¿POR QUÉ LA EXISTENCIA DE LA FIBROMIALGÍA SIGUE SIENDO TAN CONTROVERTIDA?

Si hacemos un breve repaso de la historia de la fibromialgia podemos observar cómo ha ido cambiando su concepto.

1904 - Sir William Gowers - neurólogo británico- acuñó el término fibrositis “se refería a la sensibilidad local y a las regiones de dureza palpable en el músculo, que atribuía a la inflamación del tejido fibroso.

1972 - El Dr. Hugh Smythe sentó las bases para la definición moderna de la fibromialgia al describir el dolor generalizado y los puntos sensibles.

1976 - Debido a que no se encontraron evidencias de inflamación, los médicos cambiaron el nombre de fibrositis a fibromialgia (que significa dolor en los músculos y tejidos). Al principio se pensó que era una enfermedad de los músculos y tejidos fibrosos, lo que era una suposición lógica, ya que el dolor muscular parecía ser el principal síntoma. Sin embargo, las pruebas realizadas en los músculos y tejidos de los pacientes con FM no mostraron ningún daño real.

A continuación, los investigadores teorizaron con que podría ser un trastorno autoinmune, pero la investigación no pudo detectar ninguna alteración del sistema inmunológico.

En 1915 según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) con el Código M79-7: el Síndrome de la fibromialgia debe ser clasificado como un SÍNDROME SOMÁTICO FUNCIONAL, en lugar de un trastorno mental.

Y para el diagnóstico se requiere

1. la presencia de síntomas somáticos,

2. y la ausencia de condiciones médicas que expliquen estos síntomas.

Ahora los investigadores teorizan sobre que la fibromialgia es parte de un continuo mucho más grande, que se ha llamado de muchas formas, incluyendo:

• Síndrome somático funcional

• Síntomas médicamente inexplicables,

• Síndrome de solapamiento,

• Síndrome de dolor crónico generalizado

• y ultimamante, Síndrome de sensibilidad central

¿En cuál de estos Síndromes se incluye actualmente a la fibromialgia?

Los médicos a menudo ven a los pacientes que tienen dolor crónico generalizado. Muchos también tienen múltiples síntomas no específicos que carecen de un diagnóstico firme. Algunos síntomas representan sensaciones corporales comunes que causan menor preocupación, otros surgen o persisten, debido a procesos que no dependen del Síndrome subyacente.

• Cuando los síntomas persisten pero, por su carácter o los resultados negativos de la investigación clínica, no pueden atribuirse al Síndrome, se les describe comúnmente como "Síntomas médicamente inexplicables" (MUS).

Una de cada tres consultas en atención primaria se concluye sin un diagnóstico específico y aproximadamente una de cada seis consultas de atención primaria se les etiqueta de Síntomas médicamente inexplicables" (MUS).

Algunos médicos e investigadores utilizan el término "Síntomas somaticos funcionales" en lugar de MUS.

Muchos de los síntomas de la fibromialgia son exasperantemente no específicos: es decir, que podrían ser los síntomas de prácticamente cualquier cosa, o de nada.

¿No es una entidad claramente definida?

Entonces,

¿Cómo debemos pensar en la fibromialgia?

En la literatura de reumatología, la fibromialgia se ha caracterizado a menudo como un trastorno específico del dolor.

• Pero no se ve así en la comunidad médica en general y en la literatura, donde se considera como un tipo de Síndrome somático funcional

La fibromialgia puede estar asociada con otros Síndromes somáticos funcionales, que se superponen o solapan con la fibromialgia (que se les da el título de “comorbilidades” que pueden esconderse detrás de los síntomas fibro durante bastante tiempo.

Si usted ha sido diagnosticado con fibromialgia, asegúrese de tener cuidado con los signos de estos problemas que se superponen.

Muchas personas serán diagnosticadas con una combinación de estos problemas antes de ser diagnosticados con fibromialgia.

Sin embargo, la etiqueta de múltiples diagnósticos (en ausencia de un diagnóstico de fibromialgia) a menudo perpetúa la confusión y la frustración, ya que los pacientes finalmente se encuentran en una ruta cíclica de tratamiento de los síntomas que es ineficaz.

De hecho, cada subespecialidad médica parece tener al menos un Síndrome somático funcional:

• Gastroenterología : Síndrome del intestino irritable

• Ginecología: Dolor pélvico crónico

• Reumatología: Fibromialgia

• Cardiología: Dolor torácico atípico

• Enfermedades infecciosas: (Post-viral) síndrome de fatiga crónica

• Neumología: Síndrome de hiperventilación

• Ortopedia: Dolor de espalda crónico

• Neurología: Cefalea tensional/ migraña

Los pacientes están atrapados en un limbo entre diferentes especialidades médicas en cuanto a su diagnóstico, tratamiento e investigación, y ninguna especialidad médica asume la plena responsabilidad de estas condiciones.

Como consecuencia de la falta de un diagnostico consistente y válido, el paciente puede ser etiquetado de:

• "paciente difícil", "paciente asistente frecuente" etc.

