Fernando Galán Galán

Profesor Titular de Medicina
Especialista en Medicina Interna
Experto en Miopatía Mitocondrial del Adulto
Fibromialgía y Síndrome de Fatiga crónica
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¿Qué es la disautonomía?

La disautonomía es un término general que se usa para describir varias afecciones médicas diferentes, que causan un mal funcionamiento del sistema nervioso autónomo. El Sistema Nervioso Autónomo controla las funciones "automáticas o autónomas" del cuerpo en las que no pensamos conscientemente, como la frecuencia cardíaca, la presión arterial, la digestión, la dilatación y constricción de las pupilas del ojo, la función renal y el control de la temperatura. Las personas que viven con diversas formas de disautonomía tienen problemas para regular estos sistemas, lo que puede provocar mareos, desmayos, presión arterial inestable, frecuencia cardíaca anormal, desnutrición y, en casos graves, la muerte.

La disautonomía no es rara. Más de 70 millones de personas en todo el mundo viven con diversas formas de disautonomía. Las personas de cualquier edad, sexo o raza pueden verse afectadas. No existe una cura para ninguna forma de disautonomía en este momento, pero Disautonomia International está financiando investigaciones para desarrollar mejores tratamientos y, con suerte, algún día una cura para cada forma de disautonomía.

  • A pesar de la alta prevalencia de disautonomía, la mayoría de los pacientes tardan años en ser diagnosticados debido a la falta de conciencia entre la población en general y entre la profesión médica.

¿La disautonomía es una enfermedad?

La disautonomía NO es un diagnóstico, sino un término general para describir cualquier trastorno del sistema nervioso autónomo. 

  • Si bien ciertas formas de disautonomía tienen criterios de diagnóstico específicos, no existe un conjunto estándar de criterios para todas las formas de disautonomía. 

LA DISAUTOMÍA SE PODRÍA DECIR QUÉ ES CASI INVISIBLE, PERO REAL

La disautonomía, puede ser una de las condiciones médicas más mal diagnosticadas de todos los tiempos. El mayor problema de la medicina autonómica actual es la falta de conocimiento sobre la disautonomía en general y, especialmente, en los profesionales de la salud. Si bien no existe una cura para la disautonomía, una vez que se diagnostica esta afección, se pueden controlar los síntomas. Por lo tanto, es importante encontrar un profesional de la salud que sepa sobre las disautonomías.

Primaria o Secundaria?

Independientemente de cuándo ocurra una disautonomía en la vida, estos trastornos pueden ser primarios o secundarios .

Una disautonomía primaria es cuando sabemos que la disfunción autonómica es el principal proceso de la enfermedad.

  • Hay al menos 15 tipos diferentes de disautonomías primarias, las más comunes son el síncope neurocardiogénico (NCS) y el síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS), entre otras.

Las disautonomías secundarias se experimentan como consecuencia de otro proceso de enfermedad,

  • como en la neuropatía autonómica asociada con diabetes o POTS como resultado de una enfermedad autoinmune.

FORMAS DE DISAUTONOMÍA

HAY ALREDEDOR DE 15 FORMAS DE DISAUTONOMÍA.

Es importante tener en cuenta que los pacientes pueden tener más de una forma de disautonomía y los síntomas de cada forma pueden superponerse.

LAS FORMAS DE DISAUTONOMÍA INCLUYEN:

Síndrome de taquicardia ortostática postural , hipotensión ortostática , síncope vasovagal , taquicardia sinusal inapropiada , ganglionopatía autonómica autoinmune , falla barorrefleja , disautonomía familiar , falla autonómica pura y atrofia multisistémica .

El sistema nervioso autónomo (SNA) incluye todas las regiones implicadas en el control de las funciones autónomas, inconscientes e involuntarias en la homeostasis corporal total. En general, la gama completa de funciones fisiológicas son necesarias en última instancia para la supervivencia humana y nos permiten interactuar con el entorno externo en una amplia gama de condiciones. Junto con los efectos lentos y duraderos del sistema endocrino, el SNA ejerce sus efectos rápidos y de corta duración sobre las más diversas funciones del organismo, controlando la activación del músculo liso visceral en los lechos vasculares y otros órganos tubulares y secreción de glándulas.

El sistema nervioso autónomo es esencial para mantener la homeostasis e impacta en casi todos los sistemas de órganos.

La disautonomía puede presentarse en una miríada de enfermedades y ser el resultado de una patología en varios niveles del sistema nervioso autónomo. Con mayor frecuencia, se manifiesta con respuestas anormales de la presión arterial y la frecuencia cardíaca a los cambios de posición o al estrés.

ANATOMÍA DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO

El sistema nervioso autónomo se divide en los sistemas nerviosos simpático y parasimpático.

El sistema nervioso simpático afecta el sistema cardiovascular principalmente a través de la vasoconstricción arterial y el aumento del ritmo cardíaco a través de la liberación de catecolaminas. El sistema nervioso simpático tiene principalmente fibras aferentes y eferentes cervicales y torácicas superiores al corazón y los pulmones a través de la cadena simpática superior.

El sistema nervioso parasimpático tiene el efecto contrario, provocando vasodilatación y disminución de la frecuencia cardíaca. El sistema nervioso parasimpático interactúa principalmente con el sistema cardiopulmonar a través del nervio vago (nervio craneal X).

Los barorreceptores son un tipo de mecanorreceptores que permiten transmitir información derivada de la presión arterial dentro del sistema nervioso autónomo. Luego, la información se pasa en secuencia rápida para alterar la resistencia periférica total y el gasto cardíaco, manteniendo la presión arterial dentro de un rango normalizado preestablecido. 

Hay dos tipos de barorreceptores ambos estimulados por el estiramiento de la pared del vaso:

  • barorreceptores arteriales de alta presión y se encuentran dentro de los senos carotídeos y el arco aórtico.
  • barorreceptores de volumen de baja presión, o receptores cardiopulmonares, se encuentran dentro de las aurículas, los ventrículos y la vasculatura pulmonar  y son sensibles a los cambios en el volumen sanguíneo.

Por ejemplo, cuando se está de pie desde una posición sentada, una disminución de la presión arterial y el retorno venoso al corazón normalmente estimula el sistema nervioso simpático para promover la vasoconstricción y la taquicardia para mantener el gasto cardíaco. Las entradas al sistema nervioso central en el bulbo raquídeo son suministradas periféricamente por los nervios vago y glosofaríngeo.

Vías aferentes y eferentes del sistema nervioso autónomo

vía aferente. lleva los estímulos nerviosos desde los órganos receptores hacia el sistema nervioso central.

vía eferente. traslada las respuestas del sistema nervioso central a los órganos o sistemas periféricos.

aferentes.png

El sistema nervioso autónomo (SNA) incluye todas las regiones implicadas en el control de las funciones "autonómicas", inconscientes e involuntarias en la homeostasis corporal total. En general, la gama completa de funciones fisiológicas son necesarias en última instancia para la supervivencia humana y nos permiten interactuar con el entorno externo en una amplia gama de condiciones. Junto con los efectos duraderos y de acción lenta del sistema endocrino, el SNA ejerce sus efectos de corta duración y acción rápida en las siguientes funciones (entre otras):

  • Perfusión de todo el cuerpo a través de la regulación de la frecuencia cardíaca y la presión arterial.
  • Función homeotérmica a través del control de la sudoración y los escalofríos, 
  • Procesamiento de nutrientes mediante el control y la coordinación de diferentes partes del intestino y las glándulas,
  • Motilidad urinaria y
  • Movimiento de la pupila, enfoque y lagrimeo.

Funciones del sistema nervioso autónomo

sna.gif

 Órgano

Activación simpática

Activación parasimpática

Ojo

    Músculo ciliar

    Pupilas

 

 Relajarse (visión lejana)

 Dilatación (músculo dilatador)

 

Constricción (visión de cerca)

Constricción (músculo del esfínter)

Glándula lagrimal

Glándulas salivales

 Ligera secreción

 Ligera secreción

Secreción

Secreción

Corazón

 Contractilidad   (músculo)

   Frecuencian cardiaca (nodo sinusal)

 

Aumento

Aumento

 

Disminuido o ninguno

Disminuir

Pulmones

broncodilatación

broncoconstricción

Tracto gastrointestinal

Disminuir la motilidad

Aumentar la motilidad

Riñón

Antidiuresis (disminución de la producción de orina)

Ninguno

Vejiga urinaria

    músculo detrusor

    Esfínter

 

Relajación

Contracción

 

Contracción

Relajación

Pene

Eyaculación

Erección

Clítoris, labios menores

Ninguno

Hinchazón/ Erección

Pezones

Ninguno

Erección

Glándulas sudoríparas

Secreción

sudoración palmar

Vasos sanguineos

    Grandes arterias

    arteriolas

    esfínteres precapilares

    vénulas

    venas grandes

    Arterias coronarias

 

Constricción

Constricción 

Constricción 

Constricción 

Constricción, movilización de volumen.

