Fernando Galán Galán

Profesor Titular de Medicina
Especialista en Medicina Interna
Experto en Miopatía Mitocondrial del Adulto
Fibromialgía y Síndrome de Fatiga crónica
BLOG

Últimas entradas

“Doctor, el paciente de la habitación X está confuso, ha pasado la noche muy agitado, se ha arrancado la vía….” frase muy descritiva del Asistente Técnico Sanitario (ATS)

El delirium es un síndrome de aparición aguda y curso fluctuante, que se caracteriza fundamentalmente por la alteración en la atención, la conciencia y otras funciones cognitivas, según los últimos criterios del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder 5th ed1.

Recomendaciones para la nomenclatura del delirio

El término delirio se refiere a un estado clínico caracterizado por una combinación de características definidas por sistemas de diagnóstico como el DSM-5. El delirio de acuerdo con el DSM-5 se define si se cumplen los criterios A-E:

  1. Alteración en la atención (es decir, capacidad reducida para dirigir, enfocar, mantener y cambiar la atención) y la conciencia (orientación reducida al entorno).
  2. La alteración se desarrolla en un período corto de tiempo (generalmente de horas a unos pocos días) representa un cambio con respecto a la atención y la conciencia iniciales, y tiende a fluctuar en severidad durante el transcurso del día.
  3. Una alteración adicional en la cognición (p. Ej., Déficit de memoria, desorientación, lenguaje, capacidad visuoespacial o percepción).
  4. Las alteraciones en los criterios A y C no se explican por otro trastorno neurocognitivo preexistente, establecido o en evolución, y no ocurren en el contexto de un nivel de excitación gravemente reducido, como el coma.
  5. Existe evidencia del historial, examen físico o hallazgos de laboratorio de que la alteración es una consecuencia fisiológica directa de otra condición médica, intoxicación o abstinencia de sustancias (es decir, debido a una droga de abuso de medicamentos), o exposición a una toxina, o se debe a múltiples etiologías. Este es un término preferido
  • El término estado mental alterado no es sinónimo de delirio y no debe usarse
  • El término "delirio subsindrómico" se ha utilizado para describir a los pacientes que tienen algunas características de delirio pero que no cumplen todos los criterios para un diagnóstico de delirio.

El delirio no es una enfermedad.

Más que una enfermedad en sí mismo, representa una complicación de otra enfermedad subyacente, que muchas veces pasa desapercibida y que generalmente es la que marca el pronóstico, por lo que debe ser descubierta y tratada, siendo pues el diagnóstico etiológico del delirium una urgencia médica.

El delirio, también conocido como estado de confusión agudo, es un síndrome clínico que generalmente se desarrolla en los ancianos. Se desarrolla durante un período corto y fluctúa durante el día.

La presentación clínica puede variar, pero generalmente florece con alteraciones psicomotoras del comportamiento como hiperactividad o hipoactividad con aumento de la actividad simpática y deterioro de la duración y la arquitectura del sueño.

Su incidencia y prevalencia son especialmente elevadas en el medio hospitalario, donde alrededor de un 1/3 de los pacientes mayores desarrollan delirium, incrementándose a un 50% entre los pacientes quirúrgicos. En otros entornos como en cuidados intensivos o en paliativos la incidencia puede alcanzar incluso el 85%.

DURACIÓN

El delirio tiene una duración variable, y la mayoría de los episodios duran unos pocos días, pero los episodios pueden que persistan durante semanas o meses en hasta el 20% de los pacientes.

  • Una revisión sistemática mostró que el delirio hospitalario persistía al alta hospitalaria en el 45% de los casos y un mes después en el 33% de los casos.

¿Cuáles son los tipos de delirio?

Los tipos de delirio son:

  • Delirio hiperactivo: la persona se vuelve hiperactiva (agitada o inquieta).
  • Delirio hipoactivo: la persona es hipoactiva (somnolienta y lenta para responder). Pero muchas personas, incluidos los médicos, pueden asumir incorrectamente que la persona está deprimida. El delirio hipoactivo es el más común, particularmente entre los pacientes ancianos
  • Delirio mixto: Las personas pueden experimentar ambos tipos de delirio al mismo tiempo. Pueden estar extremadamente alerta un minuto y somnolientos al siguiente.

A pesar su importancia clínica y de existir herramientas validadas eficaces para su diagnóstico, el delirium es una condición habitualmente infradiagnosticada, especialmente en los pacientes con delirium hipoactivo.

  • Una razón por la que se subestima el delirio es que, para muchos profesionales de la salud, los pacientes que experimentan delirio pueden estar solo "agitados". Pero es aún más probable que los comportamientos que a menudo se asocian con el delirio, en particular la agitación y la agresión, provoquen angustia y ansiedad en las enfermeras y las familias, que luego se lo comunican a los profesionales de la salud

Al tratarse de un acontecimiento prevenible en un 30-40% de los casos, la detección de los pacientes con alto riesgo supone un momento clave que eventualmente puede permitir modificar la trayectoria cognitiva de estos pacientes.

Hay que tener en cuenta también el concepto de delirium subsindrómico, que abarca aquellas circunstancias subumbrales del delirium en base al número, tipo o gravedad de los síntomas, por su posible contribución a la instauración de medidas diagnósticas y terapéuticas de forma precoz .

¿Quién está en riesgo de desarrollar delirio?

Cualquier condición en adultos mayores que ingresen en un hospital, especialmente en cuidados intensivos o para cirugía, aumenta el riesgo de delirio, al igual que ser residente en una Residencia de ancianos. El delirio es más común en los adultos mayores.

El delirio ocurre con más frecuencia en personas mayores y pacientes hospitalizados. El “delirio hospitalario” puede afectar del 10% al 30% de esos pacientes.

Las personas con alto riesgo de desarrollar delirio:

  • El delirio posoperatorio en pacientes ancianos 20 al 50%.
  • 80% de las personas que se encuentran al final de la vida
  • 70% de personas en unidades de cuidados intensivos (UCI).
  • 60% de las personas mayores de 75 años en Residencia de ancianos.
  • 25% de personas con cáncer.

Factores de riesgo del delirio

El desarrollo del delirio depende de una interacción compleja de múltiples factores de riesgo. Algunos de estos factores son modificables y son posibles objetivos de prevención. Entre los pacientes de edad avanzada, la demencia es el factor de riesgo más prominente, estando presente hasta en dos tercios de todos los casos de delirio.

Factores de riesgo potencialmente modificables

  • Deficiencia sensorial (auditiva o visual)
  • Inmovilización (catéteres o sujeciones)
  • Medicamentos (por ejemplo, hipnóticos sedantes, narcóticos, fármacos anticolinérgicos, corticosteroides, polifarmacia, abstinencia de alcohol u otras drogas)
  • Enfermedades neurológicas agudas (por ejemplo, accidente cerebrovascular agudo [generalmente parietal derecho], hemorragia intracraneal, meningitis, encefalitis)
  • Enfermedad intercurrente (por ejemplo, infecciones, complicaciones iatrogénicas, enfermedad aguda grave, anemia, deshidratación, estado nutricional deficiente, fractura o trauma)
  • Trastorno metabólico
  • Cirugía
  • Medio ambiente (por ejemplo, ingreso a una unidad de cuidados intensivos)
  • Dolor
  • Estrés emocional
  • Privación sostenida del sueño

Factores de riesgo no modificables

  • Demencia o deterioro cognitivo
  • Edad avanzada (> 65 años)
  • Antecedentes de delirio, accidente cerebrovascular, enfermedad neurológica, caídas o trastornos de la marcha.
  • Múltiples comorbilidades
  • Sexo masculino
  • Enfermedad renal o hepática crónica

El proceso de diagnóstico implica dos pasos fundamentales.

  • En primer lugar, se realiza una evaluación clínica del paciente a pie de cama para determinar el nivel de atención y excitación y la presencia de otros déficits cognitivos, características psicóticas u otras anomalías del estado mental.
  • En segundo lugar, la evidencia de un cambio agudo con respecto a la atención y la conciencia iniciales, que pueden fluctuar en presencia y gravedad, se busca en el paciente, los cuidadores o el personal que conoce al paciente, en los registros médicos o, con menos frecuencia, en el conocimiento que el médico tiene del paciente.

El médico también puede deducir que hay un cambio agudo en algunas circunstancias, por ejemplo, si hay una somnolencia aguda significativa en un paciente que normalmente es funcionalmente independiente.

Después del diagnóstico, la evaluación adicional del paciente para obtener más detalles sobre el perfil individual del delirio, incluidas características como delirios, alucinaciones o cambios de humor, es crucial porque esta información influye en el plan de manejo específico.

DIAGNÓSTICO

La prueba 4A (4AT) es una prueba de 4 elementos que se utiliza en entornos hospitalarios generales; una puntuación ≥4 indica que es probable que haya delirio.

  1. ESTADO DE CONSCIENCIA

Esto incluye pacientes que pueden estar marcadamente somnolientos (por ejemplo, difíciles de despertar y / u obviamente somníferos durante la evaluación) o agitados / hiperactivos.

Observe al paciente. Si duerme, intente despertar con el habla o un toque suave en el hombro. Pida al paciente que indique su nombre y dirección para ayudar a calificar.

  • Normal (totalmente alerta, pero no agitado, durante la evaluación) = 0
  • Somnolencia leve durante <10 segundos después de despertar, luego normal = 0
  • Claramente anormal = 4
  1. AMT4

Edad, fecha de nacimiento, lugar (nombre del hospital o edificio), año en curso.

  • No hay errores = 0
  • Un error = 1
  • Dos o más errores = 2
  1. ATENCIÓN

Pregunte al paciente: "Por favor, dígame los meses del año en orden inverso, a partir de diciembre". Para ayudar a la comprensión inicial un mensaje de "¿qué es el mes antes de diciembre?" esta permitido.

  • Logra 7 meses o más correctamente = 0
  • Logra menos de 7 meses, o se niega a comenzar = 1
  • No se puede probar (no puede empezar porque no está bien, somnoliento, desatento) = 2
  1. CAMBIO AGUDO O CURSO FLUCTUANTE

Evidencia de cambios significativos o fluctuaciones en: estado de alerta, cognición, otra función mental (por ejemplo, paranoia, alucinaciones) que se manifiestan en las últimas 2 semanas y que aún se manifiestan en las últimas 24 horas.

  • 4 o superior: posible delirio +/- deterioro cognitivo.
  • 1-3: posible deterioro cognitivo
  • 0: delirio o deterioro cognitivo poco probable (pero el delirio sigue siendo posible si la información # 4 es incompleta)

Cambio agudo o curso fluctuante: las fluctuaciones pueden ocurrir sin delirium en algunos casos de demencia, pero la fluctuación marcada por lo general indica el delirium. Para ayudar a discernir entre alucinaciones y/o pensamientos paranoides, preguntar al paciente preguntas tales como, "¿Está preocupado por lo que sucede aquí?"; "¿Siente miedo por algo o alguien?"; "¿Ha estado escuchando o viendo algo inusual?".

Características diferenciadoras de afecciones que imitan el delirio.

Características

 

DELIRIO

Demencia 

Desordenes Psicóticos

Depresión

Rasgos descriptivos

Confusión e inatención

Pérdida de memoria

Pérdida de contacto con la realidad

Tristeza, anhedonia: incapacidad para experimentar placer, la pérdida de interés o satisfacción en casi todas las actividades de la vida.

Inicio

Agudo

Insidioso

Agudo o lento

Lento

Curso

Fluctuante, a menudo peor por la noche

Crónico, progresivo (pero estable en el transcurso de un día)

Crónico, con exacerbaciones

Episodios únicos o recurrentes; puede ser crónico

Duración

Horas a meses

Meses a años

Meses a años

Semanas a meses

Conciencia

Alterada

Normal

Normal

Normal

Atención

Afectada

Normal, excepto en etapas tardías

Puede verse afectada

Puede verse afectada

Orientación

Fluctúa

Pobre

Normal

Normal

Habla

Incoherente

Errores leves

Normal o desorganizada

Normal o lenta

Pensamiento

Desestructurado

Empobrecido

Desestructurado

Normal

Ilusiones y alucinaciones

Común (a menudo visual)

Raras, excepto en las últimas etapas

Común

No Usualmente

Percepciones

Alterada

Alterada o normal

Alterada

Normal

Cambios psicomotores

No

Reversibilidad

Generalmente

Rara vez

Rara vez

Posiblemente

CONCLUSIONES

  1. El delirio no es una enfermedad. Representa una complicación de otra enfermedad subyacente, que muchas veces pasa desapercibida y que generalmente es la que marca el pronóstico
  2. El delirio ocurre con más frecuencia en personas mayores y pacientes hospitalizados. Delirio “hospitalario” puede afectar del 10% al 30% de esos pacientes. Incrementándose a un 50% entre los pacientes quirúrgicos. En cuidados intensivos o en paliativos puede alcanzar incluso el 85%.
  3. ¿Quién está en riesgo de desarrollar delirio? Cualquier condición en adultos mayores que ingresen en un hospital, especialmente en cuidados intensivos o para cirugía, aumenta el riesgo de delirio, al igual que ser residente en un hogar de ancianos.
  4. Es prevenible en un 30-40% de los casos.
  5. Imitadores del delirio en personas mayores: Demencia, Desordenes Psicóticos, Depresión

REFERENCIAS

  1. Slooter, A.J.C., Otte, W.M., Devlin, J.W. et al.Updated nomenclature of delirium and acute encephalopathy: statement of ten Societies. Intensive Care Med 46, 1020–1022 (2020). https://doi.org/10.1007/s00134-019-05907-4
  2. Wilson, J.E., Mart, M.F., Cunningham, C. et al. Delirium. Nat Rev Dis Primers 6, 90 (2020). https://doi.org/10.1038/s41572-020-00223-4

PROF. DR. FERNANDO GALAN

Visitas: 2235

El uso de fluoroquinolonas (FQ) se ha asociado con el desarrollo de reacciones adversas incapacitante y potencialmente persistentes que afectan principalmente a los músculos, las articulaciones y el sistema nervioso.

FDA 2020

Esta última comunicación de seguridad refuerza la guía existente de la FDA, que desaconseja la prescripción de fluoroquinolonas sistémicas a pacientes que tienen otras opciones de tratamiento para infecciones bacterianas, incluidas las infecciones del tracto urinario no complicadas, porque los riesgos superan los beneficios en estos pacientes.

Riesgos potenciales asociados con la fluoroquinolonas incluyen:

  • hipoglucemia
  • ciertos efectos adversos para la salud mental
  • efectos adversos incapacitantes y potencialmente permanentes de los tendones, músculos, articulaciones, nervios y sistema nervioso central
  • neuropatía periférica
  • tendinitis y rotura de tendones
  • Disecciones / aneurismas aórticos

FDA: riesgo de efectos secundarios conocidos de los tendones, músculos, articulaciones, nervios y sistema nervioso central que se vuelven incapacitantes y potencialmente permanentes, y que más de uno de estos efectos pueden ocurrir en el mismo paciente.

ESTOS EFECTOS SECUNDARIOS SÓLO OCURREN EN UNA PEQUEÑA PROPORCIÓN DE PERSONAS SANAS QUE TOMAN FLUOROQUINOLONAS

  • ≥ 1 evento/10.000 expuestos (≈0001)

Las quinolonas consideradas como fármacos sospechosos:

  • quinolonas de segunda generación (enoxacina, lomefloxacina, ciprofloxacina, norfloxacina, ofloxacina, rufloxacina);
  • quinolonas de tercera generación (levofloxacina, moxifloxacina, pefloxacina);
  • quinolonas de cuarta generación (prulifloxacina).

Las fluoroquinolonas más frecuentemente relacionadas son: ciprofloxacina, levofloxacina, moxifloxacina y ofloxacina.                                                         La población afectada es generalmente joven (edad media de 40 a 50 años), anteriormente sana y predominantemente femenina.                               ¿Cuándo aparecen?                                                                                                                                    

El tiempo de aparición de las reacciones adversas musculoesqueléticas más frecuentes fue de:

  • menos de 7 días,
  • la mayoría en el primer mes,

¿Cuánto duran?

  • La duración de la reacción excedió los 30 días en la mayoría de los casos
  • El análisis de la FDA reveló que la duración promedio de los síntomas fue de 14 meses y la duración más larga fue de 9 años en el momento de la revisión.

La FDA identificó 1.122 informes de discapacidad por fluoroquinolonas desde el 1 de noviembre de 1997 hasta el 30 de mayo de 2015. Un total de 178 casos (≈ 16%) fueron calificados como discapacidad asociada a fluoroquinolonas después de aplicar los criterios de inclusión y exclusión.

SINTOMAS

Eventos Musculoesqueléticos notificados  [tendón / articulación / músculo] (n = 173)

  • Dolor articular (113)
  • Dolor de tendón / tendinitis (66)
  • Dolor muscular (52)
  • Debilidad muscular (39)
  • Inflamación de las articulaciones (20)
  • Calambres o espasmos musculares (17)
  • Rotura de tendón (14)
  • Artralgias (13)
  • Dolor e hinchazón de las extremidades (11)
  • Rigidez articular (11)

* Los pacientes pueden haber informado más de 1 evento en cada sistema corporal.

Eventos notificados del Sistema Nervioso Periférico  (n = 113)

  • Neuropatía periférica (50)
  • Entumecimiento (41)
  • Hormigueo (35)
  • Dolor ardiente (36)
  • Dolor eléctrico o punzante (19)
  • Contracciones (17)
  • Temblores (15)
  • Sensación de alfileres y agujas (5)
  • Parestesias (3)
  • Picazón (1)

Eventos Neuropsiquiátricos notificados * (n = 121)

  • Cansancio (43)
  • Insomnio (38)
  • Ansiedad (33)
  • Dolores de cabeza (24)
  • Mareos (23)
  • Depresión (19)
  • "Niebla mental" (18)
  • Pesadillas (15)
  • Deterioro de la memoria (12)
  • Confusión (10)
  • Aturdimiento (9)
  • Ataques de pánico (8)
  • Concentración alterada (8)
  • Pérdida de equilibrio (8)
  • Vértigo (8)
  • Alucinaciones (6)
  • Desorientación (5)
  • Sensación de que algo se arrastra sobre o debajo de la piel (4)

Los eventos considerados inesperados están subrayados

Recuerde, nadie sabe si es susceptible a un evento adverso o no al tomar fluoroquinolonas.

¿Se puede decir quién va a tener un evento adverso a las Fluoroquinolonas?

NO. Y eso es lo que hace que estos fármacos sean tan insidiosos. Todavía no se sabe lo suficiente sobre "cómo" las fluoroquinolonas dañan el cuerpo humano para desarrollar una prueba que determine quién tendrá un evento adverso. Hay algunas sugerencias sólidas de que algunos genes pueden desempeñar un papel en un evento adverso, como ciertos polimorfismos de CYP Citocromo P450 que afectan el metabolismo de los fármacos, pero hasta ahora ninguno ha demostrado ser lo suficientemente universal como para desarrollar una prueba precisa.

Posible mecanismos de toxicidad por fluoroquinolonas

Las fluoroquinolonas pueden dañar de diferentes maneras.

  • Primero, tienen la capacidad de causar daño directo al ADN.
  • En segundo lugar, tienen la capacidad de ejercer una tremenda presión epigenética, por lo que "encienden o apagan" genes y crean un proceso patógeno.
  • En tercer lugar, establecen el estado para estados extremos de estrés oxidativo que dañan las estructuras celulares e influyen en la selección de genes.
  • Cuarto, pueden dañar directamente estructuras celulares delicadas como lisosomas, membranas celulares y proteínas celulares externas e internas responsables de la comunicación celular y más.

Estas son solo algunas de las formas más frecuentes en que las fluoroquinolonas pueden dañan el cuerpo humano.

Los principales mecanismos de toxicidad parecen involucrar:

  • Estrés oxidativo
  • Quelación de metales (magnesio, calcio, zinc, cobre, manganeso, hierro y probablemente selenio)
  • Daño a las mitocondrias
  • Interrupción de las vías de energía celular.
  • Daño al ADN

¿Existe una prueba de toxicidad por fluoroquinolonas?

Realmente no existe una prueba de diagnóstico para esta condición. Es simplemente hacer coincidir la relación temporal de tomar FQ con los síntomas. Tampoco hay una simple píldora para solucionarlo. Vemos a muchos pacientes que han visto muchos médicos antes de obtener finalmente el diagnóstico correcto de toxicidad FQ. Incluso si obtiene el diagnóstico, generalmente se quedan sin apoyo, porque no hay un tratamiento eficaz que ofrecer.

Razones de la cronicidad de los síntomas

La pregunta principal que surge se refiere a las razones de la cronicidad de los síntomas que duran muchos años, a veces, incluso después de un tratamiento estándar de 5 días con FQ. Se pueden tener en cuenta 3 razones:

  1. El estrés oxidativo de larga duración destruye el ADN mitocondrial y las proteínas recién sintetizadas que crean complejos de citocromos se alteran en su estructura, lo que provoca una fuga permanente de electrones y estrés oxidativo.
    • aumento de la producción de ROS y reducción de la concentración de glutatión (GSH), que es un antioxidante
  2. Los complejos de FQ con proteínas y cationes son tan estables que existen en las células durante muchos años perturbando la producción de energía y la epigenética.
  3. Los cambios epigenéticos en la regulación génica se vuelven persistentes durante muchos años de aplicación de FQ incluso en el caso de falta de FQ en la célula.

NO EXISTE UN TRATAMIENTO EFICAZ

El tratamiento, especialmente de síntomas INCAPACITANTES Y POTENCIALMENTE PERMANENTES, es un problema terapéutico muy difícil. La efectividad de diferentes terapias llevadas a cabo en pacientes es más bien bajo. Un gran número de pacientes sufre de cansancio crónico, tendinopatías, neuropatías y falta de sueño por más de 12 h / 24 h.

Hasta que se reconozca un conocimiento detallado sobre la toxicidad de FQ, se proponen las siguientes instrucciones para apoyar a los pacientes de acuerdo con los mecanismos conocidos y probables de la toxicidad de FQ:

Recomendaciones para ayudar a reducir la toxicidad mitocondrial de quinolonas

  • Ubiquinol (Q10) - 100 - 300 mg/ 8h.
  • PQQ (pirroloquinolina quinona) es un importante antioxidante que promueve la generación de nuevas mitocondrias: 10-20 mg: 1 cápsula al día con la comida.
  • Suplemento de magnesio regularmente: 128 mg a 256 mg de magnesio al día
  • L-glutatión reducido (GSH): Los antibióticos quinolónicos agotan el glutatión mitocondrial. El glutatión oral se degrada en el intestino. Por eso la vía de administración es IM o IV. Sin embargo sus niveles se incrementan tomando ácido α- lipoíco y acetilcisteina
  • Ácido α-lipoico: 100 - 200 mg tres veces al día
  • Acetilcisteina: 600 mg día, por vía oral. En una toma diaria de 600 mg o en 3 tomas de 200 mg cada 8 horas

CONCLUSIONES

  1. Recuerde, nadie sabe si es susceptible a un evento adverso o no a las fluoroquinolonas. NO se puede decir quién va a tener un evento adverso a las Fluoroquinolonas
  2. LOS EFECTOS SECUNDARIOS SÓLO OCURREN EN UNA PEQUEÑA PROPORCIÓN DE PERSONAS SANAS QUE TOMAN FLUOROQUINOLONAS (≥ 1 evento/10.000 expuestos)
  3. Pueden aparecer en menos de 7 días y la mayoría en el primer mes
  4. Pueden durar una media de 14 meses y la duración más larga fue de 9 años.
  5. Entre los riesgos potenciales destacan: afectación de tendones, músculos, articulaciones, neuropatía periférica, salud mental (neuropsiquiátricos), hipoglucemia y disecciones / aneurismas aórticos
  6. NO EXISTE UN TRATAMIENTO EFICAZ

REFERENCIA

  1. Andrew C Bennett, Charles L Bennett, Bartlett J Witherspoon & Kevin B Knopf (2019). An evaluation of reports of ciprofloxacin, levofloxacin, and moxifloxacin-association neuropsychiatric toxicities, long-term disability, and aortic aneurysms/dissections disseminated by the Food and Drug Administration and the European Medicines Agency, Expert Opinion on Drug Safety, 18:11, 1055-1063, DOI: 10.1080/14740338.2019.1665022

PROF. DR. FERNANDO GALAN

Visitas: 2458

Varias compañías están trabajando ahora con clínicas de fecundación in vitro (FIV) para ofrecer "selección de embriones basada en puntuaciones poligénicas" (ESPS) a pacientes que desean seleccionar un embrión con una probabilidad menor que otros embriones de desarrollar, en la edad adulta, diabetes, cáncer, enfermedad cardíaca, enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad de Alzheimer y esquizofrenia.

  • Otra empresa también ofrece ESPS para seleccionar embriones de acuerdo con su nivel educativo previsto, los ingresos familiares y la capacidad cognitiva.
  • El fundador de otra empresa no ha descartado algún día ofrecer ESPS en algunos países para el color de la piel o la capacidad cognitiva por encima de la media.

Un equipo multinacional de investigadores describe las limitaciones y riesgos del nuevo servicio, en un INFORME ESPECIAL publicado el 1 de julio de 2021 en el New England Journal of Medicine,  planteando serias dudas sobre los beneficios, los riesgos y la ética de un nuevo servicio, que los autores denominan "selección de embriones basada en puntuaciones poligénicas" o ESPS, que permite a los pacientes de fertilización in vitro seleccionar embriones con el objetivo de elegir niños más sanos e incluso más inteligentes.

El equipo multinacional de investigadores describe las limitaciones de la ESPS y advierte del riesgo de que los pacientes e incluso los médicos de fertilización in vitro (FIV) puedan tener la impresión de que la ESPS es más eficaz y con menos riesgos de lo que es.

  • Los autores destacan que, dado que el mismo gen a menudo influye en muchos rasgos diferentes, las ESPS diseñadas para seleccionar un rasgo pueden llevar a la selección involuntaria de rasgos adversos.
  • También advierten sobre el potencial de las ESPS para alterar la demografía de la población, exacerbar las desigualdades socioeconómicas y devaluar ciertos rasgos.

Si ESPS sigue estando disponible para los pacientes de FIV, los investigadores piden a la Comisión Federal de Comercio que desarrolle y haga cumplir los estándares para la comunicación responsable sobre el servicio. Los autores también piden una conversación en toda la sociedad sobre el uso ético de la tecnología y si debe regularse.

Las puntuaciones poligénicas son predicciones de la salud individual y otros resultados derivados de estudios de asociación de todo el genoma. Se ha demostrado que las puntuaciones poligénicas, en adultos, predicen parcialmente esos resultados. Sin embargo, como explican los autores, su poder predictivo se reduce significativamente cuando se comparan embriones entre sí.

