Curriculum Vitae

  • FORMACIÓN ACADÉMICA +

  • DATOS PROFESIONALES +

  • LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN O DESARROLLO EN QUE HA TRABAJADO +

  • PARTICIPACIÓN EN PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN FINANCIADOS +

  • PUBLICACIONES +

  • CAPÍTULOS DE LIBROS +

  • TESIS DOCTORALES DIRIGIDAS +

  • TÉCNICAS O ESPECIALIDADES QUE DOMINA +

  • Critical role of AMP-activated protein kinase in the balance between mitophagy and mitochondrial biogenesis in MELAS disease. +

  • Mitochondrial myopathy in follow up a patient with chronic fatigue syndrome +

    Fernando Galán, Isabel de Lavera, David Cotán, José A. Sánchez-Alcázar.

    Journal of Investigative Medicine High Impact Case Reports July-September 2015

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Fernando Galán Galán

Profesor Titular de Medicina
Especialista en Medicina Interna
Experto en Miopatía Mitocondrial del Adulto
Fibromialgía y Síndrome de Fatiga crónica
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Subcategorías en esta categoría: Hoja informativa

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El fantasma de un "twindemic" - dos epidemias al mismo tiempo - se avecina cuando la temporada de resfriados y gripe comenzará en octubre en el hemisferio norte (España). Nadie puede predecir qué pasará cuando la gripe se encuentre con COVID-19, pero los médicos de salud pública instan a las personas a prepararser.

Los expertos en enfermedades infecciosas se preocupan por una conjunción de influenza y coronavirus por múltiples razones, más allá de los sistemas de salud sobrecargados. Saber si una persona tiene gripe o coronavirus, que tienen síntomas muy similares, requerirá pruebas para ambos virus, en un momento en que el tiempo de respuesta para las pruebas de COVID-19 suele ser lento. Y algunas personas pueden infectarse con varios virus simultáneamente, lo que podría agravar los síntomas.

Quedan muchas preguntas sobre cómo la temporada de gripe podría afectar la pandemia y viceversa.

Al menos dos cosas están claras:

  1. Se necesitan pruebas más rápidas y más ampliamente disponibles para distinguir entre COVID-19 y la influenza, que tienen síntomas similares, al menos al principio, pero requieren tratamientos diferentes.
  2. Además de eso, una temporada de influenza severa, resultado de cepas más virulentas, tasas de vacunación inadecuadas o una combinación de ambas, junto con una pandemia de COVID-19 que no muestra signos de disminuir, podrían abrumar a los servicios de urgencias ya gravados y a las unidades de cuidados intensivos.

Michael T. Osterholm, ha señalado que solo el 3% o el 4% de la población ha sido  infectada por SARS-CoV-2, mientras que entre el 10% y el 20% podría infectarse con el virus de la influenza. Por lo que las probabilidades de infectarse con ambos son pequeñas.

En España a 25 de septiembre de 2020 hay un total de 704.209 personas con infección confirmada de COVID-19 de una población de 47 millones, lo que hace un porcentaje aproximado de 1.75%.

  • Estudio prospectivo en España, realizado a partir de la segunda semana de marzo de 2020. Un porcentaje (2.1%) presentaba coinfección.

El estudio retrospectivo 128 pacientes hospitalizados con neumonía COVID-19, realizado del 28 de enero al 18 de febrero de 2020, en el Hospital Tongji de Wuhan, que el gobierno había designado para el tratamiento de pacientes con  COVID-19 grave.

Observaron: Sesenta y cuatro casos (50%) fueron coinfectados con influenza A / B

  • 54 (84,4%) estaban coinfectados con influenza A
  • y 10 (15,6%) con influenza B.

Un estudio reciente en JAMA encontró que de 1.996 pacientes hospitalizados con COVID-19 en la ciudad metropolitana de Nueva York que fueron evaluados para otros virus respiratorios, solo 42 (2.1%) estaban coinfectados y solo 1 estaba coinfectado con influenza. Los pacientes fueron hospitalizados entre el 1 de marzo y el 4 de abril

 

La tasa de coinfección y Panel virus respiratorios no COVID-19. En 1.996 pacientes hospitalizados por COVID-19 entre el 1 de marzo de 2020 y el 4 de abril de 2020

42 (2,1%)

Chlamidia pneumoniae

2 (4,8%)

Coronavirus (no COVID-19)

7 (16,7%)

Entero/rhinovirus

22 (52,4%)

Human metapneumovirus

2 (4,8%)

Influenza A

1 (2,4%)

Mycoplasma peneumoniae

1 (2,4%)

Parainfluenza 3

3 (7,1%)

Respiratory syncytial virus

4 (9,5%)

En Estados Unidos  la cepa H1N1pdm09 fue la predominante del virus de influenza A durante la epidemia de influenza 2019-2020.

La vacuna de la gripe para 2020-2021 debe contener las cepas:

  • an A/Guangdong-Maonan/SWL1536/2019 (H1N1)pdm09-like virus
  • an A/Hawaii/70/2019 (H1N1)pdm09-like virus

Más bien, es probable que la transmisión comunitaria del SARS-CoV-2 continúe a medida que entremos en la próxima epidemia de influenza. Varios factores, al menos en parte, determinarán la gravedad general de la próxima temporada de virus respiratorios y pueden informar cómo nos preparamos:

  1. Transmisión. Los virus de la influenza y el SARS-CoV-2 se propagan predominantemente a través de gotitas respiratorias que se transmiten durante el contacto cercano con la comunidad. En consecuencia, las políticas de distanciamiento social diseñadas para limitar la transmisión de COVID-19 también son efectivas contra la influenza. El corolario es que si los casos de COVID-19 comienzan a aumentar en el otoño de 2020, la reafirmación de las medidas de distanciamiento social podría aliviar la propagación temprana de la influenza para aplanar las curvas de tasa de casos para ambas enfermedades.
  2. Vacunación. El grado de coincidencia entre los antígenos de la influenza incluidos en la vacuna anual con los virus que circulan en la próxima temporada determina la eficacia de la vacuna. Para el período 2019-2020, la efectividad de la vacuna contra la influenza fue del 45% en los Estados Unidos, un nivel comparable a los años en los que se produjo una estrecha coincidencia entre el antígeno de la vacuna y la cepa circulante. La cobertura de la vacuna contra la influenza para la temporada anterior fue solo del 45% entre los adultos en los Estados Unidos, a pesar de la recomendación de la vacunación universal. Por lo tanto, mientras esperamos los ensayos de la vacuna SARS-CoV-2, los planes para mitigar la carga general de enfermedad respiratoria deben incluir esfuerzos para aumentar las tasas de vacunación contra la influenza, particularmente entre los adultos mayores que tienen una mayor susceptibilidad a la influenza y al COVID-19.
  3. Coinfección. La coinfección con otro patógeno respiratorio, incluida la influenza, ocurrió en más del 20% de los pacientes con SARS-CoV-2-positivo que presentaron un síndrome viral respiratorio al comienzo de la pandemia de COVID-19. El potencial de coinfección tiene implicaciones diagnósticas, ya que la detección de una etiología alternativa para un síndrome respiratorio no se puede utilizar para excluir COVID-19 en áreas donde las pruebas de SARS-CoV-2 siguen siendo limitadas. Los médicos también pueden necesitar modificar los regímenes terapéuticos según el co-patógeno específico (por ejemplo, oseltamivir para la influenza). Estos hallazgos subrayan la necesidad de una amplia disponibilidad de diagnósticos rápidos para el SARS-CoV-2 y otros patógenos respiratorios.

Diagnóstico de la gripe y de COVID-19

Debido a que COVID-19 y la gripe se presentan de manera muy similar, es casi imposible diferenciarlos basándose únicamente en los síntomas. El diagnóstico preciso requiere pruebas de laboratorio para identificar los componentes genéticos o moleculares del virus infectante.

  • Hay una serie de pruebas de diagnóstico aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) disponibles para la gripe, que incluyen cultivo viral, serología, pruebas rápidas de antígenos, pruebas moleculares y pruebas de inmunofluorescencia.
  • Y la FDA ha emitido Autorizaciones de uso de emergencia (EUA) para pruebas moleculares y pruebas rápidas de antígenos para diagnosticar COVID-19

Los ensayos moleculares diagnostican infecciones agudas mediante la prueba de ARN viral en las muestras respiratorias de individuos sospechosos. Este tipo de prueba sigue siendo la forma más precisa de diagnosticar COVID-19 y la gripe.

Los ensayos moleculares se basan en una técnica de laboratorio llamada reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa (RT-PCR), en la que el ARN viral se extrae de las muestras de pacientes, se convierte en ADN y se amplifica con cebadores específicos del virus de interés (en este caso, virus de la influenza o SARS-CoV-2).

  • Debido a que existen tantos subtipos de virus de la influenza, el cultivo viral, junto con las pruebas moleculares, puede ser necesario para un diagnóstico de influenza preciso.
  • Las pruebas rápidas de antígenos detectan proteínas específicas del virus, llamadas antígenos, a partir de muestras de pacientes (sobre todo, hisopos nasofaríngeos o nasales). Las pruebas de diagnóstico rápido de la influenza (RIDT) son inmunoensayos que detectan el antígeno nucleoproteico viral de la influenza A y B y producen resultados en menos de 15 minutos.
  • El 9 de mayo de 2020, la FDA emitió el primer EUA para una prueba rápida de antígeno COVID-19. Sofia 2 SARS Antigen FIA detecta antígenos de la proteína (N) de la nucleocápside específicos del SARS-CoV-2 y también produce resultados en 15 minutos. Estas pruebas son eficientes, rentables y muy específicas. Sin embargo, no distinguen entre los subtipos de virus de la influenza y tienen una sensibilidad baja a moderada (50-70% para las RIDT), lo que significa que las posibilidades de falsos negativos son mayores.

TIPOS DE COVID-19 TESTS

 types-of-coronavirus-testing-.jpg

Resumen de algunas diferencias entre la prueba de RT-PCR y la prueba de antígenos para COVID-19

 

Prueba de RT-PCR

Prueba de antígenos

Uso previsto

Detectar la infección actual

Detectar la infección actual

¿Qué detecta?

ARN viral

Antígenos virales

Tipo (s) de muestra

Hisopo nasal, esputo, saliva

Hisopo nasal

Sensibilidad

Alta

Moderada

Especifidad

Alta

Alta

Complejidad del test

Varía

Relativamente fácil de usar

Autorizado para uso en el punto de atención

La mayoría de los dispositivos no lo son, algunos dispositivos sí los son.

Tiempo de respuesta

Varía de 15 minutos a más de 2 días

Aproximadamente 15 minutos

Costo / Prueba

Moderado

Bajo

  • RT-PCR, una forma altamente sensible de detectar cualitativamente el ácido nucleico del SARS-CoV-2. Se incluye un dispositivo RT-PCR portátil que funciona con baterías que brinda resultados precisos en 15 minutos y un mini laboratorio portátil con flexibilidad de reactivos que puede realizar ensayos de RT-PCR en hospitales comunitarios y clínicas en poblaciones rurales desatendidas

Las pruebas de serología evalúan principalmente las respuestas inmunitarias a las infecciones. Estas pruebas detectan anticuerpos específicos del virus en la sangre de pacientes que se sospecha que han tenido exposición previa al COVID-19 o la gripe. En la mayoría de los casos, las pruebas serológicas no deben usarse para diagnosticar infecciones agudas, pero los datos serológicos pueden usarse para el rastreo de contactos, estudios epidemiológicos e investigaciones de salud pública.

CONCLUSIONES

  • La posibilidad de coinfección existe, pero que las probabilidades de infectarse con ambos virus son pequeñas. Sobre todo por los medios preventivos que utilizamos para el COVID-19 y la vacuna
  • Se necesitan pruebas más rápidas y más ampliamente disponibles para distinguir entre COVID-19 y la influenza, que tienen síntomas similares, al menos al principio
  • Para la influenza pruebas rápidas de antígenos, pruebas moleculares (RT-PCR)
  • Para el COVID-19 existe ya un dispositivo RT-PCR portátil que funciona con baterías que brinda resultados precisos en 15 minutos y un mini laboratorio portátil con flexibilidad de reactivos que puede realizar ensayos de RT-PCR en centros de salud y en poblaciones rurales desatendidas. Y también pruebas que detectan antígenos de la proteína (N) de la nucleocápside específicos del SARS-CoV-2 y también produce resultados en 15 minutos.

REFERENCIAS

  1. Lansbury L, Limb B, Baskarana V, Lim WS. Co-infections in people with COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Journal of Infection 2020;81: 266-275
  2. Richardson S, Hirsch JS, Narasimhan M, et al. Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area. 2020;323(20):2052–2059. doi:10.1001/jama.2020.6775
  3. Yu Ch et al. Lopinavir/ritonavir is associated with pneumonia resolution in COVID‐19 patients with influenza coinfection: A retrospective matched‐pair cohort study. J. Med. Virol 2020;1–9

PROF. DR. FERNANDO GALAN

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Diferenciar entre los síntomas clínicos del COVID-19 y los que son típicos de la gripe, de un resfriado y de una alergia, NO ES FÁCIL.

COVID-19 o Gripe: Similitudes y diferencias

¿En qué se parecen el COVID-19 y la gripe?

Los virus que causan COVID-19 y la gripe se propagan de manera similar. Ambos pueden propagarse entre personas que están en contacto cercano (a menos de 2 metros). Los virus se propagan a través de gotitas respiratorias o aerosoles que se liberan al hablar, estornudar o toser. Estas gotas pueden caer en la boca o la nariz de alguien cercano o ser inhaladas. Estos virus también pueden propagarse si una persona toca una superficie con uno de los virus y luego se toca la boca, la nariz o los ojos.

COVID-19 y la gripe tienen muchos signos y síntomas en común, que incluyen:

  • Fiebre
  • Tos
  • Falta de aire o dificultad para respirar.
  • Cansancio
  • Dolor de garganta
  • Congestión o secreción nasal
  • Dolores musculares
  • Dolor de cabeza
  • Náuseas o vómitos, pero esto es más común en niños que en adultos.

Los signos y síntomas de ambas enfermedades pueden variar desde ningún síntoma hasta síntomas leves o graves.

  • Debido a que el COVID-19 y la gripe tienen síntomas similares, puede ser difícil diagnosticar qué afección tiene, basándose únicamente en sus síntomas.
  • Se pueden realizar pruebas moleculares (RT-PCR) para saber si tiene COVID-19 o gripe.
  • También puede tener ambas enfermedades al mismo tiempo.

Tanto el COVID-19 como la gripe pueden provocar complicaciones graves, como neumonía, síndrome de dificultad respiratoria aguda, insuficiencia orgánica, ataques cardíacos, inflamación cardíaca o cerebral, accidente cerebrovascular y muerte.

Muchas personas con gripe o síntomas leves de COVID-19 pueden recuperarse en casa con descanso y líquidos. Pero algunas personas se enferman gravemente a causa de la gripe o el COVID-19 y deben permanecer en el hospital.

¿Cuál es la diferencia entre COVID-19 y la gripe?

COVID-19 y la gripe tienen varias diferencias. COVID-19 y la gripe son causados ​​por diferentes virus. El COVID-19 es causado por un nuevo coronavirus llamado SARS-CoV-2, mientras que la influenza es causada por los virus de influenza A y B.

Los síntomas de COVID-19 y la gripe aparecen en diferentes momentos y tienen algunas diferencias.

Con COVID-19, puede experimentar pérdida del gusto o del olfato. Los síntomas de COVID-19 generalmente aparecen de dos a 14 días después de la exposición.

Los síntomas de la gripe suelen aparecer entre uno y cuatro días después de la exposición. El COVID-19 parece ser más contagioso y propagarse más rápidamente que la gripe. Las enfermedades graves, como la afectación pulmonar, pueden ser más frecuentes con COVID-19 que con la influenza. La tasa de mortalidad también es más alta con COVID-19 que con la gripe.

COVID-19 puede causar diferentes complicaciones de la gripe, como coágulos de sangre en las venas y arterias de los pulmones, corazón, piernas o cerebro y síndrome inflamatorio multisistémico en los niños.

Otra diferencia es que la gripe se puede tratar con medicamentos antivirales con actividad antigripal.

¿Quiénes deben tomar medicamentos antivirales en caso de gripe?

La OMS recomienda el uso de los inhibidores de la neuraminidasa (IN) como tratamiento de primera línea para aquellos pacientes que necesiten recibir antivirales con actividad antigripal. Los antivirales inhibidores selectivos de la neuraminidasa, oseltamivir y zanamivir, presentan actividad antiviral frente a los virus de la gripe A y B. El oseltamivir oral es considerado el fármaco de primera línea a menos que exista resistencia conocida entre los virus circulantes o el paciente presente alteración en la reabsorción enteral. Los medicamentos antivirales pueden aliviar los síntomas.

Es muy importante que los medicamentos antivirales contra la influenza se inicien lo antes posible para tratar a los pacientes de influenza hospitalizados, las personas que están muy enfermas de influenza pero que no necesitan ser hospitalizadas y las personas que tienen un alto riesgo de sufrir complicaciones graves por la influenza según su edad o salud si desarrollan síntomas de gripe.

  • Aunque otras personas con enfermedades leves que no tienen un alto riesgo de sufrir complicaciones por la influenza también pueden recibir tratamiento temprano con medicamentos antivirales por parte de su médico, la mayoría de las personas que por lo demás están sanas y no tienen un alto riesgo de complicaciones por la influenza y que contraen la influenza no necesitan estar tratado con medicamentos antivirales.

Eficacia: puede acortar la duración de la fiebre, los síntomas de la enfermedad, reducir el riesgo de sufrir complicaciones, el tiempo de las hospitalizaciones-

 

Actualmente, no hay medicamentos antivirales aprobados para tratar COVID-19. La Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) no ha aprobado completamente ningún medicamento para el tratamiento de personas infectadas con el nuevo coronavirus SARS-CoV-2, que causa la enfermedad COVID-19 en humanos. Actualmente, no hay ninguna vacuna disponible para el virus que causa COVID-19. Pero los investigadores están trabajando para desarrollar vacunas para prevenir COVID-19

PREVENCIÓN DE LA GRIPE MEDIANTE LA VACUNA

Puede recibir una vacuna anual contra la gripe para ayudar a reducir su riesgo de contraer la gripe. La vacuna contra la gripe también puede reducir la gravedad de la gripe y el riesgo de complicaciones graves. La vacuna contra la influenza de cada año brinda protección contra los tres o cuatro virus de influenza que se espera sean los más comunes durante la temporada de influenza de ese año. La vacuna se puede administrar en forma de inyección (inyección) o en forma de aerosol nasal.

  • La vacuna contra la gripe no lo protege de contraer COVID-19. Las investigaciones también muestran que vacunarse contra la influenza no aumenta las probabilidades de contraer COVID-19 u otras infecciones respiratorias.

COVID-19. SÍNTOMAS Y SIGNOS EN EDAD INFANTIL Y EN ADULTOS

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* Los casos se incluyeron en el denominador si tenían síntomas conocidos  de fiebre, tos, dificultad para respirar, náuseas / vómitos y diarrea. Número total de pacientes por grupo de edad: <18 años (N = 2.572), 18-64 años (N = 113.985).

a Incluye todos los casos con uno o más de estos síntomas.

b Se incluyó a los pacientes si tenían información para las variables de fiebre medida o subjetiva y se consideró que tenían fiebre si se indicó "sí" para cualquiera de las variables.

c La secreción nasal y el dolor abdominal se completaron con menos frecuencia que otros síntomas; por lo tanto, los porcentajes con estos síntomas probablemente estén subestimados.

EL RESFRADO COMÚN

El resfriado común es un tipo de infección respiratoria alta de origen viral altamente prevalente, que afecta a los adultos de dos a seis veces y a los niños de seis a diez veces al año

Con un resfriado, podría tener una temperatura moderada de aproximadamente 37.8-38.3º    , junto con congestión nasal, rinorrea, moco amarillo o verde y estornudos, y dolor de garganta.

ALERGIAS

Los síntomas de las alergias generalmente consisten en una nariz tapada, lagrimeo, oídos tapados. Es posible que tenga un poco de tos, drenaje claro y estornudos. El dolor alrededor de los senos nasales y los ojos también es común. Si tiene los mismos síntomas en este mes de marzo,  que en el mes de marzo pasado, probablemente no sea COVID-19, probablemente sean alergias. Por lo general, tampoco se presenta fiebre junto con las alergias .

Alergia de invierno

De enero a marzo coincide el pico de personas afectadas por la gripe con la máxima polinización de cupresáceas o arizónicas,

El polen también está presente en invierno, y no solo en primavera como suele creerse. Finales de enero, febrero y principios de marzo son los meses en los que se producen más alergias de invierno provocadas por los pólenes de cupresáceas, como cipreses y arizónicas, típicos setos de jardín. El aumento de estas plantas en hogares y parques hace que el número de afectados por la alergia durante el invierno vaya en aumento.

Tabla que compara los síntomas típicos de COVID-19, con el resfriado común, la gripe y la alergia.

 

COVID-19

GRIPE

RESFRIADO

ALERGÍA

Periodo de incubación

1-14 días

1-4 días

1-3 días

Abrupto, tras un período de incubación de 18 - 48 horas

Aparición de los síntomas

Gradual

Brusca

Gradual

Por temporadas

Fiebre

Común

Común

Menos común

Algunas veces

Cansancio

Común

Común

Algunas veces

Algunas veces

Tos

Común (usualmente seca)

Leve

Común (usualmente seca)

Algunas veces

Dificultad para respirar

Severa

Algunas veces

Algunas veces por congestión nasal

Algunas veces

por congestión nasal

Dolor de cabeza

Algunas veces

Prominente

Raro

Común

Dolor muscular,

mialgia

Algunas veces

Común

Rara

No

Estornudo

No

Algunas veces

Común

Común

Moqueo por la nariz

Algunas veces

Algunas veces

Común

Común

Ojos llorosos

No

No

No

Común

Dolor de garganta

Algunas veces

Algunas veces

Común

No

Diarrea

Algunas veces

Algunas veces

Rara

No

Pérdida olfato y gusto

A veces

Raro

Raro

Raro

Duración de síntomas

7-25 días

7-14 días

7-10 días

Varias semanas

 PARA UN DIAGNÓSTICO CERTERO DE GRIPE Y/O COVID-19 LA SOLUCIÓN ESTÁ EN EL DIAGNÓSTICO MOLECULAR DE AMBOS VIRUS

Las pruebas moleculares disponibles para detectar la infección por el virus de la influenza incluyen los ensayos moleculares de detección rápida, la reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa (RT-PCR) y otras pruebas de amplificación de ácido nucleico. Estas pruebas pueden detectar el ácido nucleico o ARN viral de la influenza en especímenes respiratorios con alta sensibilidad y especificidad. En particular, la detección de ácidos nucleicos o ARN viral de la influenza por medio de estos ensayos moleculares no siempre indica la viabilidad del virus o la continua replicación viral de la influenza.

YA ES POSIBLE LA DETECCIÓN SIMULTÁNEA DE AMBOS VIRUS: GRIPE Y COVID-19

Diagnóstico in-Vitro, denominado “Respiratory Flow Chip”, para la detección simultánea de 21 patógenos respiratorios, entre ellos 18 especies de virus, incluido el SARS-CoV-2 y tres especies bacterianas. Permite analizar hasta 24 muestras de pacientes simultáneamente, emitiendo el informe de resultados en menos de 3 horas.

RESPIRATORYPanel.jpg

La autorización de uso de emergencia de la FDA autorizó los ensayos multiplex para la detección simultánea de los virus de la influenza y el SARS-CoV-2

Complejidad2

Fabricante

Producto

Plataforma/Instrumento

Virus de la influenza detectados

Subtipos de virus de influenza A diferenciados

Otros virus respiratorios que identifica

Muestras aprobadas3

Duración de la prueba4

Alta, moderada

BioFire Diagnostics, LLC
(Disponible en el mercado)

Panel respiratorio BioFire 2.1 (RP2.1)

Sistemas FILMARRAY® 2 y FILMARRAY® TORCH

Influenza A, influenza B

A(H1),
A(H1)pdm09,
A (H3)

SARS-CoV-2,

Adenovirus, coronavirus 229E, coronavirus HKU1, coronavirus NL63, coronavirus OC43, metaneumovirus humano, rinovirus humano/enterovirus, virus de la parainfluenza 1, virus de la parainfluenza 2, virus de la parainfluenza 3, virus de la parainfluenza 4, virus respiratorio sincitial

NPS

1 hora

Alta, moderada

QIAGEN
(Disponible en el mercado)

Panel respiratorio QIAstat-Dx SARS-CoV-2

Sistema de analizador QIAstat Dx 1

Influenza A, influenza B

A(H1),
A(H1)pdm09,
A (H3)

SARS-CoV-2, adenovirus, coronavirus 229E, coronavirus HKU1, coronavirus NL63, coronavirus OC43, SARS-CoV-2, metapneumovirus humano A+B, virus de la parainfluenza 1, virus de la parainfluenza 2, virus de la parainfluenza 3, virus de la parainfluenza 4, rinovirus/enterovirus, virus respiratorio sincitial A+B

NPS en medio de transporte universal

1 hora

Alta, moderada

Roche Molecular Systems, Inc.

Cobas SARS-CoV-2 & Influenza A/B

Sistemas Cobas 6800/8800

Influenza A, influenza B

No diferenciados

SARS-CoV-2

NS y NPS recolectados por el proveedor de atención médica; NS autorrecolectado (recolectados en un entorno de atención médica bajo las indicaciones de un proveedor de atención médica)

3-8 hrs.

Alta, moderada, baja

Roche Molecular Systems, Inc.

Prueba de ácido nucleico Cobas SARS-CoV-2 & Influenza A/B

Sistemas Cobas Liat 

Influenza A, influenza B

No diferenciados

SARS-CoV-2

NS y NPS recolectados por el proveedor de atención médica; NS autorrecolectado (recolectados en un entorno de atención médica bajo las indicaciones de un proveedor de atención médica)

20 mins.

Alta

CDC
(Uso exclusivo para salud pública, no disponible en el mercado)

Ensayo multiplex para la influenza y el SARS-CoV-2 (Flu SC2)*

Instrumento de PCR en tiempo real Applied Biosystems 7500 Fast Dx

Influenza A, influenza B

No diferenciados

SARS-CoV-2

NPS, NPW, NPA, NS, NA, TS, esputo, TA, BAL

4 horas

*El ensayo multiplex para influenza y SARS-CoV-2 (Flu SC2) fabricado por los CDC está diseñado para utilizar en laboratorios de salud pública con apoyo de los CDC y no reemplaza ninguna de las pruebas de diagnóstico de SARS-CoV-2 utilizadas en la actualidad en los laboratorios comerciales, hospitales, clínicas y otros entornos de atención médica.  Autorizado por la autorización de uso de emergencia (EUA) de la FDA a partir del 18 de septiembre del 2020. Es posible que la lista no incluya todos los ensayos disponibles a través de la EUA de la FDA.

  1. Las enmiendas de mejora de laboratorios clínicos exigen categorizar las pruebas por complejidad alta, moderada o certificada. Ref.: http://www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Legislation/CLIA/index.htmlícono de sitio externo
  2. NPS = hisopado nasofaríngeo; NPW = lavado nasofaríngeo; NPA = aspirado nasofaríngeo; NS = hisopado nasal; NA = aspirado nasal; TS = hisopado faríngeo; BAL = lavado bronquioalveolar. Estos tipos de muestras se especifican en los prospectos de los productos habilitados por la FDA, disponibles en: https://www.fda.gov/medical-devices/coronavirus-disease-2019-covid-19-emergency-use-authorizations-medical-devices/vitro-diagnostics-euas#individual-molecularícono de sitio externo
  3. La duración de la prueba incluye los tiempos reales de la prueba pero no los tiempos de traslado, manipulación, agenda de laboratorio ni generación de resultados. Los tiempos pueden variar según el proceso de extracción utilizado. 

