Fernando Galán Galán
Profesor Titular de Medicina
Especialista en Medicina Interna
Experto en Miopatía Mitocondrial del Adulto
Fibromialgía y Síndrome de Fatiga crónica
Fernando Galán Galán Fernando Galán Galán Fernando Galán Galán Fernando Galán Galán

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Fernando Galán Galán

Profesor Titular de Medicina
Especialista en Medicina Interna
Experto en Miopatía Mitocondrial del Adulto
Fibromialgía y Síndrome de Fatiga crónica
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Subcategorías en esta categoría: Hoja informativa

Los gastroenterólogos ven un buen número de pacientes que se presentan con el diagnóstico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) con manifestaciones extraesofágicas: tos crónica, asma, laringitis y erosiones dentales.

Los médicos deben consideran la ERGE como la causa del asma cuando:

  • El asma comienza en la edad adulta
  • Los síntomas del asma empeoran después de una comida, después del ejercicio, por la noche o después de acostarse
  • El asma no responde a los tratamientos estándar para el asma

ERGE solo o en combinación con otros factores como el síndrome de goteo nasal y / o el asma es la causa de la tos crónica en 10-40% de los pacientes adultos

Esta es una presentación muy común, con hallazgos que sugieren que 1 de cada 10 nuevas evaluaciones otorrinolaringológicas resultó en una derivación con un diagnóstico de enfermedad de reflujo laringo-faríngeo.

CONSEJOS

  1. Asegurarse de que sus pacientes estén tomando sus Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP) correctamente: 30-60 minutos antes del desayuno y 30-60 minutos antes de la cena. Con el tiempo, muchos de estos pacientes cambian a tomar sus IBP con las comidas a la hora de acostarse, lo cual no funciona tan bien.
  2. Considerar el tratamiento con productos de alginato, como Gaviscon® (ácido algínico y bicarbonato de sodio). Son muy efectivos para aumentar el efecto de los IBP. Es especialmente útil en los síntomas posprandiales o en pacientes que experimentan síntomas nocturnos. Usarlos en su forma líquida, en lugar de tableta
  • El alginato de sodio entra en contacto con el ácido clorhídrico del estómago y se transforma en ácido algínico, que permanece flotando formando una barrera de espuma que flota en la parte superior del contenido gástrico. El bicarbonato de sodio al entrar en contacto con el HCl forma agua, sal y dióxido de carbono, este último es atrapado por la barrera de espuma y ayuda a que ésta flote.
  1. Particularmente importante para los gastroenterólogos, es considerar la “habituación”. Cuando el paciente refiere tos crónica. Observe su ronquera y sus patrones de habla, y busque sus síntomas iniciales o anteriores a los que el paciente se ha podido habituar y ya no le concede importancia.

Se han propuesto dos mecanismos para explicar por qué las personas con ERGE desarrollan tos crónica.

  • La teoría más intuitiva se llama teoría del reflujo, por la cual el reflujo sube por encima del esófago y el esfínter esofágico superior, produciendo microaspiración a medida que las microgotitas aterrizan en la laringe o entran ocasionalmente en el árbol bronquial, causando directamente tos como mecanismo de protección contra el reflujo.
  • La otra teoría se conoce como la teoría refleja. Debido al origen embrionario común del tracto respiratorio y del tracto digestivo, un poco de reflujo en el esófago puede provocar un reflejo esofagobronquial que causa tos. Además, algunos investigadores han descubierto que la tos puede provocar reflujo, lo que lleva a un ciclo de tos (el ciclo de tos, reflujo y tos)
  1. No olvidar EJERCITAR la respiración diafragmática o respiración abdominal ya que aumenta la presión del esfínter esofágico inferior, disminuyendo el reflujo GE. Es útil en poblaciones específicas, como los pacientes con rumiación, eructos refractarios, y el hipo refractarios, y en pacientes con síntomas persistentes de ERGE, particularmente ardor de estómago. Es una técnica fácil.

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Inspirar lenta y profundamente cuando tenga PIROSIS.

  1. En pacientes que tienen la llamada "tos inducida por ERGE". Pacientes con esta tos broncogénica. Su neumonólogo les ha aclarado que no tienen asma, pero entran en este ciclo de tos que es difícil de romper porque sus síntomas de reflujo han podido desaparer . El método diagnostico indicado es la prueba Multi-canal de impedancia intraluminal combinada con la monitorización del pH.

Un consejo para controlar la tos, es considerar una dosis baja de amitriptilina tricíclica (tryptizol) a la hora de acostarse, con la que se han obtenido altas tasas de éxito. También pueden tener efecto beneficioso el baclofen, relajante muscular activo por vía oral. Se trata de un derivado del neurotransmisor inhibidor ácido gamma-aminobutírico (GABA).

REFERENCIA

David A. Johnson, MD profesor de medicina y jefe de gastroenterología en la Escuela de Medicina de Eastern Virginia en Norfolk, Virginia. Medscape 25 junio 2018

RESUMEN Y COMENTARIOS. PROF. DR. FERNANDO GALAN

 

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Aunque el hipotiroidismo subclínico es una de las afecciones que pasa más inadvertida en la consulta médica, la determinación en suero de la hormona estimulante del tiroides (TSH) ha hecho que aumente su diagnóstico.

La prevalencia de hipotiroidismo subclínico en la población general se encuentra entre 4.3% - 8.5%.

  • En las mujeres (7,5% a 8,0%)
  • En los hombres (2,8% a 4,4%)
  • y aumenta con la edad, hasta incluso llegar al 20% en las mujeres mayores de 60 años.

VALORES DE TSH

  • TSH rango normal (generalmente 0,4-4 mUI / L.
  • TSH en hipotiroidismo subclínico, usualmente 4.5-10.0 mUI /L.
  • El 80% de las personas con hipotiroidismo subclínico tiene una TSH en suero <10 μUI/mL

SÍNTOMAS?

La mayoría de los pacientes con TSH sérica <10 mU / L son asintomáticos

Con el avance de la edad, los pacientes pueden presentar síntomas leves inespecíficos:

  • cansancio,
  • sequedad de piel,
  • aumento de peso,
  • somnolencia,
  • alopecia,
  • intolerancia al frío,
  • deterioro de la memoria
  • estreñimiento

Esta falta de especificidad y el inicio insidioso hacen que dichos síntomas puedan ser  atribuidos a:

  • envejecimiento,
  • menopausia
  • enfermedad de Parkinson,
  • depresión
  • enfermedad de Alzheimer.

EN CUANTO A LA EVOLUCIÓN A LO LARGO DE LA VIDA.

Hay diferencias notables entre los estudios.

  • Son comunes las transiciones entre eutiroidismo (tiroides con función normal) e hipotiroidismo subclínico.
  • En seguimientos de 4 años:
    • la persistencia del hipotiroidismo subclínico varía del 36% al 56%,
    • y su reversión a eutiroidismo del 37% al 53%

Algunos factores que pueden sugerir un mayor riesgo de progresión a hipotiroidismo manifiesto son: la presencia de anticuerpos antitiroideos y niveles altos de TSH> 12 mUI / L .

  • El riesgo de desarrollar hipotiroidismo manifiesto de los pacientes con anticuerpos positivos y TSH elevada es de alrededor del 4,3% por año.
  • Cuando sólo presentan TSH elevada es alrededor del 2.6% por año.

DIAGNÓSTICO

En el hipotiroidismo subclínico, los niveles de TSH están elevados en presencia de niveles normales de T4 libre

  • Normal T4 libre
  • Ligera elevación TSH usualmente 4.5-10.0 mUI /L.

SCREENING O CRIBADO?

No existen recomendaciones de cribado universal de la enfermedad del tiroides en adultos.

La Asociación Americana de la Tiroides recomienda el examen a la edad de 35 años y cada 5 años a partir de entonces, con más atención a los pacientes que están en alto riesgo, tales como los siguientes:

  • Mujeres embarazadas
  • Mujeres mayores de 60 años
  • Pacientes con diabetes tipo 1 u otra enfermedad autoinmune
  • Pacientes con antecedentes de irradiación del cuello

TRATAMIENTO  

Se recomienda cuando la TSH se eleva por encima de 10 mU / L.

Se puede considerar el tratamiento cuando la TSH se encuentra entre 4 y ≤10 mU / L, si cualquiera de las siguientes condiciones están presentes:

  • anticuerpos elevados de anti-peroxidasa tiroidea;
  • bocio
  • fuerte historia familiar de enfermedad autoinmune;
  • evidencia de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia cardíaca o factores de riesgo asociados a estas enfermedades
  • embarazo

La decisión de tratar a pacientes con hipotiroidismo subclínico con elevaciones moderadas de TSH, especialmente si <8-10 mUI / L, no siempre está recomendado, especialmente en pacientes ancianos con arritmias cardíacas o con riesgo de arritmias, y en pacientes con osteoporosis.

El hipotiroidismo subclínico siempre se trata durante el embarazo y preferiblemente también cuando un paciente intenta concebir.

El monitoreo de la TSH en pacientes con hipotiroidismo subclínico no tratado, está indicado a intervalos de 6-12 meses.

DOSIS

Terapia de levotiroxina - T4 sintética

  • Adultos> 50 sin enfermedad cardíaca: 25-50 mcg por día; ajustar en incrementos de 6 a 8 semanas.
  • Adultos> 50 con enfermedad cardíaca: 12.5-25 mcg por día; ajustar en incrementos de 6 a 8 semanas.
  • Embarazo: comenzar con una dosis baja de 50 μg por día y valorar según sea necesario, parece razonable.

OBJETIVOS DE LOS VIVELES DE TSH

  • TSH entre 0.3 y 3 mUI / L en general.
  • TSH sérica objetivo a 4-6 mUI / L en pacienes de 70 a 80 años.
  • TSH sérica 1 y 2-3 mU / l en pacientes jóvenes y de mediana edad.

En el Embarazo: <2.5 mIU/L

TSH dentro del siguiente rango de referencia trimestral:

  • 1-2.5 mUI / L para el primer trimestre,
  • 2 a 3.0 mUI / L para el segundo trimestre,
  • y 0.3 a 3.0 mUI / L para el tercer trimestre.

Repetir las pruebas de función tiroidea al menos cada 4 semanas durante la primera mitad del embarazo y nuevamente al menos una vez cerca de las 30 semanas de gestación

SEGUIMIENTO: ANÁLISIS E INTERVALOS

El nivel de TSH generalmente se monitorea cada 6 a 12 meses cuando el paciente está clínicamente estable. Se debe medir antes, en circunstancias que incluyen las siguiente:

  • Síntomas de hipotiroidismo o hipertiroidismo.
  • Cuando de inicia una nueva medicación que se sabe que afecta los niveles de la hormona tiroidea.
  • Cambio de peso significativo.
  • Hospitalización
  • Embarazo.

CONCLUSIONES

  1. La prevalencia de hipotiroidismo subclínico en la población general se encuentra entre 4.3% -8.5%. Más en mujeres y aumenta con la edad.
  2. TSH en hipotiroidismo subclínico, usualmente 4.5-10.0 mUI /L. En el 80% es inferior a 10 mUI /L.
  3. Son comunes las transiciones entre eutiroidismo (tiroides con función normal) e hipotiroidismo subclínico y viveversa.
  4. No existen recomendaciones de cribado universal de la enfermedad del tiroides en adultos. La Asociación Americana de la Tiroides recomienda el examen a la edad de 35 años y cada 5 años a partir de entonces, y en especiales circunstancias.
  5. Se recomienda tratar cuando la TSH se eleva por encima de 10 mU / L. Se puede considerar el tratamiento cuando la TSH se encuentra entre 4 y ≤10 mU / L. Siempre se trata durante el embarazo y preferiblemente también cuando una paciente intenta concebir.
  6. La dosis de T4 varía dependiendo de la edad y enfermedades asociadas.