"Los puntajes poligénicos ya son solo predictores débiles para la mayoría de los resultados individuales de los adultos, especialmente para los rasgos sociales y de comportamiento, y hay varios factores que reducen su poder predictivo aún más en el contexto de la selección de embriones", dijo Patrick Turley, profesor asistente de investigación de economía en la Facultad de Letras, Artes y Ciencias de USC Dornsife y co-primer autor del artículo. "Los puntajes poligénicos están diseñados para funcionar en un entorno diferente al de una clínica de FIV. Estos predictores débiles funcionarán aún peor cuando se utilicen para seleccionar embriones".

Turley y sus colegas modelaron, para varias enfermedades, la diferencia esperada en el riesgo de la enfermedad del futuro individuo entre usar ESPS para seleccionar un embrión versus elegir un embrión al azar entre 10 embriones viables. En la mayoría de los casos, la reducción del riesgo absoluto de la ESPS es muy pequeña. Además, estas estimaciones son extremadamente inciertas, tanto que el efecto de la ESPS se ve inundado por la variación de fondo.

Inconvenientes de ESPS

Para que la ESPS funcione, las puntuaciones poligénicas deben proporcionar predicciones al menos moderadamente precisas de si los individuos resultantes tendrán un determinado rasgo o no. Los estudios de asociación de todo el genoma que generan las puntuaciones poligénicas a veces sugieren diferencias moderadas o incluso grandes en los resultados reales entre personas con puntuaciones poligénicas altas o bajas, pero esas diferencias se basan en una muestra de personas de diferentes familias. Sin embargo, como señalan Turley y sus colegas, la ESPS generalmente implica comparar miembros de la misma familia, lo que reduce significativamente el poder predictivo de las puntuaciones poligénicas.

Además, por razones estadísticas, los estudios de asociación de todo el genoma se llevan a cabo con personas con ascendencia similar. Desafortunadamente, por una variedad de razones, los estudios existentes han incluido de manera desproporcionada a personas con ascendencia europea. Como resultado, la mayoría de las puntuaciones poligénicas construidas hoy serán menos predictivas para personas de otras ascendencias.

Por último, las evaluaciones del poder predictivo de las puntuaciones poligénicas suelen asumir entornos muy similares para la generación que se inscribió en el estudio original de asociación de todo el genoma y la generación que nacerá como resultado de la ESPS. Pero para cuando un embrión seleccionado por ESPS sea adulto, es posible que se enfrente a un entorno muy diferente, lo que reducirá el poder de predicción.

Incluso si la eficacia limitada de ESPS se comunica con precisión a los pacientes, el uso generalizado de ESPS plantea otros riesgos.

  • Por ejemplo, los investigadores advierten que el uso de ESPS podría exacerbar la salud existente y otras disparidades, ya que ESPS solo es accesible en gran medida para los relativamente ricos y actualmente predice mejor los resultados entre aquellos con ascendencia europea.
  • ESPS también podría amplificar los prejuicios y la discriminación al señalar que las personas existentes con rasgos que los padres seleccionan son menos valiosas.

"Algunos países tienen autoridades que deciden qué rasgos se pueden analizar en los embriones", dijo Michelle N. Meyer, profesora asistente de bioética y académica jurídica en Geisinger Health System y coautora primera del informe especial. "Pero en los EE. UU., Existe una fuerte tradición legal y ética de ver las decisiones reproductivas como asuntos de elección individual privada. A corto plazo, la Comisión Federal de Comercio (FTC) debería ayudar a establecer lo que cuenta como evidencia adecuada para respaldar las afirmaciones sobre los beneficios esperados de la ESPS y lo que cuenta como divulgación de información adecuada en este contexto ".

Los investigadores también piden que las sociedades médicas profesionales desarrollen políticas y orientación en este espacio y que las propias empresas demuestren que la información que brindan a los diversos clientes es completa, precisa y bien entendida.

También dicen que es necesario que haya una conversación en toda la sociedad sobre si el uso de los marcos legales existentes para garantizar información precisa sobre las ESPS es suficiente, junto con si se deben adoptar límites al uso de las ESPS.

"Muchas decisiones reproductivas individuales, agregadas a lo largo de generaciones, pueden tener profundas consecuencias sociales", dijo Daniel J. Benjamin, autor correspondiente y profesor de la Facultad de Administración Anderson de UCLA y la Facultad de Medicina David Geffen. "En conjunto, estas decisiones podrían alterar la demografía de la población, exacerbar las desigualdades y devaluar los rasgos que se oponen a la selección".

El Colegio Americano de Genética Médica y Genómica se ha posicionado también respecto a los valores poligénicos en pruebas prenatales, especialmente en lo que respecta a las pruebas directas al consumidor que los utilizan.

A través de un artículo publicado en Genetics in Medicine los directores del ACMG indican que, pese a los últimos avances, incluso con las tecnologías más sofisticadas, los estudios genéticos sobre enfermedades o características complejas representan una ciencia inexacta y no pueden identificar a individuos afectados como lo hacen las pruebas dirigidas a trastornos monogénicos.

CONCLUSIONES

  • Los puntajes poligénicos están diseñados para funcionar en un entorno diferente al de una clínica de FIV. Estos predictores débiles funcionarán aún peor cuando se utilicen para seleccionar embriones".
  • Los autores destacan que, dado que el mismo gen a menudo influye en muchos rasgos diferentes, las ESPS diseñadas para seleccionar un rasgo pueden llevar a la selección involuntaria de rasgos adversos.
  • El Colegio Americano de Genética Médica y Genómica indican que, pese a los últimos avances, incluso con las tecnologías más sofisticadas, los estudios genéticos sobre enfermedades o características complejas representan una ciencia inexacta y no pueden identificar a individuos afectados como lo hacen las pruebas dirigidas a trastornos monogénicos.

REFERENCIA

  1. Patrick Turley, Michelle N. Meyer, Nancy Wang, David Cesarini, Evelynn Hammonds, Alicia R. Martin, Benjamin M. Neale, Heidi L. Rehm, Louise Wilkins-Haug, Daniel J. Benjamin, Steven Hyman, David Laibson, Peter M. Visscher. Problems with Using Polygenic Scores to Select Embryos. New England Journal of Medicine, 2021; 385 (1): 78 DOI: 10.1056/NEJMsr2105065
  2. ACMG Board of Directors. Direct-to-consumer prenatal testing for multigenic or polygenic disorders: a position statement of the American College of Medical Genetics and Genomics (ACMG). Genet Med (2021). https://doi.org/10.1038/s41436-021-01247-1

PROF. DR. FERNANDO GALAN

Visitas: 3708

El análisis genético de tan escaso número de mutaciones patógenas sólo sirve para descartar si el paciente tiene alguna de ellas.

Pero si no se encuentra ninguna de estas mutaciones, no se puede CONCLUIR que ese paciente en particular NO TIENE UNA ENFERMEDAD MITOCONDRIAL.

Esta aclaración es MUY IMPORTANTE, para los pacientes con SOSPECHA DE ENFERMEDAD MITOCONDRIAL causada por mutaciones en el ADNmt, y también para especialista en Neurología y/o en enfermedades Neuromusculares, y para cualquier médico que solicite un análisis genético del ADNmt a un laboratorio de la Seguridad Social o privado y le hagan solamente este tipo de análisis.

TABLA 1  Secuenciación de un pequeño número de reconocidas mutaciones patógenas (20 mutaciones ) en un escaso número de genes (9 genes) del ADNmt, se le ha denominado MINISECUENCIACIÓN.

Minisequenciacion.png

Se suele decir  “una imagen vale más que mil palabras” afirmando que una sola imagen puede transmitir ideas complejas o un significado o la esencia de algo de manera más efectiva que una mera descripción verbal o textual.

 

TABLE 2. En esta tabla, se exponen  21 mutaciones patógenas más frecuentes en 6 genes del ADN mitocondrial. Como se puede observar refieren más mutaciones en menos genes del ADNmt

Mutación

Gen

Cambio de base

Enfermedad Mitocondrial

m. 3243A>G

MT-TL1

ARNt Leu (UUR) (UUA/G)

MELAS, MIDD, CPEO, MM

m. 3460G> A

MT-ND1

p.Ala52Thr

LHON

m. 3697G> A

MT-ND1

p. Gly131Ser

MELAS

m. 3946G> A

MT-ND1

Glu214Lys

MELAS

m. 3949T> C

MT-ND1

Tyr215His

MELAS

m. 8993T> G

MT-ATP6

Leu156Arg

NARP

m. 8993T> C

MT-ATP6

Leu156Pro

NARP, enfermedad de Leigh

m. 9176T> C

MT-ATP6

Leu217Pro

FBSN, enfermedad de Leigh

m. 9176T> G

MT-ATP6

Leu217Arg

Enfermedad de Leigh

m. 10158T> C

MT-ND3

Ser34Pro

Enfermedad de Leigh

m. 10191T> C

MT-ND3

Ser45Pr

ESOC, enfermedad similar a Leigh

m. 11777C> A

MT-ND4

Arg340Ser

Enfermedad de Leigh

m. 11778G> A

MT-ND4

Arg340His

LHON (mutación homoplásmica)

m. 11832G> A

MT-ND4

Trp358Ter

Intolerancia al ejercicio

m. 12706T> C

MT-ND5

p.Phe124Leu

Enfermedad de Leigh

m. 13513G> A

MT-ND5

p.Asp393Asn

MELAS, Enfermedad de Leigh

m. 14459G> A

MT-ND6

p.Ala72Val

LYDT, enfermedad de Leigh

m. 14482C> A

MT-ND6

p.​ Met641Ile

LHON

m. 14482C> G

MT-ND6

p. Met641Ile

LHON

m. 14484T> C

MT-ND6

p.Met64Val,

LHON

m. 14487T> C

MT-ND6

p.Met63Val

Distonía, enfermedad de Leigh

Esta  figura puede proporcionarnos una visión panorámica

VIDION-PANORAMICA-mtDNA.jpg

MINISECUENCIACIÓN  o Técnica  Secuenciación de ADN seleccionado

Propiedades

- Detecta variantes genéticas en un conjunto de genes predeterminados.

- Se requiere una cantidad relativamente pequeña de secuenciación y análisis de datos.

- Se puede aplicar fácilmente a un gran número de pacientes.

Limitaciones

- Solo se analizan las regiones de ADN preseleccionadas.

Esta MINISECUENCIACIÓN  no debe considerarse un sustituto de la secuenciación completa del genoma mitocondrial.

Independientemente del método de secuenciación, la especificidad del tejido que puede ocurrir en los trastornos mitocondriales relacionados con el mtDNA puede ser un desafío.   

  • Esto significa que el diagnóstico de una enfermedad mitocondrial relacionada con el mtDNA se puede pasar por alto en la sangre debido a un nivel bajo de heteroplasmia.
  • En estos casos, pueden ser útiles diferentes tejidos del paciente (células epiteliales de la vejiga de la orina, células de la mucosa, tejido muscular o fibroblastos).

Las mutaciones del ADNmt se clasifican en deleción única / duplicación y mutaciones puntuales heteroplásmicas u homoplásmicas.

Mutaciones de ADN mitocondrial

Mutación del mtDNA

Homoplasmia o heteroplasmia

Patrón de herencia

Riesgos de recurrencia

Deleciones grandes

Heteroplásmica

Esporádica

<1/24

La transmisión puede ser a través de una molécula de mtDNA duplicada intermedia.

Mutación puntual

Homoplásmica

Materna

Penetrancia reducida variable. Evidencia de que las exposiciones ambientales modulan la penetración. Predominio masculino en la neuropatía óptica hereditaria de Leber (LHON)

Mutación puntual

Heteroplásmica

Materna

La penetrancia variable se correlaciona con el nivel de heteroplasmia.

Mutación puntual

Heteroplásmica

Esporádica

Las mutaciones específicas de tejido generalmente afectan solo al músculo esquelético, con poca o ninguna recurrencia

 

Síndromes clínicos causados por mutaciones del ADN mitocondrial

Síndrome Clínico

Características clínicas

Edad de comienzo

Mutaciones

Oftalmoplejía externa progresiva crónica (CPEO)

Ptosis, oftalmoparesia. A menudo  presenta miopatía proximal. Varias otras características clínicas pueden estar presentes de forma variable

Cualquier edad de aparición. Fenotipo típicamente más severo con inicio más joven

Deleciones simples de ADNmt

Mutaciones puntuales del mtDNA (incluyendo m.3243A> G, m.8344A> G)

Síndrome de Kearns-Sayre (KSS)

Oftalmoplejía externa progresiva (PEO), ptosis, retinopatía pigmentaria, anomalía de la conducción cardíaca, ataxia, proteína elevada en el LCR, diabetes mellitus, hipoacusia neurosensorial, miopatía

<20  años

Deleciones simples de ADNmt

Neuropatía óptica hereditaria de Leber (LHON)

Pérdida de visión bilateral indolora subaguda; hombres: mujeres aprox. 4: 1; Distonía; Síndromes de preexcitación cardíaca

Entre los 20 y 30 años (media 24 años)

Mutaciones puntuales del mtDNA (m.11778G> A, m.14484T> C, m.3460A> G y otras mutaciones puntuales raras en ~ 5%)

Encefalopatía mitocondrial, acidosis láctica, episodios similares a accidentes cerebrovasculares (MELAS)

Episodios similares a un accidente cerebrovascular con encefalopatía, migraña, convulsiones. Presencia variable de miopatía, miocardiopatía, sordera, endocrinopatía, ataxia. Una minoría de pacientes tiene Oftalmoplejía externa progresiva

Por lo general, <40 años de edad, pero en  la infancia es más común

Mutaciones puntuales del mtDNA (m.3243A> G en 80%, m.3256C> T, m.3271T> C, m.4332G> A, m.13513G> A, m.13514A> G)

Mioclonías, epilepsia y fibras rojas rasgadas (MERRF)

Mioclonías sensibles al estímulo, convulsiones generalizadas, ataxia, miocardiopatía. Una minoría de pacientes tiene PEO.

Adolescencia o vida adulta temprana

mutaciones puntuales del mtDNA m.8344A> G la más comun; m.8356T> C, m.12147G> A)

Debilidad neurogénica con ataxia y retinitis pigmentosa (NARP)

Ataxia, retinopatía pigmentaria, debilidad

Infancia o vida adulta temprana

Mutación puntual MTATP6 generalmente en m.8993T> G

 

Hace años, surgió la opinión de que la base molecular de las enfermedades  mitocondriales en adultos era ampliamente conocida y que los fenotipos clínicos sindrómicos habían sido bien descritos.

Nada podría haber estado más lejos de la verdad.

El estudio de grandes cohortes de pacientes ha revelado nuevos aspectos de la presentación clínica que antes no se apreciaban. Con el tiempo, este enfoque está comenzando a proporcionar una comprensión precisa de la historia natural de la enfermedad mitocondrial en adultos.

  • Una única mutación de ADN mitocondrial –  m.3243A> G - puede dar lugar a varios fenotipos sindrómicos diferentes
  • PERO TAMBIÉN diferentes mutaciones en ADNmt pueden dar como resultado el mismo fenotipo sindrómico.

Además por ser  actualmente la forma  común de presentación  la multisistémica Y  NO LA SINDRÓMICA

APROXIMACIÓN ACTUAL AL DIAGNÓSTICO GENÉTICO DE APCIENTES CON SOSPECHA DE ENFERMEDAD DEL ADN MITOCONDRIAL

PRIMERO REALIZAR

Estudio de  deleción única / duplicación

  • Que no se detectan fácilmente mediante análisis de secuencia
  • Las deleciones únicas representan una cuarta parte de todos los pacientes adultos con enfermedad relacionada con el ADNmt.

NO CONFUNDIR con las deleciones múltiples de ADNmt que son el resultado de defectos en los genes nucleares, principales responsables del mantenimiento de ADNmt o el metabolismo de los nucleósidos y siguen patrones de herencia mendeliana.

  • Deleciones que varían en tamaño de 1,1 a 10 kb
  • Las dos deleciones principales asociadas con enfermedades mitocondriales son la deleción común de 4977 pb y las deleciones de ∼7,4 kb
  • Las duplicaciones rara vez ocurren con deleciones, pero pueden ocurrir solas.

TÉCNICA

En muestra de biopsia muscular: PCR de amplio rango para la detección de deleción única.

En  leucocitos de sangre periférica: Amplificación de sonda dependiente de ligación múltiple (MLPA).

SEGUNDO

Estrategias DE SECUENCIACION empleadas en el diagnóstico genético de la enfermedad mitocondrial

Estrategia-secuenciacion-mtADN.jpg

(A) WGS (secuenciación del genoma completo) analiza todas las regiones codificantes y no codificantes del genoma. (B) WES (secuenciación de todo el exoma) se dirige solo a los exones codificantes más los límites inmediatos entre intrón y exón. (C) Secuenciación dirigida a unos genes facilita la secuenciación de una región genómica predeterminada o una lista de genes de enfermedad candidatos. Las regiones no codificantes / intrónicas están sombreadas en gris, los exones de los genes candidatos están sombreados en azul y los exones de los genes no candidatos están sombreados en rosa.

PROF. DR. FERNANDO GALAN

 

Visitas: 3572

 Las enfermedades mitocondriales pueden dar lugar a cualquier síntoma, en cualquier órgano o tejido, a cualquier edad, con cualquier modo de herencia, y son más comunes de lo que se cree.

  • Enfermedades mitocondriales son muy frecuentes, pero no son tan raras.
  • A pesar de los fenotipos individuales, pueden ser raros, se encuentra entre los trastornos genéticos más comunes en los seres humanos.
  • Las enfermedades mitocondriales son, con mucho, la clase más grande de errores innatos del metabolismo con una incidencia colectiva de 1,6 en 5.000.
  • Las enfermedades mitocondriales se encuentran entre los trastornos neurológicos heredados con mayor frecuencia y pueden ser causadas por mutaciones en el ADN mitocondrial o nuclear.
  • Se han informado más de 250 mutaciones diferentes del mtDNA con una incidencia de variantes patogénicas de hasta 1 de cada 200 nacidos vivos. La mayoría de los individuos con estas mutaciones no presentan manifestaciones. De hecho, se estima que solo 1 de cada 5000 individuos expresa fenotípicamente manifestaciones clínicas de estas mutaciones.
  • Las mutaciones del ADN mitocondrial representan <10% de todos los trastornos mitocondriales en niños. Y ≈ el 75% en adultos

La determinación de la prevalencia de la enfermedad mitocondrial ha sido un desafío y está sujeta a una verificación de casos incompleta debido a las características clínicas variadas, la heterogeneidad genotipo-fenotipo y la complejidad de las vías de atención de derivación.

Los estudios epidemiológicos del Reino Unido proporcionan una prevalencia general de enfermedades mitocondriales en adultos debido a ambos genomas de aproximadamente uno de cada 4.300 individuos, considerando que lo más probable es que las enfermedades mitocondriales permanezcan infra-diagnosticadas.

El especialista en MECINA INTERNA por su visión integradora y su polivalencia, centra  su campo de acción en el diagnóstico y seguimiento de enfermos pluripatológicos y plurisintomáticos, y al enfermo con diagnóstico difícil. Por ello, sería el especialista más indicado  para el diagnóstico de enfermedades infrecuentes o de presentación atípica, que en ocasiones han provocado que la persona enferma haya pasado por las consultas de otros médicos sin obtener un diagnóstico, p.ej enfermedad mitocondrial.

La solicitud a otros especialistas de realización de pruebas complementarias a considerar en el momento del diagnóstico o lo largo del seguimiento y en intervalos de 1 a 2 años según sea necesario por los síntomas.

  • Audiología
  • Cardiología
  • Endocrinología
  • Oído, nariz y garganta
  • Gastroenterología
  • Genética
  • Hematología
  • Inmunología
  • Nefrologia
  • Neurología
  • Oftalmología
  • Ortopedía
  • Cuidados paliativos
  • Medicina física y rehabilitación
  • Psiquiatría (para paciente o familia)
  • Psicología (incluido el asesoramiento familiar)
  • Neumología
  • Trabajo Social
  • Medicina del sueño
  • Servicios de terapia que incluyen fisioterapia, terapia ocupacional y terapia del habla.

¡NO OLVIDAR QUE LA ENFERMEDAD MITOCONDRIAL ES MULTISISTÉMICA!, Y QUE SU PRESENTACIÓN MÁS FRECUENTE ES LA NO CLÁSICA  O NO SINDRÓMICA.  Presentando los pacientes una variedad de síntomas y signos relacionados con la disfunción de múltiples órganos.

Afectacion-sistmica.png

Sistemas y órganos afectados por enfermedad mitocondrial primaria. MULTISISTÉMICA

SÍNTOMAS  DE LA ENFERMEDAD MITOCONDRIAL EN JÓVENES Y ADULTOS

  • Síntomas musculares: debilidad, calambres (contracturas musculares), ptosis (caída de los párpados), oftalmoplejía (debilidad músculos oculares que afecta a los movimientos oculares), dolor muscular, hipotonía.
  • SN Central:  retraso del desarrollo, retraso mental, autismo, demencia, convulsiones, trastornos neuropsiquiátricos, parálisis cerebral atípica, migrañas atípicas, eventos similares a accidente cerebrovascular (Stroke-like). Ataxia (desequilibrio, inestabilidad en la marcha). Mioclonias (sacudida repentina e involuntaria de un músculo o grupo de músculos, breves, bruscas). Espasticidad (contracción muscular mantenida que provoca rigidez). Distonia (contracciones musculares sostenidas con movimientos repetitivos involuntarios que ocasionan posturas anormales)
  • SN periférico: neuropatía sensitiva periférica en guante y calcetín (hormiguillas, entumedimiento), dolor neuropático (que puede ser intermitente), Neuralgias. Piernas inquietas
  • Disminución de la audición
    • La pérdida auditiva neurosensorial, por sensibilidad o no a aminoglucósidos
  • Hígado: hipoglucemia, defectos de la gluconeogénesis, hígado graso no alcohólico
  • Problemas cardíacos
    • defectos de conducción cardiaca (taquicardias , palpitaciones, bradicardias ) y Miocardiopatía (afectación músculo del corazón (miocardio) que afecta a la función del corazón)
  • Problemas endocrinos
    • Diabetes Mellitus
    • Hipotiroidismo
    • Hipoparatiroidismo
    • Insuficiencia gonadal
    • Insuficiencia suprarrenal
  • Páncreas: Diabetes mellitus, Insuficiencia pancreática
  • Problemas Respiratorios
    • debilidad de los músculos respiratorios y/o del diafragma (dificultad para respirar)
    • Trastornos del sueño y apnea obstructiva del sueño (ronquidos con ceses en la respiración)
  • Problemas cognitivos: disminución de concentración y/o memoria
    • puede ser parcial, apareciendo particularmente en el razonamiento abstracto, la memoria verbal, memoria visual, el lenguaje (denominación y fluidez), ejecutivo o funciones constructivas, cálculo, atención (trastorno por déficit de atención y la disminución de la capacidad de atención ), o funciones visuoespaciales
  • Problemas gastrointestinales: Reflujo gastroesofágico, vómitos cíclicos sin explicación, estreñimiento, alteración de la motilidad, disfagia (dificultad para tragar), diarrea, estreñimiento, pérdida de peso, pseudo-obstrucción (falsa obstrucción intestinal)
  • Alteración visual: de la acomodación, atrofia óptica, neuropatía óptica, retinitis pigmentosa. Diplopia (episodios de visión doble)
  • Problemas renales: disfunción tubular renal proximal, S. nefrótico
  • Sistémicos o generales
    • Cansancio, intolerancia al ejercicio
    • Falta de aumento de peso, la falta de crecimiento lineal
    • Hipersensibilidad a la anestesia general
    • Antecedentes de muerte súbita en la familia
    • Abortos involuntarios recurrentes en paciente o en la familia

Síntomas de disfunción del sistema nerviosos autonónomo

  • Sequedad ojos, boca
  • Digestiones lentas y pesadas con hinchazón abdominal vespertina
  • Dolores abdominales inexplicables
  • Episodios de diarrea y/o estreñimiento
  • Deterioro de la regulación de la temperatura
    • Intolerancia al frio o calor
    • Tª basal < 35,5º
  • Alteración de la sudoracion
  • Incontinencia vesical o rectal
  • Sensación de vaciado incompleto de la vejiga. Urgencia urinaria
  • Problemas disfunción pupilar. Alteración de la acomodación de la vista.
  • Fenómeno de Raynaud (espasmos de los vasos sanguíneos que causa cambio de color en los dedos de las manos y pies)
  • Mareos posturales. Hipotensión ortostática (posición de pie)

Empeoramiento extremo de los síntomas durante las infecciones leves y el estrés

SÍNTOMAS Y PORCENTAJE EN UNA SERIE DE 452 PACIENTES ADULTOS

  1. Debilidad muscular 100%
  2. Cansancio crónica 100%
  3. Gastrointestinal 93%
  4. Intolerancia al ejercicio  92%
  5. Problema de equilibrio 87%
  6. Visión disminuida   80%
  7. Dificultad para dormir  78%
  8. Dolor de cabeza  73%
  9. Neuropatía periférica  71%
  10. Ptosis  64%
  11. Problema del habla  53%
  12. Pérdida de la audición 53%
  13. Disautonomía  50%
  14. Problemas de ritmo cardíaco  50%
  15. Desorden de ánimo  47%
  16. Tinnitus 46%
  17. Problemas musculares oculares 43%
  18. Diabetes  33%
  19. Apnea del sueño  33%
  20. Discapacidad intelectual  33%

Evaluación inicial de pacientes diagnosticados de Enfermedad mitocondrial primaria

Historia familiar

·         Patrón de transmisión (autosómico, ligado al cromosoma X, matrilineal)

·         Recurrencia de rasgos distintivos:

- Miopatía

- Retraso mental / epilepsia

- Muerte precoz / mortinato

- Diabetes

- Pérdida de la audición

- Enfermedades cardiovasculares

- Baja estatura

- Afectación ocular.

