Fernando Galán Galán
Profesor Titular de Medicina
Especialista en Medicina Interna
Experto en Miopatía Mitocondrial del Adulto
Fibromialgía y Síndrome de Fatiga crónica
Fernando Galán Galán Fernando Galán Galán Fernando Galán Galán Fernando Galán Galán

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Fernando Galán Galán

Profesor Titular de Medicina
Especialista en Medicina Interna
Experto en Miopatía Mitocondrial del Adulto
Fibromialgía y Síndrome de Fatiga crónica
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Fernando Galán

Fernando Galán

Fernando Galán no escribió una bibiografía por el momento

El sentido común nos indica que los médicos no deben tratar a sus familiares o amigos.

Proporcionar asesoramiento médico y tratamiento a familiares y amigos es una práctica común para los médicos, a pesar de que se desaconseja en las directrices médicas actuales.

  • Más del 99% de los médicos reciben solicitudes de familiares que solicitan asesoramiento médico, diagnóstico o tratamiento,
  • y el 85% de los médicos han escrito al menos 1 receta.

Y la mayoría de los códigos de ética, como el código de Buenas Prácticas Médicas del Consejo Médico General, establecen que los médicos no deben tratar a los miembros de la familia. Las opiniones que emanan de estos códigos especifican que los médicos pueden tratar a:

  • familiares y amigos en caso de dolencias menores o en una situación de emergencia, cuando no hay otro profesional de la salud disponible.

Las razones para brindar atención a los miembros de la familia incluyen

  • la conveniencia,
  • el ahorro de costos??
  • y la percepción de tener mayor conocimiento o preocupación que sus colegas

Razones para no tratar a familiares y amigos

Falta de objetividad.

  • La objetividad profesional puede verse comprometida cuando es un familiar directo; los sentimientos personales del médico pueden influir indebidamente en su juicio médico profesional, lo que interfiere con la atención que se brinda.

Obstáculos para un buen proceder médico

  • Los médicos suelen no sondear áreas sensibles cuando toman el historial médico o pueden dejar de realizar examen físico de las partes íntimas.
  • Del mismo modo, los pacientes pueden sentirse incómodos al divulgar información sensible o someterse a un examen íntimo cuando el médico es un familiar inmediato.

Temor a un diagnóstico o tratamiento erróneos

  • Puede conducir a un aumento de las pruebas de diagnóstico (a veces innecesarias) y los costos.
  • Si se desarrollan tensiones en la relación profesional de un médico con ese miembro de la familia, tal vez como resultado de un resultado médico negativo, tales dificultades pueden trasladarse también a la relación personal de otros miembros de la familia con el médico.

No poder brindar atención completa y continua.

A pesar de sus reservas, los médicos aún pueden sentirse obligados a participar en el cuidado de un familiar o amigo. Cuando se enfrentan a una enfermedad en la familia, los médicos enfrentan expectativas personales y profesionales contradictorias con respecto a ellos mismos y a los demás (p. Ej., Familiares, otros médicos).

 “Común, a menudo inofensivo, a veces peligroso y equivocado” (Douglas Kamerow)

REFERENCIAS

  1. Esther Giroldi et al. Family Physicians Managing Medical Requests From Family and Friends. Ann Fam Med 2018;16:145-51
  2. American Medical Association. The AMA Code of Medical Ethics’ Opinion on Physicians Treating Family Members: Opinion 8.19 - Self-treatment or Treatment of Immediate Family Members. http://journalofethics.ama-assn.org/2012/05/coet1-1205.html. May 2012
  3. Douglas Kamerow. Doctors treating their families. BMJ 2014;348:g4281

TRADUCCIÓN, RESUMEN Y NOTAS:

PROF. DR. FERNANDO GALAN

La esclerosis múltiple es la enfermedad inflamatoria crónica más prevalente del sistema nervioso central (SNC) y afecta a más de 2 millones de personas en todo el mundo (al menos 47.000 en los España).

  ¿Cuál es el factor de riesgo genético más fuerte para la esclerosis múltiple?

Los estudios de asociación en todo el genoma en miles de pacientes con esclerosis múltiple y controles emparejados, han identificado más de 200 variantes genéticas que aumentan el riesgo de la enfermedad, de las cuales la más significativa sigue siendo el haplotipo HLA DRB1 * 1501 (con probabilidades relación de aproximadamente 3). La mayoría de los alelos de riesgo están asociados con los genes de la vía inmune, un hallazgo consistente con la noción de que los mecanismos autoinmunitarios son primordiales en el desarrollo de la esclerosis múltiple clínica.

¿Los medicamentos modificadores de la enfermedad actualmente disponibles retrasan la progresión clínica de la esclerosis múltiple?

Hay más de una docena de medicamentos modificadores de la enfermedad disponibles para reducir la frecuencia de episodios transitorios de discapacidad neurológica y limitar la acumulación de lesiones focales de la sustancia blanca en la resonancia magnética (RM)

  • Acetato de glatirámero, Alemtuzumab, Dimetilfumarato, Fingolimod
  • Mitoxantrona, Natalizumab, Teriflunomida
  • Interferón beta-1ª, Interferón beta-1b, Interferón beta-1a pegilado

Ningún medicamento previene o revierte completamente el deterioro neurológico progresivo, que se caracteriza principalmente por deambulación alterada, pérdida del control de la vejiga y procesamiento cognitivo lento, pero la cuestión de si los medicamentos modificadores de la enfermedad pueden retrasar la progresión clínica es controvertida.

CONCLUSIONES

  1. Variante genética asociada a mayor riesgo haplotipo HLA DRB1 * 1501 (riesgo x3).
  2. Ningún medicamento previene o revierte completamente el deterioro neurológico progresivo

REFERENCIA

D.S. Reich, C.F. Lucchinetti, y P.A. Calabresi. NEJM. January 11, 2018

TRADUCCIÓN Y NOTAS

PROF.DR. FERNANDO GALAN

 

Desde hace décadas, los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) se han consolidado como una de las más empleadas puertas de acceso al sistema sanitario español, por diversas razones.

Según datos del último barómetro sanitario publicado, el 28% de la población reconoce haber solicitado en alguna ocasión atención sanitaria urgente, sobre todo por su accesibilidad y porque en el hospital hay más medios y resuelven mejor.

Los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) no son centros de atención primaria, pero algunos pacientes los usan de esa manera. Este grupo relativamente pequeño de pacientes consume una parte desproporcionada de la atención médica a un gran costo, y se les denomina "pacientes hiperfrecuentadores ".

La frecuentación a los SUH es un fenómeno mal definido, no existe una definición unánime y la evidencia es limitada. Se entiende que un/a paciente es frecuentador/a en un nivel asistencial cuando lo hace por encima de la media.

Algunos autores distinguen

  • pacientes no frecuentadores (1 visita anual),
  • poco frecuentadores (menos de 4 visitas en un año)
  • hiperfrecuentadores ( 10 o más visitas al año).

Los resultados de un estudio multicéntrico en 17 hospitales públicos de la Comunidad de Madrid.

  • Menos del 1% de pacient, pero acaparan casi el 3% del total de atenciones, objetivándose mayor proporción de hiperfrecuentadores que frecuentan al menos 10 veces al año el SUH,  en centros de mayor complejidad.

Se incluyeron 2.340 pacientes con una edad media de 54 años,

  • 160 (50,0%) no presentaban comorbilidad (otras enfermedades)
  • 366 (58,2%) consumían tóxicos
  • y 25 (1,1%) vivían en la calle

¿Por qué acuden directamente al SUH?

  • Más de la mitad de los usuarios del SUH acudieron por iniciativa propia (51,4%).
  • Entre los que comentaron tener problemas para conseguir una cita para su médico, un 81,1% reconoció que habría venido de todos modos al SUH.

UNA PARTICIPACIÓN DESPROPORCIONADA DE LOS COSTOS

En los Estados Unidos en 2012, el 5% de la población que eran hiperfrecuentadores y fueron responsables del 50% de los costos de atención médica.

  • El costo promedio por persona en este grupo superaba los $ 43,000 anuales.
  • El 1% de los usuarios hiperfrecuentadores representó casi el 23% de todos los gastos, con un promedio de casi $ 98,000 por paciente por año, 10 veces más que el costo anual promedio por paciente.