REFERENCIAS

  • Maraka S et al. Subclinical Hypothyroidism in Women Planning Conception and During Pregnancy: Who Should Be Treated and How?. J Endocr Soc. 2018 ;2:533-546
  • Pearce SH et al. 2013 ETA Guideline: Management of Subclinical Hypothyroidism. Eur Thyroid J. 2013;2:215-28
  • Alexander, Pearce, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease during Pregnancy and the Postpartum. 2017, 27: 315-389

RESUMEN, COMENTARIOS Y CONCLUSIONES. PROF. DR. FERNANDO GALAN

Cuando hace calor fuera y no tiene aire acondicionado, puede ser difícil conciliar el sueño. Afortunadamente, hay maneras de refrescarse y mantenerse fresco el tiempo suficiente para que se duerma y duerma bien.

Preparándose para ir a la cama

  1. Deje de hacer ejercicio unas horas antes de acostarse y beba mucha agua. También debe beber mucha agua durante todo el día para mantenerse hidratado.
  2. Evite comidas copiosas o picantes. Coma una cena ligera por lo menos de dos a tres horas antes de acostarse y omita las especias y la salsa picante.
  3. Evite beber agua helada. Beber agua casi helada no solo ralentiza la digestión, sino que también ralentiza el metabolismo al producir vasoconstricción de los vasos sanguíneos y, por lo tanto, disminuye la hidratación y la capacidad de enfriamiento de su cuerpo. Beba agua a fresca en su lugar.
  4. Tome una ducha tibia o un baño. No tome una ducha muy fría, ya que esto puede tener un efecto de rebote. La temperatura de su cuerpo puede aumentar para contrarrestar el agua fría. En cambio, tome una ducha medio fría o tibia.
  5. Busque un lugar fresco y oscuro para dormir que se encuentre en un piso inferior o en un sótano.
  6. Reemplace la ropa de cama pesada con ropa de cama más ligera. Use ropa de cama más ligera, como sábanas de algodón y – si fuera necesario mantas ligeras de tejido de algodón en su cama. Las esteras de paja o bambú también son ideales para una noche de sueño reparador. No retienen el calor corporal y no le calentarán.
  7. Ponga su ropa de cama en el congelador. Coloque sus fundas de almohada, así como sábanas y mantas en el congelador 30 minutos antes de ir a la cama. Una vez que coloque la ropa de cama en su cama, debe permanecer lo suficientemente fría durante 30 a 40 minutos, el tiempo suficiente para quedarse dormido. Evite dormir con la ropa de cama o sábanas o con su ropa, húmedas porque sólo le causará incomodidad.
  8. Abra sus ventanas o use un acondicionador de aire. Una hora antes de acostarse- y si fuera posible - abra las ventanas de la habitación para aumentar la circulación de aire y enfriar la habitación. Sin embargo, debe cerrar las ventanas antes de dormirse. Mientras duerme, la temperatura corporal desciende a su punto más bajo alrededor de las 3 de la madrugada. A esa hora, la temperatura exterior también es extremadamente baja. Si está dormido con las ventanas abiertas, los músculos alrededor de su cuello y cabeza pueden tensarse involuntariamente debido a la repentina caída de temperatura y puede despertarse. Mantenga las ventanas cerradas ,las cortinas corridas y las persianas bajadas durante el día para evitar calentar la habitación.
  9. Duerma con ropa de algodón o use la menos posible cuando vaya a la cama. Aunque tenga la tentación de desnudarse para mantenerse fresco, dormir desnudo puede hacerle sentir más caliente ya que no permite que la humedad se evapore entre su cuerpo y la superficie para dormir. Elija ropa de dormir de algodón y evite telas sintéticas - como el nylon o la seda -, ya que no son transpirables y pueden hacer que se sienta con más calor.

Mantenerse fresco en la cama

  1. Aumente el flujo de aire con un ventilador. Mantenga la puerta de la habitación abierta y coloque el ventilador en una esquina de la habitación para que mire hacia la cama. Evite apuntar el ventilador hacia su cara, su espalda o demasiado cerca de su cuerpo. Apuntar el ventilador hacia su cara puede hacer que los músculos de su cuello se pongan rígidos y provoque enfermedades.
  2. Haga una toalla de hielo. Para hacer una toalla de hielo, cuelgue una toalla mojada con cubitos de hielo, entre dos sillas. Ponga un ventilador en dirección a la toalla y en un lugar lejos de usted, por ejemplo en la esquina de la habitación. Coloque un recipiente debajo de la toalla para atrapar el agua del hielo que se derrite.
  3. Nebulice su cara y cuello con una botella pulverizadora de agua fría. Si se despierta durante la noche debido al calor, repítalo.

Uso de aparatos de aire acondicionado en noche de calor.

La corriente de aire frío no se debe dirigir directamente al cuerpo porque puede producir contracturas musculares y dolor.

El ambiente de la habitación debe mantenerse húmedo, dado que el aire acondicionado reseca las mucosas de la faringe y de la nariz.

Mantener la temperatura aproximadamente alrededor de los 24-26ºC, con humedad ambiental entre 40-60%.

Ejemplo

Supongamos que configura su aire acondicionado a 24°C, en modo de sueño (sleep), cuando se va a dormir. Al principio, trabajará el aparato duro para lograr que la temperatura ambiente alcance el punto de referencia elegido.

Una vez que está dormido, no necesita que la habitación esté tan fría para estar cómodo, por lo que NO tiene sentido que la unidad siga trabajando duro. Aquí es donde el modo de sueño hace la diferencia.

En el modo de sueño, el acondicionador de aire aumentará la temperatura en medio grado cada hora, durante cuatro horas, poniendo una habitación originalmente a 24°C a una temperatura de 26°C. Dependiendo de su modelo de acondicionador de aire, la unidad se apagará o permanecerá en funcionamiento silencioso a 26 °C.

 

Prof. Dr. Fernando Galan

El trastorno bipolar, que en la ICD-10 se clasifica como trastorno afectivo bipolar o enfermedad maníaco-depresiva (EMD).

El sobrediagnóstico del trastorno bipolar es una preocupación creciente, particularmente desde el estudio de Zimmerman  et al.

  • Solo el 43.4% de los pacientes diagnosticados previamente con trastorno bipolar recibieron un diagnóstico real de trastorno bipolar después de utilizar una herramienta integral de entrevista de diagnóstico psiquiátrico, la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-IV (SCID).

TIPOS

Trastorno bipolar tipo I: se caracteriza por períodos de depresión profunda y prolongada que se alternan con períodos de un estado de ánimo excesivamente elevado o irritable conocido como manía.

Trastorno bipolar tipo II se caracteriza por episodios de depresión severa que se alternan con períodos de hipomanía, una forma menos severa de manía.

Trastorno ciclotímico describe periodos breves de síntomas hipomaníacos que se alternan con períodos breves de síntomas depresivos, que no son tan extensos ni tan duraderos como los observados en episodios hipomaníacos completos o episodios depresivos completos.

4 recomendaciones para ayudar a los médicos a diagnosticar con mayor precisión el Trastorno Bipolar

1. Evaluación para períodos de humor maníaco o hipomaníaco. Las preguntas de evaluación efectivas incluyen:

¿Alguna vez ha tenido períodos en los que se sintió  demasiado feliz, demasiado enojado o en la cima del mundo durante varios días seguidos?

¿Ha tenido períodos en los que pasó varios días sin dormir mucho y todavía se siente bien durante el día?

Si el paciente informa irritabilidad en lugar de euforia, intente comprender mejor la fenomenología de su estado de ánimo irritable.Entre los pacientes que experimentan manía, la irritabilidad a menudo resulta de la impaciencia, que a su vez parece ser secundaria a la grandiosidad, el aumento de la energía y los procesos de pensamiento acelerados.

2. Evite utilizar términos de baja especificidad, como "cambios de humor" y "pensamientos acelerados", cuando busque síntomas maníacos. Si el paciente menciona estas frases, no las tome al pie de la letra; pídale que los caracterice en detalle.

  • Diferenciar - las fluctuaciones crónicas y rápidas del afecto, que generalmente se desencadenan por factores ambientales y, por lo general, son informadas por pacientes con trastornos de la personalidad - de períodos más persistentes de polarización del estado de ánimo.
  • Del mismo modo, los pacientes ansiosos comúnmente informan tener "pensamientos acelerados".

3.Distinguir a los pacientes que tienen una preocupación crónica y continua con las compras de aquellos que exhiben períodos intermitentes de compras excesivas y prodigalidad, que generalmente están asociados con otros síntomas maníacos.

  • Gastar dinero en exceso a menudo se cita como un síntoma clásico de manía o hipomanía, pero puede ser un indicador de otras afecciones, como la compra compulsiva.

4. Pregunte sobre cualquier aumento en la actividad dirigida a un objetivo. Esta es una buena forma de identificar verdaderos períodos maníacos o     hipomaníacos.

  • Los pacientes con ansiedad o depresión agitada pueden informar un aumento en la actividad psicomotora, pero esto generalmente se caracteriza más por inquietud y deambulación, y no por un verdadero aumento de la actividad.

Considere un diagnóstico temporal

En caso de duda, puede ser aconsejable establecer un diagnóstico temporal de un trastorno del estado de ánimo no especificado, hasta que pueda obtener más información sobre el paciente, obtener información colateral de familiares o amigos y solicitar registros médicos pasados.

Otras enfermedades que  imitan los síntomas del trastorno bipolar

Los cambios de humor y el comportamiento impulsivo a veces pueden reflejar problemas psiquiátricos distintos del trastorno bipolar, que incluyen:

  • Trastornos por uso de sustancias
  • Trastorno límite de la personalidad
  • Trastornos de conducta
  • Trastornos del control de impulsos
  • Trastornos del desarrollo
  • Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
  • Ciertos trastornos de ansiedad como el trastorno de estrés postraumático

La psicosis (delirios y alucinaciones) puede ocurrir no solo en el trastorno bipolar sino también en otras afecciones, como la esquizofrenia o el trastorno esquizoafectivo.

Algunas enfermedades NO psiquiátricas como:

  • Enfermedades de tiroides,
  • Lupus eritematosos sistémico
  • Infección por VIH y otras infecciones,
  • Sífilis.

Pueden tener signos y síntomas que se asemejan a los del trastorno bipolar.

Otro problema que a menudo se parecen a la manía pero reflejan causas distintas al trastorno bipolar, es el estado de ánimo o los cambios de comportamiento causados por medicamentos esteroides como la prednisona

El diagnóstico erróneo del trastorno bipolar es alarmantemente común. La investigación muestra que el trastorno bipolar puede ser la condición de salud mental más mal diagnosticada.

  • Según los datos publicados por la Asociación Nacional Depresiva y Maníaco-Depresiva, el 69% de las personas con trastorno bipolar son diagnosticadas erróneamente inicialmente, y más de un tercio continúan siendo mal diagnosticados durante al menos diez años

CONCLUSIONES

 1. El 69% de las personas con trastorno bipolar son diagnosticadas erróneamente inicialmente, y más de un tercio continúan siendo mal diagnosticados   durante al menos diez años.

2. Sólo el 43.4% de los pacientes diagnosticados previamente con trastorno bipolar recibieron un diagnóstico real de trastorno bipolar. 

3. Entre los pacientes que experimentan manía, la irritabilidad a menudo resulta de la impaciencia, que a su vez parece ser secundaria a la grandiosidad, el  aumento de la energía y los procesos de pensamiento acelerados.

4. Preguntar sobre cualquier aumento en la actividad dirigida a un objetivo. Forma de identificar verdaderos episodios de manía o hipomanía.

5. Evitar el utilizar términos de baja especificidad, como "cambios de humor" y "pensamientos acelerados", cuando busque síntomas maníacos.