Los Síndromes somáticos funcionales pueden ser, en parte, un artefacto de la especialización médica, es decir, siendo estudiados en poblaciones de pacientes altamente seleccionadas e incluyendo sólo síntomas de interés.

Aunque existen criterios diagnósticos validados para la mayoría de estos Síndromes somáticos funcionales, muchos de sus síntomas característicos (por ejemplo, dolor crónico, fatiga, sueño y trastornos del estado de ánimo) son similares a los de la fibromialgia.

CRITERIOS de…… con el porcentaje que los cumplen pacientes con Fibromialgia

Síndrome de fatiga crónica: 21–80%

• Pregunta : Fatiga inexplicable, persistente o recidivante durante ≥ 6 meses?

• Fatiga más 4 de los siguientes síntomas: (1) pérdida de memoria a corto plazo, (2) dolor de garganta, (3) nódulos linfáticos sensibles en el cuello o axila, (4) dolor muscular, (5) dolor en las articulaciones sin hinchazón ni enrojecimiento , (6) dolores de cabeza, (7) sueño no reparador, (8) malestar

Síndrome del intestino irritable: 32–80%

• ¿Trastornos o dolor abdominal acompañados o afectados por estreñimiento o diarrea durante ≥ 3 meses en el último año?

• Malestar / dolor abdominal con 2 de estas características: o alivio con defecación, (2) inicio asociado con un cambio en la frecuencia de las heces, (3) inicio asociado con un cambio en la forma de las heces

Trastornos Temporo mandibulares: 75%

• ¿Dolor en la cara / mandíbula recurrente y / o limitación en la apertura de la mandíbula que ocurre en los últimos 6 meses?

• Dolor o sensibilidad de la articulación temporomandibular y / o los músculos circundantes, ruidos articulares y limitación o pérdida del movimiento de la mandíbula, a menudo acompañada de dolor de cabeza o de oído

Sensibilidad química múltiple: 33–55%

• ¿Síntomas en múltiples sistemas u órganos que ocurren de manera confiable en la exposición a múltiples productos químicos no relacionados?

• Múltiples síntomas (por ejemplo, dolor, fatiga, dificultad para concentrarse, entumecimiento) en múltiples órganos después de una exposición de bajo nivel a múltiples productos químicos (pesticidas, alcohol, disolventes) que generalmente se resuelven al retirar los agentes

Dolores de cabeza por tensión / migraña: 10–80%

• ¿Dolores de cabeza recurrentes (≥ 10 días para el tipo de tensión, ≥ 5 días para la migraña) duran 30 minutos que ocurren en los últimos 6 meses?

• Migraña: Al menos 2 de las siguientes características acompañadas de náuseas / vómitos o foto / fonofobia: (1) ubicación unilateral, (2) calidad pulsante, (3) intensidad moderada / severa, (4) agravación por actividad física de rutina

• Cefalea tensional: Al menos 2 de las siguientes características: (1) calidad de prensado / apriete, (2) intensidad leve / moderada, (3) ubicación bilateral, (4) no agravación por actividad física de rutina

La evaluación inicial del paciente con FM, especialmente cuando está combinada con otros síntomas somáticos, puede ser difícil y errónea.

¿ES "REAL"? es una pregunta demasiado vaga para muchos síndromes clínicos.

• Es real en el sentido que hay pacientes que presentan con un conjunto de síntomas clínicos,

• Pero puede no ser real en el sentido  que no son una entidad fisiopatológica específica.

A menudo no se diagnostica cuando debería, e incluso - más a menudo en estos días - se diagnostica cuando no debería.

Los pacientes están atrapados en un limbo entre diferentes especialidades médicas en cuanto a su diagnóstico, tratamiento e investigación, y ninguna especialidad médicaasume la plena responsabilidad de la Fibromialgia. 

No hay especialidad médica especializada en la Fibromialgia.

• Reumatólogos y neurólogos a menudo se "atascan" con los pacientes con fibromialgia, porque no tienen una idea clara de qué hacer con ellos, a menos que hayan tomado un interés especial en el tema.

• La medicina alternativa se ha ocupado el hueco médico, a veces con una increíble variedad de “curas” descabelladas.

La pregunta es ¿sobre cómo explicamos de forma unitaria estos síntomas?

• Llamarlo fibromialgia podría hacer que parezca algo más específico, pero no lo es: sigue siendo sólo un conjunto de síntomas inexplicables.

• Es importante tener en cuenta que la fibromialgia es en realidad sólo un patrón común de síntomas inexplicables, probablemente el más común.

• La fibromialgia es UNA DISFUNCIÓN. No implica ningún daño confirmado en el sistema nervioso, sólo su aparente mal funcionamiento.

 

Últimamente se ha puesto de moda "explicar" la fibromialgia como una SENSIBILIZACION CENTRAL (SC), o afirmar que la sensibilización central es el mecanismo primario.

• La SC ocurre claramente en fibromialgia, pero no la explica, y hay muchas cosas que suceden en la fibromialgia que no se explican por la sensibilización central (como la fatiga y la niebla mental).

La SENSIBILIZACION CENTRAL, aclamada como un marcador biológico de la fibromialgia, se encuentra en casi todas las condiciones de dolor crónico.

