Fernando Galán Galán

Profesor Titular de Medicina
Especialista en Medicina Interna
Experto en Miopatía Mitocondrial del Adulto
Fibromialgía y Síndrome de Fatiga crónica
BLOG

DIFICULTADES DIAGNÓSTICAS DEL CRECIMIENTO EXCESIVO DE BACTERIAS EN EL INTESTINO DELGADO (SIBO). 2º de dos artículos

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¿CUÁL SE RECOMIENDA HOY DÍA?

La prueba de aliento con substrato de 75 gramos de glucosa (GBT) y medición producción de hidrógeno y gas metano y últimamente también sulfuros de hidrógeno.

El SIBO positivo al sulfuro de hidrógeno (H2S SIBO) ha sido muy difícil de diagnosticar hasta hace poco. A finales de 2020, se lanzó una nueva prueba de aliento llamada TrioSmart.

  • Por primera vez, ahora podemos medir el gas de sulfuro de hidrógeno.

PRUEBA DEL ALIENTO DE TRES GASES

Trio-smart Breath (Triple test del aliento)

Medir el hidrógeno y el metano puede ofrecer una historia parcial sobre los síntomas gastrointestinales de un paciente.

  • Con una prueba de aliento de tres gases, se pueden medir los tres gases fermentados primarios en el microbioma (hidrógeno, metano y sulfuro de hidrógeno), lo que ofrece un diagnóstico más completo.

Es la única prueba de este tipo que mide la cantidad de hidrógeno, sulfuro de hidrógeno y gas metano presentes en el aliento después del consumo glucosa. La adición de la medición del gas de sulfuro de hidrógeno tiene el potencial de mejorar aún más la confiabilidad de las pruebas para diagnosticar SIBO

Es importante medir el sulfuro de hidrógeno porque es el único gas fuertemente asociado con una diarrea más grave, y el nivel de sulfuro de hidrógeno se correlaciona con la gravedad de la diarrea. Anteriormente, el sulfuro de hidrógeno era indetectable, por lo que los pacientes con niveles elevados de sulfuro de hidrógeno a menudo no eran detectados en las pruebas de aliento con uno o dos gases. Un estudio reciente mostró una asociación entre los niveles de H2S y un mayor predominio de productores de H2S, incluidas las especies Fusobacterium y Desulfovibrio, Bilophila, E.coli, Klebsiella, Proteus, Citrobacter o Morganella

TRIO-SIBO.png

Resultados de Trio-smart Breath (Triple test del aliento)

H2 umbral ≥20 ppm. 45.74;  Elevado

CH4 umbral ≥10.00 ppm. 14.18; Elevado

H2S umbral ≥3.00 ppm.  6.31; Elevado

Pruebas de aliento basadas en hidrógeno y metano en trastornos gastrointestinales: el Consenso Norteamericano”, los investigadores han llegado a un consenso de que:

  1. Un aumento de ≥ 20 p.p.m. de la medición inicial de H2 debe considerarse positivo para SIBO
  2. Una medición de ≥ 10 p.p.m. de CH4 debe considerarse positiva para la IMO
  3. Si ninguno de los dos aumenta, cuando todavía hay síntomas de SIBO/IMO, se deben realizar pruebas para detectar bacterias productoras de H2S.
  1. El nivel de H2S ≥3.00 ppm debe considerarse positivo para SIBO.

Causas de una prueba de aliento de hidrógeno con 75 g de glucosa en 250 ml de agua falsamente negativa

