Fernando Galán Galán
Profesor Titular de Medicina
Especialista en Medicina Interna
Experto en Miopatía Mitocondrial del Adulto
Fibromialgía y Síndrome de Fatiga crónica
Fernando Galán Galán Fernando Galán Galán Fernando Galán Galán Fernando Galán Galán

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Fernando Galán Galán

Profesor Titular de Medicina
Especialista en Medicina Interna
Experto en Miopatía Mitocondrial del Adulto
Fibromialgía y Síndrome de Fatiga crónica
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ACNÉ VULGAR Y COMBINACIONES DE MEDICAMENTOS. PERSPECTIVA 2018

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El acné vulgar afecta al 80-90% de los adolescentes -con mayor incidencia entre 14-17 años- y pueden continuar hasta los 20-30 años.

El acné es un trastorno inflamatorio primario que afecta a la unidad pilosebácea. La patogenia es multifactorial, involucrando cuatro factores clave con mecanismos interrelacionados:

  1. Aumento de la producción y secreción sebácea
  2. Obstrucción del canal pilosebáceo por hiperqueratosis del conducto excretor
  3. Modificación de la flora bacteriana: Sobrecrecimiento de Cutibacterium acnes (anteriormente Propionibacterium acnes).
  4. Inflamación secundaria

Como consecuencia aparecen las lesiones del acné:

  • LESIONES NO INFLAMATORIAS: Comedones:
    • Abiertos (puntos negros)
    • Cerrados (microquistes).
  • LESIONES INFLAMATORIAS:
    • Superficiales:
      • Pápulas.
      • Pústulas.
    • Profundas:
      • Nódulos.
      • Quistes
    • LESIONES RESIDUALES:
      • Pigmentaciones postinflamatorias

 

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¿Cuál es el papel de los retinoides en el tratamiento del acné?

Los retinoides tópicos son comedolíticos, normalizan la descamación en el infundíbulo folicular y tienen propiedades antiinflamatorias.

Se debe usar un retinoide tópico como base para la mayoría de los regímenes de tratamiento del acné. Se suelen usar tres retinoides tópicos: tretinoína, adapaleno y tazaroteno. Todos los retinoides son levemente fotosensibilizadores, pero esta situación se puede manejar fácilmente con el filtro solar.

¿Qué combinaciones de medicamentos tópicos se usan generalmente para tratar el acné?

Además de los retinoides tópicos, el peróxido de benzoilo es un componente clave de la terapia del acné.

El peróxido de benzoilo es altamente efectivo para reducir C. acnes a través de la liberación de radicales de oxígeno libres, sin permitir la resistencia microbiana.

La combinación de un retinoide tópico y peróxido de benzoilo tiene mayor eficacia que cualquiera de los productos por sí solo.

Los antibióticos tópicos, principalmente clindamicina y eritromicina, también reducen C. acnes. Se ha demostrado que la combinación de peróxido de benzoilo con un antibiótico tópico disminuye la concentración de cepas resistentes a los antibióticos de C. acnes y tiene mayor eficacia que cualquiera de los dos productos por separado.

Sin embargo, debido a las excelentes propiedades antibactericidas del peróxido de benzoilo solo, y a los efectos comedolíticos y antiinflamatorios complementarios de los retinoides tópicos, el uso de antibióticos tópicos en pacientes con acné está disminuyendo.

¿Qué duración del tratamiento con antibióticos orales – si fuera necesario su uso- se recomienda?

Los antibióticos orales se usan ampliamente en pacientes con acné para controlar la inflamación en el acné de moderado a grave. Dadas las preocupaciones sobre el aumento de la resistencia a los antibióticos, las pautas actuales para el tratamiento del acné recomiendan limitar el uso de antibióticos orales de 3 a 4 meses siempre que sea posible.

La mejora clínica debe mantenerse con el uso continuo de un retinoide tópico, con o sin peróxido de benzoilo, dependiendo de los tipos de lesión.

Normalmente, las tetraciclinas se prescriben para el tratamiento del acné porque disminuyen la concentración de C. acnes, pero también tienen efectos antiinflamatorios. Disminuyen la degradación de las enzimas, son antiapoptóticas y antioxidantes, y regulan la proliferación celular. La minociclina es el antibiótico más comúnmente usado para el acné, seguido de cerca por la doxiciclina. La tetraciclina se usa con menos frecuencia, debido a la biodisponibilidad inconsistente y la necesidad de que se tome con el estómago vacío.