Las afirmaciones de que la fibromialgia es la causa de las anormalidades neurobiológicas encontradas en la Resonancia Magnética Funcional, deben examinarse cuidadosamente para realmente aclarar, si es la causa o es la consecuencia.

Síndromes clínicos actualmente considerados partes del espectro SÍNDROME DE SENSIBILIZACION CENTRAL

• Fibromialgia

• Síndrome de fatiga crónica

• Síndrome del intestino irritable y otros trastornos gastrointestinales funcionales

• Trastorno de la articulación temporomandibular

• Síndrome de piernas inquietas y movimientos periódicos de las extremidades en el sueño

• Dolor lumbar idiopático

• Sensibilidad química múltiple

• Dismenorrea primaria

• Cefalea (tensión> migraña, mixta)

• Migraña

• Cistitis intersticial, prostatitis crónica, síndrome de vejiga dolorosa

• Dolor pélvico crónico y endometriosis

• Síndrome de dolor miofascial / síndrome de dolor de tejido blando regional

La sensibilización central por definición, combina la amplificación de la entrada sensorial periférica al nivel de la médula espinal y la inhibición descendente deteriorada.

Por lo tanto, teóricamente cualquier farmacoterapia dirigida a reducir la amplificación de la señal de la médula espinal (por ejemplo, gabapentina / pregabalina, otros anticonvulsivos, antagonistas de NMDA, bloqueadores de canales de sodio, como IV lidocaína / PO mexiletine) Inhibición (por ejemplo tricicíclicos, SNRIs, cannabinoides, e incluso opioides) puede tener un papel.

Sin embargo, aunque teóricamente todas estas opciones tienen un potencial, la respuesta clínica es extremadamente variable.

Tomando como base el dolor posquirúrgico persistente, un clásico para para estudiar la sensibilización central y prevenir la cronificación del dolor:

• Los resultados de la farmacoterapia perioperatoria han sido bastante decepcionantes. Inhibidores de la microglia o receptores de NMDA producen grandes resultados en roedores, pero en estudios clínicos, los inhibidores gliales tales como minociclina o antagonistas NMDA tales como la ketamina proporcionan poco o ningún efecto.

La fibromialgia está mal definida sin una clara comprensión de la fisiopatología y, por lo tanto, sin ningún tratamiento específico dirigido.

Las tres clases de fármacos con mejor evidencia son:

• Antidepresivos tricíclicos (TCAs-ciclobenzaprina, amitriptilina),

• Antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (SNRIs-duloxetina y milnacipran) • y gabapentinoides (gabapentina y pregabalina).

PERO sólo alrededor de un tercio de las personas tendrá una mejora significativa con cualquiera de estas clases de medicamentos,

• La mayoría de los medicamentos pueden proporcionar una mejoría en el dolor del 30% en la mitad de los pacientes que toman la medicación

• y las mejoras en el dolor del 50% se observan en un tercio de los pacientes.

Si no responden a las terapias no farmacológicas y farmacológicas bien fundamentadas, la mayoría de enfoques adicionales o alternativos son escasamente apoyados por estudios aún más limitados, incluyendo

• analgésicos (por ejemplo, acetaminofeno o tramadol),

• fármacos antiinflamatorios,

• antidepresivos alternativos

• y terapias complementarias y alternativas (por ejemplo, tai chi o yoga).

 

CONCLUSIONES

1. La fibromialgia es un síndrome más bien que una enfermedad porque no tenemos todavía los mecanismos que la causan y no hay ninguna prueba diagnóstica características para hacer y confirmar el diagnóstico.

2. La fibromialgia es UNA DISFUNCIÓN. No implica ningún daño confirmado en el sistema nervioso, sólo su aparente mal funcionamiento.

3. La sensibilización central ocurre en la fibromialgia, pero no la explica, y mucho de lo que pasa en la fibromialgia no se explica por la sensibilización central (como la fatiga y la niebla mental).

4. Los pacientes están atrapados en un limbo entre diferentes especialidades médicas en cuanto a su diagnóstico, tratamiento e investigación, y ninguna especialidad médica asume la plena responsabilidad de la Fibromialgia

5. La fibromialgia, sin una clara fisiopatología, lleva a que no exista actualmente ningún tratamiento específico eficaz al 100%.

 

REFERENCIAS

Kevin C. Fleming, and Mary M. Volcheck. Central Sensitization Syndrome and the Initial Evaluation of a Patient with Fibromyalgia: A Review. Rambam Maimonides Med J. 2015

Helen Cohen. Controversies and challenges in fibromyalgia: a review and a proposal. Ther Adv Musculoskel Dis 2017, 9; 5 115–127

Winfried Haüser, Serge Perrot, Claudia Sommer, Yoram Shir, Mary-Ann Fitzcharles. Diagnostic confounders of chronic widespread pain: not always fibromyalgia. Pain Reports. 2017; 2; e598

Tobias Schmidt-Wilcke and Martin Diers. New Insights into the Pathophysiology and Treatment of Fibromyalgia. Biomedicines 2017, 5, 22

 

PROF. DR. FERNANDO GALAN