar diagnósticos alternativos y pruebas moleculares ampliadas.

Actualmente se distinguen 14 subtipos  se SED y 20 genes causales diferentes involucrados principalmente en la síntesis y el mantenimiento de colágeno y matriz extracelular. El SED debe diferenciarse de otros Trastorno hereditario del tejido conectivo (HCTD) con una superposición clínica variable que incluye el síndrome de Marfan; osteogénesis imperfecta (OI);  síndrome de Loeys-Deitz y cutis laxa entre otros. El reconocimiento clínico de la SED no siempre es sencillo y para un diagnóstico definitivo, las pruebas moleculares pueden ser de gran ayuda, especialmente en pacientes con un fenotipo incierto. Actualmente, la principal tarea desafiante en EDS es desentrañar la base molecular de la SED hipermóvil que es la forma más frecuente, y para la cual el diagnóstico es solo clínico en ausencia de una prueba de laboratorio definitiva.

Recuerde que la experiencia de una persona con un EDS es suya y puede que no sea necesariamente la misma que la de otra persona. Los criterios de diagnóstico están destinados únicamente a distinguir un SED de otros trastornos del tejido conectivo, y hay muchos más síntomas posibles para cada SED que criterios.

Los 14 subtipos actuales, abreviaciones, herencia, genes causales y proteínas alteradas

 

Subtipos clínicos de SED

Abreviación

IP

Bases  genéticas

Proteina

1

SED clásico

SEDc

AD

Mayor: COL5A1 o COL5A2 (90%)

Colágeno Tipo V

Rara: COL1A1

Colágeno Tipo I

c.934C>T, p.(Arg312Cys)

 

2

SED clásico-like

SEDcl

AR

TNXB

Tenascin XB

3

SED Cardiaco‐valvular

SEDcv

AR

COL1A2 (mutaciones bialélicas que conducen a COL1A2 NMD y ausencia de cadenas de colágeno pro α2 (I))

Colágeno Tipo I

4

SED Vascular

SEDv

AD

Major: COL3A1

Colágeno Tipo III

Rara: COL1A1

Colágeno Tipo I

c.934C>T, p.(Arg312Cys)

 

c.1720C>T, p.(Arg574Cys)

 

c.3227C>T, p.(Arg1093Cys)

 

5

SED Hipermóvil

SEDh

AD

Desconocida

Desconocida

6

SED Artrocalasia

SEDa

AD

COL1A1, COL1A2

Colágeno Tipo I

7

SED Dermatosparaxis

SEDd

AR

ADAMTS2

ADAMTS‐2

8

SED Cifoescoliótico

SEDk

AR

PLOD1

LH1

       

FKBP14

FKBP22

9

Síndrome de la córnea frágil

BCS

AR

ZNF469

ZNF469

       

PRDM5

PRDM5

10

SED Espondilodisplásico

SEDsp

AR

B4GALT7

β4GalT7

       

B3GALT6

β3GalT6

       

SLC39A13

ZIP13

11

SED Musculocontractural

SEDmc

AR

CHST14

Dermatan-4-sulfotransferasa-1 (D4ST1)

       

DSE

Dermatan-sulfato epimerasa (DSE)

12

SED Miopático

SEDm

AD or AR

COL12A1

Colágena Tipo XII

13

SED Periodontal

SEDp

AD

C1R

C1r

       

C1S

C1s

14

SED tipo clásico-like, 2

SED CLL2

AR

AEBP1

una mutación en la proteína de unión al potenciador de adipocitos 1

IP, patrón de herencia; AD, autosómica dominante; AR, autosómico recesivo.

NMD, desintegración de ARNm mediada sin sentido.

Criterios diagnósticos, criterios mínimos y verificación de los síndromes de Ehlers-Danlos

Tipos

Criterios mayores

Criterios menores

Criterios mínimos sugerentes para el diagnóstico

Verificación del diagnóstico clínico

Clásico

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hiperextensibilidad cutánea y cicatrices atróficas.

-Hipermovilidad articular generalizada

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-Moretones con facilidad

-Piel suave y aterciopelada

-Fragilidad de la piel (o rotura traumática)

-Seudotumores moluscoides

-Esferoides subcutáneos

-Hernia (o antecedentes de la misma)

-Pliegues epicantónicos

-Complicaciones de la hipermovilidad articular, p. Ej.

esguinces, (sub) luxaciones, dolor, pie plano

-Familiar de primer grado que cumple con los criterios clínicos

 

 

-Hiperextensibilidad cutánea y cicatrices atróficas,

-más hipermovilidad articular generalizada y / o 3 criterios menores

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-Cribado molecular de un panel de genes de SED dirigido, que incluye al menos COL5A1, COL5A2, COL1A1 y COL1A2.

-Cuando no esté disponible este panel, la microscopía electrónica de transmisión (TEM) de la biopsia de piel (flores de colágeno) podría ser de apoyo

 

 

 

 

 

 

 

 

Clásico-like

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hiperextensibilidad de la piel con textura de piel aterciopelada y ausencia de cicatrices atróficas   -Hipermovilidad articular generalizada con o sin dislocaciones recurrentes

-Piel con fácil formación de moretones / equimosis espontáneas

 

 

 

 

-Deformidades del pie: antepié ancho / regordete, braquidactilia, pie plano, hallux valgus, pápulas piezogénicas

-Edema de piernas   -Debilidad leve de los músculos proximales y distales                         -Polineuropatía axonal

-Atrofia de los músculos de las manos y pies

-Manos acrogéricas, dedo (s) en martillo, clinodactilia, braquidactilia                 -Prolapso vaginal / uterino / rectal

 

 

Los 3 criterios principales y antecedentes familiares compatibles con la herencia autosómica recesiva

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Análisis molecular del gen Tenascin XB (TNXB). Si es necesario variante número de copias (CNV) análisis de deleciones. Ausencia completa de TNX en suero

 

 

 

 

 

 

 

 

Cardíaco-valvular

 

 

 

 

 

 

 

 

-Problemas cardiacos valvulares progresivos graves  -Hiperextensibilidad de la piel, cicatrices atróficas, piel fina, fácil formación de hematomas               -Hipermovilidad de articulaciones generalizadas o pequeñas

 

 

-Hernia inguinal

-Deformidad del pectus (principalmente excavatum)

-Luxaciones articulares

-Deformidades del pie: pie (plano) valgus, hallux valgus

 

 

 

 

-Problemas cardíacos-valvulares progresivos graves Y antecedentes familiares compatibles con la herencia de AR

-más otro criterio mayor y / o al menos 2 menores

 

 

 

 

Falta completa de la cadena pro α2 del colágeno tipo I debido a mutaciones bialélicas del gen COL1A2, que conducen a la desintegración del ARNm mediada sin sentido.

 

 

 

 

Vascular

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-Historia familiar de SEDv con confirmación molecular

-Rotura arterial a temprana edad

-Perforación espontánea del colon sigmoide

-Rotura uterina en el tercer trimestre

-Fístula del seno carótido-cavernoso

(Últimos 3: a falta de otras explicaciones)

 

 

 

 

 

 

 

-Moretones sin trauma y / o en sitios inusuales (mejillas, espalda)

-Piel fina y translúcida con mayor visibilidad venosa

-Aspecto facial característico

-Neumotórax espontáneo

-Acrogeria

-Pies equinovarus

-Luxación congénita de cadera

-Hipermovilidad de pequeñas articulaciones

-Rotura de tendones y músculos

-Queratocono

-Recesión y fragilidad gingival

-Varices de inicio temprano (<30 años y nulíparas si es mujer)

Un historial familiar de vEDS, rotura / disección <40 años, rotura inexplicable del colon sigmoide o neumotórax espontáneo en presencia de otras características consistentes con vEDS, una combinación de otros criterios menores debería conducir a la verificación de las pruebas de diagnóstico.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Detección molecular

Mayor: COL3A1

Raras: COL1A1

c.934C> T, p. (Arg312Cys)

c.1720C> T, p. (Arg574Cys)

c.3227C> T, p. (Arg1093Cys)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hipermóvil

1 / 5.000 a 1 / 20.000

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-Hipermovilidad articular generalizada evaluada mediante la puntuación de Beighton

≥ 6 para niños y adolescentes prepúberes

≥ 5 para hombres y mujeres púberes hasta los 50 años

≥ 4 para los> 50 años

-Si la puntuación de Beighton está 1 punto por debajo del punto de corte específico por edad y sexo

-Y el cuestionario de 5 puntos (5PQ) * es positivo, entonces se puede hacer un diagnóstico de GJH

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A: manifestaciones sistémicas de un trastorno del tejido conectivo más generalizado

1. piel inusualmente suave o aterciopelada

2. hiperextensibilidad cutánea leve

3. estrías distensas inexplicables

4. pápulas piezogénicas bilaterales (talón)

5. hernias abdominales recurrentes o múltiples

6. cicatrices atróficas en 2 o más sitios sin cicatrices verdaderamente papiráceas y / o hemosidéricas

 7. prolapso del suelo pélvico, rectal y / o uterino en niños, hombres o mujeres nulíparas sin obesidad u otra explicación

8. apiñamiento dental y paladar alto / estrecho

9. aracnodactilia (signo positivo bilateral de muñeca o pulgar)

10. Distancia de brazos extendidos: talla ≥1,05.

11. prolapso de la válvula mitral (criterios ecocardiográficos estrictos)

12. Dilatación de la raíz aórtica con puntuación Z> +2

B: uno o más familiares de primer grado que cumplen de forma independiente los criterios de hEDS

C: Manifestacioness musculoesqueléticas

1. dolor en 2 o más extremidades, que se repite todos los días durante al menos 3 meses

2. dolor crónico generalizado durante ≥ 3 meses

3. luxaciones articulares recurrentes o inestabilidad articular franca en ausencia de traumatismo (a o b)

a. 3 o más dislocaciones en la misma articulación o 2 o más dislocaciones en 2 articulaciones diferentes que ocurren en momentos diferentes

b. confirmación médica de inestabilidad articular en 2 o más sitios

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Hipermovilidad articular generalizada Y

2. Deben estar presentes dos o más de las características A-C (A + B, A + C, B + C, A + B + C)

A: debe haber un total de 5

B: debe estar presente

C: 1 o más deben estar presentes

Y

3. ausencia de fragilidad inusual de la piel Y exclusión de otros trastornos hereditarios y adquiridos del tejido conectivo, incluidos los trastornos reumatológicos autoinmunes # Y exclusión de diagnósticos alternativos, p. Ej. trastornos neuromusculares, otros trastornos hereditarios del tejido conjuntivo y displasias esqueléticas

 

D/D

* Las miopatías mitocondriales pueden causar hipermovilidad articular como resultado de la hipotonía, en lugar de la laxitud ligamentosa que se supone es el mecanismo subyacente en los trastornos hereditarios del tejido conectivo. Puede ser difícil distinguir entre laxitud ligamentosa y la hipotonía en el examen físico, especialmente en adolescentes y adultos. Otras características de la enfermedad mitocondrial que se superponen con las observadas en hEDS incluyen dolor de cabeza, neuropatía, miopatía y disfunción autónoma. La dismotilidad gastrointestinal también puede ocurrir en los trastornos mitocondriales, especialmente en la encefalopatía neurogastrointestinal mitocondrial.

-Muchos otros trastornos neuromusculares también pueden causar hipotonía, neuropatía, disfunción autónoma, anomalías gastrointestinales funcionales y otras características que se superponen con hEDS.

- Dado que actualmente no hay pruebas de laboratorio disponibles para confirmar o descartar definitivamente el hEDS, es importante considerar a fondo la posibilidad de un trastorno mitocondrial u otro trastorno neuromuscular en el diagnóstico diferencial.

No alteración genética conocida.

Es un diagnóstico clínico.

La alteración del sueño, la fatiga, la taquicardia ortostática postural, los trastornos funcionales gastrointestinales, la disautonomía, la ansiedad y la depresión no forman parte de los criterios diagnósticos, pero su presencia puede motivar la consideración de SED hpermóvil en el diagnóstico diferencial.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Artrocalasia

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-Luxación congénita bilateral de cadera

-Hipermovilidad articular generalizada severa con múltiples

dislocaciones / subluxaciones

-Hiperextensibilidad de la piel

 

 

 

-Hipotonía muscular

-Cifoescoliosis

-Osteopenia leve

Fragilidad del tejido, -incluidas cicatrices atróficas

-Moretones con facilidad espontáneos

 

 

 

 

 

-Luxación congénita bilateral de cadera       -Más hiperextensibilidad cutánea o hipermovilidad articular generalizada grave con múltiples luxaciones / subluxaciones

- y al menos otros 2 criterios menores

 

 

 

 

Detección molecular

COL1A1, COL1A2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Dermatosparaxis

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-Fragilidad extrema de la piel con desgarros cutáneos congénitos o posnatales

-Rasgos craneofaciales característicos

-Piel redundante, casi laxa,

-Aumento de las arrugas en palmas.

-Hematomas severos

-Hernia umbilical

-Retraso del crecimiento posnatal

-Extremidades, manos y pies cortos

-Complicaciones perinatales debidas a fragilidad del tejido conectivo

 

 

 

 

-Textura de piel suave y pastosa

-Hiperextensibilidad de la piel

-Cicatrices atróficas

-Hipermovilidad articular generalizada

-Complicaciones de la fragilidad visceral (rotura de la vejiga / diafragma, prolapso rectal)

-Desarrollo motor retrasado

-Osteopenia

-Hirsutismo

-Anomalías dentales

-Errores de refracción (miopía, astigmatismo)

-Estrabismo

 

 

 

 

 

 

-Fragilidad extrema de la piel con desgarros cutáneos congénitos o posnatales

-Y rasgos craneofaciales característicos

-más 1 otro criterio mayor y / o 3 criterios menores

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Estudio molecular en ADAMTS2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Cifoescoliótico

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-Hipotonía muscular congénita

-Cifoescoliosis congénita o de inicio temprano

-Hipermovilidad articular generalizada con múltiples dislocaciones / subluxaciones

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-Hiperextensibilidad de la piel

-Moretones con facilidad espontáneos

-Rotura / aneurisma de una arteria de tamaño mediano

-Osteopenia / osteoporosis

-Escleróticas azules

-Hernia (umbilical o inguinal)

-Deformidad del pectus

-Habitus marfanoide

-Pies equinovaro

-Errores refractivos (miopía, hipermetropía)

Criterios menores específicos de PLOD1

-Fragilidad de la piel (por ejemplo, cicatrices atróficas, friables

piel)

-Fragilidad / rotura escleral / ocular

-Microcórnea

-Dismorfología facial (p. Ej., Orejas de implantación baja, pliegues epicantales, fisuras inclinadas hacia abajo, sinofrias (las dos cejas se unen en el medio sobre el puente de la nariz, paladar alto)

Criterios menores específicos de FKBP14

-Deficiencia auditiva neurosensorial, conductiva o mixta congénita

-Hiperqueratosis folicular

-Atrofia muscular

-Divertículos de vejiga

 

-Hipotonía muscular congénita Y cifoescoliosis congénita o de inicio temprano

-más hipermovilidad articular generalizada

-y / o 3 criterios menores (general o gen-específico)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-El aumento de la proporción de Piridinolina (Pyr) y desoxipiridinolina (DPyr) (Dpyr / pyr (= lisil-piridinolina (LP) / hidroxilisilpiridinolina (HP)) en orina por HPLC es altamente sensible para PLOD1

-Análisis molecular: Amplificación de sonda dependiente de ligadura múltiple ( MLPA) de PLOD1 (duplicación);                  -Sí MLPA es negativo, resecuenciación dirigida de un panel de genes EDS, incluidos PLOD1 y FKBP14, pero también ZNF469, PRDM5, B4GALT7, B3GALT6, SLC39A13, CHST14 y DSE, debido a fenotipos superpuestos.

-Si es necesario, análisis de CNV para eliminaciones y duplicaciones.

-La microscopía electrónica de transmisión (TEM) de biopsias de piel podría ser de apoyo

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Síndrome de la córnea frágil

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-Córnea delgada con o sin ruptura

-Queratocono progresivo de inicio temprano

-Queratoglobo progresivo de inicio temprano

-Escleróticas azules

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-Enucleación o cicatrización corneal

-Pérdida progresiva de la profundidad del estroma corneal

-Alta miopía

-Desprendimiento de retina

-Sordera progresiva de alta frecuencia a menudo mixta

-Membranas timpánicas hipercomplementarias

-Displasia de cadera del desarrollo

-Hipotonía leve en la infancia

-Escoliosis

-Aracnodactilia

-Hipermovilidad de las articulaciones distales

-Pes planus, hallux valgus

-Contracturas leves de los dedos (especialmente el quinto)

 

 

-Córnea delgada con o sin ruptura

-MÁS al menos otro criterio mayor y / o 3 criterios menores

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-Detección molecular mediante secuenciación dirigida de un panel de genes, que incluye ZNF469 y PRDM5,

-pero también PLOD1, FKBP14, B4GALT7, B3GALT6, SLC39A13, CHST14 y DSE, debido a fenotipos superpuestos.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Espondilodisplásico

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-Estatura baja progresiva (adulto menor de 152 cm)

-Hipotonía muscular (que va desde congénita grave hasta de inicio tardío leve)

-Curvaturas de extremidades

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hiperextensibilidad de la piel, piel suave pastosa, fina translúcida

-Pie plano

-Desarrollo motor retrasado

-Osteopenia

-Desarrollo cognitivo retrasado

B4GALT7 criterios menores específicos

Sinostosis radiocubital

-Contracturas bilaterales del codo o movimiento limitado del codo

-Hipermovilidad articular generalizada

-Pliegue palmar transversal único

-Rasgos faciales característicos

-Hallazgos radiográficos característicos

-Hipermetropía severa

-Córnea nublada

B3GALT6 criterios menores específicos

-Cifoescoliosis

-Hipermovilidad articular, generalizada o restringida a articulaciones distales

-Contracturas articulares (especialmente manos)

-Dedos peculiares (por ejemplo, delgados, ahusados, espatulados, falanges distales anchas)

-Pies equinovaros

-Rasgos faciales característicos

-Decoloración de los dientes, dientes displásicos

-Hallazgos radiográficos característicos

-Osteoporosis (fracturas espontáneas)

-Aneurisma aórtico ascendente

-Hipoplasia pulmonar, enfermedad pulmonar restrictiva

Criterios menores específicos de SLC39A13

-Ojos protuberantes con escleróticas azuladas

-Manos con palmas finamente arrugadas

-Atrofia de los músculos tenares, dedos afilados

-Hipermovilidad de las articulaciones distales

-Hallazgos radiográficos característicos

-Estatura baja E hipotonía muscular -MÁS características radiográficas

anomalías

-y al menos otros 3 criterios menores (generales o específico de gen)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-Detección molecular mediante secuenciación dirigida de un panel de genes EDS, que incluye B4GALT7, B3GALT6 y SLC39A13, pero también PLOD1, FKBP14, ZNF469, PRDM5, CHST14 y DSE, debido a fenotipos superpuestos.