EL CUIDADO A MENUDO ES INAPROPIADO E INNECESARIO

Además de ser desproporcionadamente costoso, la atención que estos pacientes reciben a menudo es inapropiada e innecesaria para la gravedad de su enfermedad.

  • Un estudio 2007-20092 de 1.969 pacientes que habían visitado el servicio de urgencias 10 o más veces en un año, descubrieron que le habían hecho más del doble de tomografías computarizadas (TC) que un grupo de control de usuarios poco frecuentes (<3 visitas / año).

Una de las razones por las cuales estos pacientes reciben más atención médica de la necesaria es porque sus historiales médicos son demasiado grandes y complejos para que el médico los maneje de manera efectiva en una consulta médica de 20 minutos. Por lo tanto, los médicos simplemente solicitan más exámenes, procedimientos y admisiones, que a menudo son médicamente innecesarios y/o redundantes.

OTRAS RAZONES

  • Enfermedad mental y dependencia química
  • La adicción a las drogas, las enfermedades mentales y la pobreza con frecuencia acompañan (e influyen).
  • Bajo nivel socioeconómico, que también complica la comunicación y el seguimiento
  • Perdido durante el seguimiento
  • Muchos prefieren la atención aguda hospitalaria sobre la atención primaria.

Las razones específicas para preferir el Servicio de Urgencias incluyen lo siguiente:

Asequibilidad

Las visitas a sus médicos de atención primaria, probablemente los derivaría a especialistas. El paciente prefiere  una "ventanilla única".

Accesibilidad.

Para quienes no tienen automóvil, el transporte público e incluso los servicios de transporte de pacientes son inconvenientes y poco confiables, mientras que los servicios médicos de Urgencia lo llevarán a Urgencias.

Disponibilidad.

Los pacientes dijeron que a menudo les resultaba difícil obtener asesoramiento médico oportuno de sus médicos de atención primaria. Cuando pueden comunicarse con sus médicos de atención primaria por teléfono, a menudo se les pedirá que acudan al servicio de urgencias.

Aceptabilidad.

Los hombres, especialmente, sienten que necesitan estar muy enfermos para buscar atención médica, por lo que ir al  Servicio de Urgencias es más aceptable.

Confianza en médicos.

Por razones que no estaban del todo claras, los pacientes sienten que los médicos de Urgencias eran más confiables, competentes y compasivos que los médicos de atención primaria.

 

NUEVO ESCENARIO

  • Envejecimiento de la población,
  • Educación o “mala” educación de la población,
  • Cultura de la inmediated,
  • Disminución de la capacidad hospitalaria,
  • Limitación del ingreso a procedimientos terapéuticos de alta complejidad y a procesos agudos específicos,

El papel de los SUH en este entramado es fundamental, ya que su posición le otorga un papel de engranaje central indiscutible.

POSIBLES SOLUCIONES

Por ejemplo, al trasladar a un paciente a un centro de atención subagudo, proporcionar un resumen conciso de qué tratamientos funcionaron y cuáles no, una lista de comorbilidades y una lista de medicamentos y estrategias a considerar, puede ayudar a los médicos siguientes a orientar mejor su atención. Los estudios han demostrado que casi la mitad de los informes de alta, no tienen información relevante sobre los tratamientos y las pruebas realizadas.

“La sala de urgencias es más que un departamento. Es una "habitación con vistas" a nuestro sistema de salud. La forma más rápida de evaluar la salud pública, atención primaria y sistemas hospitalarios, es pasar unos horas en un servicio de urgencias. (Kellermann y Martínez)

CONCLUSIONES

  1. Los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) se han consolidado como una de las puertas más empleadas de acceso al sistema sanitario español.
  2. Menos del 1% de pacientes frecuentan al menos 10 veces al año el SUH (hiperfrecuentadores), pero acaparan casi el 3% del total de atenciones. En USA responsables del 50% de los costos de atención médica.
  3. Una de las razones para acudir a Urgencia Hospitalaria, es su accesibilidad y porque en el hospital hay más medios y resuelven mejor
  4. El paciente prefiere una "ventanilla única" en vez de ir de especialista en especialista.
  5. Cambio en la población: Envejecimiento y Cultura de la inmediated.

REFERENCIAS

  • Oostema J, Troost J, Schurr K, Waller R. High and low frequency emergency department users: a comparative analysis of morbidity, diagnostic testing, and health care costs. Ann Emerg Med 2011; 58:S225..
  • Neil Siekman and Rick Hilger. High users of healthcare: Strategies to improve care, reduce costs. Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2018 ;8:25-31
  • Cesáreo Fernández Alonso y cols. Proyecto FIDUR: pacientes hiperfrecuentadores fidelizados en servicios de urgencias hospitalarios. Emergencias 2016;28:16-20
  • Pere Tudela, Josep Maria Mòdol. La saturación en los servicios de urgencias hospitalarios. Emergencias 2015;27:113-120
  • Kellermann AL, Martinez R. The ER, 50 years on. N Engl J Med. 2011;364:2278-9.

RESUMEN Y CONCLUSIONES

PROF. DR. FERNANDO GALAN

 

Publicado por en en Noticias

Como es un periodo de cambio fisiológico extremo, el embarazo teóricamente representa un período de riesgo potencial en varias áreas para la mujer embarazada con enfermedad mitocondrial y su feto.

El curso clínico o evolución del embarazo en pacientes con enfermedad mitocondrial, no ha sido objeto aún de estudios prospectivos, y tan sólo disponemos de casos individuales reportados en la literatura.

Los pacientes mitocondriales corren el riesgo de desarrollar o agravar los síntomas sistémicos, aumentando el riesgo de complicaciones durante el embarazo

Así en varios casos reportados de mujeres con MELAS (Encefalopatía mitocondrial, acidosis láctica y episodios similares a accidente cerebrovascular) o portadoras de mutaciones de mtDNA relacionadas con MELAS mostraron riesgo de:

• ruptura prematura de membranas,

• trabajo de parto prematuro,

• diabetes gestacional,

• preeclampsia: complicación médica del embarazo asociada a hipertensión inducida durante el embarazo y asociada a elevados niveles de proteína en la orina (proteinuria)

• empeoramiento de la acidosis,

• miopatía,

• neuropatía,

• estado epiléptico

• episodios similares a accidente cerebrovascular .

En una publicación reciente de estudio retrospectivo de 96 embarazos revisados en mujeres de una edad media de 47 años:

• el 25% tuvo un parto prematuro (5,5% extremadamente prematuro inferior a 32 semanas),

• el 12% tenía preeclampsia

• el 11% tenía diabetes gestacional.

• El 13% de los niños nacidos tenían un peso al nacer por debajo del quinto percentil.

• 4 muertes fetales fueron reportadas.

El embarazo en la enfermedad mitocondrial también provoca la preocupación de la transmisión de un trastorno genético.

Se necesita asesoramiento genético previo a la concepción y discusión de las opciones de pruebas prenatales.

Un feto afectado por enfermedad mitocondrial también puede estar en mayor riesgo de morbilidad prenatal.

El fallo ovárico prematuro (menopausia precoz antes de los 40 años) es una característica de varios trastornos mitocondriales y las mujeres afectadas deben derivarse a tecnologías de reproducción asistida si desean tener hijos.

RECOMENDACIONES

1. Las mujeres embarazadas con enfermedad mitocondrial requieren un seguimiento y control más cercano por parte de sus especialistas.

2. Idealmente, los embarazos deben ser manejados por un obstetra con experiencia en el manejo de embarazos de alto riesgo, ya que las mujeres    afectadas pueden tener un mayor riesgo de parto prematuro y preeclampsia.

3. Se debe aconsejar a las mujeres con enfermedad mitocondrial acerca de un posible aumento del riesgo de diabetes gestacional; la prueba de tolerancia a la glucosa se debe obtener a las 16 semanas de gestación y nuevamente a las 24-28 semanas si la si la prueba de las 16 semanas, fue normal.

4. Los pacientes deben recibir asesoramiento sobre la continuación o los cambios de dosis de los medicamentos que estén tomando (por ejemplo, antiepilépticos, antihipertensivos).