Dilatación

 

Ninguno

Ninguno

Ninguno

Ninguno

Ninguno

Ninguno

Músculo

    Husos musculares

    arteriolas

    Metabolismo

 

 Sensibilidad disminuida

Dilatación

Aumentó

 

 

Ninguno

Ninguno

Ninguno

Hígado

Glucólisis, movilización de glucosa

Síntesis de glucógeno

Tejido adiposo

Lipólisis

Ninguno

Sistema inmunitario

suprimido

Activado

Piel

Piloerección

Ninguno

Etiologia

Una miríada de factores puede causar disfunción autonómica, y más de uno puede coincidir incluso en el mismo paciente. Debido a la naturaleza expansiva del sistema nervioso autónomo, puede verse afectado por una amplia gama de condiciones. Los factores más comunes que se sabe que causan una disfunción autonómica incluyen los siguientes:

Hereditarias

Todas las formas de neuropatías autonómicas hereditarias son raras.

  • La polineuropatía amiloide familiar, las neuropatías autonómicas sensoriales hereditarias, la enfermedad de Fabry y las porfirias son enfermedades genéticas en las que la neuropatía autonómica es una característica común.
  • Trastornos genéticos como disautonomía familiar y deficiencia de dopamina-beta-hidroxilasa

Adquiridas 

  • Autoinmunes: Guillain-Barre, ganglionopatía autonómica autoinmune, síndrome miasténico de Lambert-Eaton, artritis reumatoide, Sjogren, lupus eritematoso sistémico
  • Respuestas reflejas anormales en hipersensibilidad del seno carotídeo, síncope vasovagal y otros síncopes neuromeditados; y probablemente en el síndrome de taquicardia postural (PoTS)
  • Las respuestas anormales de sudoración, como en la hiperhidrosis generalizada o focal, están relacionadas con una activación excesiva.
  • Metabólico/ Nutricional: Diabetes mellitus, deficiencia de vitamina B12
  • Enfermedades neurológicas degenerativas: enfermedad de Parkinson, atrofia multisistémica/síndrome de Shy-Drager, insuficiencia autonómica pura que presenta o padece hipotensión ortostática, respuestas de frecuencia cardíaca fija
  • Infecciones: Botulismo, enfermedad de Chagas, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), lepra, enfermedad de Lyme, tétanos
  • Neoplasia: Tumores cerebrales, síndromes paraneoplásicos
  • Los efectos farmacológicos de varios fármacos que interfieren con la función autonómica normal y provocan síntomas incluyen hipotensión ortostática desencadenada por bloqueadores alfa y beta.
  • Toxina/inducida por fármacos: alcohol, amiodarona, quimioterapia
  • Lesiones medulares traumáticas o tumorales a diferentes niveles y que cursan con la denominada disreflexia autonómica
  • Neuropatía urémica/enfermedades hepáticas crónicas

Medicamentos que exacerban la hipotensión ortostática

  • Diuréticos: furosemida, torsemida, tiazida
  • Vasodilatadores mediados por óxido nítrico: nitroglicerina, hidralazina, sildenafil
  • Antagonistas adrenérgicos:
    • Bloqueadores alfa-1-adrenérgicos: alfuzosina, terazosina
    • Bloqueadores beta-adrenérgicos: propranolol
  • Agonistas alfa -2-adrenérgicos: tizanidina, clonidina
  • Inhibidores del sistema renina-angiotensina: lisinopril, valsartán
  • Antagonistas de la dopamina:
    • Fenotiazinas: clorpromazina
    • Antipsicóticos atípicos: olanzapina, risperidona, quetiapina
  • Bloqueadores de los canales de calcio: verapamilo, diltiazem
  • Inhibidores selectivos de la recaptación del receptor de serotonina: paroxetina
  • Antidepresivos: trazodona, amitriptilina

SÍNTOMAS

Los posibles síntomas de la disautonomía incluyen:

  • Problemas de equilibrio
  • Visión borrosa
  • Niebla del cerebro"
  • Dolor en el pecho
  • Cambios en la presión arterial
  • Cambios en la temperatura corporal
  • Dificultad para tragar
  • Mareos o aturdimiento
  • Ojos secos o lagrimeo excesivo
  • Disfunción eréctil
  • Desmayo
  • Latidos del corazón rápidos, lentos o irregulares
  • Micción frecuente
  • Sensibilidad a la luz
  • Pérdida del control de los intestinos o la vejiga
  • Migrañas
  • Cambios de humor
  • Náuseas y vómitos
  • Sensibilidad al ruido
  • Fatiga o cansancio constante
  • Dificultad para respirar
  • Problemas para dormir
  • Sudar mucho o no sudar
  • Vértigo
  • Debilidad

 

Cuestionario de la Encuesta de Síntomas Autonómicos (SAS) para diagnosticar la afectación de diferentes órganos y sistemas en la disautonomía

Síntomas/Problema de Salud

¿Ha tenido alguno de estos síntomas en los últimos 6 meses? 1- Sí; 2- No

¿Qué tan grave es este síntoma? Escala de 1 a 5 (se utiliza si hay síntomas)

1-¿Visión oscurecida?

   

2-¿Boca seca u ojos secos?

   

3-¿Palidez o cianosis?

   

4-Sentir frío en algunas regiones del cuerpo?

   

5-¿Reducción de la sudoración de los pies en comparación con el resto del cuerpo?

   

6-¿Sudoración reducida o nula de los pies después de hacer ejercicio o cuando hace calor?

   

7-¿Aumento de la sudoración de las manos en comparación con el resto del cuerpo?

   

8-¿Náuseas, vómitos o gases después de comidas ligeras?

   

9-Diarrea (>3 evacuaciones por día)?

   

10-¿Estreñimiento persistente?

   

11-Pérdida de orina?

   

12-¿Problemas de erección?

   

 La presencia de 3 o más síntomas resultó en 95% de sensibilidad y 65% ​​de especificidad, mientras que la presencia de 7 o más puntos determinó 60% de sensibilidad y 90% de especificidad. Los síntomas gastrointestinales se correlacionaron menos con otros índices.

¿Condiciones coexistentes?

Condición coexistente

Síntomas autonómicos

Ganglionopatía Autonómica Autoinmune (AAG)

Hipotensión ortostática (OH), problemas gastrointestinales, retención urinaria.

Encefalopatía autoinmune

Sudoración excesiva, presión arterial y frecuencia cardíaca lábiles.

Enfermedad celíaca

Problemas gastrointestinales.

Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth

Caída progresiva del pie, desequilibrio, pérdida sensorial, anomalías en la marcha, neuropatía autonómica, ritmos cardíacos anormales y dificultad para respirar.

Malformación de Chiari

Dolor de cuello, problemas de equilibrio, entumecimiento de brazos y piernas, zumbido en los oídos, dolor de cabeza que empeora al toser o hacer fuerza.

Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa

ambas condiciones pueden estar asociadas con neuropatía autonómica y síntomas de disfunción autonómica hasta en 50%

Diabetes

Dolor crónico en los pies, problemas urinarios, problemas de erección en varones.

Síndrome de Ehlers-Danlos

Articulaciones hipermóviles, antecedentes de múltiples luxaciones articulares, piel elástica, piel muy fina.

Síndorme de Guillain-Barré

Presión arterial y frecuencia cardíaca lábiles, estreñimiento.

Síndrome de activación de mastocitos

Enrojecimiento (cara o parte superior del cuerpo seca, caliente y roja), hipersensibilidad múltiple, urticaria, anafilaxia.

   

Neuropatía autonómica paraneoplásica

Gastroparesia, hipotensión ortostática.

