INCONTINENCIA URINARIA EN MUJERES: frecuente, infradiagnosticada y mal tratada en 2017

La incontinencia urinaria es frecuente, infradiagnosticada y mal tratada. Los médicos de atención primaria deben sentirser cómodos discutiendo la incontinencia urinaria con sus pacientes de sexo femenino y su tratamiento conservador.

PUNTOS CLAVES

·         El Colegio Americano de Médicos (ACP) recomienda la pérdida de peso y ejercicio para las mujeres obesas con cualquiera de los 3 tipos de incontinencia urinaria.

·         El entrenamiento del músculo del suelo pélvico es fuertemente  recomendado por la ACP para la incontinencia de esfuerzo,

·         El entrenamiento de la vejiga tiene una recomendación débil para la incontinencia de urgencia,

•         y la combinación de ambos tiene una recomendación fuerte en la incontinencia mixta.

·         El tratamiento farmacológico tiene una recomendación fuerte para la incontinencia de urgencia si el entrenamiento de la vejiga no tiene éxito,

•         mientras que la recomendación está en contra de tratamiento farmacológico de la incontinencia urinaria de esfuerzo

Los 3 tipos de incontinencia urinaria

1.      Incontinencia urinaria de esfuerzo es la pérdida involuntaria de orina asociada con el esfuerzo físico o aumento de la presión abdominal, por ejemplo, con tos o estornudos.

2.      Incontinencia urinaria de urgencia es la pérdida involuntaria de orina asociada con la repentina necesidad de orinar. Muchos pacientes experimentan estos síntomas simultáneamente, haciendo la distinción difícil.

3.      La incontinencia urinaria mixta es la pérdida de orina con urgencia y aumento de la presión abdominal o esfuerzo físico.

La vejiga hiperactiva, es un problema relacionado, y se define como urgencia urinaria, normalmente acompañada de frecuencia y nicturia, con o sin urgencia de incontinencia urinaria, en ausencia de una infección urinaria u otra enfermedad obvia.

PREGUNTAS QUE HACER

Preguntar sobre la incontinencia urinaria con preguntas tales como:

·         ¿Tiene fuga de orina al toser, estornudar, reír o saltar o durante el clímax sexual?

·         ¿Tiene que levantarse más de una vez por la noche para orinar?

·         ¿Siente la necesidad de orinar con frecuencia?

 

 Entrenamiento de la vejiga

El entrenamiento de la vejiga puede ayudar a las mujeres que tienen incontinencia urinaria de urgencia y también pueden ayudar en la incontinencia urinaria de esfuerzo.

 ·         En primer lugar, el paciente determina su intervalo de micción inicial.

o   Si su frecuencia urinaria habitual es superior a 60 minutos, se utiliza un intervalo de 1 hora.

o   Si la frecuencia es inferior a 60 minutos, puede utilizarse un intervalo de 30 minutos.

 DEBE tratar de vaciar completamente la vejiga en el momento de micción programada independientemente de la necesidad de orinar.

·         Si el paciente experimenta el deseo de orinar antes de la hora programada, se puede utilizar las técnicas de distracción y llevar a cabo la contracción del músculo del suelo pélvico.

o   Debería ser entrenada para reconocer el deseo de orinar mientras se relaja conscientemente.

·         Luego, puede realizar varias contracciones consecutivas de 10 segundos en el suelo pélvico. Estas contracciones funcionan para eliminar el deseo de orinar.

·         Después de realizar una contracción, el paciente debe distraerse participando en otras actividades.

·         Si la micción cronometrada es bien tolerada, el intervalo puede aumentarse en 30 minutos cada semana.

 

TERAPIA FARMACOLÓGICA

El cuello de la vejiga es rico en receptores alfa-adrenérgicos simpáticos,

y la cúpula de la vejiga es densa con receptores muscarínicos parasimpáticos y receptores beta-adrenérgicos simpáticos.

Cuando se estimula el sistema parasimpático, los receptores muscarínicos se activan, provocando la contracción del detrusor y, en última instancia, el vaciado de la vejiga.

El agonismo de los receptores beta-alfa adrenérgicos y la inhibición de los receptores parasimpáticos son ambas estrategias de tratamiento farmacológico de la incontinencia urinaria.

 

Medicamentos anticolinérgicos

Los medicamentos anticolinérgicos funcionan bloqueando el receptor muscarínico, inhibiendo así la contracción del detrusor.

Seis medicamentos anticolinérgicos orales están disponibles: oxibutinina, tolterodina, fesoterodina, solifenacina, tróspio y darifenacina.

Estos fármacos tienen aproximadamente la misma efectividad en el tratamiento de la incontinencia urinaria de urgencia, medida mediante el logro de la continencia y la mejora de la calidad de vida

Dada su similitud en la eficacia, la elección del agente típicamente se basa en el perfil de efectos secundarios.

·         Las formulaciones de liberación prolongada tienen un perfil de efectos secundarios más favorable, con menos casos de boca seca en comparación con las formulaciones de liberación inmediata.

En general, sin embargo, el beneficio de estos medicamentos es pequeño, con menos de 200 pacientes logrando continencia por 1.000 tratados.

El efecto adverso más frecuente es la sequedad bucal, pero otros efectos secundarios comunes incluyen:  estreñimiento, dolor abdominal, dispepsia, fatiga, ojo seco y piel seca.

La terapia con oxibutinina transdérmica se ha asociado con menos efectos secundarios anticolinérgicos que la terapia oral.

Las contraindicaciones para estos medicamentos incluyen retención gástrica, retención urinaria y glaucoma de ángulo cerrado.

 

Agonistas adrenoreceptor beta-3

La activación de los receptores beta-3 adrenérgicos a través del sistema nervioso simpático relaja el músculo detrusor, permitiendo que la vejiga almacene la orina.

 

Mirabegron es un agonista selectivo de adrenorreceptores beta-3 que efectivamente relaja la vejiga y aumenta la capacidad de la vejiga. Mejora la continencia, la satisfacción del tratamiento y la calidad de vida.

Hay menos efectos de boca seca y estreñimiento con este fármaco que con los anticolinérgicos;

·         Sin embargo, los agonistas adrenorreceptores beta-3 pueden estar asociados con un mayor riesgo de hipertensión, nasofaringitis, dolor de cabeza e infección del tracto urinario.

PUNTOS PRINCIPALES

·         La mitad de las mujeres con incontinencia urinaria sintomática nunca informan sus síntomas.

·         El entrenamiento de la vejiga se recomienda para la incontinencia de urgencia

·         Y entrenamiento del músculo del suelo pélvico para la incontinencia de esfuerzo.

·         30% de las mujeres realizan ejercicios de piso pélvico incorrectamente.

·         Se pueden considerar dispositivos, incluyendo dispositivos de ejercicios pélvicos automáticos para incontinencia de urgencia e incontinenciade esfuerzo.

·         Y pesarios de incontinencia y dispositivos de soporte intravaginal desechables para la incontinencia de esfuerzo.

·         Los Índices de Masa Corporal  IMC más altos están fuertemente correlacionados con la incontinencia urinaria.

·         Los medicamentos anticolinérgicos se recomiendan para la urgencia pero NO para la incontinencia de esfuerzo.

·         La crema vaginal de estrógeno puede ayudar con síntomas de urgencia urinaria, infecciones recurrentes de la vejiga y nicturia además de incontinencia.

 

FUENTE

Holly L. Thacker.  Medical management of urinary incontinence in women. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2017 February;84(2):151-158

RESUMIDO Y TRADUCIDO POR

 

PROF. DR. FERNANDO GALAN