Fernando Galán Galán

Profesor Titular de Medicina
Especialista en Medicina Interna
Experto en Miopatía Mitocondrial del Adulto
Fibromialgía y Síndrome de Fatiga crónica
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OPCIONES TERAPÉUTICAS EMPÍRICAS MÁS UTILIZADAS EN EL SÍNDROME DE LA TAQUICARDIA POSTURAL ORTOSTÁTICA. 2023

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No existe un medicamento aprobado para el tratamiento de POTS por la FDA de EE. UU. Algunos agentes farmacológicos comunes se usan fuera de las indicaciones aprobadas de  uso para el tratamiento de POTS

El síndrome de taquicardia ortostática postural no tiene cura.

Los objetivos del tratamiento incluyen la educación del paciente, la supresión de los síntomas, un mejor acondicionamiento físico (es el desarrollo de las cualidades físicas mediante el ejercicio, con el objetivo de mejorar el estado psico-físico general) y una mejor calidad de vida.

El tratamiento del síndrome de taquicardia ortostática postural se divide en:

  • enfoques NO  farmacológicos y farmacológicos

y depende de:

  • un diagnóstico preciso, la educación del paciente y la adherencia al tratamiento

La terapia farmacológica NO se considera una intervención de primera línea para POTS y generalmente se administra en casos graves o refractarios.

No existe una efectividad clínica comprobada de las terapias farmacológicas sobre las intervenciones conservadoras NO farmacológicas, aunque se debe monitorear al paciente para detectar posibles efectos adversos (AA) e interacciones farmacológicas.

La heterogeneidad y el amplio espectro de síntomas relacionados con POTS crean un gran desafío para los médicos y los pacientes afectados.

Además, la fisiopatología de POTS mal explorada hace que sea literalmente imposible tratar las raíces de la enfermedad y el manejo de POTS generalmente se enfoca en el alivio de los síntomas.

El pronóstico a largo plazo de POTS no está bien bien explorado.

  • Se estima que alrededor del 50 % de todos los pacientes con POTS se recuperan espontáneamente en 1 a 3 años.

El primer paso en el manejo adecuado de POTS es el diagnóstico correcto.

Se debe informar exhaustivamente a los pacientes sobre el síndrome, tanto verbalmente, utilizando material impreso específico, folletos, etc., como enlaces de Internet apropiados, si están disponibles.

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Una vez que se ha establecido el diagnóstico,

Se debe educar a fondo al paciente sobre las medidas NO farmacológicas que alivian los síntomas, el pronóstico a largo plazo y las opciones terapéuticas disponibles adecuadas al estado del paciente

El impacto principal se basa en la educación del paciente, incluida la evitación de los desencadenantes de la intolerancia ortostática y una mejor comprensión de los mecanismos patogénicos de POTS. El entrenamiento con ejercicios puede ser muy efectivo y se ha demostrado que alivia los síntomas del descondicionamiento relacionado con POTS.

 

Terapia

Comentarios

Tratamiento no farmacológico

Retirar los medicamentos que pueden exacerban el POTS

Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECAS), los bloqueantes α y β, los bloqueantes de los canales de calcio, los diuréticos, los inhibidores de la monoaminooxidasa, los antidepresivos tricíclicos y las fenotiazinas. Cualquiera de estos medicamentos debe suspenderse primero.

Educación del paciente:

  • Comprensión de la intolerancia ortostática y la fisiopatología de POTS
  • Evitar la inmovilización, el decúbito prolongado y el desacondicionamiento físico
  • Levantamiento gradual desde la posición supina y sentada, especialmente por la mañana, después de las comidas y después de orinar/defecar
  • Comidas pequeñas y frecuentes en lugar de grandes
  • Evitar estar de pie durante mucho tiempo, así como temperatura ambiente alta y humedad alta
  • Contramaniobras físicas (cruce de piernas, tensión muscular, sentadillas, etc.) durante la bipedestación y síntomas prodrómicos 

Este punto es crucial y debe constituir el fundamento del tratamiento. Rara vez es suficiente solo en síntomas pronunciados. Los pacientes y sus familias deben comprender los conceptos básicos de la fisiología ortostática y la importancia de los métodos no farmacológicos. Los materiales educativos como folletos, películas de instrucción pueden ser muy útiles.