DIAGNÓSTICO POR RT-PCR DE COVID-19. FALSOS POSITIVOS Y FALSOS NEGATIVOS

FALSOS POSITIVOS

El sistema inmunológico trabaja para neutralizar el virus y prevenir una mayor infección. Si bien una etapa infecciosa puede durar aproximadamente una semana, debido a que el ARN inactivado se degrada lentamente con el tiempo, aún puede detectarse muchas semanas después de que se haya disipado la infecciosidad.

PCR-detection-of-viruses.png

La detección de virus mediante PCR es útil siempre que se comprendan sus limitaciones; aunque detecta ARN en cantidades diminutas, se debe tener cuidado con los resultados, ya que a menudo lo que  detecta son partículas del virus no infecciosos.

FALSOS NEGATIVOS

Una revisión sistemática de la precisión de las pruebas de covid-19 informó tasas de falsos negativos de entre 2% y 29% (equivalente a sensibilidad de 71-98%), basado en pruebas de RT-PCR negativas que dieron positivo en la prueba repetida.

Si se analiza por días

Durante los 4 días de la infección antes del momento típico de aparición de los síntomas (día 5), la probabilidad de un resultado falso negativo en una persona infectada:

  • disminuye del 100% (IC del 95%, 100% al 100%) el día 1,
  • al 67 % (IC, 27% a 94%) el día 4.

El día del inicio de los síntomas,

  • la tasa mediana de falsos negativos fue del 38% (IC, 18% a 65%).
  • Esto disminuyó al 20% (IC, 12% a 30%) el día 8 (3 días después del inicio de los síntomas)

y luego comenzó a aumentar nuevamente,

  • del 21% (IC, 13% a 31%) el día 9,
  • al 66% (IC , 54% a 77%) el día 21.

La precisión del diagnóstico de la prueba molecular depende del momento de la prueba (más sensible al inicio de la infección), la técnica y el tipo de muestreo, la probabilidad clínica de enfermedad y las características específicas de la prueba.

Simulación matemática de la probable evolución del Covid-19 a lo largo de año 2020, en España

Proyeccion.jpg

CONCLUSIONES

  1. Diferenciar entre los síntomas clínicos del COVID-19 y  los que son típicos de la gripe, de un resfriado y de una alergia, NO ES FÁCIL.
  2. Expongo una tabla que compara los síntomas típicos de COVID-19, con el resfriado común, la gripe y la alergia.
  3. PARA UN DIAGNÓSTICO CERTERO DE GRIPE Y/O COVID-19, LA SOLUCIÓN ESTÁ EN EL DIAGNÓSTICO MOLECULAR DE AMBOS VIRUS.
  4. YA ES POSIBLE LA DETECCIÓN SIMULTÁNEA DE AMBOS VIRUS: GRIPE Y COVID-19
  5. INTERPRETACIÓN DEL DIAGNÓSTICO POR RT-PCR DE COVID-19. FALSOS POSITIVOS Y FALSOS NEGATIVOS

PROF. DR. FERNANDO GALAN

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 En pleno invierno, no es raro despertarse con tos, resfriado o algunos dolores y molestias. En tiempos normales, probablemente ignoraría estos síntomas como el comienzo de un resfriado o, en el peor de los casos, como el comienzo de la gripe.

Pero este año, usted podría llegar a la peor conclusión y asumir que sus síntomas son causados por el coronavirus, porque es probable que tenga razón.

Los datos del Departamento de Salud australiano reflejan una caída drástica de las muertes y también de los casos de gripe estacional, que superan el 80% en algunos estados. Una caída que ha venido acompañada de un aumento de la vacunación de la gripe (o al menos de la intención de hacerlo) que llegó a superar el 60% según los datos de la Inmunisation Coalition publicados en marzo.

En el frenesí en torno al coronavirus, que incluye mayor higiene, más vacunas contra la gripe, distanciamiento social exigido por el gobierno, uso de máscaras y confinamientos, los australianos han logrado reducir la transmisión tanto de la gripe como del resfriado común.

De hecho, en marcado contraste con la temporada de gripe particularmente mala del año pasado, el Informe quincenal de vigilancia de la gripe de Australia del Departamento de Salud ha revelado cero muertes por gripe desde junio hasta la primera parte de agosto, así como una caída en el número total de infecciones.

Las últimas cifras disponibles del 9 de agosto de 2020 muestran que las cifras de influenza de este año ascienden a 21,005 casos y 36 muertes, la última de las cuales ocurrió en mayo. Por el contrario, para esta época del año pasado en 2019, ya había habido 486 muertes de 214,377 casos.

Casos de gripe confirmados por laboratorio por año en Australia. La línea roja muestra la temporada de gripe de 2020. Departamento de Salud del Gobierno de Australia

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Australia es un país ubicado en el hemisferio sur. En Australia, la temporada de gripe se considera de mayo a octubre. Suele alcanzar su punto máximo en agosto

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  • En el hemisferio norte, la temporada de influenza puede comenzar a más tardar en octubre y durar hasta abril o mayo. Aquí entra ESPAÑA
  • En las regiones templadas del hemisferio sur, la actividad de la influenza ocurre normalmente entre abril y septiembre.

Casos documentados de gripe en hemisferio sur, durante abril-julio de 2020

Las medidas de control de COVID-19 redujeron drásticamente la transmisión de la gripe en muchos países del hemisferio sur esta temporada.

Pais

Muestras analizadas

Resultados positivos de la prueba de influenza  en 2020

Chile

21.178

12

Australia

60.031

33

África del Sur

2.098

6

Total

83.307

51

0.06%, intervalo de confianza [IC] del 95% = 0.04% –0.08%)

Por el contrario, durante abril-julio en 2017-2019, 24,512 muestras dieron positivo a influenza (13,7%, IC del 95% = 13,6% -13,9%) entre 178,690 analizadas en estos tres países

El efecto de las medidas de prevención (mascarilla, distancia e higiene personal y de superficies) puede tener aún más resultado en la gripe que en el coronavirus. El número reproductivo básico de la gripe, es decir, la media de personas a los que un enfermo puede contagiar, es unas tres veces menor que el del COVID y, por tanto, la gripe es mucho más sensible a las medidas de prevención

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El número de reproducción básico se define como el número de casos que se espera que ocurran en promedio en una población homogénea como resultado de la infección por una sola persona, cuando la población es susceptible al comienzo de una epidemia, antes de que comience a desarrollarse una inmunidad generalizada. y antes de que se haya hecho cualquier intento de inmunización.

  • Entonces, si una persona desarrolla la infección y se la transmite a otras dos, el R0 es 2.
  • Si el R0 promedio en la población es mayor que 1, la infección se propagará exponencialmente. Si R0 es menor que 1, la infección se propagará lentamente y finalmente desaparecerá. Cuanto mayor sea el valor de R0, más rápido progresará una epidemia.

En España, el Gobierno ha reforzado por primera vez la compra de vacunas de gripe de las comunidades autónomas con 5,2 millones de dosis, que se sumarán a las habituales de las comunidades autónomas.

La campaña de vacunación se adelanta a octubre y se espera aumentar las tasas al 75% de los mayores de 65 años y sanitarios y al 60% de embarazadas y personas con patologías de riesgo.

CONCLUSIONES

  1. Los datos en Australia de 2020 reflejan una caída drástica de las muertes y también de los casos de gripe estacional, que superan el 80% en algunos estados. Una caída que ha venido acompañada de un aumento de la vacunación de la gripe (o al menos de la intención de hacerlo) que llegó a superar el 60% según los datos de la Inmunisation Coalition publicados en marzo.
  2. El efecto de las medidas de prevención (mascarilla, distancia e higiene personal y de superficies) puede tener aún más resultado en la gripe que en el COVID-19.
  3. La media de personas a los que un enfermo con gripe puede contagiar, es unas tres veces menor que el del COVID y, por tanto, la gripe es mucho más sensible a las medidas de prevención
  4. Consejo para prevención de la gripe en España 2020-2021: medidas de prevención que ya aplicamos para el COVID-19 y vacunarse contra la gripe a partir de octubre.

PROF. DR. FERNANDO GALAN

Durante muchas, muchas décadas, a los médicos se les ha enseñado: "Cuando escuches cascos, piensa en caballos, no en cebras". Muchos en la comunidad de Ehlers-Danlos creen que este aforismo ha impedido el diagnóstico de Ehlers-Danlos y otras enfermedades raras, al disuadir a muchos médicos de hacer diagnósticos de trastornos raros o inusuales, particularmente Ehlers-Danlos.

Entonces, la cebra se convirtió en el símbolo para significar: "A veces, cuando escuchas el ruido de los cascos, realmente es una cebra". Los síndromes de Ehlers-Danlos son inesperados porque son raros. Los trastornos del espectro hipermóvil son frecuentes, pero inesperados porque siguen estando mal diagnosticados o infradiagnosticados.

Cuando ves una cebra, sabes que es una cebra, pero no hay dos cebras que tengan rayas idénticas del mismo modo que no hay dos personas con síndrome de Ehlers-Danlos o HSD idénticas. Tienen diferentes síntomas, diferentes tipos, diferentes experiencias, y todos esperamos que llegue un momento en el que un profesional médico reconozca de inmediato a alguien con un síndrome de Ehlers-Danlos o HSD.

A los estudiantes de medicina se les ha enseñado a buscar más un diagnóstico común y habitual, que uno inesperado.

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"pero no hay dos cebras que tengan rayas idénticas del mismo modo que no hay dos personas con síndrome de Ehlers-Danlos idénticas".

La complejidad y diversidad del síndrome Ehlers-Danlos dificulta el diagnóstico, pero el problema fundamental es que muchos profesionales médicos pueden no estar familiarizados con el síndrome de Ehlers-Danlos. Luego vienen las generaciones que creen saber qué es el síndrome de Ehlers-Danlos, y lo pueden reducir a ser flexible y nada más, pero no están al día, de que actualmente, se reconocen trece tipos diferentes de SED, con la base molecular conocida en todos, excepto en el SED hipermóvil.

Desafortunadamente, no es raro que los pacientes asistan a muchas citas antes de considerar esta posibilidad; de hecho, la Asociación de Síndromes de Hipermovilidad afirma que al 55% de sus miembros les lleva más de 10 años recibir un diagnóstico. Por lo general, las personas esperarán años o décadas para recibir un diagnóstico de EDS, si es que lo reciben

Con esto en mente, recuerde:

Si el paciente ha tenido dificultades para obtener un diagnóstico, lo más probable es que, en el pasado, se le haya hecho creer que sus síntomas son psicosomáticos o que puede haberse lesionado a “propósito”. Este escenario es más común cuando el paciente no recuerda un 'accidente', que normalmente explicaría tal dolor o lesión, o cuando su descripción de cómo ocurrió una lesión no es suficientemente clara.

Por último, es posible que no tengan claro qué síntomas relacionar, ya que los problemas pueden haber estado presentes durante toda su vida y  ya  los encuentran como "normales".

Los síndromes de Ehlers-Danlos (EDS) son trastornos hereditarios del tejido conectivo con gravedad variable, las características incluyen fragilidad de la piel, hipermovilidad articular y rotura de vasos sanguíneos y órganos internos.

  • Considere el diagnóstico de un subtipo de SED en pacientes con cualquier combinación de moretones fáciles, formación deficiente de cicatrices, piel hiperextensible, hipermovilidad articular, dolores articulares sin evidencia de artritis y rotura arterial o intestinal inexplicable.
  • La hipermovilidad articular por sí sola no es suficiente para diagnosticar un subtipo de EDS, y no todos los tipos de EDS tienen hipermovilidad pronunciada

Banderas rojas que pueden hacer sospechar síndromes de Ehlers-Danlos

Pistas clínicas clave por categoría

Historia general

Desarrollo motor retrasado

Trastorno del desarrollo de la coordinación

Doble articulación en deportes: La hipermovilidad, también conocida como articulación doble, describe las articulaciones que se estiran más de lo normal. (ej. ser competente en ballet y gimnasia durante la infancia

Mostrar "trucos" de hipermovilidad durante la infancia

Abandonar los deportes durante la adolescencia debido a lesiones recurrentes, dolor y cansancio.

Debilidad muscular leve generalizada

Dolor musculoesquelético inexplicable

Fácil fatigabilidad

Parestesias

Historia clínica

Antecedentes personales

(Sub) luxaciones recurrentes

Rotura de tendones y músculos

Prolapso anal en la infancia

Efecto reducido de la anestesia local.

Complicaciones de la cirugía

Moretones fáciles, a veces con sospecha incorrecta de abuso infantil

Cicatrización anormal de heridas con cicatrices atróficas anchas

Prolapso de útero o insuficiencia cervical con parto prematuro

Varices de aparición temprana

Neumotórax o neumohematotórax

Rotura arterial espontánea (principalmente de tipo vascular o cifoescoliótico)

Pie zambo (principalmente de tipo vascular)

Fragilidad o rotura intestinal o uterina (principalmente de tipo vascular)

Escoliosis severa al nacer (principalmente de tipo cifoescoliótico)

Luxación congénita de cadera bilateral (principalmente tipo artrocalasia)

Historia familiar

Hipermovilidad / contorsionismo generalizado

Muerte súbita (tipo vascular)

Exploración física

Hipermovilidad articular generalizada (puntuación de Beighton de 5 o más)

Aumento de la hiperextensibilidad de la piel (hiperextensible si se puede estirar sobre un punto de corte estandarizado en las siguientes áreas: 1,5 cm para la parte distal de los antebrazos y el dorso de las manos; 3 cm para cuello, codos y rodillas)

Piel suave y aterciopelada

Cicatrices anchas y atróficas

Pseudotumores moluscoides

Esferoides subcutáneos: pequeños nódulos duros que se mueven debajo de la piel debido a los lóbulos de grasa.

Piel fina y translúcida y rasgos faciales distintivos de nariz delgada, labio superior delgado, lóbulos de las orejas pequeños y ojos prominentes (tipo vascular)

Recesiones gingivales / parodontopatía (de inicio temprano)

Microcórnea (tipo cifoescoliótico)

Cifoescoliosis congénita (tipo cifoescoliótica o artrocalasia)

Examen neurológico

Debilidad proximal leve (MRC 4)

Reducción leve de la sensación de vibración (medida con el diapasón de Rydell-Seiffer)

Reducción pero sin ausencia de reflejo tendinoso

Investigaciones auxiliares

Estudios de conducción nerviosa: reducción del potencial de acción muscular compuesto (CMAP) de los músculos distales, polineuropatía sensomotora axonal leve

Electromiografía: patrón mixto de unidades pequeñas (miopáticas) y más grandes (neurogénicas), o unidades predominantemente miopáticas

CK: normal o levemente elevada (generalmente <500)

Biopsia muscular: características miopáticas normales o leves (aumento de la variación del diámetro de las fibras y núcleos internos)

Imágenes del corazón: prolapso de la válvula mitral o dilatación aórtica proximal no progresiva

Densitometría ósea: osteopenia de inicio temprano

 

Le preguntan qué problemas le provoca el Síndrome de Ehlers-Danlos… y a veces no sabe por dónde empezar… 

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 Suele ser difícil para un médico en el consultorio reconocer un paciente con SED, por varias razones. Por ejemplo: la hiperlaxitud articular, quizás el rasgo más notorio junto con la elasticidad de la piel (si es que está presente)podrían apuntar hacia el diagnóstico, pero la casi nula mención que ha recibido la hiperlaxitud a lo largo del tiempo como rasgo patológico, como una manifestación visible de una enfermedad subyacente, hace que los médicos tiendan a restarle importancia, como un hallazgo que en la población general puede ser fortuito. 

  • Entre el 10 y el 30% de la población es hiperlaxa, y no tiene mayores problemas con ello, de igual manera que muchas personas tienen miopía, astigmatismo, un prolapso en la válvula mitral o piel fina y frágil, sin que eso forme parte de una enfermedad. 

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LOS SÍNDROMES DE ELHERS DANLOS SE PRESENTAN CON MANIFESTACIONES  MULTISISTÉMICAS CON CARACTERÍSTICAS SUPERPUESTAS

Para el reconocimiento del SED lo que debe mirarse es el conjunto. 

Ver en forma puntual signos o síntomas, sin detenerse a buscar otras manifestaciones que podrían apuntar a la enfermedad, es la típica visión en la que el árbol tapa el bosque. 

Debería ser rutinario para los médicos buscar señales del SED (o de otras enfermedades hereditarias del tejido conectivo), cuando uno o más signos aparecen en un paciente en el consultorio. 

Si todos estos problemas se reunieran, se evaluara el conjunto, y el médico tuviera en cuenta la posibilidad del SED, el diagnóstico tal vez no se retrasaría tanto.

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“Yo te veo muy bien". "Pero si estas estupendo", es el contraste entre el aspecto que los demás ven de nosotros y los problemas de salud que tenemos; muchas veces invisibles.

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CONTRA VIENTO Y MAREA A PESAR DE TODOS LOS OBSTÁCULOS QUE SE PUEDAN PRESENTAR

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CONCLUSIONES

  1. "Cuando escuches cascos, piensa en caballos, no en cebras". Muchos en la comunidad de Ehlers-Danlos creen que este aforismo ha impedido el diagnóstico de Ehlers-Danlos
  2. Entoncea la cebra se convirtió en el símbolo para significar: "A veces, cuando escuchas el ruido de los cascos, realmente es una cebra". Los síndromes de Ehlers-Danlos son inesperados porque son raros. Los trastornos del espectro hipermóvil son frecuentes, pero inesperados porque siguen estando mal diagnosticados o infradiagnosticados.
  3. La complejidad y diversidad del síndrome Ehlers-Danlos dificulta el diagnóstico, pero el problema fundamental es que muchos profesionales médicos pueden no estar familiarizados con el síndrome de Ehlers-Danlos.
  4. Considere el diagnóstico de un subtipo de SED en pacientes con cualquier combinación de moretones fáciles, formación deficiente de cicatrices, piel hiperextensible, hipermovilidad articular, dolores articulares sin evidencia de artritis y rotura arterial o intestinal inexplicable.
  5. La hipermovilidad articular por sí sola no es suficiente para diagnosticar un subtipo de EDS, y no todos los tipos de EDS tienen hipermovilidad pronunciada
  6. LOS SÍNDROMES DE ELHERS DANLOS SE PRESENTAN CON MANIFESTACIONES MULTISISTÉMICAS Y CARACTERÍSTICAS SUPERPUESTAS.

REFERENCIAS

  1. BRADY AF, et al. The Ehlers–Danlos Syndromes, Rare Types. American Journal of Medical Genetics Part C (Seminars in Medical Genetics) 2017; 175C:70–115
  2. Malfait, F., Castori, M., Francomano, C.A. et al.The Ehlers–Danlos syndromes. Nat Rev Dis Primers 6, 64 (2020). https://doi.org/10.1038/s41572-020-0194-9
  3. Ritelli, M., Venturini, M., Cinquina, V. et al.Multisystemic manifestations in a cohort of 75 classical Ehlers-Danlos syndrome patients: natural history and nosological perspectives. Orphanet J Rare Dis 15, 197 (2020). https://doi.org/10.1186/s13023-020-01470-0

PROF. DR.  FERNANDO GALAN

 

 

 

 

 

 

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INTRODUCCIÓN

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Los niveles celulares de NAD+ aumentan en condiciones de estrés energético, como restricción calórica o ejercicio; mediante la suplementación de moléculas precursoras de NAD, NR y NMN, que "estimulan" la síntesis; o mediante compuestos activadores de sirtuína (STAC), como resveratrol o pterostilbeno. Los niveles de NAD disminuyen durante el envejecimiento debido al aumento de la actividad de NAMPT, así como a la demanda celular relacionada con la edad de reparación del ADN dirigida por PARP, función inmunológica e inflamación.

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Efecto de la activación del eje NAD + / SIRT aumentando la biodisponibilidad de NAD +. Se pueden utilizar varios enfoques para aumentar la biodisponibilidad de NAD +, incluido el ejercicio, la restricción calórica, la suplementación dietética y la inhibición del consumo de NAD +. Estos cambios afectan positivamente la activación de SIRT y la posterior expresión de PGC-1α y FOXO1, lo que resulta en cambios mitocondriales y, como consecuencia, adaptaciones metabólicas. CD38i, inhibidor de CD38; FOXO1, proteína de caja de horquilla O1; NAM, nicotinamida; PARPi, inhibidor de PARP.

 NUEVO DESCUBRIMIENTO

Un nuevo estudio publicado ayer en Nature, investigadores del Departamento de Fisiología de la Facultad de Medicina Perelman de la Universidad de Pensilvania y otras instituciones encontraron que el gen SLC25A51 dicta el transporte de dinucleótido de nicotinamida adenina (NAD +), una coenzima fundamental en el metabolismo celular, en las mitocondrias, donde la energía de los nutrientes se convierte en energía química para la célula. Un nivel bajo de NAD + es un sello distintivo del envejecimiento y se ha asociado con enfermedades que incluyen distrofia muscular e insuficiencia cardíaca.

Hace tiempo que se sabía que el NAD + desempeña un papel fundamental en las mitocondrias, pero la pregunta de cómo llega allí, había quedado sin respuesta.

Este descubrimiento abre una nueva área de investigación en la que realmente podemos manipular (agotar o agregar selectivamente) NAD + a nivel subcelular, ahora que sabemos cómo se transporta

El hallazgo cierra una incógnita de larga duración sobre cómo NAD + encuentra su camino hacia la matriz mitocondrial. Han estado circulando varias hipótesis, incluida la idea de que las mitocondrias de los mamíferos eran incapaces de transportar NAD +, y en cambio dependían completamente de la síntesis de NAD + dentro de la mitocondria, pero en 2018, el laboratorio de Baur descartó esa idea cuando informó en un estudio de eLife que un transportador fue de hecho responsable.

A partir de ahí, el equipo comenzó su búsqueda de la identidad genética del transportador NAD + mitocondrial de mamíferos, centrándose en varios genes, incluido el SLC25A51, que se predijo que serían transportadores, pero cuya función seguía siendo desconocida. Los miembros de la familia SLC25A codifican proteínas localizadas mitocondrialmente que transportan materiales a través de las membranas mitocondriales.

En su enfoque, se centraron en genes que se determinaron como esenciales para la viabilidad celular. NAD + es una molécula fundamental necesaria para mantener la producción de energía mediada por mitocondrias. Predijeron que la pérdida del transporte mitocondrial de NAD + interrumpiría la fosforilación oxidativa y posiblemente reduciría la supervivencia celular.

En experimentos de laboratorio, los investigadores aislaron las mitocondrias de células humanas y midieron los niveles de NAD + después de anular el SLC25A51 o sobreexpresarlo. Usando "biosensores" de NAD + dirigidos a las mitocondrias, demostraron que un cambio en el nivel de expresión génica controla los niveles de NAD + en las mitocondrias específicamente.

Observaron que la pérdida de expresión de SLC25A51 alteró drásticamente la capacidad de las mitocondrias para consumir oxígeno y generar ATP, así como para transportar NAD + a la matriz. Además, en colaboración con el laboratorio de Cambronne, pudieron demostrar que la expresión de SLC25A51 en levaduras que carecen de sus transportadores mitocondriales endógenos NAD + restauró el transporte mitocondrial NAD +,

Los niveles de NAD + se pueden orientar en varios tratamientos de enfermedades; sin embargo, ha sido más un enfoque general, en el que los niveles aumentan o reducen en todas las partes de la célula, lo que corre el riesgo de alteraciones no intencionales de la expresión génica u otros tipos de metabolismo.

  • Este estudio es el primer caso publicado in vitro en el que los investigadores identificaron un objetivo específico y redujeron los niveles únicamente en las mitocondrias y no en otras partes de la célula.

Controlar los niveles de NAD + y, por tanto, los procesos metabólicos en las mitocondrias podría tener importantes implicaciones para el estudio y desarrollo de nuevos tratamientos para enfermedades. La activación del mecanismo de transporte podría potencialmente hacer que las células favorezcan un estado de respiración para producir energía, en lugar de la glucólisis.

Un enfoque para alterar específicamente el almacenamiento o reserva de NAD + mitocondrial es algo que muchos investigadores han estado buscando, por lo que esperaría que veamos este gen dirigido a una multitud de sistemas. Esta podría ser realmente una valiosa herramienta para ayudarnos a comprender mejor la función del NAD + mitocondrial y su potencial terapéutico 

¿QUÉ APORTA ESTE NUEVO DESCUBIMIENTO EXPERIMENTAL IN VITRO?

  1. Muestra cómo la coenzima dinucleótido de nicotinamida adenina (NAD +) encuentra su camino hacia la matriz mitocondrial, a través de gen SLC25A51 transportador.
  2. Y que la pérdida de expresión de SLC25A51 alteró drásticamente la capacidad de las mitocondrias para consumir oxígeno y generar ATP, así como para transportar NAD + a la matriz.

REFERENCIAS

  1. Davila A. et al. Nicotinamide adenine dinucleotide is transported into mammalian mitocondria. eLife. 2018; 7: e33246.
  2. Luongo, T.S., Eller, J.M., Lu, M. et al. SLC25A51 is a mammalian mitochondrial NAD+ transporter. Nature 2020. doi.org/10.1038/s41586-020-2741-7

PROF. DR. FERNANDO GALAN

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El mayor desafío para esta clasificación de 2017, fue aportar claridad y especificidad a la definición clínica del síndrome de Ehlers Danlos de tipo hipermóvil y evaluar cómo las características centrales se relacionaban con las comorbilidades que podrían enturbiar el camino hacia el diagnóstico y el tratamiento.

Los Trastornos del Espectro Hipermovilidad o Hiperlaxo (TEH) (en inglés, Hypermobility Spectrum Disorders (HSD)), aparece por primera vez en la historia de los Síndromes de Ehlers-Danlos. Hace referencia a un nuevo concepto que se ha acuñado para un grupo de personas con hiperlaxitud y síntomas asociados, que no cumplen con los nuevos criterios diagnósticos para los SED de 2017, ni con los de otras enfermedades hereditarias del tejido conectivo que cursan con hiperlaxitud.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS HIPERMÓVIL O HIPERLAXO

Criterios de diagnóstico para el síndrome de Ehlers-Danlos hipermóvil (SEDh)

  • El más común de los síndromes de Ehlers Danlos
  • Aún no se ha identificado una base genética, por lo que el diagnóstico es fenotípico.

Criterio 1 - Hipermovilidad articular generalizada (debe estar presente)

  • Hipermovilidad articular generalizada (puntuación de Beighton ≥ 4/9 mayores de 50 años; ≥ 5/9 en adultos; ≥ 6/9 en niños y adolescentes)

Criterio 2 - Deben estar presentes dos o más de las siguientes características (A, B o C)

Característica A - Se requieren cinco manifestaciones sistémicas  

  • Piel suave y aterciopelada
  • Hiperextensibilidad leve de la piel (no tanto como SEDc)
  • Estrías inexplicables en la espalda, íngles, muslos, mamas y / o abdomen en adolescentes prepúberes sin antecedentes de aumento / pérdida de peso significativo
  • Pápulas piezogénicas (nódulos en los lados de los pies)
  • Hernias recurrentes / múltiples
  • Cicatrices atróficas
  • Aracnodactilia
  • Relación entre el brazo y la altura: ≥ 1,05
  • Prolapso del suelo pélvico
  • Apiñamiento dental
  • Prolapso de la válvula mitral
  • Dilatación de la raíz aórtica

Característica B

  • Historia familiar (transmisión vertical de generación en generación, pero algunos familiares puede tener una baja penetrancia genética)

Característica C- al menos 1

  • Dolor musculoesquelético en dos o más extremidades, que se repite diariamente durante al menos 3 meses.
  • Dolor crónico generalizado durante ≥3 meses
  • Luxaciones articulares recurrentes o inestabilidad articular franca, en ausencia de traumatismo (a o b)
  1. Tres o más dislocaciones atraumáticas en la misma articulación o dos o más dislocaciones atraumáticas en dos articulaciones diferentes que ocurren en momentos diferentes
  2. Confirmación médica de inestabilidad articular en 2 o más sitios no relacionados con traumatismos

CRITERIO 3- DEBEN cumplirse todos los siguientes requisitos previos

  1. Ausencia de una fragilidad cutánea inusual, lo que debe motivar la consideración de otros tipos de SED
  2. Exclusión de otros trastornos hereditarios y adquiridos del tejido conectivo, incluidas las enfermedades reumatológicas autoinmunes. En pacientes con una CTD adquirida (p. Ej., Lupus, artritis reumatoide, etc.), el diagnóstico adicional de hEDS requiere que se cumplan las características A y B del Criterio 2. La característica C del Criterio 2 (dolor crónico y / o inestabilidad) no se puede contar para una diagnóstico de hEDS en esta situación.
  3. Exclusión de diagnósticos alternativos que también puedan incluir hipermovilidad articular mediante hipotonía y / o laxitud del tejido conectivo. Los diagnósticos alternativos y las categorías de diagnóstico incluyen, pero no se limitan a, trastornos neuromusculares (por ejemplo, miopatía de Bethlem), otros trastornos hereditarios del tejido conjuntivo (p. ej., otros tipos de SED, síndrome de Loeys-Dietz, síndrome de Marfan) y displasias esqueléticas (p. ej., osteogénesis imperfecta). La exclusión de estas consideraciones puede basarse en el historial, el examen físico y / o las pruebas genéticas moleculares, según se indique.