  • El desempeño operativo deficiente del sistema de prueba de aliento y el incumplimiento de los protocolos de prueba apropiados son razones obvias para una prueba falsamente negativa. Es necesario seguir cuidadosamente los protocolos de calibración del sistema de prueba.
  • La hiperventilación, como la del ejercicio vigoroso, puede reducir las concentraciones de gas expulsado en las muestras de aliento.
  • Los antibióticos y las purgas intestinales pueden tener un efecto similar.
  • Es posible que algunos pacientes no puedan proporcionar una muestra de aliento adecuada.
  • Retraso en la llegada de la solución de glucosa al lugar del intestino delgado donde se localiza el sobrecrecimiento bacteriano clínicamente relevante.Esto podría ocurrir potencialmente en afecciones como acalasia, obstrucción parcial de la salida gástrica y fístula enterocutánea proximal. Probablemente deberían descartarse las pruebas de aliento negativas en presencia de tales condiciones.Causas de una prueba de aliento de hidrógeno con 75 g de glucosa en 250 ml de agua falsamente positiva
  • Fumar durante la prueba puede aumentar sustancialmente los valores medidos de hidrógeno al igual que la flora oral al interactuar con la glucosa
  • La ingestión de una variedad de alimentos y bebidas que contienen sustratos fermentables puede provocar niveles elevados de hidrógeno en el aliento varias horas después
  • No seguir una dieta adecuada antes del procedimiento y no ayunar antes del procedimiento da como resultado valores elevados de hidrógeno basal y pico, debido a la fermentación de sustratos previamente ingeridos, en lugar de la glucosa ingerida para la prueba;
  • Es probable que un aumento temprano de hidrógeno esté relacionado con el paso del contenido ileal retenido al colon, para la fermentación en ese lugar.
  • Una fuente importante de GBT de hidrógeno falso positivo es la absorción incompleta del sustrato de prueba dentro del intestino delgado, lo que resulta en el suministro de glucosa y la posterior fermentación en el colon. Una serie de casos posterior identificó una cohorte de pacientes sin alteraciones quirúrgicas del intestino que también tenían pruebas de glucosa en el aliento anormales como resultado de un tiempo de tránsito orocecal rápido que libera glucosa no absorbida al ciego
  • Pacientes sin antecedentes quirúrgicos, el 13% tuvo una prueba de aliento falsamente positiva debido a la fermentación colónica por el tránsito orocecal rápido (media 38 min)
  • Recientemente se ha demostrado que el estreñimiento es una fuente potencial de un falso positivo.

Resumen de causas de las pruebas de hidrógeno con 75 g de glucosa en 250 ml de agua falsas positivas y falsas negativas para el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SIBO).

Test de aliento falso positivo

Test de aliento falso negativo

Malabsorción de carbohidratos (pancreatitis crónica y enfermedad celíaca).

La producción de sulfuro de hidrógeno por parte de ciertas bacterias que “consumen” hidrógeno o Archea, metabolizan el hidrógeno y producen metano, puede causar niveles bajos de hidrógeno que resultan en pruebas de aliento falsamente negativas si solo se mide el hidrógeno.

Trastornos gastrointestinales con vaciamiento gástrico rápido.

Trastornos gastrointestinales con retraso del vaciamiento gástrico.

Flora bacteriana bucal.

Ejercicio previo a la prueba.

Fumar.

Terapia con antibióticos.

Dieta rica en fibra, que deja residuos de carbohidratos poco absorbibles en el colon, con posterior fermentación colónica y producción de gases.

 

La falta de reconocimiento de las características de rendimiento y las limitaciones de la tecnología de prueba de aliento disponible ha dado lugar a que los pacientes con trastornos funcionales sean diagnosticados erróneamente con SIBO.

Es posible que un HBT positivo no siempre signifique que los síntomas de un paciente sean causados por SIBO. La única forma de establecer si los síntomas son causados por SIBO es tratar y erradicar la bacteria. Si los síntomas desaparecen, es probable que SIBO y no la enfermedad subyacente sea responsable de los síntomas.

Cuestionario e interpretación de pruebas de aliento ante sospecha de síndrome SIBO

Sugerimos abordar las siguientes preguntas, en secuencia, al decidir si realizar GBT:

