Fernando Galán Galán

La historia de las enfermedades mitocondriales es un área de la medicina fascinante, en constante evolución y en continuo desconcierto.

DIFICULTADES Y ERRORES COMUNES ACTUALES

1. Las enfermedades mitocondriales alguna vez fueron relegados a la condición de “huérfanas” como temas de pequeños párrafos en los libros de texto de patología y en las prácticas hospitalarias de los subespecialistas. Con la creciente apreciación de la alta frecuencia observada tanto en la atención primaria como especializada, merece la atención de todos los médicos en ejercicio. Desafortunadamente, los profesionales médicos que ejercen actualmente, a menudo se basan en la información que se les proporcionó durante su formación en las Facultades de medicina y formación como especialistas ; esta información solía estar incompleta y ahora está desactualizada. A muchos nuevos médicos jóvenes que saben un poco más sobre la Enfermedad, a menudo todavía creen que todos los tipos de Enfermedades mitocondriales son extremadamente raros y piensan que es poco probable que vean un caso en su vida.
2. "Lo que no se sabe o lo que no se piensa no se diagnostica" se puede aplicar al diagnóstico de enfermedad mitocondrial. Si el medico no piensa que un paciente pude tener una enfermedad mitocondrial nunca la diagnosticará
3. Continuar pensando que SOLO tienen enfermedad mitocondrial aquellos pacientes que tiene algún Síndrome clásico.
4. Continuar pensado que solo afecta a la edad infantil
5. Continuar pensado que se diagnostican si cumple todos los criterios diagnósticos
6. Continuar pensando que la negatividad de distintas pruebas pueden descartar la enfermedad.

 La enfermedad mitocondrial primaria (EMP) se hereda y diagnostica genéticamente mediante la identificación de mutaciones en el ADN mitocondrial (ADNmt) o ADN nuclear (ADNn) que provocan disfunción mitocondrial. Las EMP pueden ocurrir debido a mutaciones de la línea germinal de genes del ADNmt y / o ADNn que codifican proteínas de la cadena respiratoria mitocondrial (CRM) o cadena de transporte de electrones (CTE). Pueden producirse mutaciones puntuales en cualquiera de los 37 genes del ADNmt que codifican 13 proteínas o en los 1.000 genes del ADNn, que son esenciales para la función óptima de la cadena respiratoria mitocondrial (CRM) o cadena de transporte de electrones (CTE).

Panel superior: el trifosfato de adenosina (ATP) se genera mediante el proceso de fosforilación oxidativa. Esto se logra mediante la acción concertada de ≈ 90 proteínas dispuestas en cinco complejos de cadenas respiratorias en la membrana mitocondrial interna. Trece de estas proteínas están codificadas por el genoma mitocondrial (mtDNA, derecha), que está presente en un alto número de copias en la matriz mitocondrial (de 100 a 1000 por célula, según el tipo de célula). Las proteínas mitocondriales restantes se sintetizan en el citoplasma a partir de transcripciones de genes nucleares (izquierda) e incluyen las subunidades estructurales restantes; factores de ensamblaje complejos; proteínas implicadas en la replicación, mantenimiento y expresión del mtDNA; y componentes funcionales y estructurales de la membrana mitocondrial. Las mutaciones en los genes que codifican todas estas proteínas pueden causar enfermedades mitocondriales.

Panel inferior: la gama de características clínicas varía de un paciente a otro. Algunos tienen solo una o algunas de las características enumeradas, mientras que otros pacientes tienen muchas en una enfermedad multisistémica. Aunque algunos defectos genéticos causan fenotipos específicos (por ejemplo, las mutaciones del ADNmt que causan la neuropatía óptica hereditaria de Leber, que afecta principalmente a un solo tipo de célula en la gran mayoría de los pacientes), otros defectos genéticos causan un espectro superpuesto de fenotipos que pueden ser causados ​​por ADNmt y/o Mutaciones del ADN nuclear. Las razones de la selectividad del tejido no se comprenden bien.

En general, los defectos del metabolismo de la energía mitocondrial se pueden agrupar en las siguientes cinco categorías:

1. Defectos aislados de subunidades de OXPHOS o factores de ensamblaje.
2. Defectos de la síntesis de ADN, ARN y proteínas mitocondriales (incluida la replicación, el metabolismo de los nucleótidos, el procesamiento y modificación del ARN y la traducción).
3. Trastornos en las reacciones anteriores de OXPHOS (complejo de piruvato deshidrogenasa, ciclo de Krebs, beta-oxidación de ácidos grasos, importación de sustrato y anaplerosis)."Anaplerosis": Obtención de intermediarios para el ciclo de Krebs distintos al acetilCoA

4. Defectos en los cofactores de OXPHOS y otras enzimas del metabolismo de la energía mitocondrial.
5. Defectos en la homeostasis de las mitocondrias, incluyendo su biogénesis, procesamiento de lípidos, importación de proteínas, fisión / fusión y control de calidad

Genes de enfermedades mitocondriales (338) divididos en seis subconjuntos de acuerdo con sus roles funcionales:

1. subunidades de OXPHOS, factores de ensamblaje y portadores de electrones (102/338 genes),
2. mantenimiento, expresión y traducción del ADN mitocondrial (102/338 genes),
3. dinámica mitocondrial, homeostasis y control de calidad (43/338 genes),
4. metabolismo de sustratos (40/338 genes),
5. metabolismo de cofactores (41/338 genes)
6. metabolismo de compuestos tóxicos (10/338 genes).

La medicina mitocondrial es una subespecialidad relativamente joven. El primer paciente con una enfermedad mitocondrial no fue diagnosticado hasta 1962 (LUFT et al., 1962). Durante los últimos veinte años se ha desarrollado un mayor interés en las enfermedades mitocondriales a nivel de investigación y después a nivel clínico.

La práctica clínica de la medicina mitocondrial como especialidad ha evolucionado y se ha expandido gradualmente durante estos últimos 20 años.                    Debido al joven estado de la ciencia en este campo, los médicos tienen una base de evidencia limitada sobre la cual formular decisiones clínicas con respecto a su diagnóstico, tratamiento y  manejo diario del paciente.

• Los algoritmos de diagnóstico hasta la fecha se han basado principalmente en pruebas bioquímicas y se han visto obstaculizados por limitaciones que incluyen poca sensibilidad, especificidad y variabilidad entre laboratorios.

Los trastornos mitocondriales carecen de biomarcadores específicos y los fenotipos (o manifestaciones clínicas)  de las enfermedades son variados. Además, todavía queda la cuestión de ¿cuántas pruebas de diagnóstico son absolutamente necesarias para confirmar o excluir la enfermedad?, y el diagnóstico a menudo requería una combinación de pruebas de sangre, orina, piel, músculo.

A pesar de este arsenal de métodos, la evaluación diagnóstica para la identificación de EM no es estándar en todos los médicos, centros médicos, hospitales o instituciones.

La determinación de SÍ la Enfermedad Mitocondrial está presente o puede ser excluida en un paciente determinado puede ser extremadamente compleja, dado que:

• No existe un biomarcador específico o sensible que identifique a todos o incluso a la mayoría de las personas con EM.
• Puede haber una gran variabilidad en la distribución de mitocondrias anormales dentro de un paciente individual, lo que permite que se produzca un perfil de prueba "falso negativo" cuando los tejidos utilizados para el diagnóstico no contienen las mitocondrias anormales.
• No hay anomalías patológicas uniformes y claras que distingan a todos los pacientes con EM de los pacientes con otros trastornos.

Con el campo de la genética mitocondrial afortunadamente creciendo y expandiéndose, existe la esperanza de que el diagnóstico de enfermedades mitocondriales sea más sencillo con la secuenciación del ADN  mitocondrial y nuclear en pacientes.

Aun así, no existen parámetros en la práctica clínica diaria, que los médicos puedan utilizar para el manejo del paciente. La falta de comprensión de la historia natural de la multitud de enfermedades mitocondriales exacerba este dilema.

• La mayoría de los especialistas en medicina mitocondrial han improvisado un conjunto informal de reglas y paradigmas para la atención y el manejo preventivo basados en experiencias anecdóticas y conceptos teóricos;
• la cuestión de ¿cuán apropiadas y necesarias son estas evaluaciones e intervenciones? sigue sin respuesta.

Por último, existe incluso menos evidencia sobre las opciones de tratamiento para estos pacientes. A pesar de la prevalencia relativamente alta de la enfermedad mitocondrial, todavía no existen terapias aprobadas por la FDA (La Administración de Alimentos y Medicamentos es responsable de proteger la salud pública garantizando la seguridad, eficacia y seguridad de los medicamentos, productos biológicos y dispositivos médicos para humanos)

Debido a que la enfermedad mitocondrial puede causar una gama desconcertante de síntomas (fenotipos), estas enfermedades  pueden ser difíciles de diagnosticar, incluso para médicos reconocidos.

Desafortunadamente, los profesionales médicos que ejercen actualmente, a menudo se basan en la información que se les proporcionó durante su formación en las Facultades de medicina; esta información solía estar incompleta y ahora está desactualizada. En el mejor de los casos, algunos médicos pueden tener un vago recuerdo de las ENFERMEDADES MITOCONDRIALES. De aquellos dibujos, en que la mitocondria (con aspecto de alubia) se describía como la encargada de suministrar la energía que necesitan las células para funcionar.

A muchos nuevos médicos jóvenes que saben un poco más sobre la Enfermedad, a menudo todavía creen que todos los tipos de Enfermedades mitocondriales son extremadamente raros y piensan que es poco probable que vean un caso en su vida; es casi seguro que no se dan cuenta de que los hallazgos actuales, muestran  que son mucho más comunes de lo que se pensaba. Incluso cuando estas condiciones se mencionan en los medios, solo se utilizan casos extremos como ejemplos, lo que refuerza la creencia de la rareza.

Los trastornos mitocondriales alguna vez fueron relegados a la condición de “huérfanos” como temas de pequeños párrafos en los libros de texto de patología y en las prácticas hospitalarias de los subespecialistas. Con la creciente apreciación de la alta frecuencia observada tanto en la atención primaria como especializada, merece la atención de todos los médicos en ejercicio.

"Lo que no se sabe o lo que no se piensa no se diagnostica" se puede aplicar al diagnóstico de enfermedad mitocondrial. Si el médico no piensa que un paciente pude tener una enfermedad mitocondrial, nunca la diagnosticará.

Sin embargo, aún es importante confiar en el juicio clínico y NO exclusivamente en los resultados de pruebas complicadas y a veces poco fiables. Si realmente cree que puede ser un trastorno mitocondrial, no se rinda en primera base.

Probar que un trastorno NO es una enfermedad mitocondrial es aún más difícil y probablemente imposible.

Con el creciente número de datos clínicos, bioquímicos y genéticos sobre la enfermedad mitocondrial primaria, un diagnóstico definitivo "solo debe proporcionarse cuando se haya identificado un defecto genético patogénico confirmado". Los pacientes con evidencia bioquímica y clínica para tal diagnóstico aún deben ser reevaluados periódicamente.

En ausencia de un diagnóstico genético confirmado, los médicos deben usar etiquetas para dejar en claro que el diagnóstico es incierto, recomiendan los investigadores.  Es preferible utilizar "diagnóstico genético incierto" junto con una descripción específica de las alteraciones identificadas.

Con la excepción de mutaciones patógenas conocidas en presencia de hallazgos clínicos, es probable que ninguna prueba de laboratorio sea diagnóstica de una enfermedad mitocondrial.

Sin embargo, debido a la rareza y la naturaleza difusa de las enfermedades mitocondriales, es poco probable que la dificultad del diagnóstico desaparezca pronto. La situación puede cambiar cuando las pruebas genéticas se utilicen más ampliamente en los sistemas de atención médica existentes ahora o en el futuro. Teniendo en cuenta estos avances, es importante seguir rastreando los cambios en la odisea diagnóstica de los pacientes con enfermedad mitocondrial; impulsar los esfuerzos para reducir la incertidumbre diagnóstica sobre los pacientes y familiares; e incluir los vínculos entre las pruebas genéticas y los fenotipos congruentes en el trabajo futuro.

REFERENCIAS

1. Sophia Zilber and Philip E. Yeske (2020) Mitochondrial Disease Community Registry: First look at the data, perspectives from patients and families. Mitochondrial and Metabolic Medicine 2: doi:10.9777/mmm.2020.10001
2. Parikh, S., Goldstein, A., Koenig, M. K., Scaglia F, et al. Practice patterns of mitochondrial disease physicians in North America. Part 1: Diagnostic and clinical challenges Mitochondrion 2014;14:26-33
3. Stenton S.L, Prokisch H. Genetics of mitochondrial diseases: Identifying mutations to help diagnosis. EBioMedicine (Lancet) 2020; 56
4. Schon K.R, et al. Mitochondrial Diseases: A Diagnostic Revolution. Trends in Genetics, 2020; 36:703-717

 PROF. DR. FERNANDO GALAN

INTRODUCCIÓN

Los niveles celulares de NAD+ aumentan en condiciones de estrés energético, como restricción calórica o ejercicio; mediante la suplementación de moléculas precursoras de NAD, NR y NMN, que "estimulan" la síntesis; o mediante compuestos activadores de sirtuína (STAC), como resveratrol o pterostilbeno. Los niveles de NAD disminuyen durante el envejecimiento debido al aumento de la actividad de NAMPT, así como a la demanda celular relacionada con la edad de reparación del ADN dirigida por PARP, función inmunológica e inflamación.

Efecto de la activación del eje NAD + / SIRT aumentando la biodisponibilidad de NAD +. Se pueden utilizar varios enfoques para aumentar la biodisponibilidad de NAD +, incluido el ejercicio, la restricción calórica, la suplementación dietética y la inhibición del consumo de NAD +. Estos cambios afectan positivamente la activación de SIRT y la posterior expresión de PGC-1α y FOXO1, lo que resulta en cambios mitocondriales y, como consecuencia, adaptaciones metabólicas. CD38i, inhibidor de CD38; FOXO1, proteína de caja de horquilla O1; NAM, nicotinamida; PARPi, inhibidor de PARP.

 NUEVO DESCUBRIMIENTO

Un nuevo estudio publicado ayer en Nature, investigadores del Departamento de Fisiología de la Facultad de Medicina Perelman de la Universidad de Pensilvania y otras instituciones encontraron que el gen SLC25A51 dicta el transporte de dinucleótido de nicotinamida adenina (NAD +), una coenzima fundamental en el metabolismo celular, en las mitocondrias, donde la energía de los nutrientes se convierte en energía química para la célula. Un nivel bajo de NAD + es un sello distintivo del envejecimiento y se ha asociado con enfermedades que incluyen distrofia muscular e insuficiencia cardíaca.

Hace tiempo que se sabía que el NAD + desempeña un papel fundamental en las mitocondrias, pero la pregunta de cómo llega allí, había quedado sin respuesta.

Este descubrimiento abre una nueva área de investigación en la que realmente podemos manipular (agotar o agregar selectivamente) NAD + a nivel subcelular, ahora que sabemos cómo se transporta

El hallazgo cierra una incógnita de larga duración sobre cómo NAD + encuentra su camino hacia la matriz mitocondrial. Han estado circulando varias hipótesis, incluida la idea de que las mitocondrias de los mamíferos eran incapaces de transportar NAD +, y en cambio dependían completamente de la síntesis de NAD + dentro de la mitocondria, pero en 2018, el laboratorio de Baur descartó esa idea cuando informó en un estudio de eLife que un transportador fue de hecho responsable.

A partir de ahí, el equipo comenzó su búsqueda de la identidad genética del transportador NAD + mitocondrial de mamíferos, centrándose en varios genes, incluido el SLC25A51, que se predijo que serían transportadores, pero cuya función seguía siendo desconocida. Los miembros de la familia SLC25A codifican proteínas localizadas mitocondrialmente que transportan materiales a través de las membranas mitocondriales.

En su enfoque, se centraron en genes que se determinaron como esenciales para la viabilidad celular. NAD + es una molécula fundamental necesaria para mantener la producción de energía mediada por mitocondrias. Predijeron que la pérdida del transporte mitocondrial de NAD + interrumpiría la fosforilación oxidativa y posiblemente reduciría la supervivencia celular.

En experimentos de laboratorio, los investigadores aislaron las mitocondrias de células humanas y midieron los niveles de NAD + después de anular el SLC25A51 o sobreexpresarlo. Usando "biosensores" de NAD + dirigidos a las mitocondrias, demostraron que un cambio en el nivel de expresión génica controla los niveles de NAD + en las mitocondrias específicamente.

Observaron que la pérdida de expresión de SLC25A51 alteró drásticamente la capacidad de las mitocondrias para consumir oxígeno y generar ATP, así como para transportar NAD + a la matriz. Además, en colaboración con el laboratorio de Cambronne, pudieron demostrar que la expresión de SLC25A51 en levaduras que carecen de sus transportadores mitocondriales endógenos NAD + restauró el transporte mitocondrial NAD +,

Los niveles de NAD + se pueden orientar en varios tratamientos de enfermedades; sin embargo, ha sido más un enfoque general, en el que los niveles aumentan o reducen en todas las partes de la célula, lo que corre el riesgo de alteraciones no intencionales de la expresión génica u otros tipos de metabolismo.

• Este estudio es el primer caso publicado in vitro en el que los investigadores identificaron un objetivo específico y redujeron los niveles únicamente en las mitocondrias y no en otras partes de la célula.

Controlar los niveles de NAD + y, por tanto, los procesos metabólicos en las mitocondrias podría tener importantes implicaciones para el estudio y desarrollo de nuevos tratamientos para enfermedades. La activación del mecanismo de transporte podría potencialmente hacer que las células favorezcan un estado de respiración para producir energía, en lugar de la glucólisis.

Un enfoque para alterar específicamente el almacenamiento o reserva de NAD + mitocondrial es algo que muchos investigadores han estado buscando, por lo que esperaría que veamos este gen dirigido a una multitud de sistemas. Esta podría ser realmente una valiosa herramienta para ayudarnos a comprender mejor la función del NAD + mitocondrial y su potencial terapéutico 

¿QUÉ APORTA ESTE NUEVO DESCUBIMIENTO EXPERIMENTAL IN VITRO?

1. Muestra cómo la coenzima dinucleótido de nicotinamida adenina (NAD +) encuentra su camino hacia la matriz mitocondrial, a través de gen SLC25A51 transportador.
2. Y que la pérdida de expresión de SLC25A51 alteró drásticamente la capacidad de las mitocondrias para consumir oxígeno y generar ATP, así como para transportar NAD + a la matriz.