Entrenamiento de ejercicio

Hay diferentes programas disponibles. Es preferible un programa de ejercicio regular, estructurado, graduado y supervisado que incluya reacondicionamiento aeróbico con algo de entrenamiento de resistencia para los muslos. El entrenamiento inicial debe evitar la posición erguida. Se recomienda un entrenamiento de resistencia de intensidad leve a moderada, que progrese de una posición semirrecostada a una erguida, más entrenamiento de fuerza. Se pueden aplicar máquinas de remo, bicicletas reclinadas y natación. 

Clase IIA recomendación 

Aumento de la ingesta de sal y líquidos incluido el bolo de agua peroral si es necesario

Expansión de volumen. Se recomienda una ingesta dietética diaria de más de 10 g de sodio al día o comprimidos de 1 gr de sal tres veces al día y una ingesta de líquidos de al menos 2,5 litros al día. Este método es especialmente efectivo en el subtipo 'hipovolémico'. 

Clase IIB recomendación 

Medias/prendas de compresión

Reducción de acumulación periférica de sangre miembros inferiores y región esplácnica. En general, se recomiendan prendas de compresión de Clase 2 (>30 mmHg). Podrían considerarse en el subtipo 'hipovolémico' y fenotipo de PA baja. Especialmente, cuando se observa o se sospecha acumulación venosa

 

Si NO mejora la limitación de la función general, se debe considerar el tratamiento farmacológico.

EFICACIA MODERADA de las intervenciones dirigidas a aumentar el volumen intravascular, aumentar el tono vascular periférico o esplácnico, controlar la frecuencia cardíaca y aumentar la tolerancia al ejercicio demuestran una eficacia moderada (rango, 51% -72%)

 GRADOS DE RECOMENDACIONES EN GENERAL

Las recomendaciones se basan en la evidencia, y se clasifican:

Clase I: trastornos en los que hay evidencia y/o acuerdo general respecto a que el procedimiento/ tratamiento resulta beneficioso, útil y eficaz.

Clase II: trastornos en los que hay evidencia contradictoria y/o suscita opiniones divergentes respecto a la utilidad/eficacia de un procedimiento/ tratamiento.

  • Clase IIa: el peso de la evidencia/opinión es favorable a la utilidad y eficacia de un tratamiento o procedimiento.
  • Clase IIb: la utilidad/eficacia no está bien establecida por la evidencia/opinión.

Clase III: trastornos en los que hay evidencia y/o acuerdo general respecto a que el procedimiento/ tratamiento no es útil o eficaz, y que incluso puede ser perjudicial en algunos casos.

GRADOS DE RECOMENDACIONES DE LAS DIFERENTES OPCIONES DE TRATAMIENTO DEL POTS

Recomendaciones de Clase IIA son:

  • entrenamiento físico contra los síntomas crónicos
  • y  la infusión aguda intrahospitalaria de 1-2 L de suero fisiológico (durante 3-5 días consecutivos) 

Entre las recomendaciones de Clase IIB se encuentran

  • aumento de la ingesta de líquidos y sal, midodrina, betabloqueantes, fludrocortisona, piridostigmina, clonidina y alfa-metildopa.

En consecuencia, el médico y el paciente a menudo se quedan solos con la decisión de qué fármaco probar, en muchas situaciones aplicando un método ex iuvantibus, lo que hace que la polifarmacia sea frecuente.

Para encontrar un tratamiento o una combinación de tratamientos que brinde el mejor beneficio sintomático con la menor cantidad de efectos secundarios

  • El término ex juvantibus o, a veces, "ex adiuvantibus" se refiere, en contextos médicos, al proceso de hacer una inferencia sobre la causalidad de una enfermedad a partir de una respuesta observada de la enfermedad a un tratamiento.