Exámen clínico

·   Parámetros auxológicos (peso, longitud / estatura, circunferencia craneal)

·  Parámetros vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno)

·   Evaluación del estado neurológico y desarrollo cognitivo

Evaluaciones de especialistas

• Examen audiológico

• Cribado oftalmológico para excluir:

- retinitis

- catarata

- atrofia del nervio óptico

- pérdida progresiva de la visión

Evaluación cardiológica

·  Exámen clinico

· ECG de 12 derivaciones y ecocardiografía transtorácica

Resonancia magnética cerebral

·         Hallazgos comunes:

·         síndrome de Leigh: hiperintensidades focales simétricas bilaterales en los ganglios basales, el tálamo, la sustancia negra y los núcleos del tronco encefálico a varios niveles en la RM ponderada en T2

- Lesiones hipodensas focales

- Atrofia cortical y cerebelosa

- Hiperintensidad de la sustancia blanca

- Afectación de los ganglios basales

- Agenesia / hipoplasia del cuerpo calloso

Espectroscopia de RM cerebral

Acumulación anormal de lactato en el parénquima y líquido cefalorraquídeo

Investigación de laboratorio

• Hemograma completo

• Pruebas funcionales hepáticas y renales

• Glucosa en sangre en ayunas

• Gasometría arterial

• Niveles de lactato en plasma

• Creatina fosfoquinasa (CPK)

• Aminoácidos plasmáticos

• Aminoácidos y ácidos orgánicos en orina

• Estado redox

• Perfiles de acilcarnitina

 

Inicio y Seguimiento de pacientes diagnosticados de Enfermedad mitocondrial primaria

 

En el momento del diagnóstico, si no se obtuvo previamente

A intervalos de 1 a 2 años y según sea necesario

Según sea necesario, según los síntomas o el tipo de enfermedad.

Comentarios

Audiología

                          •

      •

 

 

Cardiología

 

 

 

 

 

 Presión arterial

        .

      •

 

 

 Ecocardiograma

                          •

      •

 

Los ecocardiogramas se pueden realizar con menos frecuencia en pacientes de bajo riesgo después de varios años de seguimiento.

Electrocardiograma

                          •

      •

 

 

 Holter

 

 

        •

Registro de Holter según el diagnóstico subyacente y el riesgo de bloqueo cardíaco; hasta cada 3 a 6 meses para los trastornos asociados con un alto riesgo de arritmias, como los trastornos por deleción del mtDNA

Resonancia magnética cardíaca

 

 

        •

 

Endocrinología

 

 

 

Se recomienda encarecidamente el cribado endocrino en personas con trastornos por deleción del ADNmt

Bioquímica básica

                          •

                    •

 

 

 Calcio (Ca), magnesiuo (Mg), y fósforo (P)

                          •

                    •

 

 

Cortisol-ACTH-aldosterona-renina

 

 

                            •

 

 Ca y fósforo, en orina

                          •

                    •

 

 

 Gonadotrofinas

 

 

                            •

 

Hemoglobina A1c

                          •

                    •

 

 

Hormona paratiroidea

                          . 

 

                            •

 

Hormona estimulante del tiroides (TSH) y tiroxina libre

                          •

                    •

 

 

 Vitamina D

                          •

                    •

 

 

 Absorciometría de rayos X dual (DXA)

 

 

        •

DXA especialmente si hay fracturas inesperadas

Parámetros de crecimiento y antropométricos

                          •

                    •

 

Recomendado en cada visita en edad pediátrica

Hematología

 

 

 

Se indica de forma más rutinaria en personas con alto riesgo o disfunción de la médula ósea sintomática

Hemograma completo con recuento diferencial

                          •

 

         •

 

Estudios de hierro incluyenndo ferritina

 

 

         •

 

Immunología

 

 

         •

Con infecciones recurrentes

Neurology

 

 

 

 

Evaluaciones cognitivas y del desarrollo

                          •

                    •

 

Evaluación clínica o pruebas neuropsicológicas formales; pruebas formales recomendadas con regresión

 Electroencefalograma

 

 

                             •

 

Oftalmología

 

 

 

 

 Examen

                          •

                    •

 

 

 Electroretinograma

 

 

         •

 

Tomografía de coherencia óptica

 

 

         •

 

Psiquiatría

                         •

                    •

 

 

Examen de detección de trastornos del estado de ánimo y la ansiedad

 

 

 

 

Neumología

 

 

 

 

Función pulmonar completa con PIM y PEM

 

 

         •

Especialmente con miopatía o con disfunción del tronco encefálico.

Polisomnograma nocturno completo

 

 

         •

 

Renal

 

 

 

 

 Panel renal con Mg y fosfato

                          •

                    •

 

 

Cociente albúmina / creatinina en orina,

                          •

                    •

 

 

ACTH, hormona adrenocorticotrópica; CMP, panel metabólico completo; DXA, rayos X de energía dual; IRM, imágenes por resonancia magnética; ADNmt, ADN mitocondrial. PIM presión inspiratoria máxima , PEM la presión espiratoria máxima (PEM)

CONCLUSIONES

  1. Las enfermedades mitocondriales pueden dar lugar a cualquier síntoma, en cualquier órgano o tejido, a cualquier edad, con cualquier modo de herencia, y son más comunes de lo que se cree.
  2. A pesar de los fenotipos individuales, pueden ser raros, se encuentra entre los trastornos genéticos más comunes en los seres humanos.
  3. El INTERNISTA sería el especialista más indicado para el diagnóstico de enfermedades multisistémicas,  infrecuentes o de presentación atípica, que en ocasiones han provocado que la persona enferma haya pasado por las consultas de otros médicos sin obtener un diagnóstico, p.ej enfermedad mitocondrial.
  4. ¡NO OLVIDAR QUE LA ENFERMEDAD MITOCONDRIAL ES MULTISISTÉMICA!, Y QUE SU PRESENTACIÓN MÁS FRECUENTE ES LA NO CLÁSICA O NO SINDRÓMICA.
  5. La solicitud a otros especialistas de realización de pruebas complementarias a considerar en el momento del diagnóstico o lo largo del seguimiento y en intervalos de 1 a 2 años según sea necesario por los síntomas

REFERENCIAS

  1. Brambilla, A., Olivotto, I., Favilli, S. et al. Impact of cardiovascular involvement on the clinical course of paediatric mitochondrial disorders. Orphanet J Rare Dis 15, 196 (2020). https://doi.org/10.1186/s13023-020-01466-wDICE
  2. Parikh, S., Goldstein, A., Karaa, A. et al.Patient care standards for primary mitochondrial disease: a consensus statement from the Mitochondrial Medicine Society. Genet Med 19, 1380 (2017). https://doi.org/10.1038/gim.2017.107

PROF. DR. FERNANDO GALAN

 

APÉNDICE

TRANSICIÓN DE LA INFANCIA A LA JUVENTUD Y A LA EDAD ADULTA

De-nio-a-adulto.jpg

Visitas: 2956

Comencemos por España.

El Servicio de Microbiología del Hospital Álvaro Cunqueiro de Vigo ha confirmado este sábado 1 de mayo de 2021, la variante india del coronavirus en tres de los cinco miembros de la tripulación del barco Prometheus Leader, atracado en Vigo. Se trata de la variante B1.617 sub-linaje 2.

El Ministerio de Sanidad confirmó este martes (4-5-2021) los dos primeros casos en España de la variante india más agresiva sub-linaje B.1.617.1, importado de la India.

 

Espaa.jpg

Estado de los casos confirmados y sospechosos de la variante india en España. 03.05.2021

Hasta ahora, son 10 los casos confirmados provocados por la variante india del coronavirus: los 7 del Prometheus Leader de Vigo y el del alumno del máster de Extremadura. En Cataluña también se han registrado dos casos de la variante india, comunicados este lunes.

Pasemos a la India.

5 de mayo 2021

  • Nuevos Casos 412.431
  • Nuevas Muertes 3.980

Pasada Semana 25 abril–1 mayo, 2021

  • Nuevos Casos 2.700.989
  • Nuevas Muertes 25.336

¿Cuál pueden ser las razones de este brote en la india?

Se barajan varias posibilidades:

  1. Relajación de la medidas higiénicas y de transmisión
  2. Aglomeraciones debido a manifestaciones contra las nuevas leyes agrícolas del gobierno nacionalista hindú, así como a los masivos mítines en las elecciones regionales. A ello se añadieron las muchedumbres que asistieron a festivales religiosos como Durga Puja o Dussehra y sobre todo el de Kumbh Mela en Haridwar, en el Estado de Uttarakhand (norte), que congregó a 25 millones de peregrinos hindúes desde enero, y que dura hasta fines de abril.
  3. Escaso porcentaje de vacunados. Hasta ahora, solo el 9% de la población ha recibido una dosis desde que comenzó el plan masivo en enero.

Nomenclaturas

Los términos mutantes dobles o triples son coloquiales. Las mutaciones dobles o triples significan el número de mutaciones relevantes como mutante de escape inmune. De hecho, estas variantes albergan 13 mutaciones que definen el linaje. B.1.617, inicialmente denominada como doble mutante, tiene tres nuevos picos mutación proteica, a saber, S: E484Q, L452R y P681R en el trasfondo del linaje D614G que era el linaje dominante desde octubre 2020. Técnicamente, el mutante doble o triple se refiere a la misma variante. Estas mutaciones se encontraron en algunas de las secuencias de muestras retrospectivas.

¿Variante, sub-linajes  y mutaciones?

La OMS señaló además que del linaje de la variante B1.617 descienden varios sub-linajes llamados B.1.617.1, B.1.617.2 y B.1.617.3, que difieren ligeramente por sus mutaciones características. Tanto B.1.617.1 como B.1.617.2 se identificaron por primera vez en la India en diciembre y se han detectado cada vez más en solitario con el mayor aumento en el caso en el país. B.1.617.3 se detectó por primera vez en la India en octubre de 2020, pero hasta la fecha se han informado relativamente menos virus que coincidan con este sub-linaje.

En realidad, B.1.617 porta 13 mutaciones en total, de las cuales siete están en la proteína de pico en la superficie del SARS-CoV-2 y dotan al virus de su estructura característica de “corona”. Estas 13 mutaciones lo separan del virus Covid original que surgió en China, pero las dos principales se denominan E484Q y L452R. Estas mutaciones E484Q y L452R que presenta esta variante ya se conocían, pero no habían aparecido juntas con anterioridad.

SarsCov-2.jpg

Resumen de linajes y sub-linajes

Linaje

Países más comunes

Fecha más temprana

Description

B.1.617

India 100.0%

25-2- 2021

Linaje predominantemente de la India con varias mutaciones de pico (S)

B.1.617.1

India 60.0%, Reino Unido18.0%, USA 9.0%, Singapur 4.0%, Australia 1.0%

12-1-2020

Linaje predominantemente de la India con mutaciones E484Q y L452R

B.1.617.2

Reino Unido48.0%, USA16.0%, India 12.0%, Singapur 11.0%, Australia 5.0%

12-12-2020

Linaje predominantemente de la India con varias mutaciones de pico, pero no tiene mutación E484Q

B.1.617.3

India 85.0%, Reino unido11.0%, USA2.0%, Rusia 2.0%

2-10- 2020

Linaje predominantemente de la India con mutaciones E484Q y L452R

A pesar de su nombre, B.1.617.3 fue el primer sub-linaje de esta variante en ser detectado, en octubre de 2020 en India. Hubo pocos casos conocidos de B.1.617 (de todos los sub-linajes) hasta principios de febrero de 2021 cuando hubo un aumento significativo

B.1.617 porta una mutación en cada una de las enzimas de replicación, NSP3, NSP6, NSP13, NSP15, NSP16, así como una mutación en las proteínas accesorias orf3a, orf6 y orf7a. Estas 8 mutaciones son compartidas por otras variantes.

Definición de mutaciones en B.1.617

Gen

Nucleotido

Aminoacido

ORF1ab

 

T749I

 

T77A

 

P323L

 

M429I

 

K259R

 

T93M

Proteina S

Pico o espiga

 

G142D

 

E154K

 

L452R

 

E484Q

 

D614G

 

P681R

 

Q1071H

 

H1101D

orf3a

 

S26L

orf6

 

I33T

orf7a

 

V82A

Source: Haseltine/ Forbes]

 El genoma B.1.617 tiene 13 mutaciones que producen alteraciones en su codificación. Tres de ellos, todos los cuales se encuentran en el código de proteína de pico del virus, son motivo de gran preocupación:

  • E484Q. La mutación en la posición 484, una sustitución de ácido glutámico por glutamina, confiere a la variante un mayor potencial de unión a hACE2 (el receptor ACE2 humano), así como una mejor capacidad para evadir el sistema inmunológico de los huéspedes, a B.1.617 en comparación con otros variantes.
  • L452R. La mutación en la posición 452, una sustitución de leucina por arginina, confiere una afinidad más fuerte de la proteína de pico por el receptor ACE2 y una menor capacidad de reconocimiento del sistema inmunológico. Estas mutaciones, cuando se toman individualmente, no son exclusivas de la variante; más bien, su ocurrencia simultánea lo es.
  • P681R.Esta es una mutación en la posición 681, una sustitución de prolina por arginina, que, según William A. Haseltine, puede aumentar la infectividad a nivel celular de la variante "al facilitar la escisión de la proteína precursora S en la configuración activa S1 / S2".

 clade-distribution-in-India.jpg

 Cronología de la distribución de clados en India (arriba) y en diferentes estados (las abreviaturas de los estados se indican a la izquierda). Los clados se diferencian por colores según la leyenda en la parte superior, mientras que el tamaño de la burbuja indica su prevalencia. Como se ve en la pista del país en la parte superior, el clado A3i (verde) prevaleció durante los meses de marzo a mayo y finalmente fue superado por el clado A2a (azul).

¿Funcionarán las vacunas contra la variante india?

Los científicos creen que las vacunas existentes ayudarán a controlar la variante cuando se trata de prevenir enfermedades graves. Algunas variantes escaparán inevitablemente de las vacunas actuales, según un artículo publicado en Nature por el profesor Gupta y sus colegas investigadores.

CONCLUSIONES

  1. En España hasta el 4-5-2021, se han confirmado 3 casos de la variante india B1.617.2 y 2 casos de la variante india B.1.617.1
  2. De la variante B1.617 descienden varios sub-linajes llamados B.1.617.1, B.1.617.2 y B.1.617.3, que difieren ligeramente por sus mutaciones características.
  3. Las mutaciones L452R, P681R, E484Q son motivo de gran preocupación.
  4. Las mutaciones E484Q y L452R que presenta esta variante B.1.617 ya se conocían, pero no habían aparecido juntas con anterioridad.

REFERENCIA

  1. Srivastava, S., Banu, S., Singh, P. et al. SARS-CoV-2 genomics: An Indian perspective on sequencing viral variants. J Biosci 46, 22 (2021). https://doi.org/10.1007/s12038-021-00145-7

PROF. DR. FERNANDO GALAN

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Visitas: 2927

Una mujer de 23 años, en excelente estado de salud y sin antecedentes médicos importantes, fue tratada con ciprofloxacino 500 mg dos veces al día durante 10 días por diarrea del viajero. Durante el tratamiento, experimentó náuseas, mareos, aturdimiento, taquicardia y síntomas cognitivos descritos como "confusión mental" (pérdida de memoria y dificultad grave para concentrarse). Los problemas de memoria y la confusión mental continuaron después de la interrupción del ciprofloxacino. Surgieron nuevos síntomas dentro de un mes del tratamiento y persistieron, incluida la diarrea, designada como síndrome del intestino irritable, nuevas intolerancias alimentarias que resultaron en dolor gastrointestinal, migrañas unilaterales, fatiga crónica y un nuevo desarrollo de infecciones frecuentes de las vías respiratorias superiores y de los senos nasales. A pesar de la persistencia de los síntomas, continuó trabajando como ingeniera.

Después de 7 años con síntomas, se le prescribió moxifloxacino 400 mg al día durante 5 días para el dolor de garganta con fiebre. Los nuevos síntomas durante este curso de fluoroquinolona (FQ) incluyeron convulsiones, gastroenterológicos (reflujo ácido severo, náuseas, vómitos, dolor abdominal, pérdida de apetito, presunta gastroparesia), autonómicos (episodios de taquicardia con frecuencia cardíaca en los 140 que duraron horas, intolerancia ortostática, hipotensión, midriasis, sequedad de ojos, boca y senos nasales), muscular (debilidad extrema, fasciculaciones), fatiga debilitante, sueño (insomnio), síntomas sensoriales cognitivos y somáticos (ardor, punzadas, hormigueo, entumecimiento, vibración), dificultad para respirar y urgencia urinaria.

Debido a los síntomas graves, se suspendió el moxifloxacino después del tercer día. Los síntomas persistieron, lo que llevó a una pérdida de peso de 7 kg durante el mes posterior a la administración de moxifloxacino, quedando la paciente con un peso de 43.5 kg, determinado por mediciones en el hogar (índice de masa corporal (IMC) ∼15-16). Los síntomas posteriores a la interrupción, evolucionaron para abarcar cambios de humor, migrañas en racimo, "niebla mental", pérdida significativa de cabello (descrita como "varios puñados" por día, consistente con efluvio telógeno (es una caída de cabello difusa y reversible) y nueva aparición de múltiples sensibilidades químicas. El ojo seco crónico resultó en una úlcera corneal 3 meses después de la administración de moxifloxacino. Tres o cuatro meses después del tratamiento, se desarrollaron dolores articulares y musculares en el cuello, hombros, manos, rodillas y tobillos. La tendinitis de Aquiles apareció 9 meses después de la administración de moxifloxacino.

Se produjeron derivaciones a especialistas, con pruebas realizadas que incluían gammagrafía de vaciado gástrico (positiva para gastroparesia ), esofagogastroduodenoscopia (inflamación crónica inespecífica y metaplasia intestinal focal del revestimiento del estómago) y pruebas de mesa basculante (que contribuyen al diagnóstico de polineuropatía autónoma / disautonomía / síndrome de taquicardia ortostática postural) . La proteína C reactiva (PCR), el nivel de amoníaco y  los anticuerpos contra cándida estaban elevados; se identificaron leucopenia y anemia.

  • No especifican qué anticuerpos IgA, IgM o IgG contra cándida estaban elevados.

Hallazgos de laboratorio

  • Esofagogastroduodenoscopia: Inflamación crónica inespecífica y metaplasia intestinal focal del revestimiento del estómago

Pruebas del Sistema Nervioso Autónomo

  • Gammagrafía de vaciado gástrico: Vaciado gástrico Anormal. Vaciamiento gástrico prolongado. Sin evidencia de reflujo gastroesofágico. Positiva para gastroparesia.
  • Prueba parasimpática: Diferencia consecutiva de variabilidad de frecuencia cardíaca, coeficiente de variación, rango de frecuencia cardíaca normal para la edad. La proporción de Valsalva es normal para la edad.
  • Prueba simpática: Normal. Maniobra simpática de valsalva. Gran declive de la fase II, pero una recuperación significativa y casi completa y un sobreimpulso significativo pero no excesivo de la fase IV
  • Prueba de mesa basculante: Anormal. Taquicardia moderada inducida por inclinación. Varios síntomas inducidos. No hay evidencia de hipotensión ortostática neurogénica o presíncope. "Hay un gran aumento de la frecuencia cardíaca a pesar de la taquicardia inicial". "Los hallazgos son consistentes con una forma de intolerancia ortostática basada en las respuestas de recursos humanos". Consistente con el síndrome de tipo POTS.
  • Prueba sudomotora: Normal

Diagnóstico del médico: Polineuropatía autonómica

Perspectivas de los pacientes

(Contribución con el consentimiento de la paciente por parte del cónyuge de la persona afectada). Afortunadamente nunca tomé una fluoroquinolona (FQ), pero fui testigo, de primera mano, de la devastación que causan. Vi a mi joven esposa, saludable, hermosa e inteligente pasar de ser una ingeniera, en una de las firmas de ingeniería más importantes del mundo, y una mujer activa con una vida social ocupada, a estar casi completamente postrada en cama casi de la noche a la mañana. Todo esto se debió a tres dosis de un medicamento que de todos modos no debería haberle recetado. Me han pedido que cuente su historia. Solo lo hago porque está demasiado enferma para contar su propia historia (está en cama con gripe y queríamos responder de manera oportuna).

Se le administró moxifloxacino (FQ) en agosto de 2010, para un dolor de garganta de origen no confirmado (probablemente era viral). No recibió ninguna advertencia sobre los posibles efectos secundarios. Personalmente la vi tener convulsiones después de tomar solo unas pocas dosis. Ella lo describió como una sensación de "ardor" y como "sus órganos se estaban derritiendo".

Durante los últimos 3 años y medio, la he visto sufrir náuseas intensas, gastroparesia, neuropatía, taquicardia, deterioro de la función inmunológica y una serie de otros síntomas. He estado con ella cuando se despierta en medio de la noche temblando. Anoche no pudo dormir debido a los temblores en sus piernas. A menudo tiene sensaciones de pinchazos y ardor, generalmente en el pie y la parte inferior de la pierna, pero a veces en todo el cuerpo. No puede combatir ninguna infección y se contagia de todos los gérmenes que circulan. Las frecuentes infecciones agravan su sufrimiento y persisten durante semanas, mucho más de lo que durarían si su sistema inmunológico no estuviera deprimido. Con frecuencia tiene náuseas y durante un tiempo no pudo comer debido a la gastroparesia. También tiene que lidiar con una "niebla mental" casi constante; tiene dificultad para recordar cosas y no puede concentrarse en las actividades que suceden a su alrededor. Diariamente, tiene que lidiar con un agotamiento y un cansancio extremos. Ella solía caminar al menos unos 3 km por día, hacia y desde el tren. Ahora, cruzar el apartamento es un suplicio. Muchos días está confinada a la cama y, a veces, tiene que sentarse en un taburete para poder ducharse.

Esto ha causado un daño económico a nuestra familia. Entre la pérdida de salario y con  tratamiento médico tras tratamiento médico, hemos perdido cientos de miles de dólares. Todavía esperamos ser dueños de nuestra propia casa algún día, pero en este momento nuestra realidad es que la mayoría de los meses simplemente llegamos a fin de mes y estamos atrapados en una situación de vivienda inestable.

Pero, con mucho, el aspecto más dañino de este medicamento ha sido el costo psicológico que ha tenido. Mi esposa no puede vivir una vida normal. Tiene que decidir entre una cita con el médico y visitar a su abuela de 90 años porque normalmente no es lo suficientemente fuerte como para salir de casa dos veces en una semana. Ella no puede simplemente ir a ver a un amigo. A menudo, ni siquiera puede levantar el teléfono y llamar a un amigo porque la energía que ejerce durante una llamada telefónica puede dejarla agotada. Ha tenido que faltar a numerosas funciones familiares. Si invitamos a su madre y a su hermano a pasar la Navidad, tendremos que "realizar una encuesta" para ver si alguien ha estado enfermo últimamente. Si alguien se está recuperando de un resfriado, mi esposa tiene que decidir pedirles que no vengan o debe sentarse al otro lado de la habitación. Por lo general, se resfría de todos modos, a pesar de todas las precauciones, y termina en la cama durante semanas. No puede disfrutar de una tarde recogiendo manzanas con su sobrina y sus sobrinos. Puede ir al huerto, pero después de unos minutos, debe volver al coche y sentarse hasta que sea hora de irse. No puede comer los alimentos que ama. Ella no puede viajar. No puede simplemente pasar el rato con sus amigos. Ambos soñamos con una familia cuando nos casamos aproximadamente un año antes de que ella tomara moxifloxacino. Necesitaríamos un milagro para realizar ese sueño ahora; mi esposa está demasiado enferma para el embarazo, el parto y la maternidad en este momento. No puede dedicar el tiempo y la energía a las cosas que solía disfrutar. Su vida ha sido completamente destrozada por esta medicina. Todo lo que puede hacer es tratar de advertir a los demás sobre los peligros de las fluoroquinolonas (FQ).

COMENTARIOS

Recientemente en la revista  The Journal of the American Medical Association – Neurology ha sido publicado un artículo sobre la “Asociación entre neuropatía periférica y exposición a fluoroquinolona oral …”  destacando que la exposición actual a fluoroquinolonas por vía oral se asoció con una mayor incidencia relativa de neuropatía periférica en comparación con la no exposición (índice de tasa de incidencia ajustado, 1,47; IC del 95%, 1,13-1,92). El riesgo aumentó en aproximadamente un 3% por cada día adicional de exposición actual a fluoroquinolonas y persistió hasta 180 días después de la exposición.

En la editorial acompañante se matiza que “Morales et al estiman un riesgo de 2.4 casos de neuropatía por cada 10.000 pacientes por año de uso de fluoroquinolonas (en sus datos brutos con diabetes excluida, solo el 0.05% de la cohorte expuesta a fluoroquinolonas desarrolló neuropatía”

Advertencias de la FDA sobre antibióticos de fluoroquinolonas

  • En agosto de 2013, la agencia requirió actualizaciones del etiquetado para describir el potencial de neuropatía periférica irreversible (daño nervioso grave).
  • En 2016, la FDA mejoró las advertencias sobre la asociación de las fluoroquinolonas con efectos secundarios incapacitantes y potencialmente permanentes que involucran tendones, músculos, articulaciones, nervios y el sistema nervioso central.

La FDA además de actualizar la información en el recuadro de advertencia, también incluyeron información sobre estos problemas de seguridad en la sección Advertencias y precauciones de la etiqueta.

La sección Indicaciones y uso contiene nuevas declaraciones de limitación de uso para reservar fluoroquinolonas para pacientes que no tienen otras opciones de tratamiento disponibles para la sinusitis bacteriana aguda (ABS), exacerbación bacteriana aguda de la bronquitis crónica (ABECB) e infecciones del tracto urinario no complicadas ( UTI). La Guía del medicamento para el paciente que se debe entregar al paciente con cada prescripción de fluoroquinolonas describe los problemas de seguridad asociados con estos medicamentos. Se continua evaluando los problemas de seguridad con las fluoroquinolonas como parte de la revisión continua habitual de los medicamentos por parte de la FDA y se actualizarán al público si se necesitan acciones adicionales.

CONCLUSIONES                                                                                                                                                   

  1. Mujer de 23 años tratada con ciprofloxacino 500 mg dos veces al día durante 10 días por diarrea del viajero, en 2003. Durante el tratamiento, experimentó numerosos síntomas destacando pérdida de memoria y dificultad grave para concentrarse, que persistieron después de la interrupción del ciprofloxacino.
  2. En 2010, después de 7 años con síntomas, se le prescribió moxifloxacino 400 mg al día durante 5 días para el dolor de garganta con fiebre. Los nuevos síntomas durante este curso de fluoroquinolona (FQ) incluyeron convulsiones, gastroenterológicos, autonómicos, musculares… se suspendió el moxifloxacino después del tercer día. Tres o cuatro meses después del tratamiento, se desarrollaron dolores articulares y musculares en el cuello, hombros, manos, rodillas y tobillos y una tendinitis de Aquiles apareció a los 9 meses.
  3. En agosto de 2013, la agencia requirió actualizaciones del etiquetado para describir el potencial de neuropatía periférica irreversible (daño nervioso grave). Y en 2016, la FDA mejoró las advertencias sobre la asociación de las fluoroquinolonas con efectos secundarios incapacitantes y potencialmente permanentes.