5. Las mujeres con o en riesgo de enfermedad mitocondrial deben recibir asesoramiento genético antes de la concepción y se les debe ofrecer pruebas prenatales cuando sea factible.

6. Es posible que se requiera un monitoreo fetal más cercano para el inicio prenatal de los síntomas cuando existe una preocupación de transmisión genética del trastorno mitocondrial (especialmente en casos de enfermedad mediada por ADNmt o autosómica dominante).

REFERENCIAS

1. de Laat P, Fleuren LH, Bekker MN, Smeitink JA, Janssen MC. Obstetric complications in carriers of the m.3243A>G mutation, a retrospective cohort study on maternal and fetal outcome. Mitochondrion 2015;25: 98–103.

2. Sumit Parikh, Amy Goldstein et al. Patient care standards for primary mitochondrial disease: a consensus statement from the Mitochondrial Medicine Society. Genetics in Medicine 2017

TRADUCCIÓN Y COMENTARIOS

PROF. DR. FERNANDO GALAN

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Publicado por en en Noticias

 

A TODOS LOS QUE VISITÁIS MI PAGINA WEB,b2ap3_thumbnail_2017-06-05-11.41.38.jpg

OS DESEO UNA FELIZ NAVIDAD Y UN AÑO 2018 LLENO D ALEGRIAS.

La prevención es más atractiva.

Incluso retrasar el inicio de la Enfermedad de Alzheimer y demencias relacionadas tendría un profundo efecto en la salud pública y la vida de las personas.

No hay una intervención comprobada para prevenir la demencia tardía, de acuerdo con cuatro revisiones sistemáticas que examinan los ensayos de diversas intervenciones.

Los investigadores del Centro de Medicina basada en la evidencia de Minnesota (EPC) revisaron la investigación publicada para determinar sí:

• la actividad física

• las intervenciones farmacológicas con receta

• las Vitaminas y suplementos, sin receta y de venta libre (OTC)

• las intervenciones de entrenamiento cognitivo Las revisiones fueron financiadas por la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica y el Instituto Nacional sobre el Envejecimiento.

Ejercicio

Evidencia insuficiente para sacar conclusiones sobre la efectividad del entrenamiento aeróbico, entrenamiento de resistencia o tai chi para mejorar la cognición.

Intervenciones farmacológicas con receta,

Los ensayos revisaron estos medicamentos para la demencia:

• 16 agentes antihipertensivos,

• 4 medicamentos para la diabetes,

• 2 AINE o aspirina,

• 17 hormonas

• 7 agentes hipolipemiantes.

La evidencia no respalda el uso de ninguno de estos tratamientos para la protección cognitiva en personas con cognición normal o deterioro cognitivo leve.

Entrenamiento cognitivo

Lo ensayos en adultos sanos con cognición normal y en adultos con deterioro cognitivo leve, NO proporcionaron evidencia suficiente, de que los ejercicios de entrenamiento cognitivo podrían prevenir la demencia.

• Para adultos mayores sanos, el entrenamiento mejora el rendimiento cognitivo en el dominio entrenado (por ejemplo, memoria) pero no en otros        dominios (evidencia de fuerza moderada).

En adultos con deterioro cognitivo leve los resultados NO sugirieron ningún efecto del entrenamiento sobre el rendimiento (evidencia de baja intensidad e insuficiente).

Vitaminas y suplementos sin receta

Incluidos los ácidos grasos omega-3, soya, ginkgo biloba, vitaminas B, vitamina D más calcio, vitamina C o beta caroteno, suplementos de múltiples ingredientes, para prevenir o retrasar el deterioro cognitivo, el deterioro cognitivo leve o la demencia clínica de tipo Alzheimer. NO se encontraron pruebas suficientes de que alguno de los suplementos redujera el riesgo de deterioro cognitivo

El ácido fólico diario más vitamina B12 se asoció con mejoras estadísticamente significativas en el rendimiento en algunas pruebas de memoria medidas objetivamente, pero estas mejoras se consideraron de importancia clínica cuestionable.

• La evidencia de fuerza moderada mostró que la vitamina E. NO tenía ningún beneficio en la cognición.

• La evidencia de los efectos de los ácidos grasos ω-3, soja, ginkgo biloba, ácido fólico solo o con otras vitaminas B, betacaroteno, vitamina C, vitamina D más calcio y multivitaminas o suplementos de múltiples ingredientes, fueron insuficientes o de baja intensidad .

¿Por qué es esto así?

En parte, la falta de evidencia refleja el desafío de estudiar la prevención de una enfermedad crónica común, que se origina mucho antes de que aparezcan los síntomas.

Para ver la efectividad, es posible que los ensayos sobre intervenciones preventivas comiencen cuando los participantes estén en la mitad de la vida.

Tales ensayos prolongados tendrían grandes desafíos logísticos, serían costosos y serían difíciles de interpretar debido a la probable deserción selectiva.

Igualmente desafiante, es que muchas de las intervenciones más prometedoras, como controlar la hipertensión, evitar fumar, hacer ejercicio y tratar la diabetes y otros factores de riesgo vascular, ya son objetivos de la atención médica estándar.

La necesidad de aleatorización para controlar los tratamientos crearía dilemas éticos.

"CUANDO LAS PERSONAS ME PREGUNTAN CÓMO PREVENIR LA DEMENCIA, a menudo quieren una respuesta simple, como vitaminas, suplementos dietéticos o la última idea publicitada.

Les digo que pueden tomar muchas medidas de sentido común que promuevan la salud durante toda la vida y pueden ayudar a evitar o retrasar [la enfermedad de Alzheimer y las demencias relacionadas], es decir,

• la actividad física regular;

• control de los factores de riesgo vascular, incluida la prevención o el control eficaz de la diabetes;

• no fumar; y mantener una dieta y peso saludables ",

"Participar en actividades cognitivamente estimulantes y evitar el aislamiento social también es probablemente beneficioso.

A medida que nuestros pacientes envejecen, debemos hacer lo que podamos para corregir su pérdida de visión y audición y estar al tanto de los medicamentos que dañan el cerebro y aumentan el riesgo de demencia, como las altas dosis crónicas de anticolinérgicos.“ Eric B. Larson.

Yo añadiría los consejos expresados por el Prof. Dr. Letamendi (Catedrático de Anatomía en Barcelona y de Patología General en Madrid) 1828- 1897.

"Vida honesta y ordenada,

usar de pocos remedios

y poner todos los medios

en no alterarse por nada.

La comida, ordenada,

ejercicio y distracción,

no tener nunca aprensión,

salir al campo algún rato,

poco encierro, mucho trato

y continua ocupación."

CONCLUSIONES

1. Ya Shakespeare nos avisaba, en su comedia “As You Like It” (Como gustéis) escrita en 1599 y publicada en 1623.

2. Alta frecuencia de DEMENCIA en todo el mundo y con tendencia a aumentar.

3. Alto coste por paciente al año, recayendo ≈ 71% en las familias .

4. NO existen CURAS NI TRATAMIENTOS QUE MODIFIQUEN LA ENFERMEDAD.

5. NO HAY UNA INTERVENCIÓN COMPROBADA QUE PREVENGA LA DEMENCIA TARDÍA.

6. Recomendaciones del Prof. Dr. José de Letamendi.

REFERENCIAS

Michelle Brasure et al. Physical Activity Interventions in Preventing Cognitive Decline and Alzheimer-Type Dementia: A Systematic Review . Ann Intern Med. 2018;168:30-8

Mary Butler et al. Does Cognitive Training Prevent Cognitive Decline?: A Systematic Review. Ann Intern Med. 2018;168:63-68 Howard A. Fink et al. Pharmacologic Interventions to Prevent Cognitive Decline, Mild Cognitive Impairment, and Clinical Alzheimer-Type Dementia: A Systematic Review. Ann Intern Med. 2018;168:39-51

Mary Butler et al. Over-the-Counter Supplement Interventions to PreventCognitive Decline, Mild Cognitive Impairment, and Clinical Alzheimer-Type Dementia: A Systematic Review. Ann Intern Med. 2018;168:52-62

Livingston G, Sommerlad A, Orgeta V, Costafreda SG, Huntley J, Ames D, and cols. Dementia prevention, intervention, and care. Lancet 2017; 390:2673–2734

RESUMEN, TRADUCCIÓN Y CONCLUSIONES.

