Fernando Galán Galán

No existe un medicamento aprobado para el tratamiento de POTS por la FDA de EE. UU. Algunos agentes farmacológicos comunes se usan fuera de las indicaciones aprobadas de  uso para el tratamiento de POTS

El síndrome de taquicardia ortostática postural no tiene cura.

Los objetivos del tratamiento incluyen la educación del paciente, la supresión de los síntomas, un mejor acondicionamiento físico (es el desarrollo de las cualidades físicas mediante el ejercicio, con el objetivo de mejorar el estado psico-físico general) y una mejor calidad de vida.

El tratamiento del síndrome de taquicardia ortostática postural se divide en:

• enfoques NO  farmacológicos y farmacológicos

y depende de:

• un diagnóstico preciso, la educación del paciente y la adherencia al tratamiento

La terapia farmacológica NO se considera una intervención de primera línea para POTS y generalmente se administra en casos graves o refractarios.

No existe una efectividad clínica comprobada de las terapias farmacológicas sobre las intervenciones conservadoras NO farmacológicas, aunque se debe monitorear al paciente para detectar posibles efectos adversos (AA) e interacciones farmacológicas.

La heterogeneidad y el amplio espectro de síntomas relacionados con POTS crean un gran desafío para los médicos y los pacientes afectados.

Además, la fisiopatología de POTS mal explorada hace que sea literalmente imposible tratar las raíces de la enfermedad y el manejo de POTS generalmente se enfoca en el alivio de los síntomas.

El pronóstico a largo plazo de POTS no está bien bien explorado.

• Se estima que alrededor del 50 % de todos los pacientes con POTS se recuperan espontáneamente en 1 a 3 años.

El primer paso en el manejo adecuado de POTS es el diagnóstico correcto.

Se debe informar exhaustivamente a los pacientes sobre el síndrome, tanto verbalmente, utilizando material impreso específico, folletos, etc., como enlaces de Internet apropiados, si están disponibles.

Una vez que se ha establecido el diagnóstico,

Se debe educar a fondo al paciente sobre las medidas NO farmacológicas que alivian los síntomas, el pronóstico a largo plazo y las opciones terapéuticas disponibles adecuadas al estado del paciente

El impacto principal se basa en la educación del paciente, incluida la evitación de los desencadenantes de la intolerancia ortostática y una mejor comprensión de los mecanismos patogénicos de POTS. El entrenamiento con ejercicios puede ser muy efectivo y se ha demostrado que alivia los síntomas del descondicionamiento relacionado con POTS.

Si NO mejora la limitación de la función general, se debe considerar el tratamiento farmacológico.

EFICACIA MODERADA de las intervenciones dirigidas a aumentar el volumen intravascular, aumentar el tono vascular periférico o esplácnico, controlar la frecuencia cardíaca y aumentar la tolerancia al ejercicio demuestran una eficacia moderada (rango, 51% -72%)

 GRADOS DE RECOMENDACIONES EN GENERAL

Las recomendaciones se basan en la evidencia, y se clasifican:

Clase I: trastornos en los que hay evidencia y/o acuerdo general respecto a que el procedimiento/ tratamiento resulta beneficioso, útil y eficaz.

Clase II: trastornos en los que hay evidencia contradictoria y/o suscita opiniones divergentes respecto a la utilidad/eficacia de un procedimiento/ tratamiento.

• Clase IIa: el peso de la evidencia/opinión es favorable a la utilidad y eficacia de un tratamiento o procedimiento.
• Clase IIb: la utilidad/eficacia no está bien establecida por la evidencia/opinión.

Clase III: trastornos en los que hay evidencia y/o acuerdo general respecto a que el procedimiento/ tratamiento no es útil o eficaz, y que incluso puede ser perjudicial en algunos casos.

GRADOS DE RECOMENDACIONES DE LAS DIFERENTES OPCIONES DE TRATAMIENTO DEL POTS

Recomendaciones de Clase IIA son:

• entrenamiento físico contra los síntomas crónicos
• y  la infusión aguda intrahospitalaria de 1-2 L de suero fisiológico (durante 3-5 días consecutivos) 

Entre las recomendaciones de Clase IIB se encuentran

• aumento de la ingesta de líquidos y sal, midodrina, betabloqueantes, fludrocortisona, piridostigmina, clonidina y alfa-metildopa.

En consecuencia, el médico y el paciente a menudo se quedan solos con la decisión de qué fármaco probar, en muchas situaciones aplicando un método ex iuvantibus, lo que hace que la polifarmacia sea frecuente.

Para encontrar un tratamiento o una combinación de tratamientos que brinde el mejor beneficio sintomático con la menor cantidad de efectos secundarios

• El término ex juvantibus o, a veces, "ex adiuvantibus" se refiere, en contextos médicos, al proceso de hacer una inferencia sobre la causalidad de una enfermedad a partir de una respuesta observada de la enfermedad a un tratamiento.

Por lo general, los médicos prueban varios medicamentos dirigidos a controlar:

• la frecuencia cardíaca,
• aumentar la vasoconstricción periférica
• y aumentar el volumen intravascular.

Sin embargo, los efectos globales de la terapia farmacológica son modestos y los pacientes más sintomáticos siguen gravemente afectados por la enfermedad incluso si se aplica una combinación de diferentes fármacos.

Las opciones terapéuticas farmacologicas empíricas más utilizadas en el síndrome de taquicardia postural ortostática

*Puede comenzar el tratamiento farmacológico con agentes inhibidores de la frecuencia cardiaca en la visita inicial, si la frecuencia cardíaca de pie es muy alta:

• Si la frecuencia cardíaca de pie es muy alta: propranolol 10–20 mg, 4 veces al día
• Si la frecuencia cardíaca de pie es muy alta y está contraindicado el β-bloqueador: ivabradina 5 mg 2 veces al día
• Si la frecuencia cardíaca de pie no es demasiado alta y la presión arterial es baja: 5 mg de midodrina por vía oral cada 4 horas, 3 veces al día (8 am, mediodía, 4 pm)

CONCLUSIONES

1. El síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS) no tiene cura.
2. No existe un tratamiento aprobado para el POTS por la FDA de EE. UU, pero en muchos pacientes con POTS, se usan tratamientos fuera de las indicaciones aprobadas para su uso.
3. No existe una efectividad clínica comprobada de las terapias farmacológicas sobre las intervenciones NO farmacológicas, aunque se debe monitorizar al paciente para detectar posibles efectos adversos (AA) e interacciones farmacológicas.
4. Recomendación IIa: favorable a la utilidad y eficacia de estos tratamientos: ejercicio físico en los síntomas crónicos y la Infusión aguda intrahospitalaria de 1-2 L de suero fisiológico (durante 3-5 días consecutivos)
5. Recomendación IIb: la utilidad/eficacia no está bien establecida en estos tratamientos: aumento de la ingesta de líquidos y sal, midodrina, betabloqueantes, fludrocortisona, piridostigmina, clonidina y alfa-metildopa.
6. Las intervenciones dirigidas a aumentar el volumen intravascular, aumentar el tono vascular periférico o esplácnico, controlar la frecuencia cardíaca y aumentar la tolerancia al ejercicio demuestran una eficacia moderada (rango, 51% -72%)

REFERENCIAS

1. Bryarly M, Phillips LT, Fu Q, Vernino S, Levine BD. Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome: JACC Focus Seminar. J Am Coll Cardiol. 2019;73:1207-1228. doi: 10.1016/j.jacc.2018.11.059. PMID: 30871704.
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3. Wells R, Elliott AD, Mahajan R, Page A, Iodice V, Sanders P, Lau DH. Efficacy of Therapies for Postural Tachycardia Syndrome: A Systematic Review and Meta-analysis. Mayo Clin Proc. 2018; 93:1043-1053. doi: 10.1016/j.mayocp.2018.01.025. PMID: 29937049.
4. Stiles LE, Cinnamon J, Balan I. The patient perspective: What postural orthostatic tachycardia syndrome patients want physicians to know. Auton Neurosci. 2018;215:121-125. doi: 10.1016/j.autneu.2018.06.002. PMID: 29903594.
5. Lei LY, Chew DS, Sheldon RS, Raj SR. Evaluating and managing postural tachycardia syndrome. Cleve Clin J Med. 2019 ;86:333-344. doi: 10.3949/ccjm.86a.18002. PMID: 31066664.

PROF. DR. FERNANDO GALAN

Índice de anexos

1. Puntuación POTS de Malmö (MAPS): cuestionario referentes a los síntomas relacionados con el síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS). Pág. 1
2. La escala POTS Likert está diseñada para ayudar a cuantificar tanto la gravedad como la frecuencia. Pág.2
3. Cuestionario de salud del Síndrome de Taquicardia Ortostática Postural. Pág.2
4. Imágenes de acrocianosis. Pág. 3
5. Muestra de Síntomas referidos por pacientes con POTS. Pág. 4
6. Frecuencia del aumento de los síntomas ortostáticos durante 10 min de bipedestación activa. Pág. 5
7. Calificación de la gravedad de la intolerancia ortostática. Pág 5
8. Ejemplos de registros de presión arterial (PA) y frecuencia cardíaca en pacientes con POTS. Pág. 6

Puntuación POTS de Malmö (MAPS)

Este cuestionario se refiere a los síntomas relacionados con el síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS). Nos ayudará a evaluar qué tan afectado está usted por los síntomas que se originan en este síndrome. Le rogamos que rellene este cuestionario lo más minuciosamente posible.

Encierre en un círculo el número en la siguiente escala que corresponda a sus síntomas promedio durante la última semana. Solo debe responder una vez por pregunta. Si no ha experimentado los síntomas descritos a continuación, encierre en un círculo cero (0).

Hay 12 preguntas. Sin síntomas (0) Síntomas pronunciados (10)

1. Mareos en posición vertical o al estar de pie

     0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. Mareos, sensación de que se va a desmayar

    0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

3. Palpitaciones, pulso alto o sensación de latidos cardíacos irregulares

    0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4. Dificultad para respirar/disnea, tanto de esfuerzo como de reposo

    0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

5. 5. Dolor en el pecho

    0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

6. Dolor de cabeza

    0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

7. Dificultades de concentración y/o problemas con el pensamiento

    0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

8. Dolor muscular

    0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

9. Náuseas

    0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

10. Problemas gastrointestinales (dolor de estómago, diarrea, estreñimiento)

    0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

11. Cansancio anormal que persiste después del descanso

    0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

12. Insomnio

    0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

En un estudio de 62 pacientes con POTS versus 50 controles sanos, "el valor de corte óptimo para discriminar entre POTS y controles sanos fue una puntuación MAPS total de ≥42, lo que arrojó una

• sensibilidad excelente 97 % (intervalo de confianza [IC] del 95 % 0,89 –0,99)
• especificidad 98 (IC del 95 %: 0,89–0,99).

 La escala POTS Likert está diseñada para ayudar a cuantificar tanto la gravedad como la frecuencia. La puntuación es un valor numérico entre 0 y 10. Con respecto a la frecuencia, la puntuación es la siguiente:

0 = nunca,

1 = una vez al mes o menos,

2 = 1–3 veces al mes,

3 = una vez a la semana,

4 = pocas veces a la semana,

5 = la mayoría de los días,

6 = una vez al día,

7 = algunas veces al día,

8 = la mayor parte del tiempo,

9 = casi constantemente,

10 = constantemente, sin excepción.

En cuanto a la gravedad, la puntuación es la siguiente: 0 = inexistente, 1 = muy leve, 2 = bastante leve, 3 = leve, 4 = baja-moderada, 5 = moderada, 6 = alta-moderada, 7 = comenzando a ser grave, 8 = grave, 9 = extremadamente grave, 10 = lo más grave posible.

 Cuestionario de salud del Síndrome de Taquicardia Ortostática Postural

¿Ha experimentado alguno de los siguientes síntomas durante más de seis meses consecutivos? (Marque todo lo que corresponda)

☐Cansancio excesivo ☐Mareos ☐Falta de aire ☐Dificultad para permanecer inmóvil

☐Náuseas/malestar gastrointestinal ☐extremidades Azul rojizo  ☐“Niebla cerebral”              ☐Palpitaciones del corazón ☐Entumecimiento extremidades ☐Dolor de cabeza                       ☐Incapacidad para tolerar el calor ☐Incapacidad para tolerar el ejercicio

☐Desmayo ☐Debilidad ☐Sentirse tembloroso ☐Necesita beber agua en exceso ☐No se siente descansado después de dormir (sueño no reparador)

PRUEBA POSICIONAL ACTIVA EN BIPEDESTACIÓN

La frecuencia cardíaca y la presión arterial se miden después de descansar acostado, inmediatamente después de ponerse de pie y después de 2, 5 y 10 minutos

Imágenes de ACROCIANOSIS

Acrocianosis en manos

Acrocianosis dependiente en pacientes con POTS. (a, b) Las piernas del primer caso adolescente con POTS. La paciente tiene una decoloración significativa de color rojo azulado en las piernas que se extiende hasta las rodillas (a, b), en comparación con el brazo (a), mientras está de pie. (c, d) Las piernas del adolescente del segundo caso con POTS antes (c) y después (d) de permanecer de pie. La paciente tiene una decoloración roja significativa de sus piernas mientras está de pie.

MUESTRA Síntomas referidos por pacientes con POTS

Frecuencia del aumento de los síntomas ortostáticos durante 10 min de bipedestación activa.

Síntomas            %

Aturdimiento   69

Cansancio           50

Dolor                    43

Calor                     31

Disnea                 31

Dificultades cognitivas 24

Dolor de cabeza              29

Náuseas                              14

Parestesias                        19

Ansiedad                            9

Alteraciones visuales   7

Sudoración                        10

Pesadez en las extremidades 10

prurito en las extremidades   12

Debilidad muscular                 10

Molestias en el pecho              9

Requiere solo dos instrumentos simples que ya se encuentran en los consultorios médico: tensiometro y Pulsioxímetro de dedo

Calificación de la gravedad de la intolerancia ortostática

  Tolerancia ortostática normal

Grado I

1. Los síntomas ortostáticos son poco frecuentes, o solo en condiciones de mayor estrés ortostático **
2. Capaz de estar de pie >15 minutos en la mayoría de las ocasiones
3. El paciente típicamente tiene actividades de la vida diaria sin restricciones.

Grado II

1. Los síntomas ortostáticos son frecuentes y se desarrollan al menos una vez por semana. Los síntomas ortostáticos se desarrollan comúnmente con estrés ortostático
2. Capaz de estar de pie >5 minutos en la mayoría de las ocasiones
3. Cierta limitación en las actividades de la vida diaria es típica

Grado III

1. Los síntomas ortostáticos se desarrollan en la mayoría de las ocasiones y son desenmascarados regularmente por las situaciones estresantes ortostáticas.
2. Capaz de estar de pie >1 minuto en la mayoría de las ocasiones
3. Marcada limitación en las actividades de la vida diaria.

Grado IV

1. Los síntomas ortostáticos están constantemente presentes
2. Capaz de estar de pie <1 minuto en la mayoría de las ocasiones
3. El paciente está gravemente incapacitado, en cama o en silla de ruedas debido a intolerancia ortostática

  El síncope/presíncope es común si el paciente intenta ponerse de pie

Los síntomas pueden variar con el tiempo y el estado de hidratación y las circunstancias.

^** Las situaciones estresantes ortostáticas incluyen estar de pie durante mucho tiempo, una comida, esfuerzo o estrés por calor.

Ejemplos de registros de presión arterial (PA) y frecuencia cardíaca en pacientes con POTS en mesa basculante

Panel superior: persona normal

Panel central: POTS neuropático, observe modesta reducción de la PA

Panel inferior: POTS hiperadrenérgico, se asocia con oscilaciones importantes de la PA, un incremento ortostático de la PA sistólica

PROF. FERNANDO GALAN

Cuando se sospecha de POTS, los médicos deben realizar un historial del paciente, realizar un examen físico, incluidos los signos vitales ortostáticos (presión arterial, pulso y síntomas) a intervalos regulares después de ponerse de pie (con registro de los síntomas asociados) y ordenar una electrocardiografía de 12 derivaciones.

Un monitor Holter de 24 horas puede detectar la presencia de taquicardia sinusal inapropiada. Este abordaje mínimo suele ser suficiente para establecer un diagnóstico e iniciar el tratamiento.

Las recomendaciones actuales de la declaración científica de la Heart Rhythm Society para la evaluación de POTS. El historial médico debe documentar los medicamentos que toma, otras afecciones médicas, incluidos los antecedentes personales y familiares de enfermedades cardíacas, hiperlaxitud articular, autoinmunidad o trastornos neurológicos, y la naturaleza de la taquicardia, incluidos los desencadenantes potenciales (p. ej., postura, dolor, ejercicio, dieta, ciclo menstrual), frecuencia, hora del día, asociación con episodios presincopales o sincopales, síntomas e impacto en las actividades diarias.

Recomendaciones de la Heart Rhythm Society para la evaluación de POTS 

El historial médico debe centrarse en

• las posibles causas subyacentes y los trastornos asociados,
• los posibles desencadenantes y eventos desencadenantes de POTS,
• la gravedad de los síntomas,
• los factores que pueden mejorar o empeorar los síntomas,
• la capacidad del paciente para hacer ejercicio
• y cómo los síntomas afectan la calidad de vida del paciente.

Los médicos deben preguntar acerca de los síntomas que sugieran posibles signos de disfunción autonómica, como

• disfunción gastrointestinal o urinaria,
• sudoración anormal,
• acrocianosis,
• sequedad de boca

La mayoría de los pacientes refieren

• dolores de cabeza, más comúnmente migrañas con frecuencia una combinación de diarrea y estreñimiento.
• describirá síntomas relacionados con motilidad gástrica alterada, con náuseas y vómitos que a veces limitan la ingesta de alimentos y agua. Estos pacientes pueden describir náuseas que empeoran con la postura erguida y que responden al tratamiento dirigido a la taquicardia.
• Algunos pacientes describen síntomas de disfunción vesical con incontinencia o urgencia.
• Las quejas de parestesia y entumecimiento en las extremidades pueden sugerir una neuropatía de fibras pequeñas, ya que los nervios autónomos son fibras pequeñas.
• La intolerancia al calor y al frío se refieren comúnmente.
• La mayoría de los pacientes se quejan de disfunción cognitiva subjetiva ("niebla mental") y
• cansancio generalizado.

Los médicos deben revisar cuidadosamente los medicamentos, ya que algunos pueden

empeorar los síntomas,

Los fármacos que pueden agravar los síntomas de POTS son:

• los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina,
• los bloqueadores α y β,
• los bloqueadores de los canales de calcio,
• los diuréticos,
• los inhibidores de la monoaminooxidasa,
• los antidepresivos tricíclicos
• y las fenotiazinas.

Aproximadamente el 25 % de las personas diagnosticadas con POTS tienen una calidad de vida deteriorada similar a la de alguien que está categorizado oficialmente como discapacitado. Esto incluye no poder trabajar, así como la posible dificultad con las tareas cotidianas, como bañarse, comer, caminar o estar de pie; sin embargo, mientras que algunas personas con POTS sufren una calidad de vida reducida, otras pueden vivir normalmente y es posible que no sepa que tienen una afección médica, a menos que se lo digan.

Investigaciones autonómicas para PoTS.

PRUEBAS ORTOSTÁTICAS

Una consideración importante es que puede haber una variabilidad diurna significativa en POTS, siendo mayor el grado de taquicardia ortostática y el porcentaje de pacientes que cumplen los criterios de FC por la mañana en comparación con la tarde o la noche. Por lo tanto, la obtención de signos vitales ortostáticos por la mañana puede optimizar la sensibilidad diagnóstica en estos pacientes

POTS a menudo se diagnostica mediante una prueba de mesa inclinada, pero si dicha prueba no está disponible, POTS se puede diagnosticar mediante la Prueba de posición activa con mediciones al lado de la cama de la frecuencia cardíaca y la presión arterial tomadas en posición supina (acostada) y de pie a los 2, 5 y 10 minutos.

• Prueba de posición activa
• Prueba pasiva de mesa basculante (en inglís: head-up tilt table test- HUTT)

Prueba de posición activa

Una prueba de bipedestación activa puede ser una de las primeras pruebas de diagnóstico que realiza su médico después de un electrocardiograma para determinar si tiene POTS.

Primero, los médicos medirán la frecuencia cardíaca y la presión arterial del paciente mientras está acostado.

Segundo, el paciente se pondrá de pie. Se tomarán las mismas medidas después de 2 minutos, 5 minutos y 10 minutos, o cada 2 minutos durante 10 minutos en total.

Esta prueba se puede hacer también midiendo la solo la frecuencia cardíaca con un Pulsioxímetro.

Esta prueba puede provocar síntomas de PoTS y algunas personas pueden sentirse mal o desmayarse

Tensiometro digital de brazo                                                                    Pulsioxímetro de dedo

Presión sistólica 110 mmHG;

Presión diastólica 78 mmHG; Pulso 70 lpm

Prueba pasiva de mesa basculante (en inglés, head-up tilt table test- HUTT)

Pasos de la prueba de la mesa basculante:

1. Se tomarán lecturas de referencia durante al menos cinco minutos antes de pasar a la posición vertical.
2. La mesa se moverá de la horizontal a unos 70 grados. Esta parte de la prueba generalmente dura 10 minutos. Si POTS está presente, es probable que aparezcan síntomas durante esta fase de prueba. Algunos se desmayan, mientras que otros sudan, tienen sofocos y dolor abdominal o náuseas.
3. Si se produce un desmayo, la mesa volverá a la posición horizontal inmediatamente.
4. Es importante permanecer lo más quieto posible cuando se está en posición vertical. Trate de no tensar los músculos de las piernas o los glúteos mientras está de pie.

Una vez completada la parte vertical de la prueba, la mesa volverá a la posición horizontal y su médico continuará monitoreando tanto la frecuencia cardíaca como la presión arterial durante 15 a 20 minutos adicionales

Fecuencia cardíaca y presión arterial cuando una mesa basculante se inclina en diferentes ángulos.

Patrón característico de taquicardia ortostática durante la prueba de mesa basculante en pacientes con POTS (panel izquierdo) en comparación con la respuesta hemodinámica normal (panel derecho).

Resultados de la prueba positiva de mesa basculante con elevación del cuerpo a 70 grados durante 10 minutos

∆ Incremento ≥30 lpm                                  ∆ 57              ∆ 61             ∆ 63

Utilizando el criterio de 30 lpm, las prueba de posición activa son más específicas que las pruebas pasivas de prueba de mesa basculante (head-up tilt table test- HUTT) , al mismo tiempo que mantienen una sensibilidad comparable

Algunas limitaciones potenciales incluyen:

• las respuestas fisiológicas activadas durante mesa basculante son diferentes a la posición de pie activa, que es más relevante clínicamente y activa el sistema de bombeo del músculo esquelético;
• mientras que la mesa basculante es sensible para diagnosticar POTS usando el umbral de diagnóstico ≥30 lpm, produce mayor taquicardia y tiene menos especificidad diagnóstica en comparación con estar de pie

Por lo tanto, la prueba de la mesa basculante debe interpretarse con precaución y en el contexto de los síntomas, ya que se puede observar una taquicardia ortostática "falsa positiva" en ausencia de los síntomas típicos de POTS.

• Se pueden realizar ambas pruebas, y las pruebas de pie por sí solas pueden ser suficientes en algunos pacientes.

El aumento de la FC no es el único criterio para diagnosticar POTS.

Los pacientes deben tener síntomas de presíncope o intolerancia ortostática. Sin embargo, el cambio ortostático en la FC es el criterio más objetivo y fácil de medir.

• Otros criterios sintomáticos son subjetivos, más difíciles de cuantificar, requieren más experiencia clínica para evaluarlos adecuadamente y, a menudo, pueden pasarse por alto.

La tasa de falsos positivos para una mesa basculante de 10 minutos fue del 60 %, en comparación con el 33 % durante una prueba de pie activa de 10 minutos

La monitorización ambulatoria del ECG también puede ser una prueba auxiliar útil para documentar una FC elevada y para diferenciar la taquicardia sinusal de otras anomalías cardíacas.

• La mayoría de estos dispositivos no registran la postura o la actividad, lo que limita su utilidad para estudiar los cambios en la FC relacionados con la ortostática.
• Por lo general, se usa un monitor Holter durante 24 horas para detectar taquicardias ortostáticas de POTS.

El patrón característico de taquicardia sinusal en paciente con POTS durante las actividades diarias y después del despertar (mujer, 26 años). Tenga en cuenta que la frecuencia cardíaca es claramente más baja (56 lpm) en comparación con el tiempo de despertar (por encima de 85 lpm). Las flechas marcan un aumento significativo de la frecuencia cardíaca.

Existe poca evidencia para informar la historia natural a largo plazo de POTS.

• Entre los niños, la intolerancia ortostática parece mejorar con el tiempo con el tratamiento, aunque la mayor duración de los síntomas antes del tratamiento se ha asociado con peores resultados a largo plazo.
• No existen datos sobre la historia natural en adultos; la experiencia clínica sugiere que los síntomas y la función pueden mejorar con el tratamiento, pero muchos pacientes no logran una remisión permanente.

Pregunta de una paciente: Los síntomas fluctúan y el día que me hicieron la prueba me sentí mucho mejor de lo normal y mi frecuencia cardíaca aumentó un poco menos de 30 lpm. ¿Significa eso que no puedo tener PoTS?

Respuesta: NO es necesario cumplir los criterios de diagnóstico en todas las consultas. Se reconoce que los síntomas y la frecuencia cardíaca fluctúan y si las personas tienen síntomas típicos y persistentes, puede ser útil repetir la prueba otro día. Esto no tiene que ser una prueba de mesa basculante; una prueba de pie activa puede ser suficiente en la mayoría de los pacientes.

Los pacientes con síntomas cotidianos crónicos de intolerancia ortostática deben ser diagnosticados con POTS incluso si no manifiestan síntomas durante la prueba de la mesa basculante.

• Los pacientes con POTS suelen quejarse de un empeoramiento de los síntomas presincopales y de taquicardia después de las comidas, en particular las comidas ricas en carbohidratos. Comer comidas pequeñas a lo largo del día y limitar el contenido de carbohidratos en su dieta frena los síntomas presincopales.
• Una mesa basculante de 10 min diagnostica POTS en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, no será suficiente para identificar la superposición que existe entre POTS y Síncope Vasovagal. La duración óptima de la prueba de inclinación en pacientes con sospecha de POTS es de 40 min.
• Aunque el presíncope y el mareo son comunes en estos pacientes, solo una minoría (≈30%) en realidad se desmaya.

