Las Infecciones Urinarias Recurrentes (ITUr) están asociadas a una morbilidad importante y generan una carga económica considerable. Más del 50 por ciento de la población femenina experimenta cistitis no complicada (la manifestación más común de las ITUs) a lo largo de su vida. Además, entre el 5 y el 10 por ciento de las mujeres adultas sufren una ITU recurrente, definida por:
- dos o más episodios de Infección urinaria dentro de los seis meses
- tres o más episodios dentro de los 12 meses con el aislamiento de >103 (1.000) UFC/mL. ufc/ml es la unidad formadora de colonias por mililitro.
Escherichia coli es responsable de hasta el 80 por ciento de las infecciones, seguida de tasas menores de 'Klebsiella pneumoniae', 'Enterococcus faecalis' o 'Proteus mirabilis'.
Patogénesis de la infección del tracto urinario
En primer lugar, se produce la colonización de las áreas vaginal y periuretral con uropatógenos, como Escherichia coli uropatógena (UPEC), que suele residir en el intestino (paso 1). En segundo lugar, estos uropatógenos migran a la vejiga (paso 2). En tercer lugar, los pili UPEC tipo 1 se adhieren a las uroplaquinas en las células paraguas superficiales, lo que lleva a la internalización bacteriana (paso 3). En cuarto lugar, las UPEC se multiplican para formar comunidades bacterianas intracelulares (IBC) (paso 4). En quinto lugar, la salida de UPEC de los IBC da como resultado la reinvasión de las células vecinas y la formación de reservorios intracelulares inactivos en las células de transición, que pueden permanecer viables durante meses (paso 5).
Infecciones Urinarias no complicadas versus complicadas
En general, un episodio de Infección Urinaria aguda no complicada ocurre en una mujer sana, no embarazada, de la que no se sabe que tenga una anomalía en el tracto urinario. La causa más común de cistitis aguda no complicada es Escherichia coli en el 70-95% de los casos.
Las Infecciones Urinarias complicadas ocurren en mujeres que tienen anomalías subyacentes en la anatomía o fisiología del tracto urinario. Las mujeres con Infecciones Urinarias Recurrentes complicadas requieren derivación para una evaluación adicional.
- UTI complicada significa UTI que ocurre en un huésped con condiciones predisponentes, independientemente del síndrome de presentación (por ejemplo, cistitis versus pielonefritis) o la gravedad de la enfermedad.
Factores que complican la infección del tracto urinario
|
Anormalidades estructurales del tracto urinario |
Congénita |
· Reflujo vesicoureteral · Obstrucción de la unión pelviureteral · Enfermedad en los riñones poliquísticos |
|
Obstrucción |
· Cálculos: renales, ureterales o vesicales · Obstrucción de la salida de la vejiga · Estenosis ureteral/uretral |
|
|
Neoplásica |
· Tumor vesical |
|
|
Funcional |
· Instrumentación del tracto urinario · Cuerpo extraño, por ejemplo, catéter uretral, stent ureteral · Autocateterismo intermitente · Desviación urinaria · Incontinencia urinaria o fecal · Vaciado deficiente de la vejiga/aumento del residuo posmiccional |
|
|
Neurológica |
|
|
|
Condiciones Generales |
|
|
|
Factores demográficos |
|
|
Señales de alerta para la derivación temprana a un urólogo para una evaluación adicional en mujeres con infecciones recurrentes del tracto urinario y síntomas de cistitis
- Cultivos de orina y síntomas no coinciden
- Hematuria persistente a pesar de un control adecuado de las infecciones
- Piuria estéril persistente
- Dolor continuo
- Bacteriuria persistente a pesar de la terapia antibiótica adecuada
- Presencia de bacterias que dividen la urea (como Proteus spp. y Pseudomonas spp.) en cultivos repetidos, que están asociados con la enfermedad de cálculo renal
- Un cálculo vesical o renal probado en imágenes
- Pielonefritis recurrente
- Cirugía previa del tracto urinario, cirugía de incontinencia (por ejemplo, procedimiento de cabestrillo) o trauma del tracto urinario
- Neoplasia maligna abdominal o pélvica previa
- Radiación pélvica previa
- Enfermedad neurológica, por ejemplo, lesión de la médula espinal, esclerosis múltiple
- Síntomas de obstrucción de la micción, por ejemplo, flujo deficiente, vacilación, vaciado incompleto
- Vaciamiento vesical deficiente en la ecografía (especialmente residuos >150 ml)
- Anomalías conocidas del tracto renal que pueden estar contribuyendo a la infección recurrente, por ejemplo, reflujo vesicoureteral, cistocele o prolapso de alto grado, obstrucción de la salida de la vejiga
- Paciente inmunocomprometido
- Síntomas de una fístula entre la vejiga y el intestino, por ejemplo, neumaturia (aire en la orina) o fecaluria (heces en la orina)
- Mujeres que no han respondido a las medidas preventivas
- Cuando el diagnóstico de infección urinaria recurrente no complicada es incierto
Las mujeres con sospecha de factores de complicación deben someterse a imágenes del tracto renal que comiencen:
- con una ecografía del tracto renal, que proporciona información sobre el vaciamiento de los riñones y la vejiga.