Comentario general:

  • Muchas otras características se describen en SEDh, pero la mayoría no son lo suficientemente específicas o sensibles para ser incluidas en los criterios de diagnóstico formales, en este momento.
  • Estas incluyen, pero no se limitan a: trastornos del sueño, fatiga, taquicardia ortostática postural, trastornos gastrointestinales funcionales, disautonomía, ansiedad y depresión. Estas otras manifestaciones sistémicas pueden ser más debilitantes que los síntomas articulares, a menudo deterioran la funcionalidad y la calidad de vida y siempre deben determinarse durante los encuentros clínicos.
  • Si bien no forman parte de los criterios de diagnóstico, la presencia de tales manifestaciones sistémicas puede impulsar la consideración de SEDh en el diagnóstico diferencial.

 

TRASTORNOS DEL EXPECTRO DE HIPERMOVILIDAD O HIPERLAXITUD

Trastornos del espectro de hipermovilidad es el término que engloba los trastornos del espectro de hipermovilidad generalizados, periféricos, localizados e históricos.

Recuerde que existe un espectro de hipermovilidad puede tener hipermovilidad en una articulación o en todas sus articulaciones; usted puede tener hipermovilidad asintomática, o puede tener un trastorno del espectro de  hipermovilidad.

El nuevo diagnóstico de trastorno del espectro de hipermovilidad (TEH) incluirá a la mayoría de las personas que han sido diagnosticadas previamente con síndrome de hipermovilidad articular (SHA) o síndrome de hipermovilidad articular benigna (BJHS) y algunas personas que previamente tenían el diagnóstico de SED tipo III (los criterios que aplicados a SED III) han sido reemplazados por los criterios hEDS 2017 que son mucho más específicos .

Es importante no crear un miedo innecesario, ya que alrededor del 10% de la población es hipermóvil, pero la mayoría no presenta síntomas.

Los trastorno del espectro de hipermovilidad (TEH) solo se pueden diagnosticar cuando se han excluido otras patologías , por ejemplo, SED, síndrome de Marfans o Downs, donde la laxitud articular es parte de la afección.

Hay cuatro subtipos de HSD y una clasificación adicional de hipermovilidad asintomática, pero los pacientes pueden moverse entre estos para reflejar cómo se ven afectados.

Cabe señalar que los pacientes con Trastorno del Espectro de Hipermovilidad (TEH) requieren la misma validación y manejo basado en síntomas que los pacientes con SEDh. Esto también protege a las pocas personas diagnosticadas con HSD que más tarde pueden llegar a tener un trastorno del tejido conectivo.

Aquellas personas con problemas relacionados con la hiperlaxitud, que no tienen SEDh, ni ninguna otra enfermedad hereditaria del tejido conectivo, ahora reciben el diagnóstico de Trastorno del Espectro Hiperlaxo,

Esquema que describe la relación entre los trastornos del espectro hiperlaxo (TEH) y el Síndrome de Ehlers-Danlos hiperlaxo (SEDh)

El mayor desafío para esta clasificación de 2017, fue aportar claridad y especificidad a la definición clínica del síndrome de Ehlers Danlos de tipo hipermóvil y evaluar cómo las características centrales se relacionaban con las comorbilidades que podrían enturbiar el camino hacia el diagnóstico y el tratamiento.

Los Trastornos del Espectro Hipermovilidad o Hiperlaxo (TEH) (en inglés, Hypermobility Spectrum Disorders (HSD)), aparece por primera vez en la historia de los Síndromes de Ehlers-Danlos. Hace referencia a un nuevo concepto que se ha acuñado para un grupo de personas con hiperlaxitud y síntomas asociados, que no cumplen con los nuevos criterios diagnósticos para los SED de 2017, ni con los de otras enfermedades hereditarias del tejido conectivo que cursan con hiperlaxitud.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS HIPERMÓVIL O HIPERLAXO

Criterios de diagnóstico para el síndrome de Ehlers-Danlos hipermóvil (SEDh)

  • El más común de los síndromes de Ehlers Danlos
  • Aún no se ha identificado una base genética, por lo que el diagnóstico es fenotípico.

Criterio 1 - Hipermovilidad articular generalizada (debe estar presente)

  • Hipermovilidad articular generalizada (puntuación de Beighton ≥ 4/9 mayores de 50 años; ≥ 5/9 en adultos; ≥ 6/9 en niños y adolescentes)

Criterio 2 - Deben estar presentes dos o más de las siguientes características (A, B o C)

Característica A - Se requieren cinco manifestaciones sistémicas  

  • Piel suave y aterciopelada
  • Hiperextensibilidad leve de la piel (no tanto como SEDc)
  • Estrías inexplicables en la espalda, íngles, muslos, mamas y / o abdomen en adolescentes prepúberes sin antecedentes de aumento / pérdida de peso significativo
  • Pápulas piezogénicas (nódulos en los lados de los pies)
  • Hernias recurrentes / múltiples
  • Cicatrices atróficas
  • Aracnodactilia
  • Relación entre el brazo y la altura: ≥ 1,05
  • Prolapso del suelo pélvico
  • Apiñamiento dental
  • Prolapso de la válvula mitral
  • Dilatación de la raíz aórtica

Característica B

  • Historia familiar (transmisión vertical de generación en generación, pero algunos familiares puede tener una baja penetrancia genética)

Característica C- al menos 1

  • Dolor musculoesquelético en dos o más extremidades, que se repite diariamente durante al menos 3 meses.
  • Dolor crónico generalizado durante ≥3 meses
  • Luxaciones articulares recurrentes o inestabilidad articular franca, en ausencia de traumatismo (a o b)
  1. Tres o más dislocaciones atraumáticas en la misma articulación o dos o más dislocaciones atraumáticas en dos articulaciones diferentes que ocurren en momentos diferentes
  2. Confirmación médica de inestabilidad articular en 2 o más sitios no relacionados con traumatismos

CRITERIO 3- DEBEN cumplirse todos los siguientes requisitos previos

  1. Ausencia de una fragilidad cutánea inusual, lo que debe motivar la consideración de otros tipos de SED
  2. Exclusión de otros trastornos hereditarios y adquiridos del tejido conectivo, incluidas las enfermedades reumatológicas autoinmunes. En pacientes con una CTD adquirida (p. Ej., Lupus, artritis reumatoide, etc.), el diagnóstico adicional de hEDS requiere que se cumplan las características A y B del Criterio 2. La característica C del Criterio 2 (dolor crónico y / o inestabilidad) no se puede contar para una diagnóstico de hEDS en esta situación.
  3. Exclusión de diagnósticos alternativos que también puedan incluir hipermovilidad articular mediante hipotonía y / o laxitud del tejido conectivo. Los diagnósticos alternativos y las categorías de diagnóstico incluyen, pero no se limitan a, trastornos neuromusculares (por ejemplo, miopatía de Bethlem), otros trastornos hereditarios del tejido conjuntivo (p. ej., otros tipos de SED, síndrome de Loeys-Dietz, síndrome de Marfan) y displasias esqueléticas (p. ej., osteogénesis imperfecta). La exclusión de estas consideraciones puede basarse en el historial, el examen físico y / o las pruebas genéticas moleculares, según se indique.

Comentario general:

  • Muchas otras características se describen en SEDh, pero la mayoría no son lo suficientemente específicas o sensibles para ser incluidas en los criterios de diagnóstico formales, en este momento.
  • Estas incluyen, pero no se limitan a: trastornos del sueño, fatiga, taquicardia ortostática postural, trastornos gastrointestinales funcionales, disautonomía, ansiedad y depresión. Estas otras manifestaciones sistémicas pueden ser más debilitantes que los síntomas articulares, a menudo deterioran la funcionalidad y la calidad de vida y siempre deben determinarse durante los encuentros clínicos.
  • Si bien no forman parte de los criterios de diagnóstico, la presencia de tales manifestaciones sistémicas puede impulsar la consideración de SEDh en el diagnóstico diferencial.

 

TRASTORNOS DEL EXPECTRO DE HIPERMOVILIDAD O HIPERLAXITUD

Trastornos del espectro de hipermovilidad es el término que engloba los trastornos del espectro de hipermovilidad generalizados, periféricos, localizados e históricos.

Recuerde que existe un espectro de hipermovilidad; puede tener hipermovilidad en una articulación o en todas sus articulaciones; usted puede tener hipermovilidad asintomática, o puede tener un trastorno del espectro de  hipermovilidad.

El nuevo diagnóstico de trastorno del espectro de hipermovilidad (TEH) incluirá a la mayoría de las personas que han sido diagnosticadas previamente con síndrome de hipermovilidad articular (SHA) o síndrome de hipermovilidad articular benigna (BJHS) y algunas personas que previamente tenían el diagnóstico de SED tipo III (los criterios que aplicados a SED III) han sido reemplazados por los criterios hEDS 2017 que son mucho más específicos .

Es importante no crear un miedo innecesario, ya que alrededor del 10% de la población es hipermóvil, pero la mayoría no presenta síntomas.

Los trastorno del espectro de hipermovilidad (TEH) solo se pueden diagnosticar cuando se han excluido otras patologías , por ejemplo, SED, síndrome de Marfans o Downs, donde la laxitud articular es parte de la afección.

Hay cuatro subtipos de HSD y una clasificación adicional de hipermovilidad asintomática, pero los pacientes pueden moverse entre estos para reflejar cómo se ven afectados.

Cabe señalar que los pacientes con Trastorno del Espectro de Hipermovilidad (TEH) requieren la misma validación y manejo basado en síntomas que los pacientes con SEDh. Esto también protege a las pocas personas diagnosticadas con HSD que más tarde pueden llegar a tener un trastorno del tejido conectivo.

Aquellas personas con problemas relacionados con la hiperlaxitud, que no tienen SEDh, ni ninguna otra enfermedad hereditaria del tejido conectivo, ahora reciben el diagnóstico de Trastorno del Espectro Hiperlaxo,

Esquema que describe la relación entre los trastornos del espectro hiperlaxo (TEH) y el Síndrome de Ehlers-Danlos hiperlaxo (SEDh)

hypermobile-ehlersdanlos-syndrome-hypermobility-spectrum-disorders-a-presentation-4-1024.jpg

  • La hipermovilidad articular asintomática, es decir, la hipermovilidad en las articulaciones que no causa molestias musculoesqueléticas.
  • A la derecha están las personas con SEDh, definido con los nuevos criterios. 

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE TRASTORNOS DEL EXPECTRO HIPERMOVILIDAD O HIPERLAXITUD

Tipo

Beighton puntuación

Afectación musculoesquelética

Notas

Asintomática Hipermovilidad articular  

Generalizada      

Positiva

Ausente

 

Asintomática Hipermovilidad articular 

Periférica

Usualmente negativa

Ausente

Hipermovilidad articular típicamente limitada a manos y / o pies

Asintomática Hipermovilidad articular  

Localizada     

Negativa

Ausente

Hipermovilidad limitada a articulaciones individuales o partes del cuerpo

Trastorno generalizado del espectro de hipermovilidad       G-HSD

Positiva

Presente

 Hipermovilidad generalizada junto con manifestaciones musculoesqueléticas secundarias. En esta categoría suelen caer la mayoría de los pacientes con GJH y manifestaciones musculoesqueléticas adicionales, pero no cumplen todos los criterios de diagnóstico para el hEDS.

Trastorno del espectro de hipermovilidad periférica               P-HSD

Usualmente negativa

Presente

Hipermovilidad articular de manos y pies, y 1 o más manifestaciones musculoesqueléticas

Trastorno del espectro de hipermovilidad localizado               L-HSD

Negativa

Presente

Una sola articulación o grupo de articulaciones es hipermóvil, con una o más manifestaciones musculoesqueléticas secundarias

Trastorno histórico del espectro de hipermovilidad    

H-HSD

Negativa

Presente

Se informan síntomas de gHSD, pero el paciente ya no es tan hipermóvil, porque las articulaciones se han endurecido con la edad, lesiones o cirugía, etc.

El llamado "Histórico", indica que alguien pudo haber sido una vez bastante flexible, de una manera generalizada pero ya no lo es, pero sigue siendo sintomático con molestias musculoesqueléticas.

  • La Sociedad Ehlers-Danlos afirma , que las 4 formas de trastornos del espectro de hipermovilidad (en rojo) no son necesariamente mejores o peores que SEDh.
  • Simplemente no cumplen con los criterios hipermóviles recientes para hEDS.
  • Está claro que algunas personas (asintomáticas, en la parte superior) aparentemente son simplemente flexibles, pero no parecen tener ningún problema, o al menos no todavía.
  • Obviamente, estos diagnósticos puede cambiar con la edad, requiriendo reevaluaciones ocasionales.

MANIFESTACIONES MUSCULOESQUELÉTICAS SECUNDARIAS

La hipermovilidad articular puede ser asintomática aparte de la movilidad inusual, pero hay una serie de otros síntomas que resultan de esa movilidad. Estos deben evaluarse para un diagnóstico de trastorno del espectro de hipermovilidad  (y tratarse, por supuesto).

Trauma

El macrotrauma incluye dislocación, subluxaciones y daño de los tejidos blandos conectados (ligamentos, tendones, músculos). Puede causar dolor agudo y pérdida de la función articular. Los microtraumatismos son lesiones demasiado pequeñas para que se noten a medida que ocurren. Con el tiempo, pueden hacer que uno sea susceptible a dolores recurrentes o persistentes y posiblemente a una degeneración articular temprana como la osteoartrosis.

Dolor crónico

El dolor ocasional y recurrente es un resultado natural del trauma, pero se puede desarrollar dolor crónico, tal vez debido a una sensibilidad inusual al dolor (hiperalgesia), tal vez debido a una función alterada del tejido conectivo (como sugiere el descubrimiento de la neuropatía de fibras pequeñas en adultos con SED clásica, hipermóvil y vascular).

Propiocepción perturbada

La propiocepción —el sentido de la posición relativa de las partes del cuerpo y cuánto esfuerzo se necesita para el movimiento— se puede reducir. No entender dónde están nuestras articulaciones y cuánta fuerza muscular se necesita para usarlas, puede conducir a un ciclo que limita cada vez más nuestras habilidades para manejar la vida diaria.

 

Dado que la relación entre el hEDS, los trastornos del espectro de hipermovilidad y la hipermovilidad articular generalizada asintomática se comporta como una condición de espectro complejo en el que el diagnóstico puede cambiar con la edad y  se intuye que algún día todas estas condiciones serán subsumidas bajo un diagnóstico general más amplio.

CONCLUSIONES

  1. Muchas otras características se describen en SEDh, pero la mayoría no son lo suficientemente específicas o sensibles para ser incluidas en los criterios de diagnóstico formales, en este momento
  2. Los Trastornos del Espectro Hiperlaxo (TEH) (en inglés, Hypermobility Spectrum Disorders (HSD)), aparece por primera vez en la historia de los Síndromes de Ehlers-Danlos en 2017.
  3. El nuevo diagnóstico de Trastorno del Espectro de Hipermovilidad (TEH) incluirá a la mayoría de las personas que han sido diagnosticadas previamente con síndrome de hipermovilidad articular (SHA) o síndrome de hipermovilidad articular benigna (BJHS) y algunas personas que previamente tenían el diagnóstico de SED tipo III (los criterios que aplicados a SED III) han sido reemplazados por los criterios hEDS 2017 que son mucho más específicos .
  4. La relación entre el SEDh, los Trastornos del Espectro de Hipermovilidad y la Hipermovilidad Articular Generalizada Asintomática se comporta como una condición de espectro complejo en el que el diagnóstico puede cambiar con la edad.

REFERENCIAS

  1. Castori M et al. A framework for the classification of joint hypermobility and related conditions. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2017 ;175:148-157. doi: 1002/ajmg.c.31539.
  2. Copetti M et al. Severity classes in adults with hypermobile Ehlers–Danlos syndrome/hypermobility spectrum disorders: a pilot study of 105 Italian patients. Rheumatology 2019 ;98: 1722–1730,

PROF. DR. FERNANDO GALAN

 

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Los nombres asignados originalmente, como el síndrome de hipermovilidad articular (SHA) o el síndrome de hipermovilidad articular benigna (BJHS), aumentaron aún más los malentendidos dentro de la comunidad médica. El nombre Síndrome de hipermovilidad "articular" puede dar la impresión de que solo las articulaciones se ven afectadas, cuando, en una cantidad significativa de casos, se ven afectadas muchas otras áreas del cuerpo que involucran colágeno / tejido conectivo, incluidos los vasos sanguíneos y la piel.

El nombre de hipermovilidad articular "benigna" solo sirve para confundir aún más a las personas, lo que implica que la afección no causa otros problemas. Es cierto que el efecto del colágeno defectuoso en los órganos internos suele ser persistente y debilitante en lugar de poner en peligro la vida, pero para la mayoría de los pacientes no parece una descripción precisa de una condición que causa esta amplia gama de síntomas molestos y, en algunos casos, incapacitantes.  En cambio, los pacientes a menudo sienten que se  trivializa su condición en la mente del médico

La hipermovilidad articular es común y se cree que ocurre en el 10-30% de la población en todo el mundo. La hiperlaxitud articular no es necesariamente sintomática y por sí sola no indica un diagnóstico de SED hipermóvil o un trastorno del espectro de hiperlaxitud.

La hipermovilidad articular por sí sola no es suficiente para diagnosticar un subtipo de SED, y no todos los tipos de SED tienen hipermovilidad pronunciada.

Muchos médicos a menudo todavía creen que todos los tipos de síndrome de Ehlers-Danlos son extremadamente raros y piensan que es poco probable que vean un caso en su vida; es casi seguro que no se dan cuenta de que los hallazgos actuales muestran que Ehlers-Danlos tipo hipermóvil es mucho más común de lo que se pensaba. Incluso cuando estas condiciones se mencionan en los medios, solo se utilizan casos extremos como ejemplos – cifoescoliosis, vascular, Artrochaslasis y Dermatosparaxis -  lo que refuerza la creencia de que el síndrome de de Ehlers-Danlos es una condición 'extremadamente rara'.  Cuando, de hecho el Síndrome de Ehlers-Danlos hipermóvil es el más frecuente.

El escaso conocimiento de la investigación actualizada significa que lo más probable es que la afección se trate como un “trastorno musculoesquelético relativamente trivial”, que no merece una consideración seria.

De hecho, gran parte de la información que se incluye en línea (incluso en sitios web en los que generalmente se puede confiar) es inexacta o incompleta, porque la información proporcionada todavía hace referencia a los estudios iniciales antiguos. También vale la pena tener en cuenta, especialmente al ver a un niño en Urgencias, que aproximadamente el 7% de los niños, que son enviados a protección infantil por lesiones sospechosas (como dislocaciones de costillas o fracturas de columna o de cráneo), en realidad tienen una condición médica subyacente que causa sus lesiones, por ejemplo, osteogénesis imperfecta o síndrome de Ehlers-Danlos.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de Ehlers-Danlos (EDS) es un grupo intrigante y heterogéneo heredado de trastornos del tejido conectivo, que muestra hiperextensibilidad de la piel, hipermovilidad de las articulaciones, fragilidad del tejido demostrada por moratones fáciles y retraso en la cicatrización de heridas con cicatrices atróficas.

EDS1_SkinStretching_2.jpg

EDS_Skin-hiperextensibilidad.jpg

Hiperextensibilidad de la piel

 

Hipermovilidad o hiperlaxitud de las articulaciones

Maniobras  

Puntos Beighton

 

Derecho 

Izquierdo 

Hiperextensión del codo 

Tocar con el pulgar, el antebrazo 

Extensión pasiva del dedo índice 

Hiperextensión de la rodilla 

Flexión anterior del tronco 

*

 Beighton-score-for-joint-laxity.jpg

 

bruises.jpg

Fragilidad del tejido demostrada por moratones fáciles

Different-scar-types-in-people-with-EDS.jpg 

Diferentes tipos de cicatrices en personas con SED. De izquierda a derecha: pequeñas cicatrices atróficas, cicatrices atróficas e hipertróficas, cicatrices hipertróficas y cicatrices hemosideróticas.

 CLASIFICACIONES A LO LARGO DE LA HISTORIA: 1988, 1998 y actual 2017

La heterogeneidad clínica y genética de esta enfermedad se ha reconocido desde hace mucho tiempo. La “Clasificación Nosológica de Berlín” de 1988 reconoció 11 subtipos, definidos por números romanos, basados ​​en hallazgos clínicos y modo de herencia [Beighton et al., 1988]. Sin embargo, la interpretación subjetiva de varios signos clínicos semicuantitativos, como hipermovilidad articular, hiperextensibilidad cutánea, fragilidad tisular y hematomas, generó incertidumbre clínica, confusión diagnóstica con respecto al tipo de SED y la inclusión de condiciones fenotípicamente similares en el diagnóstico amplio de SED.

Con la elucidación de la base bioquímica y molecular de muchos de estos tipos de SED, en 1998 se publicó una clasificación revisada, la “Clasificación Nosológica de Villefranche-sur-Mer ” [Beighton et al., 1998]. Esta clasificación delimitó seis subtipos, para los cuales se definieron criterios clínicos mayores y menores, y que incluían la base bioquímica y molecular, cuando se conocían. Los números romanos fueron sustituidos por un nombre descriptivo, que capturaba las manifestaciones características de cada tipo. Una suposición subyacente era que la mayoría, si no todos, de estos tipos de SED eran consecuencia de alteraciones en los genes del colágeno fibrilar o en los genes que codificaban modificadores de colágeno.

Clasificación revisada del síndrome de Ehlers ‐ Danlos en Villefranche -sur-Mer, 1998

Tipos

Modo de herencia

Defecto

Ejemplos de presentaciones clínicas

SED clásico (antes eran los tipos I y II.)

AD

Colágena tipo V anormal

Laxitud cutánea, cicatrices, hipermovilidad articular, moratones fáciles, hipotonía muscular, hernias.

SED Hipermóvil (antes tipo III)

AD

Desconocido

Laxitud cutánea, piel aterciopelada, hipermovilidad articular, luxaciones articulares recurrentes

SED Vascular (antes tipo IV)

AD

Colágena tipo III anormal

Rotura arterial, fácil moratones, hipermovilidad de pequeñas articulaciones, varices

SED cifoescoliótico (antes tipo VI)

AR

Deficiencia de LH (lisil hidroxilasa)

Laxitud articular, hipotonía muscular en lactantes, escoliosis desde el nacimiento, fragilidad de la esclerótica.

SED artrocalasia (antes tipo VII)

AD

Deficiencia de cadenas proA1 o proA2 de colágena tipo I.

Hipermovilidad y dislocaciones articulares, laxitud de la piel, fácil formación de moratones, hipotonía muscular, cifoescoliosis

SED dermatosparaxis (antes tipo VII)

AR

Deficiencia de peptidasa N-terminal del procolágeno.

Flacidez de piel redundante, piel suave, textura pastosa, fácil moratones, hernias, rotura prematura de membranas fetales.

Durante las últimas dos décadas, la “Clasificación Nosológica de Villefranche” ha cumplido su propósito y se ha utilizado ampliamente como estándar para el diagnóstico clínico del SED y para la investigación clínica sobre varios aspectos de estas afecciones. Sin embargo, desde su publicación, se ha descrito todo un espectro de nuevos subtipos de EDS, y con el advenimiento de la secuenciación de próxima generación (NGS), se han identificado mutaciones en una serie de nuevos genes, que no siempre lo son, a primera vista. , involucrado en la biosíntesis y / o estructura del colágeno. Como tal, la clasificación de Villefranche está mostrando antigüedad. Además, en la falta persistente de un defecto genético, existe una necesidad imperiosa de una mejor definición clínica del tipo hipermóvil de SED y su delimitación de otros trastornos de hiperlaxitud.

En 2017, el Consorcio Internacional SED publicó un nuevo Sistema de Clasificación Internacional para reemplazar la clasificación numérica obsoleta de Villefranche. Debido a la heterogeneidad y superposición de la presentación clínica de los subtipos de SED, el objetivo del nuevo sistema de clasificación no fue solo describir criterios clínicos sugerentes para cada subtipo, sino también presentar datos para la confirmación del diagnóstico genético y molecular para todos los subtipos excepto el tipo hipermóvil.

El mayor desafío para esta clasificación de 2017, fue aportar claridad y especificidad a la definición clínica del síndrome de Ehlers Danlos de tipo hipermóvil  (SEDh) y evaluar cómo las características centrales se relacionaban con las comorbilidades que podrían enturbiar el camino hacia el diagnóstico y el tratamiento.

Este consorcio de expertos médicos mundiales ha acordado un conjunto de criterios diagnósticos basados en la evidencia, que aseguran una mejora en el nivel de credibilidad y en la comprensión del SED y de los Trastornos del Espectro Hiperlaxo (TEH) (en inglés, Hypermobility Spectrum Disorders (HSD)) (*), y posibilitarán el progreso de su investigación y tratamiento.

*El término "Hypermobility Spectrum Disorders (HSD)" aparece por primera vez en la historia de los Síndromes de Ehlers-Danlos. Hace referencia a un nuevo concepto que se ha acuñado para un grupo de personas con hiperlaxitud y síntomas asociados, que no cumplen con los nuevos criterios diagnósticos para los SEDh de 2017, ni con los de otras enfermedades hereditarias del tejido conectivo que cursan con hiperlaxitud.

Hasta este momento, la investigación sobre los síndromes de Ehlers-Danlos había sufrido una falta de coordinación y gran parte de ella se ha basado en criterios de diagnóstico obsoletos e incompletos.

Además, la atención clínica de estos pacientes se ha visto comprometida porque los médicos y otros profesionales de la salud generalmente no están familiarizados con la amplia gama de manifestaciones y comorbilidades que pueden observarse en estas afecciones. No ha habido pautas estandarizadas para la atención.

  • Un médico, que ha trabajado con personas con síndromes de Ehlers-Danlos desde 1965, se ha referido a Ehlers-Danlos como “el trastorno más desatendido en la medicina moderna”.

Este esfuerzo ha permitidos encontrar pautas para el diagnóstico y la atención que reflejan la comprensión emergente de las formas bajo las cuales se escondía Ehlers Danlos y las muchas manifestaciones que podían haber parecido no estar relacionadas. También este esfuerzo de colaboración internacional de médicos e investigadores trabajó incansablemente para cristalizar nuestra comprensión actual de los síndromes de Ehlers-Danlos de manera que se apliquen de inmediato a la atención y brinden a la comunidad médica las herramientas que tanto han esperado.

