Fernando Galán Galán

Profesor Titular de Medicina
Especialista en Medicina Interna
Experto en Miopatía Mitocondrial del Adulto
Fibromialgía y Síndrome de Fatiga crónica
BLOG

ACTUALIZACIÓN DE LA PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN LAS DISTINTAS SITUACIONES DE INFECCIÓN POR EL CORONAVIRUS SARS-CoV-2.

Publicado por en en Noticias
  • Tamaño de fuente: Mayor Menor
  • Visitas: 146
  • Imprimir

BASADO EN EL INFORME, RECOMENDACIONES Y PROPUESTAS DEL ILUSTRE COLEGIO DE MÉDICOS DE MADRID (ICOMEM) 8 mayo 2020

El coronavirus puede dar miedo. Hay muchas cosas que no sabemos. ¿Debo hacerme la prueba? ¿Cuál es el papel de los anticuerpos? ¿Puedo contagiar a otras personas o ser contagiado? ¿Cuándo puedo volver a una vida normal?

A pesar de toda esta incertidumbre, hay algunas cosas que sí sabemos, y debemos confiar.

Las incertidumbres incluyen:

¿Qué tan bien funcionan las diversas pruebas?

¿Cuánta inmunidad generan los anticuerpos?

¿Qué tan seguros estamos de que se midieron los anticuerpos contra el SARS-CoV-2?

¿Podrían los anticuerpos encontrados en cambio ser una respuesta a uno de los otros betacoronavirus circulantes?

En lugar de obsesionarnos con la cantidad exacta de infecciones asintomáticas, debemos seguir centrándonos en cómo minimizar las nuevas infecciones y refinar lo que hemos estado haciendo, en términos de distanciamiento para ayudarnos a mantenernos a nosotros mismos y a nuestra sociedad durante la pandemia.

En la lı́nea de instituciones profesionales como la OMC (Organización Médica Colegial), sociedades cientı́ficas, como la SEIMC (Sociedad Española de Infecciosas y Microbiologı́a Clı́nica), ası́ como órganos del propio Colegio de Médicos de Madrid (Mesa de Atención Primaria, Mesa de Hospitales, Consejo Cientı́fico, Vocalı́a de Médicos Residentes y Vocalı́a de Ejercicio Libre) emitimos el siguiente informe sobre las pruebas diagnósticas:

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LA INFECCIÓN POR CORONAVIRUS SARS-CoV-2 y SU ENFERMEDAD, COVID-19

Es preferible utilizar la palabra prueba diagnóstica en lugar de test, se adecua mejor al lenguaje clı́nico.

Conceptos a tener en cuenta:

  • Sensibilidad: Detecta a los verdaderos positivos. Una alta sensibilidad tiene pocos falsos negativos.
  • Especificidad: Detecta a los verdaderos negativos. Una alta especificidad tiene pocos falsos positivos.

¿Qué tan seguros estamos que se midieron los anticuerpos contra el SARS-CoV-2? ¿Podrían los anticuerpos encontrados, en cambio ser una respuesta a uno de los otros betacoronavirus circulantes?

Esto se mide por la especificidad de la prueba, o la tasa de falsos positivos. Estas tasas pueden ser bastante altas para muchas pruebas serológicas. La Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) ha publicado un manual útil.  "Se estima que algunas pruebas de anticuerpos COVID-19 autorizadas por la FDA tienen una especificidad del 96-98%, lo que significaría que un resultado positivo de la prueba es más probable que sea un resultado falso positivo que un resultado positivo verdadero si la prevalencia o la prueba previa  la probabilidad es del 5% o menos ".

Pongo un ejemplo para entenderlo mejor.

Digamos que tenemos una prueba que tiene una tasa de falsos positivos de 3%, que es 97% de especificidad. Si aplicamos eso a una población que tiene menos del 5% de prevalencia, por lo que la mayoría de las personas no lo han tenido, esa prueba, en términos de lo que llamamos valor predictivo positivo, podría estar equivocada el 50% del tiempo. Eso no es útil.

Por lo tanto, depende de la cantidad de personas que han sido infectadas en la población.

Para que una prueba realmente funcione bien en una enfermedad que solo afecta al 2% -3% de la población como máximo, necesitamos una prueba que sea al menos 99.7% específica.