Por lo general, los médicos prueban varios medicamentos dirigidos a controlar:

  • la frecuencia cardíaca,
  • aumentar la vasoconstricción periférica
  • y aumentar el volumen intravascular.

Sin embargo, los efectos globales de la terapia farmacológica son modestos y los pacientes más sintomáticos siguen gravemente afectados por la enfermedad incluso si se aplica una combinación de diferentes fármacos.

Las opciones terapéuticas farmacologicas empíricas más utilizadas en el síndrome de taquicardia postural ortostática

 

Tratamientos farmacológicos

Agentes inhibidores de la frecuencia cardiaca*

Betabloqueantes (propranolol, 10 a 40 mg/8h; bisoprolol, 2,5 a 5 mg/ 12h; metoprolol, 25 a 100 mg al día; atenolol, 12,5 a 50 mg al día)

Los betabloqueantes se recomiendan especialmente en el subtipo 'hiperadrenérgico' asociado con taquicardia sinusal >120 lpm en bipedestación. Los betabloqueantes pueden agravar la intolerancia ortostática en el fenotipo de PA baja, el asma y el dolor torácico paroxístico. Clase IIB recomendación 

Efectos 2º cansancio, bradicardia, hipotensión

Ivabradina (2.5–7.5 mg/12h)

Antiarrítmico inhibidor de la corriente despolarizante If, una corriente mixta de entrada de sodio-potasio en las células marcapasos del nódulo sinusal y  que produce la prolongación de la despolarización diastólica lenta (fase IV) y la reducción de la frecuencia cardíaca (FC) Este fármaco es eficaz en el fenotipo de PA baja o cuando los bloqueadores beta no son bien tolerados. Efectos 2º fenómenos luminosos (fosfenos) o brillo visual

Piridostigmina (MESTINON) (30–60 mg/ 8-12 h

Agonista colinérgico que actúa inhibiendo la acetilcolinesterasa) que puede aumentar el tono autonómico parasimpático. Previene el aumento de la frecuencia cardíaca.. Podría considerarse en el fenotipo POTS asociado con sospecha de neuropatía autonómica, disfunción gastrointestinal y debilidad muscular inespecífica. El efecto sobre la PA es pequeño. Clase IIB recomendación

Efectos 2º: calambres abdominales, diarrea y calambres musculares

Expansores de volumen

Fludrocortisona (0,1–0,2 mg

al día)

Mineralocorticoide sintético, análogo de aldosterona. Expansor de volumen. Aumenta la reabsorción de sodio y mejora la sensibilidad de los receptores adrenérgicos α. Puede empeorar la hipertensión supina y la hipopotasemia. Se recomienda en subtipo 'hipovolémico' y fenotipo de PA baja. Clase IIB recomendación

Efectos 2º: hipertensión, cefalea, hipopotasemia, edema de las extremidades inferiores y exacerbación de la insuficiencia cardíaca congestiva.

Debe evitarse el uso prolongado por riesgo desarrollo de fibrosis miocárdica por la elevación crónica de la actividad de la aldosterona.

Desmopresina (0.1–0.4 mg/12h )

Análogo de vasopresina. Expansor de volumen. Aumenta la reabsorción de agua y reduce la nicturia. Existe escasa evidencia. Eficacia incierta. Efectos 2º: hiponatremia, edema y cefalea

Infusión aguda intrahospitalaria de 1-2 L de suero fisiológico (durante 3-5 días consecutivos)

En casos de POTS descompensados ​​agudos, se debe considerar este método para aliviar los síntomas a corto plazo. Clase IIA recomendación 

Vasocontrictor

Midodrina (2.5–10 mg/8h)

Agonista directo de los receptores adrenérgicos α1.  Puede ser eficaz en el subtipo 'hipovolémico' y el fenotipo de presión arterial baja con intolerancia ortostática pronunciada. Clase IIB recomendación. Efectos 2º: Evitar dentro de las 4 h antes de acostarse para evitar la hipertensión supina, comúnmente temblor, ansiedad