2017. Clasificación clínica actual de los síndromes de Ehlers-Danlos patrón de herencia y base genética

 

Subtipo clínico de SED

Abreviación

IP

Bases genéticas

Proteina

1

SED clásico

SEDc

AD

Major: COL5A1COL5A1

Colágena Tipo V

Rare: COL1A1

Colágena Tipo I

c.934C>T, p.(Arg312Cys)

 

2

SED semejante al Clásico

SEDcl

AR

TNXB

Tenascina XB

3

Cardíaco ‐ valvular

SEDcv

AR

COL1A2 (mutaciones bialélicas que conducen a COL1A2 NMD y ausencia de cadenas de colágeno pro α2 (I)

Colágena Tipo I

4

SED Vascular

SEDv

AD

Mayor: COL3A1

Colágena Tipo III

Rara: COL1A1

Colágena Tipo I

c.934C>T, p.(Arg312Cys)

 

c.1720C>T, p.(Arg574Cys)

 

c.3227C>T, p.(Arg1093Cys)

 

5

SED hipermóvil o hiperlaxo

SEDhE

AD

Desconocida

Desconocida

6

SED Artrocalasia

SEDa

AD

COL1A1, COL1A2

Colágena Tipo I

7

SED Dermatosparaxis

SEDd

AR

ADAMTS2

ADAMTS‐2

8

SED Cifoescoliótico

SEDk

AR

PLOD1

LH1

       

FKBP14

FKBP22

9

Síndrome de la córnea frágil

BCS

AR

ZNF469

ZNF469

       

PRDM5

PRDM5

10

SED Espondilodisplásico

SEDsp

AR

B4GALT7

β4GalT7

       

B3GALT6

β3GalT6

       

SLC39A13

ZIP13

11

SED Musculocontractural

SEDmc

AR

CHST14

D4ST1

       

DSE

DSE

12

SED Miopático

SEDm

AD or AR

COL12A1

Type XII collagen

13

SED Periodontal

SEDp

AD

C1R

C1r

       

C1S

C1s

IP= Patrón de herencia

Hay 13 tipos de SED con una superposición significativa de características

FRECUENCIA

  • SED Hipermovil- SEDh (el más común)
  • SED Clásico- SEDc (común)
  • SED Vascular-SEDv (Raro-Más riesgo)
  • Los otros 10 tipos (Muy raros)

Los subtipos de SED clásico (SEDc), vascular (SEDv) y el hipermóvil sin resolver molecularmente (SEDh) representan más del 90% de los pacientes.

Datos de encuestas bibliográficas de ~ 1200 pacientes. Porcentajes de pacientes con diferentes tipos de SED.

Tipos

Mujeres %

Varones %

Número

SED Clásico y semejante al Clásico

64

36

297

SED hipermóvil o hiperlaxo

93

7

442

SED Vascular

64

36

135

SED Artrocalasia

58

42

71

SED Cifoescoliótico

57

43

100

SED periodental

51

49

84

Total de pacientes

 

 

1.129

Para aquellos que cumplen con los requisitos clínicos mínimos para un subtipo de SED, pero que no tienen acceso a la confirmación molecular; o cuyas pruebas genéticas muestran una (o más) variantes genéticas de significado incierto en los genes identificados para uno de los subtipos de SED; o en quienes no se identifican variantes causales en ninguno de los genes específicos del subtipo de EDS, se puede realizar un “diagnóstico clínico provisional” de un subtipo de SED. Se debe hacer un seguimiento clínico de estos pacientes, pero se deben considerar diagnósticos alternativos y pruebas moleculares ampliadas.

Recuerde que la experiencia de una persona con un SED es suya y puede que no sea necesariamente la misma que la de otra persona.

  • Los criterios de diagnóstico están destinados únicamente a distinguir un SED de otros trastornos del tejido conectivo, y hay muchos más síntomas posibles para cada SED, que criterios.

 CONCLUSIONES

  1. Los nombres asignados originalmente, como el síndrome de hipermovilidad articular (SHA) o el síndrome de hipermovilidad articular benigna (BJHS), aumentaron aún más la confusión y los malentendidos dentro de la comunidad médica.
  2. El nombre de hipermovilidad articular "benigna" solo sirve para confundir aún más a las personas, lo que implica que la afección no causa otros problemas
  3. La hipermovilidad articular es común y se cree que ocurre en el 10-30% de la población en todo el mundo. La hiperlaxitud articular no es necesariamente sintomática y por sí sola no indica un diagnóstico.
  4. Muchos médicos a menudo todavía creen que todos los tipos de síndrome de Ehlers-Danlos son extremadamente raros y piensan que es poco probable que vean un caso en su vida
  5. El escaso conocimiento de la investigación actualizada significa que lo más probable es que la afección se trate como un “trastorno musculoesquelético relativamente trivial”, que no merece una consideración seria.
  6. La clasificación de 2017, ha permitido la comprensión emergente de las formas bajo las cuales se escondía el Síndrome de Ehlers Danlos y las muchas manifestaciones que podían haber parecido no estar relacionadas.

REFERENCIAS

  • Parapia LA, Jackson C. Ehlers-Danlos syndrome--a historical review. Br J Haematol. 2008;141(1):32-35. doi:10.1111/j.1365-2141.2008.06994.x
  • Malfait F, Francomano C, Byers P, et al. The 2017 international classification of the Ehlers-Danlos syndromes. Am J Med Genet C Semin Med Genet. 2017;175(1):8-26. doi:10.1002/ajmg.c.31552

Prof. Dr. Fernando Galan

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La dinámica de la heteroplasmia es uno de los aspectos clínicamente más desafiantes y científicamente fascinantes de la enfermedad del mtDNA. Las mediciones de heteroplasmia intercelulares a través de tipos de tejidos y familias no han proporcionado explicaciones del origen, transmisión, variabilidad y mecanismos patogénicos de la heteroplasmia patológica del mtDNA.

La heteroplasmia mitocondrial, que fundamentalmente significa heterogeneidad intracelular del ADN mitocondrial (ADNmt), se ha medido en grupo de células, independientemente de la heterogeneidad intercelular.

Los métodos ordinarios para la heteroplasmia mitocondrial NO PUEDEN DISCRIMINAR  entre

  • una población homogénea intercelular compuesta por células con heterogeneidad intracelular similar para el mtDNA
  • y una población heterogénea intercelular compuesta por células con diferentes tasas de mtDNA mutado.

Para poder hacerlo, se  ha desarrollado un método de alto rendimiento para determinar la heteroplasmia mitocondrial en una sola célula mediante el uso de PCR digital de gotas con polimerasa TaqMan.

Aunque una pequeña proporción del genoma mitocondrial con mutaciones patológicas es generalizada, parece haber un umbral, típicamente del 60 al 80%, para manifestar disfunciones bioquímicas.

La gravedad de las enfermedades se correlaciona con el nivel de heteroplasmia en el caso de mutaciones de genes que codifican proteínas.

Un ejemplo de esto, es el síndrome NARP (Neuropatía, Ataxia, Retinitis Pigmentosa) que es causado por la mutación del gen mitocondrial MT-ATP6.

  • La heteroplasmia menor al 70% no exhibe un fenotipo clínico,
  • La heteroplasmia que varía del 70 al 90% manifiesta NARP sintomático que puede permanecer estable en la vida adulta;
  • Con una heteroplasmia extrema de más del 90% se desarrolla como síndrome de Leigh.

Esta nueva técnica para determinar la heteroplasmia mitocondrial en una sola célula ha sido aplicada recientemente en un artículo “Purifying Selection against Pathogenic Mitochondrial DNA in Human T Cells” (Selección purificante contra ADN mitocondrial patogénico en células T humanas) publicado en The New England Journal of Medicine.

En pacientes con MELAS: Encefalomiopatía Mitocondrial, Acidosis Láctica y  “Stroke- like”episodios similares a apoplejía, asociada a la mutación A3243G, en tRNA Leu (UUR) ARN de transferencia codificado por el gen mitocondrial MT-TL1

Las tecnologías unicelulares emergentes ahora permiten el estudio de la heteroplasmia a escala masiva y de alto rendimiento, lo que permite investigar la heteroplasmia celular simultáneamente en miles de células individuales.

Así, se descubrieron niveles más bajos de heteroplasmia en linfocitos T, que en las células mononucleares de sangre periférica, en conjunto.

Current-model-for-human-hematopoiesis-All-myeloid-and-lymphoid-cells-originate-from-a_W640.jpg

Una posible explicación es la acción de purificar la selección contra el alelo del ADNmt patógeno dentro del linaje de células T.

  • Pero también puede representar un mecanismo compensatorio para proteger contra las respuestas inflamatorias activadas por los linfocitos T con mitocondrias disfuncionales.

CONCLUSIONES

  1. Con respecto al diagnóstico y seguimiento de la enfermedad mitocondrial  y dada la heterogeneidad observada de la heteroplasmia entre los tipos de células, se plantea la hipótesis que el análisis mediante  la heteroplasmia mitocondrial en una sola célula  en linajes sanguíneos definidos, podrían tener mayor valor diagnóstico y pronóstico, que el análisis de la heteroplasmia en sangre total.
  2. Un nuevo ensayo de diagnóstico que utilice el perfil unicelular de células de sangre periférica, podría resultar útil e incluso rentable a medida que disminuyen los costos de secuenciación.
  3. Dado que actualmente no contamos con tratamientos aprobados por la FDA para la enfermedad mitocondrial, comprender los determinantes de la heteroplasmia reducida de los linfocitos T, puede inspirar nuevos enfoques terapéuticos que exploten los mecanismos endógenos que vigilan y purifican los alelos patógenos del mtDNA.

REFERENCIAS

  1. Maeda, R., Kami, D., Maeda, H. et al. High throughput single cell analysis of mitochondrial heteroplasmy in mitochondrial diseases. Sci Rep 10, 10821 (2020). https://doi.org/10.1038/s41598-020-67686-z
  2. Walker MA et al. Purifying Selection against Pathogenic Mitochondrial DNA in Human T Cells. NEJM 2020 DOI: 10.1056/NEJMoa2001265

PROF. DR. FERNANDO GALAN

 

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 El acné vulgar es un trastorno inflamatorio de la unidad pilosebácea, que tiene un curso crónico y es autolimitado. El acné vulgar se desencadena por Cutibacterium acnes en la adolescencia, bajo la influencia de la deshidroepiandrosterona circulante normal (DHEA). Es un trastorno cutáneo muy común que puede presentarse con lesiones inflamatorias y no inflamatorias principalmente en la cara, pero también puede ocurrir en la parte superior de los brazos, el tronco y la espalda.

El acné es uno de los trastornos cutáneos más comunes en todo el mundo y ocurre principalmente en la pubertad con una prevalencia de casi el 95 por ciento.

Aunque es principalmente un trastorno de la adolescencia, la prevalencia de pacientes adultos con acné, particularmente mujeres adultas con acné, está aumentando.

  • Las estimaciones de la prevalencia en las personas mayores de 40 años han oscilado entre el 26% en mujeres y el 12% en hombres.

Alrededor del 20% de las personas afectadas desarrollan acné severo, lo que produce cicatrices.

  • Es posible tener múltiples tipos de acné a la vez.

La evaluación inicial de los pacientes que presentan acné debe incluir cinco pasos. Dra. Zaenglein, profesora de Dermatología y pediatría en la Universidad Penn State, Hershey.

  1. Primero, determine los tipos de lesiones que tiene el paciente. ¿Tienen comedones, pápulas / pústulas y nódulos?.
  2. Segundo, cuantifique la cantidad de lesiones que tienen. ¿Son pocas? ¿Varias? ¿Muchas?
  3. En tercer lugar, determinar el alcance de su acné. ¿Se limita a la mitad de la cara o se generaliza a la cara, la espalda, el pecho y los hombros?
  4. Cuarto, identifique los cambios post-inflamatorios como el eritema, la hiperpigmentación y las cicatrices, porque eso influirá en su tratamiento.
  5. Finalmente, realizar una evaluación global de la gravedad del acné, donde los cuantifica como claros, casi claros, leves, moderados o severos. Hacer esto con cada paciente en cada visita, para que pueda determinar qué tratamiento inicial será y cuál será su proceder en el futuro.

Los mejores tratamientos para el acné se basan en la patogénesis de la condición de la piel y en tratar de atacar tantos factores patógenos como sea posible.

Los cuatro factores patógenos principales en el acné incluyen

  1. La liberación de agentes inflamatorios en la piel;
  2. Proliferación del organismo anaerobio Cutibacterium acnes, que está presente dentro de los folículos bloqueados funcionalmente;
  3. Una mayor producción de sebo alterado;
  4. Proliferación y diferenciación de queratinocitos anormales (hipercornificación ductal o comedogénesis).

El  Cutibacterium acnes puede activar receptores tipo toll (TLR) que están presentes en la superficie de los queratinocitos y monocitos. Estos receptores forman parte del sistema inmune innato, y la estimulación de los TLR en monocitos y queratinocitos liberan las citocinas proinflamatorias interleucina (IL) -8 e IL-12

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Estructura de un folículo pilosebáceo bloqueado

El aumento de la producción de sebo alterado mediado por andrógenos sirve como sustrato para Cutibacterium acnes, que degrada los triglicéridos de sebo, liberando ácidos grasos irritantes que pueden inducir comedogénesis. Los queratinocitos epiteliales que recubren el folículo pilosebáceo sufren descamación anormal y bloquean la apertura folicular. El aumento de la producción de sebo alterado permite que C. acnes prospere en un folículo bloqueado

Todos estos están influenciados por la exposición. Esto incluye su genética, factores externos como la contaminación o cambios en las estaciones que pueden afectar su piel y la gravedad de su acné. En un estado de hiperandrogenismo definitivamente puede aumentar el acné"y se observa en pacientes con síndrome de ovario poliquístico (PCOS).

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Acné secundario al síndrome de ovario poliquístico

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Acciones de Cutibacterium acnes

Cutibacterium acnes dentro del folículo bloqueado activa los receptores tipo toll (TLR) en monocitos y queratinocitos que inducen la liberación de citocinas proinflamatorias (IL) -8 e IL-12. Los agentes adicionales producidos por C. acnes contribuyen al daño tisular y al inicio de la comedogénesis.

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TIPOS DE CICATRICES

Escala europea de la Evaluación Global del Acné (Global Evaluation Acne (GEA)

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Grado III;  papulopústulas

TRATAMIENTOS SUGERIDOS

Para los pacientes con acné leve, el tratamiento inicial debe consistir en un retinoide tópico y, casi siempre, peróxido de benzoilo, a menos que sea una forma puramente comedonal de acné. Los retinoides puede causar brotes severos de macrocomedones, por lo que los dermatólogos recomiendan la eliminación antes de comenzar el medicamento y durante el tratamiento.

Los cuatro retinoides disponibles actualmente incluyen:

  • adapaleno,
  • tretinoína,
  • tazaroteno
  • trifaroteno

Estos normalizan la diferenciación de queratinocitos, reducen la proliferación de queratinocitos y disminuyen la expresión de marcadores inflamatorios. También evitan las cicatrices.

El perfil de seguridad de los retinoides tópicos.

Los principales efectos secundarios de los retinoides tópicos son reacciones cutáneas locales como eritema, descamación, sequedad, ardor y picazón; raramente, pueden causar erupción pustulosa. En estudios comparativos, el adapaleno con tasas de irritación más bajas ha mostrado un mejor perfil de tolerabilidad en comparación con la tretinoína o la isotretinoína. Los pacientes suelen prefirir adapaleno sobre tretinoína.

  • Se considera que Adapaleno es el más tolerable, mientras que el tazaroteno puede tener una ventaja sobre la eficacia. La loción de tazaroteno al 0.045%, es un retinoide de tercera generación que es un receptor de ácido retinoico alfa beta gamma selectivo. Está aprobado para el acné facial moderado a severo en pacientes de 9 años y mayores.

Para optimizar la tolerancia a los retinoides, preguntar a los pacientes sobre su régimen típico de cuidado de la piel.

¿Con qué se lavan la cara?

¿Está usando exfoliantes de albaricoque o limpiadores fuertes?

Se debe aplicar en toda la cara y no para el tratamiento de manchas.

 Primero ponga un humectante suave y sin perfume por la mañana y deje que se absorba por unos minutos. Luego aplique su retinoide. Siempre advertir que la irritación generalmente alcanza su punto máximo en aproximadamente 2 semanas. La irritación mejorará con el uso continuo.

Pregunta ¿Cuántas noches por semana aplican el retinoide? Si lo usan las siete noches, es correcto. Si dicen tres noches, entonces necesitan aplicarlo con más frecuencia.

Si con el régimen inicial no mejora el acné leve del paciente, un tratamiento de segunda línea sería cambiar el retinoide y continuar con la formulación de peróxido de benzoilo o agregar gel de dapsona 5% si el paciente experimenta irritación de la piel con peróxido de benzoilo. Puede causar una decoloración anaranjada de su piel si lo usa con peróxido de benzoilo, por lo que debe aplicarlos en diferentes momentos del día.

El gel de dapsona 5% usarlo en pacientes que tienen problemas para tolerar cualquier retinoide tópico o cualquier peróxido de benzoilo, pero que tienen acné leve a moderado.

Para los pacientes con acné moderado, considere la terapia combinada para atacar tantos factores patógenos como sea posible.

  • Usar un retinoide tópico más peróxido de benzoilo con o sin un antibiótico sistémico.

No combinar el antibiótico sistémico con un antibiótico tópico, como clindamicina con doxiciclina, porque no se necesitan dos antibióticos. Puede tomarlo hasta 3 meses para ver una mejoría.

Las opciones de antibióticos sistémicos para el acné incluyen

  • tetraciclinas,
  • doxiciclina,
  • minociclina
  • y sareciclina.
  1. La tetraciclina en sí misma no la usamos demasiado porque hay que tomarla con el estómago vacío, y la disponibilidad a veces es un problema.
  2. Principalmente, se suele usar doxiciclina. Puede tomarlo con alimentos. Los principales efectos secundarios son malestar gastrointestinal y fotosensibilidad.
  3. Alternativamente, puede usar minociclina, que también está bien tomarl con alimentos. Tiene más efectos secundarios, incluyendo seudotumor cerebral, pigmentación azul, hepatitis autoinmune y DRESS [reacción farmacológica con eosinofilia y síntomas sistémicos].
  4. La sareciclina es la primera tetraciclina de espectro estrecho para el acné, con menos efectos secundarios vestibulares y fototóxicos, en comparación con otras tetraciclinas. También tiene menos efecto sobre la flora gastrointestinal. Es una buena alternativa, pero puede ser cara.

No se suelen usar otros antibióticos como TMP / SMX, penicilinas o cefalosporinas para pacientes con acné.

  • La razón es que las tetraciclinas no solo son antibacterianas, sino que también son antiinflamatorias. También son lipófilas, por lo que penetrarán en la unidad pilosebácea donde se encuentra el corazón del acné.

Para los pacientes que no desean tomar un antibiótico oral, considere la minociclina 4% espuma tópica. Los resultados agrupados de los tres estudios mostraron una mejora media del 47% en el acné inflamatorio. Pero No usarla  como monoterapia; usarla en combinación con el retinoide tópico y el peróxido de benzoilo.

Para los pacientes con acné severo se puede iniciar terapia triple con:

  • un retinoide tópico,
  • peróxido de benzoilo
  • y un antibiótico sistémico en su dosis completa.

Con la triple terapia alrededor del 70% -80% de los pacientes responderán a ella.

CONCLUSIONES

  1. Aunque, el acné es principalmente un trastorno de la adolescencia, la prevalencia de pacientes adultos con acné, particularmente mujeres adultas con acné, está aumentando.
  2. Alrededor del 20% de las personas afectadas desarrollan acné severo, que produce cicatrices.

  3. ACNÉ LEVE, el tratamiento inicial debe consistir en un retinoide tópico y, casi siempre, peróxido de benzoilo.
  4. ACNÉ MODERADO, tratamiento combinado: retinoide tópico más peróxido de benzoilo con o sin un antibiótico sistémico.
  5. ACNÉ SEVERO, iniciar terapia triple con: un retinoide tópico, peróxido de benzoilo y un antibiótico sistémico en su dosis completa

REFERENCIA

  1. Zaenglein AL et al. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2016 ;74:945-73.e33. doi: 10.1016/j.jaad.2015.12.037.

PROF. DR. FERNANDOA GALAN

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Los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) es un instituto nacional de salud pública en los Estados Unidos, que recomienda usar máscaras faciales en público, pero es voluntario. Sin embargo, algunos profesionales médicos nos dicen que la acción voluntaria puede tener consecuencias inesperadas, como problemas en la piel.

El uso de máscaras faciales es la "nueva normalidad", y es probable que esto continúe durante bastante tiempo. Durante este tiempo, es importante que tomemos todas las precauciones posibles para garantizar la seguridad y el bienestar de todos. Por más desafiante que inicialmente pueda parecer usar una máscara facial, debemos continuar enfocándonos en nuestra primera prioridad: ¡combatir este Virus!

Si bien los expertos coinciden en la importancia de usar máscaras, ya que puede ayudar a retrasar la propagación de Covid-19,

  • Pero existen desventajas para algunas personas, especialmente aquellas que deben mantenerse durante los días de trabajo completos o cualquier persona con afecciones subyacentes de la piel (por ejemplo, acné o rosácea).

Usar una máscara todos los días y durante largos períodos puede ser malo para la piel.

Las máscaras pueden causar algunos tipos diferentes de erupciones cutáneas.

Puede ser algo relacionado con la fricción, un aumento en el acné y puede haber algunos casos de dermatitis de contacto, que es causada por una reacción alérgica a un componente de la máscara. El calor, la humedad y el aumento de la fricción también son factores.

Posibles efectos secundarios del uso de mascarillas

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El problema más común es el enrojecimiento facial en la distribución geométrica de la máscara, con mayor prominencia en el borde, por lo que las personas obtienen un contorno rojo ovalado. Estas áreas generalmente son sensibles al tacto y cualquier crema / loción que se aplicara, ya que la barrera de la piel se ha roto y en el contexto de la inflamación, los nervios sensoriales son hipersensibles a los estímulos externos

Algunos posibles efectos secundarios que debemos considerar incluyen:

  • Dermatitis perioral: Ha habido un aumento en los casos de dermatitis perioral relacionada con el uso de máscaras. La humedad y el vapor, así como cualquier secreción como saliva o moco, quedan atrapados dentro de la máscara. Eso puede actuar como una dermatitis irritante para la piel y alterar el equilibrio natural de la piel alrededor de la boca. Por lo general, habrá erupciones cutáneas, enrojecimiento, irritación y descamación alrededor de la nariz y la boca. A veces aparecen pequeñas espinillas o pústulas en grupos.

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El acné mecánico es un tipo específico de acné causado por fricción, calor y / o presión sobre la piel. Especialmente ocurre cuando la piel no está expuesta al aire.

  • Entonces, ¿qué lo está causando? El término científico es "acné mecánico", lo que significa que la fricción mecánica del tejido de la máscara que se frota contra la piel está causando brotes de acné. Está creando un ambiente cálido y húmedo para que proliferen los aceites adicionales de la piel y que las bacterias queden atrapadas, obstruyendo los poros. Es similar a lo que vemos en los atletas que usan cascos ajustados o correas para la barbilla.

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Sudamina o Miliaria cristalina, también conocida como erupción por calor, la miliaria puede ser el resultado de la oclusión y el sudor debajo de la máscara. La persona afectada desarrolla múltiples ampollas diminutas que se parecen más a perlas de sudor

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LA ALTERACIÓN DEL MICROBIOMA DE LA PIEL POR LAS MASCARILLAS puede empeorar o desencadenar la rosácea, la dermatitis perioral, así como la dermatitis seborreica, un enrojecimiento facial similar a la caspa con descamación.

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Dermatitis seborreica

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  • Cambio en el pigmento de la piel: el pigmento de la piel puede cambiar como resultado de erupciones excesivas, fricción repetitiva y piel seca.
  • En algunos usuarios de máscaras pueden experimentar una erupción cutánea llamada dermatitis de contacto, que puede ser una reacción irritante o alérgica a la máscara en sí. Los síntomas incluyen una erupción cutánea con picazón, junto con piel seca o escamosa, bultos y ampollas, y / o hinchazón y ardor. Puede intentar cambiar el tipo de máscara que usa.
  • Llagas en la nariz y detrás de las orejas: el uso prolongado de máscaras puede causar llagas en la nariz y detrás de las orejas a medida que la presión elástica comienza a dañar estas áreas.

Trate de identificar la causa de la irritación

  • Sí la erupción está en la punta de la nariz, podría deberse a la tira adhesiva (algunas máscaras de tela tienen una tira en el interior para mantener la máscara en su lugar)
  • Sí está alrededor de las orejas, podría ser del material de las tiras para las orejas.
  • Sí toda el área cubierta por la máscara en la cara está irritada, es probable que sea el jabón que esté usando.
  • Cuando uses maquillaje debajo de una máscara, el aumento de la humedad en su piel puede provocar poros obstruidos y brotes. No usar maquillaje debajo de la máscara ayudará a que su piel respire mejor
  • Si su dermatólogo le tiene con algún medicamento específico o producto facial, no deje de usarlos. Continuar con su régimen de acné, rosácea o cualquier otra afección de la piel mantendrá su piel lo más saludable posible y protegerá contra cualquier exacerbación causada por las mascarillas faciales

ALGUNOS Consejos médicos de cómo protegerse de los efectos secundarios del uso de una mascarilla facial

  1. Las máscaras de algodón hechas de varias capas es la mejor opción.
  • Evite materiales sintéticos como poliéster, nylon y rayón. Es más probable que suden, lo que humedecerá la tela y, a su vez, puede causar irritación.
  • Asegúrese de que la máscara esté bien ajustada. Si tiene una máscara que no le queda bien, se moverá y se deslizará sobre la cara, causando más irritación a medida que la reajusta constantemente.
  • Cambie y lave las máscaras de tela regularmente. Una máscara sucia y sudorosa contribuirá a la irritación. Lave las máscaras de tela después de cada uso, ya sea en una lavadora en el lugar más cálido apropiado para la tela o mediante el lavado a mano siguiendo las instrucciones de los CDC. No toque la parte delantera de la máscara cuando la quite, y lávese las manos después de manipularla.
  • Evite usar máscaras por períodos prolongados. Quítese la máscara cuando no necesite usarla, como mientras conduce su propio automóvil o en la privacidad de su hogar.
  1. Tampoco se recomienda el maquillaje cuando se usa una máscara. Puede hacer que su máscara se desgaste más rápidamente. El maquillaje debajo del área cubierta por la mascarilla puede obstruir los poros y provocar brotes.
  2. Si nota irritación después de quitarse la máscara, lave el área con agua y un limpiador suave, luego aplique una pomada, como el ungüento de curación Aquaphor, para ayudar a que la piel sane
  3. Para cualquiera que use una máscara todo el día, no existe una forma segura de evitar problemas en la piel, pero estas medidas pueden ayudar:
  • Lávese la cara con un limpiador suave antes de ponerse la máscara. Esto elimina la suciedad y el exceso de aceite. Use agua tibia, no caliente, y aplique el limpiador con la punta de los dedos, no con una toallita. Seque suavemente la piel con una toalla limpia.
  • Aplique una crema hidratante, bálsamo facial o ungüento. Deje que se absorba en la piel antes de ponerte la máscara.
    • Cremas: las cremas que contienen ceramida, como la Crema Hidratante CeraVe, ayudan a reforzar la función de barrera de la piel al unir las células de la piel. Otros ingredientes para buscar incluyen glicerina y nicotinamida (una forma de vitamina B3), que se encuentra en marcas como Eucerin y Aveeno. La Roche-Posay tiene un humectante (Hidratante de reparación doble Toleriane) que es ideal para pieles sensibles, y contiene los tres ingredientes.
    • Bálsamos: un bálsamo puede ser el bálsamo Aveeno Eczema Terapia (Aveeno Eczema Therapy Relief).
    • Ungüentos: un buen ungüento para probar, son el ungüento curativo Aquaphor y el ungüento hidratante Vanicream. Use ungüentos en la piel no cubierta por la mascarilla. NO en toda la cara.
  1. Lávese la cara después de quitarse la máscara. Asegúrese de lavarse las manos primero para no contaminar su cara con partículas de virus. Cuando se quite la máscara, evita tocar la frente.
  2. Puede usar un producto calmante para la piel por la noche, especialmente si su piel está irritada. Pruebe una pomada, como ungüento de curación Aquaphor o Vanicream HC (contiene hidrocortisona para ayudar contra la inflamación). Use ungüentos con moderación y por un período corto. O use un bálsamo. El bálsamo para aliviar el picor de Aveeno Eczema Terapia es especialmente útil.
  3. Para prevenir o tratar el Acné mecanico, use un lavado facial para el acné que contenga ácido salicílico. Si tiene la piel seca y está experimentando brotes de acné, continúe con un humectante ligero como Vanicream Loción ligera o Cetaphil loción humectante. Es posible que también desee utilizar un tratamiento para el acné que contenga ácido salicílico o peróxido de benzoilo. Otra buena opción de tratamiento para el acné es el adapaleno, un gel de retinol al 1% que ahora se vende sin receta bajo varias marcas. Adapaleno es un excelente tratamiento para el acné y se usa regularmente por muchos dermatólogos como terapia de primera línea. Aplique una cantidad del tamaño de un guisante todas las noches a las áreas propensas al acné

SIEMPRE Manténgase en contacto con su dermatólogo.