La cistoscopia se debe considerar al principio del proceso de evaluación para todos los demás pacientes con factores de complicación o con señales de alerta para la derivación temprana a un urólogo.
Estudios urodinámicos
Un estudio urodinámico, se reservan para mujeres en las que se consideran otros diagnósticos, incluida la vejiga neurogénica, y en aquellas con alto riesgo de complicaciones vesicales por tratamientos previos (p. ej., obstrucción de la salida de la vejiga por cirugía previa de incontinencia y radioterapia pélvica).
Consejos generales para la prevención de infecciones urinarias recurrentes
Aumento de la ingesta de líquidos
- Si bien el consejo de aumentar la ingesta de líquidos para prevenir infecciones se da con frecuencia, hay poca evidencia que lo respalde. Es, sin embargo, una intervención de bajo costo y bajo riesgo.
Prácticas sexuales
Micción poscoital: la relación entre el coito y la ITU es controvertida, con hallazgos de estudio variables. Se puede recomendar una medida simple como la micción poscoital en mujeres que notan las relaciones sexuales como un desencadenante de sus infecciones urinarias.
Uso de anticonceptivos: se debe evitar el uso de dispositivos anticonceptivos con espermicida o diafragma, ya que se ha demostrado que aumentan el riesgo de infección urinaria.
Factores de riesgo que no se pueden cambiar
Predisposición genética: existe evidencia de una predisposición genética a las ITUr en algunas mujeres con factores de riesgo que incluyen la edad de la primera infección de <15 años y tener una madre con antecedentes de ITU.
Factores anatómicos: se ha demostrado una distancia más corta entre el meato uretral y el ano en algunas mujeres jóvenes con ITUr. Solo se ha descrito como factor de riesgo una menor distancia entre el ano y el meato uretral. Pero una distancia uretra-vagina más corta está también implicada en la etiología de la infección urinaria poscoital.
- La distancia uretra-ano (UA) fue más corta en pacientes en comparación con los controles: 51 mm (47- 53) vs 59 mm (55-62),
- La distancia uretra-vagina (UV) fue más corta en pacientes en comparación con los controles: 16 mm (14-18) vs. 21 mm (19-23)
Regímenes de antibióticos utilizados para infecciones recurrentes del tracto urinario
- Se recomienda que cada episodio de ITU se evalúe clínicamente como un evento separado.
- Antes de comenzar el tratamiento en pacientes con UTIr, se debe realizar un análisis de orina, un urocultivo y una prueba de sensibilidad para cada episodio de cistitis aguda sintomática.