REFERENCIAS

  • Zimmerman M, Ruggero CJ, Chelminski I, Young D. Is bipolar disorder overdiagnosed? J Clin Psychiatry. 2008;69:935-940.
  • Sanches M. Bipolar disorder: How to avoid overdiagnosis. Current Psychiatry. 2018;17:29

TRADUCIDO Y COMENTADO: PROF. DR. FERNANDO GALAN

Los gastroenterólogos deben comprender la importancia de un estudio completo y sistemático, y no deben saltar inmediatamente a la terapia invasiva para pacientes con síntomas refractarios parecido a reflujo gastroesofágico.

La cirugía de fundoplicatura funciona mucho mejor que el tratamiento farmacológico continuo para la enfermedad por reflujo gastroesofágico refractaria a los inhibidores de la bomba de protones (IBP), siempre que se descarten cuidadosamente otras afecciones que pueden causar acidez estomacal.

¿Qué es la acidez estomacal?

La acidez es una irritación del esófago causada por el ácido del estómago.

¿Qué es el reflujo ácido?

Es cuando el ácido de su estómago puede retroceder hacia el esófago.

¿Qué es la enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE)?

Es cuando el ácido del estómago frecuentemente  fluye de regreso esófago. Este reflujo contracorriente (reflujo ácido) puede irritar el revestimiento de su esófago.

Se diagnostica cuando el reflujo ácido ocurre más de dos veces a la semana o causa inflamación en el esófago.

El reflujo ácido y la enfermedad por reflujo gastroesofágico ¿Son lo mismo?

El reflujo ácido y la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) están estrechamente relacionados, pero los términos no necesariamente significan lo mismo.

El reflujo ácido es el flujo hacia atrás del ácido estomacal en el esófago. El reflujo ácido se conoce más específicamente como reflujo gastroesofágico. Durante un episodio de reflujo ácido, puede degustar comida regurgitada o líquido agrio en la parte posterior de la boca o sentir una sensación de ardor en el pecho (acidez estomacal).

A veces, el reflujo ácido progresa a ERGE, una forma más grave de reflujo.

Lo que realmente los distingue es la cronicidad, frecuencia (más de dos veces a la semana) y las complicaciones

Aproximadamente el 80% de los pacientes tienen una forma recurrente pero no progresiva de reflujo ácido que se controla con medicamentos.

Identificar el 20% de los pacientes que tienen una enfermedad por reflujo gastroesofágico forma es importante, ya que pueden desarrollar complicaciones graves, como estenosis o esófago de Barrett.

Los signos y síntomas comunes de ERGE incluyen:

  • Una sensación de ardor en el pecho (acidez estomacal), generalmente después de comer, que podría empeorar durante la noche
  • Dolor de pecho
  • Dificultad para tragar
  • Regurgitación de comida o líquido agrio
  • Sensación de un nudo en la garganta

Si tiene reflujo ácido nocturno, también podría experimentar:

  • Tos crónica
  • Laringitis
  • Asma nuevo o que empeora
  • Sueño interrumpido

Algunos pacientes experimentan síntomas de reflujo como manifestación de otras causas que no son enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE), y que los inhibidores de la bomba de protones  (IBP)  no siempre eliminan.

  • Gastroparesia,
  • Dispepsia similar al reflujo,
  • Acalasia y otra dismotilidad esofágica
  • Esofagitis eosinofílica
  • Enfermedad cardíaca
  • Enfermedad biliar

Las pruebas rigurosas para excluir estas enfermedades son:

  • Acalasia y dismotilidad : Manometría esofágica
  • Esofagitis eosinofílica : Endoscopia con biopsia esofágica > 15 eosinófilos / HPF (campo de alta potencia)
  • Dispepsia tipo reflujo: endoscopia normal, biopsias y monitoreo de pH.
  • Gastroparesia: endoscopia normal, gammagrafía de vaciado gástrico anormal.

En reciente estudio en 366 pacientes con reflujo ácido refractario a la terapia médica, realizado en 10 centros de Administración de Veteranos. Se observó - que tras el estudio riguroso para excluir otras causas de reflujo ácido - que en 288 casos la acidez provenía de otras causas. Y sólo 78 pacientes  tenían Enfermedad de Reflujo gastroesofágico (ERGE). Que constituían -  el 21% de la cohorte original de 366 pacientes – procediendo a la aleatorización por VERDADERA  Enfermedad de Reflujo gastroesofágico (ERGE). De estos,

  • 27 se sometieron a fundoplicatura de Nissen laparoscópica
  • 25 recibieron tratamiento médico activo con IBP omeprazol dos veces al día
  • 26 recibieron placebo.

Y la tasa de éxito a 1 año fue:

  • Fundoplicatura de Nissen laparoscópica 66,7%
  • Tratamiento médico activo con IBP 28%
  • Placebo: 11,5%

CONCLUSIONES

  1. Algunos pacientes experimentan síntomas de reflujo como manifestación de otras causas, que no son Enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE), y los inhibidores de la bomba de protones (IBP)  no siempre eliminan estos síntomas.
  2. El reflujo ácido y la Enfermedad por reflujo gastroesofágico se diferencian por la cronicidad, frecuencia (más de dos veces a la semana) y las complicaciones.
  3. En lLa VERDADERA enfermedad de reflujo gastroesofágico refractaria a los inhibidores de la bomba de protones (IBP), la Fundoplicatura de Nissen laparoscópica tiene 66,7% de éxito a un año

REFERENCIA

Stuart Spechler, from the Baylor University Medical Center in Dallas. Digestive Disease Week (DDW) 2018: Abstract 615. Presented June 4, 2018.

Traducción, resumen  y comentarios: Prof. Dr. Fernando Galan

La capa blanca en la lengua es un recubrimiento formado por bacterias, células muertas y restos. que hacen que la lengua se vea blanca. A menudo, ver esta condición alarma a algunas personas, pero la condición es en la mayoría de los casos temporal e inofensiva. Pero en algunos casos, una lengua blanca puede ser un síntoma de algunos problemas serios.

PREGUNTAS

  • ¿Le duele la lengua?
  • ¿Le sangra la legua
  • ¿Persiste por más de dos semanas?

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Causas de lengua blanquecina

  • Deshidración
  • Boca seca
  • Respiración excesiva por la boca
  • Poca higiene oral
  • Fiebre
  • Reacción a ciertos medicamentos, incluidos antibióticos o esteroides
  • Infección por levadura candida (muguet oral)

Boca Seca

La saliva no solo contiene moléculas de oxígeno, sino que es un potente agente antibacteriano y ayuda a eliminar las partículas de alimentos de los pequeños espacios entre los dientes y la línea de las encías.

El síndrome de boca seca a menudo exacerba la halitosis al crear un ambiente aún más sin aire que favorece la proliferación bacteriana.

Causas más comunes para sufrir sequedad bucal son:

  • Glándulas salivales disfuncionales
  • Sinusitis crónica / goteo nasal posterior
  • Alergias / congestión
  • Medicamentos (antidepresivos, hipertensivos, pastillas / líquidos para el resfriado y la alergia)

DIFERENCIAR DE CANDIASIS ORAL

La candidiasis oral incluye una capa blanca en la lengua, las mejillas internas, dentro de los labios y sobre las encías.

Cuando las colonias de candida albicans en la boca crecen en números masivos, obtienes esos parches blancos de aspecto repugnante que comúnmente se asocian con el muguet. Este es el síntoma más común asociado con aftas orales, aunque también puede estar presente en otras enfermedades.

  • Una lengua blanca acompañada de una garganta que está adolorida puede deberse a una infección por estreptococos o infección por otras bacterias.
  • Las áreas inflamadas o lesionadas de la lengua son muy vulnerables a los microorganismos infecciosos como las bacterias estreptocócicas, el Staphylococcus aureus, los hongos patógenos o el virus del herpes.

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HALITOSIS O MAL ALIENTO

La halitosis (mal aliento) es causada principalmente por bacterias anaerobias productoras de azufre que normalmente viven en la superficie de la lengua y en la garganta.

Al vivir en las fisuras de la superficie de la lengua, en la parte posterior de la garganta y entre los dientes, las bacterias anaeróbicas evitan el oxígeno y tienen acceso ininterrumpido a partículas de alimentos, moco y tejidos muertos que se desprenden del interior de las mejillas y encías.

  • La halitosis no es infecciosa.
  • Alrededor del 2.4% de la población adulta sufre de mal aliento.
  • En casi el 85% de todos los casos de halitosis, el origen se encuentra en la cavidad oral.

El mal aliento puede asemejarse: a huevos podridos, carne en descomposición, repollo y productos lácteos rancios.

Causas de la halitosis

  • Las especies de bacterias gram negativas asociadas con el mal aliento son:
    • Treponema denticola
    • Porphyromonas gingivalis
    • Tannerella forsythensis
    • Porphyromonas endodontalis
    • Prevotella intermedia
    • Eubacterium

 Las otras causas principales de halitosis son:

  • Factores dentales, como periodontitis (infección alrededor de los dientes) o mala higiene bucal
  • Boca seca
  • Reflujo ácido y biliar del estómago
  • Secreción posnasal: por ejemplo, debido a sinusitis crónica

Síntomas de halitosis

Las características de la halitosis pueden incluir:

  • Una capa blanca en la lengua, especialmente en la parte posterior de la lengua
  • Boca seca
  • Materia acumulada alrededor de los dientes
  • Goteo nasal posterior o mucosa
  • Mal aliento matutino y lengua ardiente
  • Saliva gruesa y una necesidad constante de aclarar su garganta
  • Sabor agrio, sabor metálico amargo constante.

REFERENCIAS

Bollen CM, Beikler T. Halitosis: the multidisciplinary approach. Int J Oral Sci. 2012 ;4:55-63.

 

Prof. Dr. Fernando Galan

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Los sueños han fascinado a las personas desde el principio de los tiempos. Algunas personas creen que los sueños predicen el futuro; que tienen un significado psicológico, nos permiten estar en comunión con los espíritus y los muertos, o visitar a nuestros antepasados; y que están llenos de presagios, profecías y augurios. Están llenos de misterio, como si estuvieran escritos en un código secreto descifrable para unos pocos.

De hecho, los sueños no son NADA DE ESO.

Un sueño es una sucesión de imágenes, ideas, emociones y sensaciones que generalmente ocurren involuntariamente en la mente durante ciertas etapas del sueño.

La duración de un sueño puede variar; pueden durar unos segundos, o aproximadamente 20-30 minutos. Las personas son más propensas a recordar el sueño si se despiertan durante la fase REM.

La persona promedio tiene de tres a cinco sueños por noche, y algunos pueden tener hasta siete; sin embargo, la mayoría de los sueños se olvidan inmediata o rápidamente.

Los sueños tienden a durar más a medida que avanza la noche. Durante un sueño nocturno completo de ocho horas, la mayoría de los sueños ocurren en las dos horas típicas de REM

Dos tipos de sueño

  • El no REM (que tiene cuatro etapas 1, 2, 3, 4)
  • y el sueño REM sus siglas en inglés (Rapid eye movement), (movimientos oculares rápidos) (MOR)

Los dos tipos de sueño NO REM y REM se van alternando cada 70 a 100 minutos, con un promedio de 90 minutos.

  • Al conjunto de las 4 fases NO REM y la fase REM se llama CICLO DE SUEÑO.
  • Un ciclo tiene en total una duración de entre 90 y 120 minutos.
  • Cada ciclo se repite cuatro o cinco veces cada noche.
  • En los primeros ciclos de la noche predominan las fases de sueño profundo, de descanso.
  • En la segunda mitad de la noche predominan las fases 2 y REM. Esto significa que a medida que avanza la noche soñamos más, ya que los sueños se producen principalmente durante la fase REM.