Enfermedad de Parkinson

Hipotensión ortostática, disfunción sexual, trastornos de la deglución o gastrointestinales, anomalías intestinales y vesicales y trastornos del sueño.

Síndrome de Sjogren

Ojos secos y boca seca, fatiga, taquicardia ortostática.

Trastornos del sueño

Dificultad para permanecer despierto, dificultad para dormir, comúnmente experimenta un sueño no reparador.

Lupus Eritematoso Sistémico (LES)

Erupciones cutáneas, parestesias, fatiga.

Enfermedad de Lyme

afectación de las fibras pequeñas La afectación de las fibras pequeñas en la enfermedad de Lyme a menudo ocurre junto con el sistema nervioso autónomo (ANS)

Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

 

Post-COVID-19.

la disautonomía tardía se presenta en un 2,5% de estos pacientes

 

Dado que los pacientes con disautonomía experimentan muchos síntomas de múltiples sistemas de órganos, es útil considerar la posibilidad de causas subyacentes o condiciones coexistentes. Aquí hay una lista de muestra de condiciones coexistentes comunes asociadas con las disautonomías.

¿Cómo se diagnostica la disautonomía?

Dada la amplia gama de síntomas, los pacientes con disautonomía suelen acudir a varios especialistas antes de recibir un diagnóstico concluyente.

  • Es común que los pacientes con disautonomía sean mal diagnosticados con trastornos psicológicos.

Los pacientes a menudo se quejan de cansacio abrumador, náuseas, dolor en los hombros, la espalda y las piernas, y hormigueo en las manos y los pies, ya que el cuerpo trata de compensar la falta de sangre oxigenada y cierra el flujo de sangre a los músculos y órganos no vitales.

Una prueba de mesa basculante se considera el estándar de oro para el diagnóstico del trastorno. Los pacientes se atan a la mesa basculante acostados y luego se inclinan en posición vertical a unos 70 grados. La prueba de 30 minutos se considera positiva si el paciente experimenta síntomas asociados con una caída de la presión arterial, como desmayos o arritmia cardíaca.

EVALUACIÓN CLÍNICA

El objetivo principal durante la evaluación del sistema nervioso autónomo es diferenciar qué parte del sistema nervioso está afectada. Las partes principales evaluadas incluyen la función simpática/adrenérgica, la función parasimpática cardiovagal y la función sudomotora. Hay muchas pruebas disponibles para evaluar el sistema nervioso autónomo, pero los estudios más utilizados son

  • la variabilidad de la frecuencia cardíaca,
  • la maniobra de Valsalva,
  • la prueba de la mesa basculante,
  • masaje seno carotideo (CSM),
  • prueba cuantitativa del reflejo axónico sudomotor (QSART)
  • y prueba termorreguladora del sudor (TST).

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO

  1. Respiración profunda Esta prueba examina cómo responde la frecuencia cardíaca a la respiración lenta y profunda durante 1,5 minutos a una frecuencia de seis respiraciones por minuto. 
  2. Maniobra de Valsalva Esta prueba consiste en soplar con fuerza en una boquilla contra una vía aérea cerrada. La maniobra de Valsalva examina cómo el cuerpo compensa los cambios en la cantidad de sangre que regresa al corazón. 
  3. Preba de la mesa basculante Esta prueba evalúa la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la velocidad del flujo sanguíneo cerebral, los niveles de dióxido de carbono y la frecuencia respiratoria en respuesta al ponerse de pie. Para verificar la velocidad del flujo sanguíneo cerebral durante la inclinación con la cabeza hacia arriba, colocaremos un sensor llamado Doppler transcraneal en la sien para evaluar los cambios en el suministro de sangre al cerebro. Comenzará recostándose en una mesa tipo camilla, relajándose y respirando normalmente, con correas alrededor de su abdomen y piernas. Inclinaremos la mesa hasta un ángulo de 70 grados durante hasta 45 minutos para reproducir sus síntomas en un entorno controlado mientras monitoreamos continuamente su presión arterial, frecuencia cardíaca, velocidad del flujo sanguíneo cerebral, dióxido de carbono y frecuencia respiratoria. Si experimenta síntomas, como mareos,
  4. Análisis de sangre de catecolaminas Esta prueba evalúa las concentraciones plasmáticas de sustancias llamadas catecolaminas que regulan la frecuencia cardíaca y la presión arterial (p. ej., norepinefrina y epinefrina). Usted se acostará en una camilla similar a una camilla, se relajará y respirará normalmente y, después de 30 minutos, se le extraerá sangre para obtener las concentraciones séricas de referencia de catecolaminas. La frecuencia cardíaca y la presión arterial de referencia también se medirán mientras esté acostado. Permanecerá de pie durante un máximo de 20 minutos y se medirán la frecuencia cardíaca, la presión arterial y las concentraciones séricas de catecolaminas.

 TIPOS-respuesta.png

Respuestas hemodinámicas esperadas a la prueba de mesa basculante. Cada gráfico traza la respuesta de la presión arterial y la frecuencia cardíaca frente al tiempo durante la prueba de mesa basculante para hipotensión ortostática, síncope vasodepresor, taquicardia sinusal inapropiada, síndrome de taquicardia ortostática postural ( POTS ) y síncope mixto cardioinhibitorio y vasodepresor. La prueba de mesa basculante se inicia en el tiempo 0 minutos.

Tipo y clasificación de la prueba de la mesa basculante positiva

Tipo de respuesta

Respuesta Hemodinámica

POTS

Aumente la frecuencia cardíaca ≥30 lpm dentro de los 20 segundos de la inclinación de la cabeza hacia arriba

FC ≥120 lpm durante la inclinación con la cabeza levantada

Sin hipotensión ortostática (Δ PA <15 mm Hg)

Taquicardia sinusal inapropiada

FC diurna en reposo > 100 lpm

FC media de 24 horas > 90 lpm

Los aumentos en la frecuencia cardíaca no suelen ser posturales

Neurocardiogénica

Hipotensión, típicamente aguda, ± bradicardia

Disfunción autonómica

Caída paralela de la PA sistólica y diastólica

Cerebral

vasoconstricción cerebral

psicógeno

Sin cambios objetivos

Clasificación de la respuesta

Respuesta Hemodinámica

Mixto Cardioinhibidor y Vasodepresor (Tipo 1)

La PA cae antes que la FC

FC cae durante el síncope

La frecuencia ventricular no cae por debajo de 40 lpm durante más de 10 segundos

Cardioinhibidor (Tipo 2)

Tipo A: cardioinhibición sin asistolia. Frecuencia ventricular <40 lpm durante >10 segundos, pero no se produce asistolia durante >3 segundos

Disminución de la PA antes de la FC

Tipo B: cardioinhibición con asistolia (al menos 3 segundos). Disminución de la PA con o antes de la FC

Vasodepresor (Tipo 3)

La FC no disminuye >10% durante el síncope. Excepciones: incompetencia cronotrópica o aumento excesivo de la FC >130 lpm

 

PA, presión arterial; lpm, latidos por minuto, FC, frecuencia cardíaca; POTS , síndrome de taquicardia postural ortostática

CONCLUSIONES 

  1. La disautonomía es un grupo de afecciones neurológicas que afectan a más de 70 millones de personas en todo el mundo. LA DISAUTONOMÍA SE PODRÍA DECIR QUÉ ES CASI INVISIBLE, PERO REAL
  2. Independientemente de cuándo aparezcan en la vida, pueden ser primarios o secundarios . La primaria es cuando sabemos que la disfunción autonómica es el principal proceso de la enfermedad. Hay al menos 15 tipos diferentes de disautonomías primarias, las más comunes son el síncope neurocardiogénico (NCS) y el síndrome de taquicardia postural ortostática (POTS), entre otras.
  3. También puede ser secundaria a otras enfermedades. Las que comúnmente causan disfunción del sistema nervioso autónomo incluyen todos los tipos de diabetes, síndrome de Sjögren, enfermedad celíaca, esclerosis múltiple y Parkinson.
  4. Debido al mal funcionamiento del sistema nervioso autónomo en personas con disautonomía, los síntomas pueden incluir taquicardia (frecuencia cardíaca demasiado rápida) o bradicardia (frecuencia cardíaca demasiado lenta). Pobre flujo de sangre al corazón, cerebro y otros órganos. Dolores en el pecho, mareos, desmayos, náuseas, incluso un tracto gastrointestinal que se mueve demasiado rápido o demasiado lento. disminución anormal en la cantidad de sangre que circula en el cuerpo (causada, por ejemplo, por la acumulación de sangre en el abdomen y las piernas). temblores, sudoración excesiva o insuficiente. Deterioros cognitivos ("niebla cerebral"), dolores de cabeza y mucho más.
  5. La disautonomía puede ocurrir con una amplia gama de discapacidades, desde leves a muy incapacitantes,
  6. Algunos pacientes con disautonomía mejorarán con el tiempo, ya sea aprendiendo a manejar mejor sus síntomas o recuperándose de la enfermedad. Sin embargo, algunos permanecen enfermos con disautonomía indefinidamente y algunos empeoran progresivamente.
  7. Muchos pacientes con disautonomía experimentan años de retraso en el diagnóstico debido a la falta de conciencia entre la población en general y entre la profesión médica.