Tenemos la gran mayoría de ciudadanos en ESPAÑA que son susceptibles, porque los datos parciales de SEROPREVALENCIA comunicados y realizados en pequeñas muestras de la población, están entre 1 y 4,5%

  1. 1. Detección de ARN viral mediante RT- PCR (Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa inversa):
  • Esta es la técnica de elección para diagnosticar infección aguda.
  • Un resultado positivo de RT - PCR prácticamente confirma la infección.
  • Su sensibilidad está alrededor del 85%, por esto si hay elevada sospecha clı́nica y el resultado sale negativo, se debe repetir.
  • Se realiza en muestras respiratorias, exudado naso-faríngeo u oro-faríngeo. En pacientes ingresados se puede hacer en broncoaspirado o lavado broncoalveolar. Es muy importante realizar una buena toma de muestra para evitar resultados falsos negativos.
  • En pacientes con infección leve es positiva dentro de los primeros 10 días, aunque en algunos casos persiste positiva más allá de este momento (el virus puede ser detectable por RT-PCR en pacientes que sobrevivieron a COVID-19 hasta 37 días, con un tiempo medio de 20 días, 
  • No hay evidencia cientı́fica de que se pueda producir una reinfección. Recientemente, desde el Centro Coreano para la Prevención y Control de Enfermedades (Korean Centre for Disease Prevention and Control), se han publicado 207 casos donde se descarta la reinfección. Pero probablemente se deba a la detección de material genético de virus no viable. La forma de saber realmente con certeza es hacer virología molecular, donde se hace la secuenciación y se ve si está relacionada. En la mayoría de los casos, los pacientes que han dado positivo por SARS-CoV-2 después de su infección original son asintomáticos o no están clínicamente peor al momento de la nueva prueba.
  • En pacientes con infección grave, la carga viral es mayor y la excreción del virus es más duradera, más allá de 20 días.
  • El mayor problema de esta técnica, hasta este momento, es el tiempo necesario para realizarla (4 horas) y la complejidad. Actualmente ya existen RT-PCR más sensibles (llegando a más del 95%) y cuyo tiempo de respuesta es menor a 1 hora.

Falsos negativos:

  • Muestra inadecuada o mala toma.
  • Retraso en el transporte
  • Error en el procesamiento.
  • Escasa eliminación de virus.

Falsos positivos:

  • Error en el procesamiento.
  • Contaminación cruzada entre muestras durante el procesamiento.

Esta prueba se realiza en Servicios de Microbiologı́a por personas expertas.

  1. Detección de antígenos virales (Ag):
  • Esta técnica se desarrolló para dar rapidez al diagnóstico de infección aguda (15-30 minutos). Se realiza en muestra respiratoria, exudado naso u oro-farı́ngeo. Es una inmunocromatografı́a tipo prueba de punto de atención (point of care ) que se definen como pruebas de diagnóstico médico en o cerca del punto de atención, es decir, en el momento y lugar de la atención al paciente.

Las principales desventajas

  1. la dificultad de procesar muchas muestras en un periodo corto de tiempo
  2. sobre todo su baja sensibilidad, inferior al 30% (muchos falsos negativos)
  3. aunque su especificidad puede llegar a más del 95%.

Actualmente NO se recomiendan como técnica de rutina.

  1. Detección de anticuerpos (Ac) tipo IgM o IgG:

Antes de especificar qué tipo de técnicas hay disponibles para detectar Ac frente al SARS-CoV-2, hay que realizar estas puntualizaciones:

  • Existe evidencia cientı́fica para pensar que el 70% de los pacientes con COVID-19 desarrollan anticuerpos. Esta evidencia es mayor en pacientes que han tenido una sintomatologı́a mayor o má s grave.
  • No hay evidencia respecto a la duración de los Ac frente a SARS-CoV-2. En otros coronavirus varı́a entre 2 (SARS-CoV-1) y 3 años (MERS-CoV).
  • Los Ac tardan en aparecer una mediana de 11 dı́as desde el inicio de los sı́ntomas. En la primera semana desde el inicio, la presencia de Ac fue detectada en menos del 40% de los pacientes, aumentando hasta casi el 100% a las 2 semanas. Los estudios que demuestran estas cifras se han realizado con técnicas de ELISA, no con inmunocromatografı́a.
  • No se conoce si en pacientes asintomáticos la cinética de la respuesta inmunitaria es similar o no.