Agonista de los receptores adrenérgicos α2 de acción central con efecto simpaticolítico

Clonidina (0.2–0.6 mg/12h)

Agonista de los receptores adrenérgicos α2 de acción central con efecto simpaticolítico general. Generalmente se recomienda para el subtipo 'hiperadrenérgico' y tendencia hipertensiva al estar de pie. Clase IIB recomendación 

Efectos 2ª: sedación y ralentización cognitiva, que se pueden minimizar tomando el medicamento solo una vez al día por la noche

Alfa metildopa

(125-250 mg/12h)

Mejor tolerada que la Clonidina debido a su vida media más larga. Clase IIB recomendación

Efectos 2º , ambos fármacos pueden causar somnolencia, cansancio y empeorar el enturbiamiento mental de algunos pacientes

 

*Puede comenzar el tratamiento farmacológico con agentes inhibidores de la frecuencia cardiaca en la visita inicial, si la frecuencia cardíaca de pie es muy alta:

  • Si la frecuencia cardíaca de pie es muy alta: propranolol 10–20 mg, 4 veces al día
  • Si la frecuencia cardíaca de pie es muy alta y está contraindicado el β-bloqueador: ivabradina 5 mg 2 veces al día
  • Si la frecuencia cardíaca de pie no es demasiado alta y la presión arterial es baja: 5 mg de midodrina por vía oral cada 4 horas, 3 veces al día (8 am, mediodía, 4 pm)

CONCLUSIONES

  1. El síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS) no tiene cura.
  2. No existe un tratamiento aprobado para el POTS por la FDA de EE. UU, pero en muchos pacientes con POTS, se usan tratamientos fuera de las indicaciones aprobadas para su uso.
  3. No existe una efectividad clínica comprobada de las terapias farmacológicas sobre las intervenciones NO farmacológicas, aunque se debe monitorizar al paciente para detectar posibles efectos adversos (AA) e interacciones farmacológicas.
  4. Recomendación IIa: favorable a la utilidad y eficacia de estos tratamientos: ejercicio físico en los síntomas crónicos y la Infusión aguda intrahospitalaria de 1-2 L de suero fisiológico (durante 3-5 días consecutivos)
  5. Recomendación IIb: la utilidad/eficacia no está bien establecida en estos tratamientos: aumento de la ingesta de líquidos y sal, midodrina, betabloqueantes, fludrocortisona, piridostigmina, clonidina y alfa-metildopa.
  6. Las intervenciones dirigidas a aumentar el volumen intravascular, aumentar el tono vascular periférico o esplácnico, controlar la frecuencia cardíaca y aumentar la tolerancia al ejercicio demuestran una eficacia moderada (rango, 51% -72%)

REFERENCIAS

  1. Bryarly M, Phillips LT, Fu Q, Vernino S, Levine BD. Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome: JACC Focus Seminar. J Am Coll Cardiol. 2019;73:1207-1228. doi: 10.1016/j.jacc.2018.11.059. PMID: 30871704.
  2. Fedorowski A. Postural orthostatic tachycardia syndrome: clinical presentation, aetiology and management. J Intern Med. 2019 ;285:352-366. doi: 10.1111/joim.12852.
  3. Wells R, Elliott AD, Mahajan R, Page A, Iodice V, Sanders P, Lau DH. Efficacy of Therapies for Postural Tachycardia Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis. Mayo Clin Proc. 2018; 93:1043-1053. doi: 10.1016/j.mayocp.2018.01.025. PMID: 29937049.
  4. Stiles LE, Cinnamon J, Balan I. The patient perspective: What postural orthostatic tachycardia syndrome patients want physicians to know. Auton Neurosci. 2018;215:121-125. doi: 10.1016/j.autneu.2018.06.002. PMID: 29903594.
  5. Lei LY, Chew DS, Sheldon RS, Raj SR. Evaluating and managing postural tachycardia syndrome. Cleve Clin J Med. 2019 ;86:333-344. doi: 10.3949/ccjm.86a.18002. PMID: 31066664.

PROF. DR. FERNANDO GALAN