-Si es necesario, análisis de CNV para eliminaciones y duplicaciones.

-Deficiencia de GAG con mutaciones B4GALT7 y B3GALT6 en cultivos

fibroblastos.

-Relación LP / HP moderadamente aumentada (a aproximadamente 1 en comparación con los valores normales de ~ 0,2) con HLPC para la mutación SLC39A13

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Musculocontractural

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-Contracturas múltiples congénitas (aducción-flexión y / o pie zambo)

-Rasgos craneofaciales característicos

-Rasgos cutáneos característicos (hiperextensibilidad, hematomas, fragilidad, cicatrices atróficas, aumento de las arrugas palmar)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-Luxaciones recurrentes / crónicas

-Deformidades pectus (plano, excavatum)

-(Cifo) escoliosis

-Dedos cónicos, delgados y cilíndricos

-Deformidades progresivas de los pies (valgo, plano, cavum)

-Grandes hematomas subcutáneos

-Constipación crónica

-Divertículos colónicos

-Tórax neumo (hemo)

-Nefro / cistolitiasis

-Hidronefrosis

-Criptorquidia

-Estrabismo

-Errores de refracción (miopía, astigmatismo)

-Glaucoma / presión intraocular elevada

Al nacer o en la primera infancia

Contracturas múltiples congénitas Y rasgos craneofaciales característicos

En la adolescencia y la edad adulta

Contracturas múltiples congénitas Y rasgos cutáneos característicos

 

 

 

 

 

 

 

 

Cribado molecular mediante secuenciación dirigida de un panel de genes de EDS, que incluye CHST14 y DSE, pero también PLOD1, FKBP14, ZNF469, PRDM5, B4GALT7, B3GALT6 y SLC39A13, debido a fenotipos superpuestos.

Si es necesario, análisis de CNV para eliminaciones y duplicaciones.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Miopático

 

 

 

 

 

 

 

-Hipotonía muscular congénita y / o atrofia muscular que mejora con la edad

-Contracturas de articulaciones proximales (rodilla, cadera, codo)

-Hipermovilidad de las articulaciones distales

 

-Piel blanda y pastosa

-Cicatrices atróficas

-Desarrollo motor retrasado

-Miopatía en biopsia muscular

 

 

 

-Hipotonía muscular congénita y / o atrofia muscular que mejora con la edad

-Más otro criterio principal y / o tres criterios menores

 

-Detección molecular mediante secuenciación dirigida de un panel de genes de EDS, incluidos COL12A1 y COL6A1 / A2 / A3, debido a fenotipos superpuestos (Bethlem y Ullrich).

-Si es necesario, análisis de CNV para eliminaciones y duplicaciones

Periodontal

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

-Periodontitis severa e intratable de inicio temprano (niñez o

adolescencia)

-Falta de encía adherida

-Placas pretibiales

-Familiar de primer grado que cumple con los criterios clínicos

 

 

 

 

 

-Moretones con facilidad

-Hipermovilidad articular, principalmente distal

-Hiperextensibilidad y fragilidad de la piel, cicatrices anchas o atróficas

-Aumento de la tasa de infección

-Hernias

-Rasgos faciales marfanoides

-Acrogeria

-Vasculatura prominente

 

-Periodontitis severa e intratable de inicio temprano (niñez o

adolescencia)

-O falta de encía adherida

-Más al menos otros 2 criterios mayores y un criterio menor

 

 

 

 

Identificación de mutaciones de ganancia de función conocidas o compatibles mediante análisis de secuencia de C1R y C1S.

C1r y C1s son serina proteasas claves en la activación del complemento a través de la vía clásica

 

 

 

 

 

 

 

Síndrome de Ehlers-Danlos classic-like-2

Se caracteriza por laxitud severa de las articulaciones y la piel,

osteoporosis que afecta las caderas y la columna vertebral, osteoartritis,

-piel suave redundante que puede ser similar a la acrogeria,

-cicatrización tardía de las heridas con cicatrices atróficas anormales

-luxaciones hombro, cadera, rodilla y tobillo

Características variables incluyen manifestaciones

-gastrointestinales y genitourinarias, como rotura intestinal, dismotilidad intestinal,

-criptorquidia y hernias;

-complicaciones vasculares, como prolapso de la válvula mitral y dilatación de la raíz aórtica;

-y anomalías esqueléticas

 

 

 

-Causado por una mutación en la proteína de unión al potenciador de adipocitos 1 (AEBP1)

-codifica una proteína similar a la carboxipeptidasa aórtica (ACLP)

 

 

 

 

 

 

 

Teniendo en cuenta que:

  • Hipermóvil: hEDS es el más común y el único que no tiene marcador genético.
  • Clásico: cEDS (común)
  • Vascular: vEDS (raro: mayor riesgo vital)
  • Los 10 Otros tipos (muy raros)

CONCLUSIONES

  • Actualmente existen 14 subtipos de síndromes de Ehlers-Danlos (SED). En 13 de estos (es decir, todos excepto el subtipo hipermóvil), el diagnóstico se confirma mediante la combinación de características clínicas - los criterios mayores y menores- y la confirmación mediante pruebas genéticas para identificar la variante responsable del gen afectado en cada subtipo .
  • Actualmente se distinguen 14 subtipos y 20 genes causales diferentes involucrados principalmente en la síntesis y el mantenimiento de colágeno y matriz extracelular. El SED debe diferenciarse de otros Trastorno hereditario del tejido conectivo (HCTD) con una superposición clínica variable que incluye el síndrome de Marfan; osteogénesis imperfecta (OI);  síndrome de Loeys-Deitz y cutis laxa entre otros. La resecuenciación NSG (de segunda generación conocida como next-generation sequencing o NGS por su acrónimo en inglés), de un panel de genes es un enfoque rápido y rentable en tiempo y coste.

REFERENCIA

  1. Hamel BCH. Classification, nosology and diagnostics of Ehlers-Danlos síndrome. J.Biomed.Transl.Res 2019;5: 34-46

PROF. DR. FERNANDO GALAN

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Los tipos de SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS (SED) no son compartimientos estancos. Y suelen presentarse con múltiples síntomas y signos. Y cada persona experimenta el SED de manera diferente.

Los-arboles-no-dejan.jpg

DISTINCIONES IMPORTANTES SOBRE EL SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS

  1. El síndrome de Ehlers-Danlos ES un trastorno hereditario del tejido conectivo
  2. El síndrome de Ehlers-Danlos NO ES un trastorno autoinmune del tejido conectivo. (Del mismo modo, el síndrome de Ehlers-Danlos NO ES un trastorno autoinmune sistémico, ni un trastorno vascular del colágeno).
  3. El síndrome de Ehlers-Danlos NO ES un trastorno del tejido conectivo derivado de deficiencias dietéticas
  4. Los médicos a menudo se centran por completo en cuestiones individuales ("los árboles"), por ejemplo, hipermovilidad, hiperlaxitud cutánea, gastrointestinal, vascular o autónoma, y no reconoce el trastorno como un todo ("el bosque").

Cuando se toman individualmente, los síntomas a menudo conducen a muchos callejones sin salida y no es hasta que se reconoce la hipermovilidad subyacente, que los síntomas y signos finalmente se unen y se reconoce el SED.

A menudo, hay muchos síntomas sistémicos que las personas o los médicos no los relacionan entre sí. Dejando de lado las experiencias de algunas personas a quienes los profesionales médicos simplemente les niegan sus síntomas, p. Ej. “Todo está en tu cabeza”. Algunos de estas manifestaciones clínicas, pueden ser indicativas del patrón de los primeros síntomas en la infancia, pero que no se diagnostican hasta la edad adulta.

Los síntomas pueden aparecer en la infancia en un momento en que comienza la movilidad, pero la estabilidad y la fuerza aún no están completamente desarrolladas. Como resultado, pueden producirse frecuentes hematomas espontáneos, dislocaciones articulares y heridas abiertas que tardan mucho en cicatrizar, dificultando el disfrute del juego, los deportes y el movimiento en general. Debido a la naturaleza del síndrome, es posible que los niños tengan que faltar a la escuela por atención médica o dolor crónico y brotes de otros síntomas.

En la escuela, los niños pueden cansarse fácilmente y requieren más tiempo para realizar las tareas.

El SED en adultos. Algunos adultos comienzan su vida sin síntomas; terminan estudios, forman familias y desarrollan sus profesiones. El SED en la edad adulta puede alterar significativamente las rutinas de vida establecidas con la aparición de dolor crónico y cansancio en todo el cuerpo.

Las personas con SED también pueden experimentar una frustración extrema por el hecho de que, aunque es una condición debilitante, los síntomas de SED no son necesariamente visibles para familiares, amigos, colegas y médicos, quienes insisten en que lo que siente un paciente está “todo en su mente”.

DESCRIPCIÓN DE SÍNTOMAS Y SIGNOS EXPERIMENTADO POR 644 PACIENTES

Dolor difuso (todo el cuerpo es doloroso), variable y rebelde a los medicamentos analgésicos:

  • dolor articular y periarticular (98%), El dolor articular es el más común. Las mujeres lo sufren más que los hombres.
  • dolor muscular (82%), El dolor muscular severo se manifiesta como calambres, especialmente nocturnos, a veces asociados con espasmos musculares dolorosos incontrolables, incluso producir un síndrome de movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño y a veces asociado al síndrome de las piernas inquietas. Algunas "crisis musculares" son impresionantes, ocurren en períodos que a veces se extienden a lo largo de varios días, asociadas con limitación de movimientos y muy discapacitantes. Pueden estar asociados con trastornos vasomotores con una sensación dolorosa de extremidades congeladas.
  • dolor abdominal (77%),
  • dolor torácico (71%),
  • dolor genital ( 75%),
  • migrañas (84%),
  • hiperestesia cutánea (39%). Los dolores cutáneos en las extremidades, cuello, espalda pueden ser muy intensos, aumentados por apoyos, movimientos, cambios de posición impositivos, estiramientos frecuentes, difíciles de calmar incluso con analgésicos potentes. Hablamos de una "impaciencia dolorosa" por la imposibilidad de permanecer en la misma posición y la necesidad de moverse en su silla, por ejemplo, o incluso de sentarse adoptando posturas analgésicas más inspiradas en las posturas de Yoga que el "buen comportamiento" que es generalmente requerido de los estudiantes. A menudo conducen a posiciones extravagantes de estiramiento extremo y amplitud de extremidades o espalda con un propósito analgésico. Se debe informar a los maestros para que no acusen a los niños de volverse revoltosos.

 

Pain-locations.jpg

El dolor se produjo en las regiones resaltadas en al menos el 40% (gris) y el 50% (gris oscuro) de los pacientes con SED; el dolor se localizó con mayor frecuencia en el cuello, los hombros, las caderas, los antebrazos y las piernas, lo que podría reflejar un patrón de dolor musculoesquelético.

Cansancio (96%), incluidos los trastornos del sueño.

Trastornos de la propiocepción: golpes con obstáculos, caídas y caídas de objetos; trastornos del esquema corporal y control del movimiento:

  • pseudo-esguinces (86%),
  • luxaciones y subluxaciones (90%).

Hipermovilidad (97%)

Alteraciones cutáneas:

  • delgadez (91%),
  • fragilidad cutánea (87%),
  • estrías (64%),
  • retraso de la cicatrización (85%).

Sangrado (92%), especialmente hematomas, hemorragia nasal, metrorragia, gingivorragia, heridas hemorrágicas.

Trastornos digestivos:

  • reflujo gastroesofágico (80%),
  • estreñimiento (74%),
  • hinchazón abdominal (70%).

Todos estos signos son los únicos que proporcionan una fuerte evidencia para el diagnóstico. Se refuerza con el conocimiento de uno o más casos en la familia. Este carácter familiar incluye formas incompletas o parciales.

Uno de estos signos puede pasarse por alto sin eliminar el diagnóstico. De hecho, las formas incompletas (o de expresión clínica limitada) son muy comunes. Sin embargo, adquieren todo su significado cuando conviven con una forma más completa en la misma familia.

Existen varios otros eventos. Al combinarlos refuerzan la convicción diagnóstica pero sobre todo hay que agruparlos en el síndrome para evitar errores innecesarios y rechazos médicos siempre traumáticos:

Síntomas respiratorios:

  • disnea y dificultad para respirar (85%);
  • obstrucciones respiratorias y pseudoasma (65%).

Manifestaciones bucales y dentales:

  • alteraciones temporomandibulares (dolor, bloqueo, luxación) (76%),
  • manifestaciones dentales (fragilidad, problemas de ortodoncia) (71%),
  • alteraciones en las encías (fragilidad, dolor) (80%).

Manifestaciones de oído, nariz y garganta:

  • hiperacusia (89%),
  • hipoacusia (incluso pérdida de audición) (57%),
  • tinnitus (69%),
  • hiperosmia (69%),
  • vértigo posicional (desencadenado con un movimiento de cabeza) (80%).

Manifestaciones oculares:

  • cansancio visual (86%),
  • miopía (56%).

Manifestaciones ginecológicas y obstétricas:

  • menstruación abundante (menorragia) (78%),
  • partos difíciles (78%).

Manifestaciones neurovegetativas y termorregulación:

  • escalofríos (77%),
  • sudoración anormal (74%),
  • fenómeno de Raynaud (74%),
  • fiebres inexplicables (52%),
  • taquicardia (66%)
  • y palpitaciones cardíacas (51%).

Manifestaciones vesicales y esfínteres:

  • disminución de la necesidad de orinar (ausencia de percepción de distensión vesical que permite permanecer horas o incluso un día sin sentir necesidad de orinar, así como disminución de la necesidad de deposiciones (51%),
  • polaquiuria, incontinencia, disuria ( 63%).

Deterioro cognitivo:

  • deterioro de la memoria (69%),
  • déficit de atención (67%),
  • dificultad para concentrarse (65%),
  • alteraciones en las funciones ejecutivas (38%),
  • alteraciones en la orientación espacial (44%).

ERRORES DIAGNÓSTICOS

El síndrome de Ehlers-Danlos es una enfermedad hereditaria sistémica frecuente del tejido conectivo con manifestaciones clínicas múltiples y engañosas, que conduce a numerosos errores de diagnóstico

Antes de obtener el diagnóstico correcto de síndrome de Ehlers-Danlos , se dio un diagnóstico erróneo al 56% de los pacientes (incluido un diagnóstico psiquiátrico en el 20% de estos pacientes).

  1. Enfermedad de Lyme
  2. Síndrome de Sjogren.
  3. Ansiedad
  4. Fibromialgia
  5. Síndrome de fatiga crónica (ME / CFS
  6. Escoliosis severa
  7. Trastorno de ansiedad y conversión.
  8. Hipocondría,
  9. Dolores de crecimiento
  10. Espondiloartropatía indiferenciada
  11. Displasia de cadera
  12. Síndrome intestino irritable y dispepsia funcional
  13. Síndrome de dolor central
  14. Mal funcionamiento del sistema nervioso autónomo (involuntario) (PoTS)
  15. Dismotilidad intestinal
  16. Inestabilidad cérvico-craneal
  17. Trastornos del sueño

La voz de 12.000 pacientes: experiencias y expectativas de los pacientes con enfermedades raras sobre el diagnóstico y la atención en Europa: un informe basado en las encuestas de EurordisCare3.

PARTICIPANTES, se analizaron las respuestas de 822 familias de pacientes con SED de 12 países.

En general, cada paciente con SED requirió una media de 12 consultas diferentes en relación con su enfermedad.

  • ortopedia (42%),
  • oftalmología (40%),
  • medicina de rehabilitación (33%)
  • emergencia (30%)

También fueron requeridas otras consultas, con una frecuencia decreciente, del 29% al 14% de los pacientes.

  • ginecología,
  • podología,
  • otorrinolaringología,
  • gastroenterología,
  • genética,
  • medicina interna,
  • psiquiatría,
  • neurología,
  • medicina pulmonar,
  • medicina oral y maxilofacial
  • nutrición

10  PREGUNTAS RECOMENDADAS EN EL PRIMER CONTACTO EN PACIENTES CON HIPERMOVILIDAD O HIPERLAXITUD ARTICULAR.

Se trata de una recomendación: el inicio de una investigación que debería conducir a una evaluación más detallada. Puede haber varias razones por las que se presentan ciertos síntomas. No sería apropiado asumir que siempre están asociados con un trastorno de hiperlaxitud. Deben ser evaluados y manejados en consecuencia, pero igualmente múltiples síntomas de esta naturaleza pueden surgir de una condición general que podría no darse cuenta si cada problema se considera de forma aislada.