CONCLUSIONES

1. Aproximadamente el 25 % de las personas diagnosticadas con POTS tienen una calidad de vida deteriorada. Esto incluye no poder trabajar, así como la posible dificultad con las tareas cotidianas, como bañarse, comer, caminar o estar de pie; sin embargo, mientras que algunas personas con POTS sufren una calidad de vida reducida, otras pueden vivir normalmente y es posible que NO sepa que tienen una afección médica, a menos que se lo digan.
2. Una consideración importante es que puede haber una variabilidad diurna significativa en POTS, siendo mayor el grado de taquicardia ortostática y el porcentaje de pacientes que cumplen los criterios de FC por la mañana en comparación con la tarde o la noche.
3. El aumento de la FC no es el único criterio para diagnosticar POTS. Los pacientes deben tener síntomas de presíncope o intolerancia ortostática. Sin embargo, el cambio ortostático en la FC es el criterio más objetivo y fácil de medir.
4. La tasa de falsos positivos para prueba mesa basculante de 10 minutos fue del 60 %, en comparación con el 33 % durante una prueba de pie activa de 10 minutos
5. Preunta de una paciente: Los síntomas fluctúan y el día que me hicieron la prueba de la mesa basculante, me sentí mucho mejor de lo normal y mi frecuencia cardíaca aumentó un poco menos de 30 lpm. ¿Significa eso que no tengo POTS?.
6. Respuesta:NO es necesario cumplir los criterios de diagnóstico en todas las consultas. Se reconoce que los síntomas y la frecuencia cardíaca fluctúan y si las personas tienen síntomas típicos y persistentes, puede ser útil repetir la prueba otro día.
7. No por qué ser una prueba de mesa basculante; una prueba de posicional o en bipedestación activa puede ser suficiente en la mayoría de los pacientes. Los pacientes con síntomas cotidianos crónicos de intolerancia ortostática deben ser diagnosticados con POTS incluso si no manifiestan síntomas durante la prueba de la mesa basculante.

REFERENCIAS

1. Gimeno Sánchez I, Granados Ruiz MÁ, Aymerich de Franceschi C, Ruiz Antón M, Prieto Tato LM. Acrocyanosis as the first manifestation of orthostatic postural tachycardia syndrome in two adolescents. Arch Argent Pediatr. 2021;119:e639-e642.. doi: 10.5546/aap.2021.e639. PMID: 34813247.
2. Sebastian SA, Co EL, Panthangi V, Jain E, Ishak A, Shah Y, Vasavada A, Padda I. Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome (POTS): An Update for Clinical Practice. Curr Probl Cardiol. 2022;47:101384. doi: 10.1016/j.cpcardiol.2022.101384.. PMID: 36055438.
3. Arnold AC, Ng J, Raj SR. Postural tachycardia syndrome - Diagnosis, physiology, and prognosis. Auton Neurosci. 2018;215:3-11. doi: 10.1016/j.autneu.2018.02.005. PMID: 29523389; PMCID: PMC6113123.
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5. Roma, M., Marden, C. L., & Rowe, P. C. (2018). Passive standing tests for the office diagnosis of postural tachycardia syndrome: New methodological considerations. Fatigue: Biomedicine, Health and Behavior, 6(4), 179-192. https://doi.org/10.1080/21641846.2018.1512836

PROF. DR. FERNANDO GALAN

 POTS puede seguir un curso de recaídas y remisiones, en el que los síntomas van y vienen, durante años. En la mayoría de los casos, una persona con POTS mejora hasta cierto punto, aunque algunos síntomas residuales son comunes.

POTS a menudo se describe como un síndrome clínico que consiste en múltiples trastornos heterogéneos, con varios procesos fisiopatológicos subyacentes propuestos en la literatura.

Los mecanismos fisiopatológicos siguen siendo poco conocidos y la etiología precisa se desconoce.

Se considera un trastorno autonómico que refleja la convergencia de múltiples procesos fisiopatológicos, con una vía final común,  que dan como resultado síntomas dispares. Sin embargo, se desconoce la relevancia clínica de estos subtipos debido a la falta de características observables uniformes y al hecho de que los pacientes pueden presentar múltiples características superpuestas.

Los subtipos de POTS son teóricos, no todos tienen definiciones estándar o etiquetas y no existen pruebas definitivas para confirmar estas entidades. Algunos investigadores se basan en gran medida en los resultados de las pruebas autonómicas y de laboratorio.

Algunos investigadores han descrito los subtipos basándose en algunas de sus características más destacadas que han agrupado en diferentes subtipos de POTS, que incluyen:

• POTS neuropáticos: que están asociados con una neuropatía autonómica parcial con denervación periférica (pérdida del suministro de nervios) que conduce a una función deficiente de los músculos de los vasos sanguíneos, especialmente en las piernas y el centro (abdomen).
• POTS hiperadrenérgicos: esto sucede cuando su sistema nervioso simpático está hiperactivo y se asocian con niveles elevados de norepinefrina.
• POTS hipovolémicos: que se asocia con un volumen sanguíneo bajo. El volumen sanguíneo bajo puede causar síntomas similares que pueden superponerse en POTS neuropáticos e hiperadrenérgicos.
  • Por ejemplo, un paciente puede tener neuropatía periférica, volumen sanguíneo bajo y noradrenalina elevada

Además, los pacientes a menudo no encajan en un solo subtipo. 

• Algunos profesionales médicos no darán a los pacientes un subtipo en el momento del diagnóstico. Esto se debe a que el tratamiento a menudo debe ser individualizado para cada paciente y, a veces, las personas presentan hallazgos de varios subtipos 

El problema principal de los subtipos es que son teóricos, no tienen definiciones universalmente aceptadas y no existen pruebas definitivas para confirmar estas entidades. Y en pacientes individuales a menudo tienen características clínicas superpuestas que involucran más de un subtipo. Algunos investigadores se basan en gran medida en los resultados de las pruebas autonómicas y de laboratorio.

Un segundo desafío es que al no tener definiciones universalmente aceptadas, las etiquetas podrían ser engañosas. Mientras que un médico puede usar el término " POTS hiperadrenérgico" para referirse a un conjunto específico de hallazgos, otro médico podría pensar que se refiere a un conjunto diferente de hallazgos. En teoría, esto podría dañar la atención de un paciente.

• Algunos piensan que estas etiquetas de "subtipo" no son clínicamente útiles.

Sigue siendo incierto si estos subtipos representan diferentes entidades patológicas subyacentes o si son diferentes manifestaciones de una entidad patológica subyacente común.

Actualmente no existe un modelo animal aceptado de POTS, por lo que nuestra comprensión de esta condición depende de la investigación clínica.

La evaluación, medición y control cuidadosos de las variables de confusión (que incluyen, entre otros, la edad, el sexo, el peso corporal, el volumen plasmático, el estado cardiovascular, la temperatura y los medicamentos) deben formar parte de los estudios fisiopatológicos. Todas las investigaciones deben incluir comparaciones con controles sanos emparejados.

Sobre la base de los mecanismos de la fisiopatología potencial de POTS, se han establecido 3 subtipos clínicos principales del síndrome: POTS hipovolémico, POTS neuropático y POTS hiperadrenérgico. Estos fenotipos pueden superponerse.

¿Una vía común final en pacientes con POTS?

Descondicionamiento cardiaco - atrofia cardíaca e hipovolemia - parece ser una característica común o una vía común final en algunos  pacientes con POTS, independientemente de los mecanismos desencadenantes

Panel A: Esto muestra una representación de cuántos investigadores piensan en las diversas etiquetas de "subtipo" de POTS, como entidades claramente distintas entre sí;

Panel B: En realidad, estos "subtipos" NO se excluyen mutuamente y muchos pacientes pueden tener características consistentes con más de un subtipo, lo que genera subconjuntos superpuestos.

Comprensión actual de los diferentes subtipos

POTS neuropático :

Se ha demostrado que aproximadamente el 50 % de los pacientes con POTS evaluados en centros de atención terciaria presentan un fenotipo neuropático asociado con denervación simpática parcial, generalmente debido a una neuropatía distal de fibras pequeñas que produce denervación simpática de las extremidades inferiores que podría provocar una vasoconstricción alterada y un aumento de la acumulación venosa en las extremidades inferiores y en el abdomen.

Pueden presentarse con áreas parcheadas de piel en las piernas/pies donde no sudan. La acumulación de sangre da como resultado que menos sangre pueda regresar al corazón, por lo que la activación simpática conduce a un aumento de la frecuencia cardíaca.

Los síntomas más prominentes de POTS neuropático incluyen:

• Pérdida de sudoración en las extremidades.
• Acumulación de sangre
• Cianosis en los pies (que se vuelven azulados al estar de pie/calientes)

POTS hiperadrenérgico: aproximadamente 30% al 60% de los pacientes POTS.

Se pueden caracterizar porque al ponerse de pie, pueden quejarse de palpitaciones, temblores, hiperhidrosis, dolor abdominal y náuseas. Con taquicardia excesiva y un aumento de la presión arterial sistólica de más de 10 mmHG y niveles elevados de norepinefrina de pie de 600 pg/mL o más. También pueden ser más propensos a la exacerbación de los síntomas con el esfuerzo físico y el estrés emocional Los POTS hiperadrenérgicos pueden ser secundarios a otra forma de POTS como hipovolémicos o neuropáticos²⁹ .

Los síntomas más prominentes asociados con POTS hiperadrenérgico incluyen:

• Aumento de la presión arterial
• Taquicardia que puede ser más extrema que otros subtipos
• Palpitaciones del corazón
• Ansiedad, temblor, extremidades frías y sudorosas en posición vertical
• Migrañas > 50%
• Aumento de la producción de orina después de estar de pie por un corto período de tiempo
• Náuseas vómitos

POTS hipovolémico 

Hasta el 70% de los pacientes con POTS tienen hipovolemia. El déficit de volumen plasmático promedio es de alrededor del 13 %, lo que generalmente provoca solo cambios insignificantes en la frecuencia cardíaca y los niveles de norepinefrina mientras el paciente está en decúbito supino.

Sin embargo, la acumulación de sangre asociada con la postura erguida compromete aún más el gasto cardíaco y, en consecuencia, aumenta la actividad nerviosa simpática. También se sospecha que las anomalías en el sistema de regulación del volumen de renina-angiotensina-aldosterona alteran la retención de sodio, lo que contribuye a la hipovolemia.

Una parte significativa de los pacientes con POTS sufre un estado de hipovolemia persistente.

• Estudios han demostrado que algunos pacientes con POTS tienen entre un 13 y un 22 % menos de plasma o volumen de sangre que los controles sanos.

A pesar de estos volúmenes sanguíneos y plasmáticos bajos, la actividad de la renina plasmática y los niveles de aldosterona también son inapropiadamente bajos en los pacientes con POTS. Este fenómeno se ha denominado la “paradoja de la renina-aldosterona”.

Paradoja de la aldosterona en POTS.

A, En circunstancias normales, se detecta un volumen plasmático bajo en el riñón (y en el corazón y la aorta) y estimula el aumento de la actividad de la renina plasmática (renina), la angiotensina II (A-II) y la aldosterona (ALDO). El aumento de la actividad de la renina plasmática y la aldosterona promueve la retención de sal y agua, lo que conduce a un aumento del volumen de líquido extracelular y del volumen plasmático.

B, En POTS, NO se detecta ni responde adecuadamente al volumen de plasma bajo. No hay un aumento apropiado en la actividad de la renina plasmática, la angiotensina-II y la aldosterona dada la hipovolemia. Debido a que la actividad de la renina plasmática y la aldosterona no aumentan, la retención de sal y agua no aumenta y el volumen plasmático no aumenta

La hipovolemia puede causar/aparecer como POTS hiperadrenérgico. En estas personas, el cuerpo compensa la disminución del volumen sanguíneo aumentando la activación simpática central.

¿Qué síntomas se asocian típicamente con POTS hipovolémicos?

• Debilidad
• Disminución de la tolerancia al ejercicio

El estado hipovolémico persistente es lo que contribuye a la disminución del retorno venoso, disminución del volumen sistólico, aumento de la actividad del SNS, reducción de la perfusión cerebral (flujo sanguíneo al cerebro) y taquicardia.

¿Desacondicionamiento?

Un estudio ligeramente controvertido de Fu y cols, afirma que el POTS no se debe a un trastorno del Sistema Nervioso Atónomo como se cita comúnmente, sino únicamente a hipovolemia y atrofia cardíaca. Con base en la hipótesis de que esta atrofia se debía a la falta de acondicionamiento, se implementó un régimen de ejercicios con rutinas de estrés ortostático bajo (bicicleta reclinada, remo y natación), que aumentó con éxito el tamaño, la masa y el volumen del corazón.

Muchos pacientes con POTS presentan deterioro de la calidad de vida relacionada con la salud y discapacidad funcional, lo que puede contribuir al deterioro físico. Las respuestas fisiológicas al estrés ortostático en POTS a menudo se asemejan al subtipo clínico de pacientes con pérdida de condición física por reposo en cama prolongado o vuelo espacial (p. ej., taquicardia, intolerancia al ejercicio y reducciones en la masa ventricular izquierda, volumen sistólico, volumen sanguíneo).

• Sin embargo, sigue siendo controvertido si el deterioro del estado físico representa una causa principal de POTS o es secundario a la presencia de una enfermedad crónica

El descondicionamiento cardiaco es una comorbilidad importante observada en pacientes con POTS hipovolémicos debido a la prevalencia de hipovolemia en pacientes descondicionados.

¿POTS Autoinmune?

Una minoría significativa de pacientes reporta una enfermedad similar a un virus antes del inicio de los síntomas de POTS, lo que sugiere una posible causa autoinmune o inflamatoria. Además, algunos trastornos autoinmunes (p. ej., el síndrome de Sjögren) pueden presentarse con una manifestación similar a POTS.

Los autoanticuerpos estudiados en POTS incluyen:

• Receptores acoplados a proteína G adrenérgica,

• receptores alfa-1- adrenérgicos
• receptores beta-1- adrenérgicos
• receptores beta-2-adrenérgicos.

• Receptores muscarínicos M1 a M5
• Receptor de angiotensina II tipo 1

Porcentaje de seropositivos sobre la base de la media +2 SD Umbral (7,4)

Las concentraciones de autoanticuerpos contra AT1R, ETAR, α1-AR, α2-AR, β1-AR, β2-AR y M1R a M5R NO fueron diferentes entre los pacientes con POTS y los controles sanos. Esto fue consistente si se analizó en total o por separado en 2 poblaciones geográficamente distintas. Estos resultados están en línea con otros estudios que han encontrado que existen autoanticuerpos en poblaciones sanas en las mismas concentraciones que en pacientes con enfermedades autoinmunes. Como tal, todos los estudios futuros de marcadores de autoanticuerpos en POTS deben incluir un número adecuado de controles.

Los pacientes con POTS y los controles sanos NO difieren en sus concentraciones de autoanticuerpos derivados del ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas contra los receptores cardiovasculares acoplados a la proteína G.

Estos hallazgos sugieren que estas pruebas NO son útiles para establecer el papel de la autoinmunidad en POTS.

En este momento, las pruebas de anticuerpos para POTS deben limitarse al ámbito de la investigación.

CONCLUSIONES

1. POTS a menudo se describe como un síndrome clínico que consiste en múltiples trastornos heterogéneos, con varios procesos fisiopatológicos subyacentes propuestos en la literatura.
2. Se considera un trastorno autonómico que refleja la convergencia de múltiples procesos fisiopatológicos, con una posible vía final común, que dan como resultado síntomas dispares
3. El problema principal de los subtipos es que son teóricos, no tienen definiciones universalmente aceptadas y no existen pruebas definitivas para confirmar estas entidades. Y en pacientes individuales a menudo tienen características clínicas superpuestas que involucran más de un subtipo
4. Algunos investigadores han descrito los subtipos basándose en algunas de sus características más destacadas y han establecido 3 subtipos clínicos principales del síndrome: POTS neuropático (50%), POTS hiperadrenérgico (30%- 60%) y POTS hipovolémico . Estos fenotipos pueden superponerse.

 REFERENCIAS

1. Arnold AC, Ng J, Raj SR. Postural tachycardia syndrome - Diagnosis, physiology, and prognosis. Auton Neurosci. 2018;215:3-11. doi:10.1016/j.autneu.2018.02.005
2. Raj SR, Fedorowski A, Sheldon RS. Diagnosis and management of postural orthostatic tachycardia syndrome. 2022 ;194:E378-E385. doi: 10.1503/cmaj.211373. PMID: 35288409; PMCID: PMC8920526.
3. Bryarly M, Phillips LT, Fu Q, Vernino S, Levine BD. Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome: JACC Focus Seminar. J Am Coll Cardiol. 2019;73:1207-1228. doi: 10.1016/j.jacc.2018.11.059. PMID: 30871704.
4. Garland, E.M., Celedonio, J.E. & Raj, S.R. Postural Tachycardia Syndrome: Beyond Orthostatic Intolerance. Curr Neurol Neurosci Rep. 2015; 15, 60. https://doi.org/10.1007/s11910

PROF. DR. FERNANDO GALAN

En un estudio publicado el 12 de diciembre 2022 en Nature Cardiovascular Research,  por Kwan y cols. en una una gran cohorte encuentra una posible asociación entre el síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS) y la vacunación contra el COVID-19, pero un vínculo mucho más fuerte con la infección por SARS-CoV-2

El síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS, por sus siglas en inglés) puede seguir a la COVID-19 como parte de las secuelas posagudas de la infección por SARS-CoV-2, pero también puede desarrollarse después de la vacunación contra la COVID-19. Este estudio muestra que la tasa de diagnósticos de POTS de nueva aparición aumenta ligeramente después de la vacunación contra el COVID-19, pero es cinco veces menor que la tasa de diagnósticos de POTS después de la infección natral por SARS-CoV-2.

Las vacunas representan uno de los avances científicos más innovadores que redujeron sustancialmente la mortalidad y la morbilidad asociadas con varios patógenos infecciosos. Desde la introducción de las vacunas contra la COVID-19 en los EE. UU. en diciembre de 2020, la vacunación contra el SARS-CoV-2 sigue siendo la estrategia de salud pública mundial más eficaz e influyente para mitigar la pandemia. Sin embargo, los informes de eventos adversos posteriores a la vacunación que involucran diversas manifestaciones cardiovasculares y neurológicas, incluido POTS, se han ido acumulando en el Sistema de notificación de eventos adversos de vacunas.

POTS es un trastorno común del sistema nervioso autónomo, se caracteriza por un aumento en la frecuencia cardíaca de al menos 30 latidos por minuto dentro de los 10 minutos de ponerse de pie y síntomas de intolerancia ortostática, como presíncope, palpitaciones, mareos, generalizado debilidad, cefalea y náuseas, con duración de los síntomas superior a tres meses.

• En los EE. UU., se ha estimado que la prevalencia de POTS antes de la pandemia estaba en el rango de 500.000 a 3.000.000 de personas, y afectaba predominantemente a mujeres en edad reproductiva y aproximadamente a 1 de cada 100 adolescentes.
• Sin embargo, es probable que la prevalencia actual sea significativamente mayor debido a los POTS posteriores a la COVID-19, que pueden desarrollarse como parte de las secuelas posagudas de la infección por SARS-CoV-2 (PASC).

Algunas personas con COVID-19 tienen síntomas persistentes durante semanas o meses después de que comienzan a recuperarse. Es posible que conozca esto como "COVID prolongado". Los expertos han acuñado un nuevo término para ello: infección por SARS-CoV-2 con secuelas post-agudas (PASC).

• Casi una de cada cinco (20%) personas que han tenido COVID-19 tiene síntomas post-agudos un mes o más después de la infección.
• Entre las personas que necesitaron hospitalización, las estadísticas suben a más del 30%.

 Infección por SARS-CoV-2 con secuelas post-agudas (PASC). Síntomas prolongados de COVID y los impactos en numerosos órganos con diferentes patologías. Se muestran los impactos de la COVID prolongada en numerosos órganos con una amplia variedad de patologías. La presentación de patologías a menudo se superpone, lo que puede exacerbar los desafíos de diagnósticos. MCAS, síndrome de activación de mastocitos; EM/SFC, encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica; POTS, síndrome de taquicardia postural ortostática.

POTS de nueva aparición y ha sido reportada previamente en la literatura después de la inmunización con Gardasil, una vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH), en 2010, Sin embargo, no se ha investigado a fondo una relación causal entre las vacunas contra el VPH y el aumento de la incidencia de POTS.  Un reciente estudio epidemiológico danés basado en la población no logró encontrar ninguna asociación causal entre la vacunación contra el VPH y el POTS, y la American Autonomic Society afirmó que los datos actuales no implican a la vacunación contra el VPH como una etiología de la disautonomía

Posibles desencadenantes asociados POTS referidos en la literatura

Infección viral o bacteriana  41%

Procedimientos quirúrgicos  12%

Embarazo 9%

Vacunación 6%

Pubertad 5%

Contusión cerebral 4%     

 En un estudio publicado el 12 de diciembre 2022 en Nature Cardiovascular Research, Kwan et al. examinaron la frecuencia de nuevos diagnósticos asociados con POTS (POTS, disautonomía, fatiga, trastornos de mastocitos y síndrome de Ehlers-Danlos) antes y después de la vacunación contra el COVID-19.

• Descubrieron que las probabilidades de POTS y diagnósticos asociados eran más altas en los 90 días posteriores a la exposición a la vacuna que en los 90 días anteriores a la exposición, con un aumento del riesgo relativo del 33 %.
• Además, los autores demostraron que las probabilidades de nuevos diagnósticos asociados con POTS después de la infección natural por SARS-CoV-2 eran más de cinco veces mayores en comparación con el período posterior a la vacunación.

El estudio se basa en una gran cohorte de 284,592 personas COVID-19-vacunadas de un territorio geográfico en los EE. UU. (Condado de Los Ángeles). Los tipos de vacunas recibidas incluyeron: 62% Pfizer-BioNTech (BNT162b2); 31% Moderna (ARNm-1273); 6,9% Johnson & Johnson/Janssen (Ad26.COV2.S); y <0,1 % de otras vacunas, incluidas AstraZeneca (ChAdOx1-S), Novavax (NVX-CoV2373) y Sinovac (CoronaVac).

Los investigadores también realizaron un análisis separado de 12.460 pacientes con infección confirmada por SARS-CoV-2, y entre estas 12.460 personas la incidencia de POTS:

• antes de la infección fue del 1,73 %,
• en comparación con el 3,42 % de POTS después de la infección.

Y ninguno de los cuales había recibido una vacuna COVID-19 dentro de los 90 días antes o después de su diagnóstico. Se realizó un total de 1.004  diagnósticos relacionados con POTS en este grupo, 605 de ellos después de tener COVID-19,

• lo que hace que las probabilidades de un diagnóstico relacionado con POTS después de la infección por SARS-CoV-2 sean más de 5 veces mayores que después de la vacunación con COVID-19.

Esto sugiere que aquellos con infección sintomática de SARS-CoV-2 tenían más probabilidades de desarrollar POTS en general, y que el riesgo de POTS posterior a la infección es mucho mayor que el de POTS posterior a la vacunación en esta cohorte.

El estudio tiene algunas limitaciones.

1. En primer lugar, la precisión de los POTS y los diagnósticos asociados a POTS (POTS plus) es crucial para la validez del estudio. Un enfoque más preciso para identificar nuevos casos de POTS después de la vacunación sería realizar una prueba de diagnóstico de la afección antes de la vacunación y varias semanas después. Una de estas pruebas mide la presión arterial y la frecuencia cardíaca mientras está acostado y luego de pie durante 10 minutos. Un aumento de la frecuencia cardíaca de al menos 30 latidos por minuto, junto con una caída de la presión arterial de no más de 20 mm Hg, es característico de POTS
2. En segundo lugar, la conciencia general y la vigilancia diagnóstica de POTS y el acceso a modalidades diagnósticas adecuadas son decisivos para la fiabilidad de la incidencia de POTS.
3. En tercer lugar, la generalización de este informe se limita a una población específica. Además, los criterios de diagnóstico POTS tradicionales requieren que los síntomas ocurran durante al menos 3 meses, es decir, al menos 90 días, que es el período evaluado. Como tal, algunas de las personas afectadas pueden haberse recuperado más tarde. Por lo tanto, NO podemos excluir la posibilidad de que se haya sobrestimado la incidencia de POTS y los diagnósticos asociados a POTS.

A pesar de estas limitaciones, el estudio de Kwan et al. es de gran importancia para la investigación de POTS y la atención al paciente por varias razones:.

1. En primer lugar, establece innegablemente que el POTS y la disautonomía en general son eventos adversos posteriores a la vacunación que deben reconocerse e investigarse al igual que otros síndromes posvacunales bien aceptados, como el síndrome de Guillain-Barré y la encefalomielitis aguda diseminada.
2. En segundo lugar, demuestra claramente que POTS y las comorbilidades asociadas a POTS ocurren con mayor frecuencia después de la vacunación contra la COVID que antes , y mucho más frecuentemente que la miocarditis, que, a pesar de aumentar a una tasa más alta después de la vacunación, sigue siendo una complicación posvacunal rara. En consecuencia, POTS y las condiciones asociadas a POTS pueden estar entre los eventos adversos más comunes después de la vacunación contra el COVID-19.
3. En tercer lugar, reafirma que POTS ocurre a un alto índice después de la infección por SARS-CoV-2 y es probablemente uno de los principales fenotipos de PASC.
4. En cuarto lugar, la tasa de diagnósticos de POTS de nueva aparición es más de cinco veces mayor después de la infección natural por SARS-CoV-2 que después de la vacunación contra la COVID-19. El último punto es particularmente clínicamente relevante, ya que proporciona pruebas convincentes a las que se puede hacer referencia durante los encuentros médico-paciente en apoyo de la vacunación y contra la vacilación de la vacuna

Dr. Chung, director de la clínica POTS en Johns Hopkins, refiere que al igual que las vacunas contra la gripe, las vacunas contra el COVID-19 han protegido a innumerables personas de la enfermedad y la muerte, incluso si se pensara que tal vez había una relación causal [con POTS], “no voy a decir que no se vacune” .

El tratamiento POTS puede iniciarse con terapias conservadoras como tabletas de sal, hidratación, programas de ejercicios estructurados y medias de compresión se han utilizado para manejar a estos pacientes. Y cuando esté clínicamente indicado, generalmente para síntomas sustanciales o persistentes, la terapia con medicamentos, como betabloqueantes o ivabradina, se puede prescibir según la tolerancia para la respuesta taquicárdica y midodrina para la intolerancia ortostática, bajo estricto control de su médico.

Esperamos que en el futuro se puedan realizar grandes estudios prospectivos que utilicen el nuevo código de diagnóstico ICD-10  específico para POTS, que ha sido implementado por el comité del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU. a partir del 1 de octubre de 2022 (ICD-11). De manera similar, se necesitan estudios mecánicos que investiguen POTS después de la infección por SARS-CoV-2 y la vacunación con COVID-19 para determinar la causalidad y delinear el mecanismo subyacente mediado por el sistema inmunológico, que posiblemente involucre la proteína de pico y/o la formación de autoanticuerpos contra los receptores acoplados a proteína G. y otros objetivos en el sistema cardiovascular y más allá. Además, es necesario desarrollar una vía de detección con pruebas genéticas para identificar a las personas en riesgo con una predisposición genética a los eventos adversos posteriores a la vacunación, lo que conduciría a una reducción de los eventos adversos posteriores a la vacunación y promovería la confianza pública y el cumplimiento de la vacunación.

CONCLUSIONES

1. La tasa de diagnósticos de POTS de nueva aparición es más de cinco veces mayor después de la infección natural por SARS-CoV-2 que después de la vacunación contra la COVID-19.
2. POTS de nueva aparición aumenta ligeramente después de la vacunación contra el COVID-19
3. POTS ocurre en un alto índice después de la infección por SARS-CoV-2 y es probablemente uno de los principales fenotipos de “infección por SARS-CoV-2 con secuelas post-agudas” (PASC).
4. Los riesgos o asociaciones amentadas entre POTS e infección natural por SARS-CoV-2 o después de la vacunación contra la COVID-19, NO INDICAN CAUSALIDAD.
5. Incluso sí se pensara que tal vez había una relación causal [con POTS], no voy a decir que no se vacune (Chung), porque las vacunas contra el COVID-19 han protegido a innumerables personas de la enfermedad y la muerte.