PROF. DR. FERNANDO GALAN

La neumonía adquirida en la comunidad es responsable de una alta morbilidad y mortalidad en todo el mundo, y la tasa de pacientes hospitalizados va en aumento y está ya en entre el 22 y 42% de los adultos que necesitan admisión en el hospital.

Tiene una mortalidad asociada del 5 al 14% en pacientes que requieren hospitalización, y aproximadamente el 5% de los pacientes hospitalizados deben ser admitidos en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y en estos casos severos la mortalidad alcanza el 35%.

 

Neumonía adquirida en la comunidad linfopénica:

• menos de 724 linfocitos/mm3 en sangre en el momento del ingreso en el hospital.

• presentan un riesgo doble (11,4% versus 6,4%) de mortalidad a los 30 días.

 

Presentando una mayor proporción de pacientes críticamente enfermos y de aquellos que desarrollaron complicaciones:

• Insuficiencia renal agua

• Ventilación mecánica

• Síndrome de dificultad respiratoria aguda

• Shock séptico

 

REFERENCIA

Jesús F. Bermejo-Martin et al. Lymphopenic Community Acquired Pneumonia (L-CAP), an Immunological Phenotype Associated with Higher Risk of Mortality. Ebiomedicine 2017;24: 231-236.

RESUMEN Y TRADUCCIÓN

PROF. DR. FERNANDO GALAN

BREVE INTRODUCCIÓN

Cerca de 47 millones de personas en todo el mundo viven con demencia, y se espera que esta cifra se triplique (≈141 millones) para 2050.

En ESPAÑA había en 2016 ≈ 900.000 personas con demencia y se espera que aumente hasta alcanzar los 1,5 millones de españoles en 2040.

COSTE POR PACIENTE CON DEMENCIA AL AÑO

En España en 2016, fue de más de 24.000 euros, que en un 71% (17.052 euros año por afectado) recae en las familias por cuidados informales.

Esto es, el sistema público estaría asumiendo 7.131 euros por paciente en costes médicos y sociales, mientras que las familias estarían afrontando costes en cuidados informales por valor de 17.052 euros al año por paciente.

El costo de la demencia en el mundo en el año 2015 se estimó en 818 billones ( mil millones de dólares estadounidenses [(818.000.000.000 dolares ≈ 693.220.338.983€) que equivaldría a 639 mil millones de euros)] y esta cifra continuará en ascenso a medida que surjan más personas con demencia.

Casi el 85 % de los costos se asocian con la atención familiar y social y no con la atención médica.

Se dice que la mitad de los niños vivos en 2010, en los países con las mayores expectativas de vida, pueden vivir para celebrar su centenario.

Ya Shakespeare en su comedia “As You Like It” (Como gustéis) escrita en 1599 y publicada en 1623, pone en boca del melancólico Jaques/Jaime, este soliloquio comparando la vida con una obra de teatro, coloca en el catálogo las siete etapas del crecimiento: infante, escolar, amante, soldado, justiciero, pantalonero, y segunda niñez.

“El mundo es un gran teatro,

y los hombres y mujeres son actores.

Todos hacen sus entradas y sus mutis

y diversos papeles en su vida.”

…….

“La escena final

de tan singular y variada historia

es la segunda niñez y el olvido total,

sin dientes, sin ojos, sin gusto, sin nada.”

Así expresa el llamado deterioro cognitivo y la privación sensorial, especialmente la visión y pérdida de la audición, los dos flagelos de la senescencia.

Desde mediados de la década de 1980, la atención científica y la investigación sobre Enfermedad de Alzheimer y demencias relacionadas (ADRD) han aumentado.

Aunque los síntomas generalmente ocurren a finales de la vida, la patología cerebral subyacente probablemente se desarrolle muchos años antes.

El cuidado y el manejo de las personas con ADRD están mejorando,

PERO NO TENEMOS, EN LA ACTUALIDAD, CURAS NI TRATAMIENTOS QUE MODIFIQUEN LA ENFERMEDAD.

 

PROF. DR. FERNANDO GALAN

Continuará ........

Recomendación 1:

Para el tratamiento inicial de la rinitis alérgica estacional en personas de 12 años o más, se recomienda de forma rutinaria la monoterapia con un corticosteroide intranasal en lugar de un corticosteroide intranasal en combinación con un antihistamínico oral. (Fuerte recomendación)

Recomendación 2:

Para el tratamiento inicial de la rinitis alérgica estacional en personas de 15 años o más, se recomienda un corticosteroide intranasal sobre un antagonista del receptor de leucotrienos (montelukast). (Fuerte recomendación)

Recomendación 3:

Para el tratamiento de la rinitis alérgica estacional de moderada a grave en personas de 12 años o más, el médico puede recomendar la combinación de un corticosteroide intranasal y un antihistamínico intranasal para el tratamiento inicial. (Débil recomendación)

REFERENCIA

Wallace DV, Dykewicz MS, Oppenheimer J, Portnoy JM, Lang DM. Pharmacologic treatment of seasonal allergic rhinitis: Synopsis of guidance from the 2017 joint task force on practice parameters [published online November 28, 2017]. Ann Intern Med. doi:10.7326/M17-2203

TRADUCCIÓN Y RESUMEN

PROF. DR. FERNANDO GALAN

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Último informe de listas de espera publicado por el Ministerio de Sanidad, 2017

Por especialidades:

1. oftalmología 73 días de media,

2. traumatología 64,

3. urología 58,

4. cardiología 54,

5. dermatología 53,

6. neurología y digestivo 52,

7. ginecología 50,

8. otorrinolaringología 46

9. cirugía general y de aparato digestivo con 36 días.

Por regiones,

1. Canarias, con 107 días de media,

2. Cataluña 87,

3. Navarra 77,

4. Aragón 75,

5. Cantabria 63,

6. Extremadura 61,

7. Asturias 60,

8. Castilla y León 59,

9. Murcia y Andalucía 52, ambas,

10. Comunidad Valenciana 42,

11. Galicia 38,

12. La Rioja 37,

13. Ciudad autónoma de Ceuta 36,

14. Madrid 32,

15. Castilla -La Mancha 31,

16. Baleares y la Ciudad autónoma de Melilla 29

17. País Vasco 20.

 

 PROF. DR. FERNANDO GALAN

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Cada célula en el cuerpo contiene 23 pares de cromosomas.

Un cromosoma de cada par es heredado de la madre y el otro es heredado del padre.

Los cromosomas contienen los genes que heredamos de nuestros padres.

Enfermedad genética, es una enfermedad provocada por una alteración del genoma, es decir, por la alteración de uno o más genes.

Enfermedad congénita es una enfermedad que está presente desde el nacimiento o se desarrolla durante el primer mes (enfermedad neonatal).

     • Generalmente es una condición originada durante la vida prenatal aunque puede manifestarse después.

Enfermedad hereditaria la característica principal es su supervivencia de generación en generación, transmitiéndose de padres a hijos y así sucesivamente causada por un cambio patológico (mutación) en el material genético (ADN)

Así, una enfermedad genética no tiene por qué ser congénita ni hereditaria:

     • se pueden producir alteraciones del genoma por causas posteriores al nacimiento (enfermedad genética adquirida).

A una enfermedad genética le caracteriza la alteración del genoma, no el momento en el que se produjo:

• La alteración del genoma puede haberse heredado de los progenitores. Sería una enfermedad genética, congénita y hereditaria.

• La alteración del genoma se puede producir durante la fecundación, desarrollo embrionario y fetal o durante el parto. Sería una enfermedad genética y congénita pero no hereditaria.

• La alteración del genoma se puede producir durante la vida posterior al nacimiento. Sería una enfermedad genética adquirida, no sería hereditaria ni congénita.

Estas enfermedades genéticas se pueden heredar de 3 formas principales:

Herencia autosómica recesiva

Esto significa que la enfermedad solo puede pasarse de padres a hijos, si ambos padres tienen una copia del gen defectuosa; ambos padres son "portadores" de la enfermedad.

Si un hija/o hereda solo una copia del gen defectuoso, será portador/a de la enfermedad pero no tendrá la enfermedad.

