Las alteraciones poco frecuentes pero graves como Coma hipoglucémico y los Efectos psiquiátricos adversos son las últimas incorporaciones al perfil de seguridad de las fluoroquinolonas.
Continuan las advertencias de daño permanente e incapacitante :
- de tendones, músculos, articulaciones o nervios ( neuropatía periférica rara, pero grave); y prolongación del intervalo QT.
Como la evidencia disponible de efectos adversos graves continúa desarrollándose, los médicos deben usar esta información para informar sobre la prescripción segura de las FLUOROQUINOLONAS.
En julio de 2018, la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA), por sus siglas en inglés) emitió una Comunicación de Seguridad de Medicamentos para alertar a los profesionales de la salud y a los pacientes sobre el aumento de los riesgos de coma hipoglucémico y eventos psiquiátricos adversos asociados con el uso de antibióticos de fluoroquinolona (FQ).
El etiquetado actualizado para todas las fluoroquinolonas sistémicas (orales e inyectables) fue el resultado de los análisis de eventos adversos posteriores a la comercialización, identificados a través del sistema voluntario de notificación de eventos adversos de la FDA (FAERS) y la literatura médica publicada. Los análisis de la FDA incluyeron informes de seguridad para cinco FQ: ciprofloxacino, gemifloxacino, levofloxacino, moxifloxacino y ofloxacino. Delafloxacina, aprobada en junio de 2017, no se incluyó, aunque se espera que muestre un perfil de efectos adversos similares y se incluya en las actualizaciones de etiquetado requeridas.
COMA HIPOGLUCÉMICO
Entre octubre de 1987 y abril de 2017, el FAERS recibió 56 informes de coma hipoglucémico después del uso de fluoroquinolona. Además, los investigadores identificaron 11 informes de casos publicados que relacionan la clase de fármacos con el coma hipoglucémico. La mayoría de los casos involucraron a pacientes ancianos o con insuficiencia renal o diabetes. Entre los 47 pacientes que recibían terapia hipoglucemiante concomitante para la diabetes, 35 recibían una sulfonilurea.
Sin embargo, casi un tercio de los casos notificados se referían a pacientes a los que no se les había diagnosticado diabetes ni estaban recibiendo tratamiento con hipoglucemiantes.
De los 67 casos totales, la FDA informa que:
- 9 pacientes experimentaron una discapacidad permanente
- y 13 pacientes finalmente murieron como resultado de una hipoglucemia grave.
Los investigadores de la FDA notaron que la insuficiencia renal puede haber complicado estos casos más graves. Sobre la base de la revisión de la FDA, el etiquetado de fluoroquinolonas del fabricante ahora incluirá advertencias reforzadas en la sección de Advertencias y precauciones para describir explícitamente el riesgo de coma debido a hipoglucemia.
EFECTOS PSIQUIATRICOS ADVERSOS
Los análisis posteriores a la comercialización utilizando FAERS y la literatura médica publicada relacionada con los efectos psiquiátricos adversos también justificaron el etiquetado actualizado de las fluoroquinolonas, según la FDA. Para estandarizar el etiquetado de toda las FLUOROQUINOLONAS, los siguientes 6 efectos adversos ahora se incluirán por separado en la sección Advertencias y precauciones:
- agitación, delirio, desorientación, alteración de la atención, deterioro de la memoria y nerviosismo.
La FDA no proporciona evidencia cualitativa de sus análisis, pero afirma que estos efectos se han observado después de tan solo una dosis de fluoroquinolona.
La evidencia recientemente publicada apoya la alerta de seguridad de la FDA. Un metaanálisis de 28 ensayos controlados aleatorios que evaluaron los efectos adversos del uso de fluoroquinolonas por vía oral en entornos de atención primaria identificó un mayor riesgo de efectos en el SNC.
En comparación con un grupo combinado de estudios que evaluaron macrólidos, trimetoprim / sulfametoxazol (TMP / SMX), cefuroxima, amoxicilina / ácido clavulánico o placebo,
- las fluoroquinolonas orales se asociaron con un 40% más de probabilidades de efectos adversos en el SNC (razón de probabilidades, 1,40) Intervalo de confianza del 95%, 1.12-1.75).
Los efectos adversos descritos en los estudios incluidos fueron de naturaleza menos grave (p. Ej., Temblor, mareo, insomnio, astenia) que los que se agregaron a las etiquetas del medicamento, pero proporcionan evidencia de respaldo para una asociación entre la fluoroquinolona y un mayor riesgo de efectos en el SNC.
Los riesgos de efectos adversos graves de hipoglucemia o psiquiátrícos deben sopesarse cuidadosamente contra los beneficios terapéuticos de las fluoroquinolonas para todos los pacientes.