REFERENCIAS

1. Kwan, A.C., Ebinger, J.E., Wei, J. et al. Apparent risks of postural orthostatic tachycardia syndrome diagnoses after COVID-19 vaccination and SARS-Cov-2 Infection. Nat Cardiovasc Res 1, 1187–1194 (2022). https://doi.org/10.1038/s44161-022-00177-8
2. Blitshteyn, S., Fedorowski, A. The risks of POTS after COVID-19 vaccination and SARS-CoV-2 infection: it’s worth a shot. Nat Cardiovasc Res 1, 1119–1120 (2022). https://doi.org/10.1038/s44161-022-00180-z

PROF. DR. FERNANDO GALAN

INTRODUCCIÓN

El síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS, por sus siglas en inglés) es un trastorno crónico - los síntomas duran al menos 3 meses-, multisistémico y complejo del sistema nervioso autónomo caracterizado por un aumento excesivo de la frecuencia cardíaca (FC) y  síntomas predominantes de intolerancia ortostática al ponerse de pie, mientras se mantiene la presión arterial. Los síntomas ortostáticos mejoran después de volver a la posición supina.

Que es distinto de lo que sucede cuando una persona pasa de estar acostada a sentarse erguida o de pie, casi medio litro de sangre, aproximadamente la misma cantidad que se administra en una donación de sangre típica, se aleja del tórax hacia las extremidades inferiores. Como resultado, estar de pie suele provocar una reducción temporal de la presión arterial y del flujo sanguíneo al cerebro. Normalmente, estos cambios activan el sistema nervioso autónomo (involuntario), lo que provoca un aumento temporal de la frecuencia cardíaca y la constricción de los vasos sanguíneos del cuerpo para que la presión arterial y el flujo sanguíneo vuelvan a la normalidad en varios latidos del corazón. 

En las personas con POTS, por razones poco claras que pueden diferir de persona a persona, los vasos sanguíneos no responden de manera eficiente a la señal de vasconstricción. Como resultado, cuanto más tiempo esté erguido, más sangre se acumulará en la mitad inferior de su cuerpo. Esto conduce a que no regrese suficiente sangre al cerebro, lo que se puede sentir como mareos (desmayos), confusión mental y cansancio. A medida que el sistema nervioso continúa liberando epinefrina y norepinefrina para contraer los vasos sanguíneos, la frecuencia cardíaca aumenta aún más. Esto puede causar temblores, latidos cardíacos fuertes o intermitentes y dolor en el pecho.

 Las personas con POTS tienden a acumular una mayor cantidad de sangre en los vasos de las extremidades inferiores cuando están de pie. Su cuerpo responde liberando más norepinefrina o epinefrina para intentar causar más vasoconstricción de sus vasos sanguíneos. Por varias razones, sus vasos sanguíneos no responden normalmente a estas hormonas. Debido a que su corazón sigue siendo capaz de responder a la norepinefrina y la epinefrina, su frecuencia cardíaca a menudo aumenta.

POTS no fue ampliamente reconocido como una condición real por las entidades médica hasta hace poco más de dos décadas. En los Estados Unidos, la afección solo recibió un código de diagnóstico distinto en octubre de 2022 (CIE-11: 8D89.2). Sin un código de diagnóstico, POTS a menudo se agrupaba con otras afecciones, por lo que ha sido difícil rastrear la cantidad total de pacientes con POTS.

El diagnóstico erróneo de POTS es común tales como ansiedad, ataques de pánico, síncope vasovagal, síndrome de fatiga crónica o taquicardia sinusal inapropiada.. El síndrome es heterogéneo en el sentido de que el espectro de características clínicas varía entre los pacientes, múltiples etiologías pueden producir un fenotipo clínico similar y existe una superposición con otros síndromes clínicamente definidos. La evaluación clínica de pacientes con sospecha de POTS no está estandarizada, ni tampoco los enfoques de tratamiento. Hay una falta de familiaridad con POTS en la comunidad médica, y se desconoce la epidemiología del trastorno y la historia natural.

La evaluación de un paciente con sospecha de POTS debe buscar establecer el diagnóstico, identificar condiciones comórbidas y excluir condiciones que podrían causar o simular el síndrome. Una vez diagnosticado, el manejo generalmente comienza con la educación del paciente y las opciones de tratamiento no farmacológico. A menudo se usan varios medicamentos para abordar síntomas específicos, pero actualmente no hay medicamentos aprobados por la FDA para el tratamiento de POTS, y la evidencia de muchos de los medicamentos que se usan para tratar POTS no es sólida.

A pesar del creciente reconocimiento de POTS por parte de médicos y científicos, persisten los desafíos en la investigación y la atención al paciente. Estos incluyen la heterogeneidad de los síntomas y las comorbilidades en la población de pacientes, una definición clínica en de POTS y lagunas en la comprensión de sus causas y mecanismos.

Se ha informado poco sobre los resultados a largo plazo, aunque se han informado algunos casos de pacientes mayores de 50 años y no se ha informado mortalidad. La percepción es que el POTS es una condición crónica sin mortalidad conocida y con eventual mejoría. Pero la morbilidad resultante de POTS puede ser profunda debido a la pérdida de productividad y al deterioro de la calidad de vida. Su curso probablemente varía sustancialmente de un paciente a otro.

Breve historia de la confusión sobre POTS

El síndrome de taquicardia ortostática postural es desconcertante e incomprendido por casi todos, incluida la mayoría de los médicos. Esto a menudo resulta en confusión y frustración entre los pacientes y sus médicos.

¿Qué significa POTS?

Postural: relacionado con la posición de tu cuerpo

Ortostática: relacionada con estar de pie

Taquicardia: aumento de la frecuencia cardíaca

Síndrome: un grupo de síntomas

POTS es un síndrome heterogéneo con probablemente varios procesos fisiopatológicos subyacentes y NO una enfermedad específica.

• Un síndrome se refiere a un grupo de síntomas, mientras que una enfermedad se refiere a una causa establecida.

Aunque se han desarrollado criterios de diagnóstico que caracterizan el síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS), no se acepta universalmente ningún conjunto único de criterios. Además, existen lagunas en los criterios actuales utilizados para identificar a las personas que tienen esta afección. La reproducibilidad de los hallazgos fisiológicos, la relación de los síntomas con los hallazgos fisiológicos, la presencia de síntomas solos sin ningún hallazgo fisiológico y la respuesta a diversas intervenciones confunden en lugar de aclarar esta condición.

Dado que muchas entidades patológicas pueden confundirse con POTS, es fundamental identificar qué es este síndrome. Lo que parece ser POTS puede ser una afección subyacente que requiere una terapia específica. POTS no es simplemente síntomas de intolerancia ortostática y síntomas taquicardia ortostática intermitente, sino que el síndrome debe caracterizarse a lo largo del tiempo y con reproducibilidad.

Asociaciones clínicas y comorbilidades

Una variedad de otros diagnósticos clínicos pueden coexistir con POTS, pero no está claro si la presencia de uno de estos otros diagnósticos define un subconjunto fisiopatológico único de POTS. Los pacientes con POTS pueden cumplir simultáneamente los criterios diagnósticos de: migraña, síndrome de Ehlers-Danlos hipermóvil (hEDS), síndrome de activación de mastocitos (MCAS) o síndrome de fatiga crónica (SFC). Las frecuencias estimadas de estas asociaciones clínicas varían, y no se han realizado evaluaciones sistemáticas cuidadosas para identificar estos otros trastornos en una población grande de POTS.

Las estimaciones actuales derivadas de muestras pequeñas o datos de encuestas no controladas sugieren que aproximadamente el 40 % de los pacientes con POTS experimentan migraña, y entre el 20 y el 30 % cumplen los criterios de diagnóstico del síndrome de Ehlers-Danlos hipermóvil, y alrededor del 15% tienen un diagnóstico de una enfermedad autoinmune comórbida. Por el contrario, la intolerancia ortostática y la taquicardia se pueden encontrar hasta en el 40 % de los pacientes con trastorno del espectro de hiperlaxitud o síndrome de Ehlers-Danlos hiperlaxo.

Breve introducción histórica de la confusión sobre POTS

POTS no es una enfermedad nueva; se ha conocido con otros nombres a lo largo de la historia, como Síndrome de DaCosta, Corazón de Soldado, Síndrome de Prolapso de la Válvula Mitral, Astenia Neurocirculatoria, Intolerancia Ortostática Crónica, Taquicardia Ortostática. En el pasado, se creía erróneamente que era causado por ansiedad. Sin embargo, los investigadores modernos han determinado que el POTS no es causado por la ansiedad. Es causado por un mal funcionamiento del sistema nervioso autónomo del paciente. Afortunadamente, en los últimos 30 años, los investigadores han adquirido mucha más información sobre los desequilibrios del sistema nervioso autónomo.

Estos nombres "más antiguos" han desaparecido en gran medida, mientras que actualmente, la terminología de Síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS) y trastornos relacionados de intolerancia ortostática crónica, se está esclareciendo.

El síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS), originalmente identificado en 1982  por Rosen y Cryer, y caracterizado aún más en 1993, se consideró inicialmente como una afección en la que los síntomas estaban estrechamente relacionados con la intolerancia ortostática debida a una disfunción autonómica y eran causados por ella.

• El término "POTS" fue utilizado por primera vez en 1993 por Schondorf y Low de Mayo Clinic para describir la pandisautonomía idiopática de inicio repentino con síntomas circulatorios hiperadrenérgicos prevalecientes y aceleración anormal de la frecuencia cardíaca ortostática y propusieron los criterios diagnósticos para POTS
• y propusieron los criterios diagnósticos para POTS que eran: aumento de la frecuencia cardíaca > 30 latidos por minuto (lpm) o más de 120 lpm dentro de los primeros 5 minutos después de asumir la posición de pie, acompañado de síntomas de intolerancia ortostática. Estos criterios fueron posteriormente respaldados por los principales Sociedades neurológicas internacionales, autonómicas y cardiológicas con ligeras modificaciones.

Más incertidumbre se produjo en 2009 cuando, Low et al., ampliaron los criterios diagnósticos de POTS para incluir: hipovolemia, descondicionamiento y un “estado hiperadrenérgico”, entre otros.

Por lo tanto, la designación "POTS" se volvió más sensible desde el punto de vista del diagnóstico, pero menos específica.

Los criterios ampliados permitieron que varias enfermedades reales y algunas mal establecidas, incluidas: sospechas de enfermedades inflamatorias y anomalías del tejido conjuntivo (p. ej., síndrome de Ehlers Danlos), síndrome de fatiga crónica, varios trastornos autoinmunes (p. ej., síndrome de Sjögren), Síndrome de Activación Mastocitaria y gastroparesia primaria, ser incluidas como parte del paisaje o espectro  POTS

Los criterios de diagnóstico de POTS se modificaron posteriormente en una Declaración de Consenso de Expertos de la Heart Rhythm Society (HRS). La declaración HRS no requería la prueba de la mesa basculante para el diagnóstico, pero recomendaba el uso de los hallazgos derivados del “cambio de posición recostada a la bipedestación”, aunque la prueba basculante y la bipedestación no son necesariamente intercambiables.

• Los criterios incluían síntomas debidos a la intolerancia ortostática y síntomas sin relación con la intolerancia ortostática.

En consecuencia, la descripción POTS inicial original de un grupo selecto de pacientes con intolerancia ortostática y taquicardia sinusal ha evolucionado para abarcar una multitud de pacientes con una constelación de quejas. En muchos casos, los síntomas de presentación son de naturaleza inespecífica, abarcan múltiples sistemas corporales y, a menudo, ni siquiera están asociados con la intolerancia ortostática.

Consecuencia de un cuadro POTS menos concreto es que es probable que la atención clínica se vea afectada negativamente, ya que los médicos ahora se enfrentan a:

1. criterios de diagnóstico mal definidos,
2. síntomas no relacionados con mediciones fisiológicas ortostáticas o autonómicas anormales obvias
3. fusión inapropiada de la "fisiopatología" de POTS con enfermedades subyacentes,
4. atribución de complicaciones relacionadas con el síndrome en pacientes individuales a una serie de teorías etiológicas no comprobadas y
5. inclusión de condiciones reversibles, como efectos de medicamentos y uso de drogas.

Es importante destacar que muchas enfermedades graves tratables se presentan con taquicardia y estos diagnósticos pueden pasarse por alto si se considera que el paciente tiene POTS como causa del problema.

Además, y lo que es más importante, todos los criterios POTS contienen la condición de que no hay una caída ortostática significativa de la presión arterial sistólica (PA) (> 20 mm Hg), pero este criterio ha generado consternación debido a la posibilidad de "síndromes superpuestos" (p. ej., POTS e hipotensión ortostática). De hecho, los criterios propuestos originalmente por Schondorf y Low distinguieron específicamente el POTS de la hipotensión ortostática y el síncope vasovagal con taquicardia excesiva. En POTS, el tiempo durante el cual la PA permanece estable no está definido y el momento de las mediciones de PA no se articuló expresamente. Además, no se incorporaron ni abordaron efectos de factores como alimentación e hidratación, reproducibilidad y cronicidad de los criterios “diagnósticos”, entre otros.

Pero todavía se ha dado un paso más en la confusión en la heterogeneidad de las condiciones etiquetadas como "POTS"

Existe un movimiento para reconsiderar los estándares de diagnóstico de POTS. El resultado ha ampliado aún más la heterogeneidad de las condiciones etiquetadas como "POTS", en algunos casos, para ni siquiera incluir un criterio para el cambio de frecuencia cardíaca posicional pero, si se acepta, entonces ciertas condiciones pueden caracterizarse erróneamente como POTS.

• Entonces, el “síndrome” se define simplemente por quejas no específicas, no reproducibles y, a menudo, vagas.
• Al final, las discrepancias en los criterios de diagnóstico en la literatura y entre los médicos y los "expertos" autonómicos han dado como resultado un aumento sustancial en el número de personas etiquetadas con "POTS", al tiempo que disminuye el significado o la utilidad de dicho diagnóstico.
• En algunos casos, los pacientes han definido su condición incluso antes de ver a un médico al identificar los síntomas informados en Internet. En otros, los médicos pueden identificar POTS para proporcionar al paciente frustrado un "diagnóstico", aunque sin respaldo. Al hacerlo, se pueden pasar por alto condiciones subyacentes graves.

Los síntomas son la clave que lleva a los médicos a proponer un diagnóstico de POTS, pero estos síntomas no son específicos. Los síntomas comúnmente reportados incluyen: intolerancia ortostática con mareos, palpitaciones, temblores, debilidad, visión borrosa e intolerancia al ejercicio, pero también pueden ocurrir síntomas no posturales como hinchazón, náuseas, diarrea y dolor abdominal, así como síntomas sistémicos como fatiga, problemas para dormir. , migrañas y “niebla cerebral”. Sin embargo, la mayoría de los síntomas referidos son inespecíficos; una búsqueda exhaustiva de las causas responsables subyacentes debe ser la máxima prioridad antes de asumir que indican POTS.

Actualmente, una población “POTS” típica incluye una gran preponderancia de mujeres que a menudo tienen una variedad de síntomas sin demostrar necesariamente una marcada intolerancia hemodinámica postural o anomalías autonómicas claramente definidas. Esto se puede ver en múltiples plataformas de redes sociales a menudo relacionadas con "disautonomía" o "disfunción autonómica".

• A medida que los criterios de diagnóstico se han vuelto más vagos, "POTS" se ha aplicado cada vez más a personas con síntomas inespecíficos sin criterios hemodinámicos y de frecuencia cardíaca demostrables y bien definidos durante la postura erguida.

Recientemente, la tendencia ha sido incluir casi cualquier síntoma que ocurre en un paciente con taquicardia postural como "relacionado con POTS" y, por lo tanto, debido a una disfunción autonómica en lugar de considerar dichos síntomas como inespecíficos o relacionados con una comorbilidad no diagnosticada. Además, la taquicardia postural no es necesariamente un signo de disfunción autonómica.

Debido a tan singulares relatos y confusiones entre médicos, pacientes y medios de comunicación, la Sociedad Cardiovascular Canadiense (CCS) en 2022 a través de un panel de expertos tomo la determinación de proporcionar una actualización contemporánea de la mejor evidencia para la evaluación y el tratamiento de POTS

Realizaron una revisión sistémica de la evidencia para la evaluación del tratamiento de POTS y desarrollamos recomendaciones sobre la base del enfoque CCS para las declaraciones de posición.

A medida que avanzaban las discusiones, se hizo evidente un problema mayor de nomenclatura que inhibía la comunicación efectiva, y esto contribuyó a diagnósticos erróneos de POTS.

Un problema fue, que incluso dentro del panel de expertos hubo desacuerdo sobre si el POTS era un trastorno puramente cardiovascular y hemodinámico, o uno que podría estar asociado con otros trastornos con presentaciones sistémicas (y no hemodinámicas).

Otro problema que surgió fue que numerosos pacientes que no cumplían con los criterios para POTS llegaban a sus clínicas diagnosticados con POTS. Esto podría deberse a un malentendido de los criterios POTS en la comunidad médica en general.

Otro problema es que para un paciente que no se encuentra bien, el diagnóstico de POTS puede brindar esperanza y validación de la enfermedad.

• Estos incluyen pacientes con síntomas severos de intolerancia ortostática, pero que no cumplieron con el criterio de taquicardia ortostática excesiva.
• Este grupo también incluye pacientes que sufrieron síntomas de intolerancia ortostática y taquicardia ortostática excesiva, y que tienen una condición que impide el diagnóstico de POTS (p. ej., reposo en cama prolongado o medicamentos que exacerban la taquicardia ortostática).

ANTE ESTE PANORAMA TAN CONFUSO QUE HACÍA QUE PACIENTES SIN POTS FUERA DIAGNOSTICADOS DE POTS, CONDUJO AL PANEL PRINCIPAL  DE LA SOCIEDAD CARDIOVASCULAR CANADIENSE A DESCRIBIR:

EL término "POTS" que ahora se usa comúnmente para hablar sobre un espectro de trastornos, algunos de los cuales se ajustan a la definición original de POTS, pero muchos de los cuales no se ajustan a esa definición original. Por ello, proponemos un nuevo marco de clasificación con criterios diagnósticos clínicos y hemodinámicos específicos para caracterizar mejor este trastorno.

Marco propuesto para el Síndrome de taquicardia ortostática postural (POTS) y trastornos relacionados. define un marco novedoso para definir POTS y trastornos relacionados, de taquicardia ortostática y síntomas ortostáticos. 

Esta novedosa clasificación se basa en la opinión experta del Comité de Redacción sobre la base de las limitaciones con la nomenclatura actual.

Los términos de diagnóstico sugeridos en el espectro de taquicardia ortostática e intolerancia ortostática incluyen:

• POTS: Síndrome de taquicardia ortostática postural
• POTS plus,
• PSWT: síntomas posturales sin taquicardia ortostática.
• PSWT plus:  estos pacientes cumplen con criterios de intolerancia ortostática de síntomas para POTS plus pero no cumplen los criterios hemodinámicos para POTS
• PTOC taquicardia postural de otra causa.

 Síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS)

Para un diagnóstico de PoTS, se requieren tanto taquicardia ortostática como síntomas ortostáticos.

Criterios hemodinámicos POTS

• Debe haber taquicardia ortostática excesiva, definida como un aumento sostenido de la frecuencia cardíaca desde la posición supina hasta la vertical ≥ 30 latidos por minuto (lpm) dentro de los 10 minutos de estar de pie si es mayor de 19 años (y ≥ 40 lpm si tiene 12-19 años de edad).

• Los criterios de la American Autonomic Society incluían una frecuencia cardíaca > 120 lpm incluso sin taquicardia ortostática. Esto no está incluido en los criterios CCS POTS actuales, porque la mayoría de estos pacientes ya cumplen con los criterios de taquicardia ortostática excesiva, y muchos de los pacientes restantes podrían encajar mejor en un diagnóstico de IST.
• Para que se mantenga, la frecuencia cardíaca por encima del umbral debe verse en al menos 2 mediciones con al menos 1 minuto de diferencia. Si solo se ve en la última medición, debe repetirse 1 minuto más tarde para documentar que el aumento de la frecuencia cardíaca se mantiene y no es falso.
• En pacientes con frecuencias cardíacas bajas en reposo en decúbito supino (< 60 lpm), el umbral se basará en un aumento desde una frecuencia cardíaca en reposo de 60 lpm.
• La taquicardia ortostática diagnóstica debe ocurrir en ausencia de hipotensión ortostática sostenida (disminución de la presión arterial sistólica > 20 mm Hg o presión arterial diastólica > 10 mm Hg dentro de los 3 minutos de ponerse de pie). La hipotensión ortostática inicial transitoria (que dura < 1 minuto) no excluye el diagnóstico de POTS. Sin embargo, si solo tienen taquicardia ortostática excesiva en el contexto de hipotensión ortostática, esto no es compatible con el diagnóstico de POTS.
• No es necesario cumplir con estos criterios hemodinámicos en cada visita (es decir, el estado de POTS no debe cambiar de una visita a otra si el aumento de la frecuencia cardíaca disminuye a < 30 lpm en una sola visita).

Criterios de síntomas de POTS

Síntomas ortostáticos predominantes y molestos, muchos de los cuales, si no todos, mejoran con la decúbito; estos síntomas tienen que ser dominantes en la presentación clínica. Las presentaciones pueden variar con diferentes grupos de síntomas en diferentes pacientes. No se requiere un síntoma cardinal específico, ni un número crítico de síntomas.

Síntomas asociados con POTS

Criterios diagnósticos del síndrome de taquicardia postural ortostática

Todos los siguientes criterios deben cumplirse:

1. Aumento sostenido de la frecuencia cardíaca de ≥ 30 latidos/min (o ≥ 40 latidos/min si el paciente tiene entre 12 y 19 años) dentro de los 10 minutos de ponerse de pie.
2. Ausencia de hipotensión ortostática significativa (magnitud de la caída de la presión arterial ≥ 20/10 mm Hg).
3. Síntomas muy frecuentes de intolerancia ortostática que empeoran en bipedestación, mejorando rápidamente al volver a la posición supina. Los síntomas varían entre los pacientes, pero a menudo incluyen mareos, palpitaciones, temblores, debilidad generalizada, visión borrosa y cansancio.
4. Duración de los síntomas ≥ 3 meses.
5. Exclusión otras causas de taquicardia sinusal, incluidos estímulos fisiológicos agudos (p. ej., ataques de pánico, dolor, ejercicio), influencias dietéticas (p. ej., cafeína, alcohol), medicamentos (p. ej., simpaticomiméticos, anticolinérgicos, efectos de rebote de la abstinencia de bloqueadores β) y otras afecciones médicas ( ej., anemia, deshidratación, hipertiroidismo, taquicardia sinusal inapropiada).

Algunos puntos importantes a destacar, para no confundir con POTS

1. Muchas personas experimentarán un aumento transitorio de la frecuencia cardiaca (FC) inmediatamente después de ponerse de pie, que mejorará después de los primeros 45 segundos. Esto probablemente se relaciona con una variante de hipotensión ortostática inicial, y no es en sí mismo una manifestación de POTS.
2. En segundo lugar, los pacientes con POTS a veces también pueden tener hipotensión ortostática, especialmente en momentos de hipovolemia relativa excesiva. Sin embargo, si solo tienen taquicardia ortostática excesiva en el contexto de hipotensión ortostática, esto no es compatible con el diagnóstico de POTS.
3. En tercer lugar, POTS es un trastorno crónico. Muchas personas pueden experimentar características "similares a POTS" de forma aguda con una infección viral, y esto generalmente se resuelve en unos pocos días. Esta presentación aguda no es POTS.
4. Finalmente, y lo más importante, POTS es un síndrome clínico y no solo un hallazgo fisiológico. El diagnóstico no se puede hacer en ausencia de los síntomas típicos que empeoran en la postura erguida y mejoran en decúbito.

POTS plus

1. Además de cumplir con los criterios de diagnóstico y síntomas de PoTS, estos pacientes también tendrán al menos uno de los siguientes síntomas asociados:

• Problemas de vaciado gástrico (la comida pasa más lentamente del estómago al intestino)
• Vómitos
• Constipación
• Vejiga neurogénica (problema con el sistema nervioso que causa problemas para orinar)
• Dolor cronico severo
• Dolores de cabeza intrtables
• Síntomas significativos de enrojecimiento/anafilaxia
• Reacciones alérgicas graves
• Intolerancias alimentarias graves
• Síntomas neurológicos (p. ej., parestesia, entumecimiento y dolor neuropático)

2. Los pacientes con POTS plus pueden tener diagnósticos comórbidos adicionales. Estas condiciones y la presentación de POTS pueden o no tener una causa subyacente común. Varios estudios recientes han demostrado que estas comorbilidades ocurren con mayor frecuencia entre sí, independientemente de si un paciente tiene POTS. Específicamente, las siguientes condiciones descritas no son características principales, ni son sinónimo de POTS. Más bien, estos son síndromes que pueden ocurrir junto con POTS

Condiciones comórbidas asociadas con el síndrome de taquicardia ortostática postural plus

PTOC, taquicardia postural de otra causa.

Estos pacientes cumplen los criterios hemodinámicos para POTS, pero existe una causa secundaria y subyacente clara para la taquicardia ortostática excesiva que debe abordarse y que impide el diagnóstico de POTS. Estos pacientes no deben ser diagnosticados con POTS

Condiciones subyacentes asociadas con PTOC

Trastornos de Intolerancia Ortostática Crónica o taquicardia ortostática que no deben ser diagnosticados con POTS.

1. PSWT, síntomas posturales sin taquicardia ortostática. Aunque estos pacientes pueden tener intolerancia ortostática, no deben ser diagnosticados con POTS.
2. PSWT plus. Estos pacientes cumplen con criterios de intolerancia ortostática de síntomas para POTS plus pero no cumplen los criterios hemodinámicos para POTS.
3. PTOC, taquicardia postural de otra causa. Estos pacientes cumplen los criterios hemodinámicos para POTS, pero existe una causa secundaria y subyacente clara para la taquicardia ortostática excesiva que debe abordarse y que impide el diagnóstico de POTS. Estos pacientes no deben ser diagnosticados con POTS
4. Taquicardia ortostática asintomática. A pesar de cumplir con los criterios hemodinámicos para POTS, estos pacientes son asintomáticos o mínimamente sintomáticos. Estos pacientes no deben ser diagnosticados con POTS.

Síntomas de alteraciones del Sistema Nerviosos Autónomo que deben se evaluados en todo paciente con sospecha de POTS

La CIE-11 es el acrónimo de la Clasificación internacional de enfermedades, 11.ª edición correspondiente a la versión en español de la versión en inglés ICD, siglas de International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems

CIE-11: Trastornos del sistema nervioso autónomo

8D89.2 Síndrome de taquicardia postural ortostática

El síndrome de taquicardia ortostática ostural es un tipo de intolerancia ortostática crónica que dura tres meses o más, asociada con taquicardia vertical excesiva en ausencia de hipotensión ortostática, además de una constelación de síntomas típicamente diarios que pueden incluir aturdimiento, mareos, náuseas, disnea, diaforesis, dolor de cabeza, fatiga y otros síntomas de disfunción autonómica. La taquicardia excesiva se define según el consenso actual como un aumento de la frecuencia cardíaca de al menos 30 latidos por minuto en adultos (40 latidos por minuto en adolescentes), o una frecuencia cardíaca superior a 120 latidos por minuto, dentro de los 10 minutos posteriores a la prueba de la mesa basculante vertical.