Si una madre y un padre tienen el gen defectuoso, existe una probabilidad de uno en cuatro (25%) de que cada niño herede la enfermedad genética y una probabilidad de uno en dos (50%) de que su hijo sea portador.

Herencia autosómica dominante

Algunas enfermedades se heredan en un patrón autosómico dominante. En este caso, solo un padre necesita tener la mutación para que la enfermedad se transmita a la descendencia.

Si uno de los padres tiene la mutación, hay una probabilidad de uno en dos (50%) de que se transmita a cada uno de los descendientes que tenga la pareja.

Herencia ligada al cromosoma X

La herencia recesiva ligada a X es un modo de herencia en el que una mutación en un gen en el cromosoma X hace que la enfermedad se exprese en varones ( son necesariamente hemicigotos para la mutación genética, ya que solo pueden mutar los genes del cromosoma X ) .

A menudo no afectan a las mujeres en un grado significativo porque tienen dos cromosomas X, uno de los cuales casi con seguridad será normal y generalmente puede compensar el cromosoma mutado.

Sin embargo, las mujeres que heredan la mutación se convertirán en portadoras.

PROF. DR. FERNANDO GALAN

 

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No es la panacea pero, junto con el diagnóstico precoz, puede ayudar a cumplir el objetivo 90-90-90 marcado por ONUSIDA para 2020.

Diagnosticar al 90% de personas con VIH, que de ellas el 90% esté en tratamiento antirretroviral y el 90% de estas tengan la carga viral indetectable.

"Hay muchas personas que están haciendo ya lo que se llama 'la profilaxis previa a la exposición (PrEP) SALVAJE'". "Consiguen estos fármacos por internet, se los toman por su cuenta sin saber que tienen efectos secundarios que hay que controlar". (presidente de CESIDA Ramón Espacio)

Posibles indicadores en personas con ALTO RIESGO de contraer la infección por el VIH.

Hombres que tienen sexo con hombres (MSM)

• Pareja sexual VIH-positiva

• Enfermedad Transmisión Sexual bacteriana reciente

• Alto número de parejas sexuales

• Historial de uso inconstante o sin uso de condones

• Trabajo sexual comercial

Mujeres y hombres heterosexuales

• Pareja sexual VIH-positiva

• ETS bacteriana reciente

• Alto número de parejas sexuales

• Historial de uso inconstante o sin uso de condones

• Trabajo sexual comercial

• En área o red de alta prevalencia

Usuarios de drogas inyectables

• Compañero de inyección VIH-positivo

• Compartir el equipo de inyección

Clínicamente elegible

• Resultado documentado negativo de la prueba de VIH; sin signos / síntomas de infección aguda por VIH

• Aclaramiento de creatinina ≥ 60 ml / min; sin medicamentos contraindicados

• Infección documentada del virus de la hepatitis B, no ccontraindica

 

 

Anticuerpo Hepatitis C

• Considere para las poblaciones de HSH

• Si es positivo, considere derivación para evaluación y tratamiento para infección por hepatitis C

 

La PrEP diaria reduce el riesgo de contraer el VIH por vía sexual en más del 90%.

Entre las personas que se inyectan drogas, se reduce el riesgo en más del 70%.

¿La PrEP es segura?

La PrEP puede causar efectos secundarios como náuseas en algunas personas, pero generalmente disminuyen con el tiempo.

No se han observado efectos secundarios graves, y estos efectos secundarios NO son potencialmente mortales.

Si está tomando PrEP, informe a su médico sobre cualquier efecto secundario que sea grave o que no desaparezca.

¿Cómo puedo comenzar con PrEP? aún no ha sido regularizada ni aprobada en España

La PrEP sólo puede prescribirla EL MÉDICO, así que hable con los suyos para averiguar si PrEP es la estrategia de prevención del VIH adecuada para usted.

• Debe tomar PrEP diariamente para que funcione.

• Además, debe hacerse una prueba de VIH antes de comenzar la PrEP para asegurarse de que no tenga VIH

• y cada 3 meses mientras la toma, por lo que deberá visitar a su médico para realizar seguimientos periódicos.

REFERENCIAS

HIV.gov HIV Prevention : Using HIV Medication to Reduce Risk : Pre-Exposure Prophylaxis. 15- mayo-2017

Información básica sobre la profilaxis de prexposición (PrEP) https://www.cdc.gov/hiv/spanish/basics/prep.html

RESUMEN

PROF. DR. FERNANDO GALAN

Profilaxis previa a la exposición (PrEP) al VIH

Han pasado 36 años de los primeros casos y en España el objetivo de erradicar la epidemia del VIH para 2030 sigue muy lejos.

• En nuestro país, se detectan 10 nuevas infecciones al día, 3.353 a lo largo de 2016.

• Seguimos a la cabeza de Europa Occidental en este ránking.

BREVE HISTORIA DE LA PREVENCIÓN DEL VIH

Inicialmente, los programas de prevención del VIH se centraron principalmente en prevenir la transmisión sexual del VIH a través del cambio de comportamiento. Durante varios años, el enfoque ABC - "Abstinencia, Sé fiel, Usa un condón" - se usó en respuesta a la creciente epidemia en el África subsahariana.

Sin embargo, a mediados de la década de 2000, se hizo evidente que la prevención efectiva del VIH debe tener en cuenta factores socioculturales, económicos, políticos, legales y de otro tipo contextuales subyacentes.

A medida que la naturaleza compleja de la epidemia mundial de VIH se ha hecho evidente, las formas de "PREVENCIÓN COMBINADA” han reemplazado en gran medida a los enfoques de tipo ABC.

Sin embargo, con las nuevas infecciones en 2015, casi cuatro veces más que el objetivo de 2020, la progresión está fuera de control .

Estos datos han hecho que diferente asociaciones, sociedades y entidades públicas aboguen por la prevención combinada por el cual la prevención del VIH no sea una sola intervención (como la distribución del condón) sino el uso simultáneo de:

• estrategias complementarias conductuales,

• biomédicas: profilaxis previa a la exposición (PrEP),

• y de prevención estructural.

¿Qué es la profilaxis previa a la exposición (PrEP)?

La profilaxis prexposición (o PrEP, por sus siglas en inglés) se refiere a cuando las personas que están en MUY ALTO RIESGO de contraer el VIH toman medicamentos para el VIH a diario para reducir sus probabilidades de infectarse.

Es una combinación de dos medicamentos para el VIH:

• Tenofovir y Emtricitabina), con el nombre comercial de Truvada®

• y ha sido aprobada como terapia de uso diario de PrEP para ayudar a prevenir que las personas VIH negativas contraigan el VIH de sus parejas   sexuales o de las personas VIH positivas con las cuales comparten drogas inyectables.

• Los estudios han mostrado que la PrEP es altamente eficaz para prevenir el VIH si se usa tal como se receta.

• La PrEP es mucho menos eficaz cuando NO se toma de manera constante.

Actualmente según ONUSIDA, la cobertura de PrEP es solo el 5% de la cobertura para 2020

Tanto la Organización Mundial de la Salud como la Agencia Europea del Medicamento recomiendan el PrEP a personas con ALTO RIESGO  de infección.

 

RESUMEN

PROF. DR. FERNANDO GALAN

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1. La vía de transmisión más frecuente es la sexual.

2. En España aproximadamente el 18% o ≈ 26.000 personas desconocen que están infectadas.

3. Esto suele dar lugar a un diagnóstico tardío en el 46% de los nuevos diagnósticos, favoreciendo nuevos contagios en aproximadamente   un  60%, de los 3.353 nuevos casos registrados cada año. 

4. Durante el periodo 2009-2016 el DIAGNOSTICO TARDÍO no ha disminuido ni globalmente ni según modo de transmisión. Las cifras en HSH (hombres  que mantienen relaciones sexuales con hombres) son menores que en heterosexuales y en PID (personas que se inyectan drogas).

5. La tasa de nuevos diagnósticos de VIH en España ha disminuido pero sigue siendo superior a la media de la UE/AEE (7,4/100.000 habitantes en España y   5,8 en la UE/AEE (Unión Europea/ Área Económica Europea)

En ESPAÑA la prueba de VIH es gratuita y confidencial

• Se puede realizar tanto en centros sanitarios, en centros comunitarios y en algunas farmacias.