REFERENCIAS

  1. Rocha EA, Mehta N, Távora-Mehta MZP, Roncari CF, Cidrão AAL, Elias Neto J. Dysautonomia: A Forgotten Condition - Part 1. Arq Bras Cardiol. 2021;116(4):814-835. doi:10.36660/abc.20200420
  2. Barizien, N., Le Guen, M., Russel, S. et al.Clinical characterization of dysautonomia in long COVID-19 patients. Sci Rep. 2021;11, 14042 https://doi.org/10.1038/s41598-021-93546-5

PROF. DR. FERNANDO GALAN

 

Asociación entre el reflujo ácido gastroesofágico  y la apnea obstructiva del sueño

El reflujo gastroesofágico y la apnea obstructiva del sueño (AOS) a menudo se asocian entre sí y aproximadamente el 60 por ciento de los pacientes que tienen apnea obstructiva del sueño (AOS) también tienen reflujo gastroesofágico.

  • La prevalencia de reflujo gastroesofágico es de aproximadamente entre 54 % y el 76 en pacientes con AOS
  • Aproximadamente entre el 40 % y el 60 % de las personas con AOS también padecen reflujo gastroesofágico.

El reflujo ácido a menudo puede causar dificultad para dormir. La mayoría de las personas con reflujo gastroesofágico descubren que los síntomas empeoran mucho por la noche y que el reflujo ácido los despierta durante la noche. La prevalencia de la enfermedad del reflujo gastroesofágico (ERGE) llega al 20 % en el mundo occidental y hasta el 10 % de las personas reportan síntomas de reflujo nocturno exclusivamente.

El reflujo ácido gastroesofágico puede empeorar apnea obstructiva del sueño. El reflujo gastroesofágico puede contribuir a la apnea del sueño. Cuando tiene reflujo ácido durante la noche, puede tener espasmos en los músculos de la garganta y las cuerdas vocales que pueden bloquear las vías respiratorias y empeorar la apnea obstructiva del sueño. El sueño dificulta los mecanismos normales de eliminación y conduce a un tiempo prolongado de eliminación de ácido.

Provocando cambios como:

  • Caída del tono del esfínter esofágico superior
  • Frecuencia de deglución reducida
  • Disminución de la secreción salival
  • Tiempo de eliminación de ácido prolongado
  • Vaciamiento gástrico retardado

La apnea obstructiva del sueño puede empeorar el reflujo gastroesofágico.

Si tiene AOS no tratada o no diagnosticada, se crea un "efecto de vacío" o presión negativa en el tórax durante los episodios de apnea. Esto hace que el ácido o el contenido del estómago suba por el esófago hasta la parte posterior de la garganta. Esto se debe en parte a que tiene que crear grandes presiones negativas para introducir aire a través de una abertura estrecha. Cuando hay presión negativa en el pecho, se crea una presión positiva en el vientre que produce reflujo.

POSICIONES AL DORMIR DE NOCHE

Boca arriba

El reflujo ácido gastroesofágico y la apnea obstructiva del sueño pueden verse agravados por dormir boca arriba (posición supina) durante el sueño,

La apnea del sueño empeora cuando se duerme boca arriba (posición supina) debido a los efectos de la gravedad en el cuerpo. La lengua, palader blando y la úvula retroceden y obstruyen las vías respiratorias aumentando la duración y el número de apneas durante el sueño.

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El reflujo ácido gastroesofágico empeora  cuando duerme boca arriba y el ácido se escapa de su estómago, puede fluir libremente hacia su esófago y permanecer allí. Los estudios muestran que los síntomas suelen ser más frecuentes en esta posición y tienden a durar más porque el ácido no puede regresar al estómago.

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Dormir del lado izquierdo mejora la apnea obstructiva del sueño

Puede ayudar a abrir naturalmente las vías respiratorias y facilitar la respiración. Crea un flujo óptimo y minimiza las posibilidades de obstrucciones en las vías respiratorias, lo que puede reducir la cantidad de apneas que experimenta cada noche.

Dormir del lado izquierdo mejora reflujo ácido gastroesofágico

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Dormir del lado izquierdo del cuerpo crea una especie de cierre y tope a los contenidos del estómago, y por eso se recomienda dormir de lado izquierdo a los pacientes que sufren reflujo gástrico. Al dormir en el lado izquierdo el contenido gástrico baja y se aleja del esófago

Sin embargo, la peor forma de dormir es echado sobre el lado derecho, porque coloca el esófago por encima del estómago y relaja el músculo del esfínter inferior. Esto permite que el ácido fluya hacia el esófago desde el estómago, causando síntomas de reflujo nocturno.

RESUMEN DE POSICIONES BENEFICIOSAS

 

Dormir del lado izquierdo

El embarazo

✔️

Apnea obstructiva del sueño

✔️

Reflujo ácido

✔️

Dolor de espalda

✔️

Salud digestiva e intestinal

✔️

Alta presión sanguínea

✔️

 Beneficios-corporales.jpg

Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y apnea obstructiva del sueño (AOS): ¿una relación bidireccional?

Por lo tanto, desde una perspectiva fisiológica, es natural suponer que están presentes tres consecuencias fisiopatológicas en la relación con la ERGE y la AOS, a saber:

  1. se estima que el reflujo gastroesofágico ocurre con mayor grado de prevalencia en pacientes con apnea obstructiva del sueño,
  2. hay una relación temporal entre los eventos respiratorios y los parámetros de reflujo,
  3. la gravedad de la AOS se correlacionará con la gravedad de la RGE.

La frecuencia de RGE nocturno en pacientes adultos con apnea obstructiva del sueño oscila entre el 54 % y el 76 %, y la aplicación de Presión Positiva Continua en las Vías respiratorias CPAP (en inglés Continuous Positive Airway Pressure) resulta en una mejora notable del RGE nocturno. Afortunadamente, el tratamiento de la apnea del sueño o de la ERGE mejora ambas condiciones; numerosos estudios informan que cuando se trata la apnea del sueño con CPAP, los síntomas de la ERGE desaparecen, sin medicación.

Hay algunas investigaciones contradictorias sobre si existe un vínculo causal entre la apnea del sueño y la ERGE. Independientemente, el tratamiento de la apnea obstructiva del sueño con CPAP ha demostrado no solo mejorar la ERGE y la apnea del sueño, sino que también las máquinas de CPAP han demostrado la capacidad de reducir el tiempo total de contacto con el ácido esofágico en 24 horas. Además, los medicamentos que tratan la ERGE disminuyeron progresivamente la aparición de apneas.

Si tiene apnea del sueño, asegúrese de hablar con su médico. Es posible que si tiene apnea del sueño no sepa que también tiene ERGE.

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Relación temporal entre eventos obstructivos y eventos de reflujo

¿El reflujo ácido es lo mismo que el reflujo gastroesofágico?

El reflujo de ácido y la enfermedad por reflujo gastroesofágico están relacionados de cerca, pero los términos no significan necesariamente la misma cosa.