ETAPAS O FASES DEL SUEÑO

ETAPA I: es la que entra y se sale del sueño. En ella son muy frecuentes los despertares y las sensaciones de “caída”. En esta etapa, los ojos se mueven lentamente y la actividad muscular se enlentece. Cuando estamos en ella, nos damos cuenta de lo que ocurre a nuestro alrededor e incluso nos podemos creer que no estamos dormidos. Las ondas cerebrales que predominan son la alfa y la theta.

ETAPA II: el sueño se hace más profundo y el tono muscular es más reducido. El movimiento de ojos se detiene y las ondas cerebrales se vuelven más lentas.

ETAPA III: Es la etapa  en la que realmente descansamos y en la que, si nos despertáramos, nos sentiríamos confusos. En esta fase las ondas cerebrales predominantes son la delta. Es donde generalmente se dan trastornos de sueño como el sonambulismo, terrores nocturnos y mojar la cama.

ETAPA IV: es donde nos encontramos profundamente dormidos y nos hace descansar tanto física como psíquicamente. Aunque no es la fase en la que soñamos, nos podemos encontrar con imágenes, con la diferencia de que nunca son historias.

ETAPA REM: es en la que soñamos en forma de historia. En este momento el tono muscular no existe (por eso cuando queremos gritar en un sueño, no podemos).

Las ondas cerebrales predominantes son las theta. En esta etapa, las ondas cerebrales son como cuando una persona está despierta, por lo que, el ritmo cardíaco y la presión aumenta, al igual que el movimiento de los ojos y a la vez, los músculos se paralizan. En este momento es cuando soñamos, y si nos despiertan, los recordamos. 

FASE 1

Ocupa entre el 2% y el 5% del tiempo total de sueño

FASE 2

Ocupa entre el 45% y el 50% del tiempo total de sueño

FASE 3/4

Ocupa entre el 18% y el 25% del tiempo total de sueño

FASE REM

Ocupa entre el 20% y el 25% del tiempo total de sueño

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Cada ciclo se repite cuatro o cinco veces cada noche

FUNCIONES DEL SUEÑO

Su función biológica es limpiar los residuos de la mente los conflictos de ayer, a fin de que el cerebro se prepare y esté en su mejor momento para el día siguiente.

Su trabajo tiene lugar durante el sueño REM

Durante el sueño todos los sistemas de órganos realizan su trabajo nocturno metabólico: digestión, desintoxicación, reparación celular y crecimiento celular, actividad inmunológica, etc. La función del sueño en nuestro órgano más importante, el cerebro, también es para la desintoxicación y restauración de nuestra mente. Para que esté en su mejor momento y abierta para enfrentar los desafíos del mañana, debe digerir y desintoxicar los conflictos que surgieron el día anterior y en el pasado reciente.

Si el propósito de los sueños fuera que adquiriéramos información sobre nosotros en vigilia, recordar mucho menos del 1% de ellos - en algún código aparentemente secreto - sería tremendamente ineficiente. Este no puede ser el propósito de soñar. La naturaleza no funciona de esta manera.

Los problemas que pueden ocupar la etapa de sueño son:

  • los combates,
  • las búsquedas,
  • los desafíos,
  • el aburrimiento,
  • los deseos,
  • las esperanzas,
  • las curiosidades,
  • el dolor,
  • la decepción,
  • los intereses y estímulos sexuales,
  • fantasías,
  • competiciones,
  • temores,
  • ansiedades,
  • crueldad,
  • humillaciones,
  • sufrimiento,
  • abuso,
  • la privación,
  • los traumas,
  • la envidia,
  • los celos,
  • la tristeza
  • y, por lo demás, toda variedad de dramas, compromisos y aventuras de relación con la vida.

LA FINALIDAD DE LOS SUEÑOS

Algunos científicos han adoptado la posición de que los sueños son poco más que ruido en el cerebro, sin ningún propósito o función sustantiva.

Muchos expertos dicen que los sueños existen para:

  • Ayuda a resolver problemas en nuestras vidas
  • Incorporar recuerdos
  • Procesar emociones

Si se va a la cama con un pensamiento inquietante, puede despertarse con una solución, o al menos sentirse mejor acerca de la situación.

REFERENCIAS

Paulson S, Barrett D, Bulkeley K, Naiman R. Dreaming: a gateway to the unconscious? Ann N Y Acad Sci. 2017 ;1406:28-45.

Robert A. Berezin , May 18, 2018

 

ELABORACIÓN Y COMENTARIOS.

PROF. DR. FERNANDO GALAN

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Hemos llegado a un absurdo. Nos desnudamos para luego protegernos del sol con crema". Dr.  Ramón Grimalt, miembro de la Academia Española de Dermatología y Venerología.

La Academia Estadounidense de Dermatología ofrece estos consejos:

  1. Elija un protector que tenga un Factor de Protección Solar (FPS) de 30 o más, sea resistente al agua y proporcione una cobertura de amplio espectro contra los rayos Ultravioletas A (UVA) y Ultravioletas B (UVB)
  • Factor de protección solar, es una medida de cuánto tiempo el protector solar lo protege de la radiación del sol que puede dañar su piel.
  • Por ejemplo: si una persona puede exponerse al sol el primer día 10 minutos sin tener enrojecimiento ni quemaduras, un FPS 15 utilizado adecuadamente le protegerá del sol durante aproximadamente 150 minutos (10x15).

Se distinguen seis tipos de piel, dependiendo de su resistencia al sol:

TIPO DE PIEL

FPS

TIPO 1.Piel muy clara, ojos azules, pelirrojo y con pecas. Se quema siempre.

50

TIPO 2. Piel clara, cabello rubio o pelirrojo y con pecas. Se quema con frecuencia.

30

TIPO 3. Piel blanca. Se quema con moderación y se pigmenta.

15, como mínimo

TIPO 4. Piel blanca o ligeramente oscura, cabello y ojos castaños o negros. Se pigmenta con facilidad y de forma rápida. Apenas se quema.

entre 8 y 10

TIPO 5. Piel oscura. Se quema raras veces y se broncea con rapidez e intensidad. Protección moderada mínima.

entre 6 y 8

TIPO 6. Piel negra. No se quema nunca y se broncea inmediatamente.

entre 4 y 6

  1. Aplique protector solar generosamente 15 minutos antes de salir al aire libre.
  2. Use suficiente: la mayoría de los adultos necesitan al menos - aproximadamente la cantidad que puede sostener en la palma de la mano - de protector solar, para cubrir completamente su cuerpo.
  3. Recuerde el cuello, la cara, las orejas, la parte superior de los pies y las piernas.
  4. Si tiene cabello ralo (poco y espeso), pon protector solar en el cuero cabelludo o usa un sombrero de ala ancha. Use un protector solar con un FPS de al menos 15 para sus labios.
  5. Vuelva a aplicar protector solar al menos cada 2 horas, o inmediatamente después de nadar o sudar. Las personas que se queman con el sol: generalmente no usan suficiente protector solar, no lo vuelven a aplicar después de haber estado bajo el sol o usan un protector solar que ha expirado.
  6. La Fundación del Cáncer de Piel también recomienda buscar sombra y usar prendas o ropas protectoras de los rayos UV del sol, como un sombrero de ala ancha y gafas de sol que bloqueen los rayos UV. El sol es más fuerte entre las 10 a.m. y las 4 p.m

¿Funciona el protector solar en aerosol igual que las lociones?

El protector solar en aerosol es igual de eficaz que la loción, pero puede ser más difícil de distribuir uniformemente y de aplicar en cantidad suficiente.

  • La loción es más predecible porque permite ver y sentir dónde se la aplica. Debido a ello, la loción tiende a ser mejor alternativa para protegerse bien del sol.

ROPA PROTECTORA DE LOS RAYOS UV DEL SOL

El factor de protección ultravioleta (FPU) proporcionado por la ropa depende de:

  • Tipo de tejido: algodón, viscosa, rayón y lino tienen menos FPU que nailon, lana, seda y poliéster.
  • Porosidad, peso y grosor: el FPU aumenta cuanto menores son los espacios entre los hilos y cuanto mayor es el peso y grosor del tejido.
  • Color: los colores oscuros poseen mayor FPU.
  • Estiramiento: el FPU disminuye con el estiramiento del tejido.
  • Humedad: el FPU disminuye cuando el algodón está húmedo (ojo los que creen que bañarse con camiseta protege más).
  • Lavado: el lavado aumenta el FPU en el algodón.

Para que la prenda mantenga estas características a lo largo del tiempo es necesario tomar una serie de medidas: aclararlas tras su uso, lavarlas a mano con detergentes suaves, no enrollarlas, secarlas a la sombra y no plancharlas.

PRO. DR. FERNANDO GALAN

Síntoma que motivaron a los pacientes consultar a un médico

  • Debilidad (62.4%)
  • Cansancio (62.4%)
  • Dificultad para caminar (38.6%),
  • Párpados caídos (32.9%)
  • Coordinación alterada (32.4%)
  • Entumecimiento / debilidad en las manos / pies 31,9%
  • Molestias gatrointestinales 29,5%
  • Retraso en el desarrollo 23,3%
  • Convulsiones 18,6%
  • Pérdida de visión 14,8%
  • Pérdida de audición 12,9%
  • Diabetes mellitus 4,8%
  • Enfermedad cardiaca 2,9%
  • Enfermedad renal 2,4%
  • Enfermedad hepática 1,4%

En total, informaron de más de 800 síntomas

¿Qué pruebas fueron realizadas en los  210 pacientes?

Pruebas realizadas en el proceso diagnóstico

  • 178 participantes (84.8%) informaron pruebas en sangre. De estos
    • 116 (65%) informaron pruebas de lactato en sangre
    • 97 (54,5%) de piruvato
    • 103 (57,8%) de aminoácidos

Los números y porcentajes son superiores, porque a los pacientes se les realizó más de una de estas pruebas.

Otras pruebas fueron

  • Biopsias musculares: 149 (71%),
  • Resonancia Nuclear Magnética: 127 (60.5%)
  • Ácidos orgánicos en orina: 81 (38.6%).

Estudios genéticos

  • Secuenciación de ADN mitocondrial: 83 (39.5%)
  • Secuenciación del gen de ADN nuclear: 40 (11,4%)
  • Secuenciación de EXOMA Completo (Whole Exome Sequencing, WES por sus siglas en inglés WES: 24 (11.4%)

CONCLUSIONES

  1. La variedad y la gran cantidad de pruebas informadas por los participantes es un reflejo adicional de la dificultad del diagnóstico de la enfermedad mitocondrial.
  2. Los médicos e investigadores en la actualidad se están alejando de las pruebas histológicas y bioquímicas, confiando más en las pruebas genéticas moleculares.
  3. Las enfermedades mitocondriales son difíciles de diagnosticar de manera fiable, debido a su amplia heterogeneidad clínica y genética, y requieren una historia médica detallada y amplios conocimientos y experiencia del médico que realiza el diagnóstico. Debido a ello, la dificultad del diagnóstico no desaparecerá en el corto plazo.
  4. La situación puede cambiar cuando las pruebas genéticas sean más ampliamente utilizadas por los sistemas NACIONALES DE SALUD en el presente o en el futuro.

REFERENCIA

Johnston Grier, Michio Hirano, Amel Karaa, Emma Shepard and John L.P. Thompson. The Mitochondrial Disease Patient's Diagnostic Odyssey: Results of A Survey. Neurology Genetics, Published online 2018 Mar 26

TRADUCIDO, RESUMIDO Y EXTRACTADO: PROF. DR. FERNNANDO GALAN

 

 

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Una odisea es un viaje largo, plagado de aventuras y dificultades. Por extensión, también puede considerarse como odisea la sucesión de peripecias, en su mayor parte desafortunadas, que ha tenido que pasar alguien para llegar a un lugar o para lograr un objetivo.