  • Todos deberíamos estar al día con nuestros controles dermatológicos, pero puede ser necesario consultar con su dermatólogo más de una vez al año, en las actuales circunstancias.
  • Si desarrolla una irritación y no mejora después de unos días de usar alguno de estos consejos, consulte con su dermatólogo, sí no lo ha hecho al principio,para ver qué está pasando

CONCLUSIONES

  1. Los Centros de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) instituto nacional de salud pública en los Estados Unidos, recomiendan usar máscaras faciales en público, pero es voluntario.
  2. El uso de máscaras faciales es la "nueva normalidad", y es probable que esto continúe durante bastante tiempo.
  3. Usar una máscara todos los días y durante largos períodos puede ser malo para la piel.
  4. Algunos posibles efectos secundarios: enrojecimiento facial en la zona de la máscara; dermatitis perioral; acné mecánico; dermatitis de contacto. Puede exacerbar afecciones subyacentes de la piel (por ejemplo, acné o rosácea etc).
  5. Para cualquiera que use una máscara todo el día, no existe una forma segura de evitar problemas en la piel. pero algunos consejos médicos son referidos.
  6. Siempre manténgase en contacto con su dermatólogo.

PROF. DR. FERNANDO GALAN

 

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Según la Organización Mundial de la Salud:

  • En España aproximadamente el 6,5 por ciento de los pacientes españoles sufren errores diagnósticos al año.
  • En los Estados Unidos aproximadamente el 5 por ciento de los pacientes sufren errores diagnósticos al año.

Un estudio prospectivo de 348 visitas en Atención Primaria encontró casos de diagnóstico erróneo en el 13% de todas las visitas.

  • Las estimaciones en este rango darían lugar a 100 a 200 millones de casos de diagnósticos erróneos en los Estados Unidos cada año.

La prevalencia de daños graves relacionados con el diagnóstico erróneo es aún más difícil de calcular, pero los autores señalan investigaciones anteriores que han encontrado tasas de daños relacionados con el diagnóstico erróneo de

  • 0.22% entre pacientes hospitalizados,
  • y 0.81% de pacientes de atención primaria.

Esto se traduce en aproximadamente 80,000 daños graves anualmente entre pacientes hospitalizados y aproximadamente 4 millones de casos de daños anuales entre pacientes de atención primaria.

En un estudio reciente del 2020, se incluyeron 28 artículos científicos, con datos sobre un total de 91,755 pacientes, evaluando la tasa de diagnósticos erróneos en los siguientes dominios - eventos vasculares, cáncer y las infecciones que representan la mayoría de la morbilidad y la mortalidad resultantes de un diagnóstico erróneo - , utilizando datos publicados previamente.

El mayor tamaño de muestra fue para el cáncer, seguido de eventos vasculares y luego infección.

Los investigadores se centraron en 5 diagnósticos claves en los dominios vasculares, de cáncer y de infección:

Vascular

  • Accidente Vascular Cerebral
  • Infarto de miocardio
  • Tromboembolismo pulmonar de origen venoso
  • Aneurisma aórtico y disección aórtica
  • Tromboembolismo arterial

Cáncer

  • Cáncer de pulmón
  • Cáncer de mama
  • Cáncer colonrectal
  • Cancer de prostata
  • Melanoma

Infección

  • Septicemia
  • Meningitis / encefalitis
  • Absceso espinal
  • Neumonía
  • Endocarditis

El estudio se centró en tasas de diagnósticos erróneos (falsos negativos) para estas afecciones. Se realizó una búsqueda bibliográfica para los estudios con estos datos, y se descartaron los estudios de menor calidad.

Los daños se estimaron utilizando medidas globales de morbilidad y mortalidad potenciales asociadas con diagnósticos erróneos, y se refinaron con datos de demandas por negligencia.

ENFERMEDADES VASCULARES

El diagnóstico erróneo más común entre las condiciones vasculares fue:

  • Aneurisma aórtico y la disección (tasa de error diagnóstico, 27.9%; tasa de daño 17.0%),
  • Tromboembolismo pulmonar las tasas de error y daño asociadas fueron 19.9% y 10.4%, respectivamente.
  • Infarto de miocardio se asoció con tasas bajas de diagnóstico erróneo y daño (2.2% y 1.2%, respectivamente).

INFECCIONES

La tasa más alta de diagnóstico erróneo fue en el dominio de la infección:

  • Absceso espinal (tasa de error, 62.1%; tasa de daño, 36.0%).
  • Sepsis y Neumonía fueron del 9,5%, con tasas de daño respectivas del 5,5% y 4,5%.

CÁNCER

La tasa más alta de diagnóstico erróneo fue para:

  • Cáncer de pulmón (22.5%; tasa de daño, 13.9%).
  • Melanoma (13.6%; tasa de daño, 5.6%).
  • Cáncer de mama (8.9% / tasa de daño 4.4%)
  • Cáncer próstata (2.4% / tasa de daño 1.2.)

CONCLUSIONES

  1. La enfermedad que con mayor frecuencia se diagnostica erróneamente (62,1%) entre las 15 enfermedades, fue el ABCESO ESPINAL, una infección que puede comprimir la médula espinal y causar paraplejia (daños asociados 36%)
  2. El Aneurisma aórtico y la Disección aórtica, así como el Cáncer de pulmón son enfermedades con alta tasa de error diagnóstico.

REFERENCIAS

  1. Peabody JW et al. Assessing the accuracy of administrative data in health information systems. Med Care . 2004; 42:1066-72. doi: 10.1097/00005650-200411000-00005.
  2. Newman-Toker DE, Wang Z, Zhu Y, et al. Rate of diagnostic errors and serious misdiagnosis-related harms for major vascular events, infections, and cancers: toward a national incidence estimate using the "Big Three." Diagnosis (Berl). Published online May 14, 2020.

PROF. DR. FERNANDO GALAN

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 La Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) no considera que los probióticos sean un medicamentos. Como resultado, las diversas mezclas, indicaciones y diferentes cepas de probióticos en los productos que se anuncian no están reguladas en gran medida.

  • Esto ha llevado a muchos médicos y especialistas a cuestionar cuál es la evidencia que rodea su uso.

¿QUÉ SON LOS PROBIÓTICOS?

La Organización de Alimentos y Agricultura de los Estados Unidos y la Organización Mundial de la Salud definen los probióticos como microorganismos vivos que, cuando se ingieren en una cantidad adecuada, confieren beneficios para la salud del huésped. Esa es la columna vertebral de lo que se supone que hacen estos agentes.

En sus recomendaciones, el Instituto de la Asociación Estadounidense de Gastroenterología (AGA) analizó afecciones gastrointestinales específicas que supuestamente tienen la mayor evidencia de uso de probióticos:

  1. Infección Clostridium difficile,
  2. Enfermedad inflamatoria intestinal,
  3. Síndrome del intestino irritable,
  4. Fastroenteritis y enterocolitis necrotizante en bebés.

Infección por C. difficile

Primero, para los pacientes con infecciones por C. difficile, las guías concluyeron que no había evidencia suficiente para respaldar el uso de probióticos fuera de un ensayo clínico.

Por lo tanto, el uso de probióticos como estrategia para prevenir el C. difficile debe considerarse con cierto escepticismo en pacientes que no están en alto riesgo de contraer C. difficile

Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y Síndrome del intestino irritable (SII)

Con respecto a la enfermedad inflamatoria intestinal, las guías no encontraron evidencia sólida para recomendar probióticos para pacientes con colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, fuera de un ensayo clínico.

Para el síndrome del intestino irritable, los autores notaron que había muchos estudios sobre el uso de probióticos, pero se caracterizaron por su enorme heterogeneidad. La recomendación fue que no había nada que respaldara el uso proactivo de los probióticos en estos pacientes fuera de un ensayo clínico.

Gastroenteritis y Enterocolitis Necrotizante

Las pautas sobre gastroenteritis infecciosa aguda se centraron en poblaciones pediátricas y se recomendaron contra el uso de probióticos. Los datos que respaldan el uso de probióticos en esta indicación provienen de estudios fuera de los Estados Unidos y Canadá, mientras que dos estudios de alta calidad realizados en esos países no han mostrado ningún beneficio.

CONCLUSIÓN

Según la evidencia existente, los probióticos probablemente no deberían recomendarse en la mayoría de los pacientes con trastornos gastrointestinales.

REFERENCIA

Su GL et al. AGA Clinical Practice Guidelines on the Role of Probiotics in the Management of Gastrointestinal Disorders. Gastroenterology 6 de julio 2020.

PROF. DR. FERNANDO GALAN

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El sistema de edición del genoma CRISPR-Cas9 ha permitido a los investigadores ajustar genomas a su gusto en casi todos los organismos en los que se ha probado. Pero la herramienta utiliza una cadena de ARN para guiar la enzima Cas9 a la región de ADN que los científicos desean editar. Esto funciona bien para el ADN en el núcleo de la célula, pero los investigadores no tienen forma de transportar ese ARN a las mitocondrias, que están rodeadas de membranas.

El ADN mitocondrial en una célula codifica solo 13 proteínas, todas las cuales están involucradas en la generación de energía de la célula. Las mutaciones en el ADN mitocondrial (ADNmt) causan una variedad de enfermedades mitocondriales. Por lo tanto, el desarrollo de herramientas para editar ADNmt ha sido un objetivo largamente buscado en la genética mitocondrial.

Recientemente ha sido publicado en Nature, Mok et al. una herramienta molecular que por primera vez permite la edición precisa de ADNmt. La clave de este logro fue el descubrimiento de una toxina secretada por bacterias para matar las bacterias vecinas. Surgió cuando Joseph Mougous, de la Universidad de Washington, había descubierto una enzima extraña. Era una toxina producida por la bacteria Burkholderia cenocepacia, que convertía la base C (citosina) del ADN en la base U (uracilo). Debido a que la base U, que no se encuentra comúnmente en el ADN, se comporta como una T (timina), las enzimas que replican el ADN de la célula lo copian como una T (timina), convirtiendo efectivamente una C en la secuencia del genoma en una T.

  • Esta toxina puede matar a otras bacterias cambiando directamente la citosina (C) a uracilo (U) en el ADN bicatenario.

La toxina bacteriana descubierta por Mok et al. es una enzima citidina desaminasa llamada DddA, que cataliza la conversión de la base de nucleótidos citosina (C) a otra base, uracilo (U). Una característica notable de DddA es que se dirige al ADN bicatenario, mientras que todas las citidina desaminasas identificadas previamente se dirigen al ADN monocatenario.

Aunque los enfoques convencionales de edición del genoma involucran enzimas nucleasas que actúan como tijeras moleculares para cortar el ADN en ambas cadenas, DddA convierte C a U sin inducir roturas de ADN de doble cadena. Esto lo hace particularmente adecuado para editar el genoma mitocondrial, que carece de mecanismos eficientes para reparar roturas de ADN de doble cadena.

 

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El ADN base Timina. ARN en la base Uracilo

Los investigadores tuvieron que superar varios desafíos para reutilizar DddA para la edición del genoma mitocondrial. El principal de ellos es el hecho de que la citidina desaminasa es tóxica para las células de mamíferos.

Mok y col. divide el dominio de toxina de DddA en dos partes inactivas llamadas mitades split-DddAtox. Fusionaron estas mitades con las proteínas TALE, que pueden diseñarse para unirse a secuencias de ADN específicas. La unión de los dos TALE al ADNmt reúne y, por lo tanto, activa las mitades DddAtox divididas.

Para alcanzar el ADNmt en la matriz mitocondrial, TALE-split-DddAtox debe cruzar dos membranas mitocondriales. Por lo tanto, Mok y sus colegas etiquetaron la construcción con una secuencia de aminoácidos que actúa como una señal de objetivo mitocondrial. La capacidad de explotar la maquinaria de importación de proteínas existente le da a este enfoque una gran ventaja sobre los sistemas guiados por ARN para la edición del genoma, como CRISPR-Cas9. Los métodos CRISPR no funcionan de manera eficiente en el ADNmt, posiblemente porque la célula no tiene mecanismos para importar ARN a las mitocondrias

El constructo final, denominado editor de base de citosina derivado de DddA (DdCBE), por lo tanto, consiste en una señal de objetivo mitocondrial, una proteína TALE, una mitad DddAtox dividida y un UGI. Mok y col. demostró que el constructo se importa eficientemente a las mitocondrias en las células humanas y puede modificar una selección de genes mitocondriales. La edición, de un par de bases C – G a T – A, se produjo entre el 5 y el 50% de las veces. La eficiencia de la edición estuvo influenciada por varios factores: el espacio entre las dos subunidades DdCBE; diseño TALE; orientación de las mitades split-DddAtox; y la posición de la citosina objetivo en relación con los sitios de enlaces TALE.

El equipo probó DdCBE en cinco genes en el genoma mitocondrial en células humanas y descubrió que DdCBE instaló ediciones de bases precisas en hasta el 50 por ciento del ADN mitocondrial. Se centraron en el gen ND4, que codifica una subunidad del complejo enzimático mitocondrial I, para una mayor caracterización. El laboratorio de Mootha analizó la fisiología mitocondrial y la química de las células editadas y mostró que los cambios afectaron a las mitocondrias según lo previsto.

Una herramienta para corregir el genoma mitocondrial.

mtDNA-editor.png

Mok et al. han desarrollado una herramienta molecular, DdCBE, que cambia los pares de bases de citosina y guanina (C – G) a pares de timina y adenina (T – A) en el ADN mitocondrial de la célula.

  1. Según el enfoque de los autores, DdCBE se divide inicialmente en dos construcciones, cada una de las cuales contiene: una porción inactiva de una toxina bacteriana, llamada división DddAtox; una proteína TALE que se une a una secuencia de ADN mitocondrial específica; una secuencia de aminoácidos que dirige la construcción a la matriz mitocondrial; y una proteína inhibidora de uracilo glucosilasa (UGI).
  2. La secuencia de direccionamiento mitocondrial se pierde cuando la construcción se importa a la matriz mitocondrial. Las proteínas TALE se unen a las secuencias de ADN mitocondrial adyacentes, uniendo y activando las dos mitades DddAtox divididas. La toxina actúa como una enzima que convierte la base C (citosina) objetivo en otra base, el uracilo (U). Normalmente, U se elimina del ADN, pero la proteína UGI protege la base editada hasta que se produce la replicación del ADN . En este punto, se reemplaza con T, que forma un par con A (adenina).

CONCLUSIONES

  1. Este nuevo editor de la base citosina proporciona un método para crear modelos de estudio de enfermedades causadas por mutaciones en el genoma mitocondrial. Hasta el momento, los modelos dependían de las mutaciones identificadas en pacientes o en la naturaleza y no se podían obtener nuevos.
  2. Respecto a su potencial en el desarrollo de tratamientos para enfermedades genéticas, todavía es muy pronto para plantear cualquier aplicación terapéutica.

REFERENCIA

Mok BY, et al. A bacterial cytidine deaminase toxin enables CRISPR-free mitochondrial base editing. Nature. 2020. Doi: https://doi.org/10.1038/s41586-020-2477-4

TRADUCCIÓN, RESUMEN Y COMENTARIOS:

 PROF. DR. FERNANDO GALAN

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La osteonecrosis de la mandíbula es una condición poco común que puede ocurrir después de la exposición a medicamentos antirresortivos utilizados para tratar la osteoporosis, como los bisfosfonatos o el denosumab,

ACLARANDO LAS DIFERENTES TERMINOLOGÍAS

Dado que tanto bisfosfonatos (BFs) como denosumab,  son medicamentos antirresortivos, y a través de diferentes mecanismos moleculares de acción están asociados con la osteonecrosis de la mandíbula (ONM en inglés ONJ),

  • la ONM relacionada con agentes antirresortivos (ARONJ) se ha sugerido como un término integral que abarca tanto osteonecrosis de la mandíbula relacionada con bisfosfonato (BRONJ) como osteonecrosis de la mandíbula relacionada con denosumab (DRONJ).
  • La Asociación Estadounidense de Cirujanos Orales y Maxilofaciales (AAOMS) ha propuesto el término "Osteonecrosis de la mandíbula relacionada con la medicación" (MRONJ),

Es probable que la patogénesis de la osteonecrosis de la mandíbula sea multifactorial y pueda implicar un efecto sinérgico entre la infección / trauma local y la disminución del recambio óseo después de la exposición a bisfosfonatos o denosumab.

El factor dominante en la evaluación de la probabilidad de desarrollo de osteonecrosis de la mandíbula es la exposición acumulativa del paciente a los bifosfonatos o denosumab, teniendo en cuenta tanto la dosis por tratamiento y el número de administraciones dadas desde el comienzo del tratamiento.

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DIFERENTES MECANISMOS DE ACCIÓN

  1. Cuando los osteoclastos comienzan a reabsorber el hueso impregnado de bisfosfonato, los bisfosfonatos liberados se unen a la farnesil pirofosfato sintasa dentro de los osteoclastos, lo que finalmente conduce a la apoptosis
  2. El denosumab es un anticuerpo monoclonal completamente humano, que tiene un modo de acción diferente al de los bifosfonatos. Se une al activador del receptor del ligando del factor nuclear κ-B (RANKL) (RANKL); al hacerlo, evita la activación de RANK en la superficie de osteoclastos y precursores de osteoclastos. La inhibición de la interacción RANKL-RANK impide la formación, función y supervivencia de los osteoclastos, lo que disminuye la resorción ósea.
  • Los efectos de los bisfosfonatos en el hueso pueden continuar hasta 3 años después de la última administración debido a la acumulación en la matriz ósea.
  • Por el contrario, el denosumab NO se acumula en el hueso y ejerce un efecto más transitorio sobre la inhibición de la resorción ósea.
  • Se sabe que el denosumab tiene una vida media más corta (26 días) en comparación con los BF (10-12 años) y que no se acumula en el hueso y se vuelve inerte dentro de los 6 meses posteriores a la última administración.

La incidencia de osteonecrosis de la mandíbula asociada con el tratamiento con bisfosfonatos o denosumab a dosis bajas

  • es ligeramente superior 0,001-0,01% a la de la población general (<0,001%)

Diagnóstico de osteonecrosis de la mandíbula

Signos y síntomas

  • Ninguno / asintomático
  • Dolor
  • Infección de tejidos blandos con inflamación, ulceración y supuración.
  • Formación de tractos y fístulas de seno intra y extraoral.
  • Parestesia o anestesia de un nervio asociado
  • Fractura patológica
  • Sinusitis maxilar crónica
  • La radiografía simple puede no demostrar lesiones en la etapa temprana y cuando son visibles, las características no son específicas e incluyen: secuestro de lesión lucente, mixta o esclerótica mal definida, proliferación perióstica destrucción de estructuras adyacentes. La TC, es la prueba radiológica, que con mayor sensibilidad y especificidad permite detectar pacientes en estadios precoces de la enfermedad

Las condiciones comúnmente confundidas con la osteonecrosis de la mandíbula incluyen: osteitis alveolar, sinusitis, gingivitis y periodontitis, patología periapical, odontalgia, neuralgias atípicas y osteomielitis esclerosante crónica.

La Osteonecrosis de la mandíbula se diagnostica definitivamente cuando se cumplen las siguientes tres condiciones

  1. La exposición del hueso alveolar en la cavidad oral, la mandíbula y / o la cara que ha estado presente durante al menos 8 semanas después de la primera detección por parte de un médico u odontólogo, o el hueso es palpable en la fístula intraoral o extraoral durante más de 8 semanas.
  2. Exposición a potentes agentes antirresortivos (BPs o denosumab)
  3. Sin antecedentes de radioterapia en la mandíbula

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Mujer con  osteonecrosis de la mandíbula de la parte posterior del maxilar izquierdo incluyendo el seno maxilar. El cuadro clínico muestra hueso expuesto con signos de infección del entorno y secreción de pus.

AAOMS (American Association of Oral Maxilofacial Surgery)

Etapas de la osteonecrosis de la mandíbula.

Etapa 0: sin evidencia clínica de hueso necrótico, pero hallazgos clínicos no específicos, cambios radiográficos y síntomas

Etapa 1: Hueso expuesto necrótico o fístula que puede sondearse hasta el hueso, asintomática, sin evidencia de infección

Etapa 2: Hueso expuesto necrótico o fístula que puede sondearse hasta el hueso, asociada con infección

Etapa 3: Hueso expuesto necrótico o fístula que puede sondearse hasta el hueso, asociada con infección y complicaciones adicionales

Etapas y enfoque de tratamiento

Los objetivos del tratamiento se centran principalmente en controlar el dolor, la infección y la progresión de la necrosis ósea.

Etapa 0: dado que esta etapa representa un período prodrómico sin síntomas específicos, el objetivo del tratamiento es solo un tratamiento sintomático para controlar el dolor y las infecciones, además de una estrecha monitorización de cualquier signo de progresión en el estado clínico o imagen radiográfica.

Etapa 1: en esta etapa, el paciente está asintomático, pero con evidencia de exposición ósea. El tratamiento es enjuague bucal con clorhexidina al 0.12% y citas regulares de seguimiento. No se requiere intervención antibiótica ni quirúrgica en esta etapa.

Etapa 2: en esta etapa, debido a la evidencia de necrosis e infección asociada, el tratamiento de elección es un régimen antibiótico con un enjuague bucal antimicrobiano.

Etapa 3: el tratamiento quirúrgico está indicado en combinación con un régimen antibiótico en esta etapa. El abordaje quirúrgico varía entre el desbridamiento para completar la resección con posible reconstrucción inmediata con placas u obturadores.

 

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La misma paciente muestra la situación después del tratamiento quirúrgico con remisión completa sin ninguna dehiscencia restante del tejido blando

Aunque la osteomielitis de la mandíbula difiere claramente de la osteonecrosis de la mandíbula (ONM), los pacientes con estadio 1 (ONM) pueden desarrollar infección, progresando así al estadio 2 o 3

Algotimo-necrosis.jpg

Los factores potenciales que aumentan el riesgo incluyen

  1. Una mala higiene bucal, tabaquismo, diabetes mellitus, uso concomitante de glucocorticoides y / o quimioterapia y procedimientos dentales invasivos, como extracciones o implantes dentales.
  2. Y también enfermedad dental preexistente y dentaduras postizas mal ajustadas.
  • Más del 90% de los casos de osteonecrosis de la mandíbula ocurren en pacientes oncológicos tratados con bisfosfonatos intravenosos, dosis altas y duración prolongada

Para la gran mayoría de los pacientes con osteoporosis tratados con medicamentos antirresortivos que desarrollan OSTEONECROSIS MANDIBULAR (ONM), el curso clínico es leve y autolimitado, y la mayoría de las veces se puede tratar de forma conservadora.

CONCLUSIONES

  1. La osteonecrosis de la mandíbula es una condición poco común que puede ocurrir después de la exposición a medicamentos antirresortivos utilizados para tratar la osteoporosis, como los bisfosfonatos o el denosumab.
  2. La incidencia de osteonecrosis de la mandíbula asociada con el tratamiento con bisfosfonatos o denosumab a dosis bajas, es ligeramente superior (0,001-0,01% ) a la de la población general (<0,001%)
  3. Se sabe que el denosumab tiene una vida media más corta (26 días) en comparación con los Bisfofonatos (10-12 años) y que no se acumula en el hueso y se vuelve inerte dentro de los 6 meses posteriores a la última administración.
  4. Las condiciones comúnmente confundidas con la osteonecrosis de la mandíbula incluyen: osteitis alveolar, sinusitis, gingivitis y periodontitis, patología periapical, odontalgia, neuralgias atípicas y osteomielitis esclerosante crónica.
  5. Para la gran mayoría de los pacientes con osteoporosis tratados con medicamentos antirresortivos que desarrollan ONM, el curso clínico es leve y autolimitado, y la mayoría de las veces se puede tratar de forma conservadora.

REFERENCIAS

  1. Wan TJ, et al. Mitigating Osteonecrosis of the Jaw (ONJ) Through Preventive Dental Care and Understanding of Risk Factors. Bone Res . 2020;8:1-7. doi: 10.1038/s41413-020-0088-1.
  2. Nicolatou-Galitis O, et al. Medication-related Osteonecrosis of the Jaw: Definition and Best Practice for Prevention, Diagnosis, and Treatment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2019;127:117-135.

PROF. DR. FERNANDO GALAN

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En un estudio realizado en 10 países europeos - incluida ESPAÑA - sólo el 35 por ciento de las mujeres que experimentaron al menos una fractura en un año, recibieron tratamiento farmacológico.

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Hueso                                                       Hueso osteoporótico

Miedo a los efectos secundarios.

Se ha vuelto común que los pacientes con osteoporosis, incluidos los pacientes con alto riesgo de fractura, estén más preocupados por los posibles efectos secundarios de los medicamentos que por las consecuencias de las fracturas y, por lo tanto, rechacen el tratamiento.

El miedo a los medicamentos para la osteoporosis se evaluó en un estudio reciente realizado por la Fundación Nacional de Osteoporosis (NOF) de EE. UU. Con su "comunidad en línea" de aproximadamente 28,000 individuos, con 853 (aproximadamente 3%) respondiendo.

  • Alrededor del 38% de los encuestados habían recibido un medicamento que no tomaron,
  • y el 79% de ellos afirmó que el miedo a los efectos secundarios era la razón para no tomarlo.
  • Además, alrededor del 43% de los encuestados pensó que el riesgo de efectos secundarios con el tratamiento de la osteoporosis era mayor que el beneficio.
  • Los resultados de la encuesta NOF son consistentes con la experiencia clínica de que muchos pacientes que podrían beneficiarse de un medicamento para la osteoporosis tienen miedo de tomarlo.

¿Por qué tantos pacientes tienen miedo de los medicamentos para la osteoporosis?

No hay una explicación simple, pero hay algunos factores que contribuyen a la situación.

  1. Las noticias en los medios de comunicación, no siempre son precisas.

A veces, quizás sin saberlo y con la mejor de las intenciones, los medios de comunicación contribuyen al temor de los pacientes a los medicamentos contra la osteoporosis. Los informes de los medios que son parciales, incompletos, mal interpretados o mal entendidos podrían influir en el comportamiento del paciente.

  1. Google

La encuesta de NOF descubrió que casi todos los pacientes buscan información sobre un nuevo tratamiento más allá de los médicos antes de comenzarlo, siendo Internet la fuente de información más común.

  • Las noticias de los medios, que se encuentran en Internet, la televisión y los medios impresos, así como las experiencias anecdóticas de amigos y familiares también influyen en las decisiones de los pacientes.
  • Las noticias de estas fuentes pueden ser alarmantes, ya que generalmente se centran en las malas noticias sobre los posibles efectos secundarios de los medicamentos.
  • El beneficio del tratamiento - que en el caso de la osteoporosis sería ninguna fractura - no se considera de interés periodístico.
  • Es la percepción de riesgo más que la probabilidad de daño lo que más preocupa a los pacientes.
  • Un informe de un evento muy raro, como la osteonecrosis de la mandíbula o la fractura atípica del fémur, puede causar terror en un paciente que está considerando el tratamiento de la osteoporosis, aunque la probabilidad de que ocurra es extremadamente baja y el beneficio para la reducción del riesgo de fractura es excelente.
  1. Las compañías farmacéuticas y agencias reguladoras de los gobiernos

A menudo hay confusión y malentendidos sobre el significado de "efecto secundario" y su uso en la literatura educativa proporcionada por los fabricantes farmacéuticos. Una persona razonable podría pensar que el efecto secundario de un medicamento es un hecho médico no deseado causado por el medicamento. Sin embargo, el término "efecto secundario" a menudo se usa comúnmente para describir un evento adverso informado en un ensayo clínico que es numéricamente mayor en el grupo de tratamiento en comparación con el grupo de placebo, sin tener en cuenta la magnitud de la diferencia, la plausibilidad biológica o la causalidad. Las diferencias numéricas triviales en las tasas de eventos pueden malinterpretarse como una relación causal.