El reflujo de ácido, también conocido como reflujo gastroesofágico, es el flujo del ácido estomacal que retrocede al tubo que conecta la garganta con el estómago (esófago). Durante un episodio de reflujo de ácido quizás sienta una sensación de ardor en el pecho (acidez estomacal). Esto puede ocurrir después de comer una comida abundante o de tomar café o alcohol. No se trata de una dolencia grave y la mayoría de las personas la experimentan alguna vez en su vida

A veces, el reflujo ácido pasa a ser enfermedad por reflujo gastroesofágico, una forma más grave de reflujo. El síntoma más común de la enfermedad por reflujo gastroesofágico es la acidez estomacal frecuente, dos o más veces por semana. Otros signos y síntomas pueden incluir regurgitar comida o un líquido agrio, dificultad para tragar, toser, sibilancia, y dolor en el pecho, especialmente cuando estás acostado de noche. ≈ un 47% de la población española asegura sufrir acidez y un 44% reflujo gastroesofágico.

¿Por qué el reflujo ácido es peor por la noche?

Una de las razones por las que el reflujo ácido es peor por la noche tiene que ver con la gravedad. Cuando está activo y despierto, normalmente está en posición vertical. La gravedad lo ayuda a digerir sin que el ácido regrese al esófago. Por la noche, mientras se relaja o cuando está acostado en la cama, es más fácil que el ácido regrese al esófago.

Durante el día traga con frecuencia. Esto ayuda a mantener bajo el ácido estomacal. Sin embargo, durante la noche es esporádica y/o ausente durante largos períodos es más probable que el ácido del estómago regrese al esófago. La saliva que traga también puede neutralizar el ácido estomacal, pero durante la noche se segrega una mínima cantidad de saliva. Con frecuencia, esa sensación de quemazón, que puede durar desde algunos minutos hasta varias horas, se produce después de una comida copiosa o mientras se está acostado o inclinado. No se trata de una dolencia grave y la mayoría de las personas la experimentan alguna vez en su vida, pero también puede producirse de manera frecuente (dos o más veces por semana). Es entonces cuando se habla de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

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TRATAMIENTO POSICIONAL DE REFLUJO GASTROESOFÁGICO

  1. Eleve la cabecera de su cama de 15 a 20 cm para ayudar a la gravedad a evitar el reflujo de ácido estomacal.
  2. Duerma sobre su lado izquierdo. Esta es la posición que se ha encontrado para reducir mejor el reflujo ácido.

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Almohada para dormir de lado en forma de U, cojín de algodón para el cuello y la espalda, soporte para la cintura, protección para la columna vertebral

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Definición de la apnea obstructiva del sueño

Documento internacional de consenso (DIC)

Propone reintroducir el término «obstructiva» en las siglas aceptadas en 2005, dado que define la naturaleza de la enfermedad y, de esta manera, la diferencia claramente de la apnea central del sueño. Se decide simplificar la nomenclatura y eliminar la palabra «hipopnea», así como la palabra «síndrome», que es una terminología anticuada que se aleja de la realidad actual de la enfermedad.

Por tanto, se recomienda usar la denominación de:

  • «apnea obstructiva del sueño» y sus siglas «AOS».

En relación con la definición, este Documento internacional de consenso (DIC) considera AOS cuando se cumplen los puntos 1 o 2:

  1. La presencia de un índice de apneas-hipopneas (IAH)≥15/h, predominantemente obstructivas.
  2. La presencia de un IAH≥5/h acompañado de uno o más de los siguientes factores: excesiva somnolencia durante el día, sueño no reparador, cansancio excesivo y/o deterioro de la calidad de vida relacionada con el sueño, no justificables por otras causas.

La apnea obstructiva del sueño se clasifica según la gravedad:

  • La apnea obstructiva del sueño grave significa que su IAH es superior a 30 (más de 30 episodios por hora)
  • La apnea obstructiva del sueño moderada significa que su IAH está entre 15 y 30
  • La apnea obstructiva del sueño leve significa que su IAH está entre 5 y 15

La apnea obstructiva del sueño (AOS) afecta al 40% de hombres, al 20% de mujeres y al 1-3% de niños en España, con  una estimación de alrededor del 10-15% de los adultos de edad media y las tasas continúan aumentando

Si bien las personas pueden cambiar de posición entre 10 y 40 veces cada noche, generalmente encuentran el camino de regreso a una posición predeterminada. Durante la noche, esta elección suele ser inconsciente.

  • Aproximadamente el 50% de la población puede roncar de vez en cuando y se estima que la Apnea Obstructiva del Sueño (AOS) afecta hasta al 20% de la población mundial.
  • El ronquido es el ruido que se produce por la vibración del velo del paladar y la campanilla durante la respiración. Las personas que roncan difícilmente saben que lo hacen a menos que otra persona se lo diga.
  • No todas las personas que roncan tienen AOS, pero si el ronquido está acompañado de algunos de los siguientes síntomas, puede ser una indicación para una evaluación adicional de AOS :
    • Somnolencia diurna
    • Sueño no reparador y cansancio secundario
    • Ronquidos fuertes
    • Apneas presenciadas por algún familiar
    • Despertar con asfixia o jadeo
    • Inquietud nocturna
  • La apnea es el cese del paso de aire durante al menos 10 segundos; si ésta se repite en varias ocasiones a lo largo del sueño conllevará a una falta de oxigenación y entonces aparecerán unos síntomas durante el día. Es lo que se llama Síndrome de apneas obstructivas del sueño(SAOS). Es lógico pensar que no oxigenar bien cada noche tendrá una serie de repercusiones en la salud, a distintos niveles (tensión arterial, alteraciones cardíacas, alteraciones neurológicas….)

CICLO  VICIOSO DE LA APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

El síndrome de apnea del sueño es una enfermedad crónica, caracterizada por la obstrucción repetitiva de la vía aérea superior (VAS) a nivel faríngeo durante el sueño con el cese completo del flujo aéreo (apnea) o parcial (hipoapnea). Esto se produce por alteración anatómica y funcional de la vía aérea superior que hacen que esta sea más colapsable que en los sujetos normales.

Las apneas e hipoapneas recurrentes conducen a desaturaciones repetidas de la oxihemoglobina, determinando hipoxia intermitente, microdespertares con fragmentación del sueño y oscilaciones significativas de la presión intratorácica por aumento del esfuerzo inspiratorio en cada evento apneico. Esto determina incrementos súbitos del tono simpático, de la frecuencia cardiaca y la presión arterial, responsables de la activación simpática y la disfunción endotelial.

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CONCLUSIONES

  1. El reflujo gastroesofágico (ERGE) y la apnea obstructiva del sueño (AOS) a menudo se asocian entre sí y aproximadamente el 60 por ciento de los pacientes que tienen apnea obstructiva del sueño (AOS), también tienen reflujo gastroesofágico.
  2. El reflujo ácido gastroesofágico puede empeorar apnea obstructiva del sueño. Y la apnea obstructiva del sueño puede empeorar el reflujo gastroesofágico.
  3. El reflujo ácido gastroesofágico y la apnea obstructiva del sueño pueden verse agravados por dormir boca arriba (posición supina) durante el sueño
  4. Dormir del lado izquierdo mejora el reflujo ácido gastroesofágico y la apnea obstructiva del sueño.
  5. Existe una relación mutua entre AOS y ERGE que se refuerza mutuamente, y la terapia con Presión Positiva Continua en las Vías respiratorias CPAP (en inglés Continuous Positive Airway Pressure) tiene un buen papel en el tratamiento de los síntomas de AOS y ERGE.

REFERENCIAS

  1. Wu, ZH., Yang, XP., Niu, X. et al. The relationship between obstructive sleep apnea hypopnea syndrome and gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis. Sleep Breath 2019;23, 389–397. https://doi.org/10.1007/s11325-018-1691
  2. Salles C, Terse-Ramos R, Souza-Machado A, Barral A, Monteiro L, Cruz AA . What we know about gastroesophageal reflux disease and obstructive sleep apnea?. Sleep Sci. 2013;6,112-119

 PROF. DR. FERNANDO GALAN

 

 

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¿Qué define el glamour y la sofisticación en el mundo de la moda?  Los tacones altos para las mujeres han sido durante mucho tiempo un símbolo de estilo y sensualidad. En especial los populares “puntilla” o “tacón de aguja. El calzado de tacón alto puede ser estéticamente más atractivo, pero a la larga puede conllevar a alteraciones severas a todos los niveles de nuestro cuerpo.

¿QUÉ OCURRE EN EL CUERPO CUANDO SE USAN TACONES ALTOS?