CONCLUSIONES

1. POTS no es simplemente síntomas de intolerancia ortostática y síntomas taquicardia ortostática intermitente, sino que el síndrome debe caracterizarse a lo largo del tiempo y con reproducibilidad.
2. A medida que los criterios de diagnóstico se han vuelto más vagos, el "POTS" se ha aplicado cada vez más a personas con síntomas inespecíficos sin criterios hemodinámicos, definidos simplemente por quejas no específicas, no reproducibles y, a menudo vagas
3. Al final, las discrepancias en los criterios de diagnóstico en la literatura y entre los médicos y los "expertos" autonómicos han dado como resultado un aumento sustancial en el número de personas etiquetadas con "POTS", que no son verdaderos POTS.
4. EL término "POTS" que ahora se usa comúnmente para hablar sobre un espectro de trastornos, algunos de los cuales se ajustan a la definición original de POTS, pero muchos de los cuales no se ajustan a esa definición original. Se propone un nuevo marco de clasificación con criterios diagnósticos clínicos y hemodinámicos específicos para caracterizar mejor este trastorno. 
5. Actualmente se consideran como verdaderos POTS: 1) POTS (para un diagnóstico de PoTS, se requieren tanto taquicardia ortostática como síntomas ortostáticos) en sí mismo y 2) POTS plus que pueden tener uno o más síntomas no cardiovasculares adicionales y pueden tener diagnósticos comórbidos adicionales. 
6. Y como trastornos relacionados con la intolerancia ortostática crónica, que no deben ser diagnosticados con POTS: PSWT ( síntomas posturales sin taquicardia ortostática); PSWT plus; PTOC taquicardia postural de otra causa y Taquicardia ortostática asintomática

REFERENCIAS

1. Raj SR, Guzman JC, Harvey P, Richer L, Schondorf R, Seifer C, Thibodeau-Jarry N, Sheldon RS. Canadian Cardiovascular Society Position Statement on Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome (POTS) and Related Disorders of Chronic Orthostatic Intolerance. Can J Cardiol. 2020 ;36: 357-372. doi: 10.1016/j.cjca.2019.12.024. PMID: 32145864.
2. Olshansky, B., Cannom, D., Fedorowski, A., Stewart, J., Gibbons, C., Sutton, R., Shen, W. K., Muldowney, J., Chung, T. H., Feigofsky, S., Nayak, H., Calkins, H., & Benditt, D. G. (2020). Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome (POTS): A critical assessment. Prog Cardiovasc Dis 2020, 63;263–270. https://doi.org/10.1016/j.pcad.2020.03.010
3. Fedorowski A. Unmasking the true face of postural orthostatic tachycardia syndrome. J Intern Med. 2019;286:481-483. doi: 10.1111/joim.12917. Epub 2019 May 7. PMID: 30968485.

PROF. DR. FERNANDO GALAN

¿Qué es la disautonomía?

La disautonomía es un término general que se usa para describir varias afecciones médicas diferentes, que causan un mal funcionamiento del sistema nervioso autónomo. El Sistema Nervioso Autónomo controla las funciones "automáticas o autónomas" del cuerpo en las que no pensamos conscientemente, como la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la digestión, la dilatación y constricción de las pupilas del ojo, la función renal y el control de la temperatura. Las personas que viven con diversas formas de disautonomía tienen problemas para regular estos sistemas, lo que puede provocar mareos, desmayos, presión arterial inestable, frecuencia cardíaca anormal, desnutrición y, en casos graves, la muerte.

La disautonomía no es rara. Más de 70 millones de personas en todo el mundo viven con diversas formas de disautonomía. Las personas de cualquier edad, sexo o raza pueden verse afectadas. No existe una cura para ninguna forma de disautonomía en este momento, pero Disautonomia International está financiando investigaciones para desarrollar mejores tratamientos y, con suerte, algún día una cura para cada forma de disautonomía.

• A pesar de la alta prevalencia de disautonomía, la mayoría de los pacientes tardan años en ser diagnosticados debido a la falta de conciencia entre la población en general y entre la profesión médica.

¿La disautonomía es una enfermedad?

La disautonomía NO es un diagnóstico, sino un término general para describir cualquier trastorno del sistema nervioso autónomo. 

• Si bien ciertas formas de disautonomía tienen criterios de diagnóstico específicos, no existe un conjunto estándar de criterios para todas las formas de disautonomía. 

LA DISAUTOMÍA SE PODRÍA DECIR QUÉ ES CASI INVISIBLE, PERO REAL

La disautonomía, puede ser una de las condiciones médicas más mal diagnosticadas de todos los tiempos. El mayor problema de la medicina autonómica actual es la falta de conocimiento sobre la disautonomía en general y, especialmente, en los profesionales de la salud. Si bien no existe una cura para la disautonomía, una vez que se diagnostica esta afección, se pueden controlar los síntomas. Por lo tanto, es importante encontrar un profesional de la salud que sepa sobre las disautonomías.

Primaria o Secundaria?

Independientemente de cuándo ocurra una disautonomía en la vida, estos trastornos pueden ser primarios o secundarios .

Una disautonomía primaria es cuando sabemos que la disfunción autonómica es el principal proceso de la enfermedad.

• Hay al menos 15 tipos diferentes de disautonomías primarias, las más comunes son el síncope neurocardiogénico (NCS) y el síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS), entre otras.

Las disautonomías secundarias se experimentan como consecuencia de otro proceso de enfermedad,

• como en la neuropatía autonómica asociada con diabetes o POTS como resultado de una enfermedad autoinmune.

FORMAS DE DISAUTONOMÍA

HAY ALREDEDOR DE 15 FORMAS DE DISAUTONOMÍA.

Es importante tener en cuenta que los pacientes pueden tener más de una forma de disautonomía y los síntomas de cada forma pueden superponerse.

LAS FORMAS DE DISAUTONOMÍA INCLUYEN:

Síndrome de taquicardia ortostática postural , hipotensión ortostática , síncope vasovagal , taquicardia sinusal inapropiada , ganglionopatía autonómica autoinmune , falla barorrefleja , disautonomía familiar , falla autonómica pura y atrofia multisistémica .

El sistema nervioso autónomo (SNA) incluye todas las regiones implicadas en el control de las funciones autónomas, inconscientes e involuntarias en la homeostasis corporal total. En general, la gama completa de funciones fisiológicas son necesarias en última instancia para la supervivencia humana y nos permiten interactuar con el entorno externo en una amplia gama de condiciones. Junto con los efectos lentos y duraderos del sistema endocrino, el SNA ejerce sus efectos rápidos y de corta duración sobre las más diversas funciones del organismo, controlando la activación del músculo liso visceral en los lechos vasculares y otros órganos tubulares y secreción de glándulas.

El sistema nervioso autónomo es esencial para mantener la homeostasis e impacta en casi todos los sistemas de órganos.

La disautonomía puede presentarse en una miríada de enfermedades y ser el resultado de una patología en varios niveles del sistema nervioso autónomo. Con mayor frecuencia, se manifiesta con respuestas anormales de la presión arterial y la frecuencia cardíaca a los cambios de posición o al estrés.

ANATOMÍA DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO

El sistema nervioso autónomo se divide en los sistemas nerviosos simpático y parasimpático.

El sistema nervioso simpático afecta el sistema cardiovascular principalmente a través de la vasoconstricción arterial y el aumento del ritmo cardíaco a través de la liberación de catecolaminas. El sistema nervioso simpático tiene principalmente fibras aferentes y eferentes cervicales y torácicas superiores al corazón y los pulmones a través de la cadena simpática superior.

El sistema nervioso parasimpático tiene el efecto contrario, provocando vasodilatación y disminución de la frecuencia cardíaca. El sistema nervioso parasimpático interactúa principalmente con el sistema cardiopulmonar a través del nervio vago (nervio craneal X).

Los barorreceptores son un tipo de mecanorreceptores que permiten transmitir información derivada de la presión arterial dentro del sistema nervioso autónomo. Luego, la información se pasa en secuencia rápida para alterar la resistencia periférica total y el gasto cardíaco, manteniendo la presión arterial dentro de un rango normalizado preestablecido. 

Hay dos tipos de barorreceptores ambos estimulados por el estiramiento de la pared del vaso:

• barorreceptores arteriales de alta presión y se encuentran dentro de los senos carotídeos y el arco aórtico.
• barorreceptores de volumen de baja presión, o receptores cardiopulmonares, se encuentran dentro de las aurículas, los ventrículos y la vasculatura pulmonar  y son sensibles a los cambios en el volumen sanguíneo.

Por ejemplo, cuando se está de pie desde una posición sentada, una disminución de la presión arterial y el retorno venoso al corazón normalmente estimula el sistema nervioso simpático para promover la vasoconstricción y la taquicardia para mantener el gasto cardíaco. Las entradas al sistema nervioso central en el bulbo raquídeo son suministradas periféricamente por los nervios vago y glosofaríngeo.

Vías aferentes y eferentes del sistema nervioso autónomo

vía aferente. lleva los estímulos nerviosos desde los órganos receptores hacia el sistema nervioso central.

vía eferente. traslada las respuestas del sistema nervioso central a los órganos o sistemas periféricos.

El sistema nervioso autónomo (SNA) incluye todas las regiones implicadas en el control de las funciones "autonómicas", inconscientes e involuntarias en la homeostasis corporal total. En general, la gama completa de funciones fisiológicas son necesarias en última instancia para la supervivencia humana y nos permiten interactuar con el entorno externo en una amplia gama de condiciones. Junto con los efectos duraderos y de acción lenta del sistema endocrino, el SNA ejerce sus efectos de corta duración y acción rápida en las siguientes funciones (entre otras):

• Perfusión de todo el cuerpo a través de la regulación de la frecuencia cardíaca y la presión arterial.
• Función homeotérmica a través del control de la sudoración y los escalofríos, 
• Procesamiento de nutrientes mediante el control y la coordinación de diferentes partes del intestino y las glándulas,
• Motilidad urinaria y
• Movimiento de la pupila, enfoque y lagrimeo.

Funciones del sistema nervioso autónomo

Etiologia

Una miríada de factores puede causar disfunción autonómica, y más de uno puede coincidir incluso en el mismo paciente. Debido a la naturaleza expansiva del sistema nervioso autónomo, puede verse afectado por una amplia gama de condiciones. Los factores más comunes que se sabe que causan una disfunción autonómica incluyen los siguientes:

Hereditarias

Todas las formas de neuropatías autonómicas hereditarias son raras.

• La polineuropatía amiloide familiar, las neuropatías autonómicas sensoriales hereditarias, la enfermedad de Fabry y las porfirias son enfermedades genéticas en las que la neuropatía autonómica es una característica común.

• Trastornos genéticos como disautonomía familiar y deficiencia de dopamina-beta-hidroxilasa

Adquiridas 

• Autoinmunes: Guillain-Barre, ganglionopatía autonómica autoinmune, síndrome miasténico de Lambert-Eaton, artritis reumatoide, Sjogren, lupus eritematoso sistémico
• Respuestas reflejas anormales en hipersensibilidad del seno carotídeo, síncope vasovagal y otros síncopes neuromeditados; y probablemente en el síndrome de taquicardia postural (PoTS)
• Las respuestas anormales de sudoración, como en la hiperhidrosis generalizada o focal, están relacionadas con una activación excesiva.
• Metabólico/ Nutricional: Diabetes mellitus, deficiencia de vitamina B12
• Enfermedades neurológicas degenerativas: enfermedad de Parkinson, atrofia multisistémica/síndrome de Shy-Drager, insuficiencia autonómica pura que presenta o padece hipotensión ortostática, respuestas de frecuencia cardíaca fija
• Infecciones: Botulismo, enfermedad de Chagas, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), lepra, enfermedad de Lyme, tétanos
• Neoplasia: Tumores cerebrales, síndromes paraneoplásicos
• Los efectos farmacológicos de varios fármacos que interfieren con la función autonómica normal y provocan síntomas incluyen hipotensión ortostática desencadenada por bloqueadores alfa y beta.
• Toxina/inducida por fármacos: alcohol, amiodarona, quimioterapia
• Lesiones medulares traumáticas o tumorales a diferentes niveles y que cursan con la denominada disreflexia autonómica
• Neuropatía urémica/enfermedades hepáticas crónicas

Medicamentos que exacerban la hipotensión ortostática

• Diuréticos: furosemida, torsemida, tiazida
• Vasodilatadores mediados por óxido nítrico: nitroglicerina, hidralazina, sildenafil
• Antagonistas adrenérgicos:

• Bloqueadores alfa-1-adrenérgicos: alfuzosina, terazosina
• Bloqueadores beta-adrenérgicos: propranolol

• Agonistas alfa -2-adrenérgicos: tizanidina, clonidina
• Inhibidores del sistema renina-angiotensina: lisinopril, valsartán
• Antagonistas de la dopamina:

• Fenotiazinas: clorpromazina
• Antipsicóticos atípicos: olanzapina, risperidona, quetiapina

• Bloqueadores de los canales de calcio: verapamilo, diltiazem
• Inhibidores selectivos de la recaptación del receptor de serotonina: paroxetina
• Antidepresivos: trazodona, amitriptilina

SÍNTOMAS

Los posibles síntomas de la disautonomía incluyen:

• Problemas de equilibrio
• Visión borrosa
• Niebla del cerebro"
• Dolor en el pecho
• Cambios en la presión arterial
• Cambios en la temperatura corporal
• Dificultad para tragar
• Mareos o aturdimiento
• Ojos secos o lagrimeo excesivo
• Disfunción eréctil
• Desmayo
• Latidos del corazón rápidos, lentos o irregulares
• Micción frecuente
• Sensibilidad a la luz
• Pérdida del control de los intestinos o la vejiga
• Migrañas
• Cambios de humor
• Náuseas y vómitos
• Sensibilidad al ruido
• Fatiga o cansancio constante
• Dificultad para respirar
• Problemas para dormir
• Sudar mucho o no sudar
• Vértigo
• Debilidad

Cuestionario de la Encuesta de Síntomas Autonómicos (SAS) para diagnosticar la afectación de diferentes órganos y sistemas en la disautonomía

 La presencia de 3 o más síntomas resultó en 95% de sensibilidad y 65% ​​de especificidad, mientras que la presencia de 7 o más puntos determinó 60% de sensibilidad y 90% de especificidad. Los síntomas gastrointestinales se correlacionaron menos con otros índices.

¿Condiciones coexistentes?

Dado que los pacientes con disautonomía experimentan muchos síntomas de múltiples sistemas de órganos, es útil considerar la posibilidad de causas subyacentes o condiciones coexistentes. Aquí hay una lista de muestra de condiciones coexistentes comunes asociadas con las disautonomías.

¿Cómo se diagnostica la disautonomía?

Dada la amplia gama de síntomas, los pacientes con disautonomía suelen acudir a varios especialistas antes de recibir un diagnóstico concluyente.

• Es común que los pacientes con disautonomía sean mal diagnosticados con trastornos psicológicos.

Los pacientes a menudo se quejan de cansacio abrumador, náuseas, dolor en los hombros, la espalda y las piernas, y hormigueo en las manos y los pies, ya que el cuerpo trata de compensar la falta de sangre oxigenada y cierra el flujo de sangre a los músculos y órganos no vitales.

Una prueba de mesa basculante se considera el estándar de oro para el diagnóstico del trastorno. Los pacientes se atan a la mesa basculante acostados y luego se inclinan en posición vertical a unos 70 grados. La prueba de 30 minutos se considera positiva si el paciente experimenta síntomas asociados con una caída de la presión arterial, como desmayos o arritmia cardíaca.

EVALUACIÓN CLÍNICA

El objetivo principal durante la evaluación del sistema nervioso autónomo es diferenciar qué parte del sistema nervioso está afectada. Las partes principales evaluadas incluyen la función simpática/adrenérgica, la función parasimpática cardiovagal y la función sudomotora. Hay muchas pruebas disponibles para evaluar el sistema nervioso autónomo, pero los estudios más utilizados son

• la variabilidad de la frecuencia cardíaca,
• la maniobra de Valsalva,
• la prueba de la mesa basculante,
• masaje seno carotideo (CSM),
• prueba cuantitativa del reflejo axónico sudomotor (QSART)
• y prueba termorreguladora del sudor (TST).

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO

1. Respiración profunda Esta prueba examina cómo responde la frecuencia cardíaca a la respiración lenta y profunda durante 1,5 minutos a una frecuencia de seis respiraciones por minuto. 
2. Maniobra de Valsalva Esta prueba consiste en soplar con fuerza en una boquilla contra una vía aérea cerrada. La maniobra de Valsalva examina cómo el cuerpo compensa los cambios en la cantidad de sangre que regresa al corazón. 
3. Preba de la mesa basculante Esta prueba evalúa la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la velocidad del flujo sanguíneo cerebral, los niveles de dióxido de carbono y la frecuencia respiratoria en respuesta al ponerse de pie. Para verificar la velocidad del flujo sanguíneo cerebral durante la inclinación con la cabeza hacia arriba, colocaremos un sensor llamado Doppler transcraneal en la sien para evaluar los cambios en el suministro de sangre al cerebro. Comenzará recostándose en una mesa tipo camilla, relajándose y respirando normalmente, con correas alrededor de su abdomen y piernas. Inclinaremos la mesa hasta un ángulo de 70 grados durante hasta 45 minutos para reproducir sus síntomas en un entorno controlado mientras monitoreamos continuamente su presión arterial, frecuencia cardíaca, velocidad del flujo sanguíneo cerebral, dióxido de carbono y frecuencia respiratoria. Si experimenta síntomas, como mareos,
4. Análisis de sangre de catecolaminas Esta prueba evalúa las concentraciones plasmáticas de sustancias llamadas catecolaminas que regulan la frecuencia cardíaca y la presión arterial (p. ej., norepinefrina y epinefrina). Usted se acostará en una camilla similar a una camilla, se relajará y respirará normalmente y, después de 30 minutos, se le extraerá sangre para obtener las concentraciones séricas de referencia de catecolaminas. La frecuencia cardíaca y la presión arterial de referencia también se medirán mientras esté acostado. Permanecerá de pie durante un máximo de 20 minutos y se medirán la frecuencia cardíaca, la presión arterial y las concentraciones séricas de catecolaminas.

Respuestas hemodinámicas esperadas a la prueba de mesa basculante. Cada gráfico traza la respuesta de la presión arterial y la frecuencia cardíaca frente al tiempo durante la prueba de mesa basculante para hipotensión ortostática, síncope vasodepresor, taquicardia sinusal inapropiada, síndrome de taquicardia ortostática postural ( POTS ) y síncope mixto cardioinhibitorio y vasodepresor. La prueba de mesa basculante se inicia en el tiempo 0 minutos.

Tipo y clasificación de la prueba de la mesa basculante positiva

PA, presión arterial; lpm, latidos por minuto, FC, frecuencia cardíaca; POTS , síndrome de taquicardia postural ortostática

CONCLUSIONES 

1. La disautonomía es un grupo de afecciones neurológicas que afectan a más de 70 millones de personas en todo el mundo. LA DISAUTONOMÍA SE PODRÍA DECIR QUÉ ES CASI INVISIBLE, PERO REAL
2. Independientemente de cuándo aparezcan en la vida, pueden ser primarios o secundarios . La primaria es cuando sabemos que la disfunción autonómica es el principal proceso de la enfermedad. Hay al menos 15 tipos diferentes de disautonomías primarias, las más comunes son el síncope neurocardiogénico (NCS) y el síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS), entre otras.
3. También puede ser secundaria a otras enfermedades. Las que comúnmente causan disfunción del sistema nervioso autónomo incluyen todos los tipos de diabetes, síndrome de Sjögren, enfermedad celíaca, esclerosis múltiple y Parkinson.
4. Debido al mal funcionamiento del sistema nervioso autónomo en personas con disautonomía, los síntomas pueden incluir taquicardia (frecuencia cardíaca demasiado rápida) o bradicardia (frecuencia cardíaca demasiado lenta). Pobre flujo de sangre al corazón, cerebro y otros órganos. Dolores en el pecho, mareos, desmayos, náuseas, incluso un tracto gastrointestinal que se mueve demasiado rápido o demasiado lento. disminución anormal en la cantidad de sangre que circula en el cuerpo (causada, por ejemplo, por la acumulación de sangre en el abdomen y las piernas). temblores, sudoración excesiva o insuficiente. Deterioros cognitivos ("niebla cerebral"), dolores de cabeza y mucho más.
5. La disautonomía puede ocurrir con una amplia gama de discapacidades, desde leves a muy incapacitantes,
6. Algunos pacientes con disautonomía mejorarán con el tiempo, ya sea aprendiendo a manejar mejor sus síntomas o recuperándose de la enfermedad. Sin embargo, algunos permanecen enfermos con disautonomía indefinidamente y algunos empeoran progresivamente.
7. Muchos pacientes con disautonomía experimentan años de retraso en el diagnóstico debido a la falta de conciencia entre la población en general y entre la profesión médica.

REFERENCIAS

1. Rocha EA, Mehta N, Távora-Mehta MZP, Roncari CF, Cidrão AAL, Elias Neto J. Dysautonomia: A Forgotten Condition - Part 1. Arq Bras Cardiol. 2021;116(4):814-835. doi:10.36660/abc.20200420
2. Barizien, N., Le Guen, M., Russel, S. et al.Clinical characterization of dysautonomia in long COVID-19 patients. Sci Rep. 2021;11, 14042 https://doi.org/10.1038/s41598-021-93546-5

PROF. DR. FERNANDO GALAN

En cuanto a la sospecha genética, cabe mencionar que el 80% de las enfermedades mitocondriales de inicio en el adulto se deben a variantes patogénicas en el mtDNA; sin embargo, solo representan el 20-25% de los casos de inicio en la infancia.

Aproximadamente del 70 al 75 % de las enfermedades mitocondriales que se presentan en la infancia se deben a mutaciones en el ADNn y siguen patrones de herencia mendelianos, con mayor frecuencia autosómicos recesivos.

Pruebas de genes nucleares en un probando con sospecha de enfermedad mitocondrial.

Se sabe que las variantes patogénicas en más de 300 genes codificados por el núcleo causan enfermedades mitocondriales y pueden estar asociadas con patrones de herencia autosómico dominante, autosómico recesivo, ligado al cromosoma X o de novo.

Los genes nucleares codifican proteínas que son esenciales para la estructura y función mitocondrial. Estas incluyen:

• subunidades estructurales,
• factores de ensamblaje
• cofactores de los complejos enzimáticos de la cadena respiratoria,
• traducción del mtDNA,
• mantenimiento del mtDNA,
• canales de importación mitocondrial
• fisión y fusión mitocondrial, entre otros.

Según la indicación clínica, las pruebas pueden basarse en un solo gen donde se produce un genotipo-fenotipo, o más frecuentemente como NGS, (WES o WGS) basados en un panel de genes. Al adoptar un análisis de panel de genes, puede ser apropiado analizar otros paneles de genes para diagnósticos diferenciales clínicamente similares pero no mitocondriales (p. ej., otros trastornos metabólicos, leucodistrofias o cardiomiopatías); en algunas cohortes, los diagnósticos no mitocondriales pueden incluso superar en número a los diagnósticos mitocondriales.

 Resumen de pruebas de gen nuclear único y de paneles para derivaciones diagnósticas de rutina de pacientes con sospecha de enfermedad mitocondrial primaria, incluida la orientación sobre las derivaciones apropiadas e información sobre el contenido genético mínimo apropiado de los paneles.

AR autosómico recesivo, AD autosómico dominante, PEO oftalmoplejía externa progresiva.

^a aplicación Panel:  https://nhsgms-panelapp.genomicsengland.co.uk/ and https://panelapp.genomicsengland.co.uk/panels/.  

Lista Verde (evidencia alta). Se enumeran los genes 'verdes' de PanelApp, del NHS Genomic Medicine Service Signed Off Panels Resource al 5 de noviembre de 2022 (estas son las versiones 1.2 para todos los paneles, excepto la versión 1.17 para el panel de genes nucleares del trastorno mitocondrial completo, que se denomina 'posible trastorno mitocondrial —genes nucleares' en PanelApp). Es posible que los laboratorios deseen incluir genes adicionales en estos paneles, tales como genes 'ámbar' con evidencia moderada/limitada de asociación gen-enfermedad y genes candidatos basados ​​en funciones biológicas conocidas pero sin asociación de enfermedad informada hasta la fecha. El contenido de los paneles de genes nucleares requiere actualizaciones periódicas a medida que se identifican nuevas pruebas de asociaciones entre genes y enfermedades. Los usuarios pueden consultar el sitio web de PanelApp para obtener actualizaciones y contenido genético de las últimas versiones aprobadas para uso diagnóstico en el Reino Unido.

^b Las variantes SDHx dominantes monoalélicas se asocian con predisposición al cáncer (feocromocitoma y paraganglioma) y se revisan en [ 90 ]. Los genes asociados al complejo II que actualmente se enumeran en OMIM con la asociación de enfermedades relacionadas con mitocondrias incluyen SDHA , SDHD y SDHAF1 .

^c WES o WGS gen-agnóstico es una estrategia de prueba alternativa apropiada, si está disponible, particularmente para referencias pediátricas urgentes donde se pueden obtener muestras de un trío padre-hijo y/o para referencias donde la enfermedad mitocondrial es uno de varios diagnósticos diferenciales posibles.

^d Estos genes también funcionan en vías no relacionadas con la piruvato deshidrogenasa.

La prueba de un solo gen específico sigue siendo una valiosa prueba de primera línea simple y rápida cuando el trastorno asociado es común, para trastornos tratables con un fenotipo característico, cuando hay variantes fundadoras comunes (es una variante patogénica observada con alta frecuencia) y/o si la evidencia bioquímica apunta a un defecto en el gen particular.

• Los trastornos relacionados con POLG representan uno de los trastornos mitocondriales hereditarios más comunes. Se puede priorizar en primera instancia el cribado de cuatro variantes/alelos patogénicos autosómicos recesivos en el gen POLG que son comunes en la población europea: c.1399G>A p.(Ala467Thr), c.1760C>T p.(Pro587Leu) en cis con c.752C>T p.(Thr251Ile), c.2243G>C p.(Trp748Ser) y c.2542G>A p.(Gly848Ser) (NM_002693.3) .
• Las variantes patogénicas bialélicas (que concierne a ambos alelos de un gen (alelo paterno y alelo materno). Por ejemplo, los portadores de mutaciones bialélicas tienen una mutación (no necesariamente la misma mutación) en ambas copias de un gen específico (una mutación de origen paterno y una mutación de origen materno) en TYMP , que codifica la timidina fosforilasa (TP), causan encefalomiopatía neurogastrointestinal mitocondrial (MNGIE). Los resultados bioquímicos, es decir, niveles plasmáticos elevados de timidina y desoxiuridina y/o actividad reducida de la enzima TP, pueden indicar un defecto en TYMP .
• Las variantes patogénicas bialélicas en SLC19A3 causan el síndrome de disfunción del metabolismo de la tiamina-2 (THMD2), también conocido como enfermedad de los ganglios basales sensible a la biotina (BBGD). La administración temprana de altas dosis de biotina puede resultar en una mejoría clínica.
• La deficiencia del complejo V relacionada con TMEM70 autosómica recesiva , también conocida como deficiencia del complejo V mitocondrial (ATP sintasa) nuclear tipo 2 (MC5DN2), es común en la población gitana. Se ha descrito una variante patogénica fundadora en esta población y se puede examinar inicialmente si corresponde (c.317-2A>G NM_017866.6).