  1. ¿Siente que sus articulaciones se tuercen con facilidad o se lastiman con facilidad? ¿Se siente como si ciertas articulaciones se deslizaran hacia adentro y hacia afuera? ¿Cuáles?
  2. ¿Tiene moretones con mucha facilidad o ha notado cicatrices ensanchadas o muchas estrías en diferentes partes del cuerpo? ¿Se ha notado que (o cree que) su piel es más elástica que la de otras personas?
  3. ¿Se siente constantemente cansado (física o mentalmente), y quizás no mejora después de dormir?
  4. ¿Tiene mucha acidez / reflujo estomacal, náuseas o estreñimiento, quizás múltiples intolerancias alimentarias? ¿Alguna hernias?
  5. ¿Nota regularmente un ritmo cardíaco rápido o se siente mareado como si se pudiera desmayar? ¿Cuándo le pasa esto?
  6. ¿Ha tenido alguna molestia en la vejiga? ¿Quizás dificultades para orinar o controlar la orina, u orina ardiente o dolorosa repetida?
  7. ¿Ha notado que sus síntomas empeoran en la época de su período menstrual?
  8. ¿Se considera ansioso o deprimido? ¿Qué cree que lo está causando?
  9. ¿Hay algo parecido a esto en su historia familiar? ¿Posiblemente incluso problemas oculares, vasculares o intestinales?
  10. ¿Hay otros síntomas que le preocupen?

CONCLUSIONES

  1. Los tipos de SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS (SED) no son compartimientos estancos. Y suelen presentarse con múltiples síntomas y signos. Y cada persona experimenta el SED de manera diferente
  2. Cuando se toman individualmente, los síntomas a menudo conducen a muchos callejones sin salida y no es hasta que se reconoce la hipermovilidad subyacente, que los síntomas y signos finalmente se unen y se reconoce el SED.
  3. El síndrome de Ehlers-Danlos es una enfermedad hereditaria sistémica frecuente del tejido conectivo con manifestaciones clínicas múltiples y engañosas, que conduce a numerosos errores de diagnóstico.
  4. Antes de obtener el diagnóstico correcto de síndrome de Ehlers-Danlos , se dio un diagnóstico erróneo al 56% de los pacientes (incluido un diagnóstico psiquiátrico en el 20% de estos pacientes).
  5. 10 PREGUNTAS RECOMENDADAS EN EL PRIMER CONTACTO EN PACIENTES CON HIPERMOVILIDAD O HIPERLAXITUD ARTICULAR

REFERENCIAS

Ritelli M and  Colombi  M. Molecular Genetics and Pathogenesis of Ehlers–Danlos Syndrome and Related Connective Tissue Disorders. Genes 2020;11:547; https://doi.org/10.3390/genes11050547

PROF. DR. FERNANDO GALAN

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El fantasma de un "twindemic" - dos epidemias al mismo tiempo - se avecina cuando la temporada de resfriados y gripe comenzará en octubre en el hemisferio norte (España). Nadie puede predecir qué pasará cuando la gripe se encuentre con COVID-19, pero los médicos de salud pública instan a las personas a prepararser.

Los expertos en enfermedades infecciosas se preocupan por una conjunción de influenza y coronavirus por múltiples razones, más allá de los sistemas de salud sobrecargados. Saber si una persona tiene gripe o coronavirus, que tienen síntomas muy similares, requerirá pruebas para ambos virus, en un momento en que el tiempo de respuesta para las pruebas de COVID-19 suele ser lento. Y algunas personas pueden infectarse con varios virus simultáneamente, lo que podría agravar los síntomas.

Quedan muchas preguntas sobre cómo la temporada de gripe podría afectar la pandemia y viceversa.

Al menos dos cosas están claras:

  1. Se necesitan pruebas más rápidas y más ampliamente disponibles para distinguir entre COVID-19 y la influenza, que tienen síntomas similares, al menos al principio, pero requieren tratamientos diferentes.
  2. Además de eso, una temporada de influenza severa, resultado de cepas más virulentas, tasas de vacunación inadecuadas o una combinación de ambas, junto con una pandemia de COVID-19 que no muestra signos de disminuir, podrían abrumar a los servicios de urgencias ya gravados y a las unidades de cuidados intensivos.

Michael T. Osterholm, ha señalado que solo el 3% o el 4% de la población ha sido  infectada por SARS-CoV-2, mientras que entre el 10% y el 20% podría infectarse con el virus de la influenza. Por lo que las probabilidades de infectarse con ambos son pequeñas.

En España a 25 de septiembre de 2020 hay un total de 704.209 personas con infección confirmada de COVID-19 de una población de 47 millones, lo que hace un porcentaje aproximado de 1.75%.

  • Estudio prospectivo en España, realizado a partir de la segunda semana de marzo de 2020. Un porcentaje (2.1%) presentaba coinfección.

El estudio retrospectivo 128 pacientes hospitalizados con neumonía COVID-19, realizado del 28 de enero al 18 de febrero de 2020, en el Hospital Tongji de Wuhan, que el gobierno había designado para el tratamiento de pacientes con  COVID-19 grave.

Observaron: Sesenta y cuatro casos (50%) fueron coinfectados con influenza A / B

  • 54 (84,4%) estaban coinfectados con influenza A
  • y 10 (15,6%) con influenza B.

Un estudio reciente en JAMA encontró que de 1.996 pacientes hospitalizados con COVID-19 en la ciudad metropolitana de Nueva York que fueron evaluados para otros virus respiratorios, solo 42 (2.1%) estaban coinfectados y solo 1 estaba coinfectado con influenza. Los pacientes fueron hospitalizados entre el 1 de marzo y el 4 de abril

 

La tasa de coinfección y Panel virus respiratorios no COVID-19. En 1.996 pacientes hospitalizados por COVID-19 entre el 1 de marzo de 2020 y el 4 de abril de 2020

42 (2,1%)

Chlamidia pneumoniae

2 (4,8%)

Coronavirus (no COVID-19)

7 (16,7%)

Entero/rhinovirus

22 (52,4%)

Human metapneumovirus

2 (4,8%)

Influenza A

1 (2,4%)

Mycoplasma peneumoniae

1 (2,4%)

Parainfluenza 3

3 (7,1%)

Respiratory syncytial virus

4 (9,5%)

En Estados Unidos  la cepa H1N1pdm09 fue la predominante del virus de influenza A durante la epidemia de influenza 2019-2020.

La vacuna de la gripe para 2020-2021 debe contener las cepas:

  • an A/Guangdong-Maonan/SWL1536/2019 (H1N1)pdm09-like virus
  • an A/Hawaii/70/2019 (H1N1)pdm09-like virus

Más bien, es probable que la transmisión comunitaria del SARS-CoV-2 continúe a medida que entremos en la próxima epidemia de influenza. Varios factores, al menos en parte, determinarán la gravedad general de la próxima temporada de virus respiratorios y pueden informar cómo nos preparamos:

  1. Transmisión. Los virus de la influenza y el SARS-CoV-2 se propagan predominantemente a través de gotitas respiratorias que se transmiten durante el contacto cercano con la comunidad. En consecuencia, las políticas de distanciamiento social diseñadas para limitar la transmisión de COVID-19 también son efectivas contra la influenza. El corolario es que si los casos de COVID-19 comienzan a aumentar en el otoño de 2020, la reafirmación de las medidas de distanciamiento social podría aliviar la propagación temprana de la influenza para aplanar las curvas de tasa de casos para ambas enfermedades.
  2. Vacunación. El grado de coincidencia entre los antígenos de la influenza incluidos en la vacuna anual con los virus que circulan en la próxima temporada determina la eficacia de la vacuna. Para el período 2019-2020, la efectividad de la vacuna contra la influenza fue del 45% en los Estados Unidos, un nivel comparable a los años en los que se produjo una estrecha coincidencia entre el antígeno de la vacuna y la cepa circulante. La cobertura de la vacuna contra la influenza para la temporada anterior fue solo del 45% entre los adultos en los Estados Unidos, a pesar de la recomendación de la vacunación universal. Por lo tanto, mientras esperamos los ensayos de la vacuna SARS-CoV-2, los planes para mitigar la carga general de enfermedad respiratoria deben incluir esfuerzos para aumentar las tasas de vacunación contra la influenza, particularmente entre los adultos mayores que tienen una mayor susceptibilidad a la influenza y al COVID-19.
  3. Coinfección. La coinfección con otro patógeno respiratorio, incluida la influenza, ocurrió en más del 20% de los pacientes con SARS-CoV-2-positivo que presentaron un síndrome viral respiratorio al comienzo de la pandemia de COVID-19. El potencial de coinfección tiene implicaciones diagnósticas, ya que la detección de una etiología alternativa para un síndrome respiratorio no se puede utilizar para excluir COVID-19 en áreas donde las pruebas de SARS-CoV-2 siguen siendo limitadas. Los médicos también pueden necesitar modificar los regímenes terapéuticos según el co-patógeno específico (por ejemplo, oseltamivir para la influenza). Estos hallazgos subrayan la necesidad de una amplia disponibilidad de diagnósticos rápidos para el SARS-CoV-2 y otros patógenos respiratorios.

Diagnóstico de la gripe y de COVID-19

Debido a que COVID-19 y la gripe se presentan de manera muy similar, es casi imposible diferenciarlos basándose únicamente en los síntomas. El diagnóstico preciso requiere pruebas de laboratorio para identificar los componentes genéticos o moleculares del virus infectante.

  • Hay una serie de pruebas de diagnóstico aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) disponibles para la gripe, que incluyen cultivo viral, serología, pruebas rápidas de antígenos, pruebas moleculares y pruebas de inmunofluorescencia.
  • Y la FDA ha emitido Autorizaciones de uso de emergencia (EUA) para pruebas moleculares y pruebas rápidas de antígenos para diagnosticar COVID-19

Los ensayos moleculares diagnostican infecciones agudas mediante la prueba de ARN viral en las muestras respiratorias de individuos sospechosos. Este tipo de prueba sigue siendo la forma más precisa de diagnosticar COVID-19 y la gripe.

Los ensayos moleculares se basan en una técnica de laboratorio llamada reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR), en la que el ARN viral se extrae de las muestras de pacientes, se convierte en ADN y se amplifica con cebadores específicos del virus de interés (en este caso, virus de la influenza o SARS-CoV-2).

  • Debido a que existen tantos subtipos de virus de la influenza, el cultivo viral, junto con las pruebas moleculares, puede ser necesario para un diagnóstico de influenza preciso.
  • Las pruebas rápidas de antígenos detectan proteínas específicas del virus, llamadas antígenos, a partir de muestras de pacientes (sobre todo, hisopos nasofaríngeos o nasales). Las pruebas de diagnóstico rápido de la influenza (RIDT) son inmunoensayos que detectan el antígeno nucleoproteico viral de la influenza A y B y producen resultados en menos de 15 minutos.
  • El 9 de mayo de 2020, la FDA emitió el primer EUA para una prueba rápida de antígeno COVID-19. Sofia 2 SARS Antigen FIA detecta antígenos de la proteína (N) de la nucleocápside específicos del SARS-CoV-2 y también produce resultados en 15 minutos. Estas pruebas son eficientes, rentables y muy específicas. Sin embargo, no distinguen entre los subtipos de virus de la influenza y tienen una sensibilidad baja a moderada (50-70% para las RIDT), lo que significa que las posibilidades de falsos negativos son mayores.

TIPOS DE COVID-19 TESTS

 types-of-coronavirus-testing-.jpg

Resumen de algunas diferencias entre la prueba de RT-PCR y la prueba de antígenos para COVID-19

 

Prueba de RT-PCR

Prueba de antígenos

Uso previsto

Detectar la infección actual

Detectar la infección actual

¿Qué detecta?

ARN viral

Antígenos virales

Tipo (s) de muestra

Hisopo nasal, esputo, saliva

Hisopo nasal

Sensibilidad

Alta

Moderada

Especifidad

Alta

Alta

Complejidad del test

Varía

Relativamente fácil de usar

Autorizado para uso en el punto de atención

La mayoría de los dispositivos no lo son, algunos dispositivos sí los son.

Tiempo de respuesta

Varía de 15 minutos a más de 2 días

Aproximadamente 15 minutos

Costo / Prueba

Moderado

Bajo

  • RT-PCR, una forma altamente sensible de detectar cualitativamente el ácido nucleico del SARS-CoV-2. Se incluye un dispositivo RT-PCR portátil que funciona con baterías que brinda resultados precisos en 15 minutos y un mini laboratorio portátil con flexibilidad de reactivos que puede realizar ensayos de RT-PCR en hospitales comunitarios y clínicas en poblaciones rurales desatendidas

Las pruebas de serología evalúan principalmente las respuestas inmunitarias a las infecciones. Estas pruebas detectan anticuerpos específicos del virus en la sangre de pacientes que se sospecha que han tenido exposición previa al COVID-19 o la gripe. En la mayoría de los casos, las pruebas serológicas no deben usarse para diagnosticar infecciones agudas, pero los datos serológicos pueden usarse para el rastreo de contactos, estudios epidemiológicos e investigaciones de salud pública.

CONCLUSIONES

  • La posibilidad de coinfección existe, pero que las probabilidades de infectarse con ambos virus son pequeñas. Sobre todo por los medios preventivos que utilizamos para el COVID-19 y la vacuna
  • Se necesitan pruebas más rápidas y más ampliamente disponibles para distinguir entre COVID-19 y la influenza, que tienen síntomas similares, al menos al principio
  • Para la influenza pruebas rápidas de antígenos, pruebas moleculares (RT-PCR)
  • Para el COVID-19 existe ya un dispositivo RT-PCR portátil que funciona con baterías que brinda resultados precisos en 15 minutos y un mini laboratorio portátil con flexibilidad de reactivos que puede realizar ensayos de RT-PCR en centros de salud y en poblaciones rurales desatendidas. Y también pruebas que detectan antígenos de la proteína (N) de la nucleocápside específicos del SARS-CoV-2 y también produce resultados en 15 minutos.

REFERENCIAS

  1. Lansbury L, Limb B, Baskarana V, Lim WS. Co-infections in people with COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Journal of Infection 2020;81: 266-275
  2. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, et al. Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area. 2020;323(20):2052–2059. doi:10.1001/jama.2020.6775
  3. Yu Ch et al. Lopinavir/ritonavir is associated with pneumonia resolution in COVID‐19 patients with influenza coinfection: A retrospective matched‐pair cohort study. J. Med. Virol 2020;1–9

PROF. DR. FERNANDO GALAN

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Diferenciar entre los síntomas clínicos del COVID-19 y los que son típicos de la gripe, de un resfriado y de una alergia, NO ES FÁCIL.

COVID-19 o Gripe: Similitudes y diferencias

¿En qué se parecen el COVID-19 y la gripe?

Los virus que causan COVID-19 y la gripe se propagan de manera similar. Ambos pueden propagarse entre personas que están en contacto cercano (a menos de 2 metros). Los virus se propagan a través de gotitas respiratorias o aerosoles que se liberan al hablar, estornudar o toser. Estas gotas pueden caer en la boca o la nariz de alguien cercano o ser inhaladas. Estos virus también pueden propagarse si una persona toca una superficie con uno de los virus y luego se toca la boca, la nariz o los ojos.

COVID-19 y la gripe tienen muchos signos y síntomas en común, que incluyen:

  • Fiebre
  • Tos
  • Falta de aire o dificultad para respirar.
  • Cansancio
  • Dolor de garganta
  • Congestión o secreción nasal
  • Dolores musculares
  • Dolor de cabeza
  • Náuseas o vómitos, pero esto es más común en niños que en adultos.

Los signos y síntomas de ambas enfermedades pueden variar desde ningún síntoma hasta síntomas leves o graves.

  • Debido a que el COVID-19 y la gripe tienen síntomas similares, puede ser difícil diagnosticar qué afección tiene, basándose únicamente en sus síntomas.
  • Se pueden realizar pruebas moleculares (RT-PCR) para saber si tiene COVID-19 o gripe.
  • También puede tener ambas enfermedades al mismo tiempo.

Tanto el COVID-19 como la gripe pueden provocar complicaciones graves, como neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda, insuficiencia orgánica, ataques cardíacos, inflamación cardíaca o cerebral, accidente cerebrovascular y muerte.

Muchas personas con gripe o síntomas leves de COVID-19 pueden recuperarse en casa con descanso y líquidos. Pero algunas personas se enferman gravemente a causa de la gripe o el COVID-19 y deben permanecer en el hospital.

¿Cuál es la diferencia entre COVID-19 y la gripe?

COVID-19 y la gripe tienen varias diferencias. COVID-19 y la gripe son causados ​​por diferentes virus. El COVID-19 es causado por un nuevo coronavirus llamado SARS-CoV-2, mientras que la influenza es causada por los virus de influenza A y B.

Los síntomas de COVID-19 y la gripe aparecen en diferentes momentos y tienen algunas diferencias.

Con COVID-19, puede experimentar pérdida del gusto o del olfato. Los síntomas de COVID-19 generalmente aparecen de dos a 14 días después de la exposición.

Los síntomas de la gripe suelen aparecer entre uno y cuatro días después de la exposición. El COVID-19 parece ser más contagioso y propagarse más rápidamente que la gripe. Las enfermedades graves, como la afectación pulmonar, pueden ser más frecuentes con COVID-19 que con la influenza. La tasa de mortalidad también es más alta con COVID-19 que con la gripe.