REFERENCIAS

1. Davila A. et al. Nicotinamide adenine dinucleotide is transported into mammalian mitocondria. eLife. 2018; 7: e33246.
2. Luongo, T.S., Eller, J.M., Lu, M. et al. SLC25A51 is a mammalian mitochondrial NAD+ transporter. Nature 2020. doi.org/10.1038/s41586-020-2741-7

PROF. DR. FERNANDO GALAN

La dinámica de la heteroplasmia es uno de los aspectos clínicamente más desafiantes y científicamente fascinantes de la enfermedad del mtDNA. Las mediciones de heteroplasmia intercelulares a través de tipos de tejidos y familias no han proporcionado explicaciones del origen, transmisión, variabilidad y mecanismos patogénicos de la heteroplasmia patológica del mtDNA.

La heteroplasmia mitocondrial, que fundamentalmente significa heterogeneidad intracelular del ADN mitocondrial (ADNmt), se ha medido en grupo de células, independientemente de la heterogeneidad intercelular.

Los métodos ordinarios para la heteroplasmia mitocondrial NO PUEDEN DISCRIMINAR  entre

• una población homogénea intercelular compuesta por células con heterogeneidad intracelular similar para el mtDNA
• y una población heterogénea intercelular compuesta por células con diferentes tasas de mtDNA mutado.

Para poder hacerlo, se  ha desarrollado un método de alto rendimiento para determinar la heteroplasmia mitocondrial en una sola célula mediante el uso de PCR digital de gotas con polimerasa TaqMan.

Aunque una pequeña proporción del genoma mitocondrial con mutaciones patológicas es generalizada, parece haber un umbral, típicamente del 60 al 80%, para manifestar disfunciones bioquímicas.

La gravedad de las enfermedades se correlaciona con el nivel de heteroplasmia en el caso de mutaciones de genes que codifican proteínas.

Un ejemplo de esto, es el síndrome NARP (Neuropatía, Ataxia, Retinitis Pigmentosa) que es causado por la mutación del gen mitocondrial MT-ATP6.

• La heteroplasmia menor al 70% no exhibe un fenotipo clínico,
• La heteroplasmia que varía del 70 al 90% manifiesta NARP sintomático que puede permanecer estable en la vida adulta;
• Con una heteroplasmia extrema de más del 90% se desarrolla como síndrome de Leigh.

Esta nueva técnica para determinar la heteroplasmia mitocondrial en una sola célula ha sido aplicada recientemente en un artículo “Purifying Selection against Pathogenic Mitochondrial DNA in Human T Cells” (Selección purificante contra ADN mitocondrial patogénico en células T humanas) publicado en The New England Journal of Medicine.

En pacientes con MELAS: Encefalomiopatía Mitocondrial, Acidosis Láctica y  “Stroke- like”episodios similares a apoplejía, asociada a la mutación A3243G, en tRNA ^{Leu (UUR)} ARN de transferencia codificado por el gen mitocondrial MT-TL1

Las tecnologías unicelulares emergentes ahora permiten el estudio de la heteroplasmia a escala masiva y de alto rendimiento, lo que permite investigar la heteroplasmia celular simultáneamente en miles de células individuales.

Así, se descubrieron niveles más bajos de heteroplasmia en linfocitos T, que en las células mononucleares de sangre periférica, en conjunto.

Una posible explicación es la acción de purificar la selección contra el alelo del ADNmt patógeno dentro del linaje de células T.

• Pero también puede representar un mecanismo compensatorio para proteger contra las respuestas inflamatorias activadas por los linfocitos T con mitocondrias disfuncionales.

CONCLUSIONES

1. Con respecto al diagnóstico y seguimiento de la enfermedad mitocondrial  y dada la heterogeneidad observada de la heteroplasmia entre los tipos de células, se plantea la hipótesis que el análisis mediante  la heteroplasmia mitocondrial en una sola célula  en linajes sanguíneos definidos, podrían tener mayor valor diagnóstico y pronóstico, que el análisis de la heteroplasmia en sangre total.
2. Un nuevo ensayo de diagnóstico que utilice el perfil unicelular de células de sangre periférica, podría resultar útil e incluso rentable a medida que disminuyen los costos de secuenciación.
3. Dado que actualmente no contamos con tratamientos aprobados por la FDA para la enfermedad mitocondrial, comprender los determinantes de la heteroplasmia reducida de los linfocitos T, puede inspirar nuevos enfoques terapéuticos que exploten los mecanismos endógenos que vigilan y purifican los alelos patógenos del mtDNA.

REFERENCIAS

1. Maeda, R., Kami, D., Maeda, H. et al. High throughput single cell analysis of mitochondrial heteroplasmy in mitochondrial diseases. Sci Rep 10, 10821 (2020). https://doi.org/10.1038/s41598-020-67686-z
2. Walker MA et al. Purifying Selection against Pathogenic Mitochondrial DNA in Human T Cells. NEJM 2020 DOI: 10.1056/NEJMoa2001265

PROF. DR. FERNANDO GALAN

El sistema de edición del genoma CRISPR-Cas9 ha permitido a los investigadores ajustar genomas a su gusto en casi todos los organismos en los que se ha probado. Pero la herramienta utiliza una cadena de ARN para guiar la enzima Cas9 a la región de ADN que los científicos desean editar. Esto funciona bien para el ADN en el núcleo de la célula, pero los investigadores no tienen forma de transportar ese ARN a las mitocondrias, que están rodeadas de membranas.

El ADN mitocondrial en una célula codifica solo 13 proteínas, todas las cuales están involucradas en la generación de energía de la célula. Las mutaciones en el ADN mitocondrial (ADNmt) causan una variedad de enfermedades mitocondriales. Por lo tanto, el desarrollo de herramientas para editar ADNmt ha sido un objetivo largamente buscado en la genética mitocondrial.

Recientemente ha sido publicado en Nature, Mok et al. una herramienta molecular que por primera vez permite la edición precisa de ADNmt. La clave de este logro fue el descubrimiento de una toxina secretada por bacterias para matar las bacterias vecinas. Surgió cuando Joseph Mougous, de la Universidad de Washington, había descubierto una enzima extraña. Era una toxina producida por la bacteria Burkholderia cenocepacia, que convertía la base C (citosina) del ADN en la base U (uracilo). Debido a que la base U, que no se encuentra comúnmente en el ADN, se comporta como una T (timina), las enzimas que replican el ADN de la célula lo copian como una T (timina), convirtiendo efectivamente una C en la secuencia del genoma en una T.

• Esta toxina puede matar a otras bacterias cambiando directamente la citosina (C) a uracilo (U) en el ADN bicatenario.

La toxina bacteriana descubierta por Mok et al. es una enzima citidina desaminasa llamada DddA, que cataliza la conversión de la base de nucleótidos citosina (C) a otra base, uracilo (U). Una característica notable de DddA es que se dirige al ADN bicatenario, mientras que todas las citidina desaminasas identificadas previamente se dirigen al ADN monocatenario.

Aunque los enfoques convencionales de edición del genoma involucran enzimas nucleasas que actúan como tijeras moleculares para cortar el ADN en ambas cadenas, DddA convierte C a U sin inducir roturas de ADN de doble cadena. Esto lo hace particularmente adecuado para editar el genoma mitocondrial, que carece de mecanismos eficientes para reparar roturas de ADN de doble cadena.

El ADN base Timina. ARN en la base Uracilo

Los investigadores tuvieron que superar varios desafíos para reutilizar DddA para la edición del genoma mitocondrial. El principal de ellos es el hecho de que la citidina desaminasa es tóxica para las células de mamíferos.

Mok y col. divide el dominio de toxina de DddA en dos partes inactivas llamadas mitades split-DddAtox. Fusionaron estas mitades con las proteínas TALE, que pueden diseñarse para unirse a secuencias de ADN específicas. La unión de los dos TALE al ADNmt reúne y, por lo tanto, activa las mitades DddAtox divididas.

Para alcanzar el ADNmt en la matriz mitocondrial, TALE-split-DddAtox debe cruzar dos membranas mitocondriales. Por lo tanto, Mok y sus colegas etiquetaron la construcción con una secuencia de aminoácidos que actúa como una señal de objetivo mitocondrial. La capacidad de explotar la maquinaria de importación de proteínas existente le da a este enfoque una gran ventaja sobre los sistemas guiados por ARN para la edición del genoma, como CRISPR-Cas9. Los métodos CRISPR no funcionan de manera eficiente en el ADNmt, posiblemente porque la célula no tiene mecanismos para importar ARN a las mitocondrias

El constructo final, denominado editor de base de citosina derivado de DddA (DdCBE), por lo tanto, consiste en una señal de objetivo mitocondrial, una proteína TALE, una mitad DddAtox dividida y un UGI. Mok y col. demostró que el constructo se importa eficientemente a las mitocondrias en las células humanas y puede modificar una selección de genes mitocondriales. La edición, de un par de bases C – G a T – A, se produjo entre el 5 y el 50% de las veces. La eficiencia de la edición estuvo influenciada por varios factores: el espacio entre las dos subunidades DdCBE; diseño TALE; orientación de las mitades split-DddAtox; y la posición de la citosina objetivo en relación con los sitios de enlaces TALE.

El equipo probó DdCBE en cinco genes en el genoma mitocondrial en células humanas y descubrió que DdCBE instaló ediciones de bases precisas en hasta el 50 por ciento del ADN mitocondrial. Se centraron en el gen ND4, que codifica una subunidad del complejo enzimático mitocondrial I, para una mayor caracterización. El laboratorio de Mootha analizó la fisiología mitocondrial y la química de las células editadas y mostró que los cambios afectaron a las mitocondrias según lo previsto.

Una herramienta para corregir el genoma mitocondrial.

Mok et al. han desarrollado una herramienta molecular, DdCBE, que cambia los pares de bases de citosina y guanina (C – G) a pares de timina y adenina (T – A) en el ADN mitocondrial de la célula.

1. Según el enfoque de los autores, DdCBE se divide inicialmente en dos construcciones, cada una de las cuales contiene: una porción inactiva de una toxina bacteriana, llamada división DddAtox; una proteína TALE que se une a una secuencia de ADN mitocondrial específica; una secuencia de aminoácidos que dirige la construcción a la matriz mitocondrial; y una proteína inhibidora de uracilo glucosilasa (UGI).
2. La secuencia de direccionamiento mitocondrial se pierde cuando la construcción se importa a la matriz mitocondrial. Las proteínas TALE se unen a las secuencias de ADN mitocondrial adyacentes, uniendo y activando las dos mitades DddAtox divididas. La toxina actúa como una enzima que convierte la base C (citosina) objetivo en otra base, el uracilo (U). Normalmente, U se elimina del ADN, pero la proteína UGI protege la base editada hasta que se produce la replicación del ADN . En este punto, se reemplaza con T, que forma un par con A (adenina).

CONCLUSIONES

1. Este nuevo editor de la base citosina proporciona un método para crear modelos de estudio de enfermedades causadas por mutaciones en el genoma mitocondrial. Hasta el momento, los modelos dependían de las mutaciones identificadas en pacientes o en la naturaleza y no se podían obtener nuevos.
2. Respecto a su potencial en el desarrollo de tratamientos para enfermedades genéticas, todavía es muy pronto para plantear cualquier aplicación terapéutica.

REFERENCIA

Mok BY, et al. A bacterial cytidine deaminase toxin enables CRISPR-free mitochondrial base editing. Nature. 2020. Doi: https://doi.org/10.1038/s41586-020-2477-4

TRADUCCIÓN, RESUMEN Y COMENTARIOS:

 PROF. DR. FERNANDO GALAN

La presentación clínica de pacientes con enfermedad mitocondrial es variable.

La enfermedad mitocondrial hereditaria se puede clasificar como sindrómica o no sindrómica.

Las presentaciones de la enfermedad mitocondrial que no exhiben fenotipos clínicos sindrómicos clásicos (presentaciones no sindromicas) pueden ser difíciles de diagnosticar.

La mayoría de las enfermedades mitocondriales son no sindrómicas, y los pacientes demuestran una variedad de síntomas y signos relacionados con la disfunción de múltiples órganos, como los síntomas cerebrales, musculares, endocrinos, cardíacos o sistémicos.

El primer paciente se presentó con miopatía indolente, progresiva desde los 17 años, mientras que el segundo desarrolló sordera alrededor de los 20 años y otros síntomas neurológicos recurrentes y remitentes.

La deficiencia del complejo mitocondrial I se asocia con una amplia gama de fenotipos clínicos y puede surgir debido a ADN mitocondrial (ADNmt) o defectos genéticos nucleares.

Paciente 1

Un hombre de 27 años fue derivado a un servicio de neurología con una historia de 10 años de intolerancia al ejercicio y debilidad muscular leve. Además, el paciente también se quejó de la caída intermitente de sus párpados y visión doble. No hubo antecedentes de mioglobinuria, sordera, atrofia óptica o retinitis pigmentosa.

No hubo antecedentes familiares de trastorno neuromuscular.

El examen clínico reveló debilidad muy leve de las extremidades inferiores proximales con MRC grado 4 + / 5. La masa muscular de la extremidad superior estaba disminuida y se observaron sutiles aletas escapulares y una lordosis lumbar excesiva.

El resto del examen neurológico fue normal.

Las investigaciones de laboratorio de rutina fueron normales, excepto por una creatina quinasa sérica (CK) elevada (1.212 UI / L).

El estudio de electromiografía (EMG) mostró unidades de miopatía polifásica en la mayoría de los músculosexaminados. No fue evidente miotonía ni disminución anormal. Se descubrió que tenía proteinuria con tira reactiva, y una recolección de orina de 24 h confirmó la presencia de microalbuminuria.

Las siguientes investigaciones fueron negativas o normales: nivel de lactato sérico, receptor de anti-acetilcolina y autoanticuerpos quinasa antimusculares, prueba de lactato isquémico en el antebrazo, niveles de alfa-glucosidasa en suero, investigaciones cardíacas (incluyendo electrocardiograma ambulatorio (ECG) y ecocardiograma), ecografía renal, resonancia magnética (IRM) del cerebro y resonancia magnética de los músculos de las extremidades superiores e inferiores.

Le hicieron una biopsia muscular a la edad de 28 años.

Análisis histopatológico e histoquímico de la biopsia muscular

Con la tinciones enzimáticas oxidativas (SDH y COX) revelaron numerosas fibras con una mayor actividad en la periferia de la fibra, confirmadas por la tinción modificada de tricromo de Gomori, que mostró acumulaciones subsarcolemales típicas de fibras"rojas irregulares" que afectan> 30% de todas las fibras .

El ensayo cuádruple OXPHOS IHC detectó> 75% de las fibras que muestran una pérdida completa de la inmunoreactividad de NDUFB8, nuevamente asociada con la inmunoreactividad de COX-I preservada. Muchas de estas fibras mostraron altos niveles de porina, lo que refleja un aumento en el número de fibras mitocondriales que muestran acumulación mitocondrial subsarcolemal.

Análisis genético en muestras de músculo

Mostraba una nueva variante m.14512_14513del, p. (Met54Serfs * 7), que también predecía el truncamiento prematuro de la subunidad de proteína del complejo I relevante (ND6). La pirosecuenciación cuantitativa mostró que la variante m.14512_14513del estaba presente a altos niveles de heteroplasmia en el músculo esquelético (76%); a niveles bajos (10%) en una muestra de ADN derivado de sedimento urinario pero indetectable en muestras de ADN derivadas de epitelio bucal y sangre.

Los estudios concurrentes en las muestras de sangre, orina y ADN epitelial bucal de su madre no detectaron la variante m.14512_14513del, lo que implica un evento de mutación de novo

Paciente 2

Mujer de 35 años presentó pérdida visual secuencial indolora durante cuatro meses durante el embarazo a la edad de 35 años. Se documentó que su agudeza visual en el nadir era 6/60 bilateralmente (sólo vería la letra superior del gráfico desde una distancia de 6 m) con la presencia de un defecto pupilar aferente relativo en un ojo.

La presencia de un defecto pupilar aferente relativo o fenómeno/pupila de Marcus-Gunn puede ser en ocasiones el único signo objetivo de una lesión de la vía visual aferente en las neuropatías ópticas. El test de iluminación alternante lo pone de manifiesto.

• Su historial médico incluía endometriosis, diabetes gestacional y discapacidad auditiva desde que tenía 20 años.
• Tanto su madre como su abuela materna desarrollaron problemas de audición a los 40 años.

Inicialmente se sospechó neuritis óptica retrobulbar, sin embargo, su resonancia magnética de cráneo (incluida la angiografía) no identificó ningún cambio estructural agudo y los potenciales evocados visuales (VEP) eran normales. Su visión mejoró gradualmente durante varios meses.

Tres años después, desarrolló un dolor de cabeza intenso y de aparición gradual. La resonancia magnética de cráneo mostró varias hiperintensidades T2 subcorticales. La posibilidad de presión intracraneal elevada se excluyó con la presión de apertura del líquido cefalorraquídeo (LCR) normal. Los constituyentes del LCR eran normales y no se detectaron bandas oligoclonales restringidas al LCR. Su dolor de cabeza se calmó una semana después.

A los 44 años, presentó debilidad en el brazo izquierdo. Una tomografía computarizada de la cabeza fue normal y la debilidad mejoró espontáneamente una semana después.

Tres meses más tarde, volvió a presentar vértigo, falta de equilibrio, trastornos sensoriales en la mano izquierda y fatiga. Una resonancia magnética de cráneo repetida mostró un aumento en las lesiones de la sustancia blanca subcortical y periventricular con preservación del cuerpo calloso. Sin embargo, la repetición de los estudios de LCR y VEP se mantuvo sin complicaciones. Su lactato sérico en reposo fue de 1.2 mmol / L (normal <2.2 mmol / L). En este punto, se consideró la enfermedad mitocondrial y se realizó una biopsia muscular.

En la última revisión clínica a la edad de 46 años, desarrolló diabetes mellitus y se quejó de inestabilidad y fatiga. Tenía un habla disartrica leve y una fuerza muscular reducida en la flexión de la cadera (MRC grado 4 + / 5). Sus investigaciones cardíacas recientes fueron normales.

La naturaleza recurrente-remitente de las presentaciones neurológicas posteriores imitaba la esclerosis múltiple, pero los hallazgos radiológicos, VEP y CSF no respaldaban el diagnóstico. Si bien existen algunas incertidumbres sobre el establecimiento del vínculo causal entre la alteración visual, los cambios en la materia blanca y la nueva variante MT-ND1, la presencia de pérdida auditiva neurosensorial, el desarrollo de diabetes mellitus, miopatía y antecedentes maternos de sordera son hallazgos típicos en el ADNmt primario enfermedad.