El uso de un tacón excesivo no solo nos va a producir problemas a corto plazo, sino que a largo plazo puede acarrear consecuencias más graves. 

Estas lesiones no solo se producen en el pie, estas se extienden al tobillo, rodilla, cadera e incluso en la columna vertebral, y van a afectar en la marcha.

  1. Genera unacortamiento muscular en toda la polea muscular posterior de la pierna (tendón de Aquiles, gemelos, sóleo e isquiotibiales) directamente proporcional a la altura de tacón usada de forma continuada.
  2. Genera una importantesobrecarga en la zona metatarsal directamente proporcional a la altura del tacón. Por ejemplo, usando un tacón de 10cm, más del 90% del peso de nuestro cuerpo recae en la zona metatarsal (zona de detrás de los dedos).
  3. Si a los tacones altos le sumamos una horma estrecha y un uso continuado, estamos ante una combinación muy peligrosa que incluso puede llegar a modificar la estructura del pie, provocar la aparición de afecciones como inflamaciones, dedos en garra o los juanetes.
  4. Genera unamayor carga en la zona delantera de la rodilla.
  5. Aumenta lalordosis lumbar.
  6. Genera una marcha más inestable favoreciendo la aparición de esguinces, por ejemplo. Esto es más acusado en aquellas mujeres que además tengan el pie cavo(el arco más elevado) ya que de por sí es un pie más inestable.
  7. Callosdurezas por el roce continuado.

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 La distribución de las cargas en el pie con tacón alto:

La carga en la parte del antepie se ve muy aumentada y por el contrario disminuido en el talón, es decir, apoyamos casi todo nuestro peso en la zona de los metatarsianos. Además, el tacón es una superficie inclinada que por inercia hace que los dedos se desplacen hacia delante, provocando así problemas en ellos, ya sean rozaduras, ampollas o deformidades tales como dedos en garra, aparición de «hallux valgus» (conocido como juanete), seguido de un amplio abanico de problemas

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Radiografía de pie con tacón alto.

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Distribución de la carga sobre la parte delantera (metatarso) y la parte trasera (calcáneo) del pie

Pie sin zapato; tacón 4 cm; tacón 6 cm; tacón 10 cm y tacón 2 cm

La medida perfecta para los tacones

  • La altura de los tacones debe ser proporcional a la altura y la longitud de las piernas
  • Por lo tanto, deberíamos dividir la estatura entre la longitud de las piernas, restarle de nuevo nuestra estatura y el resultado multiplicarlo por 10.

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La medida máxima que deberían tener los tacones

  • Siempre hay un tacón máximo recomendado, y para ocasiones especiales utilizamos tacones aún más alto.
  • Pero si no queremos excedernos y que nos acaben resultando incómodos, mediremos la diferencia entre el talón y la almohadilla de nuestro pie.

Para ello, 

  • sentarse y estirar la pierna, relajando el pie y los dedos.
  • Medir la distancia entre el talón y la almohadilla y esa será la medida máxima que deberían tener tus tacones.
  • Generalmente, esta medida oscila entre los 7 y 9 centímetros.

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PROF. DR. FERNANDO GALAN

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En pacientes con variantes genéticas patogénicas o probablemente patogénicas en genes de alto riesgo (BRCA1, BRCA2, PALB2, PTEN, TP53 y CDH1), antecedentes familiares convincentes o antecedentes de radioterapia torácica antes de los 30 años, la mastectomía para reducir el riesgo es una opción. Debido a la posible morbilidad, el impacto en la imagen corporal, la angustia psicológica y la pérdida de sensibilidad de la pared torácica, la selección de pacientes y la toma de decisiones compartida son fundamentales para determinar las opciones óptimas de los pacientes. La opción de la mastectomía para reducir el riesgo es para quienes se encuentran en los niveles más altos de riesgo, y las conversaciones multidisciplinarias que establecen las expectativas del paciente son fundamentales para obtener resultados óptimos para el paciente.

RIESGO DE CÁNCER DE MAMA Y MASTECTOMÍA REDUCTORA DE RIESGO

El cáncer de mama sigue siendo el tumor sólido más común en las mujeres, por lo que es fundamental identificar tempranamente a las pacientes con variantes genéticas de la línea germinal altamente penetrantes, ya que los cánceres a menudo comienzan a desarrollarse a los 30 años.

Los 3 pilares de la gestión de riesgos para mujeres de alto riesgo incluyen:

  • una vigilancia mejorada (la adición de resonancia magnética con contraste a la mamografía, a menudo alternando cada 6 meses),
  • medicamentos para reducir el riesgo (moduladores selectivos de los receptores de estrógeno, como tamoxifeno o raloxifeno, o inhibidores de la aromatasa, como anastrozol o exemestano)
  • y mastectomía para reducir el riesgo .

La mayoría de las pacientes quirúrgicas están satisfechas con su decisión dada la reducción del riesgo de cáncer de mama de al menos un 90%. Ningún estudio aleatorizado ha comparado la vigilancia mejorada con la cirugía. Los estudios han sugerido una reducción de la mortalidad del 6 % al 8 % para los pacientes portadores de BRCA1 y del 3 % para los portadores de BRCA2.

¿CÓMO DIALOGAR CON LA PACIENTE? La toma de decisiones compartida.

La decisión de someterse a una mastectomía para reducir el riesgo es muy personal y no debe presentarse como recomendación de un médico. Más bien, a los pacientes se les deben presentar los riesgos y beneficios de cada opción, incluida la detección eficaz para pacientes de alto riesgo, medicamentos para reducir el riesgo y mastectomía para reducir el riesgo para que tomen su propia decisión informada. Además, se ha recomendado la salpingooforectomía bilateral (extirpar ambos ovarios y ambas trompas de Falopio) para reducir el riesgo para las portadoras de BRCA1/2, ya que la detección no es lo suficientemente sensible ni específica para detectar el cáncer de ovario en estadio temprano.

PAUTAS RECOMENDADAS

De acuerdo con las pautas de la Red Nacional Integral del Cáncer, el Instituto Nacional del Cáncer y el Colegio Estadounidense de Obstetricia y Ginecología, la mastectomía para reducir el riesgo generalmente debe considerarse solo en personas con una variante patógena o probablemente patógena (no una variante de significado incierto) confiriendo un alto riesgo de cáncer de mama, antecedentes familiares convincentes o posiblemente con antecedentes de radioterapia torácica antes de los 30 años (como la radiación de manto para el tratamiento del linfoma de Hodgkin). Se desconoce el valor de la mastectomía reductora de riesgo en personas con variantes patogénicas o probablemente patogénicas en genes de riesgo moderado (como CHEK2 o ATM) en ausencia de antecedentes familiares convincentes de cáncer de mama. Si bien la mastectomía reductora de riesgo se ha considerado anteriormente para el carcinoma lobulillar in situ, el enfoque preferido actualmente es la medicación reductora de riesgo dada su eficacia.

Portadores de genes y riesgo

Hay 6 genes para las que está indicada una discusión sobre la mastectomía reductora de riesgo debido a su riesgo absoluto estimado de desarrollar cáncer de mama:

  1. BRCA1 (72 %),
  2. BRCA2 (69 %),
  3. PALB2 (hasta el 53 %),
  4. PTEN (hasta el 85 %),
  5. CDH1 (43 %),
  6. TP53 (85 %).

Algunos pacientes tienen características clínicas del síndrome de Cowden pero dan negativo para una mutación de PTEN (síndrome de Cowden clínico). Se considera que estas pacientes tienen un riesgo menor de cáncer de mama, y la consideración de la mastectomía para reducir el riesgo debe basarse en los antecedentes familiares.

  • Se han informado excelentes resultados a largo plazo para la mastectomía bilateral con preservación del pezón para la reducción del riesgo de cáncer de mama en pacientes apropiados.