Sensibilidad en % de los métodos de detección a lo largo del tiempo, días después del inicio de los síntomas

 

Día 1-7

Día 8-14

Día 15-30

RNA [PCR]

66.7 (55.7-76.4)

54.0 (44.8-63.0)

45.5 (32.0- 59.5)

Anticuerpos  totales (IgM+IgG)

38.3 (28.5-48.9)

89.6 (83.2-94.2

100.0 (96.0-100.0)

IgM

28.7 (19.9-39.0)

73.3 (65.0-80.6)

94.3 (87.2-98.1)

IgG

19.1 (45.3-62.7)

54.1 (45.3-62.7)

79.8 (69.9-87.6)

Zhao J, Yuan Q, Wang H, et al. Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients of novel coronavirus disease 2019. Clin Infect Dis. 2020; ciaa344. doi:10.1093/cid/ciaa344,

Existen 2 tipos de técnicas disponibles en la actualidad para la detección de Ac frente a SARS-CoV-2:

Inmunocromatografía de flujo lateral (lateral-flow): Existen mú ltiples test en el mercado español. Son técnicas rápidas (15 minutos) cuya sensibilidad se desconoce y aunque la especificidad se ha publicado que es del 100%, los estudios tienen pocos pacientes y con deficiencias metodológicas.

Indudablemente tienen ventajas:

  • Rapidez y uso por personal no especializado (técnicas point of care).
  • Realización en muestra de suero o sangre (incluso punción capilar), aparentemente su sensibilidad y especificidad mejoran en muestra de suero.

¿Importa si me pinchan en la yema de mi dedo o si me extraen sangre de una vena? importa. Porque con la extracción de sangre de una vena se obtiene mayor cantidad de sangre y por consiguiente mayor cantidad de suero o plasma para una mejor realización de la prueba de anticuerpos.

Con el pinchazo, obtienes solo una o dos gotas de sangre, y es menos probable que sea precisa.

Sus principales desventajas son:

  • Desconocida o insuficiente sensibilidad y especificidad
  • Difícil procesar muchas muestras en un corto periodo de tiempo

ELISA (Enzima-Inmunoensayo) / CLIA (Quimio-luminiscencia):

  • Estás técnicas son las de referencia en la actualidad para la detección de Ac tipo IgG.
  • Su sensibilidad y especificidad son mayores al 95%, lo que indica que el número de falsos positivos o falsos negativos es bajo, siempre que tengamos en cuenta su realización, tras al menos 1-2 semanas del inicio de los sı́ntomas.
  • En pacientes inmunosuprimidos o inmunosenescentes pueden existir falsos negativos, y en enfermedades autoinmunes, falsos positivos.

Sus principales ventajas son:

  • Realización de un elevado número de muestras de forma automatizada.
  • Posibilidad de cuantificación.
  • Elevada sensibilidad y especificidad

Aparicion-en-el-tiempo.png

Ilustración de la aparición en el tiempo del ARN, Antígeno viral, Anticuerpos IgM e IgG

Interpretación de las pruebas diagnósticas COVID-19

PCR

IgM

IgG

Interpretación

Descarta infección. Si alta sospecha: repetir PCR

+

±

Asintomático o infección inicial o temprana

(1-7 dı́as)

±

+

Infección (8-14 dı́as)

±

+

Infección (> 15 dı́as)

+

Infección pasada

 

Hay que tener en cuenta que los pacientes graves o ingresados en UCI, pueden tener PCR positiva durante un tiempo prolongado.

FUENTE: ILUSTRE COLEGIO DE MÉDICOS DE MADRID (ICOMEM)

CONCLUSIÓN

Un prueba  que tenga un 97% de especificidad y la aplicamos a una población con menos del 5% de prevalencia de infectados por COVID-19, es decir que la mayoría de las personas no  han tenido la infección, en términos de lo que llamamos Valor Predictivo Positivo, podría estar equivocada el 50% del tiempo. Y eso no es útil. Es lo que parece estar sucediendo con el test rápido de anticuerpos totales utilizado, en la primera fase del estudio de seroprevalencia en la población Española.  SARS-CoV-2 Antibody Test, GUANGZHOU WONDFO BIOTECH CO LTD.

COMENTARIOS: PROF. DR. FERNANDO GALAN