• La evaluación histopatológica de la biopsia muscular no pudo detectar cambios mitocondriales significativos; se observó una sola fibra deficiente en COX después de la histoquímica secuencial de COX-SDH, probablemente como resultado de la mutación somática de ADNmt
• La inmunofluorescencia cuádruple se realizó en secciones musculares transversales (10 μm) utilizando anticuerpos que detectan subunidades de complejos OXPHOS. Mostró una pérdida de inmunorreactividad NDUFB8, asociada con inmunorreactividad COX-I preservada, para> 60% de todas las fibras y consistente con deficiencia aislada de complejo I

Análisis genético en muestras de músculo

Albergaba una nueva mutación de m.3761C> A (prediciendo p. (Ser152 *) y el truncamiento prematuro de la proteína ND1) que estaba presente en altos niveles de heteroplasmia en el músculo esquelético (80%) y niveles más bajos en otros tejidos incluyendo sedimento urinario (46%), epitelios bucales (35%) y sangre (12%). Las pruebas de las muestras de pacientes no afectadas clínicamente por la madre confirmaron la transmisión materna de la variante m.3761C> A, con niveles más bajos de heteroplasmia de ADNmt detectados en sedimentos urinarios (38%) y sangre (5%).

Estos hallazgos también sirven para resaltar la importancia de la biopsia muscular diagnóstica para demostrar la patogenicidad de las nuevas variantes de ADNmt, particularmente en casos con presentaciones no sindrómicas.

CONCLUSIONES

• Las presentaciones de la enfermedad mitocondrial que no exhiben fenotipos clínicos sindrómicos clásicos (presentaciones no sindrómicas) pueden ser más difíciles de diagnosticar-
• La mayoría de las enfermedades mitocondriales son no sindrómicas, y los pacientes muestran una variedad de síntomas y signos relacionados con la disfunción de múltiples órganos, como los síntomas cerebrales, musculares, endocrinos, cardíacos o sistémicos.
• Varón de 27 años con una historia de 10 años de intolerancia al ejercicio y debilidad muscular leve y además caída intermitente de sus párpados y visión doble. Nueva variante m.14512_14513del, p. (Met54Serfs * 7)
• Mujer de 35 años presentó pérdida visual secuencial indolora durante cuatro meses durante el embarazo y discapacidad auditiva desde que tenía 20 años. 3 años después, dolor de cabeza intenso gradual. La RM cráneo varias hiperintensidades T2 subcorticales. A los 44 años, presentó debilidad en el brazo izquierdo. 3 meses más tarde, vértigo, falta de equilibrio, trastornos sensoriales en la mano izquierda y fatiga. Con aumento en las lesiones de la sustancia blanca subcortical y periventricular con preservación del cuerpo calloso. A los 46 años, desarrolló diabetes mellitus. Nueva mutación de m.3761C> A

REFERENCIA

Ng YS, Thompson K, Loher D, et al. Novel MT-ND Gene Variants Causing Adult-Onset Mitochondrial Disease and Isolated Complex I Deficiency. Front Genet. 2020 Feb 25;11:24. doi: 10.3389/fgene.2020.00024.

TRADUCCIÓN RESUMEN Y COMENTARIOS

PROF. DR. FERNANDO GALAN

La enfermedad mitocondrial es uno de los trastornos metabólicos y neuromusculares más comunes. Algunas de estas personas han estado enfermas toda su vida pero no han sido diagnosticadas. La enfermedad mitocondrial de inicio en el adulto a menudo se presenta de formas más sutiles. La enfermedad puede manifestarse por primera vez en la edad adulta o puede reconocerse por primera vez en la edad adulta.

Debido a la complejidad de la enfermedad y del diagnóstico son pocos, los médicos y expertos especializados en esta enfermedad, retrasando su diagnóstico durante décadas.

Muchos pacientes son diagnosticados erróneamente con parálisis cerebral atípica, varios trastornos convulsivos, síndrome de fatiga crónica, fibromialgia, enfermedades de envejecimiento o incluso a veces se les dice que no tienen enfermedad y son hipocondríacos.

La enfermedad mitocondrial del adulto se suele manifestar como una alteración  multisistémica – que afecta a múltiples órganos, tejidos y sistemas − que no encaja perfectamente en ningún síndrome mitocondrial: tales pacientes a menudo han sido investigados por una miríada de especialistas.

Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la mayoría de los pacientes adultos  con enfermedad mitocondrial no presentan las características fácilmente reconocibles de los síndrome clásicos y, por lo tanto, los médicos deben tener un alto índice de sospecha al considerar la posibilidad de enfermedad mitocondrial en pacientes con presentaciones no sindrómicas.

Los médicos se enfrentan con mayor frecuencia a una constelación no específica de manifestaciones clínicas, pero la combinación de estas en la misma persona debe alertar a los médicos sobre la posibilidad de enfermedad mitocondrial. Esta afectación multisistémica puede ser sutil y asintomática en la fase temprana de la enfermedad.

PROF. DR. FERNANDO GALAN

Debido a la heterogeneidad en las manifestaciones de la enfermedad mitocondrial, los efectos reportados de un agente farmacológico en un paciente individual, no representan automáticamente a todos los pacientes mitocondriales.

El consenso se basó en una revisión de la literatura y la experiencia clínica de pediatras, internistas y neurólogos con experiencia en el tratamiento de pacientes afectados. Los resultados de este taller de Delphi se utilizaron para desarrollar una guía para los médicos que recetan medicamentos para pacientes con enfermedades mitocondriales

¿Qué es esta lista?

Esta es una lista de medicamentos que deben evitarse o usarse con precaución en personas afectadas por una enfermedad mitocondrial primaria. Los pacientes sospechosos de tener una enfermedad mitocondrial primaria, pero en quienes el diagnóstico aún no ha sido confirmado por los médicos, también pueden consultar esta lista. La lista fue compilada por un grupo de expertos en enfermedades mitocondriales (médicos, farmacéuticos y científicos), después de una cuidadosa consideración y consulta.

¿Qué es una enfermedad mitocondrial primaria?

Este es un trastorno genético que afecta la función de las mitocondrias. Son un grupo de trastornos metabólicos hereditarios que pueden presentarse a cualquier edad y, a menudo, presentan afectación multisistémica. La prevalencia se estima conservadoramente en 1 de cada 4.300 nacimientos vivos.

¿Cómo se diagnostica una enfermedad mitocondrial primaria?

Los médicos diagnostican la enfermedad mitocondrial primaria después de una serie de pruebas que pueden incluir análisis de sangre y orina, escáner cerebral (MRI), biopsia muscular y, lo más importante, pruebas genéticas. No siempre es posible identificar la causa genética en cada individuo afectado, y en estos casos se puede hacer un diagnóstico clínico de "probable enfermedad mitocondrial".

Un amplio esquema del proceso de investigación de sospecha de enfermedad mitocondrial

 ¿CÓMO SE TRATA LA ENFERMEDAD MITOCONDRIAL PRIMARIA?

No hay terapias aprobadas por la FDA para el tratamiento específico de enfermedades mitocondriales..

La terapia debe estar dirigida al control sintomático. Aunque el uso de suplementos no ha sido demostrado en grupos de pacientes con enfermedad mitocondrial, algunos pacientes tienen respuestas que justifican un tratamiento continuo. Por lo tanto, la terapia con vitaminas y cofactor se ha convertido en parte de la mayoría de los planes de tratamiento de los pacientes. Debido a que los pacientes exhiben una variedad de signos y síntomas, las terapias deben ser individualizadas para satisfacer las necesidades de cada paciente.

Esto significa que los tratamientos y medicamentos de apoyo son extremadamente importantes. Estos incluyen medicamentos para tratar las convulsiones (anticonvulsivos), antibióticos para tratar infecciones bacterianas, medicamentos para controlar el dolor, controlar la fiebre, tratar la diabetes y las enfermedades cardíacas, y administrar anestesia general de manera segura cuando se necesita una operación.

¿POR QUÉ LA LISTA DE MEDICAMENTOS A EVITAR NECESITA SER ACTUALIZADA?

Vimos que en la lista existente de medicamentos que se consideraba inadecuada (contraindicada) en pacientes con enfermedad mitocondrial era muy larga y contenía medicamentos que consideramos podrían ser útiles en el tratamiento de pacientes con enfermedad mitocondrial. Por lo tanto, pensamos que era importante que cada medicamento en la lista fuera revisado y actualizado con la última evidencia clínica y científica.

¿Cuál fue el proceso mediante el cual la lista fue revisada y actualizada?

Nuestro grupo constaba de dieciséis médicos, farmacéuticos y científicos, y a cada uno se le asignó un grupo de medicamentos para evaluar.

• Estos expertos luego pasaron 2 meses investigando la evidencia de si el medicamento era perjudicial para los pacientes con enfermedad mitocondrial para cada uno de los medicamentos que se les asignaron.
• Luego, el grupo se reunió para un taller de dos días para discutir la evidencia de más de 50 medicamentos y decidir si podrían usarse o no de manera segura en la enfermedad mitocondrial. Este proceso de evaluación de la evidencia se conoce como un taller de Delphi, y es ampliamente aceptado como un método científico válido.

¿CUÁLES FUERON LAS CONCLUSIONES DEL TALLER?

Después de una revisión exhaustiva de la evidencia, llegamos a la conclusión de que la mayoría de los medicamentos de la lista anterior podrían usarse de manera segura en personas afectadas por la enfermedad mitocondrial primaria.

• Los medicamentos estudiados y considerados seguros de usar se enumeran en la TABLA 1.
• Los medicamentos considerados peligrosos, o para usarse con precaución se enumeran en la TABLA 2.

El medicamento ácido valproico (un medicamento antiepiléptico también conocido como valproato de sodio o Depakine) no debe ser administrado a pacientes con mutaciones en un gen llamado POLG y no debe ser utilizado en ningún paciente que pueda tener una enfermedad mitocondrial primaria hasta que se descarte la mutación POLG. La Tabla 2 también enumera los medicamentos que necesitan una evaluación cuidadosa y situaciones en las que los médicos pueden querer cambiar la forma en que estos medicamentos se usan o recetan para pacientes afectados por tipos particulares de enfermedades mitocondriales.

¿POR QUÉ ESTA LISTA NO ES LA MISMA QUE OTRAS LISTAS DE MEDICAMENTOS QUE DEBEN EVITARSE EN LAS ENFERMEDADES MITOCONDRIALES?

Esta es una NUEVA VERSIÓN ACTUALIZADA para reemplazar todas las listas anteriores de medicamentos que se deben evitar en la enfermedad mitocondrial primaria, según la evidencia científica y clínica más reciente.

¿QUÉ DEBO HACER CON LA LISTA?

Es muy importante que consulte a su médico cuando no se encuentre bien. Sin embargo, es posible que desee compartir la "Lista de medicamentos considerados seguros para usar" y la "Lista con puntos de atención" con su (s) médico (s) y discutir con ellos lo que esto significa para usted y su tipo particular de enfermedad mitocondrial.

Es importante recordar que los efectos secundarios pueden ocurrir con cualquier medicamento en cualquier paciente. Esto puede afectar a cualquier persona que tome el medicamento y puede no estar relacionado con su enfermedad mitocondrial. Por lo tanto, es esencial que siga los consejos de su médico y lea la información proporcionada con el medicamento.

Autores: Prof. L.A. Bindoff  MD, Prof . M. Mancuso, Prof. S. Rahman, MC de Vries

Profesor Laurence A Bindoff, MD, PhD. Profesor y Consultor de Neurología. Grupo de medicina mitocondrial y neurogenética (MMN). Universidad de Bergen, Noruega

Profesor Michelangelo Mancuso   MD, PhD.  Centro de Neurogenética y experiencia en enfermedades mitocondriales. Clínica Neurológica, Universidad de Pisa, Pisa, Italia

Prof. Shamima Rahman FRCP, FRCPCH, PhD . Profesora de Medicina Metabólica Pediátrica en el Instituto de Salud Infantil UCL Great Ormond Street (ICH), y consultor honorario en el Hospital para Niños Great Ormond Street, Londres. Base molecular de la enfermedad mitocondrial.

Maaike C. de Vries

Department of Pediatrics., Radboudumc Amalia Children's Hospital, Radboud Center for Mitochondrial Medicine, Nijmegen, The Netherlands

TABLE 1. Lista de medicamentos estudiados y considerados seguros para usar

TABLE 2. Puntos de atención con respecto a la prescripción de medicamentos en pacientes con una enfermedad mitocondrial.

Las recomendaciones clave son:

1. Se debe evitar el valproato sódico (Depakine) en pacientes con enfermedad mitocondrial relacionada con POLG y anticonvulsivos alternativos deben ser considerados como estrategias terapéuticas de primera línea;
2. El uso prolongado de medicamentos específicos puede tener consecuencias negativas y debe evitarse si hay buenas opciones de tratamiento; alternativas disponibles;
3. Los estándares habituales de buenas prácticas prevalecen cuando se prescribe cualquier medicamento, independientemente del potencial o perfil de toxicidad mitocondrial del medicamento. Hacemos hincapié en que las recetas de medicamentos siempre deben adaptarse a cada paciente después de una cuidadosa consideración de sus necesidades específicas.

REFERENCIA

• De Vries MC, Brown DA, Allen ME, Bindoff L, Gorman GS, Karaa A, Keshavan N, Lamperti C, McFarland R, Ng YS, O'Callaghan M, Pitceathly RDS, Rahman S, Russel FGM, Varhaug KN, Schirris TJJ, Mancuso M. Safety of drug use in patients with a primary mitochondrial disease: An international Delphi-based consensus. J Inherit Metab Dis. 2020 ;1-19. doi: 10.1002/jimd.12196.
• Keogh MJ, Chinnery PF. How to spot mitochondrial disease in adults. Clin Med (Lond). 2013 Feb;13(1):87-92
• LIST OF MEDICINES TO BE USED WITH CAUTION IN PRIMARY MITOCHONDRIAL DISEASE. International mito-patients.  Febrero 2020.

https://www.mitopatients.org/about/organization

International Mito Pacientes es una red de organizaciones nacionales de pacientes involucradas en la enfermedad mitocondrial.

TRADUCCIÓN, RESUMEN Y COMENTARIOS:

PROF. FERNANDO GALAN

¿La sangre que creíamos conocer tan bien contiene elementos que habían sido indetectables hasta ahora? La respuesta es sí, según un equipo de investigadores de Inserm, la Université de Montpellier y el Montpellier Cancer Institute (ICM) que trabajan en el Montpellier Cancer Research Institute (IRCM), que ha revelado la presencia de mitocondrias funcionales completas en la circulación sanguínea. Estos orgánulos que son responsables de la respiración celular hasta ahora solo se habían encontrado fuera de las células en casos muy específicos. Los hallazgos del equipo, publicados en The FASEB Journal, profundizarán nuestro conocimiento de la fisiología y abrirán nuevas vías para el tratamiento.

Las mitocondrias son orgánulos que se encuentran en las células eucariotas. Un lugar de respiración celular, son las "baterías" de las células y juegan un papel importante en el metabolismo energético y la comunicación intercelular.

El ADN mitocondrial humano (ADNmt) es bicatenario, circular y relativamente pequeño: a 16,6 kbp, el ADNmt humano está compuesto por 37 genes que codifican dos rRNAs, 22 tRNAs y 13 polipéptidos, todos los cuales son componentes de los complejos enzimáticos OXPHOS

Debido a que probablemente se originaron a partir de ancestros procariotas, las mitocondrias son en gran medida autosuficientes: son capaces de mantener, transcribir y traducir ADNmt de forma interna e independiente

El número de copias de ADNmt se considera una medida indirecta de la función mitocondrial y su cuantificación en sangre periférica, refleja principalmente el número de copias de ADNmt en leucocitos y plaquetas

Su particularidad es poseer su propio genoma, transmitido únicamente por la madre y separado del ADN contenido en el núcleo. Las mitocondrias a veces se pueden observar fuera de las células en forma de fragmentos encapsulados dentro de las microvesículas. Bajo ciertas condiciones muy específicas, las plaquetas también son capaces de liberar mitocondrias intactas en el espacio extracelular.

Los investigadores utilizaron hallazgos previos que mostraron que el plasma de una persona sana contiene hasta 50,000 veces más ADN mitocondrial que el ADN nuclear. Ellos plantearon la hipótesis de que para que fuera detectable y cuantificable en la sangre de esta manera, el ADN mitocondrial tenía que estar protegido por una estructura de suficiente estabilidad. Para identificar dicha estructura, se analizaron muestras de plasma de alrededor de 100 personas sanas. Este análisis reveló la presencia en la circulación sanguínea de estructuras altamente estables que contienen genomas mitocondriales completos. Tras el examen de su tamaño y densidad, así como la integridad de su ADN mitocondrial, estas estructuras observadas mediante microscopía electrónica (hasta 3,7 millones por ml de plasma) se revelaron como mitocondrias intactas y funcionales.

Microscopía electrónica. Mitocondrias extracelulares funcionales observadas en la circulación sanguínea.

Durante el período de investigación de siete años, los científicos utilizaron tantos enfoques técnicos y metodológicos como sea posible para validar esta presencia de mitocondrias extracelulares circulantes en la sangre. "Cuando consideramos la gran cantidad de mitocondrias extracelulares que se encuentran en la sangre, tenemos que preguntarnos por qué tal descubrimiento no se había hecho antes", señala Thierry. "Nuestro equipo ha acumulado experiencia en la detección específica y sensible del ADN en la sangre, trabajando en la fragmentación del ADN extracelular derivado de las mitocondrias en particular", agrega.

A. Vista esquemática adaptada de la estrategia de amplificación por PCR de largo alcance (LR) para probar la integridad del genoma mitocondrial. Los amplicones superpuestos amplifican todo el genoma mitocondrial mediante el uso de las dos secuencias htm1 y htm2 o las tres secuencias mito1, mito2 y mito3.

B. El análisis de productos de PCR en un gel de agarosa al 0,8% revela los amplicones esperados en el pellet de 16 000 g (16 gP) de los medios de cultivo celular y del plasma, lo que demuestra la presencia de un genoma mitocondrial completo.

¿Cuál es el papel de estas mitocondrias extracelulares?

La respuesta a eso podría estar vinculada a la estructura del ADN mitocondrial, similar a la del ADN bacteriano, lo que le da la capacidad de inducir respuestas inmunes e inflamatorias. Con base en esta observación, los investigadores plantean la hipótesis de que estas mitocondrias circulantes podrían estar implicadas en muchos procesos fisiológicos y / o patológicos que requieren comunicación entre las células (como los mecanismos de inflamación). De hecho, estudios recientes han demostrado la capacidad de ciertas células para transferir mitocondrias entre ellas, como las células madre con células dañadas. "Las mitocondrias extracelulares podrían realizar diversas tareas como mensajeras para todo el cuerpo", especifica Thierry. Además de su importancia para nuestro conocimiento de fisiología, este descubrimiento podría conducir a mejoras en el diagnóstico, monitoreo y tratamiento de ciertas enfermedades. De hecho, el equipo de investigación ahora dedica su atención a evaluar las mitocondrias extracelulares como biomarcadores en el diagnóstico prenatal no invasivo y el cáncer.

Fuente: Inserm (Instituto Nacional de la Salud y la Investigación Médica). Instituto Nacional Francés de Investigación en Salud y Medicina.