Las compañías farmacéuticas contribuyen a las inquietudes de los pacientes sobre los fármacos, tal vez debido a la preocupación por litigios o respuestas a agencias reguladoras gubernamentales.

Como ejemplo, un sitio web patrocinado por la industria para denosumab (Prolia; Amgen) proporciona "información de seguridad importante" para los pacientes. Aquí dice: "Los efectos secundarios más comunes de Prolia son dolor de espalda, dolor en brazos y piernas, colesterol alto, dolor muscular e infección de vejiga". Esta advertencia podría llevar a una paciente con dolor de espalda crónico a creer que este sería un medicamento malo para ella.

Pero la evidencia, de un examen detenido de los datos del ensayo de fase III de denosumab, llamado FREEDOM, en el que 7.868 mujeres con osteoporosis posmenopáusica, muestra que el dolor de espalda es común en mujeres con osteoporosis posmenopáusica; no muestra que denosumab cause dolor de espalda.

Un camino a seguir

El miedo a tomar medicamentos contra la osteoporosis debe considerarse en el contexto de cada paciente individual, con reconocimiento de que la reticencia a tomar medicamentos puede ser irracional pero real. Deben discutirse las preocupaciones del paciente y las percepciones erróneas deben corregirse en un entorno amable. Un paciente que está bien informado es más capaz de tomar decisiones sabias de tratamiento.

  • Los principales medios de comunicación tienen la responsabilidad de producir informes equilibrados que identifiquen los riesgos en proporción a los beneficios del tratamiento, mostrando el riesgo absoluto en lugar del riesgo relativo, y describiendo la magnitud del riesgo para diferentes poblaciones de pacientes, dosis y duración de la terapia.

Efecto secundario raro: Fracturas atípicas de fémur (AFF)

Fracturas atípicas de fémur (AFF) generalmente involucran diáfisis o región sub trocantérea del fémur

  • El riesgo absoluto de fractura atípica del fémur en mujeres que superaron los 5 años de tratamiento con bisfosfonatos (BF) fue del 0,13% durante el año siguiente y del 0,22% en 2 años. Esta observación es consistente con la impresión clínica prevalente de que tales fracturas son raras, incluso entre pacientes con terapia con BFs a largo plazo.
  • El riesgo absoluto de estas fracturas en pacientes con BFs es bajo, con un rango de 3.2 a 50 casos por 100,000 años-persona. Después de suspender la terapia con BFs, el riesgo disminuye en un 70% por año.
  • Según los cálculos de metanálisis y las revisiones realizadas a 5 años de uso de bisfosfonatos causarán menos de 1 AFF por cada 100 fracturas prevenidas
  • Las fracturas atípicas del fémur generalmente no se observan dentro de los primeros cinco años de tratamiento de los bifosfonatos, y la mayoría de los casos se informan con más de siete años de tratamiento con bifosfonatos.
  • Los síntomas iniciales son dolor sordo y doloroso en la ingle.
  • Las radiografías simples pueden revelar engrosamiento cortical. Los hallazgos de las radiografías, especialmente casos tempranos / leves, se confirmarán mediante imágenes DXA , imágenes adicionales con resonancia magnética (MRI) o gammagrafía ósea

Las fracturas atípicas de fémur (Atypical Femur Fracture –AFF-, por sus siglas en inglés) son extremadamente raras y, aunque están asociadas con el uso de bisfosfonatos  (particularmente el uso a largo plazo), son mucho más raras que las fracturas vertebrales y de cadera comunes, que pueden evitarse de manera efectiva mediante bisfosfonatos.

  1. La relación beneficio / riesgo de AFF para 3 a 5 años de uso de BP en mujeres osteoporóticas es abrumadoramente positiva: por cada AFF causada por BP, se evitarían ∼1200 fracturas, incluidas 135 fracturas de cadera.
  2. Ciertos grupos de pacientes tienen un mayor riesgo de AFF, incluidos los pacientes con glucocorticoides y los pacientes de ascendencia asiática: estos pacientes deben ser monitoreados más de cerca, particularmente después de 3 a 5 años de uso de bisfosfonatos.
  3. Se debe consultar a los pacientes en tratamiento con bisfosfonatos  a largo plazo sobre el dolor en el muslo y, si está presente, se deben realizar estudios radiológicos para evaluar el engrosamiento cortical o las fracturas por estrés.
  4. En pacientes con signos de AFF incompletas, se debe suspender los bisfosfonatos y, en pacientes con una línea de fractura de AFF  incompleta visible, se puede considerar la cirugía profiláctica
  5. Existe alguna evidencia de que las vacaciones temporales de bisfosfonatos (hasta 3 a 5 años) para pacientes con niveles más bajos de riesgo de fractura osteoporótica podrían reducir el riesgo de AFF sin la pérdida de beneficios sustanciales de la terapia con bisfosfonatos  durante las vacaciones con medicamentos.
  6. Se han observado AFF con otros tipos de tratamientos, incluidos denosumab y romozosumab, pero se desconoce la incidencia con respecto a los BP. Estas observaciones ponen en duda la hipótesis  que AFF ocurren solamente debido a la supresión excesiva de la remodelación ósea.
  • Hubo dos AFF (0,8 por 10.000 años participantes), uno en el grupo a largo plazo durante el año 4 de la extensión (año 7 del tratamiento con denosumab) y uno en el grupo cruzado durante el año 3 de la extensión (año 3 del tratamiento con denosumab )
  • Una AFF después de 3 meses de tratamiento con romosozumab. El ensayo tuvo una duración de 24 meses y el romosozumab se administró solo durante los primeros 12 meses

PUEDEN SER INCOMPLETAS Y COMPLETAS

Scoring-System-for-Identifying-Impending-Complete-Fractures.png

Evolución radiológica (A) Cambio cortical focal, (B) línea radiolúcida <1/2 del diámetro del hueso, y (C) línea radiolúcida> 1/2 del diámetro del hueso.

Stages-of-evolution-of-an-AFF.png

Etapas evolutivas de una AFF: desde la fractura por estrés inicial incompleta  hasta la AFF completa

b2ap3_thumbnail_Fractura-atipica-femur-RX.png

Un ejemplo de fractura atípica del fémur completa (a) antes de la operación y (b) después de la operación, que muestra la línea de fractura transversal y el engrosamiento cortical en la corteza lateral

 La patogenia y el desarrollo de fracturas atípicas de fémur siguen el concepto de fractura por estrés o insuficiencia. Las AFF comparten características comunes con fracturas por estrés o insuficiencia, a saber, su progresión lenta, sensibilidad en el sitio de la fractura (ej, dolor en el muslo prodrómico en el caso de las AFF), una línea de fractura nominalmente perpendicular al eje largo del hueso y radiográfica signos de callo cortical y reparación. De hecho, tanto las AFF como las fracturas por estrés muestran un callo perióstico y, en etapas avanzadas, una línea radiolúcida a través de la corteza.

Las predisposiciones genéticas subyacentes. Basado en una secuenciación del exoma completo, una mutación GGPS1 se relacionó con la susceptibilidad a fracturas femorales atípicas relacionadas con bisfosfonatos.

Tratamiento médico de AFF incompletas

  1. Existe consenso en que para los pacientes con una AFF incompleta confirmada, se deben suspender los Bisfosfonatos .
  2. La ingesta de calcio y los niveles de vitamina D deben evaluarse y los suplementos deben proporcionarse según sea necesario.
  3. Para pacientes con dolor mínimo, se recomienda una prueba de carga de peso reducida durante 2 a 3 meses con muletas o un andador.
  4. A pesar de estas pautas, la identificación y el posterior tratamiento médico de un AFF son subóptimos.

El informe ASBMR de 2014 recomendó que después de la interrupción de los bisfosfonatos y el mantenimiento de calcio y vitamina D adecuados, es razonable que un médico considere la posibilidad de teriparatida ?? para un paciente en el que un AFF incompleta no está curando.

Cirugía profiláctica para AFF incompletos

  1. Aunque se puede intentar el tratamiento no quirúrgico de los AFF en pacientes sin una línea de fractura radiolúcida en radiografías simples,
  2. Se debe aconsejar a los pacientes con dolor significativo en el muslo y a aquellos con una línea radiolúcida en radiografías que se sometan a varillas intramedulares profilácticas para disminuir el riesgo de fractura completa y mejorar la funcionalidad y resultados clínicos.
  3. La fijación intramedular profiláctica condujo a resultados significativamente mejorados y a un tiempo de ingreso hospitalario reducido.

AFF completas

  • La mayoría de los cirujanos ortopédicos recomiendan el uso de fijación de clavos intramedulares para el tratamiento de AFFS.
  • Un clavo cefalomedular es un clavo intramedular largo que abarca toda la longitud del fémur e incluye un tornillo que se inserta a través del cuello femoral y dentro de la cabeza femoral. Este tipo específico de dispositivo intramedular es una opción de uso común para el tratamiento de AFF, ya que protege toda la longitud del fémur, incluida la cadera, y teóricamente reduce el riesgo de futuros riesgos de fractura

En conclusión, los AFF son raros pero siguen siendo un evento catastrófico para algunos pacientes. La relación beneficio / riesgo está claramente a favor de la BF y otros tratamientos en pacientes con alto riesgo de fracturas

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Algoritmo para tratar la fractura femoral atípica asociada a bisfosfonato.

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 Algoritmo para el manejo de mujeres posmenopáusicas en terapia con bisfosfonatos a largo plazo

  1. Con base en la evidencia de la reducción de la fractura vertebral en los estudios de extensión FLEX y Horizon, continúe la terapia por hasta 10 años con bisfosfonatos orales o hasta 6 años con bisfosfonatos intravenosos. Para los pacientes que se fracturan en la terapia, evalúe la adherencia y descarte las causas secundarias de osteoporosis.
  2. Los beneficios de cambiar a una terapia antifractura alternativa después del tratamiento prolongado con bisfosfonato no se han estudiado adecuadamente.
  3. Según el estudio de extensión FLEX y Horizon (mujeres caucásicas), es posible que no se aplique a otras poblaciones.
  4. Alto riesgo de fractura: definido por la edad avanzada (70-75 años), otros factores de riesgo fuertes de fractura o la puntuación de riesgo de fractura FRAX que está por encima de los umbrales específicos del país. El uso de FRAX en pacientes en terapia solo se evaluó en la cohorte observacional de Manitoba. (1)
  5. La reevaluación incluye evaluación clínica, evaluación de riesgo que incluye factores de riesgo, y puede incluir medición de densidad ósea por DXA. El intervalo de monitoreo con DXA debe basarse en cambios que sean detectables y clínicamente significativos. La reevaluación puede ser necesaria a menos de 2 años en pacientes con una nueva fractura, o a la luz de la pérdida ósea acelerada anticipada (por ejemplo, la institución del inhibidor de aromatasa o la terapia con glucocorticoides).

CONCLUSIONES

  1. 79% de las pacientes con osteoporosis afirmó que el miedo a los efectos secundarios era la razón para no tomar los medicamentos para la osteoporosis.
  2. Las compañías farmacéuticas contribuyen a las inquietudes de los pacientes sobre los fármacos, tal vez debido a la preocupación por litigios o respuestas a agencias reguladoras gubernamentales.
  3. El riesgo absoluto de fractura atípica del fémur en mujeres que superaron los 5 años de tratamiento con bisfosfonatos fue del 0,13% durante el año siguiente y del 0,22% en 2 años. Después de suspender la terapia con bisfosfonatos, el riesgo disminuye en un 70% por año.
  4. A los 5 años de uso de bisfosfonatos causarán menos de 1 AFF por cada 100 fracturas prevenidas.
  5. La relación beneficio / riesgo de AFF para 3 a 5 años de uso de BP en mujeres osteoporóticas es abrumadoramente positiva: por cada AFF causada por BP, se evitarían ∼1200 fracturas, incluidas 135 fracturas de cadera.

REFERENCIAS

  1. Black DM et al. Atypical Femur Fractures: Review of Epidemiology, Relationship to Bisphosphonates, Prevention, and Clinical Management. Endocrine Reviews 2019; 40: 333–368
  2. Min BW et al. Scoring System for Identifying Impending Complete Fractures in Incomplete Atypical Femoral Fractures. JCEM 2017; 102: 545–550

PROF. DR. FERNANDO GALAN

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En la  nueva Guía Europea para el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas de 2019, que actualiza la guía anterior de 2013. Se hace referencia en el tratamiento de pacientes con MUY ALTO RIESGO DE FRACTURA se considere el procedimiento de osteo-mejora local (LOEP).

Treatment-pathways-according-to-the-categorisation-of-fracture-risk.jpg

 

Edad en años

 

50–54

55–59

60–64

65–69

70–74

75–79

80-84

85+

Total

Númeo

8799

8384

8552

6671

5792

4784

3807

3844

50,633

Bajo riesgo (%)

73.0

70.1

67.1

65.1

61.4

58.0

54.8

52.0

64.8

Alto riesgo (%)

13.4

15.9

17.0

19.1

22.2

24.7

28.2

31.1

19.7

Muy alto riesgo (%)

13.7

14.0

16.0

16.0

16.3

17.3

17.1

16.9

15.6

 El procedimiento de osteo-mejora local (LOEP) es un tratamiento local que requiere una inyección mínimamente invasiva en el cuello femoral de un sustituto de injerto óseo sintético reabsorbible, que contiene un implante trifásico de sulfato de calcio / fosfato de calcio

Recientemente los investigadores Howe, J. y colaboradores  de Estados Unidos han publicado el primer estudio en humanos del procedimiento de osteo-mejora local mínimamente invasiva (LOEP) tras inyectar un material de implante osteoconductor trifásico reabsorbible (AGN1). AGN1 LOEP demostró que este tratamiento mínimamente invasivo aumentó de forma duradera aBMD en fémures de mujeres posmenopáusicas osteoporóticas. La reabsorción de AGN1 se combinó con la formación de hueso nuevo a las 12 semanas y ese hueso nuevo se mantuvo durante al menos 5–7 años, lo que resultó en un aumento sustancial de la fuerza femoral estimada por FEA.

Este estudio de cohorte prospectivo incluyó a 12 mujeres osteoporóticas posmenopáusicas (puntuación T del cuello femoral ≤ - 2.5) de 56 a 89 años. AGN1 LOEP se realizó en fémures izquierdos; los fémures derechos eran controles no tratados. Las pacientes fueron seguidas durante 5-7 años. Los resultados incluyeron eventos adversos, densidad mineral ósea del fémur proximal (aBMD), reabsorción de AGN1 y reemplazo con hueso por rayos X y CT, y análisis de elementos finitos (FEA) estimó la fuerza de la cadera. aBMD de cuello femoral tratado y control fueron equivalentes.

  1. La densidad mineral ósea areal (aBMD, g / cm2 por DXA)  del cuello femoral tratado aumentó en un 68 ± 22%, 59 ± 24% y 58 ± 27% sobre el control a las 12 y 24 semanas y 5-7 años, respectivamente (p <0.001, todos los puntos temporales).
  2. Usando suposiciones conservadoras, la fuerza femoral estimada por la FEA aumentó en un 41%, 37% y 22% a las 12 y 24 semanas y 5–7 años, respectivamente (p <0.01, todos los puntos temporales).
  3. El análisis cualitativo de las radiografías y tomografías computarizadas demostró que la reabsorción y reemplazo de AGN1 con hueso estaba casi completa a las 24 semanas.
  4. A los 5-7 años, AGN1 parecía estar completamente reabsorbido y reemplazado con hueso integrado con el hueso trabecular y cortical circundante.
  5. No se produjeron eventos adversos graves (SAE) relacionados con el procedimiento o el dispositivo.

Material de implante trifásico AGN1

AGN1 es un material de implante trifásico que consiste en sulfato de calcio, brushita y fosfato tricálcico β. AGN1 se establece a través de la hidratación del hemihidrato de sulfato de calcio a dihidrato de sulfato de calcio. Esta reacción exotérmica no supera los 35 ° C y se completa dentro de los 60 minutos posteriores a la mezcla. La Brushita se distribuye por todo el sulfato de calcio y proporciona integridad estructural al material del implante a medida que se reabsorbe. El fosfato β-tricálcico está presente en forma de gránulos (aproximadamente 250 μm de diámetro) distribuidos por todo el material del implante y proporciona nidos para la formación de hueso nuevo.

jor24239-fig-0001-m.jpg

Representación del procedimiento de inyección de AGN1 en el fémur proximal. Se insertó un pasador guía de 2.5 mm en el cuello femoral (A), se insertó un taladro canulado de 5.3 mm sobre el pasador guía (B), el sitio del implante se desbridó manualmente para aflojar la grasa y la médula (C) que se retiró con irrigación y succión, y el material del implante se inyectó en el fémur proximal (D).

Fluoroscopic-series-showing-key-steps-in-AGN1-LOEP.jpg

Serie fluoroscópica que muestra los pasos clave en AGN1 LOEP. Una inserción del pasador guía en el vértice del cuello femoral. b Avance de perforación canulada sobre el pasador guía hacia la cicatriz epifisaria subcapital. c Desbridamiento suave para definir el sitio de mejora seguido de riego para eliminar elementos sueltos. d Inyección del material del implante para llenar el sitio de mejora

Análisis de elementos finitos (FEA) estimó la fuerza proximal del fémur (cadera). Fuerza femoral estimada por FEA en caída lateral

Time point

Control femur strength (N)

Treated femur strength (N)

Pre-treatment

2028 ± 469

2077 ± 469

Post-treatment

 

α = 0.30a

α = 1.00a

12 Weeks

1994 ± 425

2820 ± 463*

3165 ± 432*

24 Weeks

2013 ± 425

2755 ± 402*

3101 ± 392*

315 Weeks

1981 ± 338

2420 ± 396*

2685 ± 403*

  1. a) Se aplicó el factor de escala (α) a la región del implante suponiendo que el 30% o el 100% del tejido nuevo se realizaba como hueso con carga normal. La significación estadística evaluada mediante la prueba t pareada indicada con * indica p <0.01 en comparación con el control en el mismo punto de tiempo

En consecuencia, el tratamiento con AGN1 LOEP dio como resultado incrementos notables, estadísticamente significativos y sostenidos en el fémur proximal de una DMO y estos cambios en densidad mineral ósea areal (aBMD, g / cm2 por DXA) aBMD se correlacionaron con un aumento sustancial en la fuerza femoral.

 En particular, el aBMD del cuello femoral en la cadera tratada fue en promedio un 58% mayor y la fuerza femoral fue un 36% mayor que la cadera control a los 5-7 años después del tratamiento.

  • La respuesta al tratamiento con AGN1 LOEP se observó en todos los pacientes, independientemente de si tomaban o no fármacos antirresortivos, lo que demuestra la viabilidad de usar AGN1 LOEP en pacientes en terapia de osteoporosis sistémica.

La fractura del fémur tratado con AGN1 LOEP fue una fractura subcapital que fue reparada con éxito por hemiartroplastia sin complicaciones. La fractura de cadera tratada ocurrió en el paciente 03  con la mayor cantidad de fracturas por fragilidad y el mayor número de factores de riesgo para una fractura de cadera, incluyendo edad avanzada (90 años), enfermedad de Parkinson, demencia, accidente cerebrovascular y EPOC.

Paciente

Fractura localización

Tiempo post-procedimiento

Edad en la que tuvo la Fx

Causa

02

Left proximal humerus

36 months

83

Fall

03

Left patella

8 months

87

Fall

Cadera izquierda (tratada)

40 meses

90

Desconocida

Right hip (control)

44 months

90

Fall

Spine (level unknown)

73 months

93

Unknown

05

Right hip (control)

27 months

67

Fall

08

Spine (T8)

Unknown

Unknown

Unknown

Se observaron 7 fracturas por fragilidad relacionadas con la osteoporosis:

  • 2 caderas control (27 y 44 meses), (2 de 12, 16,6%)
  • 1 cadera tratada (40 meses), (1 de 12, 8,3%)
  • 1 rótula (8 meses),
  • 2 vértebras (73 meses y desconocidas)
  • y 1 húmero (35 meses).
  • Una fractura vertebral a los 12 meses después del tratamiento como resultado de un accidente automovilístico no se clasificó como una fractura por fragilidad.

Volumen de AGN1, Brushita se distribuye por todo el sulfato de calcio y proporciona integridad estructural al material del implante a medida que se reabsorbe

Participant No.

% Volume of Remaining AGN1

Week 12*

Week 25*

Week 313*

0001

70

20

0

0002

80

30

0

0003

70

40

N/A

0004

40

10

0

0005

40

N/A

N/A

0006

70

30

0

0007

70

10

0

0008

80

30

0

0009

40

0

0

0010

50

0

0

0011

60

10

0

0012

70

5

0

Mean

62

17

0

SD

15

14

0

*Promedio del número de semanas después de la implantación que las exploraciones se adquirieron en el respectivo punto de tiempo

 

A las 24 semanas, el AGN1 se reabsorbió sustancialmente y el AGN1 residual contribuyó solo mínimamente a la DMO. AGN1 se reabsorbió por completo y no contribuyó a la DMO desde 1 año después del tratamiento hasta el seguimiento de 5 a 7 años. Por lo tanto, los aumentos sostenidos a largo plazo en aBMD y la fuerza femoral se debieron al hueso recién formado y no al AGN1 residual.

El curso temporal de los cambios de aBMD después de LOEP puede explicarse por la naturaleza del material AGN1 y su perfil de reabsorción. En particular, el material del implante AGN1 tiene una alta radiopacidad, lo que explica el aumento inmediato y grande del aBMD en el cuello femoral inmediatamente después del tratamiento. A partir de entonces, como se observa en los análisis de rayos X y TC, el AGN1 se reabsorbe rápidamente, lo que lleva a una disminución notable de aBMD durante las primeras 24 semanas.

Paciente 06- Estudio de densidades minerales de hueso areal (aBMD)

 

Neck aBMD

(g/cm2)

Total Hip aBMD

(g/cm2)

Trochanteric aBMD (g/cm2)

Intertrochanteric aBMD (g/cm2)

Ward's Triangle aBMD (g/cm2)

Time After Procedure
(Weeks)

Control

Treated

Control

Treated

Control

Treated

Control

Treated

Control

Treated

-2

0.493

0.492

0.560

0.565

0.418

0.408

0.663

0.674

0.313

0.334

1

0.477

1.445

0.584

0.987

0.458

0.588

0.684

1.073

0.348

1.297

6

0.502

1.196

0.574

0.958

0.432

0.624

0.680

1.091

0.332

1.320

13

0.505

1.149

0.585

0.903

0.444

0.555

0.688

1.022

0.350

0.980

19

0.476

1.070

0.575

0.862

0.454

0.482

0.671

0.991

0.317

0.712

24

0.502

1.037

0.584

0.821

0.440

0.506

0.680

0.951

0.376

0.895

51

0.535

0.926

0.581

0.777

0.434

0.494

0.669

0.906

0.367

1.114

76

0.518

0.913

0.598

0.781

0.432

0.518

0.705

0.892

0.363

0.493

99

0.503

0.884

0.594

0.760

0.471

0.488

0.696

0.879

0.368

0.813

312*

0.517

0.929

0.582

0.790

0.472

0.553

0.675

0.907

0.364

1.288

 

CT-series-de-AGN1.jpg

Serie de tomografía computarizada del paciente 06 (fila superior) y el sujeto 11 (fila inferior) que muestran escasez de trabéculas en el cuello femoral al inicio del estudio, y la posterior formación y remodelación de hueso nuevo; De izquierda a derecha: pretratamiento, postratamiento 12 semanas, 24 semanas, y en la extensión promedio de seguimiento de 6 años

No hubo procedimientos o eventos adversos graves relacionados con el dispositivo y tampoco hubo eventos adversos no anticipados. Se informaron diez eventos adversos en cinco sujetos, ninguno de los cuales estaba relacionado con el dispositivo (neumonía, dolor de hombro y carcinoma de células escamosas). Al menos tres eventos adversos posiblemente estuvieron relacionados con el procedimiento quirúrgico LOEP (área pequeña de ruptura de la herida, irritación por el procedimiento de inyección y náuseas postoperatorias), que fueron leves y se resolvieron sin intervención médica adicional

CONCLUSIONES

  1. Es un estudio prospectivo con tan solo 12 pacientes, tratados con AGN1 LOEP,  un paciente con cadera tratada con AGN1 LOEP sufrió  una fractura subcapital a los 40 meses, (1 de 12, 8,3%). Esta fractura de cadera tratada ocurrió en un paciente con la mayor cantidad de fracturas por fragilidad y el mayor número de factores de riesgo para una fractura de cadera, incluyendo edad avanzada (90 años), enfermedad de Parkinson, demencia, accidente cerebrovascular y EPOC.
  2. La respuesta al tratamiento con AGN1 LOEP se observó en todos los pacientes, independientemente de si tomaban o no fármacos antirresortivos, lo que demuestra la viabilidad de usar AGN1 LOEP en pacientes en terapia de osteoporosis sistémica
  3. Estos resultados iniciales son alentadores y  son necesarios más estudios clínicos adicionales de este enfoque con mayor cantidad de pacientes osteoporóticos con alto riesgo de fractura de cadera.

REFERENCIA

  1. Howe, J., Hill, R., Stroncek, J. et al.Treatment of bone loss in proximal femurs of postmenopausal osteoporotic women with AGN1 local osteo-enhancement procedure (LOEP) increases hip bone mineral density and hip strength: a long-term prospective cohort study. Osteoporos Int 31, 921–929 (2020). https://doi.org/10.1007/s00198-019-05230-0
  2. Kanis, J.A., Harvey, N.C., McCloskey, E. et al.Algorithm for the management of patients at low, high and very high risk of osteoporotic fractures. Osteoporos Int 31, 1–12 (2020). https://doi.org/10.1007/s00198-019-05176-3
  3. Kanis, J., Cooper, C., Rizzoli, R. et al.European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int 30, 3–44 (2019). https://doi.org/10.1007/s00198-018-4704-5

PROF. DR. FERNANDO GALAN

 

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 ¿Se está haciendo lo suficiente para garantizar que las personas con riesgo de fracturas por fragilidad (osteoporóticas) sean identificadas y tratadas adecuadamente, para que puedan disfrutar más calidad de  vida en edades avanzadas?

Es esencial tanto reconocer la causa subyacente de las fracturas por fragilidad, como actuar para prevenir una fractura posterior.

Según la Fundación Internacional de Osteoporosis (IOF), el aumento de la incidencia de fracturas por fragilidad en seis países europeos (Francia, Alemania, Italia, España, Suecia y el Reino Unido) entre 2017 y 2030 se estima en un 23%.

Estas fracturas por fragilidad tienen el potencial de imponer una carga significativa en la vida de una persona, lo que a menudo dificulta las actividades cotidianas como comer, vestirse, ir de compras o conducir.

  • Los que sufren una fractura de cadera enfrentan movilidad reducida, discapacidad y pérdida de independencia: un año después de la fractura, el 40% no puede caminar de forma independiente y el 10–20% requiere atención de enfermería a largo plazo.
  • Las fracturas vertebrales también pueden suponer una gran carga para el paciente, lo que provoca dolor de espalda, pérdida de altura, deformidad, inmovilidad e incluso función pulmonar reducida.

Desafortunadamente, estas son fracturas comunes, que ocurren cada 22 segundos en todo el mundo en hombres y mujeres mayores de 50.