COVID-19 puede causar diferentes complicaciones de la gripe, como coágulos de sangre en las venas y arterias de los pulmones, corazón, piernas o cerebro y síndrome inflamatorio multisistémico en los niños.

Otra diferencia es que la gripe se puede tratar con medicamentos antivirales con actividad antigripal.

¿Quiénes deben tomar medicamentos antivirales en caso de gripe?

La OMS recomienda el uso de los inhibidores de la neuraminidasa (IN) como tratamiento de primera línea para aquellos pacientes que necesiten recibir antivirales con actividad antigripal. Los antivirales inhibidores selectivos de la neuraminidasa, oseltamivir y zanamivir, presentan actividad antiviral frente a los virus de la gripe A y B. El oseltamivir oral es considerado el fármaco de primera línea a menos que exista resistencia conocida entre los virus circulantes o el paciente presente alteración en la reabsorción enteral. Los medicamentos antivirales pueden aliviar los síntomas.

Es muy importante que los medicamentos antivirales contra la influenza se inicien lo antes posible para tratar a los pacientes de influenza hospitalizados, las personas que están muy enfermas de influenza pero que no necesitan ser hospitalizadas y las personas que tienen un alto riesgo de sufrir complicaciones graves por la influenza según su edad o salud si desarrollan síntomas de gripe.

  • Aunque otras personas con enfermedades leves que no tienen un alto riesgo de sufrir complicaciones por la influenza también pueden recibir tratamiento temprano con medicamentos antivirales por parte de su médico, la mayoría de las personas que por lo demás están sanas y no tienen un alto riesgo de complicaciones por la influenza y que contraen la influenza no necesitan estar tratado con medicamentos antivirales.

Eficacia: puede acortar la duración de la fiebre, los síntomas de la enfermedad, reducir el riesgo de sufrir complicaciones, el tiempo de las hospitalizaciones-

 

Actualmente, no hay medicamentos antivirales aprobados para tratar COVID-19. La Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) no ha aprobado completamente ningún medicamento para el tratamiento de personas infectadas con el nuevo coronavirus SARS-CoV-2, que causa la enfermedad COVID-19 en humanos. Actualmente, no hay ninguna vacuna disponible para el virus que causa COVID-19. Pero los investigadores están trabajando para desarrollar vacunas para prevenir COVID-19

PREVENCIÓN DE LA GRIPE MEDIANTE LA VACUNA

Puede recibir una vacuna anual contra la gripe para ayudar a reducir su riesgo de contraer la gripe. La vacuna contra la gripe también puede reducir la gravedad de la gripe y el riesgo de complicaciones graves. La vacuna contra la influenza de cada año brinda protección contra los tres o cuatro virus de influenza que se espera sean los más comunes durante la temporada de influenza de ese año. La vacuna se puede administrar en forma de inyección (inyección) o en forma de aerosol nasal.

  • La vacuna contra la gripe no lo protege de contraer COVID-19. Las investigaciones también muestran que vacunarse contra la influenza no aumenta las probabilidades de contraer COVID-19 u otras infecciones respiratorias.

COVID-19. SÍNTOMAS Y SIGNOS EN EDAD INFANTIL Y EN ADULTOS

table_6.1_signs_and_symptoms.png

* Los casos se incluyeron en el denominador si tenían síntomas conocidos  de fiebre, tos, dificultad para respirar, náuseas / vómitos y diarrea. Número total de pacientes por grupo de edad: <18 años (N = 2.572), 18-64 años (N = 113.985).

a Incluye todos los casos con uno o más de estos síntomas.

b Se incluyó a los pacientes si tenían información para las variables de fiebre medida o subjetiva y se consideró que tenían fiebre si se indicó "sí" para cualquiera de las variables.

c La secreción nasal y el dolor abdominal se completaron con menos frecuencia que otros síntomas; por lo tanto, los porcentajes con estos síntomas probablemente estén subestimados.

EL RESFRADO COMÚN

El resfriado común es un tipo de infección respiratoria alta de origen viral altamente prevalente, que afecta a los adultos de dos a seis veces y a los niños de seis a diez veces al año

Con un resfriado, podría tener una temperatura moderada de aproximadamente 37.8-38.3º    , junto con congestión nasal, rinorrea, moco amarillo o verde y estornudos, y dolor de garganta.

ALERGIAS

Los síntomas de las alergias generalmente consisten en una nariz tapada, lagrimeo, oídos tapados. Es posible que tenga un poco de tos, drenaje claro y estornudos. El dolor alrededor de los senos nasales y los ojos también es común. Si tiene los mismos síntomas en este mes de marzo,  que en el mes de marzo pasado, probablemente no sea COVID-19, probablemente sean alergias. Por lo general, tampoco se presenta fiebre junto con las alergias .

Alergia de invierno

De enero a marzo coincide el pico de personas afectadas por la gripe con la máxima polinización de cupresáceas o arizónicas,

El polen también está presente en invierno, y no solo en primavera como suele creerse. Finales de enero, febrero y principios de marzo son los meses en los que se producen más alergias de invierno provocadas por los pólenes de cupresáceas, como cipreses y arizónicas, típicos setos de jardín. El aumento de estas plantas en hogares y parques hace que el número de afectados por la alergia durante el invierno vaya en aumento.

Tabla que compara los síntomas típicos de COVID-19, con el resfriado común, la gripe y la alergia.

 

COVID-19

GRIPE

RESFRIADO

ALERGÍA

Periodo de incubación

1-14 días

1-4 días

1-3 días

Abrupto, tras un período de incubación de 18 - 48 horas

Aparición de los síntomas

Gradual

Brusca

Gradual

Por temporadas

Fiebre

Común

Común

Menos común

Algunas veces

Cansancio

Común

Común

Algunas veces

Algunas veces

Tos

Común (usualmente seca)

Leve

Común (usualmente seca)

Algunas veces

Dificultad para respirar

Severa

Algunas veces

Algunas veces por congestión nasal

Algunas veces

por congestión nasal

Dolor de cabeza

Algunas veces

Prominente

Raro

Común

Dolor muscular,

mialgia

Algunas veces

Común

Rara

No

Estornudo

No

Algunas veces

Común

Común

Moqueo por la nariz

Algunas veces

Algunas veces

Común

Común

Ojos llorosos

No

No

No

Común

Dolor de garganta

Algunas veces

Algunas veces

Común

No

Diarrea

Algunas veces

Algunas veces

Rara

No

Pérdida olfato y gusto

A veces

Raro

Raro

Raro

Duración de síntomas

7-25 días

7-14 días

7-10 días

Varias semanas

 PARA UN DIAGNÓSTICO CERTERO DE GRIPE Y/O COVID-19 LA SOLUCIÓN ESTÁ EN EL DIAGNÓSTICO MOLECULAR DE AMBOS VIRUS

Las pruebas moleculares disponibles para detectar la infección por el virus de la influenza incluyen los ensayos moleculares de detección rápida, la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) y otras pruebas de amplificación de ácido nucleico. Estas pruebas pueden detectar el ácido nucleico o ARN viral de la influenza en especímenes respiratorios con alta sensibilidad y especificidad. En particular, la detección de ácidos nucleicos o ARN viral de la influenza por medio de estos ensayos moleculares no siempre indica la viabilidad del virus o la continua replicación viral de la influenza.

YA ES POSIBLE LA DETECCIÓN SIMULTÁNEA DE AMBOS VIRUS: GRIPE Y COVID-19

Diagnóstico in-Vitro, denominado “Respiratory Flow Chip”, para la detección simultánea de 21 patógenos respiratorios, entre ellos 18 especies de virus, incluido el SARS-CoV-2 y tres especies bacterianas. Permite analizar hasta 24 muestras de pacientes simultáneamente, emitiendo el informe de resultados en menos de 3 horas.

RESPIRATORYPanel.jpg

La autorización de uso de emergencia de la FDA autorizó los ensayos multiplex para la detección simultánea de los virus de la influenza y el SARS-CoV-2

Complejidad2

Fabricante

Producto

Plataforma/Instrumento

Virus de la influenza detectados

Subtipos de virus de influenza A diferenciados

Otros virus respiratorios que identifica

Muestras aprobadas3

Duración de la prueba4

Alta, moderada

BioFire Diagnostics, LLC
(Disponible en el mercado)

Panel respiratorio BioFire 2.1 (RP2.1)

Sistemas FILMARRAY® 2 y FILMARRAY® TORCH

Influenza A, influenza B

A(H1),
A(H1)pdm09,
A (H3)

SARS-CoV-2,

Adenovirus, coronavirus 229E, coronavirus HKU1, coronavirus NL63, coronavirus OC43, metaneumovirus humano, rinovirus humano/enterovirus, virus de la parainfluenza 1, virus de la parainfluenza 2, virus de la parainfluenza 3, virus de la parainfluenza 4, virus respiratorio sincitial

NPS

1 hora

Alta, moderada

QIAGEN
(Disponible en el mercado)

Panel respiratorio QIAstat-Dx SARS-CoV-2

Sistema de analizador QIAstat Dx 1

Influenza A, influenza B

A(H1),
A(H1)pdm09,
A (H3)

SARS-CoV-2, adenovirus, coronavirus 229E, coronavirus HKU1, coronavirus NL63, coronavirus OC43, SARS-CoV-2, metapneumovirus humano A+B, virus de la parainfluenza 1, virus de la parainfluenza 2, virus de la parainfluenza 3, virus de la parainfluenza 4, rinovirus/enterovirus, virus respiratorio sincitial A+B

NPS en medio de transporte universal

1 hora

Alta, moderada

Roche Molecular Systems, Inc.

Cobas SARS-CoV-2 & Influenza A/B

Sistemas Cobas 6800/8800

Influenza A, influenza B

No diferenciados

SARS-CoV-2

NS y NPS recolectados por el proveedor de atención médica; NS autorrecolectado (recolectados en un entorno de atención médica bajo las indicaciones de un proveedor de atención médica)

3-8 hrs.

Alta, moderada, baja

Roche Molecular Systems, Inc.

Prueba de ácido nucleico Cobas SARS-CoV-2 & Influenza A/B

Sistemas Cobas Liat 

Influenza A, influenza B

No diferenciados

SARS-CoV-2

NS y NPS recolectados por el proveedor de atención médica; NS autorrecolectado (recolectados en un entorno de atención médica bajo las indicaciones de un proveedor de atención médica)

20 mins.

Alta

CDC
(Uso exclusivo para salud pública, no disponible en el mercado)

Ensayo multiplex para la influenza y el SARS-CoV-2 (Flu SC2)*

Instrumento de PCR en tiempo real Applied Biosystems 7500 Fast Dx

Influenza A, influenza B

No diferenciados

SARS-CoV-2

NPS, NPW, NPA, NS, NA, TS, esputo, TA, BAL

4 horas

*El ensayo multiplex para influenza y SARS-CoV-2 (Flu SC2) fabricado por los CDC está diseñado para utilizar en laboratorios de salud pública con apoyo de los CDC y no reemplaza ninguna de las pruebas de diagnóstico de SARS-CoV-2 utilizadas en la actualidad en los laboratorios comerciales, hospitales, clínicas y otros entornos de atención médica.  Autorizado por la autorización de uso de emergencia (EUA) de la FDA a partir del 18 de septiembre del 2020. Es posible que la lista no incluya todos los ensayos disponibles a través de la EUA de la FDA.

  1. Las enmiendas de mejora de laboratorios clínicos exigen categorizar las pruebas por complejidad alta, moderada o certificada. Ref.: http://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Legislation/CLIA/index.htmlícono de sitio externo
  2. NPS = hisopado nasofaríngeo; NPW = lavado nasofaríngeo; NPA = aspirado nasofaríngeo; NS = hisopado nasal; NA = aspirado nasal; TS = hisopado faríngeo; BAL = lavado bronquioalveolar. Estos tipos de muestras se especifican en los prospectos de los productos habilitados por la FDA, disponibles en: https://www.fda.gov/medical-devices/coronavirus-disease-2019-covid-19-emergency-use-authorizations-medical-devices/vitro-diagnostics-euas#individual-molecularícono de sitio externo
  3. La duración de la prueba incluye los tiempos reales de la prueba pero no los tiempos de traslado, manipulación, agenda de laboratorio ni generación de resultados. Los tiempos pueden variar según el proceso de extracción utilizado. 

DIAGNÓSTICO POR RT-PCR DE COVID-19. FALSOS POSITIVOS Y FALSOS NEGATIVOS

FALSOS POSITIVOS

El sistema inmunológico trabaja para neutralizar el virus y prevenir una mayor infección. Si bien una etapa infecciosa puede durar aproximadamente una semana, debido a que el ARN inactivado se degrada lentamente con el tiempo, aún puede detectarse muchas semanas después de que se haya disipado la infecciosidad.

PCR-detection-of-viruses.png

La detección de virus mediante PCR es útil siempre que se comprendan sus limitaciones; aunque detecta ARN en cantidades diminutas, se debe tener cuidado con los resultados, ya que a menudo lo que  detecta son partículas del virus no infecciosos.

FALSOS NEGATIVOS

Una revisión sistemática de la precisión de las pruebas de covid-19 informó tasas de falsos negativos de entre 2% y 29% (equivalente a sensibilidad de 71-98%), basado en pruebas de RT-PCR negativas que dieron positivo en la prueba repetida.

Si se analiza por días

Durante los 4 días de la infección antes del momento típico de aparición de los síntomas (día 5), la probabilidad de un resultado falso negativo en una persona infectada:

  • disminuye del 100% (IC del 95%, 100% al 100%) el día 1,
  • al 67 % (IC, 27% a 94%) el día 4.

El día del inicio de los síntomas,

  • la tasa mediana de falsos negativos fue del 38% (IC, 18% a 65%).
  • Esto disminuyó al 20% (IC, 12% a 30%) el día 8 (3 días después del inicio de los síntomas)

y luego comenzó a aumentar nuevamente,

  • del 21% (IC, 13% a 31%) el día 9,
  • al 66% (IC , 54% a 77%) el día 21.

La precisión del diagnóstico de la prueba molecular depende del momento de la prueba (más sensible al inicio de la infección), la técnica y el tipo de muestreo, la probabilidad clínica de enfermedad y las características específicas de la prueba.

Simulación matemática de la probable evolución del Covid-19 a lo largo de año 2020, en España

Proyeccion.jpg

CONCLUSIONES

  1. Diferenciar entre los síntomas clínicos del COVID-19 y  los que son típicos de la gripe, de un resfriado y de una alergia, NO ES FÁCIL.
  2. Expongo una tabla que compara los síntomas típicos de COVID-19, con el resfriado común, la gripe y la alergia.
  3. PARA UN DIAGNÓSTICO CERTERO DE GRIPE Y/O COVID-19, LA SOLUCIÓN ESTÁ EN EL DIAGNÓSTICO MOLECULAR DE AMBOS VIRUS.
  4. YA ES POSIBLE LA DETECCIÓN SIMULTÁNEA DE AMBOS VIRUS: GRIPE Y COVID-19
  5. INTERPRETACIÓN DEL DIAGNÓSTICO POR RT-PCR DE COVID-19. FALSOS POSITIVOS Y FALSOS NEGATIVOS

PROF. DR. FERNANDO GALAN

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 En pleno invierno, no es raro despertarse con tos, resfriado o algunos dolores y molestias. En tiempos normales, probablemente ignoraría estos síntomas como el comienzo de un resfriado o, en el peor de los casos, como el comienzo de la gripe.

Pero este año, usted podría llegar a la peor conclusión y asumir que sus síntomas son causados por el coronavirus, porque es probable que tenga razón.

Los datos del Departamento de Salud australiano reflejan una caída drástica de las muertes y también de los casos de gripe estacional, que superan el 80% en algunos estados. Una caída que ha venido acompañada de un aumento de la vacunación de la gripe (o al menos de la intención de hacerlo) que llegó a superar el 60% según los datos de la Inmunisation Coalition publicados en marzo.

En el frenesí en torno al coronavirus, que incluye mayor higiene, más vacunas contra la gripe, distanciamiento social exigido por el gobierno, uso de máscaras y confinamientos, los australianos han logrado reducir la transmisión tanto de la gripe como del resfriado común.

De hecho, en marcado contraste con la temporada de gripe particularmente mala del año pasado, el Informe quincenal de vigilancia de la gripe de Australia del Departamento de Salud ha revelado cero muertes por gripe desde junio hasta la primera parte de agosto, así como una caída en el número total de infecciones.

Las últimas cifras disponibles del 9 de agosto de 2020 muestran que las cifras de influenza de este año ascienden a 21,005 casos y 36 muertes, la última de las cuales ocurrió en mayo. Por el contrario, para esta época del año pasado en 2019, ya había habido 486 muertes de 214,377 casos.

Casos de gripe confirmados por laboratorio por año en Australia. La línea roja muestra la temporada de gripe de 2020. Departamento de Salud del Gobierno de Australia

datos-gripe-australia.jpg

Australia es un país ubicado en el hemisferio sur. En Australia, la temporada de gripe se considera de mayo a octubre. Suele alcanzar su punto máximo en agosto

influenza-in-children-recommendations-for-prevention-treatment-16-638.jpg

  • En el hemisferio norte, la temporada de influenza puede comenzar a más tardar en octubre y durar hasta abril o mayo. Aquí entra ESPAÑA
  • En las regiones templadas del hemisferio sur, la actividad de la influenza ocurre normalmente entre abril y septiembre.

Casos documentados de gripe en hemisferio sur, durante abril-julio de 2020

Las medidas de control de COVID-19 redujeron drásticamente la transmisión de la gripe en muchos países del hemisferio sur esta temporada.