La palabra odisea proviene del título del poema de Homero, llamado la Odisea. Narra la historia de Odiseo (Ulises en latín) que enfrentó multitud de peligros y vivió innumerables aventuras para poder, finalmente, regresar a su hogar con su esposa Penélope y su hijo Telémaco.

Los investigadores del Consorcio Norteamericano de Enfermedades Mitocondriales (NAMDC), realizaron una encuesta a 210 pacientes - reclutados a través de la Red de Investigación Clínica de Enfermedades Raras - con enfermedad mitocondrial diagnosticada por médicos.

¿Cuánto tiempo típicamente transcurre entre que los pacientes notan inicialmente síntomas de un trastorno mitocondrial y cuando reciben el diagnóstico de enfermedad mitocondrial?

 Un promedio de unos 8 años para ser diagnosticado correctamente de enfermedad mitocondrial.

Razones para este retraso diagnóstico:

  • falta de familiaridad del médico con estas enfermedades debido a su rareza,
  • la heterogeneidad de los síntomas que son difíciles de combinar en un diagnóstico unificador
  • y la amplia gama de síntomas iniciales que tienden a ser inespecíficos.

¿Cuántos médicos suelen ver los pacientes antes de recibir el diagnóstico de enfermedad mitocondrial?

El número promedio de médicos consultados fue de 8.19

  • 1-5 médicos el 52%
  • 6-10 el 23.5%
  • 11-15 el 10,7%
  • 16-20 el 10,2%
  • Más de 20 el 3,6%

¿Qué especialista hizo el diagnóstico correcto?

  • Neurólogo: 55,2%
  • Genetista clínico: 18,2%
  • Enfermedades metabólicas: 11,8%
  • Oftalmólogo: 6,9%
  • Otros (ej. Especialista medicina interna) : 3,9%
  • Reumatólogo: 2,5%
  • Inmunólogo: 1%
  • Endocrinólogo: 0,5%

Los pacientes generalmente vieron a un médico de atención primaria (56.7%) en una primera visita médica, aunque el 35.2% inicialmente buscaron un especialista.

Solo 27  de los 210 pacientes encuestados (12,9%) informaron que el médico al que primero acudieron por sus síntomas, fue el médico que les proporcionó el diagnóstico de enfermedad mitocondrial.

REFERENCIA

Johnston Grier, Michio Hirano, Amel Karaa, Emma Shepard and John L.P. Thompson. The Mitochondrial Disease Patient's Diagnostic Odyssey: Results of A Survey. Neurology Genetics, Published online 2018 Mar 26

TRADUCIDO, RESUMIDO Y EXTRACTADO: PROF. DR. FERNNANDO GALAN

 

 

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Y de éstos, 42 el (31.9%) recibieron más de 1 diagnóstico erróneo.

Diagnósticos erróneos en 113 de 210 pacientes

  • Enfermedades psiquiátricas: depresión, Síndrome de conversión, etc): 15 (13,3%)
  • Fibromialgia: 13 (11,5)
  • Síndrome de fatiga crónica: 10 (8,8%)
  • Esclerosis múltiple: 9 (8%)
  • Enfermedad gastrointestinal (Síndrome intestino irritable; gastroparesia, etc): 8 (7,1%)
  • Convulsiones: 8 (7,1%)
  • Miastenia gravis: 7 (6,2%)
  • Enfermedad reumatológica: 7 (6,2%)
  • Dolor crónico: 6 (5,3%)

La encuesta confirmó una evidencia de pacientes y médicos que las personas con Enfermedad Mitocondrial a menudo han recibido diagnósticos incorrectos o erróneos.

Tal vez no sea sorprendente, dado lo mal que se entienden las enfermedades mitocondriales, y la falta de familiaridad con el diagnóstico por parte de los médicos y el escepticismo en el reconocimiento de varios síntomas no específicos, aparentemente no relacionados, que vale la pena investigar.

Las manifestaciones de otros diagnósticos no mitocondriales encajan perfectamente con los síntomas comunes de las enfermedades mitocondriales y tampoco fueron sorprendentes.

Estos incluyen Fibromialgia; Enfermedad de Lyme; y el Síndrome de fatiga crónica, que producen manifestaciones que se asemejan al estado de energía reducido de los pacientes con enfermedad mitocondrial.

La Esclerosis múltiple, que produce manifestaciones neurológicas y cansancio; y Enfermedades gastrointestinales, que causan caquexia y motilidad gastrointestinal reducida, que a menudo están presentes en pacientes con enfermedad mitocondrial.

REFERENCIA

Johnston Grier, Michio Hirano, Amel Karaa, Emma Shepard and John L.P. Thompson. The Mitochondrial Disease Patient's Diagnostic Odyssey: Results of A Survey. Neurology Genetics, Published online 2018 Mar 26

TRADUCIDO, RESUMIDO Y EXTRACTADO: PROF. DR. FERNNANDO GALAN

 

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Las mejores dietas de eliminación son las más restrictivas.

Cuantos más alimentos se quitan durante la fase de eliminación, más probable será para usted descubrir los alimentos que desencadenan síntomas incómodos.

Los alimentos que se eliminan durante la fase de eliminación incluyen:

  • Cítricos: evitar las frutas cítricas, como naranjas y pomelos.
  • Verduras solanáceas: Evitar las solanáceas , incluyendo tomates, pimientos, berenjenas, patatas blancas, pimienta de cayena y el pimentón.
  • Frutos secos y semillas: Eliminar todos las frutos secos y semillas.
  • Legumbres: Eliminar todas las leguminosas, como frijoles, lentejas, guisantes y productos a base de soja.
  • Los alimentos con almidón: Evitar el trigo, la cebada, el maíz, espelta, centeno, avena y pan. También evitar cualquier otro alimento que contengan gluten.
  • Carnes y pescados: Evitar las carnes procesadas, embutidos, carne de res, pollo, cerdo, huevos y mariscos.
  • Productos lácteos: Elimina todos los productos lácteos, incluyendo leche, queso, yogur y helado.
  • Grasas: Evitar la mantequilla, margarina, aceites hidrogenados, mayonesa y derivados que la contenga
  • Bebidas: Evitar el alcohol, café, té negro, refrescos y otras fuentes de cafeína.
  • Especias y condimentos: Evitar las salsas, condimentos y mostaza.
  • El azúcar y los dulces: Evitar el azúcar (blanco y moreno), miel, jarabe de arce, jarabe de maíz y jarabe de maíz alto en fructosa, sirope de agave, postres y chocolate.

Si usted encuentra que otros alimentos que no están en esta lista le hacen estar incómodo, es muy recomendable que también los elimine.

ALIMENTOS QUE SÍ SE PUEDEN COMER EN UNA DIETA DE EXCLUSIÓN O DE ELIMINACIÓN

Aunque una dieta de eliminación es muy restrictiva, todavía hay suficiente variedad de alimentos para hacer comidas sanas y deliciosas.

Algunos alimentos que puede comer incluyen:

  • Frutas: La mayoría de las frutas, con exclusión de los cítricos.
  • Vegetales: La mayoría de las verduras, con exclusión de las solanáceas.
  • Cereales: como el arroz y el trigo sarraceno.
  • Carnes y pescados: como el pavo, cordero, caza silvestre y pescado de aguas salvajes como el salmón.
  • Sustitutos lácteos: Incluyendo la leche de coco y leche de arroz sin azúcar.
  • Grasas: incluyendo el aceite de oliva prensado en frío, aceite de linaza y aceite de coco.
  • Bebidas: agua y infusiones de hierbas.
  • Especias, condimentos y otros: Incluye  la pimienta negro, hierbas y especias frescas (con exclusión de la pimienta de cayena y el pimentón) y el vinagre de sidra de manzana.

Para mantener la motivación durante esta fase restrictiva, trate de diseñar nuevas recetas y experimentar con hierbas y especias para añadir sabor a sus platos para que resulten deliciosos.

Para mayor claridad ésta tabla como ejemplo de qué incluir y excluir durante una dieta de exclusión o de eliminación.

 

Alimentos permitidos

Alimentos no permitidos

Frutas

Casi todas las frutas frescas

Cítricos: naranjas y pomelos

Vegetales

Casi todas las verduras crudas, al vapor, salteadas o asadas frescas

Tomates, pimientos, berenjenas, patatas blancas, pimienta de cayena y el pimentón

Almidón

Arroz y el trigo sarraceno

Trigo, cebada, maíz, espelta, centeno, avena y pan. También evitar cualquier otro alimento que contengan gluten

Legumbres

 

Eliminar todas las leguminosas, como frijoles, lentejas, guisantes y productos a base de soja.

Frutos secos y semillas

 

todos las frutos secos y semillas

Carnes y pescados

Pavo, cordero, caza silvestre y pescado de aguas salvajes como el salmón.

Carne de vaca, pollo, cerdo, huevos, embutidos, tocino, perros calientes, carne enlatada, salchichas, mariscos, sustitutos de la carne hechos de soja

Productos lácteos y sustitutos de la leche

Leche de coco y leche de arroz sin azúcar

Leche, queso, requesón, crema, yogur, mantequilla, helado, cremas no lácteas

Grasas

Aceite de oliva prensada en frío, aceite de linaza y aceite de coco.

Mantequilla, margarina, aceites hidrogenados, mayonesa y derivados que la contenga

Bebidas

Mucha agua e infusiones de hierbas

Alcohol, café, té negro y verde, refrescos, soda y otras fuentes de cafeína

Especias y condimentos

Sal marina, pimienta fresca, hierbas frescas y especias (por ejemplo, ajo, comino, eneldo, jengibre, orégano, perejil, romero, tomillo, cúrcuma)

Chocolate, ketchup, mostaza, condimento, salsa picante, salsa de soja, salsa barbacoa, vinagre

El azúcar y los dulces

 

Azúcar blanco o marrón, miel, jarabe de arce, jarabe de maíz, jarabe de maíz alto en fructosa, postres y chocolate

 CUALQUIER DIETA DE EXCLUSIÓN O ELIMINACIÓN ASÍ COMO LA REINSERCIÓN DE ALIMENTOS, PARA EL DIAGNÓSTICO DE UNA INTOLERANCIA ALIMENTARIA, DEBE SER SEGUIDA Y SUPERVISADA POR UN MÉDICO.

PROF. DR. FERNANDO GALAN

No hay pruebas validadas para intolerancias alimentarias.

El diagnóstico generalmente se hace mediante la eliminación de los alimentos sospechosos de la dieta (una dieta de exclusión) y se debe observar si los síntomas mejoran.

Cuando se consumen regularmente alimentos a los que se es intolerante, da lugar a la aparición de síntomas crónicos, casi continuos.

Una dieta de EXLUSIÓN O DE ELIMINACIÓN consiste en eliminar alimentos de su dieta, que usted sospecha que no tolera bien. Los alimentos son posteriormente reintroducidos mientras se observa la aparición de los síntomas que demuestran una intolerancia.

De esta manera, una dieta de eliminación puede aliviar síntomas como hinchazón, gases, diarrea, estreñimiento y náuseas.

EXISTEN DOS FASES: exclusión o eliminación y reintroducción

La fase de exlusión o de eliminación

Eliminación de los alimentos que sospecha desencadenan los síntomas.

Durante un período corto de tiempo, típicamente 2-3 semanas.

Algunos de estos alimentos incluyen

  • Frutos secos, maíz, soja, productos lácteos, frutas cítricas, verduras solanáceas (tomates, pimientos, berenjenas, patatas blancas, pimienta de cayena y el pimentón), trigo, alimentos que contienen gluten, carne de cerdo, huevos y mariscos

Durante esta fase, se puede determinar si sus síntomas se deben a los alimentos

La fase de reintroducción

Después de las tres semanas en el programa de eliminación. Viene la Fase de reintroducción, en el que lentamente se introducirán los alimentos antes eliminados en su dieta.