• Asimismo, Sanidad dispone de un Servicio multicanal de información y prevención sobre el VIH y el Sida, gratuito y confidencial, gestionado por Cruz Roja   Española.

http://www.cruzroja.es/principal/web/info-vih

 

REFERENCIA

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DEL VIH y SIDA EN ESPAÑA 2016- ACTUALIZACIÓN 30 de junio de 2017

RESUMEN Y COMENTARIOS

PROF. DR. FERNANDO GALAN

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NUEVA PLATAFORMA ONLINE PARA DIAGNÓSTICO E INVESTIGACIÓN DE ENFERMEDADES RARAS

El objetivo es ayudar a los profesionales sanitarios a determinar de una forma más ágil los genes implicados y las pruebas genéticas necesarias para reducir casos no diagnosticados y evitar la odisea que supone estar una media de 7-10 años sin un diagnóstico.

El peregrinaje de los pacientes y sus familiares es duro y largo, ya que en algunos casos supera los 7 años.

Pfizer y Mendelian han presentado – el 21 de noviembre de 2017 - una herramienta online (en linea) que puede ayudar a los profesionales sanitarios a investigar y consecuentemente agilizar el diagnóstico precoz de las enfermedades raras gracias a un mapeo global de estas patologías mediante técnicas de Big Data e inteligencia artificial.

Mendelian es un motor de búsqueda diseñado para introducir el fenotipo, es decir, los signos y los síntomas de su enfermedad, para poder extraer el genotipo (los genes alterados).

¿Cómo funciona exactamente la plataforma?

Cuando un especialista o un laboratorio de genética cuenten con un caso sin diagnosticar pueden acceder a www.mendelian.co y, sin necesidad de registrarse previamente, e introducir las características fenotípicas del paciente. El algoritmo de Mendelian los compila y ofrece una lista de genes potencialmente responsables y mutaciones específicas. https://www.mendelian.co

Asimismo, añade el doctor Medrano, "la herramienta también sugiere qué paneles genéticos o qué tests deberían llevar a cabo el laboratorio o el médico en cuestión, para poder seguir investigando."

• Doctor Ignacio Hernández Medrano, neurólogo del Hospital Ramón y Cajal de Madrid y co-fundador de Mendelian.

"La plataforma tiene indexadas 10.713 enfermedades raras y genéticas. De ellas, 7.183 tienen una base genética conocida y pueden ser diagnosticadas con el test genético apropiado. La herramienta tiene una tasa de éxito de entre el 80 y el 98%",

Mendelian tiene un incontable número de ventajas tanto para los pacientes como para los profesionales sanitarios.

• En primer lugar, utilizando la inteligencia artificial y el Big Data, facilitará la labor de los médicos en la búsqueda de un diagnóstico, por lo que puede ayudar a reducir los enormes gastos causados por la repetición innecesaria de pruebas médicas y visitas a especialistas.

• En segundo lugar, descenderá el número de errores diagnósticos, que en ocasiones supone un uso de tratamientos no indicados.

 

Prof. Dr. Fernando Galan

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ANESTESIA Y CIRUGÍA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD MITOCONDRIAL, 2017

1. Los pacientes con Enfermedades Mitocondriales tienen un mayor riesgo de complicaciones relacionadas con la anestesia.

2. La preparación preoperatoria de pacientes con Enfermedad mitocondrial es crucial para su resultado perioperatorio. Los pacientes deben     minimizar el ayuno preoperatorio y tener glucosa agregada a sus fluidos IV perioperatorios, a menos que estén en una dieta cetogénica o se   haya demostrado que tienen una reacción adversa al consumo alto de glucosa.

3. Se debe tener precaución con los anestésicos volátiles porque los pacientes mitocondriales pueden ser potencialmente hipersensibles.

       • Isoflurano / halotano / sevoflurano

4. Se debe tener precaución con los relajantes musculares en aquellos pacientes con miopatía mitocondrial o disminución del impulso   respiratorio.

      • se usan clínicamente para facilitar la intubación endotraqueal y para proporcionar relajación del músculo esquelético durante la cirugía.

          • bloqueantes neuromusculares no despolarizantes de acción prolongada: pancuronio

          • bloqueantes neuromusculares despolarizantes:

               - suxametonio y decametonio: riesgo de rabdomiolisis

5. Los pacientes mitocondriales pueden estar en mayor riesgo de síndrome de infusión de PROPOFOL y el uso de propofol debe evitarse o     limitarse a procedimientos cortos.

6. Se debe considerar la titulación lenta y el ajuste de los anestésicos volátiles y parenterales para minimizar los cambios hemodinámicos en l   los pacientes con Enfermedad mitocondrial.

7. Los anestésicos locales generalmente son bien tolerados en pacientes con defectos mitocondriales.

8. No existe un vínculo claro establecido entre la hipertermia maligna y la enfermedad mitocondrial

REFERENCIA

Parikh S, Goldstein A2, Karaa A et al. Patient care standards for primary mitochondrial disease: a consensus statement from the Mitochondrial Medicine Society. Genet Med. 2017 . doi: 10.1038/gim.2017.107.

TRADUCCIÓN Y COMENTARIOS

PROF. DR. FERNANDO GALAN

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Esta página web comenzó su andadura el 12 Mayo del 2015, siendo mi primer artículo “MIOPATÍA MITOCONDRIAL, FIBROMIALGIA Y SÍNDROME FATIGA CRÓNICA”

Desde entonces los más visitados han sido:

1. SÍNDROME DEL OJO SECO EN EL DÍA A DÍA.

2. ¿DÓNDE SITUAR LA FIBROMIALGIA?

3. INTERPRETACIÓN BIOPSIA MUSCULAR EN LA MIOPATÍA MITOCONDRIAL.

4. Papel crítico de la AMP - activada proteína quinasa (AMPK) en el equilibrio entre mitofagia y la biogénesis mitocondrial en la enfermedad MELAS.

5. INFORMACIÓN ENFERMEDAD MITOCONDRIAL PARA MAESTROS.

6. Formas de presentación de la Enfermedad Mitocondrial en jóvenes y adultos.

7. Miopatía mitocondrial puede afectar a muchos órganos y tejidos.

8. ¿Qué es la herencia mitocondrial?

9. Atención de personas con enfermedad rara sin diagnóstico con un largo peregrinaje médico.

10. ¿Se esconde la Miopatía Mitocondrial debajo de pacientes diagnosticados de Fibromialgia o de Síndrome de fatiga crónica? Investigaciones recientes   los confirman.

 

De nuevo llego a la conclusión que estáis interesados en la Enfermedad Mitocondrial, Fibromialgia y Síndrome de la Fatiga Crónica.

Por lo tanto, pienso que los objetivos que me impulsaron a crear esta web se ha realizado con creces.

Desde luego nunca imaginé - que en estos 2 años y 6 meses de su existencia – podría recibir más de 100.000 visitas.

Que equivalen aproximadamente a:

• 111 visitas diarias.

• 3.334 visitas mensuales.

• 40. 515 anuales.

Esto realmente, es de nuevo un estímulo para continuar manteniéndoos al día sobre Enfermedad Mitocondrial, Fibromialgia y Síndrome de la Fatiga Crónica, así como de otras noticias de actualidad sobre Medicina y Salud en general.

De nuevo os doy la enhorabuena y las gracias, pues sin vosotros nada de estos logros hubieran sido posibles.

Deseándoos lo mejor a todos, os envío un saludo cordial y un fuerte abrazo,

Prof. Dr. Fernando Galan

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FDA APRUEBA “PEMBROLIZUMAB” PARA INMUNOTERAPIA DE CUALQUIER CÁNCER SÓLIDO NO RESECABLE O METASTÁSICO, CON BIOMARCADORES dMMR Y MSI-H POSITIVOS.

MAYO 2017. Primera aprobación de la FDA de Pembrolizumab - un anticuerpo humanizado utilizado en la inmunoterapia de cualquier cáncer sólido no resecable o metastásico – en pacientes adultos y pediátricos - con los biomarcadores [(reparación deficiente de errores del emparejamiento (dMMR) o elevada inestabilidad de microsatélites (MSI-H)] positivos, sin importar el tipo de tejido o el sitio del tumor.