El análisis de genes nucleares se puede realizar de manera más completa mediante la interrogación de paneles multigénicos mediante secuenciación de próxima generación. Los genes incluidos en estos paneles se recopilan en función de los fenotipos clínicos relacionados. Dentro del Reino Unido, PanelApp ofrece un recurso valioso para la curación (genes han sido validados experimentalmente) de paneles de genes nucleares para pruebas genéticas, incluidos los trastornos mitocondriales. Estos paneles se revisan y actualizan regularmente a la luz de la literatura actual y los datos de los laboratorios de diagnóstico e investigación. Como se indicó anteriormente, debido a la superposición clínica con trastornos no mitocondriales, puede ser apropiado analizar simultáneamente otros paneles de genes, particularmente si se realiza WES o WGS.

Para los trastornos mitocondriales nucleares, los paneles de genes nucleares se pueden subdividir de la siguiente manera:

1. Panel integral de genes nucleares de trastornos mitocondriales, incluidos todos los genes nucleares conocidos asociados con la enfermedad mitocondrial mendeliana. Con el cambio de paradigma de 'biopsia primero' a 'genómica primero', este panel se está convirtiendo en la prueba más relevante para pacientes con una fuerte sospecha clínica de enfermedad mitocondrial (donde se sospecha un defecto nuclear).
2. Paneles de genes nucleares dirigidos cuando hay una deficiencia enzimática específica, evidencia de un defecto de mantenimiento del ADNmt o fenotipo específico:
   • Complejos OXPHOS, factores de ensamblaje y proteínas auxiliares, es decir, paneles de genes para la deficiencia de los complejos I, II, III, IV y V.
   • Trastornos de mantenimiento del mtDNA, debido a un grupo diverso de genes nucleares que funcionan en varios aspectos del mantenimiento del mtDNA, incluida la replicación, el mantenimiento de las reservas de nucleótidos y la fusión y fisión mitocondrial; las variantes patógenas en estos genes dan como resultado una síntesis defectuosa del mtDNA, lo que provoca la acumulación de múltiples deleciones y/o agotamiento y, en última instancia, afecta la producción de energía de OXPHOS.
   • Presentaciones hepáticas, especialmente apropiadas en lactantes con insuficiencia hepática aguda en los que se sospecha/posible enfermedad hepática mitocondrial.
   • Deficiencia de piruvato deshidrogenasa (PDH), debido a defectos en genes que codifican las subunidades centrales de PDH o proteínas involucradas en la regulación o biosíntesis de cofactores.

Pruebas familiares

Tras un diagnóstico genético de enfermedad mitocondrial, se recomienda derivar al probando (y su familia) a genética clínica o a un servicio especializado en mitocondrias para un adecuado asesoramiento genético y seguimiento familiar. El riesgo de recurrencia y el riesgo para otros miembros de la familia depende de si el diagnóstico se debe a un gen codificado en el núcleo o a una variante del mtDNA.

• En las familias con un diagnóstico de gen nuclear de enfermedad mitocondrial, el asesoramiento y las pruebas familiares adicionales están relacionados con el modo de herencia del gen específico (autosómico dominante, autosómico recesivo o ligado al cromosoma X).
• En familias con un diagnóstico relacionado con el ADNmt, la herencia puede ser de novo o matrilineal y los pacientes varones no corren el riesgo de transmitir variantes del ADNmt a su descendencia.

La prueba de niños asintomáticos menores de 16 años que tienen antecedentes familiares de enfermedad mitocondrial relacionada con el mtDNA es particularmente desafiante y la práctica de rutina en el Reino Unido es no evaluar a estos niños. Se pueden realizar investigaciones clínicas, como un ecocardiograma, en niños mayores de 5 años, para garantizar que no haya evidencia de miocardiopatía. Se puede ofrecer monitoreo cardíaco continuo y esto se debe considerar caso por caso. Se recomienda que los laboratorios analicen las referencias para pruebas genéticas de niños asintomáticos con médicos especializados o genetistas clínicos siempre que sea posible antes de la prueba.

A continuación se detallan consideraciones adicionales del riesgo familiar de variantes de mtDNA.

Variantes de un solo nucleótido (SNV) del ADN mitocondrial y duplicaciones

Estos pueden ser transmitidos a través de la línea materna. El riesgo de herencia a otros miembros de la familia depende del estado genético de la madre del probando. Si ella es heteroplásmica para una variante patógena de mtDNA, todos sus parientes maternos pueden estar en riesgo de tener también la variante. El nivel de variante en la madre del probando influye en su riesgo de desarrollar síntomas y el riesgo de transmisión a cualquier otra descendencia que pueda tener, aunque esto es impredecible debido al cuello de botella mitocondrial. La variabilidad clínica que se puede observar dentro de la misma familia puede deberse a la variación en la carga de mutación y a las diferencias en la distribución de tejidos entre los hermanos y otros miembros maternos de la familia. Para mujeres que son homoplásmicas para una variante patógena de mtDNA, se espera que toda su descendencia herede la variante. La penetrancia variable y la variabilidad clínica también se pueden observar para variantes homoplásmicas (p. ej., variantes patogénicas asociadas a LHON y también MT-TI m.4300A>G).

Deleciones únicas de mtDNA

Estos son generalmente esporádicos (de novo) y, por lo tanto, en ausencia de antecedentes familiares, el riesgo de recurrencia para los hermanos del probando se considera bajo. Se estima que una mujer clínicamente afectada con una deleción del mtDNA tiene un riesgo de 1 en 24 de transmitir la deleción a su descendencia.

Pruebas de miembros de la familia extendida

Los parientes maternos pueden estar en riesgo de heredar la variante patógena del mtDNA familiar y, por lo tanto, se pueden ofrecer pruebas según corresponda. Idealmente, las pruebas en cascada de los miembros de la familia estrechamente relacionados deben realizarse primero para informar los riesgos a los parientes más lejanos.

CONCLUSIONES

1. El 80% de las enfermedades mitocondriales de inicio en el adulto se deben a variantes patogénicas en el mtDNA; sin embargo, solo representan el 20-25% de los casos de inicio en la infancia.
2. Aproximadamente del 70 al 75 % de las enfermedades mitocondriales que se presentan en la infancia se deben a mutaciones en el ADNn y siguen patrones de herencia mendelianos, con mayor frecuencia autosómicos recesivos.
3. La prueba de un solo gen específico sigue siendo una valiosa prueba de primera línea simple y rápida, cuando la enfermedad mitocondrial asociado es común y tiene características específicas (p.ej: POLG; TYMP; SLC19A3; TMEM70)
4. Panel integral de 220 genes nucleares de trastornos mitocondriales, incluidos todos los genes nucleares conocidos asociados con la enfermedad mitocondrial mendeliana. Prueba más relevante para pacientes con una fuerte sospecha clínica de enfermedad mitocondrial (donde se sospecha un defecto nuclear). Estos paneles se revisan y actualizan regularmente a la luz de la literatura actual y los datos de los laboratorios de diagnóstico e investigación.
5. Tras un diagnóstico genético de enfermedad mitocondrial nuclear, se recomienda derivar al paciente y su familia a un servicio especializado en enfermedades mitocondriales para un adecuado asesoramiento y pruebas familiares adicionales relacionadas con el modo de herencia del gen específico (autosómico dominante, autosómico recesivo o ligado al cromosoma X).

REFERENCIAS

1. Mavraki E, Labrum R, Sergeant K, Alston CL, Woodward C, Smith C, Knowles CVY, Patel Y, Hodsdon P, Baines JP, Blakely EL, Polke J, Taylor RW, Fratter C. Genetic testing for mitochondrial disease: the United Kingdom best practice guidelines. Eur J Hum Genet . 2022 Dec 13. doi: 10.1038/s41431-022-01249-w.
2. Schlieben LD, Prokisch H. The Dimensions of Primary Mitochondrial Disorders. Front Cell Dev Biol. 2020;8:600079.. doi:10.3389/fcell.2020.600079
3. Rahman S. Mitochondrial disease in children. J Intern Med. 2020;287:609-633. doi: 10.1111/joim.13054. Epub 2020 Apr 7. PMID: 32176382.

PROF. DR. FERNANDO GALAN

 Nota previa:

Para los artículos que expondré en esta y  sucesivas partes, he seguido las recomendaciones expuestas por Mavraki E, Labrum R, Sergeant K, Alston CL, Woodward C, Smith C, Knowles CVY, Patel Y, Hodsdon P, Baines JP, Blakely EL, Polke J, Taylor RW, Fratter C. en su artículo Genetic testing for mitochondrial disease: the United Kingdom best practice guidelines, en  la revista  Eur J Hum Genet . 2022 Dec 13. doi: 10.1038/s41431-022-01249-w.

El diagnóstico de la Enfermedad Mitocondrial es un desafío. Se sabe que >350 genes, tanto codificados por ADN nuclear como mitocondrial (ADNmt), causan enfermedades mitocondriales.

Se estima que la prevalencia de la enfermedad mitocondrial es de aproximadamente 12,5 por 100 000 en adultos  y aproximadamente 4,7 por 100 000 en niños. Sin embargo, se estima que la frecuencia de variantes patógenas de mtDNA en la población general es mayor, con aproximadamente 1 de cada 250 individuos sanos portadores de una variante patógena de mtDNA en niveles bajos.

La enfermedad mitocondrial puede deberse a defectos en el genoma nuclear o mitocondrial y, por lo tanto, se asocia con todos los patrones de herencia posibles: materna, autosómica dominante, autosómica recesiva, ligada al cromosoma X y de novo.

La enfermedad mitocondrial comprende una amplia gama de fenotipos clínicos debido a la doble participación de los genomas mitocondrial y nuclear, lo que a menudo hace que el diagnóstico clínico y molecular sea complejo y desafiante.

Los avances tecnológicos, en particular la Secuenciación de Nueva Generación (NGS, por sus siglas en inglés) como la Secuenciación del Exoma Completo (WES) o Secuenciación del Genoma Gompleto (WGS), han impulsado un cambio en la práctica del diagnóstico de "primero la biopsia" a un enfoque de diagnóstico de "primero la genómica", de ADNmt y/o ADN nuclear, o de ambos, en sangre y/u orina.

• Dado que la biopsia muscular ya no se usa ampliamente en el diagnóstico de primera línea, esta vía generalmente se aplicará si el análisis genético del ADN sanguíneo no identifica una causa o no es concluyente.

El diagnóstico tradicional de una Enfermedad Mitocondrial se ha basado  en una extensa caracterización de presentaciones clínicas y evaluaciones de laboratorio mediante exámenes bioquímicos e histoquímicos de la función mitocondrial, que eran seguidos por una prueba genética.

Sin embargo, estos análisis de laboratorio a menudo muestran baja especificidad y sensibilidad, y no cuentan con pautas estandarizadas. Así, aunque pueden sugerir una enfermedad mitocondrial, no pueden descartarla, especialmente en los tejidos corporales que no se investigan. En conjunto, está claro que este enfoque, aunque completo, es costoso, lleva mucho tiempo y, lamentablemente, a menudo no es fiable ni concluyente.

Con respecto a las presentaciones clínicas, algunos pacientes pueden presentar combinaciones únicas de características que pueden agruparse en un síndrome clínico clásico (MELAS; CPEO, MERRF, etc), lo que a su vez podía guiar el análisis genético. Como esto se aplica solo a una minoría de trastornos, se ha sugerido clínicamente sospechar una Enfermedad Mitocondrial cuando se afectan simultáneamente órganos aparentemente no relacionados.

Actualmente la forma de presentación más frecuente en la práctica clínica diaria, es la mulsistémica. Las manifestaciones multisistémicas, particularmente cuando son progresivas con el tiempo, deben hacer pensar en una Enfermedad Mitocondrial Primaria, especialmente cuando involucran manifestaciones funcionales más que estructurales.

Las pruebas genéticas recomendadas van a depender del motivo de la derivación del paciente, el tipo de muestra recibida y las prestaciones  del servicio de laboratorio. Esto ha llevado a la necesidad de un marco de referencia para los laboratorios involucrados en pruebas genéticas mitocondriales para facilitar un servicio consistente de alta calidad.

Las pruebas genéticas precisas y el establecimiento de un diagnóstico genético son importantes para los pacientes y sus familias, ya que brindan información sobre el pronóstico y el tratamiento, además de asesoramiento genético y acceso a opciones reproductivas. Se necesitan directrices publicadas para las pruebas genéticas de enfermedades mitocondriales, para ayudar a la comunidad europea e internacional de diagnóstico mitocondrial a lograr un servicio consistente de alta calidad.

Estas recomendaciones representan un marco de referencia de consenso recopilado por tres laboratorios altamente especializados del Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino Unido - London, Newcastle y Oxford- que trabajan en estrecha colaboración para ofrecer pruebas de diagnóstico para todo el país .

Motivo de la derivación y estrategias de pruebas genéticas

Las enfermedades mitocondriales son difíciles de diagnosticar debido a la heterogeneidad clínica y genética y las limitadas correlaciones genotipo-fenotipo. Por lo tanto, el diagnóstico genético efectivo a menudo requiere un enfoque multidisciplinario. Tal heterogeneidad dificulta tanto su diagnóstico como su manejo, y muchos pacientes permanecen en una odisea diagnóstica, visitando a diferentes médicos, repitiendo pruebas a veces invasivas e incluso recibiendo un diagnóstico falso o contradictorio.

• Todavía no existen tratamientos curativos para los trastornos mitocondriales, y las estrategias de tratamiento suelen basarse en aliviar los síntomas clínicos y reducir la morbimortalidad.

Pruebas moleculares en un (paciente) probando con sospecha de enfermedad mitocondrial

Existen dos enfoques/estrategias alternativas principales para las pruebas genéticas de pacientes con sospecha de enfermedad mitocondrial:

1. Pruebas dirigidas a variantes de ADNmt "comunes" y/o pruebas nucleares dirigidas - utilizando paneles de genes específicos, seguidas de pruebas más exhaustivas si es necesario y si los recursos lo permiten;
2. NGS del genoma mitocondrial y/o genes nucleares, por ejemplo, mediante secuenciación del exoma completo (WES) o secuenciación del genoma completo (WGS).

Estrategias DE SECUENCIACION empleadas en el diagnóstico genético de la enfermedad mitocondrial

 (A) WGS (secuenciación del genoma completo) analiza todas las regiones codificantes y no codificantes del genoma. (B) WES (secuenciación de todo el exoma) se dirige solo a los exones codificantes más los límites inmediatos entre intrón y exón. (C) Secuenciación dirigida a unos genes facilita la secuenciación de una región genómica predeterminada o una lista de genes de enfermedad candidatos. Las regiones no codificantes / intrónicas están sombreadas en gris, los exones de los genes candidatos están sombreados en azul y los exones de los genes no candidatos están sombreados en rosa.

Las pruebas dirigidas de primera línea de ADN en sangre pueden ser apropiadas para referencias de rutina (donde no hay una necesidad clínica urgente de obtener un diagnóstico), para presentaciones clínicas que son altamente sugestivas de una variante o gen en particular (p. ej., MELAS, MERRF, LHON, síndrome de Pearson, trastornos relacionados con POLG) y/o cuando los recursos son limitados. En pacientes en los que no se detecta una variante patogénica en la sangre, se puede sugerir información clínica adicional y muestras (p. ej., orina) o una biopsia muscular para investigaciones bioquímicas e histopatológicas. Se pueden realizar más pruebas genéticas en un enfoque gradual dependiendo de la sospecha restante de enfermedad mitocondrial.

Como alternativa, se pueden adoptar pruebas integrales basadas en NGS para pruebas genéticas de primera línea sensibles y eficientes. Este enfoque se puede seguir para todas las indicaciones de derivación, pero es particularmente apropiado para fenotipos más complejos y/o para derivaciones urgentes. Dado que tanto la enfermedad del ADNmt como la enfermedad mitocondrial nuclear representan una proporción significativa de los trastornos mitocondriales de inicio en la niñez y en la edad adulta, se recomiendan pruebas simultáneas de ADNmt y ADN nuclear si es posible.

Sin embargo, si se requiere un enfoque secuencial para reducir los costos, generalmente es más apropiado realizar pruebas de mtDNA primero debido al menor costo y el tiempo de respuesta más corto del NGS del genoma mitocondrial completo en comparación con la secuenciación de un gran panel de genes nucleares (mediante NGS basado en panel, WES o WGS).

También se está adoptando cada vez más el análisis agnóstico de genes - método para analizar los datos completos del exoma y del genoma completo sin paneles u otras ideas preconcebidas- mediante WGS/WES, para lo cual se recomienda el análisis de trío padres-probando siempre que sea posible (ya que el trío agrega datos valiosos para ayudar a la interpretación de variantes). Esto podría ser una prueba de primera línea (por ejemplo, en derivaciones pediátricas urgentes) o una prueba adicional para otras derivaciones con una fuerte sospecha clínica de enfermedad mitocondrial donde las pruebas basadas en el panel de genes no han identificado un diagnóstico.

Si bien los enfoques WGS generalmente incluyen la secuenciación profunda de todo el genoma mitocondrial (con un análisis bioinformático apropiado), un trío WES independiente del gen puede requerir NGS de ADNmt completo adicional para detectar de manera confiable el genoma mitocondrial con suficiente sensibilidad, aunque los estudios han demostrado que las lecturas fuera del objetivo de la secuenciación del exoma puede ser adecuado.  

• Las lecturas fuera del objetivo pueden incluir regiones genómicas funcionalmente importantes, como promotores, secuencias no codificantes conservadas, regiones no traducidas (UTR) que pueden estar relacionadas con la patogénesis de las enfermedades mitocondriales.

Diagrama de flujo de los algoritmos de pruebas genéticas moleculares recomendadas en derivaciones de pacientes con sospecha de enfermedad mitocondrial.

Aunque habrá algunas diferencias en las vías de las pruebas genéticas entre los centros de todo el mundo, los algoritmos del Reino Unido que se presentan aquí son ampliamente aplicables y son consistentes con las vías internacionales publicadas para la enfermedad mitocondrial de inicio en adultos.

Panel superior: muestra de sangre recibida.

La estrategia 1, un enfoque más específico, análisis  de variantes patogénicas más comunes de ADNmt o de panel de genes nucleares candidatos, puede ser adecuado para derivaciones de rutina o donde existen barreras para las pruebas NGS.

 La estrategia 2 permite una estrategia de prueba más rápida y completa, pero más costosa, y es adecuada tanto para casos de rutina como clínicamente urgentes. Al adoptar la Estrategia 2, se recomienda realizar pruebas simultáneas de ADNmt y ADN nuclear si los recursos lo permiten; si se requieren pruebas secuenciales, se pueden priorizar las pruebas de mtDNA debido a la reducción del costo y el tiempo de respuesta.

Panel inferior: biopsia muscular recibida. Como la biopsia muscular ya no se usa ampliamente en el diagnóstico de primera línea, esta vía generalmente se aplicará si el análisis genético del ADN sanguíneo no identifica una causa o no es concluyente.

Las pruebas de mtDNA se están moviendo cada vez más hacia la secuenciación de mtDNA completa de primera línea mediante mtDNA WES o WGS, ya que los costos continúan cayendo y las canalizaciones bioinformáticas se vuelven cada vez más eficientes y sofisticadas. La captura WES y WGS permite análisis simultáneos de genes nucleares y mtDNA. Sin embargo, las pruebas dirigidas a variantes comunes de mtDNA y reordenamientos de mtDNA a gran escala aún pueden ser apropiadas y rentables.

Recomendaciones para el nivel mínimo de pruebas de ADNmt dirigidas apropiadas para las razones de derivación de diagnósticos o manifestaciones clínicas más comunes, así como orientación sobre pruebas más extensas que pueden estar justificadas (ej. ADN nuclear)

1. Orientación sobre el nivel mínimo recomendado de pruebas de ADN mitocondrial para las razones de derivación de diagnóstico o manifestaciones clínicas más comunes.
2. Signo '>' utilizado para indicar el orden de preferencia del tipo de tejido si todos los tipos de muestras están disponibles; en realidad, la sangre generalmente se analiza primero como la fuente de ADN objetivo más fácilmente disponible.

CONCLUSIONES

1. Los avances tecnológicos, en particular la Secuenciación de Nueva Generación (NGS, por sus siglas en inglés) como la Secuenciación del Exoma Completo (WES) o Secuenciación del Genoma Gompleto (WGS), han impulsado a un cambio en la práctica del diagnóstico de "primero la biopsia" a un enfoque de diagnóstico de "primero la genética", de ADNmt y/o ADN nuclear, o de ambos, en sangre y/u orina
2. Dado que la biopsia muscular ya no se usa ampliamente en el diagnóstico de primera línea, esta vía generalmente se aplicará si el análisis genético del ADN sanguíneo no identifica una causa o no es concluyente.
3. El diagnóstico tradicional de una Enfermedad Mitocondrial se ha basado en una extensa caracterización de presentaciones clínicas y evaluaciones de laboratorio mediante exámenes bioquímicos e histoquímicos de la función mitocondrial, que eran seguidos por una prueba genética. Estos análisis de laboratorio llevan mucho tiempo y, lamentablemente, a menudo no son fiables ni concluyentes.
4. Se está adoptando cada vez más el análisis agnóstico de genes - método para analizar los datos completos del exoma y del genoma completo sin paneles u otras ideas preconcebidas - mediante WGS/WES, para lo cual se recomienda el análisis de trío padres-probando siempre que sea posible. Esto podría ser una prueba de primera línea (por ejemplo, en derivaciones pediátricas urgentes) o una prueba adicional para otras derivaciones con una fuerte sospecha clínica de enfermedad mitocondrial donde las pruebas basadas en el panel de genes no han identificado un diagnóstico.

REFERENCIAS

1. Mavraki E, Labrum R, Sergeant K, Alston CL, Woodward C, Smith C, Knowles CVY, Patel Y, Hodsdon P, Baines JP, Blakely EL, Polke J, Taylor RW, Fratter C. Genetic testing for mitochondrial disease: the United Kingdom best practice guidelines. Eur J Hum Genet . 2022 Dec 13. doi: 10.1038/s41431-022-01249-w.
2. Watson E, Davis R, Sue CM. New diagnostic pathways for mitochondrial disease. J Transl Genet Genom2020;4:188-202. http://dx.doi.org/10.20517/jtgg.2020.31

PROF. DR. FERNANDO GALAN

Asociación entre el reflujo ácido gastroesofágico  y la apnea obstructiva del sueño

El reflujo gastroesofágico y la apnea obstructiva del sueño (AOS) a menudo se asocian entre sí y aproximadamente el 60 por ciento de los pacientes que tienen apnea obstructiva del sueño (AOS) también tienen reflujo gastroesofágico.

• La prevalencia de reflujo gastroesofágico es de aproximadamente entre 54 % y el 76 en pacientes con AOS
• Aproximadamente entre el 40 % y el 60 % de las personas con AOS también padecen reflujo gastroesofágico.

El reflujo ácido a menudo puede causar dificultad para dormir. La mayoría de las personas con reflujo gastroesofágico descubren que los síntomas empeoran mucho por la noche y que el reflujo ácido los despierta durante la noche. La prevalencia de la enfermedad del reflujo gastroesofágico (ERGE) llega al 20 % en el mundo occidental y hasta el 10 % de las personas reportan síntomas de reflujo nocturno exclusivamente.

El reflujo ácido gastroesofágico puede empeorar apnea obstructiva del sueño. El reflujo gastroesofágico puede contribuir a la apnea del sueño. Cuando tiene reflujo ácido durante la noche, puede tener espasmos en los músculos de la garganta y las cuerdas vocales que pueden bloquear las vías respiratorias y empeorar la apnea obstructiva del sueño. El sueño dificulta los mecanismos normales de eliminación y conduce a un tiempo prolongado de eliminación de ácido.

Provocando cambios como:

• Caída del tono del esfínter esofágico superior
• Frecuencia de deglución reducida
• Disminución de la secreción salival
• Tiempo de eliminación de ácido prolongado
• Vaciamiento gástrico retardado

La apnea obstructiva del sueño puede empeorar el reflujo gastroesofágico.

Si tiene AOS no tratada o no diagnosticada, se crea un "efecto de vacío" o presión negativa en el tórax durante los episodios de apnea. Esto hace que el ácido o el contenido del estómago suba por el esófago hasta la parte posterior de la garganta. Esto se debe en parte a que tiene que crear grandes presiones negativas para introducir aire a través de una abertura estrecha. Cuando hay presión negativa en el pecho, se crea una presión positiva en el vientre que produce reflujo.

POSICIONES AL DORMIR DE NOCHE

Boca arriba

El reflujo ácido gastroesofágico y la apnea obstructiva del sueño pueden verse agravados por dormir boca arriba (posición supina) durante el sueño,

La apnea del sueño empeora cuando se duerme boca arriba (posición supina) debido a los efectos de la gravedad en el cuerpo. La lengua, palader blando y la úvula retroceden y obstruyen las vías respiratorias aumentando la duración y el número de apneas durante el sueño.

El reflujo ácido gastroesofágico empeora  cuando duerme boca arriba y el ácido se escapa de su estómago, puede fluir libremente hacia su esófago y permanecer allí. Los estudios muestran que los síntomas suelen ser más frecuentes en esta posición y tienden a durar más porque el ácido no puede regresar al estómago.

Dormir del lado izquierdo mejora la apnea obstructiva del sueño

Puede ayudar a abrir naturalmente las vías respiratorias y facilitar la respiración. Crea un flujo óptimo y minimiza las posibilidades de obstrucciones en las vías respiratorias, lo que puede reducir la cantidad de apneas que experimenta cada noche.

Dormir del lado izquierdo mejora reflujo ácido gastroesofágico

Dormir del lado izquierdo del cuerpo crea una especie de cierre y tope a los contenidos del estómago, y por eso se recomienda dormir de lado izquierdo a los pacientes que sufren reflujo gástrico. Al dormir en el lado izquierdo el contenido gástrico baja y se aleja del esófago

Sin embargo, la peor forma de dormir es echado sobre el lado derecho, porque coloca el esófago por encima del estómago y relaja el músculo del esfínter inferior. Esto permite que el ácido fluya hacia el esófago desde el estómago, causando síntomas de reflujo nocturno.

RESUMEN DE POSICIONES BENEFICIOSAS

Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y apnea obstructiva del sueño (AOS): ¿una relación bidireccional?

Por lo tanto, desde una perspectiva fisiológica, es natural suponer que están presentes tres consecuencias fisiopatológicas en la relación con la ERGE y la AOS, a saber:

1. se estima que el reflujo gastroesofágico ocurre con mayor grado de prevalencia en pacientes con apnea obstructiva del sueño,
2. hay una relación temporal entre los eventos respiratorios y los parámetros de reflujo,
3. la gravedad de la AOS se correlacionará con la gravedad de la RGE.

La frecuencia de RGE nocturno en pacientes adultos con apnea obstructiva del sueño oscila entre el 54 % y el 76 %, y la aplicación de Presión Positiva Continua en las Vías respiratorias CPAP (en inglés Continuous Positive Airway Pressure) resulta en una mejora notable del RGE nocturno. Afortunadamente, el tratamiento de la apnea del sueño o de la ERGE mejora ambas condiciones; numerosos estudios informan que cuando se trata la apnea del sueño con CPAP, los síntomas de la ERGE desaparecen, sin medicación.

Hay algunas investigaciones contradictorias sobre si existe un vínculo causal entre la apnea del sueño y la ERGE. Independientemente, el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño con CPAP ha demostrado no solo mejorar la ERGE y la apnea del sueño, sino que también las máquinas de CPAP han demostrado la capacidad de reducir el tiempo total de contacto con el ácido esofágico en 24 horas. Además, los medicamentos que tratan la ERGE disminuyeron progresivamente la aparición de apneas.