Si bien las implicaciones físicas son claras, una encuesta europea reciente de mujeres que viven con osteoporosis por parte de Union Chimique Belge (UCB), destacó que la osteoporosis no se trata solo de huesos rotos: los pacientes encuestados revelaron que la condición los hace:

  • sentir deprimidos (57%),
  • vulnerables (61%)
  • y aislado (27%)

Además del costo humano, las fracturas por fragilidad le costaron a los sistemas de salud en la Unión Europea 37 mil millones de euros en 2010 y, según los cambios demográficos, se pronostica que los costos se duplicarán (74 millones) para 2050. La IOF informa que la osteoporosis tiene un costo personal y económico enorme. En Europa, la discapacidad debida a la osteoporosis es mayor que la causada por los cánceres (con la excepción del cáncer de pulmón) y es comparable o mayor que la perdida por una variedad de enfermedades crónicas no transmisibles, como la artritis reumatoide y el asma

Los pacientes deben recibir educación sobre su estado actual de la enfermedad, además de ser informados sobre los riesgos futuros y sus implicaciones, en el momento del diagnóstico.

Junto con una sólida vía de tratamiento preventivo, podría significar un aumento en la atención al paciente y una disminución en la carga que la condición está ejerciendo sobre los pacientes, los sistemas de salud y la sociedad en su conjunto. Esto es particularmente relevante e imperativo ya que "la fractura engendra fractura", y en todo el mundo solo uno de cada cuatro pacientes (25%) que ha sufrido una fractura por fragilidad se evalúa y trata actualmente para disminuir el riesgo de otra fracturaEl 75% parece quedar olvidados.

La presente actualización se publicó en respuesta a la reciente aprobación de Romosozumab por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA), la Agencia Europea de Medicamentos, Salud Canadá y otros organismos, y que representa una modificación formal a una guía de práctica clínica publicada recientemente por la Sociedad de Endocrinología  sobre el tratamiento farmacológico de la osteoporosis posmenopáusica.

  • Eastell R, Rosen CJ, Black DM, Cheung AM, Murad MH, Shoback D. Pharmacological management of osteoporosis in postmenopausal women: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2019;104(5):1595–1622.

RECOMENDACIONES

¿A QUIÉN TRATAR? 

Recomendamos tratar con terapias farmacológicas, ya que los beneficios superan los riesgos.  A las mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de fracturas, especialmente aquellas que han experimentado una fractura reciente.

Bisfosfonatos  

  1. En mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de fracturas, recomendamos el tratamiento inicial con bisfosfonatos (alendronato, risedronato, ácido zoledrónico e ibandronato) para reducir el riesgo de fracturas.
  • Comentario: no se recomienda el ibandronato para reducir el riesgo de fractura no vertebral o de cadera.
  1. En las mujeres posmenopáusicas con osteoporosis que toman bisfosfonatos, recomendamos que se reevalúe el riesgo de fractura después de 3 a 5 años, y las mujeres que permanecen en alto riesgo de fracturas deben continuar la terapia, mientras que aquellas que tienen un riesgo de fracturas bajo a moderado deberían ser consideradas para una "vacaciones de bisfosfonatos".

       Comentario: Unas vacaciones de bisfosfonato

  • Se define operacionalmente como una interrupción temporal del bisfosfonato durante unos 5 años. Este período puede ser más prolongado dependiendo de la densidad mineral ósea y las circunstancias clínicas del paciente individual. La evidencia es más fuerte para la retención de beneficios durante unas vacaciones de alendronato y ácido zoledrónico, donde hay extensos ensayos aleatorios.
  • Un período de reevaluación más corto de 3 años, es más apropiado para el ácido zoledrónico intravenoso anual (5 mg) según la evidencia de los ensayos aleatorios de investigación, que muestran efectos residuales después de 3 años de uso anual.
  • Una vez que se inicia una vacación de bisfosfonatos, vuelva a evaluar el riesgo de fractura a intervalos de 2 a 4 años y considere reiniciar la terapia de osteoporosis antes del máximo sugerido de 5 años, si hay una disminución significativa en la densidad mineral ósea, una fractura intercurrente u otros factores que alteran el estado de riesgo clínico.

GRADO DE RECOMENDACIÓN: 1

Denosumab 

  1. En mujeres posmenopáusicas con osteoporosis que tienen un alto riesgo de fracturas osteoporóticas, recomendamos utilizar denosumab como tratamiento inicial alternativo.
  • Comentario: la dosis recomendada es de 60 mg por vía subcutánea cada 6 meses. Los efectos de denosumab en la remodelación ósea, reflejados en los marcadores de recambio óseo, se revierten después de 6 meses si el medicamento no se toma a tiempo. Por lo tanto, no se recomienda la interrupción del tratamiento o las vacaciones con medicamentos con este agente.

Denosumab-2-Figure1-1.png

Mecanismo de acción de denosumab. Al unirse a RANKL, el anticuerpo antiRANKL (denosumab) reduce la diferenciación y actividad de los osteoclastos. UFC-M = unidad formadora de colonias-megacariocito; OPG = osteoprotegerina; RANGO = activador del receptor del factor nuclear-KB; RANKL = RANK ligando

  1. En mujeres posmenopáusicas con osteoporosis que están tomando denosumab, sugerimos que el riesgo de fractura se reevalúe después de 5 a 10 años y que las mujeres que continúan en alto riesgo de fracturas, deben continuar con denosumab o ser tratadas con otras terapias contra la osteoporosis.
  2. En mujeres posmenopáusicas con osteoporosis que toman denosumab, la administración de denosumab no debe retrasarse ni detenerse, sin dar un antirresortivo posterior (ej., Bisfosfonato, terapia hormonal o modulador selectivo del receptor de estrógenos) u otra terapia administrada para evitar, un rebote en el recambio óseo y disminuir el riesgo de pérdida rápida de la densidad mineral ósea y un mayor riesgo de fractura.

Denosumab-FX.jpg

La resonancia magnética ponderada en T1 (izquierda) indicó fracturas vertebrales de T8, T9, T12, L1, L3 y L4 (flechas). La ponderación T2 (derecha) mostró edema de médula ósea (flechas). En paciente de 63 años con osteoporosis posmenopáusica sin fracturas previas, tratada con inyecciones subcutáneas de denosumab cada 6 meses durante 5 años.  La paciente experimentó fracturas vertebrales "asociadas al efecto rebote" después del cese de denosumab.

GRADO DE RECOMENDACIÓN: 1

Teriparatida (análogode la hormona paratiroidea) y Abaloparatida (análogo de proteínas relacionadas con la hormona paratiroidea (PTHrP proteína relacionada con PTH)

  1. En mujeres posmenopáusicas con osteoporosis con un riesgo muy alto de fractura, con fracturas vertebrales graves o múltiples, recomendamos el tratamiento con teriparatida o abaloparatida por hasta 2 años, para la reducción de fracturas vertebrales y no vertebrales
  2. En mujeres posmenopáusicas con osteoporosis que han completado un ciclo de teriparatida o abaloparatida, recomendamos el tratamiento con terapias antirresortivas contra la osteoporosis para mantener las ganancias de densidad ósea.
  • Debido a que estos medicamentos solo funcionan para desarrollar hueso, se recomienda seguir con un medicamento de bisfosfonato. Los bisfosfonatos disminuyen la tasa de destrucción del hueso, lo que disminuye la tasa de pérdida ósea.
  • Ambas solo fueron aprobadas para pacientes con osteoporosis severa que habían agotado todos los otros tratamientos, o no podían probar otras opciones de tratamiento.

GRADO DE RECOMENDACIÓN: 1

Romosozumab

  1. En mujeres posmenopáusicas con osteoporosis con un riesgo muy alto de fractura, como aquellas con osteoporosis severa (es decir, T-score o valor T bajo <−2.5 y fracturas) o fracturas vertebrales múltiples, recomendamos el tratamiento con Romosozumab por hasta 1 año para la reducción de fracturas vertebrales y de cadera y fracturas no vertebrales.
  • Comentario: la dosis recomendada es de 210 mg mensuales por inyección subcutánea durante 12 meses.
  • Las mujeres con alto riesgo de enfermedad cardiovascular y accidente cerebrovascular no deben ser consideradas para romosozumab, a la espera de más estudios sobre el riesgo cardiovascular asociado con este tratamiento. Alto riesgo incluye infarto de miocardio o accidente cerebrovascular previo
  1. En mujeres posmenopáusicas con osteoporosis que han completado un ciclo de Romosozumab, recomendamos el tratamiento con terapias antirresortivas contra la osteoporosis para mantener las ganancias de densidad mineral ósea y reducir el riesgo de fracturas.

GRADO DE RECOMENDACIÓN: 1

Moduladores selectivos de receptores de estrógeno

  1. En mujeres posmenopáusicas con osteoporosis con alto riesgo de fractura y con las características de los pacientes a referidas a continuación, recomendamos Raloxifeno o Bazedoxifeno para reducir el riesgo de fracturas vertebrales.
  • Características de la paciente: con bajo riesgo de trombosis venosa profunda y para quienes los bifosfonatos o denosumab no son apropiados o con un alto riesgo de cáncer de mama.

GRADO DE RECOMENDACIÓN: 1

Terapia hormonal menopáusica y tibolona

  1. En las mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de fractura y con las características de las pacientes referidas a continuación, sugerimos la terapia hormonal menopáusica, utilizando terapia de estrógeno solo en mujeres con histerectomía, para prevenir todo tipo de fracturas.
    • Características de las pacientes: menores de 60 años o <10 años después de la menopausia; con bajo riesgo de trombosis venosa profunda; aquellos en quienes los bisfosfonatos o denosumab no son apropiados; con molestos síntomas vasomotores; con síntomas climatéricos adicionales; sin contraindicaciones; sin infarto de miocardio o accidente cerebrovascular previo; sin cáncer de mama; dispuesto a tomar la terapia hormonal menopáusica.
  2. En mujeres posmenopáusicas con osteoporosis con alto riesgo de fractura y con las características de las pacientes referidas a continuación, sugerimos tibolona para prevenir fracturas vertebrales y no vertebrales.
  • Características de la paciente: menores de 60 años o <10 años después de la menopausia; con bajo riesgo de trombosis venosa profunda; aquellos en quienes los bisfosfonatos o denosumab no son apropiados; con molestos síntomas vasomotores; con síntomas climatéricos adicionales; sin contraindicaciones; sin infarto de miocardio previo o accidente cerebrovascular o alto riesgo de enfermedad cardiovascular; sin cáncer de seno; dispuesto a tomar tibolona.
  • Comentario: Tibolone no está disponible en los Estados Unidos o Canadá.

GRADO DE RECOMENDACIÓN: 2

Calcitonina 

  1. En mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de fractura con osteoporosis, sugerimos que la calcitonina en aerosol nasal se prescriba solo en mujeres que no toleran el raloxifeno, los bisfosfonatos, el estrógeno, el denosumab, la tibolona, la abaloparatida o la teriparatida o para quienes estas terapias no se consideran apropiadas.

GRADO DE RECOMENDACIÓN: 2

Calcio y Vitamina D 

  1. En mujeres posmenopáusicas con baja densidad mineral ósea y con alto riesgo de fracturas con osteoporosis, sugerimos que el calcio y la vitamina D se utilicen como complemento de las terapias contra la osteoporosis.
  2. En mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de fractura con osteoporosis que no pueden tolerar los bisfosfonatos, estrógenos, moduladores selectivos de la respuesta al estrógeno, denosumab, tibolona, teriparatida y abaloparatida, recomendamos la suplementación diaria de calcio y vitamina D para prevenir fracturas de cadera.

GRADO DE RECOMENDACIÓN: 2

Supervisión o vigilancia

  1. En mujeres posmenopáusicas con baja densidad mineral ósea y con alto riesgo de fracturas que están siendo tratadas por osteoporosis, sugerimos monitorear la densidad mineral ósea mediante absorciometría de rayos X de doble energía, en la columna vertebral y la cadera cada 1 a 3 años para evaluar la Respuesta al tratamiento.
  • Observación: la monitorización de los marcadores de recambio óseo (telopéptido C terminal de reticulación(CTX) sérico para terapia antirresortiva o propéptido N-terminal de procolágeno (PINP) para terapia anabólica ósea) es una forma alternativa de identificar una respuesta deficiente o la falta de adherencia a la terapia.

GRADO DE RECOMENDACIÓN: 2

Clasificación GRADO de las Recomendaciones

Fuerza de la recomendación

  1. fuerte; expresado  "Nosotros recomendamos"
  2. débil; expresado "Nosotros sugerimos"
  1. Recomendación fuerte, evidencia de alta calidad. Los beneficios superan claramente el riesgo y las cargas, o viceversa. Recomendación fuerte, puede aplicarse a la mayoría de los pacientes en la mayoría de las circunstancias sin reservas
  2. Recomendación débil, evidencia de alta calidad. Beneficios estrechamente equilibrados con los riesgos y la carga. Recomendación débil, la mejor acción puede variar según las circunstancias o los valores sociales o de los pacientes

Los médicos deben ofrecer tratamiento farmacológico a las mujeres con osteoporosis conocida para reducir el riesgo de fracturas vertebrales y de cadera; se pueden usar alendronato, risedronato, ácido zoledrónico o denosumab.

La iniciación con un agente osteoanabólico seguido de un antirresortivo es la secuencia de tratamiento óptima en pacientes sin tratamiento previo con osteoporosis severa.

CONCLUSIONES

  1. En mujeres posmenopáusicas con alto riesgo de fracturas se RECOMIENDA el tratamiento inicial con bisfosfonatos, o utilizar denosumab como tratamiento inicial alternativo.
  2. En mujeres posmenopáusicas con osteoporosis con un riesgo muy alto de fractura, con fracturas vertebrales graves o múltiples se RECOMIENDA el tratamiento con teriparatida o abaloparatida por hasta 2 años.
  3. En mujeres posmenopáusicas con osteoporosis con un riesgo muy alto de fractura, como aquellas con osteoporosis severa (es decir, T-score o valor T bajo <−2.5 y fracturas) o fracturas vertebrales múltiples, se RECOMIENDA el tratamiento con Romosozumab por hasta 1 año para la reducción de fracturas vertebrales y de cadera y fracturas no vertebrales.
  4. En mujeres posmenopáusicas con osteoporosis con alto riesgo de fractura y con bajo riesgo de trombosis venosa profunda y para quienes los bifosfonatos o denosumab no son apropiados o con un alto riesgo de cáncer de mama, se RECOMIENDA Raloxifeno o Bazedoxifeno para reducir el riesgo de fracturas vertebrales.
  5. Solo uno de cada cuatro pacientes (25%) que han sufrido una fractura por fragilidad se evalúa y trata actualmente para disminuir el riesgo de otra fractura.  El 75% parece quedar olvidados.

REFERENCIAS

  1. Shoback D, et al. Guideline Update: Pharmacological Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women: An Endocrine Society Guideline Update. JCEM: March 2020 (online February 2020)

PROF. DR. FERNANDO GALAN

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La palabra "osteoporosis" significa "hueso poroso".

Es una enfermedad que debilita los huesos y, si la padece, tiene un mayor riesgo de fracturas óseas repentinas e inesperadas. Afecta la densidad ósea, haciendo que los huesos sean más débiles y más propensos a fracturarse (romperse). La enfermedad a menudo se desarrolla sin ningún síntoma o dolor, y generalmente no se descubre hasta que los huesos debilitados se fracturan y duelen. La mayoría de estos son fracturas de cadera, muñeca y columna vertebral.

La osteoporosis es la enfermedad ósea más común del mundo;

  • Afecta a aproximadamente 200 millones de personas en todo el mundo, dando como resultado más de 8.9 millones de fracturas por fragilidad cada año,
  • Aproximadamente una de cada tres mujeres y uno de cada cinco hombres mayores de 50 años, experimentan una fractura por fragilidad en su vida.
  • Solo el 33% de las mujeres mayores que tienen una fractura de cadera podrán volver a ser independientes

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DIAGNÓSTICO

Si acude al hospital  a causa de una fractura, debida a un trauma mínimo o actividades simples de la vida diaria, es posible que le hagan unas pruebas para saber si tiene osteoporosis. Si su médico cree que puede tener osteoporosis, le sugerirán que se someta a algunas pruebas que confirmarán el diagnóstico.

El diagnóstico de osteoporosis se realiza mediante la absorciometría de rayos X de energía dual. Es un tipo especializado de rayos X que proporciona mediciones precisas de la densidad ósea en huesos importantes (como la columna vertebral, la cadera o fémur proximal y el antebrazo distal) con mínima radiación.

La clasificación diagnóstica de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se realiza mediante pruebas de densidad mineral ósea (DMO) con absorciometría de rayos X de energía dual (DXA)

La densidad ósea se informa como el número de desviaciones estándar  con respecto a la masa ósea de una persona joven y sana. Esto se llama T-score.

Diagnóstico por desitometría

DMO, T-score o valor T

Normal

T ≥ –1,0 DE

Baja masa ósea (osteopenia)

T entre -1 y -2.5 DE    (< –1,0 y > –2,5 DE)

Osteoporosis

T de -2.5 o menos  (≤ –2,5 DE)

Osteoporosis grave o establecida

T de -2.5 o menos  (≤ –2,5 DE), con una o más fracturas por fragilidad

DE: desviación estándar; DMO: densidad mineral ósea.

  • Una desviación estándar es igual a una diferencia del 10-12% en la masa ósea. Si la de usted es exactamente igual a la masa ósea máxima de una persona promedio de 30 años, no se desvía en absoluto de la media, por lo que su T-score o valor T sería 0 desviaciones estándar (DE). Si sus huesos son menos densos que el adulto promedio, su desviación estándar puede ser -2 o -3, lo que indica que su masa ósea es 20-30% inferior a la del promedio de 30 años.

Las fracturas por fragilidad son otro criterio de diagnóstico para la osteoporosis, definido por una fractura que ocurre por un trauma mínimo o actividades simples de la vida diaria.

Diagnóstico de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas 2020. Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE)

  1. T-score o valor T de -2.5 o menos en la columna lumbar, cuello femoral, fémur proximal total o radio de 1/3 distal
  2. Fractura de columna o cadera de bajo trauma (independientemente de la densidad mineral ósea)
  3. T-score o valor T entre -1 y -2.5 y una fractura por fragilidad del húmero proximal, pelvis o antebrazo distal.
  4. T-score o valor T entre -1 y -2.5 y alta probabilidad de fractura FRAX® (o si está disponible, FRAX® ajustada por TBS) basada en umbrales específicos del país

Abreviaturas: AACE = Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos; FRAX® = herramienta de evaluación del riesgo de fractura; TBS = puntuación de hueso trabecular

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FRAX es accesible on line en http://www.shef.ac.uk/FRAX y permite el cálculo del riesgo absoluto de fractura osteoporótica global y de la cadera en los próximos 10 años en diferentes poblaciones, incluida la española, con edades entre 40-90 años y que no reciben tratamiento para la osteoporosis.

OPCIONES DE TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS

Algoritmo actualizado para el manejo de la osteoporosis posmenopáusica.

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  • Nota: consideramos que una determinación del riesgo de fractura incluiría: la medición de la DMO de la columna lumbar y la cadera y la inclusión del valor de la DMO del cuello femoral en la herramienta de evaluación del riesgo de fractura (FRAX).

Usando ese algoritmo FRAX, definimos las siguientes categorías de riesgo:

  • BAJO RIESGO incluye la ausencia de fracturas previas de cadera o columna vertebral, un T score o valor T de DMO en la cadera y la columna vertebral por encima de -1.0, un riesgo de fractura de cadera a 10 años <3% y riesgo de 10 años de fracturas osteoporóticas principales <20%;
  • RIESGO MODERADO incluye la ausencia de fracturas previas de cadera o columna vertebral, un T score o valor T de DMO en la cadera y la columna vertebral por encima de −2,5 y un riesgo de fractura de cadera a 10 años <3% o riesgo de fracturas osteoporóticas mayores <20%;
  • ALTO RIESGO incluye una fractura de columna o cadera previa, o un T score o valor T de DMO en la cadera o columna vertebral de -2.5 o menos, o riesgo de fractura de cadera a 10 años ≥ 3%, o riesgo de riesgo mayor de fractura osteoporótica ≥ 20 %;
  • RIESGO MUY ALTO incluye múltiples fracturas de columna y un T score o valor T de DMO en la cadera o columna de −2.5 o menos.

Existe tratamiento para la osteoporosis, pero actualmente no hay cura.

A medida que se desarrolla la osteoporosis, y sin la medicación adecuada, los huesos de una persona pueden volverse tan frágiles que se fracturan debido a movimientos repentinos, ej. un ataque de tos

Los fármacos disponibles para el tratamiento de la osteoporosis clasificados por Mecanismo de acción

Mecanismos de acción de fármacos antiosteoporóticos

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Fármacos antirresortivos: reducción de la resorción ósea osteoclástica

  • Estrógenos y moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERM)
  • Bisfosfonatos
  • Denosumab

Fármacos anabólicos: aumento de la actividad de formación ósea osteoblástica

  • Teriparatida, Abaloparatida

Fármacos de doble acción: aumentar la actividad de formación ósea osteoblástica y reducir la resorción ósea osteoclástica

  • Romosozumab

Fármacos con mecanismo de acción poco claro

  • Ranelato de estroncio

Resumen de evidencia antifractura de medicamentos para la osteoporosis

Efecto sobre la reducción de fracturas y el nivel de evidencia

Modo de acción

Grupo

Fármacos

Fractura

Vertebral

Fractura

No-vertebral

Fractura de cadera

Antirresortivo

Bisfosfonatos 

Alendronato

↓; fuerte evidencia

↓; fuerte evidencia

↓; fuerte evidencia

   

Risedronato

↓; fuerte evidencia

↓; fuerte evidencia

↓; fuerte evidencia

   

Ibandronato

↓; fuerte evidencia

→; sin efecto

No estudiado

   

Ácido Zoledronico

↓; fuerte evidencia

↓; fuerte evidencia

↓; fuerte evidencia

Antirresortivo

RANKL anticuerpos

Denosumab

↓; fuerte evidencia

↓; fuerte evidencia

↓; fuerte evidencia

Antirresortivo

Estrógeno

Estrógeno Conjugado

↓; fuerte evidencia

↓; fuerte evidencia

↓; fuerte evidencia

Antirresortivo

SERM

Raloxifeno

↓; fuerte evidencia

↓; débil evidencia

→; sin efecto

   

Basedoxifeno

↓; fuerte evidencia

↓; débil evidencia

→; sin efecto

Antirresortivo

Calcitonina

Calcitonina de salmón

↓; débil evidencia

→; sin efecto

No estudiado

Anabólico

PTH

Teriparatida

↓; fuerte evidencia

↓; fuerte evidencia

→; sin efecto

Anabólico

 PTHrP proteína relacionada con PTH

Abaloparatida

↓; fuerte evidencia

↓; fuerte evidencia

→; sin efecto

Doble acción: Anabólico y Antirresortivo

Esclerostina anticuerpo

Romosozumab

↓; fuerte evidencia

↓; fuerte evidencia

↓; fuerte evidencia

 

OTRA TABLA QUIZÁ MÁS SIMPLE

 

                           Reducción del riesgo de fractura

Fármacos

Vertebral

No vertebral

Cadera

Alendronato

Denosumab

Romosozumab

Risedronato

Zoledronato

Abaloparatida

NO efecto demostrado

Teriparatida

NO efecto demostrado

Raloxifeno

NO efecto demostrado

NO efecto demostrado

Ibandronato

NO efecto demostrado

NO efecto demostrado

Calcitonina

NO efecto demostrado

NO efecto demostrado

 

Diagrama de flujo propuesto para la selección del tratamiento en la osteoporosis posmenopáusica

Prevención primaria de fracturas en mujeres posmenopáusicas osteoporóticas

  • Mujeres de 50 a 60 años SIN factores de riesgo de tromboembolismo.
  1. Primera opción: terapia hormonal (Estrógeno Conjugados)
  2. Segunda opción: Difosfonatos orales
  • Mujeres mayores de 60 años, o con factores de riesgo de tromboembolismo, o que no desean comenzar el tratamiento hormonal.    1.Primera opción: Bifosfonatos orales                                                                                                                                                                                            2.Segunda opción: (es decir, en caso de bajo cumplimiento o tolerabilidad de los bifosfonatos orales) Bifosfonatos intravenosos o Denosumab

Prevención secundaria de fracturas en mujeres posmenopáusicas.

  • Mujeres con una sola fractura vertebral osteoporótica y NO de cadera
  1. Primera opción: Bisfosfonatos orales
  2. Segunda opción: (es decir, en caso de bajo cumplimiento o tolerabilidad de los bifosfonatos orales) Bifosfonatos intravenosos o Denosumab
  • Mujeres con más de una fractura vertebral osteoporótica o previa de cadera                                                                                                                    1. 1. Primera opción: Teriparatida                                                                                                                                                                                                                  2. Segunda opción: Denosumab o Bisfosfonatos
  • Pacientes con osteoporosis severa que experimentan una nueva fractura vertebral durante el tratamiento con bifosfonatos                1.Primera opción: agregar un tratamiento con Teriparatida o comenzar Romosozumab                                                                                                          2.Segunda opción: Denosumab o Bifosfonatos intravenosos (en pacientes previamente tratados con bifosfonatos orales)

Dosis, Ruta, Frecuencia y Precio promedio al por mayor de los medicamentos actuales para la osteoporosis. Red Book Online. Ann Arbor, Michigan: Truven Health Analytics; 2017. [Accessed January 8, 2018].

Fármacos

Genérico/Marca

Dosis

Ruta

Frecuencia

Rango de Precio promedio al por mayor

 

Bisfosfonatos

 

Alendronato

Genérico

5 mg, 10 mg

Oral

Diariamente

$87,68–$87,80

35 mg, 70 mg

Semanal

$4,26–$82,52

Risedronato

Genérico

150 mg

Oral

Mensual

$223,80–$318,58

5 mg

Diariamente

$265,67

35 mg

Semanal

$247,80–$247,81

Atelvia (Allergan)

35 mg (DR)

Semanal

$304,93

Genérico

35 mg (DR)

Semanal

$209,21–$209,22

Ibandronato

Genérico

150 mg

Oral

Mensual

$17–$168,40

1 mg/mL
3 mL vial

IV

Cada 3 meses

$500 –$505,20 (Cada 3 meses)

Boniva (Genentech)

150 mg

Oral

Mensual

$229.14

Boniva (IV) (Genentech)

1 mg/mL
3 mL vial

IV

Cada 3 meses

$632,88 (Cada 3 meses)

Ácido zoledrónico

Genérico

5 mg/mL
100 mL vial

IV

Anual

$270 –$1.004,42 (por año)

Reclast (Novartis)

5 mg/mL
100 mL vial

Anual

$1.300,60 (por año)

Inhibidor de RANKL

Denosumab

Prolia (Amgen)

60 mg/mL
1 mL jeringa

SC

Cada 6 meses

$1.353,84 (cada 6 meses)

Romosozumab

Evenity (Amgen)

105mg/1.17mL jeringa

SC

210 mg (2 jeringas) mensual

$1,825 por mes

$21,900; 12 meses

Agonista de estrógenos / antagonistas

Raloxifeno

Genérico

60 mg

Oral

Diario

$192,22–$213,84

Evista (Eli Lilly)

60 mg

Diario

$198

Estrógenos conjugados / bazedoxifeno

Duavee (Pfizer)

0.45 mg/20 mg

Diario

$202,04

Análogos de la hormona paratiroidea

Teriparatida

Forteo (Eli Lilly)

250 mcg/mL
2.4 mL bolígrafo

SC

20 mcg diario

$3.776

Abaloparatida

Tymlos (Radius Health)

2,000 mcg/mL
1.56 mL bolígrafo

80 mcg diario

$2.062

Calcitonina-Salmon

Calcitonina-salmon

Genérico

200 IU/ actuation 3.7 mL

IN

1 spray diario

$118,54

Miacalcic (Novartis)

200 IU/mL

SC

100 IU diario

$2.832

AWP = precio promedio al por mayor; DR = liberación retardada; IN = intranasal; IV = intravenoso; PO = oral; RANKL = activador del receptor del factor nuclear ligando kappa-B; SC = subcutáneo.