REFERENCIAS

  1. Golomb BA, Koslik HJ, Redd AJ. Fluoroquinolone-induced serious, persistent, multisymptom adverse effects. BMJ Case Rep. 2015 Oct 5;2015:bcr2015209821. doi: 10.1136/bcr-2015-209821. PMID: 26438672; PMCID: PMC4600819.
  2. Morales D, Pacurariu A, Slattery J, et al. Association Between Peripheral Neuropathy and Exposure to Oral Fluoroquinolone or Amoxicillin-Clavulanate Therapy. JAMA Neurol. 2019;76(7):827-833. doi:10.1001/jamaneurol.2019.0887
  3. Staff NP, Dyck PJB. On the Association Between Fluoroquinolones and Neuropathy. JAMA Neurol. 2019 Jul 1;76(7):753-754. doi: 10.1001/jamaneurol.2019.0886. PMID: 31034010.

   PROF. DR. FERNANDO GALAN

 

Visitas: 5568

Mujer de 55 años en buen estado de salud, sin antecedentes médicos importantes, fue tratada con levofloxacino 500 mg / día durante 10 días, repitiendo el tratamiento dos veces más durante varios años, por presuntas infecciones de los senos nasales. Un cuarto curso implicó levofloxacina 750 mg durante 5 días para una infección del tracto urinario confirmada.

Durante el primer curso, el paciente desarrolló cansancio, dolores musculares y dolor en los tendones y articulaciones, inicialmente atribuidos a la infección subyacente.

Sus síntomas persistieron después del tratamiento y progresaron, con cansancio continuo y síntomas en tendones, y aparición de debilidad muscular y manifestaciones del sistema nerviosos central (SNC) (sueño, estado de ánimo / ansiedad).

Después del cuarto ciclo de levofloxacino por infección del tracto urinario confirmada, se desarrolló neuropatía periférica y dolor generalizado dentro de las 48 h posteriores a la última dosis.

El cansancio, la tendinopatía y los síntomas previos del SNC y psiquiátricos persistieron, con la aparición de un deterioro cognitivo significativo manifestado por confusión y pérdida de memoria, seguido de más alteraciones del estado de ánimo, músculos, somáticas y sensoriales.

Las pruebas diagnósticas incluyeron resonancias magnéticas de la articulaciones, EEG repetidos, resonancia magnética cerebral repetidas, EMG, pruebas de función neuropsicológica,

Y muchas pruebas de laboratorio, incluidas evaluaciones de química, hemogramas, función tiroidea, un panel autoinmune extenso y pruebas que evalúan el metabolismo de los ácidos grasos y los marcadores de producción de energía. Las resonancias magnéticas y la EMG confirmaron la patología del tendón, así como de las articulaciones y los músculos, en esta mujer sin antecedentes musculoesqueléticos. La resonancia magnética cerebral mostró hiperintensidades de la materia blanca. Se documentó deterioro neuropsicológico, principalmente relacionado con la concentración, más llamativo en el contexto de una persona previamente funcional con un título de doctorado. El EEG mostró una actividad theta lenta. Los análisis de sangre y orina de rutina no contribuyeron en gran medida. Sin embargo, en los análisis de sangre destacaban anomalías significativas en toda la gama de marcadores evaluados del metabolismo de los ácidos grasos y la producción de energía. 

PRUEBAS REALIZADAS

EEG Anormal debido a un  enlentecimiento onda theta  focal temporal izquierdo intermitente y un onda beta  excesiva.

  • Repetición de EEG: Trastorno debido a una actividad lenta generalizada, que a veces se presenta de forma marcada, izquierda> derecha.

EMG-ENG: Derecha> izquierda neuropatía del mediano de la muñeca.

Resonancia magnética del cerebro (sin contraste): Hiperintensidades puntiformes de la sustancia blanca. E Hiperintensidades de materia blanca puntiformes bihemisféricas "vistas de nuevo"

Resonancia magnética del hombro izquierdo (sin contraste) Tendinosis moderada del supraespinoso y tendinosis leve del tendón infraespinoso con deshilachado de la superficie bursal del tendón supraespinoso

Resonancia magnética del hombro derecho (sin contraste) Tendinopatía bicipital. Pequeño desgarro del infraespinoso del manguito rotador de espesor total. Artrosis acromioclavicular

Resonancia magnética de la rodilla izquierda (sin contraste) Desplazamiento periférico del cuerpo del menisco lateral debido a la pérdida de fuerza de la fibra del aro. Derrame articular. Irregularidad del cartílago articular de grado 2

Resonancia magnética de la extremidad inferior (sin contraste) Artrosis focal intertarsal y tarsometatarsiana. Derrame de la articulación tibiotalar pequeña

Resonancia magnética del tobillo derecho (sin contraste) Tenosinovitis tibial posterior inframaleolar leve. Identificación de bursitis retro-Aquiles y retrocalcánea. Derrame de la articulación tibiotalar pequeña

Pruebas de laboratorio

  • Sodio: normal: 142 mmol / L (rango de referencia 135-145)
  • Potasio: normal: 4.2 mmol / L (rango de referencia 3.8-5.0)
  • Cloruro: normal: 104 mmol / L (rango de referencia 100-108)
  • Bicarbonato: normal: 27 mmol / L (rango de referencia 22-29)
  • Brecha aniónica Normal: 11
  • Creatinina: normal: 0,7 mg / dL (rango de referencia 0,6-1,1)
  • Nitrógeno ureico en sangre bajo: 4,8 mg / dL (rango de referencia 6,0-21,0)
  • Glucosa: normal: 86 mg / dL (rango de referencia 70-100)
  • Calcio normal: 9,5 mg / dL (rango de referencia 8,9-10,1)
  • Magnesio normal: 2,1 mg / dL (rango de referencia 1,8-2,3)
  • Proteína total Normal: 6,8 g / dL (rango de referencia 6,3–7,9)
  • Albúmina normal: 4,2 g / dL (rango de referencia 3,5-5,0)
  • Fosfatasa alcalina normal: 73 UI / L (rango de referencia 41-108)
  • Bilirrubina, total alta (trazas): 1,2 mg / dL (rango de referencia 0,1-1,1)
  • Bilirrubina, directa Normal: 0,2 mg / dL (rango de referencia 0-0,3)
  • γ-glutamil transferasa Normal: 16 u / L (rango de referencia 6-29)
  • Alanina aminotransferasa Normal: 11 u / L (rango de referencia 4-24)
  • Aspartato aminotransferasa Normal: 27 u / L (rango de referencia 18-43)
  • Creatina quinasa normal: 55 u / L (rango de referencia 38-176)
  • Ceruloplasmina, suero Normal: 36,7 mg / dL (rango de referencia 14,0-47,8)
  • PCR, alta sensibilidad "Riesgo medio": 1,60 mg / L (riesgo medio 1,0-3,0)

Genotipo de α1 antitripsina Normal: no se detectó ni el alelo S ni el alelo Z

Análisis de orina : normal

Endocrino

Hormona estimulante del tiroides (TSH) Normal: 4,36 mUI / L (rango de referencia 0,30-5,0)

Hemograma

  • Leucocitos Normal: 5.0 × 10 (9) / L (rango de referencia 3.4-10.6)
  • Recuento Diferencial Normal
  • Plaquetas normales: 309 × 10 (9) / L (rango de referencia 149-375)
  • Hemoglobina normal: 13,7 g / dL (rango de referencia 11,5-15,3)
  • Hematocrito normal: 40,8% (rango de referencia 33,3–43,3)
  • Hematíes Alto: 5,43 × 10 (12) / L (rango de referencia: 3,68–4,88)
  • Volumen celular medio bajo: 75,2 fl (rango de referencia: 82,7-96,8)
  • Ancho de distribución de glóbulos rojos Normal: 14,1 (rango de referencia: 11,9-15,5)

Pruebas perfil del hierro

  • Hierro% Sat normal: 33 (rango de referencia 14–50)
  • Ferritina normal: 54 μg / L (rango de referencia 11-307)
  • Transferrina normal: 264 mg / dL (rango de referencia 170-340)

Pruebas de anticuerpos

  • HBc Normal: negativo
  • HbsAg Normal: negativo
  • VHC Normal: negativo
  • VIH Normal: negativo
  • Canal de calcio tipo N Ab, S Normal: 0,00 nmol / L (rango de referencia <0,1)
  • Canal de calcio tipo P / Q Ab, S Normal: 0,00 nmol / L (rango de referencia 0,00-0,02)
  • Unión muscular AchR Ab Normal: 0,00 nmol / L (rango de referencia 0,00-0,19)
  • AchR neuronal ganglionar Ab, S Normal: 0,00 nmol / L (rango de referencia 0,00-0,02)
  • CRMP-5, S Normal: título negativo
  • ASMA (anticuerpos anti músculo liso)Normal: título negativo
  • CRP Quant Normal: 1,50 mg / L (bajo, rango de referencia 3-8)
  • c-ANCA Normal: negativo
  • p-ANCA Normal: negativo
  • ENA (Anti-ENA es un grupo de anticuerpos que se utiliza a menudo para cribado del tejido conectivo mixto. Son seis anticuerpos principales: Ro, La, Sm, RNP, Scl-70, Jo1. Normal: 11 (<20)
  • Endomisial IgA normal: 179 mg / dL (rango de referencia 50-400)
  • Factor intrínseco que bloquea Ab, S Normal: negativo
  • Músculo estriado Ab Normal: título negativo
  • Antitransglutaminasa tisular IgA Normal: 3,2 U / ml (rango de referencia <4)
  • TPO normal: 3,1 UI / ml (rango de referencia <4)
  • Anticuerpos de canal de potasio dependientes de voltaje. (VGKC ) Normal: 0,00
  • α-1 Antitripsina Normal: 132 mg / dL (rango de referencia 100-190)

Autoanticuerpos paraneoplásicos

  • ANNA-1, suero Normal: título negativo
  • ANNA-2, suero Normal: título negativo
  • AGNA-1, suero Normal: título negativo
  • PCA-1, suero Normal: título negativo
  • PCA-2, suero Normal: título negativo
  • PCA-Tr, S Normal: título negativo
  • Anfifisina, S Normal: título negativo

Perfil metabólico y de metilación

El perfil completo de Organix® es una prueba nutricional que proporciona información sobre los ácidos orgánicos y una visión de los procesos metabólicos celulares del cuerpo. Realizada en orina

Metabolismo de los ácidos grasos

  • Adipato "Muy alto" (oxidación anormal de ácidos grasos)
  • Suberate "High" (oxidación anormal de ácidos grasos)
  • Etilmalonato "alto" (oxidación anormal de ácidos grasos)

Marcadores de producción de energía

  • Citrato "alto"
  • Cis-aconitato "Muy alto"
  • Isocitrato "Alto"
  • α-cetoglutarato "Muy alto"
  • Succinato "Muy alto"
  • Fumarato "alto"
  • Malato "Muy alto"

Los niveles altos de estos compuestos en la orina pueden indicar ineficiencias en la producción de energía.

Marcadores de cofactor de metilación

Metilmalonato "alto" (adenosilcobalamina insuficiente)

 Ab, anticuerpo; AChR, receptor de acetilcolina; Ag, antígeno; ANA, anticuerpo antinuclear; c-ANCA, anticuerpo citoplasmático anti-neutrófilo citoplasmático; p-ANCA, anticuerpo perinuclear anticitoplasma de neutrófilos; ASMA, anticuerpo anti-músculo liso; CK, creatina quinasa; CRP, proteína C reactiva; TC, tomografía axial computarizada; CRMP-5, proteína mediadora de la respuesta a la colapsina 5 (regula el desarrollo dendrítico y la plasticidad sináptica en las células cerebelosas de Purkinje); DHEA, dehidroepiandrosterona; EEG, electroencefalograma; EMG / NCV, electromiografía / velocidad de conducción nerviosa; ENA, anticuerpo antígeno extranuclear; GABA, ácido γ-aminobutírico; HBc, anticuerpo del núcleo de la hepatitis B; HbsAg, antígeno de superficie de la hepatitis B; IgA, inmunoglobulina A; NA, no aplicable; p-ANCA, ANAC: perinuclear; POTS, síndrome de taquicardia ortostática postural; TPO, anticuerpo de peroxidasa tiroidea; V-G, dependiente de voltaje.

Evaluación de autoanticuerpos paraneoplásicos: AGNA-1, anticuerpo nuclear antiglial / neuronal de tipo 1; ANNA-1, anticuerpo nuclear antineuronal, tipo 1; ANNA-2, anticuerpo nuclear antineuronal, tipo 2; PCA-1, anticuerpo citoplásmico de células de Purkinje 1; PCA-2, anticuerpo citoplásmico de células de Purkinje tipo 2; PCA-Tr, anticuerpo citoplásmico de células de Purkinje tipo Tr.

Informe neuropsicológico:  Inteligencia en el rango normal brillante. Sin deterioro subyacente del lenguaje. "Ella tiene dificultades inequívocas, sin embargo, con la concentración"

Narración del Paciente 3

Los efectos adversos de la levofloxacino (L) FQ han tenido un impacto devastador en mi vida, tanto a nivel profesional como personal. Profesionalmente, ya no puedo trabajar debido a problemas de salud continuos que comenzaron hace 7 años después de tomar levofloxacino  por una simple infección de los senos nasales. Personalmente, he perdido la conexión con amigos y familiares, que no entienden los cambios que han presenciado en mí después de tomar este antibiótico por una simple infección de los senos nasales.

Siento que he perdido todo lo que era importante para mí, incluida la familia, los amigos, la agudeza cognitiva, el sueño profundo, las comidas que disfruto, un empleo de nivel ejecutivo y un ingreso de seis cifras. Debido a los desafíos posteriores al FQ, no puedo viajar, pasar más tiempo con mis nietos o disfrutar de la vida como antes.

No puedo vivir un solo día sin un gran dolor e incomodidad. Si mi médico hubiera estado al tanto del daño real a largo plazo y permanente que pueden causar las FQ, creo que no lo habría recetado para una simple infección. Si las advertencias adecuadas y precisas hubieran estado en la etiqueta Levofloxacino, no habría aceptado tomar este medicamento para una simple infección. No se me permitió dar mi consentimiento informado. Mi vida ha sido literalmente destruida.

CONCLUSIONES

  1. Mujer de 55 años en buen estado de salud, sin antecedentes médicos importantes, fue tratada durante varios años, con cuatro ciclos de levofloxacino por presuntas infecciones de los senos nasales. Apareciendo los síntomas durante el primer ciclo y con el cuarto ciclo apareció neuropatía periférica y agravamiento de la afectación del SNC. OTRA EVIDENCIA DEL DESCONOCIMIENTO DE ESTA PATOLOGÍA.
  2. Le realizaron numerosos análisis siendo la mayoría normales, salvo anomalías en el hemograma –aumento cifra de hematíes, hematocrito normal y VCM bajo-  sugiriendo beta talasemia minor (rasgo talasémico).
  3. Así mismo, le hicieron EEGs y Resonancia magnética de cerebro y de prácticamente todas las articulaciones, mostrando alteraciones cerebrales y tendinosas.
  4. Siete años después de tomar levofloxacino está incapacitado para hacer una vida normal, no pudiendo vivir un solo día sin un gran dolor e incomodidad. Su vida ha sido literalmente destruida.

REFERENCIA

  1. Beatrice Alexandra Golomb, Hayley Jean Koslik, Alan J Redd. Fluoroquinolone-induced serious, persistent, multisymptom adverse effects. BMJ Case Rep. 2015; 2015: bcr2015209821.

PROF. DR. FERNANDO GALAN

APÉNDICE

Análisis de ácido orgánico en orina

La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU (FDA). no ha aprobado ni autorizado la prueba Ácidos orgánicos en orina; sin embargo, actualmente no se requiere autorización o aprobación de la FDA para uso clínico. Los resultados no están destinados a ser utilizados como el único medio para el diagnóstico clínico o las decisiones de manejo del paciente.

Un análisis de ácido orgánico urinario anormal generalmente no es suficiente para establecer de manera concluyente un diagnóstico de un trastorno metabólico genético particular.

Recomendamos encarecidamente realizar pruebas de confirmación adicionales. Esto último a menudo se realiza mediante análisis enzimáticos (de sangre, células cultivadas, biopsia de tejido) o mediante análisis genético molecular de genes particulares. La elección del ensayo de confirmación depende del trastorno particular que se sospecha.

Fuente: Cleveland Clinic Laboratories

 

 

Visitas: 4010

 Desde el inicio de la pandemia Covid-19 hasta 19 abril de 2021, se han documentado más de 141 millones de casos y 3 millones de muertes en todo el mundo.

HECHOS

Agencia Europea de Medicamentos. A 4 de abril de 2021, se notificaron a EudraVigilance un total de 169 casos de trombosis del seno venoso cerebral y 53 casos de trombosis de la vena esplácnica, entre 34 millones de personas que  habían sido vacunadas con ASTRAZENECA en el Espacio Económico europeo (EEE) y el Reino Unido hasta esta fecha, con 18 muertes. Riesgo de trombosis 0.00017% ≈ 1 por 100.000 vacunados.

AstraZeneca-vaccine-risk.jpg

EMA and FDA Estados Unidos

  • Comité de Evaluación de Riesgos de Farmacovigilancia de la Agencia Europea de Medicamentos estudió ocho informes de Estados Unidos sobre casos graves de coagulación de la sangre entre los más de 7 millones de personas vacunadas. La EMA ha revisado ocho casos de coágulos sanguíneos inusuales en los EE. UU., uno de los cuales fue fatal, que ocurrió dentro de las tres semanas posteriores a la recepción de la vacuna Johnson & Johnson de dosis única. La agencia determinó que se debe agregar una advertencia a la información del producto de la vacuna. Y los beneficios generales de la vacuna superan los riesgos de efectos secundarios.
  • Los 6 casos reportados anteriormente, ocurrieron entre mujeres de entre 18 y 48 años, y los síntomas se presentaron de 6 a 13 días después de la vacunación con 1 muerte. Riesgo de trombosis 0.00009%. Un caso por millón de vacunas

¿Qué tienen en común y en que se diferencian estas DOS VACUNAS?

Lo que ambas vacunas tienen en común:

Son las llamadas vacunas vectoriales adenovirales, que utilizan virus de transporte que son inofensivos para los humanos para transportar el material genético de la proteína de pico del SARS-CoV-2 a las células, donde hace que las proteínas típicas se multipliquen y por lo tanto desencadena una respuesta inmune en el cuerpo.

Las dos vacunas  de diferencian ligeramente

  • La vacuna de Johnson & Johnson usa el vector "rAd26", porque la mayoría de la población carece de inmunidad preexistente contra él. Y tiene una eficacia ≈ 72%
  • AstraZeneca usa un adenovirus que infecta a los chimpancés, llamado ChAdOx1 , con una eficacia ≈ 82,4%

AstraZeneca se ha utilizado ampliamente en Europa, pero aún no ha sido autorizado en los EE.

VACUNAS Y VECTORES PUEDEN EXPLICAR EL DISTINTO RIESGO DE TROMBOSIS

Hay seis vacunas de adenovirus-vector para COVID-19.

Además de AstraZeneca y Johnson & Johnson, está la vacuna Sputnik V desarrollada en Rusia, junto con CanSino de China y la vacuna Covishield en India.

Hasta el momento no se han notificado casos de trombocitopenia con la vacuna rusa Sputnik V o con la vacuna de vector chino CanSino.

Las diferentes vacunas también entregan conjuntos de instrucciones ligeramente diferentes para la proteína  pico.  Así  los diferentes adenovirus usan diferentes puntos de acceso, conocidos como receptores, para ingresar a nuestras células. Esto puede resultar en un tamaño y tipo de respuesta inmune muy diferente.

La estrategia de vacunación de Sputnik V es administrar dos vacunas, cada una con un tipo de adenovirus diferente (Ad26 recombinante [rAd26] seguido  Ad5 recombinante [rAd5]). Esto es para evitar que se formen anticuerpos contra los vectores después de la primera vacunación y luego debiliten el efecto de la segunda vacunación, de ahí su eficacia del 91,6%.

La vacuna CanSino, utiliza el adenovirus 5 (Ad5-nCoV) que no es muy bueno para activar nuestro sistema inmunológico. Es decir es menos eficaz.

Vaccine-comparisosn.jpg

Mientras que otros vectores adenovirales son mejores como los de AstraZeneca y Johnson & Johnson

Eficacia-vacunas-COVID.jpg

¿Qué tan comunes son las trombosis de las venas sinusales después de las vacunas?

Los casos son muy raros.

  • A fecha 21 de marzo de 2021, en España se habían notificado 5 casos de trombosis de senos venosos, dos de ellos con trombocitopenia asociada, habiéndose administrado 985.528 dosis de la vacuna Vaxzevria (COVID-19 AstraZeneca). Uno de los casos tuvo desenlace mortal. (Además de la profesora fallecida en Málaga ha notificado otra persona con una trombosis abdominal y el primer paciente del fin de semana que sufrió una embolia cerebral. Se investigan también en Valencia trombos detectados en dos policías nacionales y un guardia civil). Desconozco cuantas eran mujeres y cuantos eran hombres)
  • En el Reino Unido, donde se habían administrado alrededor de 18 millones de dosis de la vacuna AstraZeneca hasta el 24 de marzo, para entonces había habido 30 casos, siete de los cuales fueron fatales.
  • En Alemania, con 2,7 millones de dosis de la vacuna administradas, hasta el 29 de marzo se habían registrado 31 casos, con nueve
  • Para la vacuna de Johnson & Johnson, se informaron seis casos en los EE. UU. Hasta el 13 de abril, aunque no hubo muertes. Allí ya se habían administrado 6,8 millones de dosis.

Estas vacunas también pueden desencadenar otras trombosis atípicas, como trombosis de las venas abdominales y trombosis arteriales.

¿Más mujeres que hombres?

Más en mujeres que en hombres, y  más en jóvenes que en personas mayores

  • Los 8 casos notificados en los EE. UU. Después de una vacunación de Johnson & Johnson involucraron a mujeres de entre 18 y 48 años de edad, comenzando de 6 a 13 días después de la vacunación
  • Después de vacunación con AstraZneca, 82% mujeres entre 22 a 49 años de edad, comenzando de 5 a 16 días después de la vacunación

¿Qué se sabe sobre sobre el mecanismo biológico?

Los inmunólogos dirigidos por Andreas Greinacher en la Universidad de Greifswald pudieron descifrar los mecanismos sospechosos a fines de marzo. Aparentemente, se trata de una reacción autoinmune al llamado factor plaquetario 4, que es una proteína de superficie que participa en la respuesta inmune reuniendo células inmunes con ciertos receptores a su alrededor y así amplifica una respuesta inmune local.

Esta constelación de trombosis y trombocitopenia llevó a considerar la trombocitopenia inducida por heparina como diagnóstico. Sin embargo, ninguno de los pacientes había conocido una exposición a la heparina antes del inicio de la enfermedad. Aunque la patogenia de este síndrome de trombocitopenia trombótica inmunitaria inducida por vacunas (VITT) aún no está clara, ciertos hallazgos fueron consistentes en los tres estudios.

  • En casi todos los pacientes, se identificaron altos niveles de anticuerpos contra el factor plaquetario 4 (PF4)-complejos polianión por ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA), así como por ensayos basados ​​en la activación plaquetaria, que, cuando se probó, se mejoró mediante la adición de PF4.

Trombocitopenia-inducida-por-heparina.jpg

Trombocitopenia inducida por heparina (HIT). (A) Las plaquetas no activadas secretan varios PF4. (B) con la exposición a la heparina, los PF4 forman complejos ultra grandes con heparinas largas que inducen cambios conformacionales en los PF4. Algunos pacientes desarrollan Abs aPF4 / H contra neoepítopos de PF4. (C) Los complejos de PF4 / H unidos a aPF4 / H Abs derivados de seres humanos pueden adherirse a la membrana plaquetaria. (D) Las partes Fc de los anticuerpos se unen a los receptores fcγRIIa en las membranas plaquetarias, lo que conduce a la agregación / activación plaquetaria.

¿Qué es la trombocitopenia trombótica inmunitaria inducida por vacunas (VITT)?

Un síndrome caracterizado por:

  1. trombosis, particularmente en sitios inusuales que incluyen trombosis venosa del seno cerebral (CSVT) / trombosis esplácnica;
  2. trombocitopenia leve a grave;
  3. recientemente se describieron ensayos positivos de ELISA con heparina-PF4 y de activación plaquetaria en pacientes vacunados entre cinco y 16 días antes con la vacuna ChAdOx1 nCov-19 AZ, utilizada ampliamente en el Reino Unido, Europa y Canadá, pero aún no disponible en el Estados Unidos.

¿Cómo se sospechan clínicamente las trombosis?

Aunque los efectos secundarios graves son muy raros, si experimenta alguno de los siguientes síntomas entre cuatro días y cuatro semanas después de la vacunación, debe buscar atención médica urgentemente.

  • un nuevo dolor de cabeza intenso que no mejora con los analgésicos habituales o que empeora
  • un dolor de cabeza que parece peor al acostarse o inclinarse
  • un dolor de cabeza inusual que puede ir acompañado de:
    • visión borrosa, náuseas y vómitos
    • dificultad con su habla
    • debilidad, somnolencia o convulsiones
  • Petequias o moretones con facilidad
  • dificultad para respirar, dolor de pecho
  • hinchazón de la pierna
  • dolor abdominal persistente

¿Cómo se puede identificar correctamente la trombosis?

Si los médicos sospechan un caso de trombosis, pueden diagnosticar la afección muy rápidamente mediante niveles de fibrinógeno bajos o normales y niveles elevados de dímero D en el momento de la presentación, y una simple prueba de anticuerpos contra el factor plaquetario 4 (PF4). Así cómo con pruebas de imágenes para trombosis basadas en síntomas, enfocadas en la detección de trombosis venosa del seno cerebral (CSVT) con CT o MRI venograma, trombosis esplácnica y / o embolia pulmonar

¿Cómo se tratan las trombosis?

  1. Inmunoglobulina G Intravenosa (IgIV ) 1 gramo / kg al día X 2 días
  2. Anticoagulación sin heparina, elegida en función del estado clínico y la función orgánica del paciente:
  • Inhibidores de trombina parenterales directos (argatroban o bivalrudina siempre que el aPTT basal sea normal),
  • Anticoagulantes orales directos sin fase inicial de heparina
  • Fondaparinux, o
  • Danaparoid

Recomendaciones

Muchos países de Europa han reaccionado imponiendo restricciones de edad a la vacuna AstraZeneca, que varían según el país.

  • España ha limitado la vacuna astrazeneca a la población entre 60 y 69 años
  • Alemania y los Países Bajos han limitado la vacuna a personas mayores de 60 años; Francia estableció la edad de 55 años como umbral.
  • El Comité Conjunto de Vacunación e Inmunización de Gran Bretaña ha recomendado que a las personas menores de 30 años sin condiciones médicas subyacentes se les debe ofrecer una vacuna diferente.
  • Noruega ha detenido las vacunas por completo, al menos por ahora.
  • En otras partes del mundo, Canadá, Australia y Filipinas también han impuesto restricciones de edad.