¿Qué efectos secundarios o complicaciones puede tener el uso de isotretinoína para el acné?

La isotretinoína es un retinoide sistémico que es altamente efectivo para tratar el acné nodulocístico recalcitrante. También se usa en pacientes con acné de moderado a grave que no tienen una respuesta a otra terapia, incluidos los antibióticos orales.

Es un potente teratógeno y existen varios programas de prevención del embarazo en todo el mundo. Los efectos secundarios cutáneos comunes de la isotretinoína incluyen sequedad de la piel y mucosa. Pueden ocurrir elevaciones en los niveles de triglicéridos en suero, lipoproteínas de baja densidad y aminotransferasa, aunque generalmente son leves. Una preocupación seria es un posible vínculo entre el uso de isotretinoína y la depresión y el suicidio. Aunque los estudios prospectivos han mostrado una mejora general en los niveles de depresión (lo que indica una disminución en la depresión) en pacientes con acné severo que toman isotretinoína, los estudios no tuvieron poder para detectar un aumento en la incidencia de depresión o ideación suicida. Dado que los retinoides atraviesan fácilmente la barrera hematoencefálica y que la depresión es común en la población adolescente y en pacientes con acné severo, es prudente aconsejar y monitorear a los pacientes que toman isotretinoína para el riesgo de depresión en cada visita.

  

Algoritmo de tratamiento del grupo de trabajo de la Academia Americana de Dermatología 2016 para el tratamiento de adolescentes y adultos jóvenes con acné vulgar.

 

Leve

Moderado

Severo

Tratamiento de primera línea

BP o Retinoide tópico

-o-


Terapia  combinada tópica

 BP + antibiótico; o

 Retinoide + BP; o

 Retinoide + BP +  antibiótico

Terapia  combinada tópica

BP + antibiótico; o

Retinoide + BP; o        

Retinoide + BP + antibiótico

-o-

Antibiotico oral + Retinoide tópico+ BP

-o-

Antibiotico oral + Retinoide tópico + BP + antibiótico tópico

Antibiótico Oral

          +                      Terapia  combinada tópica                                     
BP + antibiótico; o

Retinoide + BP ; o       

Retinoide + BP + antibiótico


-o-

Isotretinoína oral

Tratamiento alternativo

Añadir Retinoide tópico; o BP (si no los tiene ya)

-o-

Considerar Retinoide alternativo

-o-

Considerar Dapsona tópica

Considerar Terapia  combinada alternativa


-o-

Considerar cambio en antibiótico oral

-o-

Añadir contraceptivo oral combinado ;  o Esprironolactona oral (mujeres)

-o-

Consider Isotretinoína oral

Considerar cambio en antibiótico oral
-o-

Añadir contraceptivo oral combinado;  o Esprironolactona oral (mujeres)

-o-

 Consider Isotretinoína oral

BP, peróxido de benzoilo.

El medicamento se puede prescribir como un producto de combinación fija o como componentes separados.

CONCLUSIONES 

  • La combinación de un retinoide tópico y peróxido de benzoilo tiene mayor eficacia que cualquiera de los productos por sí solo.
  • Las pautas actuales para el tratamiento del acné recomiendan limitar el uso de antibióticos orales de 3 a 4 meses.
  • La isotretinoína -retinoide sistémico- altamente efectivo para tratar el acné nodulocístico recalcitrante. También se usa en acné de moderado a grave que no responde a otra terapia, incluidos los antibióticos orales. Pero es teratógena y existe preocupación por su posible vinculación con la depresión

REFERENCIAS

  1. Zaenglein AL, et al. Guidelines of care for the management of acne vulgaris. J Am Acad Dermatol. 2016;74:945–973.
  2. Tan AU, Schlosser BJ and Paller AS. A review of diagnosis and treatment of acne in adult female patients. Int J Womens Dermatol. 2018; 23;4:56-71
  3. Zaenglein AL. Acne Vulgaris. N Engl J Med 2018; 379:1343-1352

RESUMEN Y COMENTARIOS: PROF. DR. FERNANDO GALAN

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