Si tiene apnea del sueño, asegúrese de hablar con su médico. Es posible que si tiene apnea del sueño no sepa que también tiene ERGE.

Relación temporal entre eventos obstructivos y eventos de reflujo

¿El reflujo ácido es lo mismo que el reflujo gastroesofágico?

El reflujo de ácido y la enfermedad por reflujo gastroesofágico están relacionados de cerca, pero los términos no significan necesariamente la misma cosa.

El reflujo de ácido, también conocido como reflujo gastroesofágico, es el flujo del ácido estomacal que retrocede al tubo que conecta la garganta con el estómago (esófago). Durante un episodio de reflujo de ácido quizás sienta una sensación de ardor en el pecho (acidez estomacal). Esto puede ocurrir después de comer una comida abundante o de tomar café o alcohol. No se trata de una dolencia grave y la mayoría de las personas la experimentan alguna vez en su vida

A veces, el reflujo ácido pasa a ser enfermedad por reflujo gastroesofágico, una forma más grave de reflujo. El síntoma más común de la enfermedad por reflujo gastroesofágico es la acidez estomacal frecuente, dos o más veces por semana. Otros signos y síntomas pueden incluir regurgitar comida o un líquido agrio, dificultad para tragar, toser, sibilancia, y dolor en el pecho, especialmente cuando estás acostado de noche. ≈ un 47% de la población española asegura sufrir acidez y un 44% reflujo gastroesofágico.

¿Por qué el reflujo ácido es peor por la noche?

Una de las razones por las que el reflujo ácido es peor por la noche tiene que ver con la gravedad. Cuando está activo y despierto, normalmente está en posición vertical. La gravedad lo ayuda a digerir sin que el ácido regrese al esófago. Por la noche, mientras se relaja o cuando está acostado en la cama, es más fácil que el ácido regrese al esófago.

Durante el día traga con frecuencia. Esto ayuda a mantener bajo el ácido estomacal. Sin embargo, durante la noche es esporádica y/o ausente durante largos períodos es más probable que el ácido del estómago regrese al esófago. La saliva que traga también puede neutralizar el ácido estomacal, pero durante la noche se segrega una mínima cantidad de saliva. Con frecuencia, esa sensación de quemazón, que puede durar desde algunos minutos hasta varias horas, se produce después de una comida copiosa o mientras se está acostado o inclinado. No se trata de una dolencia grave y la mayoría de las personas la experimentan alguna vez en su vida, pero también puede producirse de manera frecuente (dos o más veces por semana). Es entonces cuando se habla de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

TRATAMIENTO POSICIONAL DE REFLUJO GASTROESOFÁGICO

1. Eleve la cabecera de su cama de 15 a 20 cm para ayudar a la gravedad a evitar el reflujo de ácido estomacal.
2. Duerma sobre su lado izquierdo. Esta es la posición que se ha encontrado para reducir mejor el reflujo ácido.

Almohada para dormir de lado en forma de U, cojín de algodón para el cuello y la espalda, soporte para la cintura, protección para la columna vertebral

Definición de la apnea obstructiva del sueño

Documento internacional de consenso (DIC)

Propone reintroducir el término «obstructiva» en las siglas aceptadas en 2005, dado que define la naturaleza de la enfermedad y, de esta manera, la diferencia claramente de la apnea central del sueño. Se decide simplificar la nomenclatura y eliminar la palabra «hipopnea», así como la palabra «síndrome», que es una terminología anticuada que se aleja de la realidad actual de la enfermedad.

Por tanto, se recomienda usar la denominación de:

• «apnea obstructiva del sueño» y sus siglas «AOS».

En relación con la definición, este Documento internacional de consenso (DIC) considera AOS cuando se cumplen los puntos 1 o 2:

1. La presencia de un índice de apneas-hipopneas (IAH)≥15/h, predominantemente obstructivas.
2. La presencia de un IAH≥5/h acompañado de uno o más de los siguientes factores: excesiva somnolencia durante el día, sueño no reparador, cansancio excesivo y/o deterioro de la calidad de vida relacionada con el sueño, no justificables por otras causas.

La apnea obstructiva del sueño se clasifica según la gravedad:

• La apnea obstructiva del sueño grave significa que su IAH es superior a 30 (más de 30 episodios por hora)
• La apnea obstructiva del sueño moderada significa que su IAH está entre 15 y 30
• La apnea obstructiva del sueño leve significa que su IAH está entre 5 y 15

La apnea obstructiva del sueño (AOS) afecta al 40% de hombres, al 20% de mujeres y al 1-3% de niños en España, con  una estimación de alrededor del 10-15% de los adultos de edad media y las tasas continúan aumentando

Si bien las personas pueden cambiar de posición entre 10 y 40 veces cada noche, generalmente encuentran el camino de regreso a una posición predeterminada. Durante la noche, esta elección suele ser inconsciente.

• Aproximadamente el 50% de la población puede roncar de vez en cuando y se estima que la Apnea Obstructiva del Sueño (AOS) afecta hasta al 20% de la población mundial.
• El ronquido es el ruido que se produce por la vibración del velo del paladar y la campanilla durante la respiración. Las personas que roncan difícilmente saben que lo hacen a menos que otra persona se lo diga.
• No todas las personas que roncan tienen AOS, pero si el ronquido está acompañado de algunos de los siguientes síntomas, puede ser una indicación para una evaluación adicional de AOS :
  • Somnolencia diurna
  • Sueño no reparador y cansancio secundario
  • Ronquidos fuertes
  • Apneas presenciadas por algún familiar
  • Despertar con asfixia o jadeo
  • Inquietud nocturna
• La apnea es el cese del paso de aire durante al menos 10 segundos; si ésta se repite en varias ocasiones a lo largo del sueño conllevará a una falta de oxigenación y entonces aparecerán unos síntomas durante el día. Es lo que se llama Síndrome de apneas obstructivas del sueño(SAOS). Es lógico pensar que no oxigenar bien cada noche tendrá una serie de repercusiones en la salud, a distintos niveles (tensión arterial, alteraciones cardíacas, alteraciones neurológicas….)

CICLO  VICIOSO DE LA APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

El síndrome de apnea del sueño es una enfermedad crónica, caracterizada por la obstrucción repetitiva de la vía aérea superior (VAS) a nivel faríngeo durante el sueño con el cese completo del flujo aéreo (apnea) o parcial (hipoapnea). Esto se produce por alteración anatómica y funcional de la vía aérea superior que hacen que esta sea más colapsable que en los sujetos normales.

Las apneas e hipoapneas recurrentes conducen a desaturaciones repetidas de la oxihemoglobina, determinando hipoxia intermitente, microdespertares con fragmentación del sueño y oscilaciones significativas de la presión intratorácica por aumento del esfuerzo inspiratorio en cada evento apneico. Esto determina incrementos súbitos del tono simpático, de la frecuencia cardiaca y la presión arterial, responsables de la activación simpática y la disfunción endotelial.

CONCLUSIONES

1. El reflujo gastroesofágico (ERGE) y la apnea obstructiva del sueño (AOS) a menudo se asocian entre sí y aproximadamente el 60 por ciento de los pacientes que tienen apnea obstructiva del sueño (AOS), también tienen reflujo gastroesofágico.
2. El reflujo ácido gastroesofágico puede empeorar apnea obstructiva del sueño. Y la apnea obstructiva del sueño puede empeorar el reflujo gastroesofágico.
3. El reflujo ácido gastroesofágico y la apnea obstructiva del sueño pueden verse agravados por dormir boca arriba (posición supina) durante el sueño
4. Dormir del lado izquierdo mejora el reflujo ácido gastroesofágico y la apnea obstructiva del sueño.
5. Existe una relación mutua entre AOS y ERGE que se refuerza mutuamente, y la terapia con Presión Positiva Continua en las Vías respiratorias CPAP (en inglés Continuous Positive Airway Pressure) tiene un buen papel en el tratamiento de los síntomas de AOS y ERGE.

REFERENCIAS

1. Wu, ZH., Yang, XP., Niu, X. et al. The relationship between obstructive sleep apnea hypopnea syndrome and gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis. Sleep Breath 2019;23, 389–397. https://doi.org/10.1007/s11325-018-1691
2. Salles C, Terse-Ramos R, Souza-Machado A, Barral A, Monteiro L, Cruz AA . What we know about gastroesophageal reflux disease and obstructive sleep apnea?. Sleep Sci. 2013;6,112-119

 PROF. DR. FERNANDO GALAN

¿Qué define el glamour y la sofisticación en el mundo de la moda?  Los tacones altos para las mujeres han sido durante mucho tiempo un símbolo de estilo y sensualidad. En especial los populares “puntilla” o “tacón de aguja. El calzado de tacón alto puede ser estéticamente más atractivo, pero a la larga puede conllevar a alteraciones severas a todos los niveles de nuestro cuerpo.

¿QUÉ OCURRE EN EL CUERPO CUANDO SE USAN TACONES ALTOS?

El uso de un tacón excesivo no solo nos va a producir problemas a corto plazo, sino que a largo plazo puede acarrear consecuencias más graves. 

Estas lesiones no solo se producen en el pie, estas se extienden al tobillo, rodilla, cadera e incluso en la columna vertebral, y van a afectar en la marcha.

1. Genera unacortamiento muscular en toda la polea muscular posterior de la pierna (tendón de Aquiles, gemelos, sóleo e isquiotibiales) directamente proporcional a la altura de tacón usada de forma continuada.
2. Genera una importantesobrecarga en la zona metatarsal directamente proporcional a la altura del tacón. Por ejemplo, usando un tacón de 10cm, más del 90% del peso de nuestro cuerpo recae en la zona metatarsal (zona de detrás de los dedos).
3. Si a los tacones altos le sumamos una horma estrecha y un uso continuado, estamos ante una combinación muy peligrosa que incluso puede llegar a modificar la estructura del pie, provocar la aparición de afecciones como inflamaciones, dedos en garra o los juanetes.
4. Genera unamayor carga en la zona delantera de la rodilla.
5. Aumenta lalordosis lumbar.
6. Genera una marcha más inestable favoreciendo la aparición de esguinces, por ejemplo. Esto es más acusado en aquellas mujeres que además tengan el pie cavo(el arco más elevado) ya que de por sí es un pie más inestable.
7. Callosy durezas por el roce continuado.

 La distribución de las cargas en el pie con tacón alto:

La carga en la parte del antepie se ve muy aumentada y por el contrario disminuido en el talón, es decir, apoyamos casi todo nuestro peso en la zona de los metatarsianos. Además, el tacón es una superficie inclinada que por inercia hace que los dedos se desplacen hacia delante, provocando así problemas en ellos, ya sean rozaduras, ampollas o deformidades tales como dedos en garra, aparición de «hallux valgus» (conocido como juanete), seguido de un amplio abanico de problemas

Radiografía de pie con tacón alto.

Distribución de la carga sobre la parte delantera (metatarso) y la parte trasera (calcáneo) del pie

Pie sin zapato; tacón 4 cm; tacón 6 cm; tacón 10 cm y tacón 2 cm

La medida perfecta para los tacones

• La altura de los tacones debe ser proporcional a la altura y la longitud de las piernas
• Por lo tanto, deberíamos dividir la estatura entre la longitud de las piernas, restarle de nuevo nuestra estatura y el resultado multiplicarlo por 10.

La medida máxima que deberían tener los tacones

• Siempre hay un tacón máximo recomendado, y para ocasiones especiales utilizamos tacones aún más alto.
• Pero si no queremos excedernos y que nos acaben resultando incómodos, mediremos la diferencia entre el talón y la almohadilla de nuestro pie.

Para ello, 

• sentarse y estirar la pierna, relajando el pie y los dedos.
• Medir la distancia entre el talón y la almohadilla y esa será la medida máxima que deberían tener tus tacones.
• Generalmente, esta medida oscila entre los 7 y 9 centímetros.

PROF. DR. FERNANDO GALAN

Tres de los síntomas más comunes de la enfermedad mitocondrial son el cansancio crónico intenso hasta llegar al agotamiento, la debilidad muscular y la intolerancia al ejercicio.

El cansancio crónico, intolerancia al ejercicio y  debilidad muscular se observan de manera consistente en la gran mayoría de las mutaciones genéticas.

• Los pacientes con enfermedad mitocondrial a menudo tienen varios otros síntomas menos frecuentes que pueden incluir varios tipos de alteraciones visual y auditiva, problemas neurológicos, en el corazón y a  veces diabetes, etc..
• Algunas combinaciones de síntomas se clasifican como síndromes de enfermedad mitocondrial, pero la mayoría de los pacientes no encajan del todo en los síndromes descritos tradicionalmente (MELAS, PEO, LHON, KEARNS-SAYRE, etc.) porque presentan múltiples síntomas y se denomina presentación multisistémica.

MÚLTIPLE SÍNTOMAS

1. Debilidad muscular 100%
2. Cansancio crónico 100%
3. Gastrointestinales 93%
4. Intolerancia al ejercicio 92%
5. Problema de equilibrio 87%
6. Visión disminuida 80%
7. Dificultad para dormir 78%
8. Dolor de cabeza 73%
9. Neuropatía periférica 71%
10. Ptosis palpebral 64%
11. Problema del habla 53%
12. Pérdida de la audición 53%
13. Disautonomía 50%
14. Problemas de ritmo cardíaco 50%
15. Desorden de ánimo 47%
16. Tinnitus o acúfenos (ruidos en oído, que no proceden de ninguna fuente externa) 46%
17. Problemas musculares oculares 43%
18. Diabetes 33%
19. Apnea del sueño 33%
20. Discapacidad intelectual 33%

El cansancio experimentado puede definirse como una abrumadora sensación de cansancio, falta de energía y sensación de agotamiento.  Cansancio desproporcionado para la actividad realizada

 “Estoy muerta de cansancio y es cada vez más difícil comenzar a moverse. Es como una batería que se vacía rápidamente. Y  la recarga tarda muchas horas.

Hay días buenos y días malos. Un día puedo caminar un largo camino y el otro día casi no puedo caminar una distancia corta.”

El cansancio percibido  puede definirse como “una abrumadora sensación de cansancio, falta de energía o sensación de agotamiento asociada con un deterioro del funcionamiento físico y/o cognitivo.

Los pacientes también describen una cansancio más global que va más allá de los músculos, y a menudo se asocia con una disminución del pensamiento, disminución de la capacidad de respuesta o letargo, confusión o, en algunos, desenmascaramiento de comportamientos normalmente bajo control.

Hay una gran superposición entre los síntomas de la intolerancia al ejercicio y el cansancio generalizado. Debido a que estos a menudo se combinan y no es fácil distinguir si el cansancio se limita solo al músculo o si se trata de un problema más amplio

Un componente subestimado del cansancio es la angustia emocional, es decir, ansiedad o depresión significativa o prolongada, a menudo presente como resultado de la naturaleza crónica, progresiva e impredecible de la enfermedad. A diferencia del esfuerzo físico que uno puede detener para reducir rápidamente los gastos de energía, el estrés psicológico es más difícil de controlar y las pérdidas de energía pueden ser significativas y persistentes.

• Sin embargo, dada la alta prevalencia de cansancio en ausencia de ansiedad o depresión clínicamente relevantes, es poco probable que el principal impulsor del cansancio se relacione principalmente con un trastorno del estado de ánimo

Más específicamente, la debilidad muscular con intolerancia al ejercicio es un proceso multifactorial caracterizado por la imposibilidad de mantener un nivel esperado de fuerza durante la contracción muscular sostenida o repetida, y se considera un síntoma común de las enfermedades mitocondriales.

Incluso cuando los pacientes con enfermedad mitocondrial solo tienen una debilidad muscular moderadamente cuantificable, los síntomas de cansancio e intolerancia al ejercicio son frecuentes. Estos pacientes pueden afirmar que tienen una sensación de debilidad generalizada, aunque se identifica poca debilidad muscular real en las pruebas funcionales. Cuando se especifica más, el término "debilidad" se usa para describir la intolerancia al ejercicio y la fatigabilidad fácil después de cantidades modestas de actividad.

Los pacientes mitocondriales no siempre están débiles o cansados. Los pacientes pueden reunir energía adecuada durante períodos de tiempo, pero por lo general son de corta duración y se cansan rápidamente.

Los niños afectados se cansan fácilmente en el patio de recreo en relación con sus compañeros y hermanos, y pueden tender a derivar hacia actividades más sedentarias. Generalmente se requiere un período de descanso o sueño antes de restaurar los niveles de energía. Después del descanso, un paciente puede mostrar fuerza aparentemente normal y un clínico no detectará debilidad en el examen (lo que diferencia a muchos de estos pacientes de aquellos con distrofias musculares primarias).

La intolerancia al ejercicio, se refiere a sentimientos inusuales de agotamiento provocados  por el esfuerzo físico. El grado de intolerancia al ejercicio varía mucho entre los pacientes. Algunas personas pueden tener problemas solo con actividades deportivas como correr, mientras que otras pueden experimentar problemas con las actividades cotidianas como caminar al buzón o levantar un cartón de leche.

Intolerancia al ejercicio puede manifestarse como cansancio prematuro incluso después de actividades leves (por lo general, desproporcionado en comparación con la debilidad)

A veces, la intolerancia al ejercicio se asocia con calambres musculares dolorosos. Los calambres son en realidad contracciones agudas que pueden parecer bloquear temporalmente los músculos.

La debilidad muscular no se restringe a los grandes grupos musculares del cuerpo, sino que también puede involucrar a los músculos pequeños. Escribir puede ser un desafío; demasiada escritura conduce a fatiga y / o calambres o espasmos. Se puede observar que la calidad de la caligrafía se deteriora en el curso de una escritura con la formación de letras cada vez más irregular y desordenado.

La taquipnea que acompaña al ejercicio puede ser exagerada y podría deberse en parte a la debilidad de los músculos respiratorios en la pared torácica y en el diafragma.

Puede producirse una taquicardia excesiva debido al aumento de la ventilación y al gasto cardíaco durante el ejercicio.                                                                    El desenfoque de la visión con o sin estrabismo y / o ptosis puede reflejar la fatiga muscular de los ojos. Finalmente, la debilidad muscular oral puede llevar a una evitación activa de los alimentos que requieren mucha masticación (como carne de res o pollo) y una preferencia por alimentos y / o líquidos más suaves y en forma de papilla. En una ingesta adecuada, puede resultar en una disminución de calorías a medida que los pacientes se cansan de comer.

LA ATENCIÓN MÉDICA

“Los médicos no tienen tiempo y atención para las preguntas.  Salgo de la consulta en 5 minutos, mientras que yo tengo varias cosas que quiero saber. Para ellos, cosas probablemente pequeñas, pero para mí, cosas que me hacen la vida más fácil.

Los médicos no tienen en perspectiva el conjunto de síntomas, sólo una parte. El endocrino mira a la diabetes, el cardiólogo en el corazón, el neurólogo de mis músculos. Pero nadie tiene en cuenta todos los síntomas de la enfermedad mitocondrial. No hay comunicación entre profesionales. Ellos no saben lo que otros profesionales están haciendo y el tratamiento que han prescrito. La consecuencia es que tengo que recordarle lo que tengo recetado y el por qué. Ahora usted tiene que informar a los médicos. Usted está llegando a estar cansado y harto de todo eso.”

 CONCLUSIONES

1. “Los médicos no tienen en perspectiva el conjunto de síntomas, sólo una parte. El endocrino mira a la diabetes, el cardiólogo en el corazón, el neurólogo de mis músculos. Pero nadie tiene en cuenta todos los síntomas de la enfermedad mitocondrial”
2. “Ellos no saben lo que otros profesionales están haciendo y el tratamiento que han prescrito. La consecuencia es que tengo que recordarle lo que tengo recetado y el por qué. Ahora usted tiene que informar a los médicos”
3. Sospechar una enfermedad mitocondrial en adultos con estos síntomas iniciales inespecíficos como debilidad muscular, cansancio crónico e intolerancia al ejercicio
4. Sospechar una enfermedad mitocondrial en edad pediátrica con estos síntomas iniciales inespecíficos como el retraso en el desarrollo, debilidad muscular y epilepsia.

REFERENCIAS

1. Zolkipli-Cunningham Z, Xiao R, Stoddart A, McCormick EM, Holberts A, Burrill N, McCormack S, Williams L, Wang X, Thompson JLP, Falk MJ. Mitochondrial disease patient motivations and barriers to participate in clinical trials. PLoS One. 2018;13:e0197513. doi: 10.1371/journal.pone.0197513. PMID: 29771953; PMCID: PMC5957366.
2. Gorman GS, Elson JL, Newman J, et al. Perceived fatigue is highly prevalent and debilitating in patients with mitochondrial disease. Neuromuscul Disord. 2015;25:563-566. doi:10.1016/j.nmd.2015.03.001
3. Filler K, Lyon D, Bennett J, et al. Association of Mitochondrial Dysfunction and Fatigue: A Review of the Literature. BBA Clin. 2014;1:12-23. doi:10.1016/j.bbacli.2014.04.001
4. Mancuso M, Angelini C, Bertini E, et al. Fatigue and exercise intolerance in mitochondrial diseases. Literature revision and experience of the Italian Network of mitochondrial diseases. Neuromuscul Disord. 2012;22 Suppl 3(3-3):S226-S229. doi:10.1016/j.nmd.2012.10.012

PROF. DR. FERNANDO GALAN

Nuevo enfoque diagnóstico a través de la tecnología CRISPR-Cas9 eliminando genes individuales de una línea celular HAP1 humana y utilizando análisis multiómicos (proteómica) basados en espectrometría de masas.

La proteómica cuantitativa proporciona datos funcionales valiosos que pueden agregarse al cuerpo de evidencia necesario para confirmar la patogenicidad de una nueva variante en casos de enfermedades mitocondriales y no diagnosticadas a largo plazo. Nuestros esfuerzos actuales ahora se centran en desarrollar un pipeline (pipeline es un modelo informatico para investigacion genética) de proteómica cuantitativa robusta y de alto rendimiento para incorporarla a las investigaciones clínicas de rutina de pacientes con enfermedades mitocondriales sospechadas pero no diagnosticadas para disminuir la brecha diagnóstica actual.

 El Genoma de las mitocondrias en humanos codifica solo 13 proteínas, las proteínas restantes que componen las mitocondrias están codificadas por genes que se han transferido o añadido al núcleo a lo largo de más de mil millones de años de evolución. Cientos de estas proteínas permanecen pobremente caracterizadas o completamente sin caracterizar. Esta importante brecha de conocimiento ha limitado la comprensión básica de la función mitocondrial y ha obstaculizado los esfuerzos para diagnosticar y tratar las enfermedades mitocondriales.

• La enfermedad mitocondrial puede ser causada por un defecto en cualquiera de las 1.150 proteínas estimadas que componen las mitocondrias, lo que a menudo dificulta la identificación de la proteína defectuosa y el tratamiento de la afección
• Los esfuerzos pioneros en las últimas décadas han relacionado su disfunción con más de 150 enfermedades mitocondriales  distintas. Aún así, cientos de proteínas mitocondriales carecen de funciones claras, y la base genética subyacente de aproximadamente el 40 % de los trastornos mitocondriales, sigue sin resolverse.
• La enfermedad mitocondrial puede causar una amplia gama de síntomas, como crecimiento deficiente, debilidad muscular, convulsiones, discapacidades cognitivas y del desarrollo y problemas de visión.

• El mayor reconocimiento de un espectro más amplio de manifestaciones más allá de los síndromes clínicos definidos clásicamente, se refleja en que actualmente la forma de presentación más común es la MULTISISTÉMICA, en las pautas actualizadas de la atención clínica basadas en el consenso de expertos.
• Las características clínicas específicas pueden sugerir Enfermedad mitocondrial, especialmente cuando se agrupan en combinaciones particulares que definen síndromes recurrentes y reconocibles, a los que nos referimos como síndromes mitocondriales clásicos (por ejemplo, síndrome de Leigh, encefalomiopatía mitocondrial, acidosis láctica y episodios similares a accidentes cerebrovasculares (MELAS), o Epilepsia mioclónica con fibras rojas irregulares (MERRF).Sin embargo, muchos trastornos mitocondriales manifiestan fenotipos multisistémicos que no se ajustan a un síndrome mitocondrial clásico
• Ninguno de los criterios de enfermedad mitocondrial puede ser perfectos, porque pueden tener síntomas y signos superpuestos.
• Dado que no se dan criterios mínimos y ningún paciente individual tendría todos los criterios, el diagnóstico depende en gran medida del análisis subjetivo y la experiencia, que varían ampliamente entre los médicos.
• En un sentido práctico, ningún criterio para el diagnóstico de la enfermedad mitocondrial puede captar a todos los pacientes con esa enfermedad, simplemente debido a la expresividad variable y la penetrancia incompleta característica de prácticamente todas las enfermedades mitocondriales.
• Es importante enfatizar que los criterios diagnósticos actuales no están destinados a diagnósticos clínicos, sino que están destinados a ser utilizados para la clasificación de pacientes en estudios de investigación

COMPRENDIENDO MEJOR LA FUNCIÓN DE CADA PROTEINA: en cualquiera de las 1.150 proteínas estimadas que componen las mitocondrias

La nueva comprensión de cómo los cientos de proteínas de las mitocondrias trabajan juntas para generar energía y realizar otras funciones ofrece un camino prometedor para diagnosticar y tratar mejor la enfermedad mitocondrial.

Ahora, los científicos han desarrollado un nuevo enfoque que les permite comprender mejor el papel de cada proteína y lo han utilizado con éxito para identificar la causa genética de tres nuevas enfermedades mitocondriales.

El primero fue la identificación de un paciente con signos claros del trastorno pero sin mutaciones en los genes sospechosos habituales. Los investigadores identificaron un nuevo gen en la vía OXPHOS (fosforilación oxidativa) y demostraron que el paciente portaba una mutación en la proteína PIGY del gen PYURF. Utilizando la proteómica, descubrieron que PYURF, un gen codificador de proteínas, es importante en la función mitocondrial y se altera en las enfermedades humanas. Específicamente, revelaron que PYURF es una chaperona de metiltransferasa dependiente de SAM que respalda tanto el ensamblaje del complejo I como la biosíntesis de la coenzima Q y cuando se interrumpe origina un trastorno mitocondrial multisistémico previamente desconocido.

El segundo. Los investigadores demostraron que otra mutación en RAB5IF era responsable de un caso de displasia cerebrofaciotorácica y dos casos de labio hendido en una familia. Se descubrió que mediante la inactivación mediada por CRISPR-Cas9 eliminando el gen RAB5IF, eliminó  también una proteína codificada por un gen diferente, TMCO1, que se ha relacionado con la displasia cerebrofaciotorácica, una patología caracterizada por rasgos faciales distintivos y discapacidad intelectual grave. La afección se caracteriza por rasgos faciales distintivos y discapacidad intelectual grave. En colaboración con el coautor Nurten Akarsu, PhD, profesor de genética humana en la Universidad Hacettepe en Ankara, Turquía, los investigadores demostraron que una mutación en RAB5IF fue responsable de un caso de displasia cerebrofaciotorácica y dos casos de labio hendido en una familia turca. 

Un tercer gen C2orf69, su inactivación mediada por CRISPR-Cas9, provocó problemas con el almacenamiento de azúcar, lo que contribuyó a un síndrome autoinflamatorio fatal. La presentación clínica de este síndrome recientemente reconocido es de hecho una combinación singular de la enfermedad de almacenamiento de glucógeno tipo IV clínicamente heterogénea y una mitocondriopatía. Es un Sindrome  autosómico recesivo, que se caracteriza por defectos autoinmunes, retraso en el crecimiento, neurodegeneración progresiva del sistema nervioso central y muerte prematura. Los datos sobre ese síndrome se publicaron en el año 2021 en un artículo dirigido por Bruno Reversade, PhD, de A*STAR, la Agencia de Ciencia, Tecnología e Investigación de Singapur.