Pais

Muestras analizadas

Resultados positivos de la prueba de influenza  en 2020

Chile

21.178

12

Australia

60.031

33

África del Sur

2.098

6

Total

83.307

51

0.06%, intervalo de confianza [IC] del 95% = 0.04% –0.08%)

Por el contrario, durante abril-julio en 2017-2019, 24,512 muestras dieron positivo a influenza (13,7%, IC del 95% = 13,6% -13,9%) entre 178,690 analizadas en estos tres países

El efecto de las medidas de prevención (mascarilla, distancia e higiene personal y de superficies) puede tener aún más resultado en la gripe que en el coronavirus. El número reproductivo básico de la gripe, es decir, la media de personas a los que un enfermo puede contagiar, es unas tres veces menor que el del COVID y, por tanto, la gripe es mucho más sensible a las medidas de prevención

NED-1439-Flu-v-Coronavirus_LEKXTuhdk.jpg

El número de reproducción básico se define como el número de casos que se espera que ocurran en promedio en una población homogénea como resultado de la infección por una sola persona, cuando la población es susceptible al comienzo de una epidemia, antes de que comience a desarrollarse una inmunidad generalizada. y antes de que se haya hecho cualquier intento de inmunización.

  • Entonces, si una persona desarrolla la infección y se la transmite a otras dos, el R0 es 2.
  • Si el R0 promedio en la población es mayor que 1, la infección se propagará exponencialmente. Si R0 es menor que 1, la infección se propagará lentamente y finalmente desaparecerá. Cuanto mayor sea el valor de R0, más rápido progresará una epidemia.

En España, el Gobierno ha reforzado por primera vez la compra de vacunas de gripe de las comunidades autónomas con 5,2 millones de dosis, que se sumarán a las habituales de las comunidades autónomas.

La campaña de vacunación se adelanta a octubre y se espera aumentar las tasas al 75% de los mayores de 65 años y sanitarios y al 60% de embarazadas y personas con patologías de riesgo.

CONCLUSIONES

  1. Los datos en Australia de 2020 reflejan una caída drástica de las muertes y también de los casos de gripe estacional, que superan el 80% en algunos estados. Una caída que ha venido acompañada de un aumento de la vacunación de la gripe (o al menos de la intención de hacerlo) que llegó a superar el 60% según los datos de la Inmunisation Coalition publicados en marzo.
  2. El efecto de las medidas de prevención (mascarilla, distancia e higiene personal y de superficies) puede tener aún más resultado en la gripe que en el COVID-19.
  3. La media de personas a los que un enfermo con gripe puede contagiar, es unas tres veces menor que el del COVID y, por tanto, la gripe es mucho más sensible a las medidas de prevención
  4. Consejo para prevención de la gripe en España 2020-2021: medidas de prevención que ya aplicamos para el COVID-19 y vacunarse contra la gripe a partir de octubre.

PROF. DR. FERNANDO GALAN

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Durante muchas, muchas décadas, a los médicos se les ha enseñado: "Cuando escuches cascos, piensa en caballos, no en cebras". Muchos en la comunidad de Ehlers-Danlos creen que este aforismo ha impedido el diagnóstico de Ehlers-Danlos y otras enfermedades raras, al disuadir a muchos médicos de hacer diagnósticos de trastornos raros o inusuales, particularmente Ehlers-Danlos.

Entonces, la cebra se convirtió en el símbolo para significar: "A veces, cuando escuchas el ruido de los cascos, realmente es una cebra". Los síndromes de Ehlers-Danlos son inesperados porque son raros. Los trastornos del espectro hipermóvil son frecuentes, pero inesperados porque siguen estando mal diagnosticados o infradiagnosticados.

Cuando ves una cebra, sabes que es una cebra, pero no hay dos cebras que tengan rayas idénticas del mismo modo que no hay dos personas con síndrome de Ehlers-Danlos o HSD idénticas. Tienen diferentes síntomas, diferentes tipos, diferentes experiencias, y todos esperamos que llegue un momento en el que un profesional médico reconozca de inmediato a alguien con un síndrome de Ehlers-Danlos o HSD.

A los estudiantes de medicina se les ha enseñado a buscar más un diagnóstico común y habitual, que uno inesperado.

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b2ap3_thumbnail_dos-zebra02.jpg

"pero no hay dos cebras que tengan rayas idénticas del mismo modo que no hay dos personas con síndrome de Ehlers-Danlos idénticas".

La complejidad y diversidad del síndrome Ehlers-Danlos dificulta el diagnóstico, pero el problema fundamental es que muchos profesionales médicos pueden no estar familiarizados con el síndrome de Ehlers-Danlos. Luego vienen las generaciones que creen saber qué es el síndrome de Ehlers-Danlos, y lo pueden reducir a ser flexible y nada más, pero no están al día, de que actualmente, se reconocen trece tipos diferentes de SED, con la base molecular conocida en todos, excepto en el SED hipermóvil.

Desafortunadamente, no es raro que los pacientes asistan a muchas citas antes de considerar esta posibilidad; de hecho, la Asociación de Síndromes de Hipermovilidad afirma que al 55% de sus miembros les lleva más de 10 años recibir un diagnóstico. Por lo general, las personas esperarán años o décadas para recibir un diagnóstico de EDS, si es que lo reciben

Con esto en mente, recuerde:

Si el paciente ha tenido dificultades para obtener un diagnóstico, lo más probable es que, en el pasado, se le haya hecho creer que sus síntomas son psicosomáticos o que puede haberse lesionado a “propósito”. Este escenario es más común cuando el paciente no recuerda un 'accidente', que normalmente explicaría tal dolor o lesión, o cuando su descripción de cómo ocurrió una lesión no es suficientemente clara.

Por último, es posible que no tengan claro qué síntomas relacionar, ya que los problemas pueden haber estado presentes durante toda su vida y  ya  los encuentran como "normales".

Los síndromes de Ehlers-Danlos (EDS) son trastornos hereditarios del tejido conectivo con gravedad variable, las características incluyen fragilidad de la piel, hipermovilidad articular y rotura de vasos sanguíneos y órganos internos.

  • Considere el diagnóstico de un subtipo de SED en pacientes con cualquier combinación de moretones fáciles, formación deficiente de cicatrices, piel hiperextensible, hipermovilidad articular, dolores articulares sin evidencia de artritis y rotura arterial o intestinal inexplicable.
  • La hipermovilidad articular por sí sola no es suficiente para diagnosticar un subtipo de EDS, y no todos los tipos de EDS tienen hipermovilidad pronunciada

Banderas rojas que pueden hacer sospechar síndromes de Ehlers-Danlos

Pistas clínicas clave por categoría

Historia general

Desarrollo motor retrasado

Trastorno del desarrollo de la coordinación

Doble articulación en deportes: La hipermovilidad, también conocida como articulación doble, describe las articulaciones que se estiran más de lo normal. (ej. ser competente en ballet y gimnasia durante la infancia

Mostrar "trucos" de hipermovilidad durante la infancia

Abandonar los deportes durante la adolescencia debido a lesiones recurrentes, dolor y cansancio.

Debilidad muscular leve generalizada

Dolor musculoesquelético inexplicable

Fácil fatigabilidad

Parestesias

Historia clínica

Antecedentes personales

(Sub) luxaciones recurrentes

Rotura de tendones y músculos

Prolapso anal en la infancia

Efecto reducido de la anestesia local.

Complicaciones de la cirugía

Moretones fáciles, a veces con sospecha incorrecta de abuso infantil

Cicatrización anormal de heridas con cicatrices atróficas anchas

Prolapso de útero o insuficiencia cervical con parto prematuro

Varices de aparición temprana

Neumotórax o neumohematotórax

Rotura arterial espontánea (principalmente de tipo vascular o cifoescoliótico)

Pie zambo (principalmente de tipo vascular)

Fragilidad o rotura intestinal o uterina (principalmente de tipo vascular)

Escoliosis severa al nacer (principalmente de tipo cifoescoliótico)

Luxación congénita de cadera bilateral (principalmente tipo artrocalasia)

Historia familiar

Hipermovilidad / contorsionismo generalizado

Muerte súbita (tipo vascular)

Exploración física

Hipermovilidad articular generalizada (puntuación de Beighton de 5 o más)

Aumento de la hiperextensibilidad de la piel (hiperextensible si se puede estirar sobre un punto de corte estandarizado en las siguientes áreas: 1,5 cm para la parte distal de los antebrazos y el dorso de las manos; 3 cm para cuello, codos y rodillas)

Piel suave y aterciopelada

Cicatrices anchas y atróficas

Pseudotumores moluscoides

Esferoides subcutáneos: pequeños nódulos duros que se mueven debajo de la piel debido a los lóbulos de grasa.

Piel fina y translúcida y rasgos faciales distintivos de nariz delgada, labio superior delgado, lóbulos de las orejas pequeños y ojos prominentes (tipo vascular)

Recesiones gingivales / parodontopatía (de inicio temprano)

Microcórnea (tipo cifoescoliótico)

Cifoescoliosis congénita (tipo cifoescoliótica o artrocalasia)

Examen neurológico

Debilidad proximal leve (MRC 4)

Reducción leve de la sensación de vibración (medida con el diapasón de Rydell-Seiffer)

Reducción pero sin ausencia de reflejo tendinoso

Investigaciones auxiliares

Estudios de conducción nerviosa: reducción del potencial de acción muscular compuesto (CMAP) de los músculos distales, polineuropatía sensomotora axonal leve

Electromiografía: patrón mixto de unidades pequeñas (miopáticas) y más grandes (neurogénicas), o unidades predominantemente miopáticas

CK: normal o levemente elevada (generalmente <500)

Biopsia muscular: características miopáticas normales o leves (aumento de la variación del diámetro de las fibras y núcleos internos)

Imágenes del corazón: prolapso de la válvula mitral o dilatación aórtica proximal no progresiva

Densitometría ósea: osteopenia de inicio temprano

 

Le preguntan qué problemas le provoca el Síndrome de Ehlers-Danlos… y a veces no sabe por dónde empezar… 

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 Suele ser difícil para un médico en el consultorio reconocer un paciente con SED, por varias razones. Por ejemplo: la hiperlaxitud articular, quizás el rasgo más notorio junto con la elasticidad de la piel (si es que está presente)podrían apuntar hacia el diagnóstico, pero la casi nula mención que ha recibido la hiperlaxitud a lo largo del tiempo como rasgo patológico, como una manifestación visible de una enfermedad subyacente, hace que los médicos tiendan a restarle importancia, como un hallazgo que en la población general puede ser fortuito. 

  • Entre el 10 y el 30% de la población es hiperlaxa, y no tiene mayores problemas con ello, de igual manera que muchas personas tienen miopía, astigmatismo, un prolapso en la válvula mitral o piel fina y frágil, sin que eso forme parte de una enfermedad. 

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LOS SÍNDROMES DE ELHERS DANLOS SE PRESENTAN CON MANIFESTACIONES  MULTISISTÉMICAS CON CARACTERÍSTICAS SUPERPUESTAS

Para el reconocimiento del SED lo que debe mirarse es el conjunto. 

Ver en forma puntual signos o síntomas, sin detenerse a buscar otras manifestaciones que podrían apuntar a la enfermedad, es la típica visión en la que el árbol tapa el bosque. 

Debería ser rutinario para los médicos buscar señales del SED (o de otras enfermedades hereditarias del tejido conectivo), cuando uno o más signos aparecen en un paciente en el consultorio. 

Si todos estos problemas se reunieran, se evaluara el conjunto, y el médico tuviera en cuenta la posibilidad del SED, el diagnóstico tal vez no se retrasaría tanto.

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“Yo te veo muy bien". "Pero si estas estupendo", es el contraste entre el aspecto que los demás ven de nosotros y los problemas de salud que tenemos; muchas veces invisibles.

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CONTRA VIENTO Y MAREA A PESAR DE TODOS LOS OBSTÁCULOS QUE SE PUEDAN PRESENTAR

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CONCLUSIONES

  1. "Cuando escuches cascos, piensa en caballos, no en cebras". Muchos en la comunidad de Ehlers-Danlos creen que este aforismo ha impedido el diagnóstico de Ehlers-Danlos
  2. Entoncea la cebra se convirtió en el símbolo para significar: "A veces, cuando escuchas el ruido de los cascos, realmente es una cebra". Los síndromes de Ehlers-Danlos son inesperados porque son raros. Los trastornos del espectro hipermóvil son frecuentes, pero inesperados porque siguen estando mal diagnosticados o infradiagnosticados.
  3. La complejidad y diversidad del síndrome Ehlers-Danlos dificulta el diagnóstico, pero el problema fundamental es que muchos profesionales médicos pueden no estar familiarizados con el síndrome de Ehlers-Danlos.
  4. Considere el diagnóstico de un subtipo de SED en pacientes con cualquier combinación de moretones fáciles, formación deficiente de cicatrices, piel hiperextensible, hipermovilidad articular, dolores articulares sin evidencia de artritis y rotura arterial o intestinal inexplicable.
  5. La hipermovilidad articular por sí sola no es suficiente para diagnosticar un subtipo de EDS, y no todos los tipos de EDS tienen hipermovilidad pronunciada
  6. LOS SÍNDROMES DE ELHERS DANLOS SE PRESENTAN CON MANIFESTACIONES MULTISISTÉMICAS Y CARACTERÍSTICAS SUPERPUESTAS.

REFERENCIAS

  1. BRADY AF, et al. The Ehlers–Danlos Syndromes, Rare Types. American Journal of Medical Genetics Part C (Seminars in Medical Genetics) 2017; 175C:70–115
  2. Malfait, F., Castori, M., Francomano, C.A. et al.The Ehlers–Danlos syndromes. Nat Rev Dis Primers 6, 64 (2020). https://doi.org/10.1038/s41572-020-0194-9
  3. Ritelli, M., Venturini, M., Cinquina, V. et al.Multisystemic manifestations in a cohort of 75 classical Ehlers-Danlos syndrome patients: natural history and nosological perspectives. Orphanet J Rare Dis 15, 197 (2020). https://doi.org/10.1186/s13023-020-01470-0

PROF. DR.  FERNANDO GALAN

 

 

 

 

 

 

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El mayor desafío para esta clasificación de 2017, fue aportar claridad y especificidad a la definición clínica del síndrome de Ehlers Danlos de tipo hipermóvil y evaluar cómo las características centrales se relacionaban con las comorbilidades que podrían enturbiar el camino hacia el diagnóstico y el tratamiento.

Los Trastornos del Espectro Hipermovilidad o Hiperlaxo (TEH) (en inglés, Hypermobility Spectrum Disorders (HSD)), aparece por primera vez en la historia de los Síndromes de Ehlers-Danlos. Hace referencia a un nuevo concepto que se ha acuñado para un grupo de personas con hiperlaxitud y síntomas asociados, que no cumplen con los nuevos criterios diagnósticos para los SED de 2017, ni con los de otras enfermedades hereditarias del tejido conectivo que cursan con hiperlaxitud.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS HIPERMÓVIL O HIPERLAXO

Criterios de diagnóstico para el síndrome de Ehlers-Danlos hipermóvil (SEDh)

  • El más común de los síndromes de Ehlers Danlos
  • Aún no se ha identificado una base genética, por lo que el diagnóstico es fenotípico.

Criterio 1 - Hipermovilidad articular generalizada (debe estar presente)

  • Hipermovilidad articular generalizada (puntuación de Beighton ≥ 4/9 mayores de 50 años; ≥ 5/9 en adultos; ≥ 6/9 en niños y adolescentes)

Criterio 2 - Deben estar presentes dos o más de las siguientes características (A, B o C)

Característica A - Se requieren cinco manifestaciones sistémicas  

  • Piel suave y aterciopelada
  • Hiperextensibilidad leve de la piel (no tanto como SEDc)
  • Estrías inexplicables en la espalda, íngles, muslos, mamas y / o abdomen en adolescentes prepúberes sin antecedentes de aumento / pérdida de peso significativo
  • Pápulas piezogénicas (nódulos en los lados de los pies)
  • Hernias recurrentes / múltiples
  • Cicatrices atróficas
  • Aracnodactilia
  • Relación entre el brazo y la altura: ≥ 1,05
  • Prolapso del suelo pélvico
  • Apiñamiento dental
  • Prolapso de la válvula mitral
  • Dilatación de la raíz aórtica

Característica B

  • Historia familiar (transmisión vertical de generación en generación, pero algunos familiares puede tener una baja penetrancia genética)

Característica C- al menos 1

  • Dolor musculoesquelético en dos o más extremidades, que se repite diariamente durante al menos 3 meses.
  • Dolor crónico generalizado durante ≥3 meses
  • Luxaciones articulares recurrentes o inestabilidad articular franca, en ausencia de traumatismo (a o b)
  1. Tres o más dislocaciones atraumáticas en la misma articulación o dos o más dislocaciones atraumáticas en dos articulaciones diferentes que ocurren en momentos diferentes
  2. Confirmación médica de inestabilidad articular en 2 o más sitios no relacionados con traumatismos

CRITERIO 3- DEBEN cumplirse todos los siguientes requisitos previos

  1. Ausencia de una fragilidad cutánea inusual, lo que debe motivar la consideración de otros tipos de SED
  2. Exclusión de otros trastornos hereditarios y adquiridos del tejido conectivo, incluidas las enfermedades reumatológicas autoinmunes. En pacientes con una CTD adquirida (p. Ej., Lupus, artritis reumatoide, etc.), el diagnóstico adicional de hEDS requiere que se cumplan las características A y B del Criterio 2. La característica C del Criterio 2 (dolor crónico y / o inestabilidad) no se puede contar para una diagnóstico de hEDS en esta situación.
  3. Exclusión de diagnósticos alternativos que también puedan incluir hipermovilidad articular mediante hipotonía y / o laxitud del tejido conectivo. Los diagnósticos alternativos y las categorías de diagnóstico incluyen, pero no se limitan a, trastornos neuromusculares (por ejemplo, miopatía de Bethlem), otros trastornos hereditarios del tejido conjuntivo (p. ej., otros tipos de SED, síndrome de Loeys-Dietz, síndrome de Marfan) y displasias esqueléticas (p. ej., osteogénesis imperfecta). La exclusión de estas consideraciones puede basarse en el historial, el examen físico y / o las pruebas genéticas moleculares, según se indique.