CONCLUSIONES

La presencia de mitocondrias libres en la circulación sanguínea pasó desapercibida en el estado fisiológico normal. Esto podría explicarse por la alta dilución de estas mitocondrias en el plasma.

Han sido observados  genomas mitocondriales completos intactos en la fracción de ADN libre de células en personas sanas y pacientes con enfermedad mitocondrial.

¿Cuál es el papel de estas mitocondrias extracelulares? estas mitocondrias circulantes podrían estar implicadas en muchos procesos fisiológicos y / o patológicos que requieren comunicación entre las células

Este descubrimiento podría conducir a mejoras en el diagnóstico, monitoreo y tratamiento de ciertas enfermedades.

REFERENCIAS

Al Amir Dache Z, Otandault A, Tanos R, Pastor B, Meddeb R, Sanchez C, Arena G, Lasorsa L, Bennett A, Grange T, El Messaoudi S, Mazard T, Prevostel C, Thierry AR. Blood contains circulating cell-free respiratory competent mitochondria. FASEB J. 2020 . doi: 10.1096/fj.201901917RR. [Epub ahead of print]

Newell C, Hume S, Greenway SC, Podemski L, Shearer J, Khan A. Plasma‐derived cell‐free mitochondrial DNA: a novel non‐invasive methodology to identify mitochondrial DNA haplogroups in humans. Mol Genet Metab. 2018;125:332‐337.

TRADUCCIÓN Y COMENTARIOS

PROF. DR. FERNANDO GALAN

Tália tiene actualmente 12 años. Ella es practicamente casi que un milagro. Poco a poco, con muchas terapias, ella comenzó a alcanzar metas que nunca pensamos que cumpliría. Comenzó a caminar a los 4 años y medio y, aunque lenguaje no verbal, a los 9 años comenzó a escribir en una computadora. Hoy ella vocaliza mucho más y comienza a juntar palabras. Ella entiende inglés y español y, aunque tiene un retraso global en el desarrollo, su capacidad cognitiva ha mejorado mucho. Tália sigue teniendo graves dificultades en el desarrollo: a los 12 años, pesa solo 16 kg.

Si bien no existe una cura para la enfermedad mitocondrial, no podemos subestimar cuán impactantes son la fisioterapia, la terapia de yoga y la terapia del habla para la calidad de vida de una persona. La integración social también es clave. Estoy segura de que el punto de inflexión en la vida de Tália llegó a los 4 años cuando comenzó en una escuela convencional con un asistente personal. Estar con otros niños le dio auto motivación interna que nunca hubiera podido alcanzar ella sola.

Vivir con Mito requiere un delicado equilibrio, cuando tienes que estar al tanto de diferentes situaciones que podrían verse afectadas por lo que haces. Tália tiene una pequeña reserva o balance de energía y es nuestro trabajo tratar de mantenerlo en un nivel constante. Como familia, debemos priorizar lo que es importante y asegurarnos de que ella tenga la energía para hacer esas cosas. Los factores que agotan su energía incluyen: enfermedad, ayuno, ciertos medicamentos, viajes, condiciones climáticas extremas, sobreesfuerzos  y factores ambientales como la contaminación, el ruido, el humo y las luces brillantes. La salud de Tália puede disminuir rápidamente en un instante. Puede estar corriendo un día y tener un colapso metabólico y ser hospitalizada al día siguiente.

Con los años hemos aprendido a leer las señales de advertencia. Tan pronto como su energía se está agotando, tiene los siguientes síntomas:

• Dificultad para masticar y tragar
• Reflujo ácido y náuseas
• Migrañas y estreñimiento
• Círculos oscuros debajo de sus ojos
• Ptosis
• Ansiedad, lo que lleva a pellizcar, morder o golpear
• Pierde habilidades básicas, como hablar, sentarse y caminar.
• Dolor muscular

Si no reaccionamos rápidamente, las cosas comienzan a deteriorarse. Si bien es imposible acertar siempre, hacemos todo lo posible para abordar estos signos. Veinticuatro horas de enfermedad pueden llevar a Tália a perder un año de aumento de peso. En momentos como este, detenemos todo y nos enfocamos en tres cosas clave: mantenerla hidratada, bien alimentada y descansada.

EL VIAJE DESDE DENTRO

La búsqueda de respuestas puede parecer solitaria a veces. Nos empujaron a un mundo nuevo. Vivir en la playa, en un remoto pueblo español, significaba que en los primeros años de la vida de Tália, Internet era mi salvador. Fue mi contacto con el mundo exterior y mi forma de comunicarme con otros en la misma situación. Me uní a foros y recurrí a sitios de EE. UU. Como "Mitoaction.org" y "UMDF.org" para obtener más información sobre la enfermedad mitocondrial.

Ser parte de estos grupos me ayudó tanto desde un punto de vista práctico como psicológico. Establecí un vínculo con extraños en todo el mundo que estaban pasando por experiencias similares. Finalmente, cuando descubrí AEPMI, la Asociación de Enfermos de Patologías Mitocondriales, asociación nacional española, aproveché la oportunidad de ser parte de este grupo. No estoy realmente segura de cómo sucedió, pero hoy soy vicepresidenta de AEPMI.

Tália con 12 años

Representar a AEPMI en reuniones y eventos internacionales ha sido una terapia para mí. Cuando crucé el mundo para representarlos en las Reuniones Internacionales de Pacientes Mito (IMP) (mitopatients.org) y Euromit, me di cuenta de lo afortunados que somos los pacientes. Al unirnos a nivel global, podemos hacer una diferencia real, construir una masa crítica y trabajar juntos para mejorar la calidad de vida de los pacientes, sin importar en qué lugar del mundo se encuentren. Muchos de los que trabajan para crear soluciones globales y marcar la diferencia, son pacientes o padres de Mito, muchos de los cuales ya han perdido a alguno de sus hijos a causa de la enfermedad. Han sido mi inspiración y modelos a seguir.

Mis ojos se han abierto. Mucho está sucediendo detrás del escenario. Me siento honrada de ver a médicos e investigadores dedicando sus vidas a tratar de encontrar una cura para Mito. Siempre me encanta decirles esto a otros pacientes, porque, aunque todavía no tenemos una cura, el hecho de que tantos profesionales estén trabajando en nuestro nombre es suficiente para darnos esperanza. Cada vez son más los diferentes grupos de investigación nacionales que están colaborando a nivel internacional. A los representantes de los pacientes se les invita a compartir sus experiencias y participar en conferencias médicas.

A menudo me han preguntado cuál es el impacto que tiene un niño con una enfermedad rara en la familia. Tener una base familiar sólida es clave. Un niño con necesidades especiales realmente puede cambiar la dinámica de la familia. Todos los miembros de una familia necesitan unirse para encontrar el equilibrio. Tália nos ha enseñado todo sobre el amor incondicional. Aunque a veces es difícil, esos destellos de amor y el fuerte vínculo que comparten nuestras hijas superan todo lo demás, para mi esposo y para mí. Por supuesto, todos estamos afectados por la enfermedad de Tália: todos tienen una forma diferente de expresarla y, cuando sea posible, creo que es saludable tener discusiones familiares e incluir a las niñas en las decisiones clave.

Me siento extremadamente orgullosa de nuestras hijas: han utilizado su experiencia de manera positiva para crear conciencia sobre Tália y sobre los niños con discapacidades en general. Han compartido sus experiencias dando una charla en TEDx, escribiendo canciones, participando en un documental sobre nuestro viaje con Mito, y organizando eventos.

• TED, Tecnología, Entretenimiento, Diseño (en inglés: Technology, Entertainment, Design) es una organización sin fines de lucro estadounidense dedicada a las "Ideas dignas de difundir" (del inglés: Ideas worth spreading)
• TED es ampliamente conocida por su congreso anual (TED Conference)y sus charlas (TED Talks) que cubren un amplio espectro de temas que incluyen ciencias, arte y diseño, política, educación, cultura, negocios, asuntos globales, tecnología, desarrollo y entretenimiento. 

Obviamente, hay momentos en que la tensión de tratar de hacer malabares con tantas bolas nos afecta a todos. A menudo estamos agotados: dirigir un negocio, ser cuidadores en casa y tratar de ser buenos padres. La carga financiera también puede ser abrumadora. Las tensiones pueden ser altas y es fácil desquitarse con las personas que más amas en el mundo.

A pesar de algunos momentos turbulentos, compartimos los mismos valores y objetivos y cada vez somos más fuertes. Con la mejor voluntad del mundo, tratamos de darles a las tres hijas la misma atención, pero en realidad no es posible. Tália tiene más necesidades físicas y, a veces, es lo que es. Las hijas han llegado a comprender esto, y ahora a menudo se hacen cargo y cuidan de su hermana. Hemos tenido la suerte de contar con el apoyo familiar: mi madre ha sido fundamental y es como una segunda madre para mis hijas.

No sabemos lo que depara el futuro. Estamos entrando en territorio desconocido a medida que Tália entra en la pubertad. Sin embargo, una cosa que hemos aprendido es que, aunque podemos intentar planificar, debemos disfrutar cada día al máximo. El amor incondicional que experimentamos todos los días y la alegría y el significado que Tália ha traído a nuestra familia ha hecho que este viaje sea realmente especial. No pasa un día sin agradecerle al universo por este maravilloso regalo.

Shanalle Bacarese-Hamilton

Andrew Bacarese-Hamilton

REFERENCIAS

Bacarese-Hamilton S, Bacarese-Hamilton A. View from inside: Tália's story. J Inherit Metab Dis. 2020 Jan 15. doi: 10.1002/jimd.12165. [Epub ahead of print]

Correspondencia

Shanalle Bacarese‐Hamilton,

Emails: info@hamilton-homes.com, andrew@hamilton-homes.com

Andrew Bacarese‐Hamilton AEPMI (Spanish Association of Patients with Mitochondrial Pathologies, Paseo de la.Castellana, 230, bajo. 28046 Madrid)

Pacheu‐Grau D, Callegari S, Emperador S, et al. Mutations of the mitochondrial carrier translocase channel subunit TIM22 cause early‐onset mitochondrial myopathy. Hum Mol Genet. 2018; 27( 23): 4135‐ 4144.

CAS ; PubMed; Web of Science®; Google Scholar

Roberts, L. B. D., “Energy for life, Tália's story” Mitochondrial Awareness, Alta Vida productions, YouTube, Feb. 25/ 2018 

 www.youtube.com/watch?v=RJlQrBP0ZJ8&t=2021s.

Google Scholar

 TRADUCCIÓN Y COMENTARIOS

PROF. DR. FERNANDO GALÁN

VISTA DESDE DENTRO. LA HISTORIA DE DÁLIA. 

Bacarese-Hamilton S, Bacarese-Hamilton A.

La historia de Tália

Artículo publicado el 15 de enero de 2020 que relata la experiencia de una familia desde el nacimiento de su hija menor Tália y cómo fueron adaptandose a la nueva situación en busca de respuestas y manteniéndose unidos siempre para ofrecer la mejor calidad de vida a su hija. Tália tiene ahora 12 años y ella y su familia forman parte de AEPMI, siendo además su madre Shani vicepresidenta de la entidad y responsable de las relaciones internacionales.

NARRADA POR  SHANALLE

Era el 28 de junio de 2007. Estaba acostada, rodeada de mi familia, con la recién nacida Tália en mis brazos. Ella estaba en casa. Había llegado a este punto, era una luchadora y fui bendecida con el regalo más hermoso.

Mi esposo y yo vivimos en la Costa del Sol, en un pequeño pueblo costero llamado Sabinillas.

• San Luis de Sabinillas es una pedanía localizada junto al mar, perteneciente al término municipal de Manilva, Málaga. Dista 97 km de la capital malagueña y a 35 km de Gibraltar. En 2012 tenía una población de 6.167 habitantes.​

Juntos, manejamos nuestro propio negocio inmobiliario que establecimos juntos en 2003 y tenemos tres hermosas chicas: Tara (18 años), Natasha (16 años) y Tália (12). Nuestra hija menor, Tália, tiene enfermedad mitocondrial.

EL COMIENZO DE NUESTRO VIAJE

Mi embarazo había sido difícil. Sangré a las 24 semanas y pensé que la había perdido. Me pusieron en reposo en cama, me diagnosticaron retraso del crecimiento intrauterino y sentí muy poco movimiento durante todo el embarazo. Fue muy diferente de mis dos embarazos anteriores. Cuando Tália iba a nacer se movía poco y tenía programada una cesárea, me encontré rezando y deseando que llegara al día D. A pesar de nuestras preocupaciones, Tália pesaba poco más de 2,3 kg y tenía una buena puntuación de Apgar 9, 10, 10.

NOTA:  Puntuación del recién nacido. Puntuación de Apgar

La prueba de Apgar es un examen rápido que se realiza al primer y quinto minuto después del nacimiento del bebé.

• La puntuación en el minuto 1 determina qué tan bien toleró el bebé el proceso de nacimiento.
• La puntuación al minuto 5 le indica qué tan bien está evolucionando el bebé fuera del vientre materno.
• El examen de Apgar se basa en una puntuación total de 1 a 10. Cuanto más alto sea la puntuación, mejor será la evolución del bebé después de nacer.
• Una puntación de 7, 8 o 9 es normal y es una señal de que el recién nacido está bien de salud. Una puntuación de 10 es muy inusual, ya que casi todos los recién nacidos pierden un punto por pies y manos azulados, lo cual es normal después del nacimiento.

Las primeras 6 semanas transcurrieron sin problemas. Sus dos hermanas, Tara (6 años) y Natasha (4 años), la colmaron de afecto y nuestra familia se sintió completa. Tália era una buena bebé: amamantaba bien, dormía y apenas se agitaba. En retrospectiva, me doy cuenta de que ella era casi demasiado buena.

Después de las primeras 6 semanas, las cosas comenzaron a ir cuesta abajo. Tália desarrolló reflujo gastrointestinal. Recuerdo haberla amamantado y dormido con ella apoyada en posición vertical contra mí durante meses, solo deseando que la leche se quedara y evitar el vómito en proyectil. Tália dejó de ganar peso, incluso en una buena semana, la balanza apenas cambiaba y, mientras intentaba recargar mi leche materna, topamos con algunas barreras: Tália se negó a tomar un biberón, parecía tener dificultades para tragar y sufrió fracaso severo en el desarrollo. El peso permaneció bastante estático, subió unos gramos  durante una semana y luego bajó nuevamente, la siguiente. Probamos todas las tetinas que existían para conseguir que se alimentara, pero al final, usamos una jeringa para tratar de alimentarla  y también usé una cuchara, pasando horas para tratar de darle más calorías. Me tomaba 3 horas el alimentarla con 60 ml de cereales para bebés.

Se hizo evidente que necesitábamos movernos rápidamente. Hubo días en que temí que el mañana nunca llegara. Si me hubieran ofrecido ponerle una sonda de alimentación en este momento, lo habría aceptado de todo corazón. Tália estaba hipotónica y no adquiría el desarrollo motor adecuado, como levantar la cabeza, recoger juguetes, sonreír. Más alarmante fue que, en varias ocasiones, sus  ojos no se movían, realmente nos aterrorizaría. Su cuerpo temblaba con frecuencia y no adquiría los reflejos básicos. Tenía problemas para regular su temperatura y la piel se ponía de color púrpura (amoratada) con el frío y estaba como apática con el calor. Los médicos sugirieron que esperásemos hasta que ella tuviera 3‐4 meses antes de otras pruebas.

LA BÚSQUEDA DE UN DIAGNÓSTICO

No nos podíamos imaginar que estábamos a punto de embarcarnos en el viaje más grande de nuestras vidas, un viaje que nos llevó por todo el mundo: a Barcelona, el Reino Unido, Hong Kong y los Estados Unidos. Uno por uno, seleccionamos una lista de síndromes que incluian: Enanismo primordial osteodisplásico microcefálico (MOPD), Prader Willi, Enfermedad de Williams, Parálisis cerebral, Fibrosis quística, entre muchos otros.

Al comienzo de la búsqueda de un diagnóstico, había confiado en que se daría con uno de inmediato. Sin embargo, un día, de repente me di cuenta de que este podría no ser un caso fácil de resolver, que podría tomar años obtener una respuesta, que este dolor de incertidumbre podría ser mi única constante.                                                                                          ¿Cómo haría frente a esto y lidiaría con este no saber?

                                                ¿Me convertiría en la madre locamente obsesionada, buscando respuestas, sin saber a quién recurrir?

Mi respuesta inicial fue salir y buscar con una energía que no sabía que existiera: saqué libros de biología, navegué por la red, examiné todo, pero con cada web que visitaba aparecían nuevos síntomas y posibilidades.

Cuando me dijeron por primera vez que mi hija tenía una enfermedad rara, una enfermedad tan rara que muchos médicos no pudieron guiarme en la dirección correcta, sentí que tenía los ojos vendados. Ni siquiera podía comenzar a ver el camino a seguir. Estaba totalmente abrumada. Una vez que me di cuenta de que no podía avanzar así, acepté la verdad y comencé a buscar alguna dirección. Lo que estaba frente a mí era un laberinto complejo, con tantos caminos diferentes y tantas decisiones diferentes que tomar.                                                                                                                                                                                                                                                                               ¿Qué camino debía tomar?                                                                                                                                         Parece surrealista, el mundo como lo conocía ya no existía. Me sentí perdida, sola y no cualificada para tomar decisiones importantes. En realidad, podía elegir hundirme o nadar. No es hasta que abracé completamente nuestra situación, que realmente puede avanzar y convertirme en la mayor defensora de Tália.

La vida tenía una forma divertida de golpearme con la  realidad. Tres tragedias me sacaron del abismo: presenciar a mi papá morir de cáncer con solo 60 años, mientras Tália yacía a su lado; perdiendo a mi tío 2 meses después; y luego viendo a mi prima perder a su hijo de 3 años por meningitis. Me di cuenta de que la muerte puede pasarle a cualquiera en cualquier momento y elegí abrazar mi vida y el amor que me rodeaba. Este fue nuestro viaje y decidí aprovechar al máximo las cartas que me habían repartido. Como siempre decía mi esposo, en el viaje no se trata de llegar al destino, sino de disfrutar del viaje durante el camino. Por lo tanto, entramos en una fase más equilibrada en nuestras vidas, no sólo dedicada a encontrar un diagnóstico, sino también a vivir cada día al máximo.

PRUEBAS, PRUEBAS Y MÁS PRUEBAS

Comenzamos con análisis de sangre básicos. Cada médico, sin importar de qué parte del mundo fuera, estaba desconcertado, a Tália siempre se la refería como un” caso interesante”.

Un simple análisis de sangre era traumático. Fue y sigue siendo difícil sacar sangre a Tália, difícil de encontrar una vena y un verdadero arte para sacar suficiente sangre. Cada vez, mi esposo y yo teniamos que sujetarla físicamente para que las enfermeras puedieran extraerle sangre. El proceso era emocionalmente agotador. Me viene a la mente una ocasión particular. Era nuestro último día en los Estados Unidos, después de numerosos intentos, la enfermera logró extraer suficiente sangre, y luego, en un instante, a la enfermera se le cayó el tubo de ensayo al suelo y la sangre se derramó por todo el piso. Nunca he llorado tanto.