INTRODUCCIÓN PARA SU MEJOR COMPRENSIÓN

La síntesis de ADN es un proceso propenso a errores que genera un emparejamiento de bases incorrecto (desajustes base-base) o bucles de ADN no coincidentes (bucles de inserción y eliminación).

Como uno de los mecanismos de reparación del ADN, el sistema reparación de errores del emparejamiento (MMR) puede reparar estos errores para mantener la estabilidad genómica.

El sistema MMR está compuesto por una serie de proteínas MMR que incluyen: MutL 1 (MLH1), MutL 3 (MLH3), MutS 2 (MSH2), MutS 3 (MSH3), MutS 6 (MSH6), PMS1, PMS2.

MutS realiza el reconocimiento inicial de desajustes. MutSα reconoce y se une a los desajustes base-base y los bucles de eliminación de inserción (IDL) cortos (1-2), mientras que MutSβ detecta IDL mayores (≥2). Entonces, MutL junto con otras proteínas reparadoras incluyendo PCNA (antígeno nuclear de células proliferativas) y exonucleasas, completa el proceso de reparación del ADN.

Los genes MMR generalmente actúan como genes supresores de tumores.

La reparación deficiente de errores del emparejamiento (dMMR) comúnmente resulta:

-  de mutaciones en la línea germinal en genes MMR,

-  alteraciones somáticas del gen MMR o

-  silenciamiento epigenético de la expresión génica de MMR.

El sistema de reparación de errores del emparejamiento (MMR) corrige errores que ocurren espontáneamente durante la replicación del ADN, como desajustes de una sola base o inserciones y deleciones cortas.

Las proteínas involucradas en MMR corrigen los errores de la polimerasa al formar un complejo que se une a la sección del ADN que no coincide, elimina el error e inserta la secuencia correcta en su lugar.

Las células con MMR que funcionan anormalmente NO pueden corregir los errores que ocurren durante la replicación del ADN y, en consecuencia, acumulan errores.

Esto causa la creación de nuevos fragmentos de microsatélites.

Los tumores con reparación deficiente de errores del emparejamiento (dMMR) son capaces de evadir la destrucción inmune del sistema inmune vigoroso debido a la expresión elevada de múltiples proteínas de puntos de control, incluyendo el receptor de células inmunitarias PD-1, [muerte programada ligando 1 (PD-L1) y muerte celular programada ligando 2 (PD-L2)].

Recientemente, se han desarrollado anticuerpos anti-PD-1 (nivolumab y pembrolizumab), que son inhibidores del punto de control inmune (ICI) para restaurar la actividad de las células T y  complementar el tratamiento de cánceres sólidos.

• Los sarcomas, los carcinomas y los linfomas son ejemplos de tumores sólidos.

• Leucemias por lo general NO forman tumores sólidos

LOS MICROSATÉLITES son secuencias cortas (1-6 pares de bases) repetidas en tándem que están dispersas por todo el genoma y muy susceptibles a los errores de replicación inducidos por el deslizamiento de las ADN polimerasas.

• Generalmente, estos errores pueden ser corregidos por el sistema MMR para mantener la estabilidad de los microsatélites.

• Cuando el sistema de MMR es deficiente debido a eventos genéticos o epigenéticos, los tumores exhiben fenotipo de Inestabilidad Microsatélites (MSI).

Por lo tanto, es un concepto bien establecido que MSI sirve como un indicador fenotípico de dMMR.

Los defectos en las proteínas de reparación de errores del emparejamiento del ADN (MMR) dan como resultado un fenotipo llamado INESTABLIDAD DE MICROSATÉLITES (MSI).

La inestabilidad de microsatélites (MSI) es la condición de la hipermutabilidad genética (predisposición a la mutación) que resulta de una reparación de errores del emparejamiento de ADN alterada (MMR).

La presencia de MSI representa evidencia fenotípica de que la MMR no está funcionando normalmente.

Los tumores que tienen un sistema de reparación deficiente de errores del emparejamiento (dMMR) pueden desarrollar INESTABLIDAD DE MICROSATÉLITES (MSI), que es la expansión o reducción en la longitud de las secuencias repetitivas en el ADN tumoral en comparación con el ADN normal.

Los tumores que tienen MSI debido a un sistema dMMR pueden exhibir el fenotipo MSI-high (MSI-H)

Los tumores con un sistema dMMR / MSI-H albergan cientos a miles de mutaciones, que estimulan el sistema inmunitario.

Los tumores MSI-H contienen altos niveles de infiltrados de linfocitos y una fuerte expresión de puntos de control inmunes, incluidos PD-L1 = ligando de muerte programado 1; PD-1 = receptor de muerte programado-1.

 

En 12,019 tumores, Caris Life Sciences® realizó la secuenciación de próxima generación (NGS) para identificar casos de MSI-H.

Los casos que fueron MSI-H se encontraron en 24 de los 32 tipos de tumores examinados.

Esto representa aproximadamente 40,000 cánceres en etapa I-III y 20,000 en etapa IV en los Estados Unidos anualmente.

En otras palabras, más del 5% de todos los tumores son MSI-H. La MSI se observó

      • en niveles relativamente altos en cánceres de endometrio, estómago, intestino delgado y colorrectal,

      • y en niveles bajos en sarcomas uterinos y cánceres cervicales, de próstata, de vías biliares, hepáticos, neuroendocrinos y ováricos.

 

SISTEMA INMUNE CELULAR PD-1 / PD-L1

La muerte programada 1 (PD-1) y su ligando PD-L1 juegan un papel clave en el escape inmune del tumor y en la formación del microambiente tumoral, estrechamente relacionado con la generación y el desarrollo de tumores.

El bloqueo de la ruta PD-1 / PD-L1 podría revertir el microambiente tumoral y mejorar las respuestas inmunes antitumorales endógenas.

En respuesta un ataque inmune, las células cancerosas sobreexpresan PD-L1 y PD-L2. Se unen al receptor PD-1 en las células T, lo que inhibe la activación de las células T, suprimiendo así el ataque de las células T e induciendo el escape inmune del tumor.

Por lo tanto, las células tumorales forman un microambiente tumoral adecuado y continúan proliferando.

PEMBROLIZUMAB (KEYTRUDA®)

Keytruda (pembrolizumab) es un anticuerpo humanizado utilizado en la inmunoterapia del cáncer.

Bloquea un mecanismo de protección de las células cancerosas (la expresión elevada de múltiples proteínas de puntos de control inmunes, incluidas PD-L1 = ligando de muerte programado 1; PD-1 = receptor de muerte programado-1- y permite que el sistema inmunitario destruya esas células cancerosas.

Keytruda se dirige al receptor de muerte celular programada 1 (PD-1).

Los efectos secundarios comunes de Keytruda incluyen:

• cansancio, picazón en la piel (prurito), diarrea, disminución del apetito, erupción cutánea, fiebre, tos, dificultad para respirar (disnea), dolor musculoesquelético, estreñimiento y náuseas.

Keytruda puede causar efectos secundarios graves: Mediados por el sistema inmune incluyendo:

• inflamación de órganos sanos como los pulmones (neumonitis), colon (colitis), hígado (hepatitis), glándulas endocrinas (endocrinopatías) y riñones (nefritis).

Se requieren estudios adicionales para verificar y describir los beneficios clínicos anticipados de Keytruda, y realizar estudios en pacientes adicionales con tumores MSI-H o dMMR.

CONCLUSIONES

1. Se ha aprobado PEMBROLIZUMAB (KEYTRUDA®), un medicamento para inmunoterapia de cualquier cáncer sólido no resecable o metastásico – en   pacientes adultos y pediátricos, con biomarcadores dMMR o MSI-H positivos, sin importar el tipo de tejido o el sitio del tumor.

2. Biomarcadores: reparación deficiente de errores del emparejamiento (dMMR) o elevada inestabilidad de microsatélites (MSI-H) positivos

3. Estos tumores dMMR o MSI-H positivos evaden o aumentan la expresión de la vía celular conocida como PD-1 / PD-L1.

4. Keytruda funciona dirigiéndose contra la vía celular conocida como PD-1 / PD-L1 (proteínas que se encuentran en las células inmunes del cuerpo y algunas  células cancerosas). Al bloquear esta vía, puede ayudar al sistema inmune del cuerpo a combatir las células cancerosas.