  1. ¿Tiene el paciente una deficiencia nutricional (p. ej., niveles bajos de vitamina B12) que no puede explicarse más fácilmente por otro proceso patológico no tratado (p. ej., dieta, enfermedad de la mucosa intestinal)?
  • En caso afirmativo, proceda con la prueba de aliento.
  • En caso negativo, pase a la pregunta 2.
  1. ¿Tiene el paciente alguna de las siguientes condiciones que predispongan a SIBO?                                                                                    - Trastornos estructurales o motores que predisponen a la estasis luminal (p. ej., diverticulosis del intestino delgado, esclerosis sistémica, pseudoobstrucción, uso de opioides                                                                                                                                                                                                         - Aclorhidria profunda (p. ej., gastritis atrófica autoinmune, gastrectomía)                                                                                                                        - Inmunodeficiencia sustancial (p. ej., hipogammaglobulinemia, inmunosupresión)                                                                                        - Insuficiencia pancreática (síntomas persistentes/malabsorción a pesar del tratamiento)
  • En caso afirmativo, pase a la pregunta 3.
  • En caso negativo, no continúe con la prueba de aliento. La probabilidad de síndrome SIBO se reduce, disminuyendo el valor predictivo de cualquier prueba positiva.
  1. ¿Ha recibido el paciente antibióticos en las 6 semanas anteriores?
  • En caso afirmativo, el riesgo de una prueba falsa negativa es alto. Posponga la prueba hasta que haya dejado de tomar antibióticos durante al menos 6 semanas. (Excepción: el paciente tuvo una prueba positiva previa y el objetivo es evaluar la respuesta a la terapia en curso).
  • En caso negativo, continúe con GBT. (Nota: se debe considerar seriamente la realización de GBT inicial con gammagrafía simultánea en pacientes con cirugía previa del intestino anterior, debido a la alta probabilidad de una prueba falsamente positiva por tránsito orocecal rápido.)

Después de realizar GBT, sugerimos las siguientes preguntas, en secuencia, al interpretar la prueba:

  1. ¿Está elevado el nivel inicial de hidrógeno?
  • En caso afirmativo, es probable que esto represente un cumplimiento dietético deficiente o un estreñimiento mal controlado. (Excepción: se sabe que el paciente tiene estasis intestinal profunda y retención de líquidos). Considere la prueba como no interpretable y repítala cuando se logre el cumplimiento de la dieta y/o la corrección del estreñimiento.
  • En caso negativo, pase a la pregunta 5.
  1. ¿La concentración de hidrógeno aumenta entre 10 y 20 ppm por encima del valor inicial?
  • En caso afirmativo, esta es una prueba potencialmente positiva. Continúe con la pregunta 6. (Nota: cuanto mayor sea el valor umbral utilizado, mayor será la especificidad y menor la sensibilidad).
  • Si no, la prueba es negativa.
  1. ¿Existe preocupación de que el paciente no usó un enjuague bucal, no fumó justo antes/durante la prueba o no consumió alimentos/suplementos fermentables dentro de las 24 horas posteriores a la prueba?
  • En caso afirmativo, la prueba tiene una alta probabilidad de dar un resultado falso positivo. Considere repetir después de garantizar las condiciones de prueba adecuadas.
  • En caso negativo, pase a la pregunta 7.
  1. ¿Existe evidencia de que el paciente tiene estreñimiento no tratado?
  • En caso afirmativo, la prueba tiene una alta probabilidad de dar un resultado falso positivo. Considere repetir después de corregir el estreñimiento (p. ej., evacuación diaria de heces Bristol #4).
  • En caso negativo, pase a la pregunta 8.
  1. ¿Existe una alta probabilidad de que el paciente tenga un tiempo de tránsito orocecal retrasado (p. ej., afectación conocida del intestino delgado con esclerosis sistémica, resultados de estudios de tránsito previos)?
  • En caso afirmativo, la prueba debe interpretarse como positiva.
  • En caso negativo, la prueba sigue siendo potencialmente positiva, por lo que existe la preocupación de que se produzca un falso positivo. Considere repetir GBT con gammagrafía simultánea y pase a la pregunta 9
  1. En GBT con gammagrafía concurrente, ¿se produce la elevación diagnóstica del hidrógeno espirado antes de que el bolo llegue al colon?
  • En caso afirmativo, la prueba debe interpretarse como positiva.
  • En caso negativo, la prueba debe interpretarse como negativa para el síndrome SIBO. (Tenga en cuenta que una cápsula de motilidad inalámbrica no es un reemplazo aceptable para la gammagrafía concurrente, ya que el tránsito de la cápsula inalámbrica refleja más fielmente el paso del final de la ingesta.

¿Cómo me preparo para la prueba de hidrógeno en el aliento para diagnóstico de SIBO?

Muchas de las causas de falsos resultados en la prueba de aliento para SIBO se deben a no haber seguido las instrucciones preparatorias correctamente.