Los resultados de la resonancia magnética craneal no mostraron nada específico. La microcefalia se confirmó y reveló una falta global de sustancia blanca en su cerebro. Los médicos debatieron si habría retraso en la mielinización, pero no se llegó a una conclusión real.

Nunca olvidaré el día de la prueba de resonancia magnética. Tália recibió una cantidad mínima de anestesia para que durmiera. Pensabamos que ella se despertaría media hora más tarde. Por mucho que lo intentamos, no pudimos despertarla. Le hicimos cosquillas en los dedos de los pies, conversamos con ella, le cantamos canciones y le salpicamos agua en la cara, pero no se despertaba. Le llevó 7 horas finalmente abrir los ojos. Tuvimos a nuestra familia rezando en todo el mundo y, afortunadamente, nuestra luchadora vino por nosotros nuevamente.

Las pruebas genéticas iniciales tampoco nos dieron ninguna respuesta: el microarray (EE. UU.), las pruebas teloméricas (Reino Unido) y el cariotipo (España) volvieron a la normalidad.

• La tecnología de microarrays es una tecnología en desarrollo para estudiar la expresión de muchos genes a la vez.

La única pista real era el ácido láctico elevado en la sangre de Tália. Un endocrinólogo en Marbella comenzó a sospechar una condición metabólica. Esta resultó ser nuestro primera pista real. Comencé a investigar enfermedades metabólicas en línea ( internet) y es cuando comenzamos a reducir el campo a Enfermedad Mitocondrial.

Una punción lumbar confirmó altos niveles de ácido láctico y piruvato en el líquido cefalorraquídeo. Nos remitieron al Hospital de Niños San Joan de Deu en Barcelona, donde un especialista en metabolismo nos dijo que sospechaba fuertemente de la enfermedad mitocondrial y quería hacer una prueba de Deficiencia de Piruvato Deshidrogenasa (PDD). A Tália se le recetó L-carnitina (Carnicor) , CoQ10 y tiamina B1 y se sugirió que probáramos la dieta cetogénica.

Me di cuenta de que el tiempo no estaba de nuestro lado. Los bebés que nacen con PDD a menudo no pasan los primeros años. Decidimos ir de vacaciones en familia a Portugal para disfrutar el momento, recordar, mostrarle a Tália y a sus hermanas una gran calidad de vida.

Cuando llegamos a casa nos dieron  los resultados de la biopsia de piel que descartó en Tália deficiencia de piruvato deshidrogenasa (PDD). Estábamos emocionados. Aunque no teníamos respuestas, no saber en este momento el diagnostico, significaba que todo era posible, y me negué a rendirme.

Regresamos a Barcelona para una biopsia muscular. La biopsia muscular se realizó con anestesia local; no nos atrevimos a darle una general después de nuestra experiencia con la resonancia magnética. Apenas 6 semanas después del fallecimiento de mi padre, estábamos en Barcelona, escuchando el grito de Tália mientras se hacía la biopsia. La biopsia muscular y la cuantificación de los complejos, confirmó que Tália tenía múltiples deficiencias de complejos en la cadena respiratoria mitocondrial.

En este punto, conocí al profesor Julio Montoya de la Universidad de Zaragoza, quien se convirtió en mi mejor guía, amigo y siempre ha estado ahí para mí. Realizó el análisis genético de la biopsia muscular y secuenció el ADN mitocondrial de Tália. Pensamos que habíamos alcanzado el premio gordo, cuando descubrió una nueva mutación m.5514A> G mt-tRNATrp  que no está presente en> 3000 secuencias de control de ADNmt humano; sin embargo, esto fue de corta duración, ya que yo también la tenía, en homoplasmia.

Como la tecnología a avanzaba con los años, me quedó claro que necesitábamos hacer un análisis de todo el  exoma. Sin embargo, los costos eran extremadamente altos en ese momento. Comencé a explorar opciones y finalmente, después de mucha búsqueda, encontré una asociación llamada Rare Genomics. Después de varias llamadas de Skype, la traducción de notas médicas al inglés, nos incluyeron en un estudio clínico en el Hospital Scripps Memorial La Jolla, en Estados Unidos; fuimos la primera familia fuera de los Estados Unidos en ser aceptada en el estudio.

La secuenciación de todo el exoma regresó con los resultados que habíamos estado esperando.                                                                                                           Finalmente, el 5 de enero de 2015, recibimos un diagnóstico: mutaciones heterocigotas compuestas en el gen TIMM22.1.

Encontramos la aguja en el pajar. Tália era única en su clase, la única en el mundo en ser diagnosticada oficialmente con mutaciones en este  gen.

El siguiente paso fue confirmar que esta era la causa principal de la enfermedad de Tália a través de pruebas funcionales. Confirmar esto fue más complejo de lo que inicialmente se esperaba. Llevar la sangre a los EE. UU, en la forma que se requería era imposible y nos topamos con una pared.                           Dos años después, tuve la suerte de conocer a dos equipos de investigación en Euromit (Euromit se ha convertido en uno de los mayores encuentros internacionales sobre patología mitocondrial) y, en 2018, publicaron un artículo en Human Molecular Genetics con el caso de Táñia.              Tardamos 11 años en obtener un diagnóstico confirmado.

• Pacheu‐Grau D, Callegari S, Emperador S, et al. Mutations of the mitochondrial carrier translocase channel subunit TIM22 cause early‐onset mitochondrial myopathy. Hum Mol Genet. 2018; 27( 23): 4135‐ 4144.

Centros de investigación que intervinieron en la realización de este estudio hasta llegar al diagnóstico de la enfermedad mitocondrial que Talia padecia

1. Department of Cellular Biochemistry, University Medical Center Göttingen, Göttingen, D-37073, Germany,
2. Departamento de Bioquímica y Biología Molecular y Celular, Universidad de Zaragoza-CIBER de Enfermedades Raras (CIBERER)-Instituto de Investigación Sanitaria de Aragón (IIS Aragón), Zaragoza, 50013, Spain,
3. Max-Planck Institute for Biophysical Chemistry, D-37077, Göttingen, Germany,
4. Wellcome Centre for Mitochondrial Research, Institute of Neuroscience, Newcastle University, Newcastle upon Tyne, NE2 4HH, United Kingdom,
5. The Scripps Translational Science Institute, The Scripps Research Institute, La Jolla, CA 92037, United States and
6. Department of Integrative Structural and Computational Biology, The Scripps Research Institute, La Jolla, CA 92037, United States

TRADUCCIÓN Y COMENTARIOS

PROF. DR. FERNANDO GALÁN

Proyecto "IDENTIFICACIÓN DE LA CAUSA GENÉTICO-MOLECULAR EN PACIENTES CON FENOTIPOS CLÍNICOS,

BIOQUÍMICOS Y MOLECULARES DE ENFERMEDAD MITOCONDRIAL DEL SISTEMA DE FOSFORILACIÓN OXIDATIVA

(OXPHOS)", organizado por el Grupo de Investigación de Enfermedades Mitocondriales del Instituto de Investigación

del Hospital 12 de Octubre de Madrid.

Después de dos años desde que se comenzara con la primera fase, ahora se vuelven a abrir inscripciones para

participar en el proyecto de diagnóstico genético que se desarrolla en el Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid.

Para recibir más información póngase en contacto con AEPMI

info@aepmi.org - 618 78 60 68.

Prof. Dr. Fernando Galan

 Aunque alguna vez la enfermedad mitocondrial se consideró rara, la evidencia acumulada sugiere que estas enfermedades son relativamente comunes. La prevalencia total de la enfermedad mitocondrial en adults, incluidas las mutaciones patogénicas de los genomas mitocondrial y nuclear es ≈1 en 4.300, y se encuentra entre las formas  adultas  más comunes de trastornos neurológicos hereditarios. Y al estudiar las 10 mutaciones más comunes en muestras de sangre del cordón umbilical neonatal, al menos una 1 en 200 personas sanas alberga una mutación mitocondrial patogénica de ADNmt, que potencialmente puede causar la enfermedad. Aun así, todavía está subestimada la verdadera prevalencia de todos los tipos de enfermedades mitocondriales.

PRONÓSTICO

NO es posible realizar un pronóstico de LAS ENFERMEDADES MITOCONDRIALES en general, pues son muchas y muy variables en sus manifestaciones clínicas, así como en su evolución.

Para poder hacerlo necesitaríamos conocer la historia natural de las muchas varientes dentro de la misma enfermedad mitochondrial.

Por lo tanto, No hay forma de predecir el curso de las enfermedades mitocondriales. Pueden progresar rápida o lentamente, incluso durante décadas. La enfermedad también puede parecer estable durante años.

El pronóstico para pacientes con enfermedades mitocondriales varía mucho de un paciente a otro, porque la progresión de la enfermedad depende en gran medida del tipo de enfermedad y el grado de afectación de varios órganos.

De hecho, el pronóstico de las enfermedades mitocondriales depende del tipo de enfermedad, el grado de heteroplasmia en enfermedades ADNmt, herencia autosómica dominante o recesiva  en enfermedades del ADN nuclear, la duración, las posibles complicaciones y las perspectivas de recuperación. Estas variables afectan tanto la calidad de vida como la tasa de supervivencia y, por su naturaleza, son impredecibles.

A MODO DE EJEMPLO.

Indicadores clínicos de mal pronóstico.

Síndrome de Leigh:

• lactato en Líquido cefalorraquídeo (LCR) elevado, exacerbaciones infecciosas agudas, presentación <6 meses, retraso del crecimiento, afectación del tronco encefálico, ingreso en la UCI, presencia de epilepsia

MELAS

• Pico de lactato elevado en espectroscopía de resonancia magnética (MRS), presentación temprana

Trastornos POLG:

• fenotipo Alpers y la presencia de convulsiones

Mutaciones TK2:

• Presentación temprana, que también se correlaciona con la presencia de afectación y/o encefalopatía del SNC y depleción de ADNmt

Además, se debe hacer una distinción entre los niños y adultos,

• Los niños suelen estar generalmente más dramáticamente afectados . En los últimos años se han realizado muchos esfuerzos para encontrar tratamientos más efectivos, para mejorar tanto la calidad de vida como la tasa de supervivencia en los niños afectados, con el objetivo de tratar de garantizar una vida bastante normal, al menos en casos seleccionados. Sin embargo, muchos niños todavía tienen que enfrentar discapacidades importantes y un pronóstico desfavorable, con una tasa de supervivencia que varía entre unos pocos meses y la adolescencia.
• La enfermedad de inicio en adultos suele ser menos agresiva, pero pueden provocar cambios drásticos de un estilo de vida activo y en algunos casos una enfermedad debilitante.

El asesoramiento genético para familias con enfermedades mitocondriales determinadas, es otra parte importante del enigma pronóstico y enfrenta las mismas incertidumbres y dilemas. Además, en el caso de mutaciones en el ADN mitocondrial, el grado de heteroplasmia influirá en la presentación clínica de la enfermedad y su imprevisibilidad es un inconveniente importante en el asesoramiento familiar previo a la concepción. Cuando la mutación que causa la enfermedad mitocondrial aún no está identificada, el asesoramiento sobre los riesgos de recurrencia en futuros embarazos es aún más difícil.

Dada la naturaleza progresiva, a menudo multisistémica, de la enfermedad mitocondrial, las necesidades de los pacientes deben evaluarse en detalle en el momento del diagnóstico y ser monitorizadas a intervalos regulares a partir de entonces, para garantizar el mejor resultado pronóstico. Es importante subrayar que cualquier síntoma o complicación aguda o crónica como consecuencia de los trastornos mitocondriales debe abordarse y tratarse de la misma manera en que se trataría cuando se debe a causas no mitocondriales (es decir, insulina para la diabetes) y el mismo principio es cierto para el pronóstico

• En otras palabras, el pronóstico no puede darse para una enfermedad mitocondrial única, sino que debe formularse para cualquier evento o complicación relacionada con la enfermedad mitocondrial.

Es cierto, por supuesto, que un paciente con una gran deleción de ADNmt y oftalmoplejía externa progresiva crónica (CPEO) aislada, tiene un pronóstico mucho mejor, que uno con un síndrome de encefalomiopatía mitocondrial, acidosis láctica y episodios similares a derrames cerebrales (MELAS) o epilepsia mioclónica con fibras rojas irregulares (MERFF) completamente expresado, pero esto no afecta al concepto que el pronóstico de los enfermedades mitocondriales son impredecibles.

En las enfermedades mitocondriales causadas por mutaciones puntuales de ADNmt, que se heredan por vía materna y están sujetas a la aleatoriedad de la heteroplasmia, los signos, síntomas y la afectación de los órganos son muy heterogéneos de una persona a otra, lo que representa un grado muy alto de inter y intra variabilidad familiar.

• Por eso, en estos casos, cada persona afectada tendrá un pronóstico diferente.

Por ejemplo, las mutaciones puntuales MELAS y MERFF están asociadas con varios cuadros clínicos extremadamente variables, y la mayoría de los pacientes no tienen síndrome MELAS o MERRF completo.

En particular,

• hay pacientes con mutaciones puntuales MELAS que nunca tienen un accidente cerebrovascular,
• Y pacientes con una mutación puntual MERRF sin epilepsia mioclónica.

Estos tienen un pronóstico totalmente diferente y mucho mejor en comparación con las personas afectadas con el síndrome completamente manifestado causado por la misma mutación.

¿Por qué algunas personas desarrollan una enfermedad sindrómica y otras no desarrollan el espectro completo de la enfermedad?

 Actualmente es desconocido. Además, los factores que influyen en la evolución de la enfermedad relativamente leve en sujetos oligosintomáticos, a uno con un curso de enfermedad más grave, siguen sin estar claros.

Pero los médicos se enfrentan - en la práctica clínica habitual - más comúnmente a una constelación no específica de características clínicas - síntomas / signos aislados o combinados – sugerentes, pero no diagnósticos de enfermedad mitocondrial. Es la llamada enfermedad mitocondrial NO SINDRÓMICA.

• Y la mayoría de los pacientes se presentan con esta forma de enfermedad mitocondrial no sindrómica.
• Y en esta mayoría de Enfermedades no-sindrómicas es aún más difícil el pronóstico.

Por lo tanto, en esencia el pronóstico de una enfermedad mitocondrial NO SINDRÓMICA, en la que se desconoce su historia natural, se debe basar en:

• Grado de heteroplasmia
• Órganos o sistemas afectados
• Edad
• Curso de familiares afectados

Con respecto a las enfermedades mitocondriales debidas a mutaciones de genes nucleares (herencia autosómica dominante o recesiva), el cuadro clínico relacionado con la mutación es de alguna manera más predecible, pero aún se espera un cierto grado de variabilidad intrafamiliar en términos de manifestaciones y gravedad relacionada. Nuevamente, el reconocimiento temprano y el tratamiento de los síntomas son cruciales para el pronóstico.

CONCLUSIONES

1. NO es posible realizar un pronóstico de LAS ENFERMEDADES MITOCONDRIALES en general, pues son muchas y muy variables en sus manifestaciones clínicas, así como en su evolución.
2. Para poder hacerlo necesitaríamos conocer la historia natural de cada una de las muchas variantes que existen, dentro de la misma enfermedad mitochondrial.
3. Las enfermedades mitocondriales son un desafío, porque probablemente son los trastornos humanos más diversos en todos los niveles: clínico, bioquímico y genético.
4. La enfermedad mitocondrial infantil suele ser más grave que la enfermedad de inicio en la edad adulta.
5. El pronóstico de las enfermedades mitocondriales depende del tipo de enfermedad, el grado de heteroplasmia en enfermedades del ADNmt, herencia autosómica dominante o recesiva en enfermedades del ADN nuclear, la duración, las posibles complicaciones y las perspectivas de recuperación. Estas variables afectan tanto la calidad de vida como la tasa de supervivencia y, por su naturaleza, son impredecibles.

PROF. DR. FERNANDO GALÁN

En general, no hay actividades que los pacientes deban evitar, pero claramente se necesita un enfoque sensato al elegir unas vacaciones. Para los pacientes con debilidad severa y cansancio, una excursión a alta  montaña probablemente no sea una buena idea. Dicho esto, siempre de debe alentar a los pacientes a mantenerse lo más activos posible.

Aunque no hay problemas específicos con viajar en avión, debe evitar deshidratarse y considerar cuidadosamente su manejo de la diabetes – si la tuviera -  en vuelos de larga distancia.

Los pacientes con enfermedad mitocondrial necesitan las mismas vacunas que cualquier otro viajero, y algunas de ellas pueden producir una fiebre leve o síntomas "gripales", lo que hay que tener en cuenta.

• El Comité Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas (GACVS) concluyó, sobre la base de los limitados datos disponibles del Reino Unido y los Estados Unidos, que NO existen pruebas convincentes para apoyar una asociación entre la vacunación y el deterioro de la enfermedad mitocondrial. GACVS respalda el estándar de práctica actual: los niños con enfermedades mitocondriales deben recibir las vacunas recomendadas para niños sanos.

La mefloquina  medicamento utilizado para prevenir la malaria puede tener efectos secundarios indeseables, especialmente en niños con epilepsia. Está contraindicada si hay historia de epilepsia.

Una precaución sensata en caso de que se enferme mientras se encuentra en el extranjero, es llevar una hoja de resumen simple con su diagnóstico, los medicamentos que toma y los detalles de contacto de su médico de cabecera y su especialista

Los pacientes o sus familiares también deben informar a su compañía de seguros de viaje de su diagnóstico. Normalmente, esto no tendrá ningún efecto sobre la prima o la cobertura ofrecida, pero en algunos casos, la compañía se comunicará con su especialista para obtener más información sobre la condición.

REFERENCIA

• General Advice - Rare Mitochondrial Disorders Service

 PROF. DR. FERNANDO GALAN

Las mitocondrias son estructuras que se encuentran dentro de las células humanas y animales que son responsables de la producción de energía. La energía se produce en forma de una molécula pequeña, llamada trifosfato de adenosina (ATP), que se utiliza como combustible por las células. Las mitocondrias contienen 37 genes codificados en su propio ADN (ADNmt) que están separados del ADN que se encuentra dentro del núcleo de la célula. Las variaciones en más de 350 genes diferentes localizados a través del ADN tanto nuclear como mitocondrial son responsables de causar enfermedades mitocondriales, que generalmente pueden causar más de 16 síntomas diferentes en cada paciente y afectar a múltiples órganos

El ATP se produce en las mitocondrias a través de una cascada de señalización conocida como la cadena respiratoria de las mitocondrias (MRC), en la que cinco complejos principales (CI-CV) trabajan juntos para producir energía.