REFERENCIAS

Steven Lemery et al. First FDA Approval Agnostic of Cancer Site — When a Biomarker Defines the Indication. N Engl J Med 2017; 377:1409-1412

Jian Guan et al. Programmed Death Ligand-1 (PD-L1) Expression in the Programmed Death Receptor-1 (PD-1)/PD-L1 Blockade: A Key Player Against Various Cancers. Archives of Pathology & Laboratory Medicine. 2017; 141:. 851-861.

TRADUCCION, RESUMEN, COMENTARIOS Y CONCLUSIONES

PROF. DR. FERNANDO GALAN

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El 50% de los cuidadores no profesionales precisa atención médica por depresión, ansiedad y estrés.

Este estudio Embracing Carers (“Cuidar a los cuidadores”) ha realizado 3.516 entrevistas a cuidadores no profesionales de España, Francia, Alemania, Italia, Reino Unido, EE UU y Australia.

Según los resultados del estudio, en España los familiares reconocen la valiosa contribución que ejercen los cuidadores:

• el 91% de los cuales se siente apoyado por sus parientes

• el 49% afirma que se siente muy apoyado.

En cuanto a la situación familiar de los cuidadores, en España

El 55% de los cuidadores no profesionales cuida a sus padres o suegros.

El 31% considera que no pasa tanto tiempo como le gustaría con sus hijos o menores a su cargo

       • De hecho, el 25% se queja de no poder hacer planes con ellos en festivos o vacaciones debido a las obligaciones que imponen los cuidados.

En España el estudio arroja otros datos interesantes:

• El 43% de los cuidadores informales pone la salud de la persona que cuida por encima de la suya.

• El 71% cuidadores no profesionales reconocen que están cansados casi todo el tiempo.

• El 61% de los cuidadores no profesionales cree que su salud física se ha visto resentida.

 

Este estudio arroja unos datos objetivos sobre un problema vivido por muchos españoles.

Porque nuestros familiares se van haciendo mayores y la famosa Ley de la DEPENDENCIA no es tan generosa, ni universal como debiera.

POR LO QUE EL ESFUERZO Y TIEMPO DE DEDICACIÓN RECAE PRINCIPALMENTE EN LOS FAMILIARES DIRECTOS.

Creando en no pocas ocasiones "disfunciones" familiares.

 

RESUMEN Y COMENTARIOS 

PROF. DR. FERNANDO GALAN

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Uno de cada 11.000 bebés nace con ATROFIA MUSCULAR ESPINAL (AME) - también conocida como enfermedad de Werdnig-Hoffman-, y el 60% tienen el tipo 1.

La ATROFIA MUSCULAR ESPINAL es una de las enfermedades neuromusculares hereditarias más comunes, es un trastorno degenerativo de la neurona motora que conduce a la atrofia muscular y la insuficiencia respiratoria.

• Pierden lentamente la capacidad de mover sus brazos y piernas. Aquellos con la forma más severa, SMA tipo 1, finalmente pierden la capacidad de respirar por sí solos y rara vez sobreviven más allá de los 2 años de edad.

Los bebés con AME nacen sin el gen que promueve la producción de proteína de neurona motora de supervivencia (SMN).

Sin esta proteína, las células nerviosas en la médula espinal y el tallo cerebral dejan de funcionar y comienzan a desaparecer

Dos nuevos tratamientos innovadores para la atrofia muscular espinal (AME) tipo 1 han demostrado ser altamente efectivos en ensayos clínicos.

"Terapia de reemplazo génico de dosis única para la atrofia muscular espinal", en bebés con AME tipo 1 tratados con AVXS-101 en un estudio de Fase 1.

15 pacientes con AME 1 recibieron una dosis única de intravenosa de adenovirus asociado al serotipo del virus 9, que lleva ADN complementario de la proteína de neurona motora de supervivencia SMN que codificando la proteína SMN que falta.

El tratamiento es seguro, que era el objetivo principal de la prueba.

Pero también mostraron que los 15 pacientes estaban vivos sin la necesidad de ventilación mecánica permanente, a los 20 meses de edad.

El virus, aunque inofensivo, desencadena una respuesta inmune que puede evitar una segunda ronda de tratamiento si los efectos comienzan a disminuir a medida que el niño crece.

En este momento, los investigadores aún no saben si es posible una segunda ronda.

"Nusinersen versus Control en la atrofia muscular espinal de inicio infantil"

Nusinersen es un fármaco oligonucleotídico antisentido que modifica el empalme de ARN pre-mensajero del gen SMN2 y, por lo tanto, promueve el aumento de la producción de proteína SMN de longitud completa.

SPINRAZA® (nusinersen) se probó en 80 bebés en 31 hospitales como parte de un ensayo de fase III, antes de su aprobación en 2016.

El fármaco se dirige al gen SMN2, un gen de reserva para el gen SMN1 que falta en estos bebés. Se inyecta en el líquido de la médula espinal. Los pacientes se someten a cuatro "dosis de carga" a través de punciones lumbares dentro de los primeros dos meses, y reciben dosis de mantenimiento cada cuatro meses.

• La proteína de tamaño completo fabricada a partir del gen SMN2 es idéntica a la proteína elaborada a partir de un gen similar llamado SMN1; sin embargo, se produce mucho menos proteína SMN de tamaño completo a partir del gen SMN2, en comparación con el gen SMN1

Demostró que el 41% de los niños tratados con Spinraza habían alcanzado mejoras del desarrollo motor en un análisis interino de seis meses. Ninguno en el grupo de control lo hizo

Esa información, revelada por primera vez en 2016, dio lugar a que la prueba se suspendiera temprano, lo que permitió que los bebés del grupo de control recibieran el tratamiento con Spinraza en un estudio abierto.

También resultó en una aprobación rápida de Spinraza en los EE. UU. sólo cuatro meses después, seguida de la aprobación europea en 2017.

Un análisis final elevó al 51% que alcanzaron mejoras motoras, mientras que aquellos en el tratamiento simulado se mantuvieron en 0%.

El riesgo de muerte fue un 63% menor en el grupo SPINRAZA® (nusinersen) en comparación con el grupo control

Un posible problema es que Spinraza se administra en el canal espinal, lo que significa que los tejidos fuera del cerebro y la médula espinal no se exponen al tratamiento.

A pesar de su nombre, SMN (abreviatura de neurona motora de supervivencia) no es una proteína exclusiva de las neuronas motoras. Existe en otros órganos y tejidos, como el músculo.

Y puede ser que necesite exposición sistémica, particularmente en el músculo

La terapia génica, si se demuestra que es efectiva y aprobada, podría combinarse con Spinraza. Pero dado el alto costo de estos tratamientos, puede no ser factible para las autoridades sanitarias o las aseguradoras cubrir ambos.

Ni el fármaco Spinraza, ni la terapia génica son una cura para la ATROFIA MUSCULAR ESPINAL tipo 1, por ahora.

CONCLUSIONES

1. La ATROFIA MUSCULAR ESPINAL es una enfermedad neuromuscular hereditaria y el 60% es del tipo 1, que rara vez sobreviven más allá de los 2 años   de edad.

2. Actualmente no tiene cura, pero 2 ensayos clínicos recientes han abierto una esperanza con una supervivencia más prolongada, y una mejor función motora.

3. Pero ni la Terapia de reemplazo génico intravenosa, ni la inyección intratecal de un oligonucleotídico antisentido que modifica el empalme de ARN pre-mensajero del gen SMN2, curan la enfermedad, por ahora.

REFERENCIAS

Jerry R. Mendell et al. Single-Dose Gene-Replacement Therapy for Spinal Muscular Atrophy. N Engl J Med 2017; 377:1713-1722

Richard S. Finkel et al. Nusinersen versus Sham Control in Infantile-Onset Spinal Muscular Atrophy. N Engl J Med 2017; 377:1723-1732

Ans T. van der Ploeg. The Dilemma of Two Innovative Therapies for Spinal Muscular Atrophy. N Engl J Med 2017; 377:1786-1787

TRADUCCIÓN, RESUMEN Y COMENTARIOS

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