Desde un mes antes hasta el día de la prueba

Ciertos alimentos, medicamentos y actividades pueden alterar los resultados de la prueba de hidrógeno en el aliento. Su médico le pedirá que siga algunas pautas específicas en las semanas, días y horas previas a la prueba para maximizar su precisión.

Un mes antes: se le pedirá que deje de tomar antibióticos y probióticos, los cuales pueden alterar el equilibrio normal de las bacterias en el intestino.

Una semana antes: le pedirán que deje de fumar. También deje de tomar laxantes o suplementos de fibra, antiácidos y procinéticos, que afectan su motilidad.

Un día antes: se le pedirá que limite su dieta a alimentos bajos en fibra y de fácil digestión.. Las recomendaciones específicas pueden variar, pero la dieta suele excluir: aceites y grasas, edulcorantes y condimentos, productos lácteos y cereales, excepto el pan blanco y el arroz blanco. El pescado o las aves al horno o hervidos con sal y pimienta son apuestas seguras.

El día de la prueba: Se le pedirá que ayune durante 12 horas. Eso significa no comer ni beber agua. Puede tomar sus medicamentos recetados con un sorbo de agua la mañana del examen No dormir ni hacer ejercicio vigoroso durante al menos 1 hora antes o en ningún momento durante la prueba de aliento.

CONCLUSIONES

  1. Trio-smart Breath (Triple test del aliento) Es la única prueba que mide la cantidad de los tres gases primarios: hidrógeno, sulfuro de hidrógeno y gas metano presentes en el aliento después del consumo glucosa. La adición de la medición del gas de sulfuro de hidrógeno tiene el potencial de mejorar aún más la confiabilidad de las pruebas para diagnosticar SIBO. La prueba trio-smart tiene una sensibilidad de detección de ±0,1 ppm, lo que minimiza significativamente las tasas de falsos negativos/positivos.
  2. Causas de una prueba de aliento falsamente negativa: ejercicio, antibióticos, probióticos, laxantes..
  3. Causas de una prueba de aliento falsamente positiva: fumar, tránsito orocecal rápido, estreñimiento, dieta rica en fibras (los cereales con fibra o salvado)…
  4. Actualmente, es difícil estar seguro de que SIBO está presente, excepto en retrospectiva, cuando un paciente que tenía síntomas o un síndrome que coincidía con SIBO y resultados de pruebas de aliento con diagnóstico sugerentes y tiene una respuesta inequívoca a los antibióticos. Ningún factor individual proporciona un diagnóstico certero.
  5. Cuestionario e interpretación de pruebas de aliento ante sospecha de síndrome SIBO. Preguntas y procedimientos para que la prueba y su interpretación sean correctas.
  6. ¿Cómo me preparo para la prueba de hidrógeno en el aliento para diagnóstico de SIBO? Muchas de las causas de falsos resultados en la prueba de aliento para SIBO, se deben, a no haber seguido las instrucciones preparatorias correctamente.

 REFERENCIAS

  1. Rao SSC, Bhagatwala J. Small Intestinal Bacterial Overgrowth: Clinical Features and Therapeutic Management. Clin Transl Gastroenterol. 2019;10:e00078. doi: 10.14309/ctg.0000000000000078. PMID: 31584459; PMCID: PMC6884350.
  2. Pimentel M, Saad RJ, Long MD, Rao SSC. ACG Clinical Guideline: Small Intestinal Bacterial Overgrowth. Am J Gastroenterol. 2020 ;115:165-178. doi: 10.14309/ajg.0000000000000501. PMID: 32023228.
  3. Rezaie A, Buresi M, Lembo A, et al. Hydrogen and methane-based breath tests in gastrointestinal disorders: the North American consensus. Am J Gastroenterol 2017;112:775–84;
  4. Erdogan A, Rao SS, Gulley D, et al. Small intestinal bacterial overgrowth: duodenal aspiration versus glucose breath test. Neurogastroenterol Motil 2015;27:481–9;
  5. Romagnuolo J, Schiller D, Bailey RJ. Wise use of breath testing in gastroenterology practice: an evidence-based review of indications and errors of interpretation. Am J Gastroenterol 2002;97:1113–26).

PROF. DR. FERNANDO GALAN