Las mutaciones en MT-ATP6, un gen que proporciona instrucciones para crear una subunidad del complejo V (CV, también conocido como ATP sintasa), el último complejo en el MRC y el responsable de la producción de ATP, están entre las primeras mutaciones - (o variantes genéticas) - vinculado a la enfermedad mitocondrial en seres humanos.

De hecho, se estima que las mutaciones que afectan el Complejo V están presentes en el 10% al 20% de todos los casos de síndrome de Leigh, una enfermedad mitocondrial que causa daño cerebral progresivo. Y tales mutaciones también están presentes en un trastorno conocido como síndrome de neuropatía, ataxia y retinitis pigmentosa (NARP).

En un reciente artículo de Ganetzky y sus colegas de Filadelfia y Munich revisaron los 218 casos publicados de la enfermedad mitocondrial MT-ATP6 hasta la fecha, para evaluar sus variantes y comparar esos hallazgos con las características clínicas y bioquímicas de la enfermedad.

También aportan una nueva serie de casos clínicos de 14 pacientes adicionales con variantes de MT-ATP6 de significado incierto (cuya relación con la enfermedad no se conoce bien).

Los investigadores finalmente descubrieron  que a pesar de tener una mutación común, esta es una enfermedad particularmente heterogénea en cuanto a las variaciones de secuencia y los síntomas clínicos que pueden ocurrir. El estudio identificó un total de 34 variantes dentro de la mutación MT-ATP6, donde, sorprendentemente, ninguna característica bioquímica única fue compartida por todos los individuos con estas variantes. Lo que dificulta la aplicación de cualquier tipo de estrategia de diagnóstico o tratamiento universal para estos pacientes.

Este estudio proporciona un punto de referencia importante para los pacientes en los que se descubren variantes de MT-ATP6 en las pruebas de diagnóstico, ya que ahora reconocemos cuán variable puede ser esta enfermedad. Es necesario desarrollar mejores formas de probar esta enfermedad, ya que las presentaciones clínicas clásicas sindrómicas de NARP y el síndrome de Leigh NO son suficientes para detectar los problemas presentes en todos estos pacientes.

Mientras tanto, los investigadores y los médicos en el Hospital de niños de Filadelfia ( CHOP) continúan buscando las mejores maneras de evaluar la enfermedad mitocondrial y su variedad de trastornos en los pacientes, incluidas las herramientas para entender mejor el impacto que algunas variantes MTATP6 tienen sobre la producción de energía en las células.

COMENTARIO EXPLICATIVO PARA ENTENDER UN POCO MÁS

Síndrome de Leigh o NARP asociado a mutaciones ADNmt

Son parte de un continuo de trastornos neurodegenerativos progresivos causados por anomalías en la generación de energía mitocondrial, por mutaciones en el gen mitocondrial ATP6 que codifica una subunidad del complejo V (CV, también conocido como ATP sintasa).

Entre el 10 y el 30% de los pacientes con síndrome de Leigh portan mutaciones en el ADN mitocondrial, las más comunes son las mutaciones 8993T> G o 8993T> C en el gen MTATP6.

El síndrome de Leigh de herencia materna (MILS) y el síndrome de neuropatía, ataxia y retinitis pigmentaria (NARP)  cuando los pacientes tienen más del 90 por ciento de ADN mitocondrial mutado (ADNmt) en sus células, se clasifican como que tienen síndrome MILS y no NARP. La mayoría de las personas con síndrome de NARP tienen un 70-80 por ciento de ADNmt mutado, y un fenotipo más leve.

La causa genética de varios casos de síndrome de Leigh sigue siendo desconocida, a pesar de la presencia de un defecto bioquímico específico en algunos de los casos.

En algunas familias, una persona puede tener el síndrome NARP mientras que a otra persona se le diagnostica MILS.

El síndrome de Leigh

El inicio típico de los síntomas ocurre antes de los 12 meses, pero en casos raros, la enfermedad puede manifestarse durante la adolescencia o incluso en la edad adulta temprana. Los síntomas iniciales comunes son la pérdida de funciones motoras, hipotonía con un mal control de la cabeza, vómitos recurrentes, y un trastorno del movimiento. Los signos piramidales y extrapiramidales, nistagmo, trastornos respiratorios, oftalmoplejía y neuropatía periférica a menudo se observan más tarde. La epilepsia es relativamente infrecuente

Síndrome de neuropatía, ataxia y retinitis pigmentaria (NARP) se caracteriza por debilidad muscular neurogénica proximal con neuropatía sensorial, ataxia y retinopatía pigmentaria. El inicio de los síntomas, en particular la ataxia y las dificultades de aprendizaje, suele ocurrir en la primera infancia. Las personas con NARP pueden ser relativamente estables durante muchos años, pero pueden sufrir un deterioro episódico, a menudo en asociación con enfermedades virales.

Genética molecular del Síndrome de Leigh o NARP asociado a mutaciones ADNmt: causas genéticas más comunes

Probabilidad estimada de una evolución grave (IC del 95%) para un paciente con la variante mtDNA m.8993T> G o m.8993T> C, según la proporción de ADNmt anormal (carga mutante) en el paciente. Una evolución grave se define como síntomas graves de NARP o síndrome de Leigh y la probabilidad se calcula utilizando un modelo de regresión logística. Tenga en cuenta que el riesgo de desarrollar síntomas graves es mínimo sí  los valores de la carga mutante  están por debajo de 50% para m.8993T> G y 75% para m.8993T> C.

CONCLUSIONES

• Síndrome de Leigh o NARP asociado a mutaciones ADNmt son parte de un continuo de trastornos neurodegenerativos progresivos causados por anomalías en la generación de energía mitocondrial, por mutaciones en el gen mitocondrial ATP6 que codifica una subunidad del complejo V (CV, también conocido como ATP sintasa).
• Las variantes patógenas de MT-ATP6 dieron como resultado diversas características bioquímicas. Sin embargo, ninguna de esta característica bioquímica única fue observada universalmente.
• Validar la patogenicidad definitiva de las variantes adicionales de MT-ATP6 y otros genes, sigue siendo un desafío.
• Existe una gran heterogeneidad entre las características clínicas y bioquímicas de distintas variantes de MT-ATP6.
• Por ello es clínicamente aconsejable el estudio del gen mitocondrial ATP6, en pacientes con ataxia y con neuropatías de causa incierta.

REFERENCIA

Ganetzky RD, Stendel C, McCormick EM, Zolkipli-Cunningham Z, Goldstein AC, Klopstock T, Falk MJ. MT-ATP6 mitochondrial disease variants: Phenotypic and biochemical features analysis in 218 published cases and cohort of 14 new cases. Hum Mutat. 2019 May;40(5):499-515. doi: 10.1002/humu.23723. Epub 2019 Mar 4.

Ng YS, Martikainen MH, Gorman GS et al. Pathogenic variants in MT-ATP6: A UK-based Mitochondrial Disease Cohort Study. Ann Neurol. 2019 Jun 11. doi: 10.1002/ana.25525.

TRADUCCIÓN Y COMENTARIOS

PROF. DR. FERNANDO GALÁN

¿Cómo hacer frente a esta enfermedad invisible e impredecible?

Cualquier enfermedad crónica puede ser abrumadora, para un niño, una familia o un adulto con esta enfermedad. Sin embargo, debido a la imprevisibilidad, la complejidad de los síntomas y el pronóstico incierto, un diagnóstico de enfermedad mitocondrial es especialmente  estresante ... y a veces agotador.

Estrés relacionado con la incertidumbre

La enfermedad mitocondrial plantea muchos, muchos desafíos porque existen múltiples fuentes de inceretidumbre, desde el diagnóstico y el tratamiento hasta el pronóstico. Además, la falta general de conocimiento y conciencia sobre la enfermedad mitocondrial hace que el acceso al apoyo sea aún más difícil.

• Para obtener un diagnóstico definitivo de la enfermedad mitocondrial, es posible que un paciente tenga que ir a varias citas médicas durante una serie de meses (si no años). Incluso después de todo esto, todavía puede haber un diagnóstico probable.
• La incertidumbre y la ambigüedad sobre el diagnóstico pueden ser aún mayores en países donde se sabe poco sobre la enfermedad mitocondrial.
• Además, pueden identificarse cambios genéticos no definitivos – VARIANTES DE SIGNIFICADO INCIERTO- que se suman a la incertidumbre del pronóstico y el futuro para el paciente y la familia.
• Los tratamientos y las opciones de tratamiento también se vuelven problemáticos a medida que diferentes médicos ofrecen diferentes enfoques según su experiencia (o falta de experiencia) con la enfermedad mitocondrial.
• Por ejemplo, un médico con experiencia en la enfermedad mitocondrial puede querer que el paciente se hidrate con una vía intravenosa en los primeros signos de una infección, mientras que el médico de la sala de emergencias puede estar en desacuerdo con este plan.
• A menudo, los pacientes con enfermedad mitocondrial ven a varios médicos por los diversos síntomas que tienen, ¡no  es raro que los especialistas no estén de acuerdo con un modo de tratamiento! Todo esto solo aumenta la incertidumbre y el estrés que el paciente y la familia con enfermedad mitocondrial deben soportar.

Además, el estrés es una consecuencia natural cuando los pacientes sienten que deben "probarse a sí mismos" o cuando los padres sienten que tienen que "justificar" sus preocupaciones porque, para el médico, maestro, etc. con menos experiencia, aparece el paciente adulto o el niño " como que está bien ".

• Uno de los padres bromea: Explicar que mi niño de aspecto perfectamente sano necesita controlar sus actividades para que no se fatigue y no se sienta completamente perdido ante aquellos que desconocen la enfermedad y sus síntomas... hasta el final del día, cuando mi hijo apenas puede caminar o caminar.

Genética incierta

Debido a que la genética de la transmisión de la enfermedad mitocondrial es compleja, el modo exacto de transmisión no siempre es conocido para muchos pacientes. Esta incertidumbre agrega más estrés a la familia ya estresada. Los familiares no están seguros de quién más en la familia podría tener la enfermedad. Además, debido a que algunos síntomas de la enfermedad mitocondrial son comunes a otros trastornos (como dolor de cabeza, cansancio, problemas gastro Intestinales), los padres y los hermanos pueden tener miedo de "la enfermedad" cada vez que se sienten enfermos.

• Las pruebas genéticas, incluida la biopsia muscular para el diagnóstico, son muy caras y es posible que algunos planes de seguro no cubran algunas de estas pruebas.
• De nuevo, a menudo se deja a las familias inseguras sobre la causa de la enfermedad y la probabilidad de que otros miembros también la tengan.
• El panorama de la medicina mitocondrial está cambiando rápidamente, por lo que cada año, a medida que mejora el conocimiento sobre la enfermedad mitocondrial, también pueden cambiar los hechos o la interpretación.
• Por ejemplo, algunos pacientes asumieron que su enfermedad fue heredada de su madre (ADNmt), y luego supieron que este no era el caso. Aunque es bueno que el conocimiento mejore cada año con más investigación, esto aumenta la incertidumbre y el estrés de los pacientes y las familias.

Pronóstico

Es imposible predecir el curso de la enfermedad mitocondrial. Una persona puede perder habilidades o funciones durante el curso de una enfermedad o infección, y puede o no recuperarlas todas. No obstante, cuando ocurre la regresión y / o durante períodos de energía particularmente "baja", es muy difícil de manejar.

• Cuando un paciente o niño tiene ciertos síntomas específicos, queremos saber: ¿Esto significa que la enfermedad ha progresado?    Es imposible responder, porque como profesionales de la salud realmente no lo sabemos. A veces el "no saber" es tan difícil como "el saber".

Hacer frente a estas incertidumbres

Es muy difícil vivir en un estado de estrés crónico, y el mejor consejo es que los pacientes con Enfermedad mitocondrial y los padres de los niños afectados necesitan aprender a sobrellevarlo cada día. Las prioridades deben centrarse en el autocuidado, ya que esto es algo que podemos controlar. Recuerda y recuerda a ti mismo qué es lo que amas en la vida y quiénes son las personas que te hacen sentir mejor ... luego haz esas cosas y ve a esas personas.

Angustia, aflicción o desconsuelo

Cuando se enfrenta a un diagnóstico de algo como la enfermedad mitocondrial, es importante reconocer  estos sentimientos. Existe la angustia  de los padres por la vida que habían soñado o imaginado para su hijo, y hay angustia en el adulto por la pérdida de la vida que pensaba que iban a tener. No subestime el impacto de estos sentimientos y el tiempo que tarda una persona o familia en curarse. Ayuda comprender que hay etapas de angustia, aflicción o desconsuelo, por las que las personas pasan.

Serie de etapas superpuestas por las que se podría pasar

Primera, está la etapa de crisis, que generalmente dura poco tiempo y es seguida por el aislamiento: la crisis agota a la persona y ahora solo se siente completamente sola y quiere estar sola. Inevitablemente, la persona se enoja con el diagnóstico, que puede evolucionar hacia miedo, ansiedad y depresión. Gran parte de esta ira y depresión se basa en las pérdidas y las pérdidas esperadas que las personas creen que tienen o sufrirán. La mayoría de las personas pueden tener una cierta expectativa de cómo podría ser su vida; es extremadamente difícil no saberlo.

Luego está la etapa de reconstrucción; la vida no es como era antes, pero puedes reconstruir el sentido de "normal" para tu familia. A pesar de esto, todavía se pueden encontrar episodios de depresión que deben ser contrarrestados con una fuerza más renovada. El apoyo es muy, muy importante.

Todas estas son emociones fuertes y las personas necesitan encontrar formas seguras de expresar estos sentimientos. Puede haber ocasiones y circunstancias en las que expresar sentimientos sería inapropiado (en la fiesta de cumpleaños de un amigo), aunque estas son situaciones en las que los sentimientos de depresión, ira, miedo, frustración y tristeza pueden ser los más evidentes. Encontrar un lugar seguro y una manera de expresar estos sentimientos es esencial.

Una consecuencia de la naturaleza impredecible de la enfermedad mitocondrial es que no existe un " plan de acción ".

• El equipo médico no puede describir lo que sucederá primero, luego el segundo, etc., porque simplemente no lo saben.
• En la mayoría de los casos, la familia o el paciente con enfermedad mitocondrial deben configurar su propio plan de acción personal y estar listos para cambiar el plan sin previo aviso. Todo este proceso puede ser muy agotador.

Falta de conocimiento

La falta de conocimiento por parte del público en general y de la comunidad médica sobre la enfermedad mitocondrial puede ser una fuente de estrés adicional para los pacientes y sus familias. Un diagnóstico de enfermedad mitocondrial  no es como un diagnóstico de cáncer en el que es probable que la familia y los amigos del paciente ya comprendan la enfermedad y puedan " "reunirse alrededor " de  la persona afectada.

• Desafortunadamente, incluso los miembros de la familia pueden negar que hay una enfermedad presente, si no pueden verla.

 Es muy importante que el paciente o la persona que cuida, encuentre a otras personas que comprendan la enfermedad y que la apoyen.

Un diagnóstico de enfermedad mitocondrial podría significar que el paciente o su familia deben redefinir su vida. Hay un proceso de selección natural que se lleva a cabo durante el curso de un diagnóstico y una enfermedad como la enfermedad mitocondrial en la que cada uno de nosotros debe reconsiderar y volver a evaluar quiénes son nuestros amigos y lo que necesitamos de nuestros amigos y familiares.

• Es una elección normal y saludable, en algunos casos, distanciarse de aquellos amigos y familiares que no entienden o no ofrecen apoyo para los desafíos que vienen con una vida con enfermedad mitocondrial.
• Los padres y pacientes que enfrentan una enfermedad mitocondrial deben encontrar su fuerza interior.
• A menudo, los padres sienten que conocen mejor a su hijo y sienten que deben ser "la voz" de su hijo.
• Los pacientes adultos conocen mejor su propio cuerpo y lo que están pasando.
• Es importante que los médicos, familiares, maestros, amigos, etc. no duden de los síntomas.

Cuando trate con sentimientos intensos hacia personas que no entienden u ofrecen apoyo a pesar de las circunstancias, considere escribir en un papel, sus pensamientos de enojo y emociones hacía estas personas, pero luego simplemente rompa y tire el papel. Los padres y los pacientes con enfermedad mitocondrial pueden obtener apoyo de otros en la comunidad de enfermos con enfermedades mitocondriales, y juntos se pueden ayudar  unos a otros a centrarse en lo positivo.

Reconsiderar expectativas

Junto con el diagnóstico de la enfermedad mitocondrial, viene la necesidad de estar dispuestos a ajustar las expectativas de uno mismo, de su hijo, su familia, su ser querido e incluso de quienes lo rodean.

• El hecho de que el niño o el paciente este lidiando con la enfermedad mitocondrial no significa que todos nuestros sueños deban ser eliminados, pero el camino para alcanzar nuestros sueños puede ser diferente y probablemente tome más tiempo.
• Muchas familias y pacientes descubren que al dedicar mucho más tiempo a descansar, y al elegir y programar las actividades con mucho más cuidado, una mejora de la calidad de vida no es tan difícil de obtener. A menudo es muy difícil pedir ayuda, pero aprenda a acudir a aquellas personas que lo ayudaron en el pasado y lo hicieron sentir bien.

Busque apoyo emocional y otros recursos para acciones concretas o asistencia. La Asociación de Enfermos de Patología Mitocondrial  es una manera excelente y fácil de encontrar apoyo. Muchos pacientes adultos enfatizan que involucrarse en estas asociaciones puede ser de gran ayuda, ya que es difícil de manejarla solo. La enfermedad no es una narración suave sino más bien  tortuosa.

Explicar y Educar a otros

A veces, el esfuerzo de explicar a otros por qué su hijo no puede hacer algo o explicar a otro adulto lo que significa la enfermedad mitocondrial puede llevarle demasiado tiempo o agotar su energía.

• A menudo, puede encontrarse con personas que le dicen: "pero los niños son muy hermosos" o "no pareces enfermo". Estos esfuerzos explicativos pueden hacer mella en su energía también. Entonces, cuando sea necesario, explique, pero trate de ser realista acerca de las reacciones y  respuestas  que pueda recibir de los demás.
• Como padres, es un buen consejo que sus hijos tengan sus sueños: cada día puede elegir "vivir en modo de vida y no en modo de supervivencia". Aproveche cada día, enfrenten los días malos y continúe para disfrutar de los buenos.

Educar a otros sobre la enfermedad no tiene que caer solo sobre tus hombros. Poco a poco, la información sobre la enfermedad mitocondrial  se está extendiendo por todo el mundo y cada día se aprende más y más. Hay esperanza para todos los pacientes de enfermedad mitocondrial y sus familias.

La decisión consciente de centrarsse cada día en lo que usted o su hijo pueden hacer, en lugar de lo que no podemos hacer, nos permite avanzar y tomar decisiones positivas y establecer metas realistas.

Busque ayuda, no intente hacerlo solo, y sepa que hay otras muchas personas que le acompañarán en su viaje.