En la actualidad, existe suficiente evidencia para sugerir que la vacuna Oxford / AstraZeneca y es posiblemente la causa de coágulos sanguíneos raros y hemorragias entre un número muy pequeño de personas que han recibido la vacuna.

La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) encuentra un posible vínculo con casos muy raros de coágulos sanguíneos inusuales con plaquetas bajas en sangre en vacunados Janssen / Johnson & Johnson. Pero los beneficios generales de la vacuna superan los riesgos de efectos secundarios

CONCLUSIONES

  1. Riesgo de trombosis: Vacuna AstraZeneca 1 por 100.000 vacunados;  Vacuna Janssen/Johnson & Johnson 1 por millón de vacunados.
  2. Muertes por trombosis: AstraZeneca 18; Janssen/Johnson & Johnson 1
  3. Edad, sexo y tiempo de aparición: AstraZeneca 22 a 49 años, 80% mujeres, 5 a 16 días; Janssen/Johnson & Johnson 18 a 48 años, 100% mujeres, 6 a 13 días
  4. Eficacia de las vacunas: AstraZeneca 1ª dosis (76%), 2ª dosis – sí intervalo < 6 semanas (55%); sí intervalo ≥ 12 semanas (81%) y total (67%). Janssen/Johnson & Johnson una sola dosis 72%.
  5. España ha limitado la vacuna AstraZeneca a la población entre 60 y 69 años y  la vacuna Janssen/Johnson & Johnson entre 70 y 79 años de edad.
  6. Tratamiento de las trombosis: Inmunoglobulina G Intravenosa (IgIV ) 1 gramo / kg al día X 2 días y Anticoagulación sin heparina.

REFERENCIAS

  1. Greinacher A, Thiele T, Warkentin TE, Weisser K, Kyrle PA, Eichinger S. Thrombotic Thrombocytopenia after ChAdOx1 nCov-19 Vaccination. N Engl J Med. 2021 Apr 9. doi: 10.1056/NEJMoa2104840. Epub ahead of print. PMID: 33835769.
  2. Schultz NH, Sørvoll IH, Michelsen AE, Munthe LA, Lund-Johansen F, Ahlen MT, Wiedmann M, Aamodt AH, Skattør TH, Tjønnfjord GE, Holme PA. Thrombosis and Thrombocytopenia after ChAdOx1 nCoV-19 Vaccination. N Engl J Med. 2021 Apr 9. doi: 10.1056/NEJMoa2104882. Epub ahead of print. PMID: 33835768.
  3. Cines DB, Bussel JB. SARS-CoV-2 Vaccine-Induced Immune Thrombotic Thrombocytopenia. N Engl J Med. 2021 Apr 16. doi: 10.1056/NEJMe2106315. Epub ahead of print. PMID: 33861524.

PROF DR. FERNANDO GALAN

 

 

 

 

 

Visitas: 4416

Varón de 46 años con buena salud, empleado en un trabajo físicamente exigente, fue tratado con 750 mg / día con levofloxacino durante 21 días, por un diagnóstico no confirmado de epididimitis. Durante el tratamiento, aparecieron dolores y molestias musculares de bajo grado. Los dolores musculares continuaron después de la interrupción del  levofloxacino (fluoroquinolona), con progresión y aparición de síntomas que incluyen cansancio, debilidad y atrofia muscular, alteraciones neuropáticas periféricas y autónomas (taquicardia, bradicardia), manifestaciones del sistema nerviosos central (SNC) (cognición y estado de ánimo), anomalías de la visión, con manifestaciones gastrointestinales y problemas de motilidad intestinal. Inicialmente, después del uso de la FQ (levofloxacina) experimentó lo que denominó una "tormenta autónoma" que comprende taquicardia, acompañada de muy poca energía, depresión y ansiedad. Sus síntomas evolucionaron con tendinopatía emergente a los 9 meses que afectaba a los tendones de Aquiles, pies y rodillas, y producía dolor en el tendón con el ejercicio, en un  hombre atlético que anteriormente corría o andaba en bicicleta 16 km al día. Las limitaciones debidas al dolor y al  cansancio posterior progresaron, lo que ocasionó una reducción progresiva de su ciclismo de 10 a 9, 6, 4 y luego 0 km/ día. Pasó a caminar, que luego también se volvió difícil. Compró una bicicleta de ejercicio en un esfuerzo por mantenerse activo, pero dejó de usarla, ya que el ejercicio aeróbico producía cansancio y dolor retardados. Apareciendo dolor en el tendón rotuliano y de pie bilateral, así como dolor en la rodilla al caminar, lo que le obligó a detenerse y sentarse después de caminar 30 metros.

La fuerza muscular parecía inicialmente relativamente conservada (en comparación con las actividades sostenidas, (p. ej., Podía abrir frascos que su esposa consideraba problemáticos), pero 15-30 minutos después de la aplicación del esfuerzo experimentaba cansancio significativo y la fuerza muscular se deterioraba con el tiempo. Fue remitido a especialistas, incluidos neurólogos, ortopedistas, endocrinólogos y gastroenterólogos, y remitido a un hospital universitario donde se sometió a pruebas para detectar una serie de enfermedades autoinmunes. Se  le hicieron preguntas para detectar posibles condiciones hereditarias y se evaluaron las exposiciones tóxicas (todas las pruebas fueron negativas según los informes). Se le realizó a una tomografía computarizada de tórax y abdomen, para detectar posibles tumores endocrinos o un síndrome paraneoplásico. solo se observó una hepatoesplenomegalia inespecífica. Durante un período de aproximadamente 3 años, se realizaron múltiples estudios de electromiografía / velocidad de conducción nerviosa (EMG / NCV), que fueron normales. Las biopsias del muslo y la pantorrilla para examinar la densidad de las fibras nerviosas epidérmicas revelaron marcadas reducciones en las fibras nerviosas pequeñas (valor del muslo 4.8, normal ≥6.8; pantorrilla 4.0, normal ≥5.4; los valores son fibras por mm de longitud de la epidermis), sin indicación de microinflamación , compatible con neuropatía de fibras pequeñas.

Pruebas realizadas

Biopsia punch (o en sacabocados) nerviosa

  • Muslo derecho: densidad de fibras nerviosas epidérmicas significativamente reducida (4,84 fibras por mm de longitud de la epidermis, normal ≥6,8), compatible con neuropatía de fibras pequeñas
  • Pantorrilla derecha: densidad de fibras nerviosas epidérmicas significativamente reducida (4,03 fibras por mm de longitud de la epidermis, normal ≥5,4), compatible con neuropatía de fibras pequeñas

Pruebas de nervios periféricos y autónomos

  • Potenciales nerviosos sensoriales surales: Normal
  • Respuesta cutánea simpática: Normal
  • Prueba Q-sweat: Normal

EMG / NCV normal

Repetición EMG / NCV Normal

TC de tórax y abdomen: Hepatoesplenomegalia inespecífica

Análisis de sangre

Panel autoinmune

  • Factor reumatoide negativo
  • ANA Scr Normal: <1:40 título
  • ADN bicatenario Normal: 1,45 UI (<25 es negativo)
  • Anticuerpo SM Normal: 0,11 UE (<20 es negativo)
  • SM RNP Normal: 10.01 EU (<20 es negativo)
  • SSA / Ro Normal: 2,89 UE (<20 es negativo)
  • SSB / La Normal: 0,06 UE (<20 es negativo)
  • SCL 70 Normal: 0,31 UE (<20 es negativo)
  • Jo-1 Normal: 0,70 UE (<20 es negativo)

CK Normal: 80 U / L (rango de referencia 55-170)

ESR normal: 5 mm / h (rango de referencia 0-10)

PCR normal: <0,5 mg / dL (rango de referencia 0,01-0,82)

Monospot Normal (de la nota del médico)

Título de Lyme Normal (de la nota del médico)

Niveles de neurotransmisores

  • Serotonina normal
  • Dopamina normal
  • Norepinefrina normal
  • Epinefrina normal
  • Relación norepinefrina / epinefrina Normal
  • Glutamato normal bajo: 15,0 µg / g Cr (rango de referencia 15-35)
  • GABA bajo: 291,9 µg / g Cr (rango de referencia 550–750)

Hormonas suprarrenales

  • Cortisol Normal (cada una de las 4 veces)
  • DHEA normal (cada una de las  2 veces)

Cuando el paciente refirió la historia de los eventos que comenzaron con el levofloxacino, un especialista del centro académico le dijo que no podía ser el FQ, porque el especialista no había encontrado esta conexión en la literatura que había leído. Sin embargo, un médico local registró esto como posiblemente debido al levofloxacino FQ.

El paciente recibió un diagnóstico de polineuropatía de origen desconocido y / o fibromialgia. Inicialmente recibió una prescripción de pregabalina (que suspendió) y dos ensayos fallidos de benzodiazepinas (diferentes), lo que provocó reacciones adversas paradójicas (incluida la ansiedad). Sigue con 10 mg de citalopram (sin alivio) y varios suplementos, incluido el zinc, para la neuropatía periférica.

Más de 5 años después del uso de FQ, este hombre previamente sano permanece afectado con atrofia, debilidad muscular profunda, cansancio (que recientemente evolucionó a una condición similar a la fatiga crónica), problemas gastrointestinales crónicos, alteraciones del estado de ánimo, dolor muscular recurrente y tendinopatía y neuropatía periférica dolorosa. Anteriormente vigoroso, sus problemas requirieron limitar el trabajo en su profesión físicamente exigente y, en última instancia, lo llevaron a su jubilación anticipada. En particular, un hermano había recibido previamente una FQ por un problema de próstata, que fue seguido por un síndrome de fatiga crónica que persistió durante 5 años y luego disminuyó gradualmente.

Narración del Paciente 2

"Vivir la vida después de la levofloxacina FQ ha sido un desafío, por decir lo mínimo. Después de que se  me prescribiera levofloxacina en 2007 para una infección no confirmada, tuve que jubilarme temprano a fines de 2012, una década antes de lo que había anticipado. Esto afectó enormemente a nuestra familia, lo que obligó a mi esposa a regresar al trabajo doméstico y tuvo que aceptar ayuda financiera ocasional de dos hijos adultos, mientras seguía criando a tres hijos en casa, uno de los cuales está discapacitado. Para satisfacer nuestras necesidades financieras, tuvimos que agotar nuestros ahorros para poder pagar las obligaciones financieras actuales, salir de las deudas y pagar las facturas médicas."

CONCLUSIONES

  1. Un especialista del centro académico le dijo que no podía ser el levofloxacino, porque él no había encontrado esta conexión en la literatura que había leído. En efecto, es un efecto secundario poco conocido por muchos médicos y especialistas.
  2. El paciente recibió un diagnóstico de polineuropatía de origen desconocido y / o fibromialgia. Que claramente era un DIAGNÓSTICO ERRÓNEO. El diagnóstico correcto sería DISCAPACIDAD ASOCIADA A FLUOROQUINOLONAS” (FQAD).
  3. Inicialmente recibió pregabalina (que suspendió) y dos ensayos fallidos de benzodiazepinas (diferentes). Siguió con 10 mg de citalopram (sin alivio) y varios suplementos, incluido el zinc, para la neuropatía periférica.
  4. “Después de que se me prescribiera levofloxacino en 2007 para una epidimitis no confirmada, tuve que jubilarme temprano a fines de 2012… Para satisfacer nuestras necesidades financieras, tuvimos que agotar nuestros ahorros para poder pagar las obligaciones financieras actuales, salir de las deudas y pagar las facturas médicas”
  5. Los efectos secundarios graves asociados con fluoroquinolonas generalmente superan los beneficios para los pacientes con sinusitis aguda, bronquitis aguda e infecciones del tracto urinario no complicadas.

REFERENCIA

  1. Beatrice Alexandra Golomb, Hayley Jean Koslik, Alan J Redd. Fluoroquinolone-induced serious, persistent, multisymptom adverse effects. BMJ Case Rep. 2015; 2015: bcr2015209821.

Prof. Dr. Fernando Galan

Visitas: 4179

Por su  interés expongo de manera didáctica y pormenorizada los casos publicados  en el artículoFluoroquinolone-induced serious, persistent, multisymptom adverse effects.

BMJ Case Rep. 2015; 2015: bcr2015209821. Por los siguientes autores:

  1. Beatrice Alexandra Golomb. Department of Medicine, University of California, San Diego, La Jolla, California, USA
  2. Hayley Jean Koslik. Department of Medicine, University of California, San Diego, La Jolla, California, USA
  3. Alan J Redd. Department of Anthropology, University of Kansas, Lawrence, Kansas, USA

Es una serie de cuatro casos de adultos, previamente sanos sin antecedentes médicos importantes,  en que cada uno de los cuales desarrollaron síntomas mientras tomaban fluoroquinolonas (FQ), con una progresión que continuó después de la interrupción, evolucionando a un perfil de múltiples síntomas discapacitantes  graves que se manifestaban de manera variable como: tendinopatía, debilidad muscular, neuropatía periférica, disfunción autonómica, trastorno del sueño, disfunción cognitiva y alteración psiquiátrica.

Los médicos y los pacientes deben estar atentos a la posibilidad de una patología grave multisintomática discapacitante inducida por FQ que puede persistir y progresar después del uso de FQ.

En 2016, la FDA finalizó una revisión de los efectos secundarios graves incapacitantes y potencialmente permanentes de las fluoroquinolonas aplicadas sistémicamente que pueden ocurrir juntas y pueden involucrar al sistema nervioso central y periférico, así como a tendones, músculos y articulaciones.

  • Los medicamentos con fluoroquinolona (que contienen ciprofloxacina, levofloxacina, lomefloxacina, moxifloxacina, norfloxacina, ofloxacina, pefloxacina, prulifloxacina y rufloxacina) pueden causar efectos secundarios de larga duración, incapacitantes y potencialmente permanentes que incluyen tendones, músculos, articulaciones y el sistema nervioso
  • Estos efectos secundarios graves asociados a fluoroquinolonas, no afectan a la mayoría de los pacientes expuestos, pero es probable que se subestimen. Porque el sistema de notificación de efectos secundarios no detecta todos los casos, por lo que es probable que la cantidad de personas con efectos secundarios devastadores sea mucho mayor. Una estimación sugiere que no se informa más del 10% de todos los efectos secundarios graves.
  • Estos efectos secundarios neurológicos y musculoesqueléticos, aunque graves, se notifican en raras ocasiones (frecuencia 0,01% -0,1%) o muy raramente (frecuencia <0,01%).

CASO 1

Es  una mujer de 28 años, educadora profesional, que por lo demás se encontraba en buen estado de salud, se le administró un ciclo de 7 días de 750 mg / día de levofloxacino para una infección de los senos nasales, sin ningún problema observado, seguido en varias semanas de un 2º ciclo de 10 días de 750 mg / día, como precaución, después de una cirugía de senos nasales. Durante el segundo curso de FQ, surgieron síntomas, que incluían:

  • dolor severo generalizado en tendones, músculos y articulaciones,
  • debilidad muscular,
  • alteraciones nerviosas periféricas, sensoriales somáticas, autónomas, extremidades frías, alteraciones gastrointestinales
  • y problemas del Sistema nervioso central (SNC) que se extienden a la cognición (incluida la confusión), sueño y estado de ánimo.

Su médico le advirtió que se trataba de EFECTOS ADVERSOS por FQ y que debería interrumpir el FQ de inmediato e informar a todos sus médicos que no debería recibir FQ.

Los síntomas persistieron y progresaron después de la interrupción, con la aparición de nuevas manifestaciones que incluyeron:  

  • cansancio,
  • atrofia muscular,
  • espasmos musculares,
  • fasciculaciones,
  • dificultad para respirar y desregulación documentada de la glucosa.

La paciente estuvo postrada en cama durante todo el año después del uso de levofloxacina y no podía sentarse erguida o soportar peso sin ayuda, precisando la ayuda necesaria para alimentarse, bañarse e ir al baño. Los intentos de controlar su dolor no tuvieron éxito durante el primer año. Fue referida a especialistas que incluyen reumatólogo, neurólogo, cirujano ortopédico, personal de medicina física y rehabilitación, un internista, endocrinólogo, podólogo y fisioterapeuta.

Algunos, pero no todos, estaban familiarizados con las tendinopatias  por FQ. Ninguno conocía los EFECTOS ADVERSOS del SNC o del sistema nervioso periférico asociados con las FQ.

Hallazgos de laboratorio El caso 1 decía: “para ser honesta, aparte de los análisis de sangre, no me sentí lo suficientemente bien para hacer muchas pruebas. No me hicieron biopsias ni pruebas cutáneas para detectar daños en los nervios porque mi dolor era tan extraordinario que no podía soportarlo. También escuché a otros que habían tenido reacciones adversas por quinolonas decir que les tomó mucho tiempo sanar después de tales pruebas, así que los evité ... "

Narración de la Paciente 1: Las reacciones adversas graves asociadas con mi consumo de la FQ levofloxacina, han afectado drásticamente todos los aspectos de mi vida. Ya no soy la persona vibrante, extrovertida, independiente y productiva que alguna vez fui. Sigo sufriendo un dolor crónico y agobiante y una enfermedad devastadora como resultado de tomar FQ hace 5 años. La expresión del síntoma debilitante me deja en gran parte confinada en casa, postrada en cama y dependiente de otros para el cuidado las 24 horas. He perdido una carrera docente que amaba, mi movilidad, mi calidad de vida, poder llevar una dieta normal, mi independencia, las relaciones con familiares y amigos, pasatiempos, tiempo, la capacidad de ser el tipo de madre activa que mi hijo se merece, y nuestras esperanzas y sueños para el futuro como familia. Nadie debería tener que sufrir nunca como yo, como mi familia, como tantos otros por reacciones similares a estas medicinas. Tomé este medicamento como medida preventiva después de una cirugía de senos nasales de rutina y previno más que una posible infección ... me impidió vivir. Existir en este estado no es vivir.

COMENTARIO

La literatura de FQ incluye casos que no solo abarcan información de síntomas específicos, sino también aquellos que informan problemas de múltiples síntomas, problemas persistentes, problemas retardados (que surgen hasta meses o más después del uso de FQ) y problemas graves y / o discapacitantes con FQ ; sin embargo, hay una escasez relativa de ejemplos en los que estos estén unidos. Una característica en estos casos es la evolución continua del perfil de la patología, que continúa después de la interrupción de FQ y se extiende a la aparición de nuevos problemas después del uso de FQ, con la consiguiente patología grave generalizada que conduce a una discapacidad significativa en individuos previamente sanos y altamente funcionales.

CONCLUSIONES

  1. En esta paciente de 28 años, durante el segundo ciclo de 10 días de 750 mg / día, como precaución, después de una cirugía de senos nasales. SURGIERON LO SÍNTOMAS. Y tras dejar de tomar levofloxacino, los síntomas persistieron y progresaron, con la aparición de nuevas manifestaciones.  Como resultado de haber tomado FQ hacía 5 años.
  2. Estos efectos secundarios graves asociados a fluoroquinolonas, no afectan a la mayoría de los pacientes expuestos, pero es probable que se subestimen. Porque el sistema de notificación de efectos secundarios no detecta todos los casos, por lo que es probable que la cantidad de personas con efectos secundarios devastadores sea mucho mayor. Una estimación sugiere que no se informa más del 10% de todos los efectos secundarios graves.
  3. Los efectos secundarios neurológicos y musculoesqueléticos, aunque graves, se notifican en raras ocasiones (frecuencia 0,01% -0,1%) o muy raramente (frecuencia <0,01%).

PROF. DR. FERNANDO GALAN

Visitas: 3968

Medicamentos que deben evitarse si es posible:

  • El antiepiléptico Valproato de sodio.
  • Linezolida
  • Antivirales para el tratamiento del VIH.

Medicamentos que deben usarse con precaución:

  • Antibiótico aminoglucósido: Gentamicina
  • Aspirina: debe evitarse en niños menores de 12 años.

Debido a la heterogeneidad en las manifestaciones de la enfermedad mitocondrial, los efectos reportados de un agente farmacológico en un paciente individual, no representan automáticamente a todos los pacientes mitocondriales.

Es importante recordar que los efectos secundarios pueden ocurrir con cualquier medicamento en cualquier paciente. Esto puede afectar a cualquier persona que tome el medicamento y puede no estar relacionado con su enfermedad mitocondrial. Por lo tanto, es esencial que siga los consejos de su médico y lea la información proporcionada con el medicamento.

En general, no hay medicamentos específicos que no deba tomar, pero hay algunos que deben usarse con precaución,  por tener efectos adversos en algunos pacientes con enfermedad mitocondrial

La mayoría de estos medicamentos no están absolutamente contraindicados, pero a menudo existen alternativas que podrían utilizarse en su lugar.

En la evaluación de la seguridad de los medicamentos en personas afectadas  por una enfermedad mitocondrial, la única información disponible se deriva de estudios preclínicos in vitro e in vivo y de informes de casos publicados.

Así, un consenso basado en un análisis sistemático de los datos presentes en la literatura y las experiencias clínicas de pediatras, internistas y neurólogos capacitados en el tratamiento de este tipo de pacientes puede ser ciertamente útil para fortalecer los conocimientos en el tratamiento de los pacientes afectados por estas enfermedades particulares

¿Cuál fue el proceso mediante el cual la lista ( Consenso basado en Delphi) fue revisada y actualizada?

El grupo constaba de dieciséis médicos, farmacéuticos y científicos, y a cada uno se le asignó un grupo de medicamentos para evaluar.

  • Estos expertos luego pasaron 2 meses investigando la evidencia de si el medicamento era perjudicial para los pacientes con enfermedad mitocondrial para cada uno de los medicamentos que se les asignaron.
  • Luego, el grupo se reunió para un taller de dos días para discutir la evidencia de más de 50 medicamentos y decidir si podrían usarse o no de manera segura en la enfermedad mitocondrial. Este proceso de evaluación de la evidencia se conoce como un taller de Delphi, y es ampliamente aceptado como un método científico válido

Medicamentos que deben evitarse si es posible:

  • El antiepiléptico Valproato de sodio.
  • Linezolida: Un paciente de MELAS desarrolló acidosis láctica grave poco después del inicio del tratamiento. Es un nuevo un antibiótico sintético de acción sistémica perteneciente a la familia de las oxazolidinonas que ejerce su acción por inhibición de la fase de iniciación de la síntesis proteica. Indicado en infecciones graves por bacterias gram positivas resistentes a la vancomicina. Puede ocasionar acidosis láctica
  • Antivirales para el tratamiento del VIH.

 

Ácido valproico (valproato de sodio)

Debe usarse solo en circunstancias excepcionales. No debe administrarse a pacientes con mutaciones en un gen llamado POLG, ni a pacientes con síntomas sospechosos de enfermedad POLG. No debe usarse en pacientes con enfermedad hepática.

 

ANTIVIRALES PARA VIH

         No seguros de usar

Didanosina

No: puede causar neuropatía

Fialuridina

No: puede causar neuropatía o miopatía y acidosis láctica

Lamivudina

No: puede causar neuropatía

Estavudina

No: puede causar neuropatía o miopatía y acidosis láctica

Zalcitabina

No: puede causar neuropatía

Zidovudina

No: puede causar miopatía

 

Medicamentos que deben usarse con precaución:

  • Gentamicina: este antibiótico aminoglucósido puede causar sordera en pacientes con una susceptibilidad específica. Es seguro en la mayoría de las formas de enfermedad mitocondrial.
  • Aspirina: debe evitarse en niños menores de 12 años.

 

Aminoglucósidos (antibióticos)

En caso de mutaciones específicas del ADN mitocondrial: ARN ribosomal 12S (ARNr 12S), estos antibióticos pueden causar pérdida de audición. En situaciones de emergencia, se podrían usar aminoglucósidos, siempre que los beneficios de los medicamentos sean mayores que los riesgos. Si es necesario un tratamiento a largo plazo, se deben detectar estas mutaciones y / o cambiar a otro régimen antibiótico

Contraindicados en mutaciones homoplásmicas m.1555A> G y m.1494C> T

 

  • Los efectos adversos pueden verse influenciados por la duración de la administración del fármaco, que debe estar guiada por las necesidades individuales del paciente y su respuesta a tratamientos específicos. De hecho, puede haber circunstancias clínicas en las que los sujetos se beneficien de la administración más prolongada de algunos fármacos, aunque esto implica un mayor riesgo de efectos secundarios o progresión de la enfermedad, particularmente cuando no se dispone de mejores opciones farmacológicas alternativas.
  • La insuficiencia renal es una característica común de muchos pacientes y, por lo tanto, se debe considerar el ajuste de la dosis del fármaco, especialmente para fármacos con un aclaramiento predominantemente renal. Debido al mayor riesgo de desarrollar acidosis metabólica (acidosis láctica), los médicos deben tener cuidado al administrar los fármacos que causan acidosis con mayor frecuencia, realizar revisiones clínicas periódicas y controlar el estado ácido-base en sangre.

LIMITACIONES DEL ESTUDIO DELPHI

  • La principal limitación de este tipo de estudios es que el juicio de expertos no siempre se basa en estudios empíricos, aunque el modelo de consenso representa el método más utilizado para informar la práctica clínica en ausencia de datos validados. Además, la experiencia de los médicos de que los pacientes parecían tolerar la mayoría de los fármacos no está fuertemente respaldada por estudios preclínicos. Esto puede atribuirse en parte al uso de diferentes dosis en estudios preclínicos y en la práctica clínica, donde la dosis de referencia para los medicamentos es mucho más baja que la dosis de concentración tóxica. Por el contrario, en la mayoría de los estudios preclínicos se utilizan niveles de fármaco más altos o tóxicos.
  • Otra limitación importante de este estudio es que los pacientes a menudo tienen comorbilidades y / o están tomando más de un fármaco; esto implica una mayor dificultad o imposibilidad para determinar qué efectos se deben a la droga en cuestión.

CONCLUSIONES

  1. Los efectos secundarios pueden ocurrir con cualquier medicamento en cualquier paciente y puede no estar relacionado con su enfermedad mitocondrial
  2. En general, no hay medicamentos específicos que no deba tomar, pero hay algunos que deben usarse con precaución, por tener efectos adversos en algunos pacientes con enfermedad mitocondrial
  3. La mayoría de estos medicamentos no están absolutamente contraindicados, pero a menudo existen alternativas que podrían utilizarse en su lugar.
  4. Medicamentos que deben evitarse si es posible: el antiepiléptico Valproato de sodio, el antibiótico Linezolida y Antivirales para el tratamiento del VIH.
  5. Medicamentos que deben usarse con precaución: Antibiótico aminoglucósido Gentamicina, Aspirina: debe evitarse en niños menores de 12 años.