Cada grupo de alimentos debe ser introducido de forma individual, durante 2-3 días, mientras se observa si aparecen los síntomas. 

Los síntomas de la intolerancia a los alimentos incluyen:

  • Náusea
  • Dolor de estómago
  • Gas, retortijones o hinchazón abdominal
  • Vómitos
  • Acidez
  • Diarrea
  • Dolores de cabeza
  • Irritabilidad o nerviosismo

Si no experimenta ningún síntoma durante el período en el que se está  reintroduciendo un grupo de alimentos, se puede asumir que NO TIENE INTOLERANCIA  y se pasará al siguiente grupo de alimentos.

Sin embargo, si experimenta síntomas como los mencionados anteriormente, entonces usted ha identificado con éxito a qué es INTOLERANTE y debe eliminarlo de su dieta.

Todo el proceso, incluyendo la eliminación, es de 5 a 6 semanas.

COMO EJEMPLO puede reintroducir los grupos de alimentos en este orden:

  1. Maíz
  2. Cítricos
  3. Huevos
  4. Trigo sin levadura
  5. Trigo fermentado
  6. Productos lácteos no envejecidos o "sin levadura"
  7. Productos lácteos maduros
  8. Azúcar
  9. Café

 

PROF. DR. FERNANDO GALAN

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De la Academia Americana de Neurología (AAN) publicada en Neurology 23 abril 2018

Proporciona recomendaciones para iniciar, cambiar y suspender las terapias modificadoras de la enfermedad (DMT) relevantes para los pacientes con:

  • EM remitente-recurrente (EMRR),
  • EM secundaria progresiva,
  • EM progresiva primaria (EMPP)
  • y síndromes clínicamente aislados de desmielinización.

La revisión sistemática, que incluyó 20 revisiones Cochrane y 73 artículos, encontró que muchos DMT demostraron ser superiores al placebo para pacientes con EMRR como lo demuestran las tasas de recaídas anuales (ARR), la actividad de la nueva enfermedad y la progresión de la enfermedad en el estudio.

  • Los pacientes con EM remitente-recurrente (EMRR) que recayeron mientras tomaban interferón-β o acetato de glatirámero encontraron un mayor beneficio con alemtuzumab frente al interferón-β-1a en la reducción de recaídas anuales (ARR).
  • La investigación también mostró que los pacientes con EM progresiva primaria (EMPP) vieron un mayor efecto del tratamiento con ocrelizumab frente a placebo.

Algunas de las principales recomendaciones incluyen:

  • Los médicos deben aconsejar acerca de enfermedades comórbidas, conductas de salud adversas y posibles interacciones del DMT con medicamentos concomitantes cuando personas con EM inician DMT.
  • Después de discutir los riesgos y beneficios, los médicos deben recetar DMT a personas con un único evento clínico desmielinizante y 2 o más lesiones cerebrales en Resonancia Magnética características de la EM, que deciden que quieren esta terapia.
  • Los médicos deben ofrecer DMT a personas con formas recurrentes de EM con recaídas clínicas recientes o actividad en la Resonancia Magnética con lesiones potenciadas con gadolinio.
  • Los médicos deben recetar alemtuzumab, fingolimod o natalizumab para personas con EM con EM altamente activa
  • Los médicos deben ofrecer ocrelizumab a las personas con EM progresiva primaria (EMPP) que probablemente se beneficien de esta terapia, a menos que existan riesgos de tratamiento que superen los beneficios.
  • Las personas con EM con infecciones graves potencialmente ligados a la terapias modificadoras de la enfermedad (DMT) deben cambiar los DMT (no se refiere a la leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) en pacientes con EM utilizando DMT)

La guía también analiza los riesgos asociados con terapias modificadoras de la enfermedad DMT, incluido el asesoramiento sobre la posibilidad de Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva (LMP) en pacientes que toman: natalizumab, fingolimod, rituximab, ocrelizumab y dimetilfumarato.

El uso creciente de nuevas terapias inmunomoduladoras potentes para la esclerosis múltiple (EM)  ha ampliado la población de pacientes con riesgo de desarrollar leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP). Estas terapias para EM cambian el perfil de linfocitos dentro del sistema nervioso central (SNC) que conduce a un aumento de subconjuntos anti-inflamatorios y la disminución de la inmunovigilancia.

La leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) es una rara enfermedad asociada al poliomavirus que implica daño progresivo a la materia blanca del cerebro que a menudo resulta en incapacidad permanente o muerte. La LMP se ha llegado a entender como una infección oportunista asociada con la inmunosupresión.

  • La enfermedad es causada por la infección y la posterior pérdida de células gliales, especialmente oligodendrocitos productores de mielina, por una forma mutada del virus John Cunningham (JCV).
  • La mayoría de las personas adquiere JCV, generalmente en la infancia, ya que se encuentra en el 70-90% de la población.
  • Se cree que la infección inicial ocurre en las amígdalas o el tracto gastrointestinal, y luego el virus permanece latente, a menudo en los riñones o en los órganos linfoides, en una forma que es incapaz de infectar productivamente las células gliales.
  • La inmunosupresión puede conducir a la reactivación del virus latente y puede promover la mutación viral, lo que facilita la infección de la glía por cepas virales con regiones reguladoras mutadas. La continuada inmunosupresión evita la eliminación del virus de la glía infectada, lo que produce desmielinización y neurodegeneración.

REFERENCIAS

Alexander Rae-Grant et al. Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis. Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology, First published April 23, 2018,

 

John R. Corboy et al. Comment on 2018 American Academy of Neurology guidelines on disease-modifying therapies in MS. Neurology, April 23, 2018

Traducción y comentarios: Prof. Dr. Fernando Galan

 

 

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La lamotrigina se usa sola o con otros medicamentos para tratar las convulsiones en pacientes de 2 años o más. También está indicado para el tratamiento de mantenimiento en pacientes con trastorno bipolar, para evitar episodios de estado de ánimo (depresión, manía o hipomanía y episodios mixtos).

La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha emitido una alerta de seguridad con respecto al uso de lamotrigina y la posibilidad de causar una rara pero severa reacción del sistema inmune llamada LINFOHISTIOCITOSIS HEMOFAGOCÍTICA  (HLH).

  • es un síndrome hiperinflamatorio que puede conducir a la hospitalización y la muerte, especialmente si no se diagnostica y trata rápidamente. El diagnóstico a menudo es complicado porque los primeros signos y síntomas, como fiebre y erupción cutánea, no son específicos
  • La HLH también puede confundirse con otras reacciones adversas graves relacionadas con el sistema inmune, como la reacción a un fármaco con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS).

Según la FDA, se han notificado 8 casos de HLH confirmada o sospechada asociada con lamotrigina en todo el mundo (2 en los EE. UU.). Se informó que todos estos casos tuvieron resultados graves, y 1 de ellos informó la muerte.

  • Los síntomas de HLH se produjeron entre 8 y 24 días después de comenzar el tratamiento con lamotrigina.
  • En los 6 casos que informaron información de dosificación, las dosis variaron de 25 mg cada dos días a 250 mg una vez al día.

Existe "evidencia razonable" de que la lamotrigina fue la causa de HLH en estos ocho casos, según el momento de los eventos y el orden en que ocurrieron.

En todos los casos menos uno, HLH había mejorado después del tratamiento (es decir, esteroides, inmunoglobulina intravenosa, transfusiones sanguíneas, quimioterapia) y la interrupción de la lamotrigina.

Si bien los 8 casos informaron medicamentos concomitantes, ninguno de estos medicamentos se asoció con HLH.

Según la comunicación de la FDA, se puede hacer un diagnóstico de HLH si un paciente tiene ≥5 de los siguientes síntomas:

  • Fiebre y erupción cutánea (sarpullido)
  • Citopenia: cifras por debajo del rango especificado, en al menos 2 de los siguientes linajes celulares:
    • Neutrófilos absolutos menores de 1000 / μL )
    • Plaquetas menos de 100,000 / μL
    • Hemoglobina menos de 9.0 g / dL (en lactantes <4 semanas: hemoglobina <100g / l)
  • Hipertrigliceridemia (triglicéridos en ayunas ≥265mg / dL) y / o hipofibrinogenemia (≤1.5g / L)
  • Altos niveles de ferritina en sangre (≥500μg / L)
  • Hemofagocitosis identificada a través de la biopsia de médula ósea, bazo o ganglio linfático
  • Disminución o ausencia de actividad de células asesinas naturales (NK)
  • Niveles elevados de CD25 en sangre que muestran activación prolongada de las células inmunitarias (≥2.400 U / ml).

La FDA exige que se agregue una nueva advertencia a la información de prescripción de todos los productos de lamotrigina para alertar sobre este posible efecto secundario.

Se debe aconsejar a los pacientes sobre los síntomas asociados con la HLH y se les debe recomendar buscar atención médica inmediatamente si experimentan estos síntomas mientras reciben la terapia con lamotrigina.

Se alienta a los profesionales de la salud a informar eventos adversos relacionados con el uso de lamotrigina al Programa de informes de eventos adversos y de información de seguridad MedWatch de la FDA.

Alerta de Seguridad, 25 de abril 2018

Traducido y comentado: Prof. Dr. Fernando Galan

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Aunque la prevalencia de cefalea disminuye después de los 40 años, las estimaciones en personas mayores de 50 años oscilan entre 12% y 50%,

  • personas <65 años: < 6%
  • personas> 65 años: 17%

Los dolores de cabeza en los adultos mayores son menos comunes que en las personas más jóvenes, pero todavía son motivo de preocupación. La prevalencia en mujeres sigue duplicando a los varones. Las primarias siguen duplicando a las secundarias. Pero el riesgo de cefalea secundaria con consecuencias potencialmente mortales aumenta 10 veces en personas > 65 años.

Aunque la cefalea primaria es común en adultos mayores, los dolores de cabeza secundarios a afecciones subyacentes o comórbidas se vuelven más prevalentes con la edad. El uso de múltiples medicamentos de forma crónica en los mayores también aumenta el riesgo de dolor de cabeza inducido por fármacos.

  • Primarias: cefalea tensional, migraña, cefalea hípnica (es una rara cefalea primaria que se observa casi exclusivamente en adultos mayores)
  • Secundarias: arteritis de células gigantes o temporal, hematomas subdurales, tumores del sistema nervioso central (SNC), accidentes cerebrovasculares e infecciones del SNC.

Es importante descartar causas secundarias  antes de diagnosticar un síndrome de cefalea primaria.

Cefalea tensional

Es el tipo más común de cefalea primaria en adultos mayores, con una prevalencia en 1 año, de 25% a 35%.

El tratamiento puede requerir - tanto tratamientos preventivos (antidepresivos tricíclicos) como tratamiento agudo estándar - , que pueden no recomendarse debido a que suelen estar polimedicados y tener comorbilidades (dos o más enfermedades que ocurren en la misma persona)

  • En particular, los antidepresivos tricíclicos pueden estar contraindicados en pacientes con arritmias cardíacas y pueden producir efectos anticolinérgicos excesivos en personas mayores en general.
  • Y los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos a menudo requieren precaución en personas con trastornos gastrointestinales, renales o cardíacos.

Migraña

La migraña es un tipo de dolor de cabeza severo que generalmente dura más de 4 horas y ocurre con mayor frecuencia en las mujeres. Aunque los dolores de cabeza por migraña a menudo disminuyen con el aumento de la edad, aún representan el segundo tipo de cefalea más común entre los adultos mayores, con una prevalencia de aproximadamente un 10% en 1 año.