Dos profesionales de la salud, una psicóloga y una enfermera, han compartido su experiencia.

• Maggie Orr es la enfermera coordinadora del Hospital Flotante para Niños de Tufts Medical Center en Boston; ella tiene 10 años de experiencia previa con pacientes con enfermedades mitocondriales.
• Carole Slipowitz tiene más de 20 años de experiencia como psicóloga; durante los últimos 2 años ha servido como asesora de la línea de soporte Mito 411 de MitoAction.

Este resumen ha sido preparado por Cristy Balcells RN MSN y Joanne Turco, RN, MS,  30- 9- 2009

• Cristy Balcells es la directora ejecutiva de MitoAction. Es autora del libro "Vivir bien con la enfermedad mitocondrial" y es una enfermera registrada de nivel de maestría, cuya hija también tiene la enfermedad.
• Joanne Turco. Facultad de Salem State College, coordinadora clínica y presidenta. Voluntaria para MitoAction, una organización dedicada a niños y adultos con enfermedad mitocondrial

TRADUCCIÓN Y COMENTARIOS: PROF. DR. FERNANDO GALÁN

La alteración del equilibrio es común en adultos con enfermedad mitocondrial y generalmente se atribuye a una neuropatía periférica subyacente, miopatía esquelética y / o enfermedad cerebelosa, con opciones de tratamiento limitadas.

El sistema vestibular es fundamental para el control del equilibrio, y la disfunción vestibular causa vértigo, mareos,  inestabilidad y caídas asociadas.

Estudio realizado en 114 pacientes  adultos (de 16 años o más) en una clínica especializada, entre  mayo de 2016 y agosto de 2017, con Enfermedad Mitocondrial confirmada clínicamente y / o genéticamente  para valorar si tenían mareo y desequilibrio y estudiar su etiología

De estos 114pacientes, 40 presentaban mareo y desequilibrio ( 35%) (40/114). De 24 a 73 años  (media 50,75 años)  (27 mujeres y 13 varones).

Según los síntomas reportados por los pacientes se hicieron 5 grupos: (1) mareo; (2) aturdimiento; (3) pérdida de equilibrio; (4) inestabilidad y (5) caídas.

• 5 pacientes fueron diagnosticados con un síndrome cerebeloso puro
• 2 con una causa biomecánica de caídas.

Los pacientes restantes – 33 - se sometieron a investigaciones neurootológicas y se detectó:

• Anomalía vestibular: en 30 de los 33 pacientes (91%)
• Vestibulopatía periférica aislada: en 23 de los 30 pacientes (77%)
• Pérdida auditiva neurosensorial aislada : 7 de 33 (21%)
• Pérdida auditiva neurosensorial con vestibulopatía periférica coexistente: 20 de 30 (67%)
• La pérdida de audición fue bilateral en 18 de 20 (90%)
• Vestibulopatía periférica bilateral en 11 de 20 (55%)

El vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) fue un hallazgo neurootológico adicional en 3 pacientes.

Las alteraciones  genéticas eran: m.3243A>G MT-TL1; m.12258C>A MT-TS2; m.8782G>A MT-ATP6; m.9176T>C MT-ATP6: m.1555A>G MT-RNR1; m.10038G>A MT-TG: m.13094T>C MT-ND5; Multiple mtDNA deletions: Single mtDNA deletion; POLG: COX10

Se identificó un mayor riesgo de disfunción vestibular en los pacientes que informaron  síntomas de:

• mareo (cociente de riesgo (RR) 3,33)
• aturdimiento (RR 4,67)
• pérdida del equilibrio (RR 1,56).

Mientras que la pérdida de audición predijo una  vestibulopatía periférica RR 2.22; 95% CI (0.83-5.92)

La prevalencia mínima general de la patología vestibular en esta cohorte sintomática de adultos con Enfermedad Mitocondrial fue del 26% (30/114), de los cuales el 77% se diagnosticó como vestibulopatía periférica.

Este estudio confirma que la disfunción vestibular es una manifestación importante de la enfermedad mitocondrial en adultos. Dados los claros beneficios de la rehabilitación vestibular, identificar y diagnosticar a las personas con disfunción vestibular es importante para garantizar un manejo adecuado y eficaz de estos síntomas incapacitantes.

En consecuencia, la derivación para la evaluación neurootológica se debe considerar en: 

• todos los adultos con Enfermedad Mitocondrial que informen mareos, inestabilidad o pérdida auditiva neurosensorial (SNHL) .

Examen otoneurológico

1. Audiograma de tonos puros (PTA)
2. Timpanometría
3. Prueba de impulso cefálico
4. Prueba estimulación calórica
5. Oculografia
6. Potenciales Vestibulares Miogénicos Evocados (VEMP, por sus siglas en inglés) son reflejos dependientes vestibulares de latencia corta que se registran desde los músculos esternocleidomastoides (SCM) en el cuello anterior (VEMP cervical o cVEMP) y los músculos extraoculares oblicuos (OE) inferiores (OVEMP oculares) Se evocan mediante pequeñas ráfagas de sonido emitidas a través de auriculares o vibración aplicada al cráneo

El análisis longitudinal de estos pacientes está actualmente en curso para determinar la historia natural de la disfunción vestibular en adultos con Enfermedad Mitocondrial.

Investigación y manejo de los trastornos de equilibrio sospechosos en adultos con Enfermedad Mitocondrial

CONCLUSIONES

1. La prevalencia mínima de patología vestibular sintomática en ADULTOS CON ENFERMEDAD MITOCONDRIAL fue del 26% (30/114), de los cuales el 77% se diagnosticó como vestibulopatía periférica.
2. Mayor riesgo de disfunción vestibular en los pacientes con síntomas de mareo ( RR 3,33); aturdimiento (RR 4,67); pérdida del equilibrio (RR 1,56). La pérdida de audición predijo una vestibulopatía periférica RR 2.22; 95% CI (0.83-5.92)
3. Pérdida auditiva neurosensorial con vestibulopatía periférica coexistente en el 67%; Pérdida auditiva neurosensorial fue bilateral en el 90%; Vestibulopatía periférica bilateral en el 55%
4. La evaluación neurootológica se debe considerar en todos los ADULTOS CON ENFERMEDAD MITOCONDRIAL que informen de mareos, inestabilidad o pérdida auditiva neurosensorial (SNHL) .

REFERENCIAS

Holmes S, Male AJ, Ramdharry G, Woodward C, James N, Skorupinska I, Skorupinska M, Germain L, Kozyra D, Bugiardini E, Poole OV, Quinlivan R, Hanna MG, Kaski D, Pitceathly RDS. Vestibular dysfunction: a frequent problem for adults with mitochondrial disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2018; 1–3. doi:10.1136/jnnp-2018-319267

Welgampola MS, Akdal G, Halmagyi GM. Neuro-otology- some recent clinical advances. J Neurol. 2017 ;264:188-203. doi: 10.1007/s00415-016-8266-1

COMENTARIOS Y RESUMEN PROF. DR. FERNANDO GALÁN

Actualmente en el Centro Andaluz de Biología del Desarrollo de la Universidad Pablo de Olavide se está desarrollando una investigación ejemplar dirigida por el Prof. Dr.  José Antonio Sánchez Alcázar, para desarrollar las ventajas de estos procedimientos, enfocándose en la terapia personalizada para las enfermedades mitocondriales.

El laberinto de las enfermedades mitocondriales

Entre las patologías más complicadas de tratar nos encontramos con la Enfermedades las mitocondriales, clasificadas como enfermedades neuromusculares y metabólicas, causadas por mutaciones en el ADN nuclear (ADNn) o mitocondrial (mtDNA), siendo un grupo de trastornos que tienen en común el estar producidos por una deficiencia en la biosíntesis de ATP, que es el combustible de la mayoría de los procesos celulares, como consecuencia de defectos en el funcionamiento del sistema de fosforilación oxidativa (OXPHOS), proceso encargado de ello y fundamental para que se desarrolle la vida humana.

Como consecuencia de este mal funcionamiento, las enfermedades mitocondriales se presentan con un amplio espectro de manifestaciones clínicas o síntomas que son el producto de mutaciones en la ruta metabólica que conduce a la biosíntesis de ATP (No olvidemos que las mitocondrias tienen también otras muchas funciones importantes, entre ellas: la señalización, diferenciación, muerte celular programada y control del crecimiento celular entre otras).

Cuando fallan las “fábricas de la energía”

Las mitocondrias son orgánulos intracelulares que se describen como “las centrales energéticas de la célula”, por lo que la interrupción de esta fuente de energía puede tener efectos devastadores en los afectados, llegando a tener consecuencias nefastas cuando la enfermedad comienza a manifestarse en la niñez, siendo su desarrollo en los pacientes adultos más lento pero no por ello menos dañino.

La enfermedad puede presentar síntomas muy diferentes, suelen ser multisistémicas, dada la necesidad básica de energía por parte de cada célula del ser humano, puede verse afectado prácticamente cualquier sistema  de nuestro cuerpo y por tanto pueden presentar una morbilidad y mortalidad importantes, cuando la enfermedad comienza a manifestarse en la niñez 

Y para empeorar la situación, la relación genotipo del ADN mitocondrial con el fenotipo (manifestaciones clínicas) no es nada clara

• Como consecuencia  síntomas y signos clínicos idénticos pueden ser causados por mutaciones diferentes en los genes mitocondriales o nucleares
• y la misma mutación puede producir fenotipos completamente diferentes acrecentado el problema tanto diagnóstico como del terapéutico de las enfermedades mitocondriales.

Esto supone un auténtico reto para el cual hoy en día no existe tratamiento ni cura, obligando a los afectados a pasar por multitud de procesos patológicos que abarcan todos los tipos de especialidades médicas, siendo los únicos tratamientos disponibles sintomáticos y de apoyo, consistentes en un cóctel vitamínico y distintos fármacos que cubren las diferentes patologías derivadas de la enfermedad, además de las diversas terapias necesarias que normalmente no proporciona la Seguridad Social.

A día de hoy y resumiendo estas terapias farmacológicas se basan fundamentalmente en:

1. Eliminar los metabolitos tóxicos: las sustancias que participan en las reacciones metabólicas, es decir la basurade producir energía.
2. Intentar circunvalar los bloqueos de la cadena respiratoria: para obtener esa energía, las mitocondrias consumen glucosa y otras sustancias energéticas en un proceso de respiración celularque requiere oxígeno y que en caso de alteraciones ve interrumpida su función normal.
3. Administrar metabolitos y cofactores para mejorar la síntesis de ATP: cualquier elemento que favorezca la producción de ATP a modo de apoyopara aumentar, favorecer o reemplazar cualquier sustancia que beneficie la síntesis de las citadas reservas de energía.
4. Prevenir el estrés oxidativo: como consecuencia en la mayoría de los casos del metabolismo aerobio, se produce un deterioro celular dependiente de la producción de radicales libres, átomos o moléculas pequeñas con alta capacidad reactiva.

Desafortunadamente esto no es suficiente para mejorar la calidad de vida de muchos pacientes empleando los sistemas tradicionales de administración de fármacos que se usan habitualmente y  se transforman muchas veces en un largo camino de ensayo – error de impredecibles consecuencias en muchos casos

Cribado  farmacológico y personalización in vitro

Aquí es donde el Dr. Sánchez Alcázar y su equipo, proponen una visión más ambiciosa y adaptada al nuevo concepto de medicina personalizada:

La importancia del proyecto Mitocure reside en que este equipo de la UPO pretende evaluar la efectividad de los distintos tratamientos (cribado farmacológico) en los fibroblastos procedentes de los pacientes con enfermedades mitocondriales y en células neuronales generadas por reprogramación directa.

Para conseguir este objetivo, se estudian los efectos de estos tratamientos sobre las alteraciones fisiopatológicas presentes en los fibroblastos y células neuronales derivadas de los pacientes estudiados. En los casos de mutaciones del genoma mitocondrial se generarán cíbridos transmitocondriales (células sin ADNmt que se han fusionado con células sin núcleo, pero con mitocondrias) que serán utilizados para los estudios fisiopatológicos junto con los fibroblastos y células neuronales.

Dicho sencillamente: se experimentan los efectos de los diferentes fármacos y dosis in vitro sobre los tejidos de los propios pacientes y así poder observar los resultados de forma individualizada con un menor riesgo para el paciente.

Así pues, gracias a los modelos celulares procedentes de los pacientes se puede estudiar también la proliferación celular, las actividades enzimáticas de la cadena respiratoria mitocondrial, los niveles de coenzima Q10, los niveles de expresión de las proteínas mitocondriales, el potencial de membrana mitocondria o la activación de mitofagia y/o la apoptosis.

Por tanto este cribado farmacológico que se pretende hacer, persigue el objetivo de esta nueva medicina personalizada para maximizar la probabilidad de la eficacia terapéutica y reducir al mínimo el riesgo de toxicidad de los medicamentos en los pacientes, encontrando nuevas terapias personalizadas y efectivas en los pacientes mitocondriales.

Grupo de investigación en el Centro Andaluz de Biología del Desarrollo de la Universidad Pablo de Olavide dirigido por el Pro. Dr.  José Antonio Sánchez Alcázar

MUCHAS FELICIDADES Y ÁNIMO A ESTE GRUPO DE SEVILLA TAN AVANZADO E INNOVADOR.

PRO. DR. FERNANDO GALÁN

Trastornos desconocidos sufridos por miles de pacientes, ¿quién derrotará las enfermedades mitocondriales?

Al escuchar las palabras "enfermedades mitocondriales", la mayoría de las personas se preguntan con desconcierto: "Mito ... ¿qué?. Es un término que a menudo hace que los médicos lo miren con una expresión de cortés curiosidad.

¿Por qué este grupo de enfermedades es tan poco conocido?

Porque está compuesto por cientos de enfermedades con características muy diversas.

¿Por qué, entonces, vale la pena investigar estas enfermedades desconocidas para la mayoría? En realidad, miles de pacientes padecen enfermedades mitocondriales solo en Europa.

¿Es necesario realizar investigaciones que tengan como objetivo encontrar un tratamiento para las enfermedades cerebrales y cardiacas fatales de los niños?

¿Es necesario realizar investigaciones centradas en encontrar terapias para la epilepsia grave que se manifiestan en un adolescente?

¿O para un trastorno de inicio en adultos que causa problemas de equilibrio, deterioro cognitivo o infartos cerebrales?

A TODAS ESTAS PREGUNTAS, LA RESPUESTA ES SIEMPRE SÍ

Mi objetivo es hacer difundir el conocimiento de estas enfermedades mitocondriales dice la Profesora Wartiovaara.

EL CASO DE LILI HIJA DE HANNA HEIKKALA. No busco un milagro, sino un progreso en la medicina.

Mi vida anterior terminó a fines de noviembre de 2014. "Así es como Hanna Heikkala describe el momento en que se le dijo a ella y a su esposo que su hija tenía una enfermedad mitocondrial conocida como Ataxia espinocerebelosa de inicio infantil, IOSCA.

La ataxia espinocerebelosa de inicio infantil (IOSCA, por sus siglas en inglés) es un trastorno neurológico hereditario con afectación temprana y grave de los sistemas nervioso central y periférico. Sólo se ha descrito en familias finlandesas. Hasta el momento, se han reportado 24 casos. En Finlandia, IOSCA tiene una frecuencia de portadores en la  población de más de 1: 230.

IOSCA se caracteriza por ataxia muy temprana, atetosis y reflejos tendinosos reducidos (entre los 9 y los 18 meses de edad). La oftalmoplejía y la pérdida auditiva neurosensorial se diagnostican en la infancia. Otras características, como la atrofia óptica y la neuropatía sensorial con pérdida progresiva de fibras mielinizadas en el nervio sural, aparecen más adelante en el curso de la enfermedad. El hipogonadismo puede ocurrir en mujeres. Algunos pacientes muestran déficit intelectual. La epilepsia es una manifestación tardía y las convulsiones pueden ser potencialmente mortales. Se hereda de manera autosómica recesiva.

El pronóstico es desfavorable. Los pacientes están en silla de ruedas en la adolescencia. La muerte temprana es común debido a convulsiones severas.

Tan solo seis meses antes, su hija de 18 meses jugaba libremente y todo parecía estar bien. Las señales de advertencia se vieron por primera vez en junio: sus movimientos se volvieron cada vez más difíciles y comenzó a tropezar. En la oficina del médico, Lili no quería caminar, así que la  grabé en video en mi casa y le demostré al médico que no estaba imaginando cosas.

Todo el otoño se pasó haciéndole varios exámenes. Luego llegó una carta: una cita en el Hospital de Niños, requiriendo la presencia de ambos padres. "Tenía la falsa impresión de que éramos personas tan corrientes que no nos podía ocurrir nada muy especial, que el peor desafío al que nos enfrentaríamos era la diabetes de nuestra primogénita".

No lo era.

“Enfermedad mitocondrial. Sordera, ataxia severa, epilepsia. Esta era nuestra hija de la que estaban hablando ".

Siempre me quedo paralizada y avergonzada cuando alguien dice que todo sucede por una razón. No, no lo hace. Quiero que mi hija tenga muchos años felices, muchos amigos y cosas de chicas. Una familia propia. Niños que sean tan hermosos como ella. No puede haber ninguna razón para perderse todo eso.

La enfermedad de su hija ha cambiado muchas cosas en la vida de la familia Heikkala. Para Hanna Heikkala, ha cambiado de empleo: aunque su anterior jefe  era comprensivo, la naturaleza de sus deberes hacía imposible la flexibilidad continua. Un cambio de residencia también se volvió apremiante: la familia necesitaba un hogar que fuera lo más accesible posible, incluido un patio seguro.

La gestión de las rutinas cotidianas requiere ayuda en muchas formas, entre ellas el apoyo financiero. Completar numerosos formularios y redactar informes –para conseguir apoyo económico - lleva más tiempo del que  se dispone.

“Las semanas están llenas de sesiones de terapia, citas con el médico y viajes a la farmacia. Pero también están llenos de días agradables en el trabajo, pasatiempos, amigos y viajes con mi hija.

"NO QUEREMOS SIMPLEMENTE SOBREVIVIR, QUEREMOS VIVIR".

"Estoy constantemente expectante. Podrías llamarlo esperanza. No estoy buscando un milagro, sino un progreso en la medicina.

La historia genética idéntica de las enfermedades. no es la historia completa

Las mitocondrias son las CENTRALES ELÉCTRICAS de la célula que proporcionan al cuerpo más del 90% de la energía que necesita para mantener la vida. Las mitocondrias absorben los azúcares y las proteínas de los alimentos que ingerimos y producen una energía llamada ATP que nuestros cuerpos utilizan para funcionar correctamente. La enfermedad mitocondrial es una enfermedad debilitante y potencialmente mortal (en la infancia) que reduce la capacidad de las mitocondrias para producir esta energía. Cuando las mitocondrias no funcionan correctamente, las células comienzan a morir hasta que finalmente los sistemas y órganos se debilitan y la vida del paciente se ve comprometida.