REFERENCIAS

  1. ACTUALIZACIÓN DE LISTA DE MEDICAMENTOS SEGUROS, PARA USAR EN PACIENTES CON ENFERMEDAD MITOCONDRIAL PRIMARIA. 2020. Fernando Galán, 11 Febrero 2020
  2. Francesco Gruosso, Vincenzo Montano, Costanza Simoncini, Gabriele Siciliano, and Michelangelo Mancuso. Therapeutical Management and Drug Safety in Mitochondrial Diseases—Update 2020. J Clin Med. 2021 Jan; 10(1): 94.
  3. Daniele Orsucci, Elena Caldarazzo, Gabriele Siciliano, Michelangelo Mancuso. Mitochondrial disorders and drugs: what every physician should know. Drugs Context. 2019; 8: 212588.
  4. Maaike C. De Vries David A. Brown  Mitchell E. Allen  Laurence Bindoff  Gráinne S. Gorman  Amel Karaa  Nandaki Keshavan  Costanza Lamperti  Robert McFarland  Yi Shiau Ng. Safety of drug use in patients with a primary mitochondrial disease: An international Delphi‐based consensus. J Inherit Metab Dis. 2020;43:800–818

PROF. DR. FERNANDO GALAN

APÉNDICE

Algunos medicamentos comúnmente recetados a pacientes afectados por ENFERMEDAD MITOCONDRODRIAL (es decir, agentes anestésicos, analgésicos, antibióticos y medicamentos antiepilépticos), el número total de medicamentos / clases de medicamentos se limitó a 46.

Recomendaciones para el uso seguro de los principales fármacos y clases de fármacos en pacientes mitocondriales.

Fármacos

¿Seguro de usar? (Recomendaciones)

Hormona adrenocorticotropa (ACTH)

Antibióticos Aminoglucósidos

gentamicina, tobramicina y amikacina

Contraindicados en mutaciones homoplásmicas m.1555A> G y m.1494C> T

FÁRMACOS ANTIEPILÉPTICOS

Gabapentina

Lacosamida

Lamotrigina

Levetiracetam

Fenobarbital

Fenitoina

Topiramato

Ácido Valproico

Contraindicado en mutaciones POLG *

Vigabatrina

Zonisamida

Oxcarbazepina

Carbamazepina

ANTIVIRALES USADOS EN VIH

Didanosina

No: puede causar neuropatía

Fialuridina

No: puede causar neuropatía o miopatía y acidosis láctica

Lamivudina

No: puede causar neuropatía

Estavudina

No: puede causar neuropatía o miopatía y acidosis láctica

Zalcitabina

No: puede causar neuropatía

Zidovudina

No: puede causar miopatía

Otros

 

Baclofeno: Relajante muscular

Midazolam: benzodiazepina utilizada para anestesia, sedación, dificultad para dormir y agitación severa

Cisplatino: usado en quimioterapia

Precaución: puede precipitar el desarrollo de pérdida auditiva

Corticoides orales o parenterales

Precaución: puede exacerbar la miopatía si se usa de forma crónica

Dicloroacetato:  Inhibe la enzima piruvato deshidrogenasa quinasa (PDK), con lo que favorece la reactivación del complejo piruvato deshidrogenasa (PDC), disminuyendo los niveles de lactato al interferir en el metabolismo anaerobio.

Precaución: causa toxicidad del nervio periférico en la miopatía mitocondrial, encefalopatía, acidosis láctica y episodios similares a accidentes cerebrovasculares (MELAS)

Enalapril . Fármaco antihipertensivo

Haloperidol. Fármaco antipsicótico típico con acción neuroléptica

Metformina. Antidiabético oral

Idebenona.  benzoquinona de cadena corta, que actúa como antioxidante favoreciendo la transferencia de electrones directamente al complejo III de la cadena respiratoria

Paracetamol

Suplementos dietéticos

Fosfocreatina

CoQ10 (ubiquinona y ubiquinol)

Ácido fólico

l-Arginina

l-Carnitina

Ácido lipoico

Riboflavina (vit. B2)

Anestesia general (es decir, propofol)

Generalmente considerada segura

Agentes bloqueantes neuromusculares

No recomendado en pacientes con fenotipos miopáticos.

Desoxinucleósido y desoxinucleótidos de pirimidina (mutación mitocondrial del gen MT-TK)

Estatinas

Precaución: los polimorfismos de uridina 5′-difosfo-glucuronosiltransferasas (UGT) y CIII podrían ser factores predisponentes en miopatías inducidas por estatinas.

 

Visitas: 1768

UNA NUEVA CATEGORIA EN MI BLOG. ENFERMEDADES MITOCONDRIALES Y COMO ACCEDER

Hola a todas y todos los que visitáis mi blog (http://www.fernandogalangalan.com/blog) de mi página web http://www.fernandogalangalan.com/. Ya sois 836.007 visitantes.

Os quiero hacer partícipes de una nueva categoría denominada ENFERMEDADES MITOCONDRIALES, agrupando así los 111 artículos ya escrito y que aparecían mezclados entre las noticias.

PARA ACCEDER a esta categoría solo tenéis que hacer clic  en PANEL DE CONTROL y de nuevo hacer clic en categorías y os aparecerá ENFERMEDADES MITOCONDRIALES. Volvéis hacer clic y os aparecerán todos los 111 artículos

Ya sois 836.007 visitantes. Os lo agradezco sinceramente, pues cuando inicié este blog  - el 12 Mayo del 2015, siendo mi primer artículo “MIOPATÍA MITOCONDRIAL, FIBROMIALGIA Y SÍNDROME FATIGA CRÓNICA”, nunca imaginé que generaría tanto interés.

Ya en la temprana fecha de. 24/11/15  erais 5.554 visitantes, y desde entonces  hasta la fecha de hoy (23-3-2021) ya sois 836.007.

Esto me incentiva a continuar ayudando -  en lo que pueda - a pacientes con ENFERMEDADES MITOCONDRIAL  que verdaderamente muchos de ellos viven y sufren una odisea hasta llegar al diagnóstico definitivo.  Así como sus familiares que observan y a veces también viven ese largo peregrinaje de médico en médico.

Pero también, como habréis podido comprobar que escribo actualizaciones y avances en otras muchas enfermedades,  así como en tratamientos. Han sido escogidos por sus actuales controversias en la literatura científica. 

A modo de ejemplos os refiero algunas sobre las que escrito: Fibromialgia, Síndrome de fatiga crónica, COVID-19 y vacunas y bulos, Obesidad y las dietas inadecuadas, Enfermedad de Lyme y diagnóstico correcto, Efectos secundarios severos del uso de las Fluoroquinolonas, Acné vulgar, Osteoprosis y osteopenia etc.

Cordiales y afectuoso saludos

Prof. Dr. Fernando Galan

Visitas: 2604

 Las variantes del SARS-CoV-2 que más inquietud causan actualmente, debido a la rapidez con la que se están expandiendo, son la británica, la sudafricana y la japonesa-brasileña, denominadas así por el lugar donde primero se detectaron. Según la nomenclatura más aceptada para la clasificación de linajes de los virus, esas variantes se corresponden con la B.1.1.7 (Reino Unido), B.1.351 (Sudáfrica) y B.1.1.24

Infographic-RRA-variants_1.png

 

 

Resumen de la nuevas variantes

Primera detección

Rambaut et al.
clasificación

Otros nombres (2021)

Mutaciones notables

Cambios clínicos

Difusión

   

Transmisibilidad

Virulencia

Antigenicidad

Reino Unido

Septiembre 2020

B.1.1.7

VOC-202012/01, 20I/501Y.V1

N501Y, 69–70del, P681H

Evidencia de 30 a 70% más transmisibilidad (NERVTAG)

Potencialmente un 30% más letal (NERVTAG)

Sin evidencia de cambio

Global

 Sudáfrica

Deciembre 2020

B.1.351

501.V2, 20H/501Y.V2

N501Y, K417N, E484K

Evidencia de una mayor transmisibilidad (ECDC)

Sin evidencia de cambio

En investigación (mutante E484K)

Global

Japón-Brasil

Enero 2021

P.1

B.1.1.248

N501Y, E484K

En investigación

Sin evidencia de cambio

En investigación (mutante E484K)

 

Global

 NERVTAG: New and Emerging Respiratory Virus Threats Advisory Group

  • ECDC: European Centre for Disease Prevention and Control

 Han surgido nuevas variantes importantes del coronavirus en el Reino Unido, Brasil y Sudáfrica. Lo preocupante de estas variantes es que, aunque evolucionaron de forma independiente, tienen algunas similitudes. Todos comparten la mutación N501Y en la proteína de pico inmunológicamente clave del virus. Las cepas en Sudáfrica y Japón- Brasil también comparten la mutación E484K en la misma proteína pico, lo que algunos experimentos sugieren que puede evadir al menos parcialmente la respuesta de anticuerpos que las personas generan después de la infección con cepas más antiguas.

Esta mutación E484K,  dificultaban hasta 10 veces más que los anticuerpos se unieran al pico en algunas personas, en comparación con su actividad contra el virus original.

 La variante B.1.1.7 (Reino Unido) ya fue comentada en mi anterior artículo “ENTENDIENDO LA NUEVA VARIANTE DEL COVID-19 DETECTADA EN EL REINO UNIDO. 2021”

Aquí actualizo el efecto protector de las vacunas COVID-19

  • Tanto Moderna como Pfizer-BioNTech han informado que sus vacunas de ARNm brindan protección contra la variantes B.1.1.7 (Reino Unido).

 Ahora me referiré a las otras dos variantes:

  1. Variante V2 (también conocida como linaje B.1.351). Origen Sudáfrica
  2. Variante P.1 (también conocida como linaje B.1.1.248). Origen Japón-Brasil

Variante 501Y.V2  (también conocida como linaje B.1.351). Origen Sudáfrica

  • A 18 de enero la variante B.1.351 (sudafricana) se había detectado ya en Sudáfrica ( 447), Reino Unido (54), Botswana (6), Australia (5), Alemania (5), Irlanda (3), Francia (2), Suiza (2), Finlandia (2), Noruega (1), Corea del Sur (1), Suecia (1) y Países Bajos (1) (17,18).
  • Hasta el momento sólo se ha confirmado un caso de la variante 501Y.V2 (B.1.351) en ESPAÑA, en una persona con antecedentes de viaje a Sudáfrica.

b2ap3_thumbnail_Confirmed_cases_of_Variant_501.V2-udafrica-_world_map.png

 

Países con casos confirmados de B.1.351 (501Y.V2) (Sudáfrica) al 29 de enero de 2021 100 - POR INTENSIDAD DE COLORES ROJOS   999 casos confirmados  50 - 99 casos confirmados    10 - 49 casos confirmados  5 - 9 casos confirmados    2 - 4 casos confirmados   1 caso confirmado. Esto se refleja en el número de casos confirmados.

Esta variante identificada a fines de 2020 en Sudáfrica, llamada 501Y.V2 (también conocida como variante B.1.351), se encuentra entre las más preocupantes. Los ensayos de laboratorio han encontrado que porta mutaciones que minan la potencia de los "anticuerpos neutralizantes" que inactivan el virus y que fueron fabricados por personas que recibieron las vacunas Pfizer o Moderna RNA.

Además de evitar el reconocimiento por la inmunidad inducida por la vacuna, las variantes también se han vuelto menos susceptibles a los anticuerpos monoclonales neutralizantes (nAbs). El estudio del equipo sudafricano muestra que casi todos los nAbs probados contra N501Y.V2,  hasta ahora eran ineficaces.

  • La vacunación con la vacuna Moderna COVID-19 observaron observaron títulos de anticuerpos neutralizantes para la variante B.1.351 aproximadamente 6 veces más bajos en comparación con las variantes anteriores.. A pesar de esta reducción, los niveles de títulos neutralizantes con B.1.351 permanecen por encima de los niveles que se espera sean protectores. Este estudio se realizó en colaboración con el Centro de Investigación de Vacunas (VRC) del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID), parte de los Institutos Nacionales de Salud (NIH)..
  • La vacuna COVID-19 de Pfizer y BioNTech también produce anticuerpos que bloquean los virus con mutaciones encontradas en el B.1.351, aunque también toma un poco más de tiempo,.
  • El 25 de enero, las empresas confirmaron que en sus pruebas iniciales, no hubo una diferencia significativa en la efectividad de sus vacunas contra la variante B.1.1.7 que se originó en el Reino Unido, y que las vacunas fueron solo un poco menos efectivas contra la B .1.135 variante originaria de Sudáfrica.

Variante P.1 (también conocida como linaje B.1.1.248). Origen Brasil.

La nueva variante pertenece al linaje B.1.1.248 del coronavirus y tiene 12 mutaciones, incluidas N501Y y E484K, en su proteína de pico, la parte del virus responsable de adherirse y entrar en las células del cuerpo.

P1-lineaje-during-January-2021-3431-in-Jan-119-2021-vs-552-in-Dec-119-2020.jpg

Dos variante  están circulando en Brasil (B.1.1.7 y P.1) y uno (P.1) fue detectado en Manaus el 12 de enero de 2021.

Casos confirmados variante B.1.1.248 (Japón-Brasil)

País

Casos confirmados

Primera detección

 Japón

4

6 enero 2021

 Brazil

13

14 enero 2021

 South Korea

1

18 enero 2021

 Faroe Islands

1

18 enero  2021

 Germany

1

22 enero 2021

 UK

9

23  enero 2021

 Italy

4

25 enero 2021

 USA

1

25  enero 2021

 The Netherlands

2

29 enero 2021

 Colombia

1

30 enero 2021

  Mundial

Total: 37

 

¿Qué hace que la variante P.1 sea tan preocupante?

La variante P.1 (también conocida como B.1.1.248) preocupa a los científicos por algunas razones, comenzando por cómo tiene dos mutaciones notables que pueden hacerla más peligrosa.

La variante P.1 también tiene una "mutación de escape" conocida como E484K, que también existe en la variante B.1.351 de Sudáfrica y que en experimentos de laboratorio se ha encontrado que ayuda al coronavirus a evadir los anticuerpos protectores generados por infecciones anteriores. En otras palabras, es posible que alguien que ya ha sido infectado con una cepa anterior del coronavirus pueda ser re-infectado por una variante con esta mutación y que la mutación permita al coronavirus evadir los anticuerpos generados por las vacunas COVID

¿Serán efectivas las vacunas existentes contra la variante P.1?

Sí, absolutamente deberían serlo. Si bien las vacunas aún no se han probado contra la variante P.1,  las vacunas de Moderna como Pfizer-BioNTech han informado que las vacunas fueron solo un poco menos efectivas contra la B .1.135 variante originaria de Sudáfrica.

La variante B.1.135 tiene la mutación E484K que tiene la variante P.1, esto hace que  los científicos teoricen que la cepa sea más capaz de evadir los anticuerpos neutralizantes de infecciones y vacunas anteriores por coronavirus.

CONCLUSIONES

  1. Tanto Moderna como Pfizer-BioNTech han informado que sus vacunas de ARNm brindan protección contra la variantes B.1.1.7 (Reino Unido).
  2. La vacuna COVID-19 de Pfizer y BioNTech también produce anticuerpos que bloquean los virus con mutaciones encontradas en la variante B.1.351 (Sudáfrica), aunque toma un poco más de tiempo, pues los títulos de anticuerpos neutralizantes son 6 veces más bajos, aunque permanecen por encima de los niveles que se espera sean protectores.
  3. Las vacunas aún no se han probado contra la variante la variante B.1.1.248 (Japón-Brasil), pero comparte la mutación de escape conocida como E484K con la variante B.1.351 sudafricana, pero al compartir misma la mutación de escape con la sudafricana, se supone que los anticuerpos neutralizantes serán también bajos.

REFERENCIAS

  1. John P. Moore and Paul A. Offit. SARS-CoV-2 Vaccines and the Growing Threat of Viral Variants. JAMA. Published online January 28, 2021. doi:10.1001/jama.2021.1114
  2. Alexander Muik et al. Neutralization of SARS-CoV-2 lineage B.1.1.7 pseudovirus by BNT162b2 vaccine–elicited human sera. Science 29 Jan 2021

PROF. DR. FERNANDO GALÁN

Visitas: 3102

La asociación estuvo presente en todos los grupos de edad (≥35 a <65 años) independientemente del sexo o las comorbilidades.  

En diciembre de 2018, la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (FDA) actualizó su alerta de seguridad de mayo de 2017 indicando que los antibióticos fluoroquinolónicos no deben usarse en pacientes con mayor riesgo de enfermedad aórtica.

El nuevo estudio realizado en la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill, publicado en JAMA Surgery, sugiere que las fluoroquinolonas deben usarse con precaución entre personas de 35 años o más, independientemente del sexo o las comorbilidades

Es un análisis retrospectivo de las reclamaciones de seguros de 2005 a 2017 para adultos de 18 a 64 años. Entre las más de 47 millones de recetas de antibióticos surtidas, aproximadamente 9 millones (19%) fueron de fluoroquinolonas y 38,5 millones (81%) de otros antibióticos para comparación.

  • Antes de la ponderación, la incidencia de 90 días de formación o disección de AA recién diagnosticada era más alta con fluoroquinolonas que con otros antibióticos (7,5 frente a 4,6 por cada 10.000 dosis).
  • Después de ponderar los factores demográficos y las condiciones comórbidas, el uso de fluoroquinolonas se asoció con un aumento del 20% en la incidencia de formación de aneurismas (índice de riesgo, 1,20; intervalo de confianza del 95%, 1,17 a 1,24).

Esta asociación se aplica principalmente a los aneurismas de la arteria ilíaca y aórtica abdominal, no a las disecciones aórticas o los aneurismas de la aorta torácica.

La asociación fue principalmente para:

  • el aneurisma de la aorta abdominal (HR, 1,31; IC del 95%, 1,25 a 1,37),
  • aneurisma de la arteria ilíaca (HR, 1,60; IC del 95%, 1,33 a 1,91)
  • y otros aneurismas abdominales (HR, 1,58; 95% CI, 1,39 a 1,79). 

Estos pacientes tenían más probabilidades de someterse a la reparación del aneurisma (HR, 1,88; IC del 95%, 1,44 a 2,46).

Al contextualizar estos datos,  los autores creen que las advertencias actuales de recuadro negro de la FDA de EE. UU,  están justificadas, pero es posible que deban ampliarse para incluir a adultos más jóvenes con otros factores de riesgo

Este gran estudio de cohorte de una población estadounidense sugiere que, una vez más, es hora de repensar el uso de esta clase de antibióticos para pacientes con o sin enfermedad aórtica

CONCLUSIONES

  1. Las fluoroquinolonas deben usarse con precaución entre personas de 35 años o más, independientemente del sexo o las comorbilidades.
  2. Esta asociación se aplica principalmente a los aneurismas de la arteria ilíaca y aórtica abdominal, no a las disecciones aórticas o los aneurismas de la aorta torácica.

REFERENCIAS

  1. Emily R. Newton; Adam W. Akerman; Paula D. Strassle et al. Association of Fluoroquinolone Use With Short-term Risk of Development of Aortic Aneurysm. JAMA Surg. Published online January 6, 2021. doi:10.1001/jamasurg.2020.6165
  2. Amanda C. Filiberto, Gilbert R. Upchurch Jr. Fluoroquinolones and Aortic Disease—Is It Time to Broaden the Warning?. JAMA Surg. Published online January 6, 2021. doi:10.1001/jamasurg.2020.6185

TRADUCCIÓN Y RESUMEN PROF. DR. FERNANDO GALAN

APÉNDICE

occlusive_disease.jpg

 

Visitas: 2675

Las vacunas COVID-19 NO se deben negar a las personas que están embarazadas o en período de lactancia y que desean vacunarse, a pesar de la falta de datos de seguridad en estas poblaciones, según la orientación de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y la Sociedad de Medicina Materno-Fetal.

MUJERES EMBARAZADAS Y LACTANTES

Los datos de observación  demuestran que, si bien el riesgo absoluto es bajo, las personas embarazadas con COVID-19 tienen un mayor riesgo de enfermedad grave, incluida la enfermedad que resulta en ingreso en cuidados intensivos, ventilación mecánica o muerte. Además, podrían tener un mayor riesgo de resultados adversos del embarazo, como el parto prematuro.

  • Actualmente, existen pocos datos sobre la seguridad de las vacunas COVID-19, incluidas las vacunas de ARNm, en personas embarazadas. 
  • Actualmente se dispone de datos limitados de estudios de toxicidad reproductiva y del desarrollo animal. 
  • No se demostraron problemas de seguridad en ratas que recibieron la vacuna Moderna COVID-19 antes o durante la gestación en términos de reproducción femenina, desarrollo fetal / embrionario o desarrollo posnatal. 

Se planean estudios en personas embarazadas y los fabricantes de vacunas están siguiendo los resultados de las personas en los ensayos clínicos que quedaron embarazadas. 

Las vacunas de ARNm no son vacunas vivas. 

El ARNm de la vacuna se degrada rápidamente por procesos celulares normales y no ingresa al núcleo de la célula. Según los conocimientos actuales, los expertos creen que es poco probable que las vacunas de ARNm representen un riesgo para la persona embarazada o el feto. 

  • Sin embargo, se desconocen los riesgos potenciales de las vacunas de ARNm para la persona embarazada y el feto porque estas vacunas no se han estudiado en personas embarazadas.

Si las personas embarazadas forman parte de un grupo al que se recomienda recibir una vacuna COVID-19 (por ejemplo, personal de atención médica), pueden optar por vacunarse. Una conversación entre el paciente y su equipo clínico puede ayudar a tomar decisiones sobre el uso de una vacuna de ARNm COVID-19, aunque no se requiere una conversación con un proveedor de atención médica antes de la vacunación. 

Al tomar una decisión, las personas embarazadas y sus proveedores de atención médica deben considerar:

  • el nivel de transmisión comunitaria de COVID-19,
  • el riesgo personal del paciente de contraer COVID-19,
  • los riesgos de COVID-19 para el paciente y los riesgos potenciales para el feto,
  • la eficacia de la vacuna,
  • los efectos secundarios de la vacuna
  • y la falta de datos sobre la vacuna durante el embarazo.

Pueden ocurrir efectos secundarios con el uso de la vacuna COVID-19 en personas embarazadas, similares a los esperados en personas no embarazadas. A las mujeres embarazadas que experimentan fiebre después de la vacunación se les puede aconsejar que tomen acetaminofén (paracetamol), ya que la fiebre se ha asociado con resultados adversos del embarazo. También se puede ofrecer acetaminofén como una opción para las personas embarazadas que experimentan otros síntomas posteriores a la vacunación.

  • No hay ninguna recomendación para las pruebas de embarazo de rutina antes de recibir una vacuna COVID-19. 
  • Aquellas que están tratando de quedar embarazadas no necesitan evitar el embarazo después de la vacunación con ARNm COVID-19.

CONCLUSIONES

  1. Las mujeres no necesitan evitar el embarazo después de recibir la vacuna Pfizer-BioNTech COVID-19, de acuerdo con las consideraciones clínicas provisionales de los CDC para su uso.
  2. No hay ninguna recomendación para las pruebas de embarazo de rutina antes de recibir una vacuna COVID-19. 
  3. Aquellas que están tratando de quedar embarazadas no necesitan evitar el embarazo después de la vacunación con ARNm COVID-19.
  4. A las mujeres embarazadas que experimentan fiebre después de la vacunación se les puede aconsejar que tomen acetaminofén (paracetamol), ya que la fiebre se ha asociado con resultados adversos del embarazo. 

FUENTE: Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Consideraciones clínicas provisionales para el uso de vacunas de ARNm COVID-19 actualmente autorizadas en los Estados Unidos

PROF. DR. FERNANDO GALAN

Visitas: 4427

La nueva variante, denominada linaje B.1.1.7, 20B/501Y.V1 o VOC–202012/01,  incluye una combinación de 17 mutaciones diferentes que dan lugar a cambios en proteínas espiga (S) del virus. Algunas de estas mutaciones ya se habían encontrado anteriormente de forma individual, pero no en una misma versión del virus.

Propiedades genómicas de la nueva variante B.1.1.7, 20B/501Y.V1 o VOC–202012/01del SARS-CoV-2

  1. Esta nueva variante del virus SARS-CoV-2 se conoce en el Reino Unido como SARS-CoV-2 VUI 202012/01.
  2. Se define por múltiples mutaciones en la proteína espiga (deleción 69-70, deleción 144, N501Y, A570D, D614G, P681H, T716I, S982A, D1118H) presentes así como mutaciones en otras regiones genómicas. Una de las mutaciones (N501Y) se encuentra dentro del dominio de unión al receptor.
  3. La variante pertenece al clado Nextstrain 20B , clado GISAID GR, linaje B.1.1.7.
  • Debido a la diversidad genética en expansión natural de los virus hCoV-19, GISAID introdujo un sistema de nomenclatura para los principales clados, desarrollado por Sebastian Maurer-Stroh et al, basado en mutaciones de marcadores dentro de 6 agrupaciones filogenéticas de alto nivel de la división temprana de S y L , a la posterior evolución de L en V y G y más tarde de G en GH y GR.
  • Clado: se le llama clado a cada una de las ramas del árbol filogenético

Dentro de las mutaciones llama especialmente la atención que ocho de ellas se encuentran localizadas en la proteína S, proteína esencial para la entrada del virus a las células humanas. Dada la relevante función de la proteína S en el proceso de infección del coronavirus, la aparición de mutaciones en su secuencia tiene potencial para influir en la capacidad infectiva del virus.

PROPAGACIÓN

El linaje B.1.1.7 (también llamado 501Y.V1) es un grupo filogenético que se está extendiendo rápidamente en el sureste de Inglaterra. Había acumulado 17 mutaciones que definen el linaje antes de su detección a principios de septiembre, lo que sugiere una cantidad significativa de evolución previa, posiblemente en un huésped con infección crónica.

Al 28 de diciembre de 2020, esta variante representaba aproximadamente el 28% de los casos de infección por SARS-CoV-2 en Inglaterra, y los modelos genéticos poblacionales sugieren que se está propagando un 56% más rápidamente que otros linajes.

A diferencia de la mutación D614G, que plausiblemente podría haberse beneficiado de eventos al azar tempranos, el linaje B.1.1.7 se expandió cuando los casos de SARS-CoV-2 se generalizaron y aparentemente ha logrado el dominio al superar a una población existente de variantes circulantes. Esto sugiere fuertemente la selección natural de un virus que es más transmisible a nivel de población.