Comentario general:

  • Muchas otras características se describen en SEDh, pero la mayoría no son lo suficientemente específicas o sensibles para ser incluidas en los criterios de diagnóstico formales, en este momento.
  • Estas incluyen, pero no se limitan a: trastornos del sueño, fatiga, taquicardia ortostática postural, trastornos gastrointestinales funcionales, disautonomía, ansiedad y depresión. Estas otras manifestaciones sistémicas pueden ser más debilitantes que los síntomas articulares, a menudo deterioran la funcionalidad y la calidad de vida y siempre deben determinarse durante los encuentros clínicos.
  • Si bien no forman parte de los criterios de diagnóstico, la presencia de tales manifestaciones sistémicas puede impulsar la consideración de SEDh en el diagnóstico diferencial.

 

TRASTORNOS DEL EXPECTRO DE HIPERMOVILIDAD O HIPERLAXITUD

Trastornos del espectro de hipermovilidad es el término que engloba los trastornos del espectro de hipermovilidad generalizados, periféricos, localizados e históricos.

Recuerde que existe un espectro de hipermovilidad puede tener hipermovilidad en una articulación o en todas sus articulaciones; usted puede tener hipermovilidad asintomática, o puede tener un trastorno del espectro de  hipermovilidad.

El nuevo diagnóstico de trastorno del espectro de hipermovilidad (TEH) incluirá a la mayoría de las personas que han sido diagnosticadas previamente con síndrome de hipermovilidad articular (SHA) o síndrome de hipermovilidad articular benigna (BJHS) y algunas personas que previamente tenían el diagnóstico de SED tipo III (los criterios que aplicados a SED III) han sido reemplazados por los criterios hEDS 2017 que son mucho más específicos .

Es importante no crear un miedo innecesario, ya que alrededor del 10% de la población es hipermóvil, pero la mayoría no presenta síntomas.

Los trastorno del espectro de hipermovilidad (TEH) solo se pueden diagnosticar cuando se han excluido otras patologías , por ejemplo, SED, síndrome de Marfans o Downs, donde la laxitud articular es parte de la afección.

Hay cuatro subtipos de HSD y una clasificación adicional de hipermovilidad asintomática, pero los pacientes pueden moverse entre estos para reflejar cómo se ven afectados.

Cabe señalar que los pacientes con Trastorno del Espectro de Hipermovilidad (TEH) requieren la misma validación y manejo basado en síntomas que los pacientes con SEDh. Esto también protege a las pocas personas diagnosticadas con HSD que más tarde pueden llegar a tener un trastorno del tejido conectivo.

Aquellas personas con problemas relacionados con la hiperlaxitud, que no tienen SEDh, ni ninguna otra enfermedad hereditaria del tejido conectivo, ahora reciben el diagnóstico de Trastorno del Espectro Hiperlaxo,

Esquema que describe la relación entre los trastornos del espectro hiperlaxo (TEH) y el Síndrome de Ehlers-Danlos hiperlaxo (SEDh)

El mayor desafío para esta clasificación de 2017, fue aportar claridad y especificidad a la definición clínica del síndrome de Ehlers Danlos de tipo hipermóvil y evaluar cómo las características centrales se relacionaban con las comorbilidades que podrían enturbiar el camino hacia el diagnóstico y el tratamiento.

Los Trastornos del Espectro Hipermovilidad o Hiperlaxo (TEH) (en inglés, Hypermobility Spectrum Disorders (HSD)), aparece por primera vez en la historia de los Síndromes de Ehlers-Danlos. Hace referencia a un nuevo concepto que se ha acuñado para un grupo de personas con hiperlaxitud y síntomas asociados, que no cumplen con los nuevos criterios diagnósticos para los SED de 2017, ni con los de otras enfermedades hereditarias del tejido conectivo que cursan con hiperlaxitud.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS HIPERMÓVIL O HIPERLAXO

Criterios de diagnóstico para el síndrome de Ehlers-Danlos hipermóvil (SEDh)

  • El más común de los síndromes de Ehlers Danlos
  • Aún no se ha identificado una base genética, por lo que el diagnóstico es fenotípico.

Criterio 1 - Hipermovilidad articular generalizada (debe estar presente)

  • Hipermovilidad articular generalizada (puntuación de Beighton ≥ 4/9 mayores de 50 años; ≥ 5/9 en adultos; ≥ 6/9 en niños y adolescentes)

Criterio 2 - Deben estar presentes dos o más de las siguientes características (A, B o C)

Característica A - Se requieren cinco manifestaciones sistémicas  

  • Piel suave y aterciopelada
  • Hiperextensibilidad leve de la piel (no tanto como SEDc)
  • Estrías inexplicables en la espalda, íngles, muslos, mamas y / o abdomen en adolescentes prepúberes sin antecedentes de aumento / pérdida de peso significativo
  • Pápulas piezogénicas (nódulos en los lados de los pies)
  • Hernias recurrentes / múltiples
  • Cicatrices atróficas
  • Aracnodactilia
  • Relación entre el brazo y la altura: ≥ 1,05
  • Prolapso del suelo pélvico
  • Apiñamiento dental
  • Prolapso de la válvula mitral
  • Dilatación de la raíz aórtica

Característica B

  • Historia familiar (transmisión vertical de generación en generación, pero algunos familiares puede tener una baja penetrancia genética)

Característica C- al menos 1

  • Dolor musculoesquelético en dos o más extremidades, que se repite diariamente durante al menos 3 meses.
  • Dolor crónico generalizado durante ≥3 meses
  • Luxaciones articulares recurrentes o inestabilidad articular franca, en ausencia de traumatismo (a o b)
  1. Tres o más dislocaciones atraumáticas en la misma articulación o dos o más dislocaciones atraumáticas en dos articulaciones diferentes que ocurren en momentos diferentes
  2. Confirmación médica de inestabilidad articular en 2 o más sitios no relacionados con traumatismos

CRITERIO 3- DEBEN cumplirse todos los siguientes requisitos previos

  1. Ausencia de una fragilidad cutánea inusual, lo que debe motivar la consideración de otros tipos de SED
  2. Exclusión de otros trastornos hereditarios y adquiridos del tejido conectivo, incluidas las enfermedades reumatológicas autoinmunes. En pacientes con una CTD adquirida (p. Ej., Lupus, artritis reumatoide, etc.), el diagnóstico adicional de hEDS requiere que se cumplan las características A y B del Criterio 2. La característica C del Criterio 2 (dolor crónico y / o inestabilidad) no se puede contar para una diagnóstico de hEDS en esta situación.
  3. Exclusión de diagnósticos alternativos que también puedan incluir hipermovilidad articular mediante hipotonía y / o laxitud del tejido conectivo. Los diagnósticos alternativos y las categorías de diagnóstico incluyen, pero no se limitan a, trastornos neuromusculares (por ejemplo, miopatía de Bethlem), otros trastornos hereditarios del tejido conjuntivo (p. ej., otros tipos de SED, síndrome de Loeys-Dietz, síndrome de Marfan) y displasias esqueléticas (p. ej., osteogénesis imperfecta). La exclusión de estas consideraciones puede basarse en el historial, el examen físico y / o las pruebas genéticas moleculares, según se indique.

Comentario general:

  • Muchas otras características se describen en SEDh, pero la mayoría no son lo suficientemente específicas o sensibles para ser incluidas en los criterios de diagnóstico formales, en este momento.
  • Estas incluyen, pero no se limitan a: trastornos del sueño, fatiga, taquicardia ortostática postural, trastornos gastrointestinales funcionales, disautonomía, ansiedad y depresión. Estas otras manifestaciones sistémicas pueden ser más debilitantes que los síntomas articulares, a menudo deterioran la funcionalidad y la calidad de vida y siempre deben determinarse durante los encuentros clínicos.
  • Si bien no forman parte de los criterios de diagnóstico, la presencia de tales manifestaciones sistémicas puede impulsar la consideración de SEDh en el diagnóstico diferencial.

 

TRASTORNOS DEL EXPECTRO DE HIPERMOVILIDAD O HIPERLAXITUD

Trastornos del espectro de hipermovilidad es el término que engloba los trastornos del espectro de hipermovilidad generalizados, periféricos, localizados e históricos.

Recuerde que existe un espectro de hipermovilidad; puede tener hipermovilidad en una articulación o en todas sus articulaciones; usted puede tener hipermovilidad asintomática, o puede tener un trastorno del espectro de  hipermovilidad.

El nuevo diagnóstico de trastorno del espectro de hipermovilidad (TEH) incluirá a la mayoría de las personas que han sido diagnosticadas previamente con síndrome de hipermovilidad articular (SHA) o síndrome de hipermovilidad articular benigna (BJHS) y algunas personas que previamente tenían el diagnóstico de SED tipo III (los criterios que aplicados a SED III) han sido reemplazados por los criterios hEDS 2017 que son mucho más específicos .

Es importante no crear un miedo innecesario, ya que alrededor del 10% de la población es hipermóvil, pero la mayoría no presenta síntomas.

Los trastorno del espectro de hipermovilidad (TEH) solo se pueden diagnosticar cuando se han excluido otras patologías , por ejemplo, SED, síndrome de Marfans o Downs, donde la laxitud articular es parte de la afección.

Hay cuatro subtipos de HSD y una clasificación adicional de hipermovilidad asintomática, pero los pacientes pueden moverse entre estos para reflejar cómo se ven afectados.

Cabe señalar que los pacientes con Trastorno del Espectro de Hipermovilidad (TEH) requieren la misma validación y manejo basado en síntomas que los pacientes con SEDh. Esto también protege a las pocas personas diagnosticadas con HSD que más tarde pueden llegar a tener un trastorno del tejido conectivo.

Aquellas personas con problemas relacionados con la hiperlaxitud, que no tienen SEDh, ni ninguna otra enfermedad hereditaria del tejido conectivo, ahora reciben el diagnóstico de Trastorno del Espectro Hiperlaxo,

Esquema que describe la relación entre los trastornos del espectro hiperlaxo (TEH) y el Síndrome de Ehlers-Danlos hiperlaxo (SEDh)

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  • La hipermovilidad articular asintomática, es decir, la hipermovilidad en las articulaciones que no causa molestias musculoesqueléticas.
  • A la derecha están las personas con SEDh, definido con los nuevos criterios. 

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE TRASTORNOS DEL EXPECTRO HIPERMOVILIDAD O HIPERLAXITUD

Tipo

Beighton puntuación

Afectación musculoesquelética

Notas

Asintomática Hipermovilidad articular  

Generalizada      

Positiva

Ausente

 

Asintomática Hipermovilidad articular 

Periférica

Usualmente negativa

Ausente

Hipermovilidad articular típicamente limitada a manos y / o pies

Asintomática Hipermovilidad articular  

Localizada     

Negativa

Ausente

Hipermovilidad limitada a articulaciones individuales o partes del cuerpo

Trastorno generalizado del espectro de hipermovilidad       G-HSD

Positiva

Presente

 Hipermovilidad generalizada junto con manifestaciones musculoesqueléticas secundarias. En esta categoría suelen caer la mayoría de los pacientes con GJH y manifestaciones musculoesqueléticas adicionales, pero no cumplen todos los criterios de diagnóstico para el hEDS.

Trastorno del espectro de hipermovilidad periférica               P-HSD

Usualmente negativa

Presente

Hipermovilidad articular de manos y pies, y 1 o más manifestaciones musculoesqueléticas

Trastorno del espectro de hipermovilidad localizado               L-HSD

Negativa

Presente

Una sola articulación o grupo de articulaciones es hipermóvil, con una o más manifestaciones musculoesqueléticas secundarias

Trastorno histórico del espectro de hipermovilidad    

H-HSD

Negativa

Presente

Se informan síntomas de gHSD, pero el paciente ya no es tan hipermóvil, porque las articulaciones se han endurecido con la edad, lesiones o cirugía, etc.

El llamado "Histórico", indica que alguien pudo haber sido una vez bastante flexible, de una manera generalizada pero ya no lo es, pero sigue siendo sintomático con molestias musculoesqueléticas.

  • La Sociedad Ehlers-Danlos afirma , que las 4 formas de trastornos del espectro de hipermovilidad (en rojo) no son necesariamente mejores o peores que SEDh.
  • Simplemente no cumplen con los criterios hipermóviles recientes para hEDS.
  • Está claro que algunas personas (asintomáticas, en la parte superior) aparentemente son simplemente flexibles, pero no parecen tener ningún problema, o al menos no todavía.
  • Obviamente, estos diagnósticos puede cambiar con la edad, requiriendo reevaluaciones ocasionales.

MANIFESTACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS SECUNDARIAS

La hipermovilidad articular puede ser asintomática aparte de la movilidad inusual, pero hay una serie de otros síntomas que resultan de esa movilidad. Estos deben evaluarse para un diagnóstico de trastorno del espectro de hipermovilidad  (y tratarse, por supuesto).

Trauma

El macrotrauma incluye dislocación, subluxaciones y daño de los tejidos blandos conectados (ligamentos, tendones, músculos). Puede causar dolor agudo y pérdida de la función articular. Los microtraumatismos son lesiones demasiado pequeñas para que se noten a medida que ocurren. Con el tiempo, pueden hacer que uno sea susceptible a dolores recurrentes o persistentes y posiblemente a una degeneración articular temprana como la osteoartrosis.

Dolor crónico

El dolor ocasional y recurrente es un resultado natural del trauma, pero se puede desarrollar dolor crónico, tal vez debido a una sensibilidad inusual al dolor (hiperalgesia), tal vez debido a una función alterada del tejido conectivo (como sugiere el descubrimiento de la neuropatía de fibras pequeñas en adultos con SED clásica, hipermóvil y vascular).

Propiocepción perturbada

La propiocepción —el sentido de la posición relativa de las partes del cuerpo y cuánto esfuerzo se necesita para el movimiento— se puede reducir. No entender dónde están nuestras articulaciones y cuánta fuerza muscular se necesita para usarlas, puede conducir a un ciclo que limita cada vez más nuestras habilidades para manejar la vida diaria.

 

Dado que la relación entre el hEDS, los trastornos del espectro de hipermovilidad y la hipermovilidad articular generalizada asintomática se comporta como una condición de espectro complejo en el que el diagnóstico puede cambiar con la edad y  se intuye que algún día todas estas condiciones serán subsumidas bajo un diagnóstico general más amplio.

CONCLUSIONES

  1. Muchas otras características se describen en SEDh, pero la mayoría no son lo suficientemente específicas o sensibles para ser incluidas en los criterios de diagnóstico formales, en este momento
  2. Los Trastornos del Espectro Hiperlaxo (TEH) (en inglés, Hypermobility Spectrum Disorders (HSD)), aparece por primera vez en la historia de los Síndromes de Ehlers-Danlos en 2017.
  3. El nuevo diagnóstico de Trastorno del Espectro de Hipermovilidad (TEH) incluirá a la mayoría de las personas que han sido diagnosticadas previamente con síndrome de hipermovilidad articular (SHA) o síndrome de hipermovilidad articular benigna (BJHS) y algunas personas que previamente tenían el diagnóstico de SED tipo III (los criterios que aplicados a SED III) han sido reemplazados por los criterios hEDS 2017 que son mucho más específicos .
  4. La relación entre el SEDh, los Trastornos del Espectro de Hipermovilidad y la Hipermovilidad Articular Generalizada Asintomática se comporta como una condición de espectro complejo en el que el diagnóstico puede cambiar con la edad.

REFERENCIAS

  1. Castori M et al. A framework for the classification of joint hypermobility and related conditions. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2017 ;175:148-157. doi: 1002/ajmg.c.31539.
  2. Copetti M et al. Severity classes in adults with hypermobile Ehlers–Danlos syndrome/hypermobility spectrum disorders: a pilot study of 105 Italian patients. Rheumatology 2019 ;98: 1722–1730,

PROF. DR. FERNANDO GALAN

 

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Los nombres asignados originalmente, como el síndrome de hipermovilidad articular (SHA) o el síndrome de hipermovilidad articular benigna (BJHS), aumentaron aún más los malentendidos dentro de la comunidad médica. El nombre Síndrome de hipermovilidad "articular" puede dar la impresión de que solo las articulaciones se ven afectadas, cuando, en una cantidad significativa de casos, se ven afectadas muchas otras áreas del cuerpo que involucran colágeno / tejido conectivo, incluidos los vasos sanguíneos y la piel.

El nombre de hipermovilidad articular "benigna" solo sirve para confundir aún más a las personas, lo que implica que la afección no causa otros problemas. Es cierto que el efecto del colágeno defectuoso en los órganos internos suele ser persistente y debilitante en lugar de poner en peligro la vida, pero para la mayoría de los pacientes no parece una descripción precisa de una condición que causa esta amplia gama de síntomas molestos y, en algunos casos, incapacitantes.  En cambio, los pacientes a menudo sienten que se  trivializa su condición en la mente del médico

La hipermovilidad articular es común y se cree que ocurre en el 10-30% de la población en todo el mundo. La hiperlaxitud articular no es necesariamente sintomática y por sí sola no indica un diagnóstico de SED hipermóvil o un trastorno del espectro de hiperlaxitud.

La hipermovilidad articular por sí sola no es suficiente para diagnosticar un subtipo de SED, y no todos los tipos de SED tienen hipermovilidad pronunciada.