Las fluoroquinolonas orales e inyectables deben usarse con precaución:
- en pacientes ancianos y con insuficiencia renal debido a un mayor riesgo de acumulación de fármacos,
- y en pacientes con diabetes o que están tomando agentes hipoglucemiantes debido al riesgo de hipoglucemia grave.
Se deben utilizar opciones de tratamiento alternativas, cuando estén disponibles, para el tratamiento de la sinusitis bacteriana aguda, la exacerbación bacteriana aguda de la bronquitis crónica o las infecciones no complicadas del tracto urinario.
Por ejemplo, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) prefiere:
- tratamiento de primera línea para la sinusitis bacteriana aguda: la amoxicilina / clavulánico sobre las fluoroquinolonas respiratorias
La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América; Sociedad Europea de Microbiología y Enfermedades Infecciosas
- son opciones aceptables para las infecciones del tracto urinario sin complicaciones: la amoxicilina-clavulánico, el TMP / SMX o la nitrofurantoína
La preservación del uso de fluoroquinolona para escenarios clínicos sin alternativas apropiadas, reducirá la incidencia de efectos adversos graves y el riesgo subsiguiente de daño colateral.
En los casos en que no se dispone de una alternativa a la terapia con fluoroquinolona, se debe educar a los pacientes sobre cómo pueden mitigar los riesgos de efectos adversos graves. Todos los pacientes que reciben una fluoroquinolona sistémica deben conocer:
- La posibilidad de cambios en la memoria, en la capacidad de atención y otras alteraciones psiquiátricas, y deben informar los signos de efectos alarmantes del SNC a un profesional de la salud.
Los profesionales de la salud deben educar a los pacientes sobre el riesgo de:
- fluctuaciones de glucosa en la sangre y la necesidad de un monitoreo más frecuente en pacientes con diabetes.
Los pacientes deben ser conscientes de los signos y síntomas de :
- niveles bajos de azúcar en la sangre, como ansiedad, confusión, ritmo cardíaco elevado, dolor de cabeza y sudoración, que pueden progresar a convulsiones o coma si no se tratan adecuadamente.
- Se debe indicar a los pacientes que consideren tener a mano tabletas o gel de glucosa, caramelos duros o pasas durante la terapia con fluoroquinolona.
- Los pacientes con un riesgo muy alto de hipoglucemia deben llevar consigo el glucagón en todo momento, y sus familiares y amigos deben sentirse cómodos con su administración.
Si se producen efectos adversos graves de hipoglucemia o del SNC durante la terapia con fluoroquinolona, el medicamento debe suspenderse inmediatamente y debe iniciarse un agente alternativo.
La FDA alienta a los profesionales de la salud y los pacientes a reportar cualquier efecto adverso a MedWatch y FAERS.
CONCLUSIONES
- Las alteraciones poco frecuentes pero graves como: Coma hipoglucémico y los Efectos psiquiátricos adversos son las últimas incorporaciones al perfil de seguridad de las fluoroquinolonas: ciprofloxacino, gemifloxacino, levofloxacino, moxifloxacino y ofloxacino
- COMA HIPOGLUCÉMICO, entre octubre de 1987 y abril de 2017, 67 casos en total: 9 condiscapacidad permanente y 13 pacientes murieron por una hipoglucemia grave.
- Las fluoroquinolonas orales se asociaron con un 40% más de probabilidades de efectos adversos en el SNC (razón de probabilidades, 1,40) Intervalo de confianza del 95%, 1.12-1.75).
- Las fluoroquinolonas orales e inyectables deben usarse con precaución en pacientes ancianos y con insuficiencia renal debido a un mayor riesgo de acumulación de fármacos y en pacientes con diabetes o que están tomando agentes hipoglucemiantes debido al riesgo de hipoglucemia grave.
- Si se producen efectos adversos graves de hipoglucemia o del SNC durante la terapia con fluoroquinolona, el medicamento debe suspenderse inmediatamente y debe iniciarse un agente alternativo.
REFERENCIAS
- Food and Drug Administration. Safety Announcement: FDA reinforces safety information about serious low blood sugar levels and mental health side effects with fluoroquinolone antibiotics; requires label changes. July 10, 2018.
- Tandan M, Cormican M, Vellinga A. Adverse events of fluoroquinolones vs other antimicrobials prescribed in primary care: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Int J Antimicrob Agents. 2018;52:529-540.
- Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al; Infectious Diseases Society of America. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults. Clin Infect Dis. 2012;54:e72-e112.
- Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al; Infectious Diseases Society of America; European Society for Microbiology and Infectious Diseases. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: a 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011;52:e103-e120.
PROF. DR. FERNANDO GALAN