Es probable que el subtipo de migraña también cambie con la edad,

  • ya que una migraña "tardía en la vida" puede desarrollarse en adultos mayores o un aura de migraña sin dolor de cabeza, se ve con más frecuencia en personas mayores de 45 años.
  • Muchos síntomas, como náuseas, vómitos y sensibilidad a la luz y al sonido, disminuyen con la edad, mientras que los síntomas autonómicos y el dolor de cuello tienden a aumentar.
  • El aura de migraña sin dolor de cabeza puede tener alteraciones visuales, del habla y sensoriales similares a las observadas con el ataque isquémico transitorio (AIT).
  • Los síntomas que aparecen con un patrón secuencial y creciente,  que disminuye después de 60 minutos o menos, son más sugestivos de aura de migraña, que a menudo es seguida por una migraña en 40 a 50% de los casos.

La aparición de nuevos síntomas de aura en un paciente sin antecedentes de migraña requiere una evaluación inmediata de otras causas graves, que incluyen un ataque isquémico transitorio (AIT), un trastorno convulsivo y una hemorragia intracraneal.

Cefalea hípnica

Es rara y generalmente ocurre solo en adultos mayores de 50 años y la mayoría de las veces comienza alrededor de los 60 años de edad.

  • Son dolores de cabeza leves a moderados de corta duración que despiertan a una persona mientras duerme por la noche o en la siesta. El dolor generalmente es sordo y no está asociado con otros síntomas de migraña u otros dolores de cabeza.
  • Su diagnóstico requiere una frecuencia de 15 o más episodios por mes;
  • Hay que descartar posibles causas secundarias como: la hipertensión nocturna, tumores de fosa posterior o hipofisarios, el uso de inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, y la apnea del sueño.

La cefalea hípnica suele ser muy tratable con cafeína, melatonina o litio (aunque esto rara vez es necesario).

Identificar causas secundarias de dolor de cabeza de nuevo comienzo.

Se sabe que una variedad de causas subyacentes pueden ser causas de cefalea de nueva aparición. Estos pueden ser difíciles de diagnosticar, ya que el dolor de cabeza puede estar acompañado de otros síntomas.

Entre las afecciones más graves se encuentran aquellas relacionadas con un accidente cerebrovascular o una hemorragia o neoplasia intracraneal.

El dolor de cabeza es a menudo el primer signo de arteritis de células gigantes o arteritis de la temporal

Otras afecciones que pueden asociarse con menos frecuencia con la cefalea de nueva aparición incluyen: enfermedad pulmonar obstructiva crónica con hipercapnia, cefalea cardíaca (precipitada por el esfuerzo), apnea del sueño, glaucoma y cefalea cervicogénica.

Cefalea en trueno: una emergencia médica

A menudo descrito por los pacientes como "el peor dolor de cabeza de mi vida" implica la aparición repentina de dolor agudo de cabeza de intensidad severa, que alcanza un máximo en 60 segundos.

Su aparición es indicación de una evaluación médica inmediata de posibles enfermedades potencialmente mortales:

  • Hemorragia intracraneal por hemorragia o hematoma.
    • Descartando en primer lugar un traumatismo cerrado en la cabeza por una caída u otro evento o el uso de medicamentos anticoagulantes.
  • En ausencia de hemorragia intracraneal, se deben descartar otras causas graves:
    • El síndrome de vasoconstricción cerebral reversible, la trombosis del seno venoso cerebral, la disección arterial cervical, la meningitis, la encefalitis y la hipotensión intracraneal espontánea.

Arteritis de células gigantes

Enfermedad multisistémica grave que frecuentemente afecta la arteria o ramas temporales de las arterias carótidas, pero también puede estar presente en la aorta y sus ramas principales. La arteritis de células gigantes ocurre en personas mayores de 50 años y la incidencia aumenta con la edad.

  • El dolor de cabeza generalizado (arteritis craneal) es un primer signo frecuente.
  • Otros síntomas incluyen deficiencia visual y neuropatía periférica.
  • La enfermedad puede ser silenciosa en algunos pacientes.

El diagnóstico solo puede confirmarse mediante una biopsia positiva de la arteria temporal que muestra vasculitis con infiltrados inflamatorios de células mononucleares.

La ecografía dúplex en color de las arterias temporales puede ser una herramienta útile para el diagnóstico no invasivo de arteritis de células gigantes.

  • La arteritis de células gigantes se puede tratar eficazmente con glucocorticoides a dosis de 40 a 60 mg / día. Se ha demostrado que la adición de 100 mg / día de aspirina previene significativamente la apoplejía y la pérdida de la visión.

Dolor de cabeza atribuido al uso de medicamentos

Es un dolor de cabeza crónico diario (15 o más días por mes) por uso excesivo de medicación.

Muchos medicamentos no analgésicos que se recetan comúnmente para pacientes mayores también pueden estar asociados con dolor de cabeza, incluyendo nitroglicerina, nifedipina, dipirimadole, inhibidores de la bomba de protones e inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

La cefalea de inicio reciente como un efecto adverso de una medicación iniciada recientemente debe considerarse:

  • sí el perfil temporal es consistente con esta posibilidad.
  • sí la función renal o hepática están alteradas

SEÑALES DE ALERTA O BANDERAS ROJAS DE CEFALEAS SECUNDARIAS

  • Síntomas sistémicos, fiebre, escalofríos, mialgias, pérdida de peso.
  • Síntomas neurológicos, focales.
  • Edad de aparición> 50 años.
  • Inicio, comienzo del dolor de cabeza “de trueno”.
  • Papiledema.
  • Cambia con la posición.
  • Precipitado por la maniobra o el esfuerzo de Valsalva (esfuerzo respiratorio con la garganta cerrada).
  • Dolor de cabeza progresivo o cambio sustancial de patrón.

CONCLUSIONES

  • En las personas mayores existe un mayor riesgo de sufrir un dolor de cabeza secundario.
  • En pacientes mayores con cefalea de inicio reciente, se recomienda neuroimágenes y análisis de sangre.
  • Evaluar los efectos adversos de los medicamentos, las interacciones medicamentosas, la polifarmacia y el uso excesivo de analgésicos.
  • Los Triptanes utilizados para los ataques de migraña aguda están contraindicados en pacientes con enfermedad arterial coronaria o antecedentes de eventos isquémicos cerebrovasculares, incluidos los TIA

REFERENCIAS

Starling AJ. Diagnosis and management of headache in older adults. Mayo Clin Proc. 2018;93:252-262

Ruiz y cols. Cefaleas en la persona mayor: características de una serie de 262 pacientes. Neurología. 2014;29(6):321—326

 

RESUMEN, TRADUCCIÓN Y COMENTARIOS:

PROF. DR. FERNANDO GALAN

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La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) emitió una orden para restringir la venta y distribución de Essure de Bayer, un dispositivo de anticoncepción permanente, para garantizar que todas las mujeres que consideren su uso estén adecuadamente informadas sobre los riesgos asociados con el dispositivo antes de tomar una decisión.

Essure, aprobado por la FDA en 2002, es un dispositivo anticonceptivo implantado permanentemente para mujeres que no requiere una incisión quirúrgica. La espiral de alambre flexible se inserta a través de la vagina y el cuello uterino, en ambas trompas de Falopio. Alrededor de ~ 3 meses, se forma tejido alrededor del dispositivo, y constituye una barrera que evita que los espermatozoides lleguen al óvulo.

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La FDA anunció su decisión después de enterarse de que algunas mujeres aún no estaban siendo informadas adecuadamente de los riesgos asociados con Essure, antes de la implantación, a pesar de los esfuerzos para educar a los médicos y pacientes sobre estos riesgos.

Se han notificado en algunas mujeres después del implante Essure, eventos adversos como:

  • perforación del útero y / o trompas de Falopio,
  • migración del dispositivo a la cavidad abdominal o pélvica,
  • dolor persistente
  • y sospecha de reacciones alérgicas o de hipersensibilidad

En febrero de 2016, la FDA requirió a Bayer llevar a cabo un estudio post-comercialización que dio lugar a la adición de un recuadro de advertencia y lista de verificación de decisión del paciente al etiquetado 7 meses más tarde.

Aunque las ventas de Essure han disminuido en ~ 70%, la FDA cree que algunas mujeres todavía no están siendo informadas sobre los riesgos establecidos de Essure antes de la implantación.

El comisionado de la FDA, Scott Gottlieb, dijo: "A pesar de los esfuerzos anteriores para alertar a las mujeres sobre las posibles complicaciones de Essure, sabemos que algunos pacientes aún no reciben esta información importante. Eso es simplemente inaceptable. "Todas las mujeres que reciben este dispositivo deben entender los riesgos asociados ".

9 de abril de 2018

TRADUCIDO COMENTADO POR: PROF. DR. FERNANDO GALAN

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La absorciometría de rayos X de energía dual, es la prueba de densidad ósea más útil y confiable.

Es un tipo especializado de rayos X llamado absorciometría de rayos X de energía dual o DXA. DXA proporciona mediciones precisas de la densidad ósea en sitios óseos importantes (como la columna vertebral, la cadera o fémur proximal y el antebrazo) con mínima radiación.

Se recomienda DXA de fémur y  columna vertebral, porque las mediciones en estos sitios son las mejores para:

  • Para diagnosticar osteoporosis
  • Para predecir el riesgo de fractura
  • Para controlar la terapia

 La prueba no causa incomodidad, no requiere inyecciones ni preparaciones especiales, y por lo general dura de 5 a 10 minutos.

  • El detector de rayos X detectará cualquier metal en su ropa (cremalleras, hebillas de cinturón), por lo que se le puede pedir que use una bata para la prueba.

 La densidad ósea se informa como el número de desviaciones estándar de la masa ósea de una persona joven y sana. Esto se llama T-score.

Se alcanza la masa ósea máxima alrededor de los 30 años, la puntuación (score) T es generalmente negativo.

  • Una puntuación o T score de -1 o superior (ej. -0.8) se considera NORMAL;
  • Una puntuación o T score entre -1 y -2.5 se considera baja masa ósea u OSTEOPENIA;
  • Una puntuación o T score de -2.5 o menos (ej. -2.6) se considera OSTEOPOROSIS.
  • Una puntuación o T score de -2.5 o menos con fractura (s) de fragilidad indica OSTEOPOROSIS SEVERA.

Nota

Fractura (s) de fragilidad: fractura que se produce de forma espontánea o después de un trauma menor, como una caída desde la altura estar de pie o menos. Son fracturas que resultan de fuerzas mecánicas que normalmente no producirían fracturas, conocidas como traumatismos de bajo nivel (o "baja energía")

¿Qué es lo que realmente se mide con la Absorciometría de rayos X de energía dual (DXA)?

Contenido mineral óseo (CMO) o bone mineral content (BMC): se expresa en gramos.

Densidad mineral ósea (DMO) o bone mineral density (BMD): es el parámetro más utilizado para valorar la masa ósea y se expresa en gramos por centímetro cuadrado (gr/cm2)

 

¿Qué sitios esqueléticos deberían medirse?

En cada paciente

Columna vertebral

  • L1-L4. Pero la L1 se suele excluir del cálculo total, porque en muchas personas existe superposición importante de la última costilla. Se usa L2-L4

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 b2ap3_thumbnail_Densitometria-L2--L4.png

 

 Cadera o Fémur proximal

  • Cuello femoral
  • Fémur proximal total

Se usan los valores del cuello femoral o el fémur proximal total, el que sea más bajo.

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En algunos pacientes

Antebrazo (33% de radio, 1/3 de radio)

  • Si la cadera o la columna vertebral no se pueden medir
  • Hiperparatiroidismo
  • Muy obeso

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 b2ap3_thumbnail_Densitometria-antebrazo.jpg

En el antebrazo, el área de análisis se establece en el radio distal, con la línea de referencia en el proceso estiloide cubital.