Si bien las intervenciones de salud pública como las máscaras, el distanciamiento físico y las limitaciones de las grandes reuniones deben seguir siendo efectivas, el control de esta variante más transmisible probablemente requeriría una aplicación más estricta y una adopción generalizada de estas medidas.

 jvp200274f1_1609878311.00194.png

A, árbol filogenético que muestra la relación del linaje B.1.1.7 (20B / 501Y.V1, rama y puntas de naranja) con otros linajes circulantes. La larga longitud de la rama de este linaje refleja el hecho de que acumuló un número significativo de mutaciones antes de ser descubierto.

B, Frecuencias de los linajes circulantes a lo largo del tiempo. Los linajes están coloreados como en el árbol, con el linaje B.1.1.7 (20B / 501Y.V1) mostrado en naranja.

MUTACIÓN PROTEINA ESPIGA D614G

Técnicamente, D614G es una mutación del virus COVID-19 que causa el SARS-COV-2, presente entre la proteína espiga (S) del virus, que se utiliza para ingresar en las células del  huésped. La mutación del ARN viral cambia el aminoácido D (que significa ácido aspártico) en "614" a G (glicina). Por tanto, la mutación está marcada como D614G (614 D>G). Haciendo más fácil la infección

 

 What-is-D614G-The-10-Times-More-Infectious-C.jpg

 D614G-change.png

 G-614.png

S-D614-o-G614.jpg

La mutación D614G en la glicoproteína de pico de SARS-CoV-2 se detectó por primera vez en febrero en algunos lugares de Europa y a un nivel significativo a principios de marzo de 2020 y se extendió a un dominio global durante el mes siguiente. La mutación inicialmente pareció surgir de forma independiente y simultáneamente en múltiples regiones geográficas. Esta aparente evolución convergente sugirió selección natural y un beneficio adaptativo de D614G. Sin embargo, los esfuerzos de secuenciación posteriores identificaron la mutación D614G en virus en varias provincias chinas a fines de enero. Esto planteó la posibilidad de que la dispersión global de esta mutación podría haber resultado de eventos fundadores casuales, en los que los virus que albergan 614G simplemente iniciaron la mayoría de los eventos de transmisión temprana en múltiples ubicaciones.

Durante la pandemia actual, hasta ahora solo ha habido una mutación en la proteína espiga S, D614G, que confiere una aparente ventaja de aptitud para el virus.

¿Cómo se originó la nueva variante?

Una de las hipótesis que plantean los expertos, es que  el virus haya adquirido las mutaciones a través de su evolución en pacientes infectados de forma crónica. La larga exposición e incluso algunos de los tratamientos podría haber sometido al virus a una fuerte presión selectiva forzándolo a generar mutaciones y seleccionar las más eficientes. Diversos estudios ya han reportado una elevada tasa de acumulación de mutaciones en poco tiempo en pacientes infectados de forma crónica y aunque este tipo de infección no es muy frecuente, podría haber representado un caldo de cultivo para la nueva variante.

Actualmente no hay evidencia que sugiera que la variante tenga algún impacto en la gravedad de la enfermedad o la eficacia de la vacuna

La evaluación de una nueva variante del SARS-CoV-2 debe incluir la evaluación de las siguientes preguntas: ¿La variante alcanzó prominencia a través de la selección natural o eventos fortuitos? Si la evidencia sugiere selección natural, ¿qué mutación (es) se están seleccionando? ¿Cuál es el beneficio adaptativo de estas mutaciones? ¿Qué efecto tienen estas mutaciones en la transmisibilidad y diseminación, antigenicidad o virulencia?

CONCLUSIONES

  1. La nueva variante B.1.1.7, 20B/501Y.V1 o VOC–202012/01, incluye una combinación de 17 mutaciones diferentes que dan lugar a cambios en proteínas del virus. Algunas de ellas ya se habían encontrado anteriormente de forma individual, pero no en una misma versión del virus.
  2. La mutación de la proteína espiga D614G (614 D>G) confiere al COVID-19 mayor infectividad, pero no mayor virulencia.
  3. Actualmente no hay evidencia que sugiera que esta variante tenga algún impacto en la gravedad de la enfermedad o la eficacia de la vacuna
  4. El origen de la nueva variante puede ser debido a mutaciones a través de su evolución en pacientes infectados de forma crónica

REFERENCIAS

  1. Jackson CB et al. Functional importance of the D614G mutation in the SARS-CoV-2 spike protein. BIOCHEM BIOPH RES CO. Enero 2021
  2. Lauring AS, Hodcroft EB. Genetic Variants of SARS-CoV-2—What Do They Mean? JAMA. Published online January 06, 2021. doi:10.1001/jama.2020.27124

PROF. DR. FERNANDO GALAN

ANEXO

Clado: se le llama clado a cada una de las ramas del árbol filogenético.

Dentro de estos clados principales, monitoreamos los "clados emergentes" potenciales, que etiquetaremos por su clado padre y la mutación o mutaciones de nucleótidos que los definen (por ejemplo, 19A / 28688C). Sin embargo, cabe señalar que estas mutaciones solo son significativas en el sentido de que definen el clado. Una vez que un subclade alcanza los criterios (suaves) de frecuencia, propagación y distinción genética, se le cambiará el nombre a un clado principal (hipotéticamente 19A / 28688C a 20D).

Clado

Países primarios

Mutaciones

Frecuencia máxima

19A

Asia: China/Thailand

Root clade

65-47% Globally in Jan

19B

Asia: China

C8782T T28144C

28-33% Globally in Jan

20A

N America/Europe/Asia: USA, Belgium, India

C14408T A23403G

41-46% Globally Apr-May

20B

Europe: UK, Belgium, Sweden

G28881A G28882A G28883C

19-20% Globally Mar-Apr

20C

N America: USA

C1059T G25563T

19-21% Globally Apr

 

Actualmente, el clado G y su descendencia, GH y GR, son los clados más comunes entre los genomas secuenciados del SARS-CoV-2, y representan globalmente el 74% de todas las secuencias mundiales. Específicamente, el clado GR, que lleva la combinación de mutaciones de Spike D614G y Nucleocapsid RG203KR, es actualmente el representante más común de la población de SARS-CoV-2 en todo el mundo. La cepa viral original, representada por el clado L, todavía representa el 7% de los genomas secuenciados, y los otros clados derivados S y V tienen frecuencias similares en el conjunto de datos global.

Posición en el genoma del SARS-CoV-2

Intercambio de nucleótidos

Frecuencia

Región

Intercambio de aminoácidos

241

C→T

70.99%

5’ UTR

-*

1059

C→T

18.10%

Nsp2/ORF1ab

T266I

3037

C→T

29.27%

Nsp3/ORF1ab

-*

11083

G→T

12.23%

Nsp6/ORF1ab

L36F

14408

C→T

70.42%

Nsp12/ORF1ab

P323L

14805

C→T

10.01%

Nsp12/ORF1ab

-*

23403

A→G

70.47%

S Protein

D614G

25563

G→T

22.49%

ORF3a

Q57H

28881

G→A

26.30%

N Protein

R204K

28882

G→A

26.13%

N Protein

28883

G→C

26.11%

N Protein

G205R

Las variaciones superiores al 20% de frecuencia se muestran en negrita *

1280px-VOC-202012-01_countries.svg.png

 

Mapa a 27 Diciembre 2020 de Países con casos confirmados de B.1.1.7, 20B / 501Y.V1 o VOC – 202012/01

Al 20 de diciembre de 2020, Public Health England confirmó que "no hay evidencia" que sugiera que la nueva variante sería resistente a la vacuna Pfizer-BioNTech que se está utilizando actualmente.

 

Visitas: 1397

 Desde el inicio de la pandemia de COVID-19 a finales de 2019 se han contabilizado más de 82 millones de infectados y cerca de 1,9 millones de fallecidos. Hoy, un año después, estamos en uno de los peores momentos de la pandemia y alcanzar la inmunidad de grupo de forma natural no es una opción viable visto el intento de Suecia. Además, el virus no parece que vaya a desaparecer por sí solo.

Afortunadamente, por primera vez desde el inicio de la pandemia y gracias al esfuerzo sin precedentes de científicos y laboratorios de todo el mundo, contamos con algo, gracias a lo que se ha conseguido vencer a otras enfermedades infecciosas en el pasado: LAS VACUNAS.

Hasta ahora, gran parte de la gente esperaba la vacuna frente a la COVID-19 con ganas. Sin embargo, ahora que hay varias vacunas aprobadas para su uso y la campaña de vacunación ha empezado ya en varios países, hay ciertos grupos que ven la vacunación con dudas y desconfianza.

Tener dudas sobre lo que no se conoce es completamente normal y es uno de los motores que mueve la ciencia. Sin embargo, estas dudas pueden dar lugar a información falsa y bulos que vuelan como la pólvora en las redes sociales de forma mejor o peor intencionada. Por ello, y porque el mejor antídoto frente la desinformación es la información veraz y contrastada, hemos creado la siguiente guía donde damos una explicación a la mayoría de bulos que hemos encontrado sobre las vacunas frente la COVID-19.

  1. “Las vacunas de ARN mensajero van a modificar nuestro genoma”

FALSO. Hasta el momento, y con los conocimientos que tenemos de biología molecular y celular, no hay evidencias de que las vacunas de ARN mensajero puedan modificar nuestro genoma y las razones no son pocas, incluyendo que:

  1. El ARN mensajero se degrada muy fácilmente y no le da tiempo a casi nada.
  2. El ARN mensajero no llega a encontrarse con el ADN.
  3. El ARN de las vacunas no se integra en el ADN.
  4. Hasta ahora no se ha encontrado rastro de ningún coronavirus en nuestro genoma.
  1. “Se han hecho demasiado rápido”

La velocidad a la que se han diseñado, fabricado y administrado las primeras vacunas ha sorprendido tanto que causa escepticismo sobre si son seguras. La realidad es que se han cumplido todos los protocolos y fases habituales en estos procedimientos. Además, todos los resultados de los ensayos clínicos son públicos y se pueden consultar. Las principales razones por las que estas vacunas se han desarrollado más rápido que otras son las siguientes:

  1. Existe una gran cantidad de información sobre virus similares. Los coronavirus SARS-CoV-1 y MERS-CoV se conocen desde 2002 y 2012, así como la estructura genética o el papel de las proteínas comunes de los coronavirus.
  2. Se están usando prototipos de vacunas preexistentes. Por ejemplo, las vacunas de Oxford o Johnson & Johnson están basadas en adenovirus que se han usado ya en otras vacunas, por ejemplo en la del virus Ébola.
  3. Hay solapamiento de las fases clínicas. Se han realizado estudios en paralelo de fase 1 y fase 2 para conocer, entre otras cosas, la dosis ideal de la vacuna y el tiempo que dura la memoria inmunitaria en los voluntarios.
  4. Se ha comenzado la fabricación a gran escala de millones de dosis antes de tener la aprobación de las agencias reguladoras.
  5. Se ha realizado un inversión económica sin precedentes tanto de instituciones públicas como privadas.
  6. Ha sido fácil conseguir miles de ciudadanos voluntarios.
  1. “Las vacunas no son seguras”

FALSO. Las vacunas aprobadas han pasado todo el proceso normal en el desarrollo de una vacuna, incluyendo una fase experimental preclínica en animales y las distintas fases clínicas I, II, y III. Además, después de su aprobación entran en fase IV o de farmacovigilancia, en la que se sigue estudiando su seguridad. Hasta el momento se han vacunado ya millones de personas y no se han detectado efectos adversos de gravedad que pongan en duda su seguridad.

  1. “Una enfermera se desmayó justo después de vacunarse”

En distintas redes sociales se ha hecho viral un vídeo donde una enfermera llamada Tiffany Dover se desmayó durante una rueda de prensa minutos después de recibir la vacuna de Pfizer/BioNTech en un hospital de Estados Unidos. Incluso hay fuentes que aseguran que la enfermera falleció poco después de vacunarse.

Es cierto que la enfermera se desmayó durante la rueda de prensa. Sin embargo, la propia enfermera matizó en una entrevista posterior que padece lo que se conoce como el síncope vasovagal, por el cual puede desmayarse en respuesta a un factor desencadenante como puede ser ver sangre, ciertos dolores, ya sea un padrastro, un golpe en el pie, el pinchazo de una vacuna o un elevado estrés emocional.

  1. “La vacuna frente la COVID-19 hace que seas positivo por VIH”

Hace un tiempo el gobierno australiano anunció la suspensión del desarrollo de una de sus vacunas por falsos positivos de VIH (el virus que provoca el sida) durante la fase 1. Sin embargo, esto no tiene nada que ver con las vacunas aprobadas y tiene una buena explicación:

La aparición de falsos positivos de VIH tuvo lugar porque en la vacuna que se estaba desarrollando en Australia utilizaron un pequeño fragmento de una proteína de VIH para dar una mayor estabilidad a la proteína del coronavirus que iba a actuar como antígeno (la proteína S).

El problema es que, en este caso, el sistema inmune de los vacunados, además de generar anticuerpos frente la COVID-19, también genera anticuerpos frente al VIH porque reconoce ese pequeño fragmento estabilizador como algo extraño contra lo que hay que luchar.

¿Y generar anticuerpos frente al VIH no sería algo bueno?

NO realmente, porque se sabe que esa respuesta no sirve para evitar su contagio pero sí podría interferir en el diagnóstico de HIV dando falsos positivos. Finalmente, se darían falsos positivos de VIH porque en estas pruebas el diagnóstico positivo consiste en identificar la presencia de anticuerpos frente a VIH.

  1. “Las vacunas contienen células de fetos abortados”

FALSO. Circulan por las redes sociales diversos vídeos en los que se asegura que se están utilizando células de fetos abortados para investigar vacunas frente a la COVID-19, generando una gran polémica. Sin embargo, la realidad es que para la generación de medicamentos o vacunas no se utilizan fetos ni embriones como tal.

Lo que se utiliza en algún momento durante el desarrollo de algunas de estas posibles futuras vacunas contra el COVID-19 son líneas celulares derivadas de tejidos humanos muy concretos de hace décadas (algunas serán derivadas de fetos, otras de diversos cánceres o tumores por ejemplo). Las líneas celulares son células de un único tipo (especialmente células animales) que se han adaptado para crecer continuamente en el laboratorio y que se usan habitualmente en investigación.

Esto puede generar confusión, pero es importante destacar que trabajar con una ‘línea celular’ no es lo mismo que trabajar con las células originales. Además, estas líneas celulares se utilizan principalmente en la fase preclínica de la vacuna para hacer algunas comprobaciones en laboratorio. Por lo tanto, ninguna de las vacunas en desarrollo contiene células de fetos abortados.

  1. “La variante de Reino Unido ha aparecido porque han sido los primeros en vacunarse”

FALSO. Reino Unido empezó la campaña de vacunación el 8 de diciembre, convirtiéndose en en el primer país occidental en distribuir una vacuna frente a la COVID-19 (la vacuna de Pfizer/BioNTech). Sin embargo, la variante identificada en Reino Unido estaba circulando al menos desde septiembre. Mucho antes de empezar a vacunar.

  1. “Si nos han puesto la vacuna ya podemos ir sin mascarilla y hacer vida normal”

Lo primero es que la inmunización se da en dos etapas (dos dosis) y es necesario completar ambas para tener una inmunización más completa. Lo segundo es que la producción de anticuerpos y respuesta celular tarda un tiempo en darse. Además, este tiempo de latencia varía entre poblaciones e incluso de forma individual. Por ello, no debemos considerarnos inmunes frente al virus antes de tiempo y exponer a otras personas al virus.

Por otro lado, hasta el momento, lo que se ha descrito es que las vacunas pueden prevenir los síntomas de la COVID-19, especialmente los más graves, pero no se ha mirado en profundidad si la vacunación puede prevenir la infección. Por lo tanto, lo que sabemos hasta ahora es que al vacunarnos estamos protegidos de la enfermedad pero podemos infectarnos e infectar a otros. Por eso es importante continuar con las medidas de protección: mascarilla, lavado de manos, distancia de seguridad y buena ventilación, sobre todo este primer año de vacunación.

  1. “¿Para qué vamos a vacunarnos si no protege de la infección y podemos seguir contagiando?”

Hasta el momento no se sabe si protege de la infección pero sí se sabe que evita las formas más graves de COVID-19. Para muchos esto puede parecer poco pero es un paso muy importante. Prevenir los síntomas más graves de la enfermedad puede prevenir que el sistema sanitario se colapse y así evitar muchas muertes. Además, el hecho de que no se haya estudiado todavía si la vacunación protege de la infección, no significa que no lo haga. Se ha visto en diversos modelos animales que algunos de los candidatos a vacuna pueden proteger de la infección.

  1. “Las farmacéuticas llevan los procesos en secreto y no publican los datos”

FALSO. El desarrollo de las distintas vacunas aprobadas hasta el momento ha pasado un proceso riguroso donde se han publicado absolutamente todos los datos de cada una de las etapas que se han llevado a cabo. Hemos tenido de todo, incluyendo notas de prensa, informes detallados y artículos publicados en revistas de prestigio. Aquí podemos consultar los datos de las vacunas de Pfizer/BioNTech, Moderna y Oxford/Astrazeneca.

  1. Vacunarnos puede provocarnos COVID-19”

FALSO. Los efectos adversos de la vacunación son los habituales en estos tratamientos: fiebre, dolor articular o cansancio. Son también algunos de los signos y síntomas inespecíficos de la COVID-19, obviamente en mucho menor grado. Además, las vacunas aprobadas solo utilizan ciertos genes o proteínas del virus para generar una respuesta inmunitaria. Por lo tanto, no existe la posibilidad de que podamos infectarnos simplemente con la vacuna.

  1. “Las vacunas no sirven, porque hay gente que se vacuna y aun así se infecta”

Para tener una mayor protección con las vacunas aprobadas es necesaria la aplicación de dos dosis con un intervalo de tiempo. Por ejemplo, la primera dosis de la vacuna de Pfizer confiere protección frente a una COVID-19 severa del 52,4%, y aumenta hasta el 95% después de la segunda dosis. Además, el organismo necesita siempre unos días desde la vacunación hasta que se genera la respuesta inmunitaria.

Por lo tanto, las personas pueden infectarse en esa ventana temporal entre las diferentes dosis y además siempre existirá ese 5% en el que la vacuna no es efectiva. Un número muy bajo en comparación con el 95% de las personas que estarán protegidas.

  1. Si nos vacunamos podemos quedarnos estériles”

FALSO. Hasta el momento no hay evidencias científicas de que ni el virus ni la vacuna interfieran con el metabolismo hormonal a niveles peligrosos ni el desarrollo de tejidos necesarios para la reproducción.

  1. “Los científicos usan mucho la frase ‘no hay evidencias’ porque no tienen ni idea”

FALSO. En ciencia se utiliza la frase “no hay evidencias”, “los resultados sugieren”, “es posible que”, “parece ser que” porque los científicos hablan sobre lo que se conoce y no se basan en opiniones o creencias. Por poner un ejemplo: “¿Es posible que mañana el sol estalle en mil pedazos y destruya toda la vida conocida? Pues hasta el momento no hay evidencias científicas de que eso vaya a pasar”.

  1. “Nos quieren usar como cobayas”

FALSO. Las vacunas han pasado todas las fases necesarias para la evaluación de su seguridad de forma satisfactoria. Además ya se ha vacunado a millones de personas y no se han encontrado efectos adversos que hagan dudar de su seguridad.

  1. “Con la vacuna te implantan un chip”

FALSO. En algunas redes se comenta que Bill Gates va poner un chip en la vacuna que permitirá el rastreo de personas. Este bulo tiene su origen en un vídeo en el que Bill Gates habla de la posibilidad en el futuro de usar certificados digitales con algunas vacunas usando micropartículas, algo que no tiene nada que ver con ningún microchip. Además, en la actualidad no es posible la implantación de ningún chip con la vacuna. Aparte del componente principal (ARN mensajero), la vacuna consta de sales, lípidos y azúcares.

  1. “No tengo que vacunarme porque ya he pasado la enfermedad”

FALSO. Los diversos grupos de investigación todavía no tienen datos suficientes para responder cuánto tiempo dura la protección de quienes desarrollaron anticuerpos después de pasar la enfermedad.

  1. “La vacuna tiene luciferasa”

FALSO. Las luciferasas son proteínas muy usadas en los laboratorios porque son inocuas y tienen la capacidad de brillar bajo ciertas condiciones. En general, sirven para visualizar mejor las reacciones cuando se realizan experimentos en el laboratorio porque son muy fáciles de detectar. Sin embargo, ninguna de las vacunas aprobadas contiene luciferasas.

  1. “Es mejor esperar a ver qué pasa”

FALSO. El beneficio de la vacuna supera con creces el riesgo de tener algún efecto adverso. La probabilidad de que nos infectemos con el virus contagiando a otros, enfermemos y desarrollemos síntomas graves de la COVID-19, llegando incluso a fallecer, es mayor que los posibles efectos secundarios que pueda tener la vacuna. En este caso no se cumple que “el remedio vaya a ser peor que la enfermedad”, de ahí que sea tan importante que nos vacunemos, para protegernos nosotros y a nuestros seres queridos.

  1. “La antena 5G es el causante del coronavirus y se va a agravar con la vacuna”

FALSO. Durante la pandemia se compartió que los países con mayor número de antenas 5G era donde más incidencia había de COVID-19. Esto se desmintió poco después porque no se vio esa misma correlación en países asiáticos ni africanos. De hecho, el 5G resulta un progreso muy importante en la práctica médica en vez de un inconveniente para nuestra salud.

  1. ¿Para qué vacunarnos de un virus que ‘solo’ mata al 1% de los infectados?”

Visto así, un 1% puede no parecer mucho pero es un número enorme cuando hablamos de vidas y de millones y millones de personas infectadas. ¿Nos meteríamos en una habitación con otras 99 personas sabiendo que una va a fallecer al instante? Hablar sobre números es fácil cuando no nos afecta directamente.

  1. “Ninguna Farmacéutica refiere los “componentes” de sus vacunas”

FALSO. Debido a la reciente y comprensible inquietud de la población sobre la seguridad de la vacuna, las compañías y la FDA han hecho públicos todos los componentes de la vacuna como si de una lista de ingredientes se tratara para que todo el mundo pueda consultarla. Aquí podemos encontrar un resumen de los ingredientes de las principales vacunas o aquí los ingredientes de la vacuna de Pfizer. En resumen, aparte del componente principal (ARN mensajero por ejemplo), la vacuna consta de sales, lípidos y azúcares.

  1. Las vacunas no sirven porque el virus está mutando”

FALSO. Es cierto que los virus mutan porque es la forma que tienen de evolucionar. Sin embargo, los coronavirus son de los virus de ARN que menos mutan porque tienen actividad correctora de errores que los va corrigiendo cuando el virus se multiplica. Aun así, las mutaciones y variantes son muy habituales y van a seguir apareciendo variantes nuevas.

Las vacunas que están disponibles hasta el momento se basan en la proteína S (Spike) completa del SARS-CoV-2. Dentro de esta proteína hay varios sitios que provocan la respuesta inmunogénica. Una variante con un cambio puntual, puede que cambie uno de estos sitios, pero no todos. La vacuna cubre más zonas y seguirá siendo efectiva dentro de los rangos requeridos.

Además, no siempre las mutaciones dan lugar a la aparición de variantes serotípicas. Es decir, que aunque tengan una secuencia diferente, esos cambios no son lo suficientemente grandes o importantes como para que nuestro sistema inmunológico lo reconozca como algo distinto, como un serotipo nuevo. Hasta la fecha no se han identificado serotipos distinos del virus de la COVID-19, pero hay que estar atentos por si en algún momento ocurriera. De ser así, simplemente habría que actualizar las vacunas.

  1. “Si las mascarillas y el distanciamiento social son eficaces ¿para qué vacunarnos?”

Las medidas de protección son indispensables para disminuir la probabilidad de contagio pero no son suficientes para evitar que el virus siga infectando. El objetivo de las vacunas es generar una inmunidad de grupo que nos permita volver a la normalidad, algo que no se consigue a través de las medidas sanitarias.

FUENTE The Conversation

Autores

Jose M Jimenez Guardeño, King’s College London; Alejandro Pascual Iglesias, Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Universitario La Paz (IdiPAZ);Ana María Ortega-Prieto, King’s College London; Francisco Javier Gutiérrez Álvarez, Centro Nacional de Biotecnología (CNB – CSIC); Javier Cantón, Campus Internacional para la Seguridad y Defensa (CISDE) ; José Angel Regla Nava, La Jolla Institute for Immunology yJose Manuel Honrubia Belenguer, Centro Nacional de Biotecnología (CNB – CSIC)

CONCLUSIONES

  1. “Las vacunas de ARN mensajero van a modificar nuestro genoma”. FALSO
  2. “Las vacunas no son seguras” FALSO
  3. “Las farmacéuticas llevan los procesos en secreto y no publican los datos”. FALSO
  4. “Vacunarnos puede provocarnos COVID-19”. FALSO.
  5. “Si nos vacunamos podemos quedarnos estériles”. FALSO
  6. “No tengo que vacunarme porque ya he pasado la enfermedad” FALSO
  7. “Es mejor esperar a ver qué pasa”. FALSO
  8. “Las vacunas no sirven porque el virus está mutando”. FALSO

PROF. DR. FERNANDO GALAN

 

 

 

Visitas: 5971

El proceso de diagnóstico para la enfermedad mitocondrial está experimentando una transición dramática, alejándose de un enfoque histológico y bioquímico a un enfoque principalmente genético.

Los pacientes que presentan trastornos multisistémicos mal definidos, que no encajan claramente en ninguna categoría diagnóstica bien establecida, son cada vez más frecuentemente diagnosticados de una Enfermedad mitocondrial multisistémica.

En conjunto, esto dificulta que los médicos no especialistas reconozcan de inmediato un trastorno mitocondrial, lo que a menudo conduce a retrasos en el diagnóstico y una prolongada 'odisea del diagnóstico mitocondrial':

Padecer una enfermedad mitocondrial incapacitante – a veces INVISIBLE-  donde el cansancio intenso y la debilidad muscular y la intolerancia al ejercicio, tienen que ser soportados todos los días, es realmente una tortura, pero en la mayoría de los casos deben seguir trabajando, lidiando con su familia y la sociedad y desempeñando tareas ineludibles, lo cual afecta de manera significativa a su estado psicológico y anímico.

En estos casos la asistencia médica suele ser su última esperanza para hacer VISIBLE sus deterioradas vidas, por lo que la actuación fría y a veces de desprecio frente a síntomas reales, por parte de ciertos profesionales médicos, sin la empatía necesaria para abordar a estos pacientes, puede significar una estocada cruel y definitiva, en sus maltrechas vidas y eso no puede permitirse en una sanidad moderna que respete los principios de dignidad y respeto hacía el paciente.