Recomendaciones no farmacológicas

Las pautas de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) y del Colegio Americano de Endocrinología (ACE) recomiendan modificaciones de estilo de vida y terapias no farmacológicas para todos los pacientes diagnosticados con osteoporosis.

  • Los valores de laboratorio para el calcio y la vitamina D deben evaluarse antes de iniciar la farmacoterapia.
  • Los niveles séricos de 25-hidroxi vitamina D deben mantenerse en 30-50 ng / ml, y los pacientes mayores de 50 años deben tener una ingesta de 1.000- 2.000 UI de vitamina D3 diariamente.
  • La ingesta de calcio debe evaluarse y mantenerse a 1.200 mg por día para las mujeres mayores de 50 años.
  • En general, se prefiere la ingesta dietética de vitamina D3 y calcio sobre los suplementos; sin embargo, si esto no es factible, se debe recomendar el uso de suplementos.

Otras recomendaciones de estilo de vida incluyen

  • La participación en ejercicios de carga, equilibrio y resistencia, según corresponda.
  • Se debe evitar fumar y usar otros productos de tabaco,
  • y se recomienda el consumo de alcohol de menos de dos bebidas estándar al día.

Todos los pacientes deben ser evaluados en cuanto a riesgos de caídas, incluida una evaluación exhaustiva de las terapias con medicamentos que pueden poner al paciente en mayor riesgo de caídas:

  • Las benzodiazepinas, los antihipertensivos, los narcóticos y los antipsicóticos atípicos están asociados con mareos e hipotensión y, por lo tanto, deben usado con precaución en esta población.

CONCLUSIONES

  1. El diagnóstico de osteoporosis se realiza mediante la absorciometría de rayos X de energía dual, que mide la densidad mineral ósea (DMO).
  2. Con FRAX® = herramienta de evaluación del riesgo de fractura, valoramos el riesgo absoluto de fractura osteoporótica global y de la cadera en los próximos 10 años de fractura, desde bajo a muy alto, que nos ayuda junto con la densidad mineral ósea (DMO), a elegir el tratamiento más adecuado.
  3. También se debe conocer la evidencia antifractura en Vertebras, huesos No vertebrales y en Cadera, siendo  Alendronato, Denosumab, Romosozumab, Risedronato, Zoledronato, Abaloparatida, Teriparatida los que tienen el mejor perfil en reducir el riesgo de fracturas  
  4. Recomendaciones no farmacológicas: pacientes mayores de 50 años deben tener una ingesta de 1.000- 2.000 UI de vitamina D3 diariamente y de calcio de 1.200 mg por día

REFERENCIAS

  1. Shoback D, et al. Guideline Update: Pharmacological Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women: An Endocrine Society Guideline Update. JCEM: March 2020 (online February 2020)
  2. Davide Gatti and Angelo Fassio. Pharmacological management of osteoporosis in postmenopausal women: The current state of the art. Popul Ther Clin Pharmacol. 2019;26: e1–e17
  3. Fernando Galan. AYUDA PARA ENTENDER E INTERPRETAR LA DENSITOMETRIA ÓSEA. 10 abril 2018

PROF. DR. FERNANDO GALAN

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¿Qué es la osteopenia?

Es un término clínico utilizado para describir una disminución en la densidad mineral ósea (DMO) medida por absorciometría de rayos X de energía dual (DXA), por debajo de los valores de referencia normales, pero no lo suficientemente baja como para cumplir con los criterios de diagnóstico para ser considerada osteoporótica.

La osteopenia, según la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS),

Diagnóstico por desitometría

DMO, T-score o valor T

Normal

T ≥ –1,0 DE

Baja masa ósea (osteopenia)

T entre -1 y -2.5 DE    (< –1,0 y > –2,5 DE)

Osteoporosis

T de -2.5 o menos  (≤ –2,5 DE)

Osteoporosis grave o establecida

T de -2.5 o menos  (≤ –2,5 DE), con una o más fracturas por fragilidad

Osteopenia es DMO, T-score o valor T entre -1 y -2.5. Los valores decrecientes de DMO reflejan una alteración subyacente en la microarquitectura del hueso y la osteopenia, y la osteoporosis se considera trastornos cuantitativos, no cualitativos, de la mineralización ósea.

¿Qué significa?

  • Tener una densidad ósea baja puede aumentar su riesgo de fracturarse un hueso, pero no necesariamente significa que vaya a hacerlo. Es solo uno de los factores de riesgo para fracturas de huesos.
  • Para muchos de nosotros, tener una densidad ósea inferior a la media es normal, y la mayoría de las personas con osteopenia no necesitan un medicamento para la osteoporosis.

¿Por qué tengo osteopenia?

La pérdida de densidad ósea es una parte normal del envejecimiento. Esto sucede a diferentes velocidades en diferentes personas.

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Muchas personas tienen osteopenia en la edad adulta a medida que sus huesos envejecen.

Para algunas personas, la menor densidad ósea podría deberse a:

  • genética
  • medicamento tomado para una afección diferente
  • tener huesos naturalmente más pequeños y menos densos

FACTORES DE RIESGO PARA LA OSTEOPENIA, OSTEOPROSIS Y FRACTURAS ÓSEAS

Factores de riesgo que son MODIFICABLES, que se pueden cambiar

Bajo peso corporal:

  • Si tiene bajo peso corporal, es más probable que tenga menos tejido óseo.
  • Si tiene edad avanzada, tener un peso corporal bajo también significa que tiene menos relleno de grasa alrededor de las caderas, para amortiguar el impacto de una caída. Esto hace que los huesos rotos sean más probables si se tropieza y se cae.

Hábito tabáquico  

  • Fumar ralentiza las células que forman los huesos en su cuerpo.
  • Si eres mujer, fumar también aumenta tus posibilidades de una menopausia más temprana.

Beber demasiado alcohol

  • Ingesta de 3 o más unidades de alcohol al día (1 unidad: una caña de cerveza, una copa de licor, una copa de vino o una copa de aperitivo).
  • El alcohol afecta las células que construyen y descomponen los huesos.

Factores de riesgo NO MODIFICABLES, que no se pueden cambiar

Genética

  • Sus genes determinan el tamaño potencial y la fuerza de su esqueleto. La investigación muestra que si uno de sus padres se rompió la cadera, es más probable que usted pueda tener también una fractura ósea.

Envejecimiento

  • A partir de los treinta años, la cantidad de tejido óseo que tiene comienza a disminuir naturalmente. Esto sucede a diferentes velocidades en diferentes personas.
  • A medida que envejece, su tejido óseo pierde fuerza y ​​es más probable que se rompa en general, independientemente de su densidad ósea.
  • Volverse menos estable en sus pies también se vuelve más probable con la edad. Esto aumenta el riesgo de resbalar o tropezar, y romperse un hueso en una caída.

Ser mujer

  • La osteoporosis y las fracturas son más comunes en mujeres que en hombres.
  • Sus huesos pierden fuerza a un ritmo más rápido después de la menopausia. Esto se debe a que los niveles de estrógeno (la hormona sexual femenina que ayuda a mantener los huesos fuertes) disminuyen.
  • Las mujeres tienden a vivir más tiempo, en promedio, por lo que tienen más probabilidades de vivir con la menor resistencia ósea que viene con la edad.
  • Las mujeres tienden a tener huesos más pequeños que los hombres. Tener huesos más grandes reduce el riesgo de fracturas

Ser de origen caucásico o asiático.

  • Si usted es de origen afro-caribeño, su riesgo de osteoporosis y fracturas de huesos es más bajo que el de origen caucásico o asiático, porque sus huesos son más grandes y fuertes.

Una historia de fracturas óseas.

  • Si se ha roto huesos fácilmente en el pasado, incluso en la columna vertebral, es mucho más probable que se rompa un hueso en el futuro. La investigación muestra que después de un hueso fracturado tiene de 2 o 3 veces más probabilidades de tener otra fractura ósea.

Medicamentos que aumentan el riesgo.

Se sabe que afectan disminuyendo  la resistencia ósea

  • glucocorticoides (esteroides), si se toman durante más de tres meses
  • medicamentos antiepilépticos: fenitoína, fenobarbital, carbamazepina y primidona
  • tratamientos para el cáncer de mama, como los inhibidores de aromatasa
  • Tratamientos para el cáncer de próstata que afectan:
    • Terapia de privación de andrógenos (ADT), que se puede lograr quirúrgicamente (por orquidectomía)
    • químicamente usando agonistas de la hormona liberadora de la hormona luteinizante (LHRH) y antagonistas de la LHRH
    • Enzalutamida inhibidor de señalización del receptor de andrógenos orales
    • Acetato de abiraterona inhibidor de la síntesis de andrógenos

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Mecanismo de afectación ósea de la deprivación de andrógenos y el uso de Corticoides

 Someterse a la confirmación de género puede aumentar el riesgo de osteoporosis y fracturas óseas

  • El tratamiento quirúrgico para la disforia de género elimina la fuente natural de las hormonas sexuales y provocará osteoporosis a menos que se tome una terapia hormonal, a veces llamada tratamiento hormonal de sexo cruzado. Si el nivel de estas hormonas es inadecuado, aumentará el riesgo de osteoporosis.
  • Para ayudar a mantener su fortaleza ósea, su tratamiento de reemplazo hormonal (testosterona para hombres trans y estrógenos para mujeres trans) se controlará cuidadosamente y puede continuarse a largo plazo. Si se detiene su reemplazo hormonal o sus niveles de reemplazo son demasiado bajos, es posible que su médico deba reevaluar su salud ósea.
  • El riesgo individual de fractura dependerá de su patrón particular de reemplazo hormonal junto con cualquier otro factor de riesgo general de osteoporosis que pueda tener. Para evaluar su riesgo individual, su médico u otros profesionales de la salud que lo asistan considerarán su densidad ósea en combinación con todos los demás factores de
  • Cuando una mujer trans alcanza la edad normal en que ocurriría la menopausia, se tomará una decisión sobre el tratamiento continuo. Esta decisión dependerá de sus sentimientos y de tener conversaciones con su asesor.
  • Los efectos a largo plazo de estos medicamentos sobre el riesgo de fracturarse un hueso aún no se conocen por completo.

Medicamentos que pueden afectar la resistencia ósea disminuyéndola , pero se necesita más investigación

  • medicamentos para reducir la acidez del estómago y el esófago (inhibidores de la bomba de protones (IBP)
  • medicamentos para la diabetes en el grupo de glitazona, incluida la pioglitazona
  • anticonceptivos inyectables de progestágeno, como Depo Provera
  • Algunos medicamentos utilizados para afecciones de salud mental, como:
    • antidepresivos tricíclicos
    • inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

Condiciones médicas que aumentan el riesgo.

Si tiene una de estas afecciones médicas, hable con su médico. El cuidado adecuado de estas afecciones a menudo reduce su efecto sobre la salud ósea.

Se sabe que afectan la resistencia ósea, disminuyéndola.

  • Artritis reumatoide
  • Bajos niveles de estrógeno, la hormona sexual en las mujeres, como resultado de:
    • menopausia precoz
    • someterse a una histerectomía con extirpación de ovarios, antes de los 45 años
    • anorexia nerviosa
    • Síndrome de Turner
    • ejercicio excesivo
  • Bajos niveles de la hormona sexual testosterona en hombres, como resultado de:
    • cirugía para algunos tipos de cáncer
    • síndrome de Klinefelter
    • Síndrome de Kallman
    • niveles naturalmente bajos de testosterona
  • Hipertiroidismo, en el cual los niveles de hormona tiroidea son anormalmente altos
  • Hiperparatiroidismo, en la cual los niveles de hormona paratiroidea son anormalmente altos
  • Condiciones que afectan la absorción de alimentos, como:
    • Crohn's
    • Enfermedad celíaca
  • Condiciones que causan largos períodos de inmovilidad, como un derrame cerebral, encamamiento.

Indicaciones para la prueba de densidad mineral ósea (DMO) en la población general.

  1. Mujeres mayores de 65 años.
  2. Mujeres posmenopáusicas menores de 65 años, si tienen un factor de riesgo de baja masa ósea, como:
  • Bajo peso corporal
  • Fractura previa
  • Uso de medicamentos de alto riesgo.
  • Enfermedad o afección asociada con la pérdida ósea.
  1. Mujeres durante la transición menopáusica con factores clínicos de riesgo de fractura, como bajo peso corporal, fractura previa o uso de medicamentos de alto riesgo.
  2. Hombres mayores de 70 años
  3. Para los hombres <70 años de edad, se indica una prueba de densidad ósea si tienen un factor de riesgo de baja masa ósea, como:
  • Bajo peso corporal
  • Fractura previa
  • Uso de medicamentos de alto riesgo.
  • Enfermedad o afección asociada con la pérdida ósea.
  • Adultos con una fractura por fragilidad.
  • Adultos con una enfermedad o condición asociada con baja masa ósea o pérdida ósea
  1. Adultos que toman medicamentos asociados con baja masa ósea o pérdida ósea

Recomendación de grado B: alta certeza de que el beneficio es moderado, o certeza moderada de que el beneficio es moderado a sustancial)

Las principales opciones de tratamiento, si fuese necesario, para pacientes con osteopenia

  • educación temprana sobre cómo lograr y mantener niveles saludables de masa ósea
  • y una amplia educación y asesoramiento sobre los factores de riesgo relevantes que comprometen la salud ósea.
  • Se debe educar a los pacientes sobre la ingesta diaria recomendada de calcio y vitamina D. La Fundación Nacional de Osteoporosis (NOF) recomienda 1,200 a 1500 mg de calcio por día y 800 a 1,000 UI de vitamina D diaria para adultos mayores de 50 años.

Modificaciones de estilo de vida

  • Disminuir consumo de alcohol
  • Alentar a dejar de fumar
  • promover actividades físicas que soporten peso y regímenes de ejercicio regulares.
  • El yoga y el tai chi pueden ayudar a reducir el estrés y mejorar el equilibrio y la agilidad.

¿Por qué hacer ejercicio?

Al igual que los músculos, los huesos son tejidos vivos que responden al ejercicio al fortalecerse. Las mujeres y los hombres jóvenes que hacen ejercicio regularmente generalmente alcanzan una mayor masa ósea máxima (densidad y fuerza ósea máxima) que aquellos que no lo hacen.

  • Para la mayoría de las personas, los picos de masa ósea se alcanzan durante la tercera década de la vida. Después de ese tiempo, podemos comenzar a perder hueso.
  • Las mujeres y los hombres mayores de 20 años pueden ayudar a prevenir la pérdida ósea con ejercicio regular.

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El ejercicio también puede ayudarnos a mantener la fuerza muscular, la coordinación y el equilibrio, lo que a su vez ayuda a prevenir caídas y fracturas relacionadas. Esto es especialmente importante para los adultos mayores

Los mejores ejercicios para construir huesos

Los ejercicios de carga y resistencia son los mejores para sus huesos.

Ejercicios de carga de peso

Estos ejercicios incluyen actividades que te hacen moverte contra la gravedad mientras te mantienes erguido.

Los ejercicios de carga de peso pueden ser de alto impacto o de bajo impacto.

Los ejercicios de carga de peso de alto impacto ayudan a construir huesos y mantenerlos fuertes. “Si está en riesgo de romperse un hueso, es posible que deba evitar los ejercicios de alto impacto”.

Ejemplos de ejercicios de alto impacto para soportar peso son:

  • Bailar
  • Haciendo ejercicios aeróbicos de alto impacto
  • Excursionismo
  • Trotar / correr
  • Saltar la cuerda
  • Subir escaleras
  • Tenis

Los ejercicios de bajo impacto con carga de peso también pueden ayudar a mantener los huesos fuertes y son una alternativa segura si no puede hacer ejercicios de alto impacto. Ejemplos de ejercicios de bajo impacto para soportar peso son:

  • Usando máquinas de entrenamiento elípticas
  • Hacer ejercicios aeróbicos de bajo impacto.
  • Usar máquinas de peldaños
  • Caminar rápido en una cinta o en el exterior

CONCLUSIONES

  • Osteopenia es un término clínico utilizado para describir una disminución en la densidad mineral ósea (DMO) medida por absorciometría de rayos X de energía dual (DXA), por debajo de los valores de referencia normales. Prevalencia en mujeres postmenopáusicas españolas ≈ 55%.
  • Tener una densidad ósea baja puede aumentar su riesgo de fracturarse un hueso, pero no necesariamente significa que vaya a hacerlo. Es solo uno de los factores de riesgo para fracturas de huesos.
  • Para muchos de nosotros, tener una densidad ósea inferior a la media es normal, y la mayoría de las personas con osteopenia no necesitan un medicamento para la osteoporosis.
  • Las principales opciones de tratamiento, si fuera necesario, para pacientes con osteopenia son: educación temprana sobre cómo lograr y mantener niveles saludables de masa ósea y una amplia educación y asesoramiento sobre los factores de riesgo relevantes que comprometen la salud ósea.

PROF. DR. FERNANDO GALAN

 

APENDICES

Factores de riesgo, Osteopenia y Osteoporosis en España en 853 mujeres. Pacientes enviados por Atención Primaria a la Unidad de Densitometría para la prueba de DMO en el Servicio de Reumatología, IDIBELL- Hospital Universitari de Bellvitge, L'Hospitalet, Barcelona, España

Edad 

62±9 años 

Peso

65.9±10.8kg 

Altura

1.56±0.06m 

Índice de masa corporal

27.0±4.2kg/m2 

Fracturas previas

222 (26%) 

Fractura de la cadera en padres

121 (14%) 

Tabaquismo actual 

94 (11%) 

Glucocorticoides 

84 (10%) 

Artritis reumatoide

82 (10%) 

Osteoporosis secundaria

306 (36%) 

Ingesta de 3 o más unidades de alcohol al día

2 (1%) 

 

El 20% de las pacientes tenía una densidad mineral ósea normal, el 55% tenía osteopenia y el 25%, osteoporosis.

  • Gómez-Vaquero C, et al. The activity of a Spanish bone densitometry unit revisited under the point of view of FRAX. Reumatol Clin. 2017;13:248. doi: 10.1016/j.reuma.2017.06.001.

 

Distribución amplia por edad de la prevalencia de osteoporosis (%) y osteopenia (%) en múltiples sitios esqueléticos en ambos sexos por densitometría de Rx

Huesos

Edad , años

P-value

30–39

40–49

50–59

60–69

≥70

Totala

Mujres (n = 216)

 Columna vertebral (L1–4)

 Osteoporosis

3.0

3.4

14.3

18.6

36.4

11.1

<0.001*

 Osteopenia

21.2

22.4

36.5

48.8

27.3

31.9

 Cuello del fémur izquierdo

 Osteoporosis

0

0

7.9

11.6

27.3

6.0

0.001*

 Osteopenia

30.3

37.9

36.5

58.1

36.4

39.8

 Cuello del fémur derecho

 Osteoporosis

0.0

1.7

3.2

9.3

18.2

4.2

0.05*

 Osteopenia

39.4

32.8

41.3

53.5

36.4

40.3

 Fémur total izquierdo  

 Osteoporosis

0

0

3.2

7.0

18.2

3.2

0.017*

 Osteopenia

18.2

19.0

25.4

39.5

27.3

25.9

 Fémur total derecho

 Osteoporosis

0

0

1.6

9.3

27.3

4.2

0.002*

 Osteopenia

27.3

22.4

31.7

32.6

18.2

27.3

Hombres (n = 308)

 Columna vertebral (L1–4)

 Osteoporosis

0

4.0

6.5

4.3

5.6

3.9

0.527

 Osteopenia

15.5

28.0

24.7

27.7

27.8

24.7

 Cuello del fémur izquierdo

 Osteoporosis

0.0

2.7

6.5

6.4

11.1

4.2

0.002*

 Osteopenia

17.2

20.0

38.7

38.3

50.0

29.9

 Cuello del fémur derecho

 Osteoporosis

0

2.7

3.2

0

5.6

1.9

0.018*

 Osteopenia

13.8

20.0

37.6

38.3

38.9

28.2

 Fémur total izquierdo 

 Osteoporosis

0

1.3

2.2

0

0

1.0

0.366

 Osteopenia

17.2

24.0

32.3

31.9

44.4

28.2

 Fémur total derecho

 Osteoporosis

0

1.3

2.2

0

11.1

1.6

0.018*

 Osteopenia

 

21.3

31.2

29.8

44.4

26.6

 

  • Una mayor prevalencia de osteoporosis y osteopenia en mujeres en comparación con los hombres en todos los huesos estudiados.
  • La osteoporosis estuvo presente en el 6.9% de las personas(mujeres, 11.1%; hombres, 4.2%) y la osteopenia en el 34% de las personas(mujeres, 40.3%; hombres, 29.9%) en esta población urbana aparentemente sana.

Neelam Kaushal et al. Prevalence of osteoporosis and osteopenia in an apparently healthy Indian population - a cross-sectional retrospective study. Osteoporos Sarcopenia. 2018 Jun; 4(2): 53–60. Published online 2018 May 5. doi: 10.1016/j.afos.2018.04.002

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A pesar de estrategias de control similares, las dos epidemias – COVID-19 síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) de 2003 - han seguido direcciones muy diferentes.

  • En 8 meses, el SARS se controló después de que el SARS-CoV-1 había infectado a aproximadamente 8.100 personas en áreas geográficas limitadas.
  • En 5 meses, el SARS-CoV-2 ha infectado a más de 2.6 millones de personas y continúa propagándose rápidamente por todo el mundo.

¿Cómo explicar estas diferencias?

Un factor clave es el lugar de siembra y replicación:

  • En el SARS-CoV-2 alto nivel de replicación en el tracto respiratorio superior, incluso entre pacientes pre-sintomáticos.
  • En el SARS-CoV-1, la replicación ocurre principalmente en el tracto respiratorio inferior.

En la gripe,

  • las personas con enfermedad asintomática generalmente tienen cargas virales cuantitativas más bajas en las secreciones del tracto respiratorio superior que del tracto respiratorio inferior y una menor duración de la eliminación del virus que las personas con síntomas, lo que disminuye el riesgo de transmisión de personas paucisintomáticas (es decir, aquellas con pocos síntomas).

Arons y col. han comunicado recientemente su estudio de un brote de Covid-19 en un centro de enfermería especializada en el estado de Washington donde un personal sanitario que trabajaba allí,  presentó síntomas y dio positivo por infección por SARS-CoV-2 el 1 de marzo de 2020.

  • La atención de enfermería especializada generalmente se brinda a pacientes de rehabilitación que no requieren servicios de atención a largo plazo. ... suele ser temporal, para resolver una necesidad médica específica o para permitir la recuperación fuera de un hospital
  • La atención en un hogar de ancianos proporciona asistencia de custodia permanente.

Después de 23 días desde ese primer resultado positivo - 1 de marzo de 2020 -, 57 de 89 residentes (64%) dieron positivo para el SARS-CoV-2.

Entre 76 residentes que participaron en encuestas de prevalencia puntual, 48 (63%) dieron positivo. Y se clasificaron en cuatro grupos de síntomas

  • Residentes con síntomas típicos,
  • aquellos con síntomas atípicos,
  • aquellos que fueron presintomáticos
  • y aquellos que permanecieron asintomáticos).

De estos 48 residentes, 27 (56%) eran asintomáticos al momento de la prueba y  24 (50%) eran pre-sintomáticos desarrollando síntomas  posteriormente (tiempo medio de aparición, 4 días).

17 de 24 muestras (71%) de residentes pre-sintomáticos tenían virus viables por cultivo desde 1 a 6 días antes del desarrollo de los síntomas.

Hasta el 3 de abril, de los 57 residentes con infección por SARS-CoV-2,

  • 11 habían sido hospitalizados (3 en la unidad de cuidados intensivos)
  • y 15 habían muerto (mortalidad, 26%).

El cribado basado en síntomas por sí solo no pudo detectar una alta proporción de casos infecciosos y no fue suficiente para controlar la transmisión en este contexto.

La alta mortalidad ( 26%) argumenta que necesitamos cambiar nuestro enfoque actual para los centros de enfermería especializada a fin de proteger a las poblaciones vulnerables y encerradas hasta que estén disponibles otras medidas preventivas, como una vacuna o quimioprofilaxis

Ahora se debe implementar un nuevo enfoque que amplíe las pruebas de Covid-19 para incluir a las personas asintomáticas que residen o trabajan en centros de enfermería especializada. A pesar de los "bloqueos" en estas instalaciones, los brotes de coronavirus continúan extendiéndose, con 1 de cada 10 hogares de ancianos en los Estados Unidos (> 1300 centros de enfermería especializada) que ahora informan casos, con la probabilidad de miles de muertes.

Pruebas masivas de los residentes en las instalaciones de enfermería especializada permitirán el aislamiento apropiado de los residentes infectados para que puedan ser atendidos y poner en cuarentena a los residentes expuestos para minimizar el riesgo de propagación.

Las pruebas de rutina de rRT-PCR además de la detección sintomática de nuevos residentes antes de la entrada, las pautas conservadoras para la interrupción del aislamiento,  y la reevaluación periódica de los residentes a largo plazo, así como la detección periódica de rRT-PCR y el uso de máscaras quirúrgicas por todo el persona, son medidas concomitantes importantes.

Hay aproximadamente 1.3 millones de estadounidenses que actualmente residen en hogares de ancianos.

En ESPAÑA en 2019, había 344.310 plazas en residencias de mayores en España. Con un nivel medio de ocupación estimado del 76%. La población de 80 o más supone el 79% de toda la población que vive en residencias, cuya edad media en 2019 era de 86 años.

  • Existen aproximadamente 5.457 residencias de ancianos en España, ya sean públicas, concertadas o privadas.
  • Han fallecido 19.172 personas mayores, que equivaldrían a un 71 % del total notificado oficialmente por el Ministerio de Sanidad.

La recomendación de pruebas de SARS-CoV-2 de personas asintomáticas en centros de enfermería especializada probablemente debería ampliarse a otras situaciones de vida colectiva, como en prisiones y cárceles , instalaciones de salud mental cerradas, refugios para personas sin hogar y pacientes hospitalizados.

En última instancia, la rápida propagación de Covid-19 en el mundo, la clara evidencia de la transmisión del SARS-CoV-2 de personas asintomáticas,  y la eventual necesidad de relajar las prácticas actuales de distanciamiento social respaldan la ampliación de pruebas del SARS-CoV-2 para incluir personas asintomáticas en entornos priorizados. Estos factores también respaldan el caso para que el público en general use máscaras faciales cuando se encuentre en espacios abarrotados de interiores o al aire libre. Esta pandemia sin precedentes requiere medidas sin precedentes para lograr su derrota definitiva.

CONCLUSIONES

  • En un centro de enfermería especializada de mayores, el 64% de los residentes dieron positivo para el SARS-CoV-2, después de 23 días del descubrimiento de un sanitario médico sintomático con rRT-PCR positiva.
  • 56% eran asintomáticos al momento de la prueba y 50% eran pre-sintomáticos desarrollando síntomas posteriormente (tiempo medio de aparición, 4 días).
  • El 71% de residentes pre-sintomáticas a los que se les hizo cultivo, tenían virus viables entre 1 a 6 días antes del desarrollo de los síntomas
  • La clara evidencia de la transmisión del SARS-CoV-2 desde personas asintomáticas, y la necesidad de relajar las prácticas actuales de distanciamiento social, respaldan la ampliación de pruebas diagnósticas del SARS-CoV-2 a personas asintomáticas en entornos priorizados.

REFERENCIAS

  • Arons M M, et al. Presymptomatic SARS-CoV-2 Infections and Transmission in a Skilled Nursing Facility. N Engl J Med 2020; 382:2081-2090. DOI: 10.1056/NEJMoa200845
  • Gandhi M, Yokoe DS, Havlir DV. Asymptomatic Transmission, the Achilles’ Heel of Current Strategies to Control Covid-19. N Engl J Med 2020; 382:2158-2160. DOI:10.1056/NEJMe2009758

 PROF. DR. FERNANDO GALAN

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