|
|
Duración |
Régimen posológico |
Antibióticos utilizados |
Ventajas/desventajas |
|
Profilaxis continua a dosis bajas |
De tres a seis meses o más |
Antibiótico nocturno en dosis bajas |
Trimetoprim 150 mg por vía oral por la noche Cefalexina 250 mg por vía oral por la noche Nitrofurantoína 50 mg por vía oral por la noche* |
Efectos secundarios de los antibióticos Potencial resistencia a los antibióticos Reacciones adversas raras al uso a largo plazo de nitrofurantoína* |
|
Antibiótico poscoital |
Indeterminada |
Dosis única de antibiótico a tomar dentro de las dos horas posteriores |
Como arriba |
Reduce el uso general de antibióticos |
|
Tratamiento iniciado por el paciente |
Curso corto estándar (3 a 5 días) de antibiótico terapéutico |
Dosis terapéutica de antibiótico a utilizar tras la realización de la MSU |
• Trimetoprim 300 mg al día durante tres días • Cefalexina 500 mg cada 12 horas durante cinco días • Nitrofurantoína 100 mg cada seis horas durante cinco días |
• Reduce el uso general de antibióticos • Requiere el cumplimiento de las pruebas de MSU |
*Se debe tener cuidado con el uso prolongado de nitrofurantoína debido a los raros efectos adversos como toxicidad pulmonar, hepatotoxicidad y neuropatía periférica2
MSU, chorro medio de orina
- Se debe advertir a los pacientes en una etapa temprana que la profilaxis antibiótica no suele ser un tratamiento de por vida.
- Se recomienda encarecidamente documentar y activar una fecha de revisión en el historial del paciente y en la prescripción repetida para evitar ciclos prolongados de antibióticos sin revisión.
Suspender la profilaxis continua:
Es comprensible que los pacientes estén ansiosos por el regreso a las ITU frecuentes después de suspender la profilaxis continua. Sin embargo, un período prolongado de tratamiento con antibióticos puede permitir la curación del epitelio de la vejiga, lo que reduce el riesgo de futuras infecciones urinarias cuando se suspenden los antibióticos.
- La proporción de pacientes que volverán a sufrir infecciones urinarias recurrentes después de suspender la profilaxis continua puede rondar el 50%
- Esto significa que un número significativo de pacientes pueden interrumpir la profilaxis continua sin que vuelvan los síntomas y, por lo tanto, evitan los riesgos de aparición de resistencias y efectos secundarios.
- Una opción es proporcionar antibióticos "de reserva" cuando se interrumpe la profilaxis continua, lo que puede dar suficiente tranquilidad a los pacientes para una prueba sin antibióticos.
Profilaxis no antibiótica
- Se puede ofrecer profilaxis con arándanos a mujeres con ITUr
- Se debe recomendar la terapia con estrógenos vaginales si no contraindicaciones a las mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas con ITUr para reducir el riesgo de futuras IVU.
La terapia vaginal, está absolutamente contraindicada en mujeres con tromboembolismo venoso activo, enfermedad hepática activa grave y carcinoma endometrial y de mama, pero puede administrarse a mujeres con diabetes, cálculos biliares y otras contraindicaciones relativas.
CONCLUSIONES
- Se debe evitar el tratamiento antibiótico repetido de presuntas ITU recurrente (ITUr) sin cultivo de orina.
- Se debe considerar la investigación temprana de las vías urinarias en mujeres con infecciones urinarias complicadas, mujeres con infecciones urinarias no complicadas que tienen características atípicas o que no responden al tratamiento y mujeres con características de bandera roja.
- Es importante considerar diagnósticos distintos a las ITUr en mujeres con síntomas y cultivos negativos.
- Las mujeres con ITUr se benefician del uso de medidas no antibióticas para prevenir la infección, así como del uso adecuado de profilaxis antibiótica.
- Actualmente se abre una nueva opción: reciente ensayo multicéntrico de fase III de MV140, -es una preparación sublingual de bacterias enteras inactivadas- realizado en España y el Reino Unido, reduce en más del 50% las infecciones urinarias recurrentes.
REFRENCIAS
- Sihra, N., Goodman, A., Zakri, R. et al. Nonantibiotic prevention and management of recurrent urinary tract infection. Nat Rev Urol 15, 750–776 (2018). https://doi.org/10.1038/s41585-018-0106-x
- María-Fernanda Lorenzo-Gómez, Stephen Foley, J. Curtis Nickel, et al. Sublingual MV140 for Prevention of Recurrent Urinary Tract Infections. NEJM evidence January 21, 2022. DOI:https://doi.org/10.1056/EVIDoa2100018
PROF. DR. FERNANDO GALAN