NUEVO ENFOQUE DIAGNÓSTICO

Los investigadores utilizaron la tecnología CRISPR-Cas9 para eliminar genes individuales de una línea celular humana. El procedimiento creó un conjunto de líneas celulares relacionadas, cada una derivada de la misma línea celular original pero con un solo gen eliminado. Los genes eliminados codificaban 50 proteínas mitocondriales de función desconocida y 66 proteínas mitocondriales de función conocida.

Luego, examinaron cada línea celular en busca de pistas sobre el papel que normalmente juega cada gen faltante para mantener las mitocondrias funcionando correctamente. Los investigadores monitorearon las tasas de crecimiento de las células y cuantificaron los niveles de 8.433 proteínas, 3.563 lípidos y 218 metabolitos para cada línea celular. Utilizaron los datos para construir la aplicación MITOMICS (CRISPR multiómica de proteína huérfana mitocondrial), equipándola con herramientas para analizar e identificar los procesos biológicos que fallaron cuando una proteína específica desapareció.

Después de validar el enfoque con proteínas mitocondriales de función conocida, los investigadores propusieron posibles roles biológicos para muchas proteínas mitocondriales de función desconocida. Con más investigación, pudieron vincular tres proteínas a tres enfermedades  mitocondriales separadas

Nuestros datos, que se pueden explorar a través del recurso interactivo en línea MITOMICS.app, sugieren roles biológicos para muchas otras proteínas mitocondriales huérfanas que aún carecen de una caracterización funcional sólida y definen una rica firma celular de disfunción mitocondrial que puede respaldar el diagnóstico genético de enfermedades mitocondriales.

CONCLUSIONES

1. Un paciente con signos claros Enfermedad mitocondrial multisistémica pero sin un diagnóstico genético después de examinar todos los genes de enfermedades conocidas. Usando este nuevo enfoque, los investigadores pudieron identificar un gen nuevo PYURF en la vía OXPHOS (fosforilación oxidativa) y demostrar que el paciente portaba un cambio genético responsable de sus problemas clínicos
2. RAB5IF era responsable de un caso de displasia cerebrofaciotorácica y dos casos de labio hendido en una familia.
3. Un tercer gen C2orf69, su inactivación mediada por CRISPR-Cas9, provocó problemas con el almacenamiento de azúcar, lo que contribuyó a un síndrome autoinflamatorio fatal

REFERENCIAS

1. Rensvold, J. W., Shishkova, E., Sverchkov, Y., Miller, I. J., Cetinkaya, A., Pyle, A., Manicki, M., Brademan, D. R., Alanay, Y., Raiman, J., Jochem, A., Hutchins, P. D., Peters, S. R., Linke, V., Overmyer, K. A., Salome, A. Z., Hebert, A. S., Vincent, C. E., Kwiecien, N. W., Rush, M., … Pagliarini, D. J. (2022). Defining mitochondrial protein functions through deep multiomic profiling. Nature, 606(7913), 382–388. https://doi.org/10.1038/s41586-022-04765-3
2. Wong HH, Seet SH, Maier M, Gurel A, Traspas RM, Lee C, Zhang S, Talim B, Loh AYT, Chia CY, Teoh TS, Sng D, Rensvold J, Unal S, Shishkova E, Cepni E, Nathan FM, Sirota FL, Liang C, Yarali N, Simsek-Kiper PO, Mitani T, Ceylaner S, Arman-Bilir O, Mbarek H, Gumruk F, Efthymiou S, Uğurlu Çi Men D, Georgiadou D, Sotiropoulou K, Houlden H, Paul F, Pehlivan D, Lainé C, Chai G, Ali NA, Choo SC, Keng SS, Boisson B, Yılmaz E, Xue S, Coon JJ, Ly TTN, Gilani N, Hasbini D, Kayserili H, Zaki MS, Isfort RJ, Ordonez N, Tripolszki K, Bauer P, Rezaei N, Seyedpour S, Khotaei GT, Bascom CC, Maroofian R, Chaabouni M, Alsubhi A, Eyaid W, Işıkay S, Gleeson JG, Lupski JR, Casanova JL, Pagliarini DJ, Akarsu NA, Maurer-Stroh S, Cetinkaya A, Bertoli-Avella A, Mathuru AS, Ho L, Bard FA, Reversade B. Loss of C2orf69 defines a fatal autoinflammatory syndrome in humans and zebrafish that evokes a glycogen-storage-associated mitochondriopathy. Am J Hum Genet. 2021 Jul 1;108(7):1301-1317. doi: 10.1016/j.ajhg.2021.05.003. Epub 2021 May 25. Erratum in: Am J Hum Genet. 2021 Jul 1;108(7):1356. PMID: 34038740; PMCID: PMC8322802.

PROF. DR. FERNANDO GALAN

APÉNDICE: CASO SIN DIAGNÓSTICO GENÉTICO

El equipo del profesor Taylor en Newcastle identificó a un paciente con signos claros de enfermedad mitocondrial pero sin un diagnóstico genético después de examinar todos los genes de enfermedades conocidas. Usando este nuevo enfoque, los investigadores pudieron identificar un gen nuevo PYURF en la vía OXPHOS (fosforilación oxidativa) y demostrar que el paciente portaba un cambio genético dañino responsable de sus problemas clínicos.

Identificamos a un niño nacido de padres consanguíneos, primos hermanos, que presentó al nacer acidosis metabólica profunda. Las características clínicas incluyeron hipotonía muscular, retraso en el crecimiento, retraso en el desarrollo, atrofia óptica, niveles persistentemente elevados de lactato en la sangre y el líquido cefalorraquídeo, y sustancia blanca cerebelosa anormal y atrofia cerebelosa en imágenes de resonancia magnética.

• Utilizando la proteómica, descubrieron que PYURF, un gen codificador de proteínas, es importante en la función mitocondrial y se altera en las enfermedades humanas. Específicamente, revelaron que PYURF es una chaperona de metiltransferasa dependiente de SAM que respalda tanto el ensamblaje del complejo I como la biosíntesis de la coenzima Q y se interrumpe en un trastorno mitocondrial multisistémico previamente no resuelto.

Para determinar la etiología genética precisa, realizamos una secuenciación imparcial del exoma completo. Priorizamos las variantes exónicas (codificación) o del sitio de empalme con una frecuencia de alelo menor (MAF) ≤0.01 que se predijo que serían patógenas según las herramientas in silico. Nuestro análisis de variantes autosómicas recesivas en genes nucleares que codifican proteínas mitocondriales indicó una variante homocigótica de cambio de marco en el segundo exón de PYURF (GenBank, NM_032906.4) como la única causa genética candidata concebible: c.289_290dup (p.Gln97Hisfs*6); esta variante estaba presente en un alelo (MAF=0,000006287) en la base de datos de agregación del genoma (gnomAD). La secuenciación de Sanger demostró claramente la segregación con la enfermedad clínica en la familia

En ausencia de células del paciente, diseñamos esta mutación en células HAP1 para probar si la variante PYURF codificada es suficiente para interrumpir los procesos relacionados con CoQ y CI. Las células que albergaban la mutación reflejaban estrechamente la línea PYURFKO, con una pérdida sustancial de proteínas relacionadas con CoQ y CI. Finalmente, purificamos la versión mutante de PYURF, que exhibió una afinidad de unión marcadamente reducida por AF5. Aunque no se disponía de la línea celular del paciente necesaria para asignar definitivamente la patogenicidad, el deterioro de los procesos de CI y CoQ en las células que albergan esta variante específica de PYURF con pérdida de función, proporciona una base molecular para los fenotipos celulares observados.

En pacientes con variantes genéticas patogénicas o probablemente patogénicas en genes de alto riesgo (BRCA1, BRCA2, PALB2, PTEN, TP53 y CDH1), antecedentes familiares convincentes o antecedentes de radioterapia torácica antes de los 30 años, la mastectomía para reducir el riesgo es una opción. Debido a la posible morbilidad, el impacto en la imagen corporal, la angustia psicológica y la pérdida de sensibilidad de la pared torácica, la selección de pacientes y la toma de decisiones compartida son fundamentales para determinar las opciones óptimas de los pacientes. La opción de la mastectomía para reducir el riesgo es para quienes se encuentran en los niveles más altos de riesgo, y las conversaciones multidisciplinarias que establecen las expectativas del paciente son fundamentales para obtener resultados óptimos para el paciente.

RIESGO DE CÁNCER DE MAMA Y MASTECTOMÍA REDUCTORA DE RIESGO

El cáncer de mama sigue siendo el tumor sólido más común en las mujeres, por lo que es fundamental identificar tempranamente a las pacientes con variantes genéticas de la línea germinal altamente penetrantes, ya que los cánceres a menudo comienzan a desarrollarse a los 30 años.

Los 3 pilares de la gestión de riesgos para mujeres de alto riesgo incluyen:

• una vigilancia mejorada (la adición de resonancia magnética con contraste a la mamografía, a menudo alternando cada 6 meses),
• medicamentos para reducir el riesgo (moduladores selectivos de los receptores de estrógeno, como tamoxifeno o raloxifeno, o inhibidores de la aromatasa, como anastrozol o exemestano)
• y mastectomía para reducir el riesgo .

La mayoría de las pacientes quirúrgicas están satisfechas con su decisión dada la reducción del riesgo de cáncer de mama de al menos un 90%. Ningún estudio aleatorizado ha comparado la vigilancia mejorada con la cirugía. Los estudios han sugerido una reducción de la mortalidad del 6 % al 8 % para los pacientes portadores de BRCA1 y del 3 % para los portadores de BRCA2.

¿CÓMO DIALOGAR CON LA PACIENTE? La toma de decisiones compartida.

La decisión de someterse a una mastectomía para reducir el riesgo es muy personal y no debe presentarse como recomendación de un médico. Más bien, a los pacientes se les deben presentar los riesgos y beneficios de cada opción, incluida la detección eficaz para pacientes de alto riesgo, medicamentos para reducir el riesgo y mastectomía para reducir el riesgo para que tomen su propia decisión informada. Además, se ha recomendado la salpingooforectomía bilateral (extirpar ambos ovarios y ambas trompas de Falopio) para reducir el riesgo para las portadoras de BRCA1/2, ya que la detección no es lo suficientemente sensible ni específica para detectar el cáncer de ovario en estadio temprano.

PAUTAS RECOMENDADAS

De acuerdo con las pautas de la Red Nacional Integral del Cáncer, el Instituto Nacional del Cáncer y el Colegio Estadounidense de Obstetricia y Ginecología, la mastectomía para reducir el riesgo generalmente debe considerarse solo en personas con una variante patógena o probablemente patógena (no una variante de significado incierto) confiriendo un alto riesgo de cáncer de mama, antecedentes familiares convincentes o posiblemente con antecedentes de radioterapia torácica antes de los 30 años (como la radiación de manto para el tratamiento del linfoma de Hodgkin). Se desconoce el valor de la mastectomía reductora de riesgo en personas con variantes patogénicas o probablemente patogénicas en genes de riesgo moderado (como CHEK2 o ATM) en ausencia de antecedentes familiares convincentes de cáncer de mama. Si bien la mastectomía reductora de riesgo se ha considerado anteriormente para el carcinoma lobulillar in situ, el enfoque preferido actualmente es la medicación reductora de riesgo dada su eficacia.

Portadores de genes y riesgo

Hay 6 genes para las que está indicada una discusión sobre la mastectomía reductora de riesgo debido a su riesgo absoluto estimado de desarrollar cáncer de mama:

1. BRCA1 (72 %),
2. BRCA2 (69 %),
3. PALB2 (hasta el 53 %),
4. PTEN (hasta el 85 %),
5. CDH1 (43 %),
6. TP53 (85 %).

Algunos pacientes tienen características clínicas del síndrome de Cowden pero dan negativo para una mutación de PTEN (síndrome de Cowden clínico). Se considera que estas pacientes tienen un riesgo menor de cáncer de mama, y la consideración de la mastectomía para reducir el riesgo debe basarse en los antecedentes familiares.

• Se han informado excelentes resultados a largo plazo para la mastectomía bilateral con preservación del pezón para la reducción del riesgo de cáncer de mama en pacientes apropiados.

Los genes para los cuales la evidencia es insuficiente para la mastectomía reductora de riesgo y aquellos que deben manejarse según los antecedentes familiares incluyen:

• CHEK2,
• NF1,
• STK11,
• ATM y

Los genes para los que no hay datos suficientes, en los que el tratamiento (incluido el cribado por resonancia magnética) se basa en los antecedentes familiares incluyen:

• BRIP1,
• RAD51C 
• RAD51D

Determinación del tratamiento

El riesgo asociado con muchas variantes genéticas disminuye con la edad, y la selección de pacientes es fundamental. Con respecto al momento, el riesgo de cáncer de mama es bastante bajo antes de los 30 años y el riesgo residual disminuye después de los 50 años. Se debe advertir a las mujeres mayores que su riesgo residual disminuye con la edad, informando la toma de decisiones. El beneficio de la mastectomía reductora de riesgo puede verse contrarrestado por los riesgos quirúrgicos y otras causas de mortalidad. No existe una edad absoluta en la que ya no se recomiende la mastectomía reductora de riesgo. Sin embargo, es importante proporcionar estimaciones del riesgo de cáncer específicas por edad para determinar las intervenciones apropiadas.

• En un estudio reciente, el riesgo acumulativo de cáncer de mama invasivo en mujeres de 60 a 80 años fue del 20,1 % para las portadoras de BRCA1 y del 17,3 % para las portadoras de BRCA2.

La quimioprevención es una alternativa de gestión de riesgos, aunque las portadoras de BRCA1 menores de 50 años están predispuestas al cáncer de mama triple negativo y es probable que la medicación preventiva ofrezca pocos beneficios. Las mujeres mayores con BRCA1 son más comúnmente diagnosticadas con enfermedad con receptor de estrógeno positivo, y es razonable ofrecer medicación preventiva a las portadoras de BRCA1 mayores de 50 años. Las portadoras de RAD51C y RAD51D están predispuestas a la enfermedad con receptor de estrógeno negativo y es posible que no se beneficien de la prevención terapia.

BRCA, CÁNCER DE OVARIO Y CÁNCER DE MAMA

Las mujeres con mutaciones BRCA que desarrollaron cáncer de ovario, la neoplasia maligna ginecológica más letal, tienen una tasa de supervivencia general a 5 años del 45,6 %. Los expertos sugieren que las mujeres con cáncer de ovario en estadio I que no han padecido la enfermedad durante al menos un año tienen más probabilidades de beneficiarse de una mastectomía para reducir el riesgo. En pacientes con enfermedad en estadio II/III, las portadoras de la mutación BRCA tienen un riesgo relativamente bajo de cáncer de mama y su pronóstico está determinado en gran medida por el diagnóstico de cáncer de ovario.

• Los estudios muestran una incidencia del 2 % al 6 % de cáncer de mama en los primeros 5 años y un riesgo aproximado del 10 % en los primeros 10 años después del diagnóstico de cáncer epitelial de ovario.

El riesgo de cáncer de mama es menor en las sobrevivientes de cáncer de ovario que portan mutaciones BRCA que el informado para las portadoras de BRCA que no han desarrollado cáncer de ovario (posiblemente debido a la ovariectomía o al uso de quimioterapia que podría eliminar el cáncer de mama microscópico a nivel celular).

Consideración de la mastectomía reductora de riesgo después del diagnóstico de cáncer de ovario

En un estudio de modelado realizado por Gamble et al, la ganancia adicional en el beneficio de supervivencia en los meses posteriores a la mastectomía reductora de riesgo, si se realiza en los primeros años después de un diagnóstico de cáncer de ovario, fue pequeña y mayor en mujeres menores de 50 años. El estudio también señaló que la mastectomía para reducir el riesgo no está indicada dentro de los 5 años de un diagnóstico de cáncer de ovario debido a una alta tasa de recidiva del cáncer de ovario. Se ha sugerido que la consideración de la mastectomía reductora de riesgo para las portadoras de BRCA se reserve para aquellas que permanecen en remisión durante 5 años, y posiblemente para mujeres de 50 años o menos en el momento del diagnóstico de cáncer de ovario.

CONCLUSIONES

1. En mujeres con genes de alto riesgo (BRCA1, BRCA2, PALB2, PTEN, TP53 y CDH1), con antecedentes familiares convincentes o antecedentes de radioterapia torácica antes de los 30 años, la mastectomía bilateral con preservación del pezón para reducir el riesgo de cáncer de mama en al menos un 90%, es una buena opción.
2. No existe una edad absoluta en la que ya no se recomiende la mastectomía reductora de riesgo. El riesgo acumulativo de cáncer de mama invasivo en mujeres de 60 a 80 años fue del 20,1 % para las portadoras de BRCA1 y del 17,3 % para las portadoras de BRCA2.
3. La mayoría de las pacientes quirúrgicas están satisfechas con su decisión, dada la reducción del riesgo de cáncer de mama de al menos un 95%, para mutación en el gen BRCA1 o el gen BRCA2. Pero no del 100%.
4. Decisión compartida en la opción de mastectomía reductora de riesgo en portadoras de BRCA después de un diagnóstico de cáncer de ovario solo después de 5 años de remisión.

REFERENCIAS

1. Breast Cancer Association Consortium. Breast Cancer Risk Genes — Association Analysis in More than 113,000 Women. N Engl J Med 2021; 384:428-439. DOI: 10.1056/NEJMoa1913948
2. Grobmyer SR, Pederson HJ, Valente SA, et al. Evolving indications and long-term oncological outcomes of risk-reducing bilateral nipple-sparing mastectomy. BJS Open 2018; 3(2):169–173. doi:10.1002/bjs5.50117
3. Pederson HJ, Kurian AW, Al Hilli Z. What are the considerations in patient selection and timing of risk-reducing mastectomy?. Cleve Clin J Med. 2022;89(8):442-444. Published 2022 Aug 1. doi:10.3949/ccjm.89a.21114

PROF. DR. FERNANDO GALAN

APÉNDICE

Las indicaciones relativas para la prueba de una mutación en BRCA1 o BRCA2 para miembros recién diagnosticados o familiares, incluyen antecedentes familiares entre parientes de primer grado, segundo o tercer grado  generalmente en el mismo lado de la familia pero no limitado :

1. Mujeres afectadas por cualquier cáncer de mama diagnosticada antes de los 30 años
2. Mujeres afectadas por cáncer de mama triple negativo (TNBC) (receptor de estrógeno negativo, receptor de progesterona negativo y HER2/neu negativo) menores de 50 años
3. Dos familiares (1º/2º) diagnosticados menores de 45 años
4. Tres familiares (1º/2º) diagnosticados con una edad promedio de 50 años o menos
5. Cuatro parientes a cualquier edad.
6. Cáncer de mama bilateral, antes de los 51 años
7. Cáncer de ovario con un familiar diagnosticado adicional o un familiar con cáncer de mama masculino
8. Un solo miembro de la familia con cáncer de mama y de ovario
9. Cáncer de mama masculino
10. Cáncer de páncreas con cáncer de mama o de ovario en la misma persona o en el mismo lado de la familia

• Un resultado positivo de la prueba para una mutación nociva conocida es prueba de una predisposición, aunque no garantiza que la persona desarrolle algún tipo de cáncer.
• Un resultado negativo de la prueba, si se sabe que una mutación específica está presente en la familia, muestra que la persona no tiene una predisposición al cáncer relacionada con BRCA, aunque no garantiza que la persona no desarrollará un caso no hereditario de cáncer.
• Por sí mismo, un resultado negativo de la prueba no significa que la paciente no tenga una predisposición hereditaria al cáncer de mama o de ovario. La familia puede tener alguna otra predisposición genética para el cáncer, involucrando algún otro gen.

La sensibilidad a los alimentos, no es un término médico, sino un término de MARKETING que a menudo se aplica a una variedad de síntomas sin evidencia que respalde su uso. En Internet encontrará muchas empresas que comercializan pruebas de sensibilidad a los alimento. No hay pruebas validadas para diagnosticar la sensibilidad a los alimentos.

Por lo tanto, las pruebas de IgG carecen de especificidad para la intolerancia alimentaria y no miden ningún marcador clínicamente válido. Más evidencia de esta relación entre la IgG elevada y la tolerancia inmunológica es el hecho de que, en la alergia alimentaria mediada por IgE, los anticuerpos IgG suelen ser bajos, no altos. Algunas investigaciones han propuesto que las pruebas de IgG se pueden usar junto con las pruebas de alergia alimentaria de IgE;

• sin embargo, como herramienta de diagnóstico, las pruebas de IgG en esta circunstancia no agregan ninguna información y son superfluas.

Además, la investigación de una gran población muestra una amplia variación entre la exposición a un alimento y los síntomas reales que se correlacionan con niveles elevados de IgG. Los niveles de IgG también están elevados en personas sanas que por lo demás no presentan síntomas.

• Una vez más, esto refleja que la elevación de IgG de hecho representa tolerancia inmunológica y puede ser simplemente un reflejo de una exposición reciente a un alimento.

Otro punto, que proporciona el último clavo en el ataúd para cualquier supuesta validez de las pruebas de IgG para intolerancias alimentarias, se relaciona con el hecho de que la IgG elevada, puede ser simplemente un reflejo de una exposición reciente a un alimento.

Otro mito del diagnóstico de alergias alimentarias es que las pruebas de IgG específicas de los alimentos tienen un papel en la identificación de las sensibilidades a los alimentos o deben usarse para evitar alimentos. Muchas empresas ofrecen esta moda pasajera o incluso la comercializan directamente a los consumidores sin tener que ver a un médico. Las Asociaciones nacionales de alergia, como la Sociedad Canadiense de Alergia e Inmunología Clínica (CSACI) y la Academia Estadounidense de Alergia, Asma e Inmunología (AAAAI), han criticado sistemáticamente las pruebas de IgG para la alergia alimentaria por no ser válidas para la evaluación de esta afección.

La CSACI, en una declaración de posición sobre las pruebas de IgG, señaló que "desaconseja enérgicamente la práctica de pruebas de IgG específicas de alimentos con el fin de identificar o predecir reacciones adversas a los alimentos".

No hay evidencia de que las pruebas de IgG marquen la sensibilidad a los alimentos; de hecho, la presencia de IgG es esperable y es un indicador potencial de tolerancia a dicho alimento. Se han planteado preocupaciones de que el uso de esta prueba resulte en restricciones dietéticas innecesarias que pueden empeorar la calidad de vida y conlleva un costo financiero significativo para la familia.

Un sentimiento similar fue expresado por la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica, y respaldado por la AAAAI, en un informe que establece que la prueba de IgG es "irrelevante" para el diagnóstico de alergia o intolerancia alimentaria y "no debe realizarse en caso de molestias relacionadas con alimentos".

Cita de la conclusión del informe del grupo de trabajo de la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI):

"La IgG4 específica de los alimentos no indica alergia o intolerancia alimentaria (inminente), sino una respuesta fisiológica del sistema inmunitario después de la exposición a los componentes de los alimentos. Por lo tanto, la prueba de IgG4 a los alimentos se considera irrelevante para el análisis de laboratorio de alergias o intolerancias alimentarias y no debe realizarse en caso de quejas relacionadas con los alimentos”

• Las pruebas de IgG nunca deben considerarse en el estudio de la alergia alimentaria.

Una reacción adversa a los alimentos es un término general para cualquier respuesta adversa a la ingestión de un alimento.

En un metanálisis de pacientes que informaron reacciones adversas a los alimentos, el 35 % de los sujetos autoinformaron alergia alimentaria (AF), mientras que solo el 3,5 % de los pacientes alcanzaron un diagnóstico de alergia alimentaria confirmado por prueba de provocación alimentaria oral

• El 50% de las alergias alimentarias autoinformadas pueden ser falsas
• Hasta el 60% de las personas que padecen alergias alimentarias pueden recibir un diagnóstico erróneo.

Aclarando los conceptos de alergia a los alimentos e intolerancia a los alimentos

Tipos de reacciones adversas a los alimentos

Una reacción adversa a los alimentos se clasifica según haya o no un mecanismo inmune subyacente:

• Alergia alimentaria: es una respuesta adversa, mediada por el sistema inmune, que ocurre tras la exposición a un alimento. Esta respuesta inmune puede clasificarse en:
  • Mediada por IgE específica: Es la más común y ocurre cuando el cuerpo produce anticuerpos IgE en respuesta a una proteína alimentaria en particular. Estas reacciones pueden ser inmediatas, entre minutos y horas después de la ingestión, o retardadas, entre 6 y 8 horas o incluso días después. Los síntomas pueden variar de leves (urticaria, picazón, hinchazón) a severos (anafilaxia, es decir, dificultad para respirar o tragar) requiere que haya una sensibilización previa a un alérgeno alimentario (que desarrollará IgE específico) y la aparición de signos y síntomas tras la exposición a la comida
  • IgE mixto y no IgE: Las reacciones adversas alimentarias mixtas IgE y no IgE presentan síntomas que se manifiestan tanto en reacciones mediadas por IgE como no mediadas por IgE.
  • No mediada por IgE: en este caso el mecanismo inmune subyacente está mediado por células T y para su diagnóstico es necesario que haya cambios histológicos secundarios a este mecanismo inmune.
• Intolerancia alimentaria: es una respuesta adversa a la ingestión de un alimento en la que no existe un mecanismo inmune que la justifique. Se presentan principalmente con síntomas gastrointestinales (GI) debido a la dificultad con la digestión, que incluyen dolor abdominal, distensión abdominal, estreñimiento o diarrea. Los síntomas pueden aparecer y desaparecer con el tiempo y pueden variar según el tipo y la cantidad de alimentos ingeridos. El ejemplo más común es la intolerancia a la lactosa.
  • o bien no tener una explicación mediante un proceso orgánico como en las múltiples intolerancias alimentarias que describen los pacientes con patología funcional digestiva (dispepsia, síndrome intestino irritable).

No hay pruebas validadas o basadas en evidencia disponibles para diagnosticar intolerancias alimentarias. En cambio, este diagnóstico generalmente requiere la eliminación de los alimentos sospechosos de la dieta, el control de la resolución de los síntomas y luego la reintroducción de los alimentos para ver si los síntomas regresan. Esto puede tomar semanas o meses y puede ser un proceso difícil.

* Sensibilidad a los alimentos, no es un término médico sino un término de marketing que a menudo se aplica a una variedad de síntomas sin evidencia que respalde su uso. En Internet encontrará muchas empresas que comercializan pruebas de sensibilidad a los alimento.

Alergia alimentaria mediada por IgE específica

Las pruebas diagnósticas de alergia de primera línea son pruebas cutáneas por punción, pruebas serológicas de IgE específica para alimentos (sIgE) o ambas. Aunque tanto las pruebas cutáneas por punción como las pruebas de IgE específicas para alimentos son muy sensibles (>90 % para las pruebas cutáneas por punción, 70 %-90 % para sIgE), la especificidad y los valores predictivos positivos de las pruebas suelen ser muy bajos.

• La tasa de pruebas falsas positivas es de hasta un 40%.

Las pruebas en sí mismas son muy buenas para detectar sIgE si está presente, pero su presencia no es patognomónica de alergia clínica, y es difícil comprender la importancia de lo que significa sIgE aislada sin el contexto de una sospecha de reacción al alimento en cuestión.