Los genes para los cuales la evidencia es insuficiente para la mastectomía reductora de riesgo y aquellos que deben manejarse según los antecedentes familiares incluyen:

  • CHEK2,
  • NF1,
  • STK11,
  • ATM y

Los genes para los que no hay datos suficientes, en los que el tratamiento (incluido el cribado por resonancia magnética) se basa en los antecedentes familiares incluyen:

  • BRIP1,
  • RAD51C 
  • RAD51D

Determinación del tratamiento

El riesgo asociado con muchas variantes genéticas disminuye con la edad, y la selección de pacientes es fundamental. Con respecto al momento, el riesgo de cáncer de mama es bastante bajo antes de los 30 años y el riesgo residual disminuye después de los 50 años. Se debe advertir a las mujeres mayores que su riesgo residual disminuye con la edad, informando la toma de decisiones. El beneficio de la mastectomía reductora de riesgo puede verse contrarrestado por los riesgos quirúrgicos y otras causas de mortalidad. No existe una edad absoluta en la que ya no se recomiende la mastectomía reductora de riesgo. Sin embargo, es importante proporcionar estimaciones del riesgo de cáncer específicas por edad para determinar las intervenciones apropiadas.

  • En un estudio reciente, el riesgo acumulativo de cáncer de mama invasivo en mujeres de 60 a 80 años fue del 20,1 % para las portadoras de BRCA1 y del 17,3 % para las portadoras de BRCA2.

La quimioprevención es una alternativa de gestión de riesgos, aunque las portadoras de BRCA1 menores de 50 años están predispuestas al cáncer de mama triple negativo y es probable que la medicación preventiva ofrezca pocos beneficios. Las mujeres mayores con BRCA1 son más comúnmente diagnosticadas con enfermedad con receptor de estrógeno positivo, y es razonable ofrecer medicación preventiva a las portadoras de BRCA1 mayores de 50 años. Las portadoras de RAD51C y RAD51D están predispuestas a la enfermedad con receptor de estrógeno negativo y es posible que no se beneficien de la prevención terapia.

BRCA, CÁNCER DE OVARIO Y CÁNCER DE MAMA

Las mujeres con mutaciones BRCA que desarrollaron cáncer de ovario, la neoplasia maligna ginecológica más letal, tienen una tasa de supervivencia general a 5 años del 45,6 %. Los expertos sugieren que las mujeres con cáncer de ovario en estadio I que no han padecido la enfermedad durante al menos un año tienen más probabilidades de beneficiarse de una mastectomía para reducir el riesgo. En pacientes con enfermedad en estadio II/III, las portadoras de la mutación BRCA tienen un riesgo relativamente bajo de cáncer de mama y su pronóstico está determinado en gran medida por el diagnóstico de cáncer de ovario.

  • Los estudios muestran una incidencia del 2 % al 6 % de cáncer de mama en los primeros 5 años y un riesgo aproximado del 10 % en los primeros 10 años después del diagnóstico de cáncer epitelial de ovario.

El riesgo de cáncer de mama es menor en las sobrevivientes de cáncer de ovario que portan mutaciones BRCA que el informado para las portadoras de BRCA que no han desarrollado cáncer de ovario (posiblemente debido a la ovariectomía o al uso de quimioterapia que podría eliminar el cáncer de mama microscópico a nivel celular).

Consideración de la mastectomía reductora de riesgo después del diagnóstico de cáncer de ovario

En un estudio de modelado realizado por Gamble et al, la ganancia adicional en el beneficio de supervivencia en los meses posteriores a la mastectomía reductora de riesgo, si se realiza en los primeros años después de un diagnóstico de cáncer de ovario, fue pequeña y mayor en mujeres menores de 50 años. El estudio también señaló que la mastectomía para reducir el riesgo no está indicada dentro de los 5 años de un diagnóstico de cáncer de ovario debido a una alta tasa de recidiva del cáncer de ovario. Se ha sugerido que la consideración de la mastectomía reductora de riesgo para las portadoras de BRCA se reserve para aquellas que permanecen en remisión durante 5 años, y posiblemente para mujeres de 50 años o menos en el momento del diagnóstico de cáncer de ovario.

CONCLUSIONES

  1. En mujeres con genes de alto riesgo (BRCA1, BRCA2, PALB2, PTEN, TP53 y CDH1), con antecedentes familiares convincentes o antecedentes de radioterapia torácica antes de los 30 años, la mastectomía bilateral con preservación del pezón para reducir el riesgo de cáncer de mama en al menos un 90%, es una buena opción.
  2. No existe una edad absoluta en la que ya no se recomiende la mastectomía reductora de riesgo. El riesgo acumulativo de cáncer de mama invasivo en mujeres de 60 a 80 años fue del 20,1 % para las portadoras de BRCA1 y del 17,3 % para las portadoras de BRCA2.
  3. La mayoría de las pacientes quirúrgicas están satisfechas con su decisión, dada la reducción del riesgo de cáncer de mama de al menos un 95%, para mutación en el gen BRCA1 o el gen BRCA2. Pero no del 100%.
  4. Decisión compartida en la opción de mastectomía reductora de riesgo en portadoras de BRCA después de un diagnóstico de cáncer de ovario solo después de 5 años de remisión.

REFERENCIAS

  1. Breast Cancer Association Consortium. Breast Cancer Risk Genes — Association Analysis in More than 113,000 Women. N Engl J Med 2021; 384:428-439. DOI: 10.1056/NEJMoa1913948
  2. Grobmyer SR, Pederson HJ, Valente SA, et al. Evolving indications and long-term oncological outcomes of risk-reducing bilateral nipple-sparing mastectomy. BJS Open 2018; 3(2):169–173. doi:10.1002/bjs5.50117
  3. Pederson HJ, Kurian AW, Al Hilli Z. What are the considerations in patient selection and timing of risk-reducing mastectomy?. Cleve Clin J Med. 2022;89(8):442-444. Published 2022 Aug 1. doi:10.3949/ccjm.89a.21114

PROF. DR. FERNANDO GALAN

 

APÉNDICE

Las indicaciones relativas para la prueba de una mutación en BRCA1 o BRCA2 para miembros recién diagnosticados o familiares, incluyen antecedentes familiares entre parientes de primer grado, segundo o tercer grado  generalmente en el mismo lado de la familia pero no limitado :

  1. Mujeres afectadas por cualquier cáncer de mama diagnosticada antes de los 30 años
  2. Mujeres afectadas por cáncer de mama triple negativo (TNBC) (receptor de estrógeno negativo, receptor de progesterona negativo y HER2/neu negativo) menores de 50 años
  3. Dos familiares (1º/2º) diagnosticados menores de 45 años
  4. Tres familiares (1º/2º) diagnosticados con una edad promedio de 50 años o menos
  5. Cuatro parientes a cualquier edad.
  6. Cáncer de mama bilateral, antes de los 51 años
  7. Cáncer de ovario con un familiar diagnosticado adicional o un familiar con cáncer de mama masculino
  8. Un solo miembro de la familia con cáncer de mama y de ovario
  9. Cáncer de mama masculino
  10. Cáncer de páncreas con cáncer de mama o de ovario en la misma persona o en el mismo lado de la familia
  • Un resultado positivo de la prueba para una mutación nociva conocida es prueba de una predisposición, aunque no garantiza que la persona desarrolle algún tipo de cáncer.
  • Un resultado negativo de la prueba, si se sabe que una mutación específica está presente en la familia, muestra que la persona no tiene una predisposición al cáncer relacionada con BRCA, aunque no garantiza que la persona no desarrollará un caso no hereditario de cáncer.
  • Por sí mismo, un resultado negativo de la prueba no significa que la paciente no tenga una predisposición hereditaria al cáncer de mama o de ovario. La familia puede tener alguna otra predisposición genética para el cáncer, involucrando algún otro gen.

 

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La sensibilidad a los alimentos, no es un término médico, sino un término de MARKETING que a menudo se aplica a una variedad de síntomas sin evidencia que respalde su uso. En Internet encontrará muchas empresas que comercializan pruebas de sensibilidad a los alimento. No hay pruebas validadas para diagnosticar la sensibilidad a los alimentos.

Por lo tanto, las pruebas de IgG carecen de especificidad para la intolerancia alimentaria y no miden ningún marcador clínicamente válido. Más evidencia de esta relación entre la IgG elevada y la tolerancia inmunológica es el hecho de que, en la alergia alimentaria mediada por IgE, los anticuerpos IgG suelen ser bajos, no altos. Algunas investigaciones han propuesto que las pruebas de IgG se pueden usar junto con las pruebas de alergia alimentaria de IgE;

  • sin embargo, como herramienta de diagnóstico, las pruebas de IgG en esta circunstancia no agregan ninguna información y son superfluas.