FUENTES DE ERRORES EN LA DENSITOMETRÍA ÓSEA

Técnica

Posicionamiento del paciente

 

 

Movimiento

Ubicación de la región de interés (ROI)

 

Artefactos

Cuerpos extraños

Material quirúrgico

Calcificaciones

Medios de contraste

 

Enfermedades óseas

Espóndiloartrosis

Fracturas

Lesiones lítica o escleróticas

 ADVERTENCIAS

T-score de -2.5 o menos, no siempre significa osteoporosis

  • Ejemplo: osteomalacia

El diagnóstico clínico de osteoporosis se puede hacer con una puntuación o T score mayor a -2.5

  • Ejemplo: fractura vertebral atraumática con T-score = -1.9

La baja puntuación o score T no identifica la causa

  • La evaluación médica debe ser considerada
  • Ejemplo: enfermedad celiaca con malabsorción

 ¿CUÁNDO USAR LA PUNTUACIÓN T SCORE O LA PUNTUACIÓN Z SCORE?

Puntuación T-score:

  • En mujeres posmenopáusicas y hombres de 50 años o más
  • T-score no se puede aplicar a las mujeres premenopáusicas sanas, a hombres menores de 50 años, y a los niños.

Puntuación Z-score:

  • En mujeres premenopáusicas sanas, hombres menores de 50 años y niños
  • Z-score -2.0 o menos ( ej. -2.3) se define como "debajo del rango esperado para la edad"
  • Z-score arriba de -2.0 (ej. -1.8) está "dentro del rango esperado para la edad”

 Indicaciones para la prueba de densidad ósea

  • Todas las mujeres mayores de 65 años
  • Todos los hombres de 70 años o más
  • Adultos con fractura por fragilidad
  • Adultos con una enfermedad o condición asociada con baja densidad ósea
  • Adultos que toman medicamentos asociados con baja densidad ósea
  • Cualquier persona en tratamiento por baja densidad ósea, para controlar el efecto del tratamiento
  • Cualquier persona que no reciba terapia, en quien la evidencia de pérdida ósea conduciría a tratamiento

Intervalos de revisión sugeridos, basados en resultados de absorciometría de rayos X de energía dual o DXA.

Resultado de DXA (T-score)               Intervalo de revisión

Osteopenia leve (> -1,50)                           15 años

Osteopenia moderada (-1.50 a -1.99)          5 años

Osteopenia avanzada (-2.0 a -2.49)             1 año

 

CONCLUSIONES

  • La absorciometría de rayos X de energía dual o DXA es la prueba de medición de la densidad ósea más útil y confiable.
  • La prueba no causa incomodidad, no requiere inyecciones ni preparaciones especiales, y por lo general dura de 5 a 10 minutos
  • La Densitometría de Rayos X mide realmente: Contenido mineral óseo (CMO) y se expresa en gramos. Densidad mineral ósea (DMO) es el parámetro más utilizado para valorar la masa ósea y se expresa en gramos por centímetro cuadrado (gr/ cm2)
  • Se debe realizar, a todo paciente, en Columna vertebral L1-L4, en fémur proximal.
  • Se aconseja que previamente, al paciente se le realice una Radiografía de Columna vertebral dorsal (centrada en D8) y lumbar (centrada en L2), en proyección anteroposterior y lateral, para descartar la presencia de fractura(s) vertebral(es) o deformidades de la columna.

PROF. DR. FERNANDO GALAN

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Pruebas diagnósticas

  • prueba de aliento con urea
  • prueba de antígeno en heces.
  • Si se realiza una endoscopia, se deben obtener biopsias del antro y el cuerpo (dos de cada sitio)

¿Quién debería hacerse la prueba?

En cuanto a qué pacientes deben someterse a la prueba, los pacientes con antecedentes o con úlceras gastroduodenales, al igual que aquellos con dispepsia no investigada.

Se ha demostrado que se asocia al:

  • 95% de las úlceras duodenales
  • y al 75% de las gástricas.

H pylori se adquiere típicamente en la infancia y se disemina dentro de las familias, lo que sugiere que los parientes de primer grado corren un mayor riesgo de también estar infectados.

Tratamiento de H pylori

En España las cepas de H pylori resistentes simultáneamente a claritromicina y metronidazol  es  inferior a ese 15% y, por tanto, la terapia sin bismuto concomitante se considera el tratamiento de elección.

Cuádruple concomitante sin bismuto durante 14 días

Omeprazol  20 mg/12 h

Amoxicilina 1 g/12 h

Claritromicina 500 mg/12 h

​Metronidazol 500 mg/12 h

Confirmación de la erradicación

La terapia empírica puede fallar en al menos el 20% de los pacientes.

Pruebas para confirmar que la bacteria ha sido tratada con éxito

  • Prueba de aliento con urea
  • Prueba de antígeno en heces.
  • Si se realiza una endoscopia, se deben obtener biopsias del antro y el cuerpo (dos de cada sitio)
  • No se recomienda la serología para la detección de infección activa porque los anticuerpos contra la bacteria pueden permanecer positivos por muchos años después de la erradicación de H. pylori.
  • Debe asegurarse de que el tratamiento con bismuto, antibióticos o los inhibidores de la bomba de protones se haya suspendido al menos 4 semanas antes de la prueba.

CONCLUSIONES

  • H pylori se adquiere típicamente en la infancia y se disemina dentro de las familias, lo que sugiere que los parientes de primer grado corren un mayor riesgo de también estar infectados.
  • ¿Quién debería hacerse la prueba? los pacientes con antecedentes o con úlceras gastroduodenales, al igual que aquellos con dispepsia no investigada.
  • No se recomienda la serología para la detección de infección activa.
  • En España las cepas de H pylori resistentes simultáneamente a claritromicina y metronidazol es  inferior al 15% y, por tanto, se recomienda la terapia Cuádruple concomitante sin bismuto durante 14 días.

Prof. Dr. Fernando Galan

 

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Según un reciente estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en 302 mujeres (edad media, 61 años, 88% de raza blanca y 81% sexualmente activas), de 2 tratamientos ampliamente utilizados para los síntomas vulvovaginales postmenopáusicos: una tableta vaginal de estradiol vaginal de baja dosis (Vagifem) y una crema hidratante vaginal no hormonal de venta libre (Replens), no fueron mejores que el placebo (gel de hidroxietilcelulosa)

Las mujeres en todos los grupos de asignación informaron mejoría sustancial en sus síntomas más molestos: dolor durante el coito y sequedad vulvovaginal.  Durante 12 semanas, ni el estradiol vaginal a dosis bajas ni la crema hidratante vaginal Replens ofrecían beneficios significativos para el control de los síntomas de las mujeres en relación con el placebo.

Concluyen que la toma de decisiones compartida para el tratamiento de los síntomas vulvovaginales posmenopáusicos puede basarse en el costo y la preferencia de formulación de la paciente, pudiendo elegir la crema hidratante o lubricante más económica disponible sin receta médica, al menos hasta que surjan nuevas pruebas que sugieran que existe algún beneficio en hacer lo contrario

El costo de los medicamentos es una barrera sustancial para muchas mujeres, y las terapias basadas en hormonas son costosas. Un suministro de 1 mes de crema de estrógeno vaginal, tabletas de estrógeno vaginal o productos más nuevos aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. Comercializados específicamente para dispareunia (ospemifeno y DHEA vaginal) puede costar entre  82 y 200 dólares, mientras que Replens cuesta aproximadamente 20 dólares.

BREVE EXPOSICIÓN SÍNTOMAS  VULVOVAGINALES POSMENOPÁUSICOS

Se estima que entre el 40% y el 54% de las mujeres posmenopáusicas manifiestan síntomas vulvovaginales molestos, que incluyen:

  • sequedad vaginal (hasta 75%)
  • y dolor durante el coito (40%)

La evidencia reciente muestra disminución en la calidad de vida por los síntomas vulvovaginales moderados a severos en el 52% de las mujeres de 40 a 75 años,  incluyendo indicadores sobre salud sexual, autoestima, relaciones de pareja y relaciones sociales.

Solo el 19% de los profesionales sanitarios preguntan a las mujeres posmenopáusicas sobre su vida sexual y el 13% sobre sus síntomas genitourinarios.

Síndrome genitourinario de la menopausia (SGM) sustituye al término de Vulvovaginitis atrófica, pues esta terminología era equivoca, sugiriendo inflamación y/o infección.

Con el síndrome genitourinario en la menopausia de moderado a grave, se pueden presentar los siguientes signos y síntomas vaginales y urinarios:

  • Sequedad vaginal
  • Menor lubricación vaginal durante las relaciones sexuales
  • Dolor o molestias durante las relaciones sexuales
  • Sangrado leve después de las relaciones sexuales
  • Disminución de la excitación, orgasmo y deseo
  • Irritación, ardor o escozor de la vulva o vagina
  • Flujo vaginal
  • Urgencia de orinar
  • Incontinencia urinaria

El síndrome genitourinario de la menopausia aumenta el riesgo de lo siguiente:

  • Infecciones vaginales. Los cambios en el equilibrio ácido de la vagina indican más probabilidades de infecciones vaginales (vaginitis).
  • Infecciones del tracto urinario o incontinencia

La Sociedad Norteamericana de Menopausia recomienda terapias vaginales no hormonales como tratamiento de primera línea para síndrome genitourinario de la menopausia (SGM) , mientras que las recomendaciones en Europa apoyan la terapia de estrógenos vaginales. Muchas mujeres informan preocupaciones sustanciales sobre la seguridad a largo plazo de los productos hormonales y prefieren usar productos no hormonales.

Sin embargo, más de la mitad de las mujeres sintomáticas no usan ningún medicamento para tratar sus síntomas.

Lo que se debe evitar usar:

  • Yogurt, vinagre u otro tipo de duchas vaginales
  • Lociones para las manos
  • Jabones
  • Baños de burbujas
  • Productos a base de petróleo como vaselina y aceite para bebés.
  • Píldoras antihistamínicas – para los picores - que secan las membranas mucosas, incluyendo la vagina.
  • La cafeína y el consumo de alcohol también pueden ocasionar sequedad en las mucosas

¿QUÉ SON?

Lubricantes

Se pueden usar varios lubricantes basados ​​en agua para el alivio temporal de la sequedad vaginal. Estos lubricantes proporcionan alivio durante varias horas y pueden ser aplicados en la abertura de la vagina o en el pene de la pareja antes de la relación sexual.

Las cremas hidratantes

Existen varios tipos de cremas hidratantes vaginales que no tienen hormonas y que se pueden comprar sin receta médica. Este tipo de productos duran hasta tres días con una sola aplicación. Algunos vienen diseñados para que se puedan insertar directamente en la vagina.

 CONCLUSIONES

  • Ni el estradiol vaginal a dosis bajas ni la crema hidratante vaginal Replens ofrecen beneficios significativos para el control de los síntomas de las mujeres en relación con el placebo.
  • La toma de decisiones compartida para el tratamiento de los síntomas vulvovaginales posmenopáusicos puede basarse en el costo y la preferencia de formulación de la paciente, pudiendo elegir la crema hidratante o lubricante más económica disponible sin receta médica
  • Más de la mitad de las mujeres sintomáticas no usan ningún medicamento para tratar sus síntomas vulvovaginales.
  • Entre el 40% y el 54% de las mujeres posmenopáusicas manifiestan síntomas vulvovaginales molestos
  • El 52% de las mujeres de 40 a 75 años muestran disminución en la calidad de vida por los síntomas vulvovaginales moderados a severos

REFERENCIAS

Mitchell CM et al. Efficacy of Vaginal Estradiol or Vaginal Moisturizer vs Placebo for Treating Postmenopausal Vulvovaginal Symptoms: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. Published online March 19, 2018.

Huang AJ, Grady D. Rethinking the Approach to Managing Postmenopausal Vulvovaginal Symptoms. JAMA Intern Med. Published online March 19, 2018.

RESUMEN Y COMENTARIOS: PROF. DR. FERNANDO GALAN

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