Muchos médicos a menudo todavía creen que todos los tipos de síndrome de Ehlers-Danlos son extremadamente raros y piensan que es poco probable que vean un caso en su vida; es casi seguro que no se dan cuenta de que los hallazgos actuales muestran que Ehlers-Danlos tipo hipermóvil es mucho más común de lo que se pensaba. Incluso cuando estas condiciones se mencionan en los medios, solo se utilizan casos extremos como ejemplos – cifoescoliosis, vascular, Artrochaslasis y Dermatosparaxis -  lo que refuerza la creencia de que el síndrome de de Ehlers-Danlos es una condición 'extremadamente rara'.  Cuando, de hecho el Síndrome de Ehlers-Danlos hipermóvil es el más frecuente.

El escaso conocimiento de la investigación actualizada significa que lo más probable es que la afección se trate como un “trastorno musculoesquelético relativamente trivial”, que no merece una consideración seria.

De hecho, gran parte de la información que se incluye en línea (incluso en sitios web en los que generalmente se puede confiar) es inexacta o incompleta, porque la información proporcionada todavía hace referencia a los estudios iniciales antiguos. También vale la pena tener en cuenta, especialmente al ver a un niño en Urgencias, que aproximadamente el 7% de los niños, que son enviados a protección infantil por lesiones sospechosas (como dislocaciones de costillas o fracturas de columna o de cráneo), en realidad tienen una condición médica subyacente que causa sus lesiones, por ejemplo, osteogénesis imperfecta o síndrome de Ehlers-Danlos.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de Ehlers-Danlos (EDS) es un grupo intrigante y heterogéneo heredado de trastornos del tejido conectivo, que muestra hiperextensibilidad de la piel, hipermovilidad de las articulaciones, fragilidad del tejido demostrada por moratones fáciles y retraso en la cicatrización de heridas con cicatrices atróficas.

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Hiperextensibilidad de la piel

 

Hipermovilidad o hiperlaxitud de las articulaciones

Maniobras  

Puntos Beighton

 

Derecho 

Izquierdo 

Hiperextensión del codo 

Tocar con el pulgar, el antebrazo 

Extensión pasiva del dedo índice 

Hiperextensión de la rodilla 

Flexión anterior del tronco 

*

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Fragilidad del tejido demostrada por moratones fáciles

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Diferentes tipos de cicatrices en personas con SED. De izquierda a derecha: pequeñas cicatrices atróficas, cicatrices atróficas e hipertróficas, cicatrices hipertróficas y cicatrices hemosideróticas.

 CLASIFICACIONES A LO LARGO DE LA HISTORIA: 1988, 1998 y actual 2017

La heterogeneidad clínica y genética de esta enfermedad se ha reconocido desde hace mucho tiempo. La “Clasificación Nosológica de Berlín” de 1988 reconoció 11 subtipos, definidos por números romanos, basados ​​en hallazgos clínicos y modo de herencia [Beighton et al., 1988]. Sin embargo, la interpretación subjetiva de varios signos clínicos semicuantitativos, como hipermovilidad articular, hiperextensibilidad cutánea, fragilidad tisular y hematomas, generó incertidumbre clínica, confusión diagnóstica con respecto al tipo de SED y la inclusión de condiciones fenotípicamente similares en el diagnóstico amplio de SED.

Con la elucidación de la base bioquímica y molecular de muchos de estos tipos de SED, en 1998 se publicó una clasificación revisada, la “Clasificación Nosológica de Villefranche-sur-Mer ” [Beighton et al., 1998]. Esta clasificación delimitó seis subtipos, para los cuales se definieron criterios clínicos mayores y menores, y que incluían la base bioquímica y molecular, cuando se conocían. Los números romanos fueron sustituidos por un nombre descriptivo, que capturaba las manifestaciones características de cada tipo. Una suposición subyacente era que la mayoría, si no todos, de estos tipos de SED eran consecuencia de alteraciones en los genes del colágeno fibrilar o en los genes que codificaban modificadores de colágeno.

Clasificación revisada del síndrome de Ehlers ‐ Danlos en Villefranche -sur-Mer, 1998

Tipos

Modo de herencia

Defecto

Ejemplos de presentaciones clínicas

SED clásico (antes eran los tipos I y II.)

AD

Colágena tipo V anormal

Laxitud cutánea, cicatrices, hipermovilidad articular, moratones fáciles, hipotonía muscular, hernias.

SED Hipermóvil (antes tipo III)

AD

Desconocido

Laxitud cutánea, piel aterciopelada, hipermovilidad articular, luxaciones articulares recurrentes

SED Vascular (antes tipo IV)

AD

Colágena tipo III anormal

Rotura arterial, fácil moratones, hipermovilidad de pequeñas articulaciones, varices

SED cifoescoliótico (antes tipo VI)

AR

Deficiencia de LH (lisil hidroxilasa)

Laxitud articular, hipotonía muscular en lactantes, escoliosis desde el nacimiento, fragilidad de la esclerótica.

SED artrocalasia (antes tipo VII)

AD

Deficiencia de cadenas proA1 o proA2 de colágena tipo I.

Hipermovilidad y dislocaciones articulares, laxitud de la piel, fácil formación de moratones, hipotonía muscular, cifoescoliosis

SED dermatosparaxis (antes tipo VII)

AR

Deficiencia de peptidasa N-terminal del procolágeno.

Flacidez de piel redundante, piel suave, textura pastosa, fácil moratones, hernias, rotura prematura de membranas fetales.

Durante las últimas dos décadas, la “Clasificación Nosológica de Villefranche” ha cumplido su propósito y se ha utilizado ampliamente como estándar para el diagnóstico clínico del SED y para la investigación clínica sobre varios aspectos de estas afecciones. Sin embargo, desde su publicación, se ha descrito todo un espectro de nuevos subtipos de EDS, y con el advenimiento de la secuenciación de próxima generación (NGS), se han identificado mutaciones en una serie de nuevos genes, que no siempre lo son, a primera vista. , involucrado en la biosíntesis y / o estructura del colágeno. Como tal, la clasificación de Villefranche está mostrando antigüedad. Además, en la falta persistente de un defecto genético, existe una necesidad imperiosa de una mejor definición clínica del tipo hipermóvil de SED y su delimitación de otros trastornos de hiperlaxitud.

En 2017, el Consorcio Internacional SED publicó un nuevo Sistema de Clasificación Internacional para reemplazar la clasificación numérica obsoleta de Villefranche. Debido a la heterogeneidad y superposición de la presentación clínica de los subtipos de SED, el objetivo del nuevo sistema de clasificación no fue solo describir criterios clínicos sugerentes para cada subtipo, sino también presentar datos para la confirmación del diagnóstico genético y molecular para todos los subtipos excepto el tipo hipermóvil.

El mayor desafío para esta clasificación de 2017, fue aportar claridad y especificidad a la definición clínica del síndrome de Ehlers Danlos de tipo hipermóvil  (SEDh) y evaluar cómo las características centrales se relacionaban con las comorbilidades que podrían enturbiar el camino hacia el diagnóstico y el tratamiento.

Este consorcio de expertos médicos mundiales ha acordado un conjunto de criterios diagnósticos basados en la evidencia, que aseguran una mejora en el nivel de credibilidad y en la comprensión del SED y de los Trastornos del Espectro Hiperlaxo (TEH) (en inglés, Hypermobility Spectrum Disorders (HSD)) (*), y posibilitarán el progreso de su investigación y tratamiento.

*El término "Hypermobility Spectrum Disorders (HSD)" aparece por primera vez en la historia de los Síndromes de Ehlers-Danlos. Hace referencia a un nuevo concepto que se ha acuñado para un grupo de personas con hiperlaxitud y síntomas asociados, que no cumplen con los nuevos criterios diagnósticos para los SEDh de 2017, ni con los de otras enfermedades hereditarias del tejido conectivo que cursan con hiperlaxitud.

Hasta este momento, la investigación sobre los síndromes de Ehlers-Danlos había sufrido una falta de coordinación y gran parte de ella se ha basado en criterios de diagnóstico obsoletos e incompletos.

Además, la atención clínica de estos pacientes se ha visto comprometida porque los médicos y otros profesionales de la salud generalmente no están familiarizados con la amplia gama de manifestaciones y comorbilidades que pueden observarse en estas afecciones. No ha habido pautas estandarizadas para la atención.

  • Un médico, que ha trabajado con personas con síndromes de Ehlers-Danlos desde 1965, se ha referido a Ehlers-Danlos como “el trastorno más desatendido en la medicina moderna”.

Este esfuerzo ha permitidos encontrar pautas para el diagnóstico y la atención que reflejan la comprensión emergente de las formas bajo las cuales se escondía Ehlers Danlos y las muchas manifestaciones que podían haber parecido no estar relacionadas. También este esfuerzo de colaboración internacional de médicos e investigadores trabajó incansablemente para cristalizar nuestra comprensión actual de los síndromes de Ehlers-Danlos de manera que se apliquen de inmediato a la atención y brinden a la comunidad médica las herramientas que tanto han esperado.

2017. Clasificación clínica actual de los síndromes de Ehlers-Danlos patrón de herencia y base genética

 

Subtipo clínico de SED

Abreviación

IP

Bases genéticas

Proteina

1

SED clásico

SEDc

AD

Major: COL5A1COL5A1

Colágena Tipo V

Rare: COL1A1

Colágena Tipo I

c.934C>T, p.(Arg312Cys)

 

2

SED semejante al Clásico

SEDcl

AR

TNXB

Tenascina XB

3

Cardíaco ‐ valvular

SEDcv

AR

COL1A2 (mutaciones bialélicas que conducen a COL1A2 NMD y ausencia de cadenas de colágeno pro α2 (I)

Colágena Tipo I

4

SED Vascular

SEDv

AD

Mayor: COL3A1

Colágena Tipo III

Rara: COL1A1

Colágena Tipo I

c.934C>T, p.(Arg312Cys)

 

c.1720C>T, p.(Arg574Cys)

 

c.3227C>T, p.(Arg1093Cys)

 

5

SED hipermóvil o hiperlaxo

SEDhE

AD

Desconocida

Desconocida

6

SED Artrocalasia

SEDa

AD

COL1A1, COL1A2

Colágena Tipo I

7

SED Dermatosparaxis

SEDd

AR

ADAMTS2

ADAMTS‐2

8

SED Cifoescoliótico

SEDk

AR

PLOD1

LH1

       

FKBP14

FKBP22

9

Síndrome de la córnea frágil

BCS

AR

ZNF469

ZNF469

       

PRDM5

PRDM5

10

SED Espondilodisplásico

SEDsp

AR

B4GALT7

β4GalT7

       

B3GALT6

β3GalT6

       

SLC39A13

ZIP13

11

SED Musculocontractural

SEDmc

AR

CHST14

D4ST1

       

DSE

DSE

12

SED Miopático

SEDm

AD or AR

COL12A1

Type XII collagen

13

SED Periodontal

SEDp

AD

C1R

C1r

       

C1S

C1s

IP= Patrón de herencia

Hay 13 tipos de SED con una superposición significativa de características

FRECUENCIA

  • SED Hipermovil- SEDh (el más común)
  • SED Clásico- SEDc (común)
  • SED Vascular-SEDv (Raro-Más riesgo)
  • Los otros 10 tipos (Muy raros)

Los subtipos de SED clásico (SEDc), vascular (SEDv) y el hipermóvil sin resolver molecularmente (SEDh) representan más del 90% de los pacientes.

Datos de encuestas bibliográficas de ~ 1200 pacientes. Porcentajes de pacientes con diferentes tipos de SED.

Tipos

Mujeres %

Varones %

Número

SED Clásico y semejante al Clásico

64

36

297

SED hipermóvil o hiperlaxo

93

7

442

SED Vascular

64

36

135

SED Artrocalasia

58

42

71

SED Cifoescoliótico

57

43

100

SED periodental

51

49

84

Total de pacientes

 

 

1.129

Para aquellos que cumplen con los requisitos clínicos mínimos para un subtipo de SED, pero que no tienen acceso a la confirmación molecular; o cuyas pruebas genéticas muestran una (o más) variantes genéticas de significado incierto en los genes identificados para uno de los subtipos de SED; o en quienes no se identifican variantes causales en ninguno de los genes específicos del subtipo de EDS, se puede realizar un “diagnóstico clínico provisional” de un subtipo de SED. Se debe hacer un seguimiento clínico de estos pacientes, pero se deben considerar diagnósticos alternativos y pruebas moleculares ampliadas.

Recuerde que la experiencia de una persona con un SED es suya y puede que no sea necesariamente la misma que la de otra persona.

  • Los criterios de diagnóstico están destinados únicamente a distinguir un SED de otros trastornos del tejido conectivo, y hay muchos más síntomas posibles para cada SED, que criterios.

 CONCLUSIONES

  1. Los nombres asignados originalmente, como el síndrome de hipermovilidad articular (SHA) o el síndrome de hipermovilidad articular benigna (BJHS), aumentaron aún más la confusión y los malentendidos dentro de la comunidad médica.
  2. El nombre de hipermovilidad articular "benigna" solo sirve para confundir aún más a las personas, lo que implica que la afección no causa otros problemas
  3. La hipermovilidad articular es común y se cree que ocurre en el 10-30% de la población en todo el mundo. La hiperlaxitud articular no es necesariamente sintomática y por sí sola no indica un diagnóstico.
  4. Muchos médicos a menudo todavía creen que todos los tipos de síndrome de Ehlers-Danlos son extremadamente raros y piensan que es poco probable que vean un caso en su vida
  5. El escaso conocimiento de la investigación actualizada significa que lo más probable es que la afección se trate como un “trastorno musculoesquelético relativamente trivial”, que no merece una consideración seria.
  6. La clasificación de 2017, ha permitido la comprensión emergente de las formas bajo las cuales se escondía el Síndrome de Ehlers Danlos y las muchas manifestaciones que podían haber parecido no estar relacionadas.

REFERENCIAS

  • Parapia LA, Jackson C. Ehlers-Danlos syndrome--a historical review. Br J Haematol. 2008;141(1):32-35. doi:10.1111/j.1365-2141.2008.06994.x
  • Malfait F, Francomano C, Byers P, et al. The 2017 international classification of the Ehlers-Danlos syndromes. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2017;175(1):8-26. doi:10.1002/ajmg.c.31552

Prof. Dr. Fernando Galan

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 El acné vulgar es un trastorno inflamatorio de la unidad pilosebácea, que tiene un curso crónico y es autolimitado. El acné vulgar se desencadena por Cutibacterium acnes en la adolescencia, bajo la influencia de la deshidroepiandrosterona circulante normal (DHEA). Es un trastorno cutáneo muy común que puede presentarse con lesiones inflamatorias y no inflamatorias principalmente en la cara, pero también puede ocurrir en la parte superior de los brazos, el tronco y la espalda.

El acné es uno de los trastornos cutáneos más comunes en todo el mundo y ocurre principalmente en la pubertad con una prevalencia de casi el 95 por ciento.

Aunque es principalmente un trastorno de la adolescencia, la prevalencia de pacientes adultos con acné, particularmente mujeres adultas con acné, está aumentando.

  • Las estimaciones de la prevalencia en las personas mayores de 40 años han oscilado entre el 26% en mujeres y el 12% en hombres.

Alrededor del 20% de las personas afectadas desarrollan acné severo, lo que produce cicatrices.

  • Es posible tener múltiples tipos de acné a la vez.

La evaluación inicial de los pacientes que presentan acné debe incluir cinco pasos. Dra. Zaenglein, profesora de Dermatología y pediatría en la Universidad Penn State, Hershey.

  1. Primero, determine los tipos de lesiones que tiene el paciente. ¿Tienen comedones, pápulas / pústulas y nódulos?.
  2. Segundo, cuantifique la cantidad de lesiones que tienen. ¿Son pocas? ¿Varias? ¿Muchas?
  3. En tercer lugar, determinar el alcance de su acné. ¿Se limita a la mitad de la cara o se generaliza a la cara, la espalda, el pecho y los hombros?
  4. Cuarto, identifique los cambios post-inflamatorios como el eritema, la hiperpigmentación y las cicatrices, porque eso influirá en su tratamiento.
  5. Finalmente, realizar una evaluación global de la gravedad del acné, donde los cuantifica como claros, casi claros, leves, moderados o severos. Hacer esto con cada paciente en cada visita, para que pueda determinar qué tratamiento inicial será y cuál será su proceder en el futuro.

Los mejores tratamientos para el acné se basan en la patogénesis de la condición de la piel y en tratar de atacar tantos factores patógenos como sea posible.

Los cuatro factores patógenos principales en el acné incluyen

  1. La liberación de agentes inflamatorios en la piel;
  2. Proliferación del organismo anaerobio Cutibacterium acnes, que está presente dentro de los folículos bloqueados funcionalmente;
  3. Una mayor producción de sebo alterado;
  4. Proliferación y diferenciación de queratinocitos anormales (hipercornificación ductal o comedogénesis).

El  Cutibacterium acnes puede activar receptores tipo toll (TLR) que están presentes en la superficie de los queratinocitos y monocitos. Estos receptores forman parte del sistema inmune innato, y la estimulación de los TLR en monocitos y queratinocitos liberan las citocinas proinflamatorias interleucina (IL) -8 e IL-12

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Estructura de un folículo pilosebáceo bloqueado

El aumento de la producción de sebo alterado mediado por andrógenos sirve como sustrato para Cutibacterium acnes, que degrada los triglicéridos de sebo, liberando ácidos grasos irritantes que pueden inducir comedogénesis. Los queratinocitos epiteliales que recubren el folículo pilosebáceo sufren descamación anormal y bloquean la apertura folicular. El aumento de la producción de sebo alterado permite que C. acnes prospere en un folículo bloqueado

Todos estos están influenciados por la exposición. Esto incluye su genética, factores externos como la contaminación o cambios en las estaciones que pueden afectar su piel y la gravedad de su acné. En un estado de hiperandrogenismo definitivamente puede aumentar el acné"y se observa en pacientes con síndrome de ovario poliquístico (PCOS).