El concepto de trastorno mitocondrial se describió inicialmente en 1962, en un paciente con metabolismo energético alterado. Con el tiempo, se ha descubierto que el metabolismo energético mitocondrial está influenciado por una gran cantidad de proteínas con una multitud de funciones. Entre estos, surgió la fosforilación oxidativa defectuosa como el sello distintivo de los trastornos mitocondriales.

En la era premolecular, el diagnóstico de la enfermedad mitocondrial dependía de criterios bioquímicos, con limitaciones inherentes como la disponibilidad y especificidad de los tejidos, los artefactos preanalíticos y analíticos y los efectos secundarios.

En la era molecular, con la identificación de las primeras mutaciones causantes de enfermedades mitocondriales, la complejidad genética de los trastornos mitocondriales comenzó a desmoronarse.

  • Las enfermedades mitocondriales pueden ser causadas por variantes patogénicas en genes codificados por el ADN mitocondrial o el ADN nuclear, y pueden presentar manifestaciones fenotípicas heterogéneas.

Así, en la era molecular, el diagnóstico de una enfermedad mitocondrial, sospechada por motivos clínicos, se basa cada vez más en la detección genética de variantes y del apoyo estadístico asociado, mientras que las biopsias invasivas y los ensayos bioquímicos se realizan en un grado cada vez menor.

En la actualidad, no existe una definición bioquímica o molecular uniforme para la designación de una enfermedad como "trastorno mitocondrial". Dicha designación depende actualmente de los criterios aplicados, que pueden abarcar criterios clínicos, genéticos, bioquímicos, funcionales y / o mitocondriales.

  • Dada esta variación, surgen numerosas listas de genes, que van desde 270 a más de 400 genes propuestos para enfermedades mitocondriales.

El término "enfermedad mitocondrial" se refiere a un gran grupo de trastornos genéticamente definidos, que conducen a defectos de la fosforilación oxidativa (OXPHOS).                          

  • El diagnóstico clínico de personas con enfermedad mitocondrial plantea un gran desafío para los médicos.
  • Las características clínicas son múltiples y a menudo se superponen con otras enfermedades sistémicas o neurológicas.

Teniendo en cuenta la presencia de mitocondrias en todas las células nucleadas, los síntomas clínicos pueden afectar selectivamente a un solo órgano o ser multisistémicos y afectar de forma predominante, pero no exclusiva, a los órganos con las mayores necesidades energéticas, como el corazón, el cerebro y los músculos esqueléticos. Además, la edad de presentación de la enfermedad puede variar sustancialmente. Muchos síntomas clínicos comunes, como baja estatura, migraña, diabetes mellitus y ceguera, no son específicos de los trastornos mitocondriales y también son frecuentes en la población. Por tanto, pueden presentarse debido al defecto genético primario o como una entidad clínica no relacionada.

Esta inmensa heterogeneidad clínica y genética de los trastornos mitocondriales, junto con correlaciones genotipo-fenotipo inadecuadas, hace que el diagnóstico fiable de los pacientes sea una tarea exigente, que requiere una amplia experiencia de médicos de todas las especialidades. Por tanto, muchos pacientes se someten a una odisea diagnóstica con multitud de consultas, diagnósticos conflictivos y pruebas repetidas, a menudo invasivas.

Para comenzar el proceso de diagnóstico, la herramienta de diagnóstico más importante es el buen juicio clínico.

Primero se requiere que el médico sea consciente de la existencia y sintomatología de las enfermedades mitocondriales, y que lo recuerde en sus diagnósticos diferenciales.

Deberíamos comenzar a considerar la posibilidad de enfermedad mitocondrial cuando:

  1. Una "enfermedad común" tiene características atípicas que la distinguen.
  2. Están involucrados tres o más sistemas de órganos (o 1-2 de los síntomas de la Bandera Roja).
  3. Los retrocesos / brotes recurrentes en una enfermedad crónica ocurren con infecciones

PASO UNO

El trabajo de diagnóstico para la sospecha de enfermedad mitocondrial es un procedimiento gradual, que puede compararse con la construcción de un rompecabezas. A medida que las piezas se recogen y colocan correctamente, la imagen comienza a formarse.

Sin embargo, gran parte del trabajo se realiza mediante un historial integral inicial de los síntomas del paciente, el historial familiar (consanguinidad) y una revisión completa de síntomas por órganos y sistemas. Así como exploración clínica exhaustiva. Y una analítica general.

SEGUNDO PASO

En el segundo paso, los médicos deben decidir:

  1. Si la presentación del individuo se ajusta a alguna de los más comunes síndromes mitocondriales y mejor entendidos tales como MELAS o MERRF. Estos pacientes pueden proceder directamente a las pruebas genéticas según lo indicado por un especialista en enfermedades mitocondriales, evitando potencialmente la larga lista de otras investigaciones.
  2. Si la presentación no se ajusta a un síndrome particular, como desafortunadamente es el caso para la mayoría, el siguiente paso es la derivación directa a un especialista en enfermedades mitocondrias,

TERCER PASO

Según la presentación del paciente y los resultados hasta el momento, la probabilidad de un trastorno mitocondrial ahora debería estar llegando a una respuesta más definitiva. Aunque las pruebas genéticas son, por definición, el estándar de oro para diagnosticar una enfermedad genética, la mayoría de los pacientes mitocondriales actualmente no tienen realizadas pruebas genéticas, por lo complicada que es y por la escasez de laboratorios de genética del Sistema Nacional de Salud en España y  por el desconocimiento de la enfermedad.

Sin embargo, se espera que esta situación cambie con bastante rapidez a medida que la secuenciación del exoma o la secuencia del genoma estén más disponibles en el contexto del diagnóstico, en lugar de la investigación, en los próximos 1-2 años.

Desafortunadamente, muchos pacientes tendrán una presentación sospechosa de una enfermedad mitocondrial, pero tienen poca evidencia para reforzar un diagnóstico. En estos pacientes, la revisión y evaluación periódica para observar un mayor deterioro clínico y la afectación de nuevos órganos es esencial con el tiempo, ya que incluso los trastornos mitocondriales más clásicos pueden no presentarse en su espectro clínico completo en la primera visita médica.

Durante las décadas anteriores a la década de 2000, los Criterios diagnósticos de enfermedades mitocondriales con puntuaciones fueron desarrollados para calcular la probabilidad de un paciente de tener una enfermedad mitocondrial. Son útiles para definir pacientes en estudios de investigación, pero no siempre son prácticos en la práctica clínica cotidiana.  Tales sistemas pueden ser complicados y operan bajo el supuesto de que la presentación fenotípica de toda enfermedad mitocondrial que era clara e identificable (ya que se asignan la puntuación basados en datos extraídos de pacientes con enfermedad conocida, como los Síndromes clásicos). Basados en los métodos de diagnóstico tradicionales que incluian: presentación clínica, antecedentes familiares, estudio inmunohistoquímico de  biopsia muscular, perfil metabólico, niveles de actividad enzimática, electrofisiología, imágenes por resonancia magnética (MRI).  Si se admite que nuestra comprensión de la enfermedad mitocondrial sigue siendo incompleta y nuestra capacidad de pruebas de diagnóstico imperfecta, la utilidad de un sistema de puntuación de diagnóstico en la identificación de todos los casos también debe ser limitado (aunque más eficaz en los casos más evidentes de Síndrome tradicionales). Este enfoque dio lugar a sesgos hacia los síndromes  clásicos o tradicionales de enfermedad identificados y condujo a un infradiagnóstico de aquellos con síntomas no clásicos multisistémicos.

Actualmente NO existen pautas de consenso, de uso universal, para el diagnóstico de enfermedad mitocondrial debido a la expresividad variable y la penetrancia incompleta.

Por lo tanto, ninguno de los diferentes Criterios diagnósticos puede ser perfecto, porque la enfermedad mitocondrial puede tener síntomas y signos superpuestos. Una publicación reciente de Parikh [2015] intenta proporcionar algunas recomendaciones de consenso basadas en la literatura y la experiencia de los autores, y se discuten muchos parámetros de diagnóstico. Sin embargo, dado que no se proporcionan criterios mínimos y ningún paciente tendría todas las variables mencionadas, el diagnóstico se basa en gran medida en el análisis subjetivo y la experiencia, que varían ampliamente entre los médicos.

Por lo tanto, en nuestra opinión (en ausencia de pautas de consenso) y en un sentido práctico, ningún criterio de diagnóstico para ningún trastorno puede capturar a todos los pacientes con ese trastorno, simplemente debido a la expresividad variable y la característica de penetrancia incompleta de prácticamente todas las enfermedades mitocondriales

Pero la falta de una prueba estándar de oro de laboratorio, que pueda confirmar o descartar un caso de sospecha de enfermedad mitocondrial, hace que el diagnóstico de casos no sindrómicos , multisistémicos o atípicos sea particularmente desafiante.

Los trastornos mitocondriales carecen de biomarcadores específicos y los fenotipos de las enfermedades son variados. Además, todavía queda la cuestión de ¿cuántas pruebas de diagnóstico son absolutamente necesarias para confirmar o excluir la enfermedad?

PRUEBAS DIAGNOSTICAS  TRADICIONALES

BIOPSIA MUSCULAR

La biopsia es un procedimiento invasivo, que a menudo requiere anestesia general, presenta un riesgo significativo para las personas con enfermedad mitocondrial y agrega un costo significativo al proceso de diagnóstico. Además, la preparación, el análisis y la interpretación adecuados de la biopsia muscular presentan muchos desafíos técnicos que pueden influir en los resultados y, a su vez, en el diagnóstico. Por tanto, la manipulación, el transporte y los diversos requisitos de preparación de las muestras son fundamentales para obtener resultados fiables y reproducibles, al igual que la interpretación realizada por un médico con la experiencia adecuada.

  • En pacientes con mutaciones en genes de ADNn que codifican subunidades o proteínas auxiliares del Cadena Respiratoria, las fibras rasgadas rojas (FRR) suelen estar ausentes,
  • La biopsia muscular puede ser histológicamente normal, p. Ej., En pacientes con deficiencia de CI debido a mutaciones recesivas en subunidades codificadas en el núcleo, en pacientes con defectos leves de la cadena respiratoria mitocondrial o al comienzo de la evolución de la enfermedad.
  • Una biopsia de músculo histológica y ultraestructuralmente normal no excluye una enfermedad mitocondrial, ya que el músculo biopsiado puede no estar involucrado en el proceso de la enfermedad.
  • La biopsia muscular puede ser histológicamente normal incluso en el contexto de una Miopatia Mitocondrial genéticamente confirmada

Los análisis séricos tradicionales y comúnmente probados de la enfermedad mitocondrial incluyen lactato, piruvato, su proporción y CK. Sin embargo, los resultados pueden variar sustancialmente, dependiendo de factores como la actividad, la dieta y la manipulación de las muestras y carecen de suficiente sensibilidad y especificidad para su utilidad clínica en la enfermedad mitocondrial

Lactato

Los niveles elevados de lactato se han asociado durante mucho tiempo con la enfermedad mitocondrial, aunque el hallazgo no es un requisito previo para el diagnóstico. El lactato plasmático puede ser normal o estar levemente aumentado en muchas afecciones, incluidos los síndromes de depleción del mtDNA. Se pueden observar elevaciones de "falso positivo" en el lactato en el estado de mala perfusión / oxigenación tisular o cuando las muestras se recolectan o manipulan incorrectamente. Los niveles de lactato también suelen aumentar después de la alimentación

  • la ausencia de una elevación del lactato NO puede utilizarse para excluir un diagnóstico de enfermedad mitocondrial.
  • Podría decirse que los niveles de lactato deben eliminarse del panel estándar de pruebas realizadas en adultos con sospecha de enfermedad mitocondrial.
  • Los valores normales de lactato y del cociente lactato/piruvato NOo excluyen la enfermedad mitocondrial, especialmente en adultos
  • El lactato puede estar elevado en la sangre y el líquido cefalorraquídeo en los trastornos mitocondriales, pero los niveles normales de lactato no excluyen la posibilidad de un trastorno mitocondrial.
  • La opinión actual es que la mayoría de los niños con enfermedades mitocondriales no tienen acidosis láctica y, cuando están presentes, se debe considerar el hecho de que no es necesariamente un hallazgo específico.

CPK

  • La CK normal NO excluye la miopatía mitocondrial

Estudios de los complejos de la cadena respiratoria mitocondrial

  • Debido a que no todos los defectos de la cadena respiratoria se expresan en el músculo esquelético, estas pruebas pueden ser normales en algunos pacientes con enfermedad mitocondrial.
  • Una actividad enzimática de la cadena respiratoria normal NO excluye el diagnóstico de miopatías mitocondriales
  • Desafortunadamente, en adultos, son precisamente aquellos pacientes que tienen un fenotipo leve y anormalidades histoquímicas sutiles quienes tienen más probabilidades de tener ensayos complejos normales. El defecto bioquímico en el músculo solo puede afectar una pequeña proporción de fibras musculares que están "Diluidas" cuando se homogeneiza un bloque de tejido muscular para estudios bioquímicos adicionales.
  • Cabe señalar que la enzimología de la cadena respiratoria muscular puede ser normal en un paciente con enfermedad mitocondrial genéticamente confirmada, por ejemplo, donde el fenotipo específico del tejido no involucra músculo.
  • La actividad normal de la enzima de la cadena respiratoria (CR) NO excluye la enfermedad mitocondrial. Otros factores de confusión incluyen el enmascaramiento de un defecto de RC en homogeneizados de tejidos, debido a heteroplasmia de bajo nivel y una respuesta proliferativa mitocondrial compensatoria fisiológica.

Alanina

  • los niveles normales de alanina NO excluyen el diagnóstico de enfermedad mitocondrial

Estudios EMG

  • Muchos pacientes con miopatía mitocondrial tienen cambios normales o inespecíficos en los estudios EMG.
  • La neurofisiología puede mostrar signos no específicos de una miopatía o una neuropatía , pero puede ser normal.

Prueba de esfuerzo

  • La sensibilidad y especificidad, no se han definido claramente, y la interpretación sigue siendo difícil.

Los defectos en el mantenimiento, fusión / fisión, traducción, transcripción o anomalías en la integridad o el transporte de la membrana mitocondrial

  • han enseñado que algunos de estos trastornos no siempre se presentan con deficiencias significativas de OXPHOS y pueden presentarse con resultados bioquímicos e histológicos musculares normales.

PERO probar que un trastorno NO es una enfermedad mitocondrial es aún más difícil y posiblemente imposible. El alcance de la investigación realmente depende de la probabilidad del diagnóstico desde el principio. Cada prueba negativa apropiada reduce la probabilidad del trastorno, pero no lo excluye por completo. Si hay alguna duda, a veces el mejor enfoque es monitorear la situación en la clínica ambulatoria durante un año o dos.

A pesar de los importantes avances en la tecnología y la comprensión de la biología mitocondrial durante las últimas décadas, el diagnóstico de la enfermedad mitocondrial sigue presentando un desafío para el médico y una gran proporción de casos permanece sin diagnosticar.

Los análisis de sangre, las pruebas de líquido cefalorraquídeo, las biopsias musculares y las resonancias magnéticas son herramientas útiles, sin embargo, los resultados "normales" de estas pruebas NO descartan la enfermedad mitocondrial.

El mejor "marcador" para sospechar y diagnosticar una ENFERMEDAD MITOCONDRIAL sigue siendo la historia individual y familiar y el examen clínico exhaustivo.

Es importante que los médicos con experiencia especializada observen de cerca el cuadro clínico, escuchen y observen todos los síntomas del paciente (que inicialmente pueden parecer no relacionados) y tomen un historial familiar detallado, ya que esto a menudo puede ser la clave para poner las piezas de esta compleja condición juntas.

CONCLUSIONES

Se equivocan aquellos médicos, que le dicen a un PACIENTE QUE NO TIENE UNA ENFERMEDAD MITOCONDRIAL porque:

  1. La CPK sérica ES NORMAL
  2. El estudio histológico, inmunohistoquímico y ultraesrructural de la biopsia muscular ES NORMAL
  3. El Estudio de los complejos de la cadena respiratoria mitocondrial ES NORMAL
  4. El ácido láctico basal ES NORMAL
  5. El estudio neurofisiológico ES NORMAL
  6. La alanina sérica ES NORMAL
  7. La ausencia de criterios positivos NO descarta una enfermedad mitocondrial y dicho diagnóstico sigue siendo altamente probable, basado en las características clínicas.

REFERENCIAS

  1. Witters P, Saada A, Honzik T et al. Revisiting mitochondrial diagnostic  criteria in the new era of genomics. Genet Med. 2018;20:444-451
  2. Barca E, Long Y, Cooley V et al. Mitochondrial diseases in North America: An analysis of the NAMDC Registry. Neurol Genet.  2020; 6: e402; DOI: 10.1212/NXG.0000000000000402
  3. Schlieben LD and Prokisch H. The Dimensions of Primary Mitochondrial Disorders. Front Cell Dev Biol. 2020; 8:   doi: 10.3389 / fcell.2020.600079
  4. Liang C, Ahmada K, Sueab CM. The broadening spectrum of mitochondrial disease: Shifts in the diagnostic paradigm. Biochim Biophys Acta Gen Subj. 2014: 1840: 1360-1367

APENDICE

Criterios de enfermedad mitocondrial 2018

Características clínicas

Muscular

Oftalmoplejía

Intolerancia al ejercicio

Debilidad muscular

Rabdomiolisis

EMG anormal

La puntuación máxima para el músculo es 2

Neurológicas

Retraso del desarrollo o discapacidad intelectual

Retraso del habla

Distonía

Ataxia

Espasticidad

Neuropatía

Convulsiones o encefalopatía.

Mioclono

Signos piramidales

Signos extrapiramidales

Puntuación máxima para neuro es 2

Multisitémicas

Cualquier enfermedad del tracto gastrointestinal.

Retraso en el crecimiento o retraso en el desarrollo

Endocrino(DM, Tiroides, Paratiroides)

Inmune, infecciones

Ojo (visión) o audición

Acidosis tubular renal

Corazón

Puntuación máxima para multisistémica 3

Total clínica

 

Puntuación clínica total máxima es de 4

 

Metabólicas

Lactato alto al menos 2x

Alanina alta por lo menos 2x

Productos intermedios del ciclo de Krebs: alfa-cetoglutarato, succinato, fumarato

Ácido etil malónico y metil malónico.

3 ácido metil glutacónico

CSF lactato, alanina

 

Imágenes / otros

Enfermedad de Leigh ** (puntuación 2)

Accidentes cerebrovasculares-like episodios (puntuación 2)

Pico de lactato en MRS

Leucoencefalopatía con afectación del tronco encefálico y la médula espinal b

Leucoencefalopatía cavitante

Leucoencefalopatía con afectación del tálamo

Afectación cerebral profunda de la materia blanca.

Agenesia del cuerpo calloso

 

 

 

Puntuación metabólica y RM, máxima total es 4

Puntuación total (clínica, metabólica, imagen)

 

Máxima puntuación total es 8

Cada elemento puntúa 1 a menos que se indique lo contrario.

La gravedad de cada hallazgo no se tiene en cuenta debido a la naturaleza progresiva de la enfermedad.

  • Puntuación total de 1 indica improbable Enfermedad mitocondrial,
  • Puntuación 2–4: posible Enfermedad mitocondrial,
  • Puntuación 5-7: probable Enfermedad mitocondrial
  • Puntuación ≥8: Enfermedad mitocondrial definida.

La mayoría de las pruebas de detección, como la sangre, la orina y los análisis de LCR, a menudo son útiles para identificar pacientes con disfunción bioquímica en curso causada por una enfermedad mitocondrial, pero generalmente no son lo suficientemente específicas o sensibles como para confirmar un diagnóstico, y no se pueden usar de forma aislada para identificar, con cierto grado de certeza, que un paciente tiene una enfermedad mitocondrial

Las pruebas microscópicas, inmunohistoquímicas y los hallazgos ultraestructurales no son específicos de los trastornos mitocondriales primarios, y los hallazgos se pueden ver en las distrofias musculares, algunas miopatías inflamatorias y otras causas.

Las pruebas bioquímicas de las mitocondrias, utilizando ensayos enzimáticos, también identificarán la disfunción de la cadena respiratoria, pero, nuevamente, las anormalidades no son específicas para una etiología mitocondrial primaria.

Estas pruebas continúan teniendo un papel en la identificación de la enfermedad mitocondrial pero, por sí mismas, incluso cuando son extremadamente anormales, NO se pueden usar para confirmar una enfermedad mitocondrial.

O cuando son absolutamente normales, NO se pueden usar para descartar una enfermedad mitocondrial

PROF. FERNANDO GALAN

Visitas: 3195

Laboratorios

Pfizer

Moderna

AstraZeneca

¿Cómo funciona?

ARN mensajero

ARN mensajero

Virus del resfriado inactivado

¿Cuándo fue aprobada? / ¿Cuándo se espera su aprobación

11 de diciembre de 2020

18 de diciembre de 2020

No ha presentado una solicitud de autorización de uso de emergencia en EE. UU.

¿Qué porcentaje de personas protegió de infectarse en los estudios clínicos?

95%

94.1%

70%

¿Cuántas inyecciones necesitas?

Dos dosis, con 3 semanas de diferencia

Dos dosis, con 4 semanas de diferencia

Dos dosis, con un mes de diferencia

¿Cuáles son los efectos secundarios?

Cansancio, dolor de cabeza, escalofríos, dolor muscular, especialmente después de la segunda dosis.

Fiebre, dolores musculares, dolores de cabeza que duran unos días. Efectos peores después de la segunda dosis

Aún no conocido

¿Cuántas dosis estarán disponibles y cuándo?

50 millones, a partir del 18 de diciembre; 1.3 mil millones en 2021

20 millones, a partir del 21 de diciembre; 80 millones para EE. UU. en 2021

3 mil millones planeados para 2021

¿Para quién está recomendada?

Personas mayores de 16 años

Personas mayores de 18 años

No disponible aún.

¿Qué pasa con las mujeres embarazadas y las madres lactantes?

Todavía no hay datos suficientes para una recomendación. Los CDC sugieren que las mujeres hablen con su médico.

No disponible aún.

No disponible aún.

¿Hay alguien que no deba recibir la vacuna?

Personas con antecedentes de reacciones alérgicas graves. No hay suficientes datos para hacer una recomendación para personas con un sistema inmunológico comprometido.

No disponible aún.

No disponible aún.

Temperatura de almacenamiento

-70ºC

-20ºC

De 2 a 8ºC

El precio de la inyección

15 € por dosis

21 € por dosis

Alrededor de 3 €

GN40784C_ES.jpg

Ambas utilizan tecnología genética que activa la producción de anticuerpos contra la proteína de pico o espícula del virus, que bloquea la entrada del virus en las células y previene la enfermedad COVID. Consisten en material mensajero llamado ARN del virus que está rodeado por nanopartículas lipídicas

  • El ARN mensajero no cambia su ADN y el ARN se degrada rápidamente una vez que envía este mensaje a su sistema inmunológico.
  • Debido a que no hay virus vivo o debilitado en estas vacunas COVID-19, usted no puede infectarse con COVID , por la vacuna en sí.

Moderna-envase.jpg

vacuna-coronavirus-oxford2.png

Vacuna de vectores virales no replicantes de la Universidad de Oxford y AstraZeneca.          

La vacuna contra la covid-19 desarrollada por la Universidad de Oxford y la farmacéutica AstraZeneca será aprobada por los reguladores británicos el 28 o 29 de diciembre, lo que permitirá vacunar a millones de personas el próximo enero

En el caso de España, las de Pfizer-BioNTech, AstraZeneca y Moderna son las tres primeras que llegarán, ya que son las que tienen sus investigaciones más avanzadas.

El pasado 11 de noviembre la Unión Europea cerró la compra de 300 millones de dosis, de los cuales 30 millones corresponden a España. Al tratarse de una vacuna de doble dosis, dicha partida permitirá la vacunación contra el coronavirus de 15 millones de ciudadanos.

Bruselas ha firmado o tiene contratos previstos para adquirir:

  • con Pfizer-BioNTech (300 millones de dosis),
  • con Moderna (160 millones),
  • con AstraZeneca-Universidad de Oxford (400)
  • con Janssen Pharma-Johnson&Johnson (otros 400),
  • con la alianza franco-británica Sanofi-GSK (300 millones de dosis)
  • con la alemana Curevac (405 millones).

¿Quién se vacunará antes en España? 

Los primeros grupos que han de vacunarse:

  • sanitarios
  • y usuarios de residencias de ancianos,
  • y grandes dependientes no institucionalizados.

En torno a 2,5 millones de personas recibirían la vacuna en una primera fase.

Las fechas y las dosis

Bruselas ya ha anunciado que la campaña arrancará en la Unión Europea (UE) el próximo 27 de diciembre. "Las dosis llegarán el sábado 26 o el domingo 27, en coordinación siempre con Europa, que las distribuirá el 26", 

  • España estima, a comienzos de 2021 y si todo va bien, llegarán unos 20 millones de dosis de la vacuna de Pfizer que, al tratarse de una dosis doble, podrían inmunizar a unos 10 millones de personas
  • El ministro Salvador Illa ha vuelto a decir que la previsión es que entre mayo y junio habrá entre 15 y 20 millones de españoles vacunados. 

¿CÓMO LLEGARÁ LA VACUNA DE  PFIZER?

La vacuna llegará en cajas de poliespán, rellenas de nieve carbónica (hielo seco), para garantizar la temperatura adecuada. Hay que recordar que en el caso de la de Pfizer debe almacenarse a -80 grados, un frío extremo, por lo que precisa de ultracongelación. En cada caja habrá hará cerca de 1.000 viales, para 5.000 pinchazos. Antes de usar la vacuna hay que descongelarla y, después, se puede mantener en nevera durante cinco días. En estos días, las comunidades autónomas se aprovisionan con la compra de ultracongeladores para la conservación adecuada de las dosis. 

CONCLUSIONES

  1. Vacunas Pfizer y Moderna: ambas utilizan tecnología genética que activa la producción de anticuerpos contra la proteína de pico o espícula del virus, que bloquea la entrada del virus en las células y previene la enfermedad COVID.
  2. El ARN mensajero no cambia su ADN y el ARN se degrada rápidamente una vez que envía este mensaje a su sistema inmunológico.
  3. Debido a que no hay virus vivo o debilitado en estas vacunas COVID-19, usted no puede infectarse con COVID-19, por la vacuna en sí.
  4. En el caso de España, las de Pfizer-BioNTech, AstraZeneca y Moderna son las tres primeras que llegarán, ya que son las que tienen sus investigaciones más avanzadas.
  5. España estima, a comienzos de 2021 y si todo va bien, llegarán unos 20 millones de dosis de la vacuna de Pfizer que, al tratarse de una dosis doble, podrían inmunizar a unos 10 millones de personas

PROF DR. FERNANDO GALAN

 

 

 

Visitas: 5037