Si solo nos basamos en las pruebas de IgE, vamos a sobrediagnosticar a la gran mayoría de las personas con alergias alimentarias que en realidad no tienen. La alergia alimentaria se diagnostica por la historia clínica y luego se confirma mediante pruebas

Un elemento central para el diagnóstico preciso de una  ALERGIA  ALIMENTARIA es una historia clínica sólida centrada en la alergia. La información específica sobre los síntomas de presentación debe incluir lo siguiente:

• la edad de inicio de los síntomas;
• el momento del inicio después del contacto con alimentos;
• la duración, gravedad y frecuencia de los síntomas;
• y la cantidad de alimento necesaria para inducir una reacción,
• así como la reproducibilidad de los síntomas en la reexposición.

Otra información pertinente incluye

• antecedentes personales de enfermedades atópicas (otras AF, asma, eccema o rinitis alérgica); antecedentes familiares de enfermedad atópica en padres o hermanos;
• factores culturales y religiosos que afectan las preferencias alimentarias;
• evaluación dietética integral, incluida la edad de destete y las preferencias alimentarias; y si son amamantados, mixtos o alimentados con fórmula. Si la persona es amamantada, indagar sobre la ingesta dietética materna; detalles de cualquier tratamiento anterior, incluidos medicamentos como antihistamínicos; y detalles sobre la eliminación y reintroducción de alimentos que pueden guiar una mayor investigación y gestión.
• Un "diario de alimentos y síntomas de 14 días" es una valiosa ayuda para el diagnóstico.

No hay sustituto para un historial médico completo Entonces, ¿qué podemos hacer?

1. No solicite pruebas de IgE alimentaria para detectar alergias alimentarias, si el paciente no tiene síntomas.
2. No recomiende las pruebas de sensibilidad a los alimentos, sino que aliente a los pacientes a llevar un diario de alimentos y síntomas. Pueden considerar usar el dinero que ahorraron para cubrir el costo de una visita con un dietista.
3. Sea curioso. Escuche la historia de tu paciente: Es su experiencia vivida. No lo descarte. Si no sabe qué está causando sus síntomas, sea honesto con ellos.

AUMENTO DEL AUTODIAGNÓSTICO POR INTERNET DE INTOLERANCIAS A LOS ALIMENTOS CON COSTOSAS PRUEBAS NO VALIDADAS NI RECOMENDADAS

Es importante tener en cuenta que el aumento del autodiagnóstico se ha producido en el contexto de un aumento reciente en la popularidad de las costosas pruebas de "intolerancia alimentaria", afirman FALSAMENTE identificar alergias o intolerancias alimentarias "ocultas", que causan o contribuyen a cualquier constelación de condiciones como:

• Síndrome de Fatiga Crónica, Síndrome del Intestino Irritable (SII), dolor de cabeza, hiperactividad, congestión y problemas de sinusitis, artritis y casi cualquier síntoma mental.

Si pasa algún tiempo buscando información sobre reacción adversa a los alimentos en línea, sin duda descubrirá sitios que afirman que tiene alergias o intolerancias alimentarias "ocultas". Nombra tus dolencias crónicas, es decir, dolores de cabeza, hinchazón, acné, incluso confusión mental, y puedes encontrar afirmaciones de que los alimentos son los culpables.

Muchos de estos sitios ofrecerán enviarle un kit y recolectar su cabello, sangre u otra muestra, y analizarla para revelar sus intolerancias alimentarias "ocultas". Estos kits se promocionan como una forma conveniente de probar la intolerancia a cientos de alimentos a la vez. Incluso son promocionados en las redes sociales por algunas de sus celebridades.

Desafortunadamente, en Internet encontrará muchas empresas que comercializan pruebas de sensibilidad a los alimentos y hay muchos sitios web y profesionales que reclaman la alternativa, mientras que a veces afirman que los médicos tradicionales simplemente no entienden. También hacen afirmaciones dudosas de que varias pruebas de intolerancia alimentaria están disponibles para diagnosticar intolerancias alimentarias, a pesar de la falta de evidencia que demuestran que estas pruebas sean válidas, dan como resultado diagnósticos inexactos o, en última instancia, NO ayudan a mejorar los síntomas. No es sorprendente que muchos de los mismos sitios que ofrecen afirmaciones no basadas en evidencia también estén muy dispuestos a recaudar dinero para sus kits de prueba.

CONCLUSIONES

1. La sensibilidad a los alimentos, no es un término médico, sino un término de MARKETING que a menudo se aplica a una variedad de síntomas sin evidencia que respalde su uso.
2. No hay evidencia de que las pruebas de IgG marquen la sensibilidad a los alimentos; de hecho, la presencia de IgG es esperable y es un indicador potencial de tolerancia a dichos alimentos.
3. La Sociedad Canadiense de Alergia e Inmunología Clínica (CSACI), en una declaración de posición sobre las pruebas de IgG, señaló que "desaconseja enérgicamente la práctica de pruebas de IgG específicas de alimentos con el fin de identificar o predecir reacciones adversas a los alimentos".
4. Si solo nos basamos en las pruebas de IgE, sin una historia clínica sólida, vamos a sobrediagnosticar a la gran mayoría de las personas con alergias alimentarias que en realidad no tienen. Siendo las pruebas falsas positivas de hasta un 40%.
5. El último clavo en el ataúd para cualquier supuesta validez de las pruebas de IgG para intolerancias alimentarias, se relaciona con el hecho de que la IgG elevada, puede ser simplemente un reflejo de una exposición reciente a un alimento.
6. El aumento del autodiagnóstico mediante costosas pruebas de intolerancia alimentaria, afirman FALSAMENTE identificar alergias o intolerancias alimentarias "ocultas", que causan o contribuyen a cualquier constelación de condiciones como:  Síndrome de Fatiga Crónica, Síndrome del Intestino Irritable (SII), dolor de cabeza, hiperactividad, congestión y problemas de sinusitis, artritis y casi cualquier síntoma mental.

REFERENCIAS

1. Abrams EM, Greenhawt M, Shaker M, Alqurashi W. Separating Fact from Fiction in the Diagnosis and Management of Food Allergy. J Pediatr. 2022;241:221-228. doi:10.1016/j.jpeds.2021.10.011
2. Staats J, Van Zyl I. Adverse reactions to food: Navigating the maze in primary health care. S Afr Fam Pract (2004). 2022;64(1):e1-e5. Published 2022 Jul 21. doi:10.4102/safp.v64i1.5530
3. Hammond C, Lieberman JA. Unproven Diagnostic Tests for Food Allergy. Immunol Allergy Clin North Am. 2018;38(1):153-163. doi:10.1016/j.iac.2017.09.011

PROF. DR. FERNANDO GALAN

APÉNDICE

Se han promovido varias pruebas engañosas para diagnosticar alergias e intolerancias alimentarias, sin ninguna evidencia creíble y con un costo significativo, ya que estas pruebas NO son reconocidas por el Sistema Nacional de Salud. Estas pruebas no solo carecen de fundamento científico, sino que se ha demostrado que son inexactas y poco confiables en estudios publicados.

Pruebas de diagnóstico no probadas

• Kinesiología Aplicada (Pruebas Musculares)
• Pruebas de citotoxicidad
• Prueba Electrodérmica (Prueba Vega)
• Técnicas de eliminación de alergias de Nambudripad (NAET), también conocido como tratamiento de eliminación natural de alergias (NEAT) 
• Pruebas de IgG/IgG4
• Análisis del cabello
• Prueba de pulso

Otras pruebas no probadas y no estandarizadas según lo señalado por las pautas del NIAID incluyen:

• Liberación/activación de histamina de basófilos
• estimulación de linfocitos
• Termografía facial
• Análisis de jugo gástrico
• Provocación endoscópica de alérgenos
• Neutralización de la provocación
• Ensayo de liberación de mediador

La evidencia actual sugiere que la deficiencia o insuficiencia de vitamina D así como su suplementación no está relacionada con la susceptibilidad a la infección por COVID-19 o su evolución.

Los niveles bajos de vitamina D no agravan el riesgo o la muerte por COVID-19, y la suplementación con vitamina D no mejora los resultados en pacientes hospitalizados con COVID-19

Esto NO debe interpretarse como que los suplementos de vitaminas D son malos o deben evitarse, sino que aclara que no son efectivos para prevenir el COVID-19.

Las pruebas de rutina de vitamina D han ido en aumento debido a la demanda de los pacientes, la atención en los medios de comunicación, los estudios correlacionales que conectan la vitamina D con varios problemas de salud y los médicos que promueven su uso. Recientemente, las posibles asociaciones entre la deficiencia de vitamina D y el covid-19  recibieron atención científica, lo que impulsó una renovada atención de los medios.

 Al principio de la pandemia, los médicos probaron una variedad de micronutrientes como terapias potenciales para la nueva enfermedad. Más recientemente, algunos han promovido los suplementos de vitamina D como una alternativa a las vacunas seguras y comprobadas.

• Mucha gente tiene la idea errónea de que si toman suplementos de vitamina D, puede ayudar al resultado clínico de la COVID-19. Esto NO se ha demostrado que eso sea cierto.
• El mensaje importante es que la respuesta a esta enfermedad es la vacuna. Los suplementos de vitamina D no compensarán la falta de vacunación ni harán que no necesites la vacuna.

Además las medidas preventivas contra el brote de COVID-19 implementadas en muchos países incluyen recomendar distanciamiento social, teletrabajo, actividades de clase remotas y cierre de instalaciones deportivas. Es probable que estas medidas contribuyan a la deficiencia/insuficiencia de vitamina D en el público en general.

• No hay suficientes datos para recomendar el uso de vitamina D para prevenir la infección con el virus que causa el COVID-19 o para tratar el COVID-19, según los Institutos Nacionales de Salud y la Organización Mundial de la Salud.

La falta de una señal protectora consistente de los  informes de ensayos controlados aleatorios (RCTs) ECA  hasta el momento se refleja en la ausencia de cualquier recomendación relacionada con el uso preventivo  o terapéutico de vitamina D para COVID-19 en las pautas de organismos nacionales o internacionales.

Los suplementos de vitamina D NO mejoraron significativamente los resultados clínicos en pacientes con COVID-19. La calidad general de la evidencia GRADE fue baja, y se sugiere que no se recomiende la suplementación con vitamina D para pacientes con COVID-19.

• Evidencia Baja: Confianza limitada en el efecto estimado.

Actualmente, no hay pruebas suficientes para determinar los beneficios y los daños de la suplementación con vitamina D como tratamiento de la COVID-19. La evidencia de la efectividad de la suplementación con vitamina D para el tratamiento de COVID-19 es muy incierta.

• Hay una heterogeneidad clínica y metodológica significativa de los estudios , principalmente debido a las diferentes estrategias de administración de suplementos, formulaciones, estado de vitamina D de los participantes y resultados informados. Existe una necesidad urgente de ensayos controlados aleatorios (ECA) bien diseñados y con un poder estadístico adecuado con un procedimiento de asignación al azar apropiado, comparabilidad de los brazos del estudio y preferiblemente doble ciego.

Recomendaciones del Ministerio de Sanidad del Canadá que es el departamento del Gobierno de Canadá responsable de la política nacional de salud.

La vitamina D NO debe ofrecerse como terapia para la infección por COVID-19,y  NO se debe recomendar la suplementación con vitamina D con el fin de prevenir el COVID-19.

Justificación: si bien varios estudios observacionales han demostrado una asociación entre el estado de la vitamina D y la COVID-19, la solidez de la evidencia sigue siendo muy baja, y no hay  resultados de ensayos controlados aleatorios (RCTs) ECA  hasta el momento ECA que recomienden el uso preventivo  o terapéutico de vitamina D para COVID-19

CONCLUSIONES

1. Mucha gente tiene la idea errónea de que si toman suplemento de vitamina D, puede ayudar a mejorar la evolución clínica de la COVID-19. Esto NO se ha demostrado que eso sea cierto.
2. El mensaje importante es que la respuesta a esta enfermedad es la vacuna. Los suplementos de vitamina D no compensarán la falta de vacunación ni harán que no necesite la vacuna.
3. La vitamina D NO debe ofrecerse como terapia para la infección por COVID-19, y NO se debe recomendar la suplementación con vitamina D con el fin de prevenir el COVID-19. Porque, si bien varios estudios observacionales han demostrado una asociación entre el estado de la vitamina D y la COVID-19, la solidez de la evidencia sigue siendo muy baja, y no hay resultados de ensayos controlados aleatorios ECA (RCTs)  hasta el momento que recomienden el uso preventivo  o terapéutico de vitamina D para COVID-19
4. Existe una necesidad urgente de ensayos controlados aleatorios (ECA) bien diseñados y con un poder estadístico adecuado con un procedimiento de asignación al azar apropiado, comparabilidad de los brazos del estudio y preferiblemente doble ciego.

REFERENCIAS

1. Chen, J., Mei, K., Xie, L. et al.Low vitamin D levels do not aggravate COVID-19 risk or death, and vitamin D supplementation does not improve outcomes in hospitalized patients with COVID-19: a meta-analysis and GRADE assessment of cohort studies and RCTs. Nutr J. 2021;: 20 https://doi.org/10.1186/s12937-021-00744-y
2. Stroehlein JK, Wallqvist J, Iannizzi C, Mikolajewska A, Metzendorf MI, Benstoem C, Meybohm P, Becker M, Skoetz N, Stegemann M, Piechotta V. Vitamin D supplementation for the treatment of COVID-19: a living systematic review. Cochrane Database Syst Rev. 2021; 24:5:CD015043. doi: 10.1002/14651858.CD015043. PMID: 34029377; PMCID: PMC8406457

PROF. DR. FERNANDO GALAN

BREVE INTRODUCCIÓN

La vitamina D promueve la absorción de calcio y es esencial para el mantenimiento de la salud ósea. También juega un importante papel en el metabolismo celular, el funcionamiento muscular y la defensa frente a infecciones. Su carencia es cada vez más frecuente y se relaciona con la poca exposición a la luz solar.

NOMENCLARURA

• Vitamina D3 = colecalciferol. Fuente principal y se produce en la piel. El 7 dehidrocolesterol (pro Vitamina D3) por acción de la irradiación ultravioleta solar se convierte en la dermis y epidermis en vitamina D3 (colecalciferol).
• El 25-hidroxivitamina D (25(OH)D3) (calcidiol). Este primer metabolito es el tipo circulante más abundante de la hormona, con poca actividad biológica y se produce principalmente en el hígado. El calcidiol es un indicador de las reservas corporales de vitamina D.
• 1,25 dihidroxivitamina D3 ( 1,25-(OH)2-D3) (calcitriol), es el metabolito más activo de la vitamina D y se produce en riñón.

El estado de la vitamina D puede fluctuar a lo largo del año, con el nivel más alto de 25(OH)D en suero después del verano y las concentraciones más bajas de 25(OH)D en suero después del invierno. Es lo que denomina ritmo estacional.

En una población sana y bien soleada los niveles vitamina D, en una latitud norte por encima de los 37º durante los meses de noviembre a febrero, hay una marcada disminución (80-100%) en la cantidad de fotones UVB que llegan a la superficie de la Tierra: así no es de extrañar que Niveles de 25(OH)D en sangre por debajo de 30 ng/mL alcancen una alta proporción: enero-marzo 78.6%, abril- junio 66.5%, julio –septiembre 54,9%. octubre- diciembre 60.3%.

Síntesis y metabolismo de la vitamina D en la regulación del metabolismo del calcio, el fósforo y el hueso.

Fuentes, síntesis y metabolismo de la vitamina D

La vitamina D es una hormona esteroide responsable de regular el metabolismo del calcio y el fósforo. Los seres humanos obtienen vitamina D de la exposición a la luz solar o de alimentos y suplementos dietéticos. Hay dos formas de vitamina D: vitamina D3 (colecalciferol) y vitamina D2 (ergocalciferol). La vitamina D3 se sintetiza endógenamente en la piel y se encuentra de forma natural en el pescado azul y en el aceite de hígado de bacalao. La vitamina D2 se sintetiza a partir del ergosterol y se encuentra en la levadura y las setas.

La síntesis cutánea de vitamina D3 requiere la exposición de UVB a una longitud de onda de 290 a 315 nm. Una vez formada, la vitamina D3 sale del tejido cutáneo y entra en la circulación. Absorbemos la vitamina D como vitamina liposoluble de la dieta y los suplementos principalmente en el duodeno.

Una vez que la vitamina D ingresa a la circulación, se une débilmente a la proteína fijadora de vitamina D para su transporte y se almacena en el tejido adiposo. Es metabolizado por la 25-hidroxilasa (CYP2R1) en el hígado a 25-hidroxivitamina D [25(OH)D], que luego es convertida por la 25-hidroxivitamina D-1α-hidroxilasa (CYP27B1) en los riñones a la forma activa , 1,25-dihidroxivitamina D [1,25(OH)2D]. La 1,25(OH)2D se une al receptor nuclear de vitamina D (VDR) intracelular para ejercer sus funciones fisiológicas y regular su propio nivel a través de un mecanismo de retroalimentación negativa y la inducción de su propia destrucción por la 25-hidroxivitamina D-24-hidroxilasa (CYP24A1 ). La 1,25(OH)2D inhibe la 1α-hidroxilasa renal directa e indirectamente al suprimir la expresión y producción de hormona paratiroidea (PTH). El CYP24A1 no solo cataboliza la 1,25(OH)2D sino también la 25(OH)D en un metabolito soluble en agua inactivo excretado en la bilis.

Efectos extra-esqueléticos de la vitamina D

Su investigación se inició con el descubrimiento de los RECEPTORES DE VITAMINA D (VDR). Debido a la presencia del VDR en la mayoría de los tejidos y células, incluidos la piel, el músculo esquelético, el tejido adiposo, el páncreas endocrino, las células inmunitarias, los vasos sanguíneos, el cerebro, la mama, muchas células cancerosas y la placenta. Hay pruebas experimentales de que la activación del VDR por 1,25(OH)2D da como resultado una multitud de activaciones biológicas en estos tejidos a través de vías genómicas y no genómicas.

Factores que influyen en el estado de los niveles séricos de la vitamina D.

Adaptado de Holick MF. Deficiencia de vitamina D. Revista de medicina de Nueva Inglaterra. 2007; 357(19):1980-2.

SPF= Factor de Protección Solar (FPS)

CONTROVERSIA EN CUANTO LOS NIVELES DE 25(OH)D EN SUERO

Dadas las marcadas diferencias entre las directrices de diferentes  países interpretan los niveles séricos de 25-hidroxivitamina D, ¿cómo podemos determinar los puntos de corte "mejores" o "más apropiados" dado nuestro estado actual de conocimiento?

Recomendaciones para interpretar los niveles séricos de 25-hidroxivitamina D. Se muestra una representación esquemática de cómo diferentes sociedades y países interpretan los niveles séricos de 25-hidroxivitamina D. 

Código de colores:

• el rojo denota un estado de deficiencia severa (peligro) que debe corregirse sin excepción; < 10-12 ng/ml
• el naranja denota un estado de deficiencia leve (preocupación modesta), en el que es deseable una intervención; < 20 ng/ml
• verde denota un estado de suministro suficiente que no se beneficia de suplementos adicionales. > 30 ng/ml

AAP, Academia Estadounidense de Pediatría; AGS, Sociedad Americana de Geriatría; DACH, Deutschland (Alemania, Austria y Confoederatio Helvetica (Suiza); IOF, Fundación Internacional de Osteoporosis; IOM, Instituto de Medicina; SACN, Comité Asesor Científico sobre Nutrición.' Fuente: Bouillon 

Comparación de los puntos de corte del Instituto de Medicina frente a la Endocrine Society para la 25-hidroxivitamina D sérica total (ng/ml))

Existe un fuerte consenso de que las concentraciones de 25(OH)D entre 20 ng/mL y 40 ng/mL son razonablemente seguras.

En vista de resultados contradictorios, recomendamos el mantenimiento de concentraciones por encima de 30 ng/mL en poblaciones con consecuencias nocivas por deficiencia de vitamina D, como se indica en la literatura. Estas medidas deberían garantizar que los pacientes reciban los beneficios de la suficiencia de vitamina D sin el riesgo adicional de sobretratamiento.

Debido a la falta absoluta de evidencia y al riesgo potencial de intoxicación, recomendamos concentraciones de 25(OH)D que no superen los 60 ng/mL en ninguna situación clínica.

MECANISMOS DE LOS EFECTOS DE LA DEFICIENCIA E INSUFICIENCIA DE VITAMINA DE (25(OH)D) SOBRE EL HUESO

Cuando la 25-hidroxivitamina D (25(OH)D) sérica es inferior a 30 ng/mL, hay una disminución significativa en la absorción intestinal de calcio y fosfato. Esto provoca una disminución de la concentración sérica de calcio ionizado y el subsiguiente hiperparatiroidismo secundario. La hormona paratiroidea (PTH) elevada induce la diferenciación de preosteoclastos en osteoclastos maduros, lo que conduce a un aumento de la actividad de los osteoclastos. Esto da como resultado un aumento de la resorción ósea, pérdida de matriz y mineral óseo, y la subsiguiente baja masa ósea y osteoporosis. Además, la PTH muestra un efecto fosfatúrico que conduce a un aumento de la excreción urinaria de fosfato. La pérdida de fosfato urinario y la disminución de la absorción intestinal de fosfato debido a la deficiencia de vitamina D [25(OH)D<20 ng/mL] contribuyen a un producto de calcio-fosfato inadecuado, lo que da como resultado una mineralización ósea defectuosa y el desarrollo de raquitismo y osteomalacia.

¿ CUÁNDO ESTÁ INDICADA LA CUANTIFICACIÓN DE LOS NIVELES DE 25(OH)D SÉRICOS?

Indicaciones comúnmente citadas donde la prueba de vitamina D es apropiada

• Raquitismo
• Osteomalacia
• Osteoporosis
• Hiperparatiroidismo
• Síndromes de malabsorción
• Medicamentos que afectan la absorción o el metabolismo de la vitamina D (antifúngicos, terapia antirretroviral para el VIH, anticonvulsivos, etc.)
• Enfermedad renal cronica
• Hipofosfatemia e hipo/hipercalcemia
• Piel profundamente pigmentada
• Elevación aislada de fosfatasa alcalina

EN ALGUNOS PAÍSES LA INDICAN EN PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO PARA UN ESTADO BAJO DE VITAMINA D

CONCLUSIONES

1. Se denominó “vitamina D″ porque ser la cuarta vitamina que se había descubierto después de la vitamina A, B y C. Y fue usada para trata el raquitismo infantil y la osteomalacia en adultos
2. CONSENSO NIVELES DE VITAMINA D (25(OH)D): Deficiencia severa <10 ng/ml. Deficiencia <20 ng/ml. Insuficiencia 20–30 ng/ml , normales >30 ng/ml y óptimo 40 ng/ml.
3. Recomendamos el mantenimiento de concentraciones por encima de 30 ng/mL
4. Recomendamos concentraciones de 25(OH)D que no superen los 60 ng/mL en ninguna situación clínica
5. En una población sana y bien soleada los niveles vitamina D, en una latitud norte por encima de los 37º durante los meses de noviembre a febrero, hay una marcada disminución (80-100%) en la cantidad de fotones UVB que llegan a la superficie de la Tierra: así no es de extrañar que Niveles de 25(OH)D en sangre por debajo de 30 ng/mL alcancen una alta proporción: enero-marzo 78.6%, abril- junio 66.5%, julio –septiembre 54,9%. octubre- diciembre 60.3%.
6. Según mi investigación en Sevilla, para una persona de peso normal con una concentración sérica de 25 (OH) D de 30 ng/ml a principios de otoño, se necesitarían alrededor de 1.428 UI por día para aumentar el nivel a 40 ng/ml (óptimo) a los 3 o 4 meses, lo que correspondería aproximadamente a principios de febrero.

REFERENCIAS

1. Galan F, Ribas J, Sánchez-Martinez PM, Calero T, Sánchez AB, Muñoz A. Serum 25-hydroxyvitamin D in early autumn to ensure vitamin D sufficiency in mid-winter in professional football players. Clin Nutr. 2012 Feb;31(1):132-6. doi: 10.1016/j.clnu.2011.07.008. Epub 2011 Aug 16. PMID: 21843910.
2. Alonso, N., Zelzer, S., Eibinger, G. et al.Vitamin D Metabolites: Analytical Challenges and Clinical Relevance. Calcif Tissue Int (2022). https://doi.org/10.1007/s00223-022-00961-5
3. Sempos CT, Binkley N. 25-Hydroxyvitamin D assay standardisation and vitamin D guidelines paralysis. Public Health Nutr. 2020 May;23(7):1153-1164. doi: 10.1017/S1368980019005251. PMID: 32301688; PMCID: PMC7167380.

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APÉNCIDE

 Manifestaciones clínicas de raquitismo y osteomalacia.

Una proporción notable de pacientes con COVID-19 muestra síntomas residuales más allá de la infección aguda. En un subconjunto de estos individuos, los síntomas pueden persistir más allá de las 12 semanas (3 meses) del inicio de la enfermedad y se clasifican como síndrome pos-COVID-19 o COVID prolongado. Pueden estar involucrados múltiples órganos, pero las manifestaciones dominantes del síndrome post-COVID-19 son pulmonares, neuropsiquiátricas, cardiovasculares y gastrointestinales.

Las condiciones posteriores a la COVID son referidas por muchos otros nombres, que incluyen: COVID de larga distancia, COVID-19 pos-agudo, secuelas pos-agudas de la infección por SARS CoV-2 (PASC), efectos a largo plazo del COVID y enfermedades crónicas por COVID-19.

DEFINICIÓN OMS

En octubre de 2021, la Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso una definición clínica y un nombre “condición post-COVID-19” para unificar varias definiciones existentes. Mientras que anteriormente la aparición de dolencias a largo plazo de COVID-19 se definía comúnmente como síntomas nuevos o persistentes más de 4 semanas después de la infección por SARS-CoV-2, ahora se define como:

• “la condición que ocurre en personas con antecedentes probables de o infección confirmada por SARS-CoV-2, generalmente 3 meses (12 semanas) desde el inicio de COVID-19,
• con síntomas que duran al menos 2 meses y no pueden explicarse con un diagnóstico alternativo”

La Oficina de Estadísticas Nacionales del Reino Unido estimó que la prevalencia de los síntomas restantes después de 12 semanas osciló entre el 3 % y el 11,7 %, con un impacto nocivo sustancial en la vida social y profesional, y también en las actividades cotidianas .

La prevalencia global de la condición post-COVID-19 es de aproximadamente 43%, estimada en un  metanálisis y una revisión sistemática realizada en 2022

SÍNTOMAS

 Las personas con condiciones post-COVID (o COVID prolongado) pueden tener una amplia gama de síntomas que pueden durar más de cuatro semanas o incluso meses después de la infección.

• A veces, los síntomas pueden incluso desaparecer o reaparecer.

Es posible que las condiciones posteriores al COVID no afecten a todos de la misma manera. Las personas con condiciones post-COVID pueden experimentar problemas de salud de diferentes tipos y combinaciones de síntomas que ocurren durante diferentes períodos de tiempo.

• La mayoría de los síntomas de los pacientes mejoran lentamente con el tiempo.
• Sin embargo, para algunas personas, las condiciones posteriores al COVID pueden durar meses, y posiblemente años, después de la enfermedad de la COVID-19 y, en ocasiones, pueden resultar en una discapacidad.

Resumen de manifestaciones más destacadas del síndrome agudo de COVID-19 y post-COVID-19.