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Acné secundario al síndrome de ovario poliquístico

Actions-of-Cutibacterium-acnes.png

Acciones de Cutibacterium acnes

Cutibacterium acnes dentro del folículo bloqueado activa los receptores tipo toll (TLR) en monocitos y queratinocitos que inducen la liberación de citocinas proinflamatorias (IL) -8 e IL-12. Los agentes adicionales producidos por C. acnes contribuyen al daño tisular y al inicio de la comedogénesis.

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 scar.png

TIPOS DE CICATRICES

Escala europea de la Evaluación Global del Acné (Global Evaluation Acne (GEA)

 escala-europea-Global-Evaluation-Acne.png

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Grado III;  papulopústulas

TRATAMIENTOS SUGERIDOS

Para los pacientes con acné leve, el tratamiento inicial debe consistir en un retinoide tópico y, casi siempre, peróxido de benzoilo, a menos que sea una forma puramente comedonal de acné. Los retinoides puede causar brotes severos de macrocomedones, por lo que los dermatólogos recomiendan la eliminación antes de comenzar el medicamento y durante el tratamiento.

Los cuatro retinoides disponibles actualmente incluyen:

  • adapaleno,
  • tretinoína,
  • tazaroteno
  • trifaroteno

Estos normalizan la diferenciación de queratinocitos, reducen la proliferación de queratinocitos y disminuyen la expresión de marcadores inflamatorios. También evitan las cicatrices.

El perfil de seguridad de los retinoides tópicos.

Los principales efectos secundarios de los retinoides tópicos son reacciones cutáneas locales como eritema, descamación, sequedad, ardor y picazón; raramente, pueden causar erupción pustulosa. En estudios comparativos, el adapaleno con tasas de irritación más bajas ha mostrado un mejor perfil de tolerabilidad en comparación con la tretinoína o la isotretinoína. Los pacientes suelen prefirir adapaleno sobre tretinoína.

  • Se considera que Adapaleno es el más tolerable, mientras que el tazaroteno puede tener una ventaja sobre la eficacia. La loción de tazaroteno al 0.045%, es un retinoide de tercera generación que es un receptor de ácido retinoico alfa beta gamma selectivo. Está aprobado para el acné facial moderado a severo en pacientes de 9 años y mayores.

Para optimizar la tolerancia a los retinoides, preguntar a los pacientes sobre su régimen típico de cuidado de la piel.

¿Con qué se lavan la cara?

¿Está usando exfoliantes de albaricoque o limpiadores fuertes?

Se debe aplicar en toda la cara y no para el tratamiento de manchas.

 Primero ponga un humectante suave y sin perfume por la mañana y deje que se absorba por unos minutos. Luego aplique su retinoide. Siempre advertir que la irritación generalmente alcanza su punto máximo en aproximadamente 2 semanas. La irritación mejorará con el uso continuo.

Pregunta ¿Cuántas noches por semana aplican el retinoide? Si lo usan las siete noches, es correcto. Si dicen tres noches, entonces necesitan aplicarlo con más frecuencia.

Si con el régimen inicial no mejora el acné leve del paciente, un tratamiento de segunda línea sería cambiar el retinoide y continuar con la formulación de peróxido de benzoilo o agregar gel de dapsona 5% si el paciente experimenta irritación de la piel con peróxido de benzoilo. Puede causar una decoloración anaranjada de su piel si lo usa con peróxido de benzoilo, por lo que debe aplicarlos en diferentes momentos del día.

El gel de dapsona 5% usarlo en pacientes que tienen problemas para tolerar cualquier retinoide tópico o cualquier peróxido de benzoilo, pero que tienen acné leve a moderado.

Para los pacientes con acné moderado, considere la terapia combinada para atacar tantos factores patógenos como sea posible.

  • Usar un retinoide tópico más peróxido de benzoilo con o sin un antibiótico sistémico.

No combinar el antibiótico sistémico con un antibiótico tópico, como clindamicina con doxiciclina, porque no se necesitan dos antibióticos. Puede tomarlo hasta 3 meses para ver una mejoría.

Las opciones de antibióticos sistémicos para el acné incluyen

  • tetraciclinas,
  • doxiciclina,
  • minociclina
  • y sareciclina.
  1. La tetraciclina en sí misma no la usamos demasiado porque hay que tomarla con el estómago vacío, y la disponibilidad a veces es un problema.
  2. Principalmente, se suele usar doxiciclina. Puede tomarlo con alimentos. Los principales efectos secundarios son malestar gastrointestinal y fotosensibilidad.
  3. Alternativamente, puede usar minociclina, que también está bien tomarl con alimentos. Tiene más efectos secundarios, incluyendo seudotumor cerebral, pigmentación azul, hepatitis autoinmune y DRESS [reacción farmacológica con eosinofilia y síntomas sistémicos].
  4. La sareciclina es la primera tetraciclina de espectro estrecho para el acné, con menos efectos secundarios vestibulares y fototóxicos, en comparación con otras tetraciclinas. También tiene menos efecto sobre la flora gastrointestinal. Es una buena alternativa, pero puede ser cara.

No se suelen usar otros antibióticos como TMP / SMX, penicilinas o cefalosporinas para pacientes con acné.

  • La razón es que las tetraciclinas no solo son antibacterianas, sino que también son antiinflamatorias. También son lipófilas, por lo que penetrarán en la unidad pilosebácea donde se encuentra el corazón del acné.

Para los pacientes que no desean tomar un antibiótico oral, considere la minociclina 4% espuma tópica. Los resultados agrupados de los tres estudios mostraron una mejora media del 47% en el acné inflamatorio. Pero No usarla  como monoterapia; usarla en combinación con el retinoide tópico y el peróxido de benzoilo.

Para los pacientes con acné severo se puede iniciar terapia triple con:

  • un retinoide tópico,
  • peróxido de benzoilo
  • y un antibiótico sistémico en su dosis completa.

Con la triple terapia alrededor del 70% -80% de los pacientes responderán a ella.

CONCLUSIONES

  1. Aunque, el acné es principalmente un trastorno de la adolescencia, la prevalencia de pacientes adultos con acné, particularmente mujeres adultas con acné, está aumentando.
  2. Alrededor del 20% de las personas afectadas desarrollan acné severo, que produce cicatrices.

  3. ACNÉ LEVE, el tratamiento inicial debe consistir en un retinoide tópico y, casi siempre, peróxido de benzoilo.
  4. ACNÉ MODERADO, tratamiento combinado: retinoide tópico más peróxido de benzoilo con o sin un antibiótico sistémico.
  5. ACNÉ SEVERO, iniciar terapia triple con: un retinoide tópico, peróxido de benzoilo y un antibiótico sistémico en su dosis completa

REFERENCIA

  1. Zaenglein AL et al. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2016 ;74:945-73.e33. doi: 10.1016/j.jaad.2015.12.037.

PROF. DR. FERNANDOA GALAN

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Los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) es un instituto nacional de salud pública en los Estados Unidos, que recomienda usar máscaras faciales en público, pero es voluntario. Sin embargo, algunos profesionales médicos nos dicen que la acción voluntaria puede tener consecuencias inesperadas, como problemas en la piel.

El uso de máscaras faciales es la "nueva normalidad", y es probable que esto continúe durante bastante tiempo. Durante este tiempo, es importante que tomemos todas las precauciones posibles para garantizar la seguridad y el bienestar de todos. Por más desafiante que inicialmente pueda parecer usar una máscara facial, debemos continuar enfocándonos en nuestra primera prioridad: ¡combatir este Virus!

Si bien los expertos coinciden en la importancia de usar máscaras, ya que puede ayudar a retrasar la propagación de Covid-19,

  • Pero existen desventajas para algunas personas, especialmente aquellas que deben mantenerse durante los días de trabajo completos o cualquier persona con afecciones subyacentes de la piel (por ejemplo, acné o rosácea).

Usar una máscara todos los días y durante largos períodos puede ser malo para la piel.

Las máscaras pueden causar algunos tipos diferentes de erupciones cutáneas.

Puede ser algo relacionado con la fricción, un aumento en el acné y puede haber algunos casos de dermatitis de contacto, que es causada por una reacción alérgica a un componente de la máscara. El calor, la humedad y el aumento de la fricción también son factores.

Posibles efectos secundarios del uso de mascarillas

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El problema más común es el enrojecimiento facial en la distribución geométrica de la máscara, con mayor prominencia en el borde, por lo que las personas obtienen un contorno rojo ovalado. Estas áreas generalmente son sensibles al tacto y cualquier crema / loción que se aplicara, ya que la barrera de la piel se ha roto y en el contexto de la inflamación, los nervios sensoriales son hipersensibles a los estímulos externos

Algunos posibles efectos secundarios que debemos considerar incluyen:

  • Dermatitis perioral: Ha habido un aumento en los casos de dermatitis perioral relacionada con el uso de máscaras. La humedad y el vapor, así como cualquier secreción como saliva o moco, quedan atrapados dentro de la máscara. Eso puede actuar como una dermatitis irritante para la piel y alterar el equilibrio natural de la piel alrededor de la boca. Por lo general, habrá erupciones cutáneas, enrojecimiento, irritación y descamación alrededor de la nariz y la boca. A veces aparecen pequeñas espinillas o pústulas en grupos.

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El acné mecánico es un tipo específico de acné causado por fricción, calor y / o presión sobre la piel. Especialmente ocurre cuando la piel no está expuesta al aire.

  • Entonces, ¿qué lo está causando? El término científico es "acné mecánico", lo que significa que la fricción mecánica del tejido de la máscara que se frota contra la piel está causando brotes de acné. Está creando un ambiente cálido y húmedo para que proliferen los aceites adicionales de la piel y que las bacterias queden atrapadas, obstruyendo los poros. Es similar a lo que vemos en los atletas que usan cascos ajustados o correas para la barbilla.

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Sudamina o Miliaria cristalina, también conocida como erupción por calor, la miliaria puede ser el resultado de la oclusión y el sudor debajo de la máscara. La persona afectada desarrolla múltiples ampollas diminutas que se parecen más a perlas de sudor

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LA ALTERACIÓN DEL MICROBIOMA DE LA PIEL POR LAS MASCARILLAS puede empeorar o desencadenar la rosácea, la dermatitis perioral, así como la dermatitis seborreica, un enrojecimiento facial similar a la caspa con descamación.

Rosacea                                                                                                                       

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Dermatitis seborreica

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  • Cambio en el pigmento de la piel: el pigmento de la piel puede cambiar como resultado de erupciones excesivas, fricción repetitiva y piel seca.
  • En algunos usuarios de máscaras pueden experimentar una erupción cutánea llamada dermatitis de contacto, que puede ser una reacción irritante o alérgica a la máscara en sí. Los síntomas incluyen una erupción cutánea con picazón, junto con piel seca o escamosa, bultos y ampollas, y / o hinchazón y ardor. Puede intentar cambiar el tipo de máscara que usa.
  • Llagas en la nariz y detrás de las orejas: el uso prolongado de máscaras puede causar llagas en la nariz y detrás de las orejas a medida que la presión elástica comienza a dañar estas áreas.

Trate de identificar la causa de la irritación

  • Sí la erupción está en la punta de la nariz, podría deberse a la tira adhesiva (algunas máscaras de tela tienen una tira en el interior para mantener la máscara en su lugar)
  • Sí está alrededor de las orejas, podría ser del material de las tiras para las orejas.
  • Sí toda el área cubierta por la máscara en la cara está irritada, es probable que sea el jabón que esté usando.
  • Cuando uses maquillaje debajo de una máscara, el aumento de la humedad en su piel puede provocar poros obstruidos y brotes. No usar maquillaje debajo de la máscara ayudará a que su piel respire mejor
  • Si su dermatólogo le tiene con algún medicamento específico o producto facial, no deje de usarlos. Continuar con su régimen de acné, rosácea o cualquier otra afección de la piel mantendrá su piel lo más saludable posible y protegerá contra cualquier exacerbación causada por las mascarillas faciales

ALGUNOS Consejos médicos de cómo protegerse de los efectos secundarios del uso de una mascarilla facial

  1. Las máscaras de algodón hechas de varias capas es la mejor opción.
  • Evite materiales sintéticos como poliéster, nylon y rayón. Es más probable que suden, lo que humedecerá la tela y, a su vez, puede causar irritación.
  • Asegúrese de que la máscara esté bien ajustada. Si tiene una máscara que no le queda bien, se moverá y se deslizará sobre la cara, causando más irritación a medida que la reajusta constantemente.
  • Cambie y lave las máscaras de tela regularmente. Una máscara sucia y sudorosa contribuirá a la irritación. Lave las máscaras de tela después de cada uso, ya sea en una lavadora en el lugar más cálido apropiado para la tela o mediante el lavado a mano siguiendo las instrucciones de los CDC. No toque la parte delantera de la máscara cuando la quite, y lávese las manos después de manipularla.
  • Evite usar máscaras por períodos prolongados. Quítese la máscara cuando no necesite usarla, como mientras conduce su propio automóvil o en la privacidad de su hogar.
  1. Tampoco se recomienda el maquillaje cuando se usa una máscara. Puede hacer que su máscara se desgaste más rápidamente. El maquillaje debajo del área cubierta por la mascarilla puede obstruir los poros y provocar brotes.
  2. Si nota irritación después de quitarse la máscara, lave el área con agua y un limpiador suave, luego aplique una pomada, como el ungüento de curación Aquaphor, para ayudar a que la piel sane
  3. Para cualquiera que use una máscara todo el día, no existe una forma segura de evitar problemas en la piel, pero estas medidas pueden ayudar:
  • Lávese la cara con un limpiador suave antes de ponerse la máscara. Esto elimina la suciedad y el exceso de aceite. Use agua tibia, no caliente, y aplique el limpiador con la punta de los dedos, no con una toallita. Seque suavemente la piel con una toalla limpia.
  • Aplique una crema hidratante, bálsamo facial o ungüento. Deje que se absorba en la piel antes de ponerte la máscara.
    • Cremas: las cremas que contienen ceramida, como la Crema Hidratante CeraVe, ayudan a reforzar la función de barrera de la piel al unir las células de la piel. Otros ingredientes para buscar incluyen glicerina y nicotinamida (una forma de vitamina B3), que se encuentra en marcas como Eucerin y Aveeno. La Roche-Posay tiene un humectante (Hidratante de reparación doble Toleriane) que es ideal para pieles sensibles, y contiene los tres ingredientes.
    • Bálsamos: un bálsamo puede ser el bálsamo Aveeno Eczema Terapia (Aveeno Eczema Therapy Relief).
    • Ungüentos: un buen ungüento para probar, son el ungüento curativo Aquaphor y el ungüento hidratante Vanicream. Use ungüentos en la piel no cubierta por la mascarilla. NO en toda la cara.
  1. Lávese la cara después de quitarse la máscara. Asegúrese de lavarse las manos primero para no contaminar su cara con partículas de virus. Cuando se quite la máscara, evita tocar la frente.
  2. Puede usar un producto calmante para la piel por la noche, especialmente si su piel está irritada. Pruebe una pomada, como ungüento de curación Aquaphor o Vanicream HC (contiene hidrocortisona para ayudar contra la inflamación). Use ungüentos con moderación y por un período corto. O use un bálsamo. El bálsamo para aliviar el picor de Aveeno Eczema Terapia es especialmente útil.
  3. Para prevenir o tratar el Acné mecanico, use un lavado facial para el acné que contenga ácido salicílico. Si tiene la piel seca y está experimentando brotes de acné, continúe con un humectante ligero como Vanicream Loción ligera o Cetaphil loción humectante. Es posible que también desee utilizar un tratamiento para el acné que contenga ácido salicílico o peróxido de benzoilo. Otra buena opción de tratamiento para el acné es el adapaleno, un gel de retinol al 1% que ahora se vende sin receta bajo varias marcas. Adapaleno es un excelente tratamiento para el acné y se usa regularmente por muchos dermatólogos como terapia de primera línea. Aplique una cantidad del tamaño de un guisante todas las noches a las áreas propensas al acné

SIEMPRE Manténgase en contacto con su dermatólogo.

  • Todos deberíamos estar al día con nuestros controles dermatológicos, pero puede ser necesario consultar con su dermatólogo más de una vez al año, en las actuales circunstancias.
  • Si desarrolla una irritación y no mejora después de unos días de usar alguno de estos consejos, consulte con su dermatólogo, sí no lo ha hecho al principio,para ver qué está pasando

CONCLUSIONES

  1. Los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) instituto nacional de salud pública en los Estados Unidos, recomiendan usar máscaras faciales en público, pero es voluntario.
  2. El uso de máscaras faciales es la "nueva normalidad", y es probable que esto continúe durante bastante tiempo.
  3. Usar una máscara todos los días y durante largos períodos puede ser malo para la piel.
  4. Algunos posibles efectos secundarios: enrojecimiento facial en la zona de la máscara; dermatitis perioral; acné mecánico; dermatitis de contacto. Puede exacerbar afecciones subyacentes de la piel (por ejemplo, acné o rosácea etc).
  5. Para cualquiera que use una máscara todo el día, no existe una forma segura de evitar problemas en la piel. pero algunos consejos médicos son referidos.
  6. Siempre manténgase en contacto con su dermatólogo.

PROF. DR. FERNANDO GALAN

 

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