Común a todas las enfermedades mitocondriales es que mitocondrias que no funcionan bien en cada célula del cuerpo. Las mitocondrias son componentes celulares que nos proporcionan la energía de la que dependen nuestras vidas. A través de ellos, el oxígeno que respiramos convierte los alimentos que ingerimos en energía utilizada por las células. Una mala función en esta cadena respiratoria de producción de energía es obviamente mal soportada por nuestro cuerpo.

Las enfermedades mitocondriales y la diversidad de los síntomas relacionados se originan en la multitud de formas en que se pueden alterar las funciones mitocondriales.

Se ha encontrado cientos de mutaciones genéticas subyacentes a estas enfermedades, tanto en nuestro genoma nuclear como en nuestro propio ADN mitocondrial.

• Sin embargo, la enfermedad puede manifestarse de diferentes maneras incluso en pacientes que tienen el mismo error genético.
• Una persona puede sufrir un trastorno cerebral grave desde una edad temprana, mientras que otra padece una enfermedad cardíaca de aparición adulta.

¿Cuál es el mecanismo subyacente en tal variabilidad? Eso es lo que nos interesa, ya que estos mecanismos son la clave para el descubrimiento del tratamiento.

De hecho, la profesora Wartiovaara llegó a la conclusión de que el tratamiento de las enfermedades mitocondriales debe estudiarse en grupos de pacientes con síntomas clínicos similares, en lugar de prestar atención solo a un fondo genético idéntico.

En todo el mundo, las opciones de tratamiento práctico pueden haber sido pasadas por alto debido a diseños de investigación excesivamente mixtos: algunos pacientes pueden beneficiarse de un tratamiento de prueba, aunque este beneficio no sea notable en la escala de un grupo diverso de pacientes.

El grupo de la Doctora Wartiovaara ha comenzado a estructurar nuevos tipos de estudios clínicos en los que, además de los antecedentes genéticos, se estudia cuidadosamente la historia natural de la enfermedad, y la similitud clínica es un criterio clave para seleccionar a los pacientes en el estudio.

En Finlandia, tenemos una excelente oportunidad para realizar dicha investigación. Los finlandeses como nación son genéticamente bastante uniformes. De particular valor es también la forma en que los pacientes y sus familias son positivos hacia la investigación y se comprometen y participan en los estudios .

Hablar de vitaminas fácilmente lleva a malas interpretaciones

  La sociedad considera que los suplementos dietéticos son 'solo vitaminas', y las interpretaciones erróneas y las generalizaciones son comunes cuando se habla de sus peligros y respuestas al tratamiento.

Si estoy recomendando un cierto suplemento dietético a un paciente que padece una enfermedad mitocondrial, mi recomendación se basa en nuestros estudios moleculares que comprenden cómo esta sustancia específica está modificando la dirección del flujo metabólico en una enfermedad en particular.

• Este conocimiento no significa que la recomendación se aplique a todos, o incluso a otro paciente con otra enfermedad mitocondrial.   

REFERENCIA

Anu Suomalainen Wartiovaara obtuvo la licenciatura de medicina y un doctorado en la Universidad de Helsinki y realizó una investigación postdoctoral en el Instituto Nacional de Salud Pública de Helsinki y en la Universidad de McGill en Montreal.

En 2001, se convirtió en líder de grupo en Biomedicum-Helsinki. Actualmente es Profesora de medicina molecular molecular Sigrid Jusélius en la Universidad de Helsinki, y su grupo se centra en las bases moleculares y el tratamiento de los trastornos mitocondriales.

El grupo de investigación de la Profesora Anu Wartiovaara es parte del Centro de Excelencia en Investigación sobre Mitocondrias, Metabolismo y Enfermedad, de la Academia de Finlandia (FinMIT), operativo desde 2002.

COMENTARION Y TRADUCCIÓN: PROF. DR.FERNANDO GALÁN

En un carta al editor de The New England Journal of Medicine (NEJM) del 16 de mayo de 2019, de Sarah J. Pickett y colaboradores pertenecientes a Newcastle University, Newcastle Upon Tyne, United Kingdom, han reportado los resultados de un estudio llevado a cabo en 183 parejas de madres e hijos  con  la mutación m.3243A> G:  

• 67 de la cohorte de pacientes del Reino Unido con enfermedades mitocondriales
• 116 parejas de madres e hijos publicadas anteriormente.

Una de las principales ventajas de los avances recientes en el diagnóstico genético de la enfermedad mitocondrial ha sido la oportunidad de brindar asesoramiento genético a las familias con enfermedad mitocondrial.

Para las familias con mutaciones de ADNmt, el  asesoramiento genético es complicado.

Por aspectos singulares de la genética mitocondrial:

• La heteroplasmia de mtDNA (es decir, la mezcla de mtDNA mutado [patógeno] y de tipo salvaje (normal) dentro de una célula)
• El efecto de umbral (es decir, el nivel de carga de mutación del ADNmt por debajo del cual no surgen síntomas de la enfermedad)
• El cuello de botella genético mitocondrial (es decir, el proceso que puede llevar a que la descendencia nazca con un rango de diferentes cargas de mutación)

Recuerdo de conceptos

Homoplasmia:  mitocondrias que contienen sólo una población pura de mtDNA normal o una población pura de mtDNA mutante

Heteroplasmia: mezcla de mitocondrias, unas con y otras sin mutación

 Efecto de umbral:  nivel de carga de mutación del ADNmt por debajo del cual no surgen síntomas de la enfermedad

 Efecto de cuello de botella. Hay dos tipos de ADNmt en el ovocito inicial (izquierda), donde el azul representa mitocondrias que albergan el ADNmt de tipo salvaje  (normal) y los rojos representan los mutados. Durante la meiosis que actúa bajo el efecto del cuello de botella del ADNmt, las mitocondrias en las células somáticas de próxima generación toman una situación de alta varianza heteroplasmática de célula a célula (derecha). Algunos de ellos pueden albergar todos los ADNmt de tipo salvaje (normal), mientras que otros acumulan una o más mutaciones

El ADN mitocondrial (ADNmt) es heteroplásmico, el efecto umbral y el cuello de botella mitocondrial.

• La mayoría de las mutaciones de ADNmt patógenas son heteroplásmicas, con células individuales que tienen diferentes proporciones de ADNmt mutante y de tipo salvaje (normal). El aumento de los niveles de heteroplasmia a menudo se asocia con el aumento de la gravedad de la enfermedad mitocondrial. Por lo general, la célula puede tolerar altos niveles de ADNmt mutante, y se debe superar un umbral crítico antes de que se detecte un defecto bioquímico en la cadena respiratoria.
• Este nivel de umbral depende de la mutación del ADNmt, pero generalmente se cree que está entre el 60% y el 80%.
• Se cree que el cuello de botella genético mitocondrial implica la transmisión de un número restringido de moléculas de ADNmt durante el desarrollo de la línea germinal femenina, seguido de la amplificación del ADNmt que puede dar como resultado que los ovocitos humanos contengan> 100,000 copias de ADNmt. La presencia del cuello de botella puede dar lugar a ovocitos que contienen niveles muy diferentes de heteroplasmia en comparación con los niveles de la madre, lo que dificulta el asesoramiento genético.

El ADNmt heteroplasmático y su transmisión a través de la línea germinal femenina.

1. Cada célula contiene múltiples moléculas de ADNmt, una mutación en el ADNmt (círculos rojos) se denomina homoplásmica si todas las copias portan la mutación, o heteroplásmica si solo una proporción la porta.
2. En las células heteroplásmicas, a medida que aumenta la carga de una mutación patógena (cifras rojas) en comparación con el ADNmt de tipo salvaje - normal (cifras verdes), se alcanza un umbral bioquímico. Más allá de este punto, la célula ya no puede compensar la mutación y se desarrolla un defecto en la cadena respiratoria. La gravedad de este defecto tiende a empeorar con un aumento adicional en los niveles de ADNmt mutante.
3. Representación esquemática del desarrollo de la línea germinal femenina durante la embriogénesis, y eventos asociados que determinan la segregación diferencial de variantes de ADNmt heteroplásmicas. Si bien la contribución de la selección purificadora a este proceso es controvertida, dichos mecanismos podrían activarse a partir de la disminución inicial en el número de copias del ADNmt celular que conduce al cuello de botella genético, durante la especificación y el desarrollo de PGC y mediante la ovogénesis a la vida adulta.

CONTINUAMOS

Las mutaciones de MtDNA son puramente transmitidas maternalmente. Cada célula puede contener de varios cientos a miles de copias de ADNmt. Una peculiaridad de muchas mutaciones de ADNmt patógenas es el concepto de heteroplasmia de ADNmt y la presencia de un cuello de botella genético durante el desarrollo conduce a una descendencia que puede tener niveles notablemente diferentes de heteroplasmia en comparación con la madre.

Las mujeres que portan variaciones patógenas del ADN mitocondrial (ADNmt) corren el riesgo de transmitir altos niveles de estas variaciones a sus hijos; para tales mujeres hay una variedad de opciones reproductivas. Algunas mujeres pueden optar por no tener sus propios hijos (no tener hijos voluntariamente), otras adoptar o usar la donación de óvulos. Otras mujeres pueden optar por reproducirse naturalmente y esperar un resultado exitoso, mientras que otras considerarán el diagnóstico prenatal con la opción de terminar los embarazos afectados.

Para evaluar el riesgo de transmisión de la enfermedad, se centraron en la mutación MT-TL1 m.3243A → G (debido a que los patrones de herencia son específicos de la mutación), la variante patógena del ADNmt heteroplásmica más común asociada con la enfermedad del ADNmt grave (transmitida por aproximadamente un tercio de adultos en nuestras clínicas mitocondriales).

• Los niños con niveles de heteroplasmia no superiores al 18%, se asocia con una probabilidad del 95% o más de no ser afectado clínicamente.

Porcentaje de niños que se pronostica que tendrán un 18% o menos heteroplasmia para una heteroplasmia materna

Herramienta web interactiva que pronosticará las proporciones de niños en diferentes niveles de heteroplasmia materna para un umbral especificado por el usuario,  (http://www.newcastle-mitochondria.com/m3243agheteroplasmy-levels-in-children/)

• Solo una cuarta parte de los niños nacidos de madres, que albergan una carga del 50% de heteroplasmia de la mutación m.3243A → G, tienen niveles de heteroplasmia de 18% o menos.
• Para las madres con niveles de heteroplasmia de 90% o más, el porcentaje de niños con 18% o menos de heteroplasmia es solo del 8%. La variabilidad sustantiva en la transmisión biológica, indicada por los muchos puntos fuera de los intervalos de predicción, es también un hallazgo de relevancia en el asesoramiento de las mujeres afectadas y las deliberaciones de los reguladores.

Sus datos muestran que el riesgo de tener un hijo clínicamente afectado se puede predecir sobre la base del heteroplasma materno m.3243A → G. Para algunas mujeres, el número de ovocitos necesarios para producir un embrión con una carga de mutación suficientemente baja (≤18%), y por lo tanto la posibilidad de un niño sano, puede ser prohibitivamente alto para el diagnóstico genético de preimplantación "exitoso", uno que resulte en el el nacimiento de un niño sano que tiene un riesgo mínimo de enfermedad de ADNmt.

CONCLUSIONES

1. Para las familias con mutaciones de ADNmt, el asesoramiento genético es complicado, por los siguientes motivos: heteroplasmia de mtDNA, efecto de umbral y el cuello de botella genético mitocondrial
2. Los niños con niveles de heteroplasmia no superiores al 18%, se asocia con una probabilidad del 95% o más de no ser afectado clínicamente
3. Solo una cuarta parte de los niños nacidos de madres, que albergan una carga del 50% de heteroplasmia de la mutación m.3243A → G, tienen niveles de heteroplasmia de 18% o menos.
4. Para las madres con niveles de heteroplasmia de 90% o más, el porcentaje de niños con 18% o menos de heteroplasmia es solo del 8%.

REFERENCIAS

1. Pickett SJ, Blain A, Wilson IJ, Taylor RW, McFarland R, Turnbull DM, Gorman GS. Mitochondrial Donation — Which Women Could Benefit?. N Engl J Med 2019;380:1971-1972
2. Craven L, Alston CL, Taylor RW, Turnbull DM. Recent Advances in Mitochondrial Disease. Annu Rev Genomics Hum Genet. 2017;31;18:257-275.

RESUMEN Y COMENTARIOS: PROF. DR. FERNANDO GALAN

 En este artículo hago referencia a dos estudios realizados en pacientes con sospecha de Enfermedad mitocondrial.

El primero realizado en 2015, con Secuenciación completa del exoma (WES) en 109 pacientes en total: 52 mujeres, 57 hombres, de 1,8 a 27,8 años, mediana de 10,8 años, con sospecha de enfermedad mitocondrial.

El nivel de sospecha se definió como "alto", "intermedio" o "bajo" mediante una minuciosa (reevaluación de los datos clínicos, metabólicos, histológicos, neurorradiológicos y bioquímicos disponibles (mediciones del OXPHOS en músculo fresco y fibroblastos) de todos los pacientes, siguiendo el sistema de puntuación de la enfermedad mitocondrial de Nijmegen (Morava et al 2006).

Alta sospecha de una Enfermedad mitocondrial: 

Incluye a los pacientes con al menos uno o más de los siguientes signos y síntomas.:

• Los síntomas clínicos sugestivos de un Enfermedad mitocondrial (por ejemplo, oftalmoplejía externa progresiva crónica (OEPC), retinitis pigmentosa, atrofia óptica, epilepsia mioclónica, polineuropatía);
• deficiencia de una o más enzimas de la cadena respiratoria en el músculo y los fibroblastos cultivados;
• depleción del ADNmt en el músculo (ADNmt / ADNn proporción inferior al 30% del valor medio de referencia);
• fibras rojas rasgadas y / o fibras de la COX-negativos en el músculo;
• signos neurorradiológicos de síndrome de Leigh o leucoencefalopatía.
• Siendo diagnósticados de Enfermedad mitocondrial 24/42 (57 %)

Sospecha intermedia de una Enfermedad mitocondrial :incluye pacientes con un mínimo de dos de  tres de los siguientes signos y síntomas.

Afectación clínica de dos o más sistemas:

• no teniendo discapacidad intelectual / retraso en el desarrollo, en combinación con intolerancia al ejercicio / cansancio excesivo;
• evaluación metabólica sugerente de una Enfermedad mitocondrial (elevado de lactato y / o los niveles de alanina en la sangre y / o líquido cefalorraquídeo (LCR));
• una elevada excreción urinaria de intermediarios del ciclo del ácido tricarboxílico o ácido 3-metilglutacónico (varias veces);
• deficiencia de una o más enzimas de la cadena respiratoria y / o claramente disminuia producción de ATP a partir de piruvato / malato en una biopsia de músculo fresco
• Siendo diagnósticados de Enfermedad mitocondrial 4/44 (9 %)

Baja sospecha de una Enfermedad mitocondrial: incluye todos los pacientes con:

• discapacidad intelectual (aislada o en combinación con intolerancia al ejercicio / cansancio excesivo y sin otra implicación del sistema),
• con afectación un solo sistema (por ejemplo, cardiomiopatía aislada),
• una reducción de la producción de ATP a partir de piruvato en el músculo fresco, sin signos y síntomas sugestivos adicionales para una Enfermedad mitocondrial
• Siendo diagnósticados de Enfermedad mitocondrial 1/23 (4 %)

En el segundo  estudio en 2018, se realizó Secuenciación completa del exoma (WES) en 117 pacientes, desde el nacimiento hasta aproximadamente los 50 años, 77% (90/117) eran pacientes menores de 18 años.

Los Criterio de Enfermedad Mitocondrial  (CEM)incluyen signos y síntomas clínicos (máximo 4 puntos), anomalías metabólicas y neuroimagen (máximo 4 puntos) y anomalías histológicas (máximo 4 puntos).

• Puntuación 1: trastorno mitocondrial poco probable;
• puntuación 2 a 4: posible trastorno mitocondrial;
• puntuación de 5 a 7: probable trastorno mitocondrial;
• Puntuación de 8 a 12: trastorno mitocondrial definido.

Dividieron a los pacientes según la puntuación en dos grupos:

• En el grupo 1 se incluyeron pacientes, en los que el diagnóstico de una enfermedad mitocondrial era probable o definitivo (CEM> 5).
  • Siendo diagnosticados de Enfermedad mitocondrial el 74% (43 de 58)
• En el grupo 2 se incluyeron pacientes que no cumplían con estos criterios de Enfermedad mitocondrial (CEM <5) tenían síntomas neuromusculares que no son específicos para la enfermedad mitocondrial, pero en los que se ha identificado una causa genética mitocondrial en una minoría de casos.  
  • Siendo diagnosticadosde de Enfermedad mitocondrial el 47% (8 de 17)

Cabe destacar  que el 31% de los genes causantes de la enfermedad en el grupo de pacientes mitocondriales no estaban incluidos en la base de datos de MitoCarta y, por lo tanto, se habrían perdido con los paneles genéticos basados en MitoCarta.

CONCLUSIONES

1. En pacientes con alta sospecha: ha mejorado el rendimiento diagnóstico de la Secuenciación completa del exoma (WES) del 57 al 74% en tres años.
2. En pacientes sospecha de posible enfermedad mitochondrial, también ha mejorado del 9 al 47%.
3. Este mayor rendimiento diagnóstico se debe en parte a la mejoría de la técnica y a su interpretación. Pero actualmente NO es posible confirmar el diagnóstico a nivel genómico en todos los casos.
4. Una descripción de la categoría de “diagnóstico genético incierto; la disfunción bioquímica mitocondrial o la variante genética mitocondrial de importancia desconocida identificada"es preferible a un diagnóstico de enfermedad mitocondrial" posible "o" probable "o" sospechosa ".
5. Cabe destacar que el 31% de los genes causantes de la enfermedad en el grupo de pacientes mitocondriales no estaban incluidos en la base de datos de MitoCarta y, por lo tanto, no habrían sido diagnósticados con los paneles genéticos basados en MitoCarta.

 REFERENCIAS

• Wortmann SB, Koolen DA, Smeitink JA, van den Heuvel L, Rodenburg RJ. Whole exome sequencing of suspected mitochondrial patients in clinical practice. J Inherit Metab Dis. 2015;38:437-43
• Theunissen TEJ et al. Whole Exome Sequencing Is the Preferred Strategy to Identify the Genetic Defect in Patients With a Probable or Possible Mitochondrial Cause. Front. Genet. 2018. doi.org/10.3389/fgene.2018.00400
• Morava E, van den Heuvel L, Hol F, de Vries MC, Hogeveen M, Rodenburg RJ, Smeitink JA. Mitochondrial disease criteria: diagnostic applications in children. Neurology. 2006 28; 67:1823-6.

PROF. FERNANDO GALÁN