Además, la investigación de una gran población muestra una amplia variación entre la exposición a un alimento y los síntomas reales que se correlacionan con niveles elevados de IgG. Los niveles de IgG también están elevados en personas sanas que por lo demás no presentan síntomas.

  • Una vez más, esto refleja que la elevación de IgG de hecho representa tolerancia inmunológica y puede ser simplemente un reflejo de una exposición reciente a un alimento.

Otro punto, que proporciona el último clavo en el ataúd para cualquier supuesta validez de las pruebas de IgG para intolerancias alimentarias, se relaciona con el hecho de que la IgG elevada, puede ser simplemente un reflejo de una exposición reciente a un alimento.

Otro mito del diagnóstico de alergias alimentarias es que las pruebas de IgG específicas de los alimentos tienen un papel en la identificación de las sensibilidades a los alimentos o deben usarse para evitar alimentos. Muchas empresas ofrecen esta moda pasajera o incluso la comercializan directamente a los consumidores sin tener que ver a un médico. Las Asociaciones nacionales de alergia, como la Sociedad Canadiense de Alergia e Inmunología Clínica (CSACI) y la Academia Estadounidense de Alergia, Asma e Inmunología (AAAAI), han criticado sistemáticamente las pruebas de IgG para la alergia alimentaria por no ser válidas para la evaluación de esta afección.

La CSACI, en una declaración de posición sobre las pruebas de IgG, señaló que "desaconseja enérgicamente la práctica de pruebas de IgG específicas de alimentos con el fin de identificar o predecir reacciones adversas a los alimentos".

No hay evidencia de que las pruebas de IgG marquen la sensibilidad a los alimentos; de hecho, la presencia de IgG es esperable y es un indicador potencial de tolerancia a dicho alimento. Se han planteado preocupaciones de que el uso de esta prueba resulte en restricciones dietéticas innecesarias que pueden empeorar la calidad de vida y conlleva un costo financiero significativo para la familia.

Un sentimiento similar fue expresado por la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica, y respaldado por la AAAAI, en un informe que establece que la prueba de IgG es "irrelevante" para el diagnóstico de alergia o intolerancia alimentaria y "no debe realizarse en caso de molestias relacionadas con alimentos".

Cita de la conclusión del informe del grupo de trabajo de la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI):

"La IgG4 específica de los alimentos no indica alergia o intolerancia alimentaria (inminente), sino una respuesta fisiológica del sistema inmunitario después de la exposición a los componentes de los alimentos. Por lo tanto, la prueba de IgG4 a los alimentos se considera irrelevante para el análisis de laboratorio de alergias o intolerancias alimentarias y no debe realizarse en caso de quejas relacionadas con los alimentos”

  • Las pruebas de IgG nunca deben considerarse en el estudio de la alergia alimentaria.

Una reacción adversa a los alimentos es un término general para cualquier respuesta adversa a la ingestión de un alimento.

En un metanálisis de pacientes que informaron reacciones adversas a los alimentos, el 35 % de los sujetos autoinformaron alergia alimentaria (AF), mientras que solo el 3,5 % de los pacientes alcanzaron un diagnóstico de alergia alimentaria confirmado por prueba de provocación alimentaria oral

  • El 50% de las alergias alimentarias autoinformadas pueden ser falsas
  • Hasta el 60% de las personas que padecen alergias alimentarias pueden recibir un diagnóstico erróneo.

Aclarando los conceptos de alergia a los alimentos e intolerancia a los alimentos

Tipos de reacciones adversas a los alimentos

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Una reacción adversa a los alimentos se clasifica según haya o no un mecanismo inmune subyacente:

  • Alergia alimentaria: es una respuesta adversa, mediada por el sistema inmune, que ocurre tras la exposición a un alimento. Esta respuesta inmune puede clasificarse en:
    • Mediada por IgE específica: Es la más común y ocurre cuando el cuerpo produce anticuerpos IgE en respuesta a una proteína alimentaria en particular. Estas reacciones pueden ser inmediatas, entre minutos y horas después de la ingestión, o retardadas, entre 6 y 8 horas o incluso días después. Los síntomas pueden variar de leves (urticaria, picazón, hinchazón) a severos (anafilaxia, es decir, dificultad para respirar o tragar) requiere que haya una sensibilización previa a un alérgeno alimentario (que desarrollará IgE específico) y la aparición de signos y síntomas tras la exposición a la comida
    • IgE mixto y no IgE: Las reacciones adversas alimentarias mixtas IgE y no IgE presentan síntomas que se manifiestan tanto en reacciones mediadas por IgE como no mediadas por IgE.
    • No mediada por IgE: en este caso el mecanismo inmune subyacente está mediado por células T y para su diagnóstico es necesario que haya cambios histológicos secundarios a este mecanismo inmune.
  • Intolerancia alimentaria: es una respuesta adversa a la ingestión de un alimento en la que no existe un mecanismo inmune que la justifique. Se presentan principalmente con síntomas gastrointestinales (GI) debido a la dificultad con la digestión, que incluyen dolor abdominal, distensión abdominal, estreñimiento o diarrea. Los síntomas pueden aparecer y desaparecer con el tiempo y pueden variar según el tipo y la cantidad de alimentos ingeridos. El ejemplo más común es la intolerancia a la lactosa.
    • o bien no tener una explicación mediante un proceso orgánico como en las múltiples intolerancias alimentarias que describen los pacientes con patología funcional digestiva (dispepsia, síndrome intestino irritable).

No hay pruebas validadas o basadas en evidencia disponibles para diagnosticar intolerancias alimentarias. En cambio, este diagnóstico generalmente requiere la eliminación de los alimentos sospechosos de la dieta, el control de la resolución de los síntomas y luego la reintroducción de los alimentos para ver si los síntomas regresan. Esto puede tomar semanas o meses y puede ser un proceso difícil.

 

INTOLERANCIA ALIMENTARIA

ALERGIA ALIMENTARIA

SENSIBILIDAD ALIMENTARIA*

Deficiencia enzimática

Inmune mediada por (IgE) 

Inmune (IgG) falso

Poco después del consumo

Inmediata

 

Trastornos digestivos

Los síntomas pueden ser inconvenientes e incómodos, pero no ponen en peligro la vida. Los síntomas gastrointestinales de una intolerancia alimentaria suelen aparecer en unas pocas horas e incluyen:

Diarrea.

Gases e hinchazón.

Acidez.

Náuseas.

Dolor de estómago.

Dolor de barriga

Picazón, hinchazón, enrojecimiento, tos, náuseas y vómitos.

Anafilaxia a los alimentos  ocurre con la reexposicion a un alérgeno. La incidencia de anafilaxia mortal (relacionada con los alimentos) fue de 1,81 por millón de años-persona, que es inferior a la incidencia de muerte accidental entre los europeos en general.

El tratamiento de primera línea de la anafilaxia es la epinefrina y nunca los antihistamínicos

 

Es falso que las pruebas de IgG específicas de los alimentos tienen un papel en la identificación de las sensibilidades a los alimentos o deben usarse para evitar alimentos.

La IgG elevada no refleja sensibilidad a un alimento, sino que refleja exposición al alimento (o compuesto en ese alimento). Por lo tanto, un resultado de prueba de IgG elevado puede indicar simplemente que ha comido ese alimento, y no que sea intolerante a él. De hecho, la IgG elevada se asocia con tolerancia inmunológica, no con intolerancia

Ocurrirá cada vez que se consuma alimento.

Ocurrirá cada vez que se consuma alimento.

 

* Sensibilidad a los alimentos, no es un término médico sino un término de marketing que a menudo se aplica a una variedad de síntomas sin evidencia que respalde su uso. En Internet encontrará muchas empresas que comercializan pruebas de sensibilidad a los alimento.

Alergia alimentaria mediada por IgE específica

Las pruebas diagnósticas de alergia de primera línea son pruebas cutáneas por punción, pruebas serológicas de IgE específica para alimentos (sIgE) o ambas. Aunque tanto las pruebas cutáneas por punción como las pruebas de IgE específicas para alimentos son muy sensibles (>90 % para las pruebas cutáneas por punción, 70 %-90 % para sIgE), la especificidad y los valores predictivos positivos de las pruebas suelen ser muy bajos.

  • La tasa de pruebas falsas positivas es de hasta un 40%.

Las pruebas en sí mismas son muy buenas para detectar sIgE si está presente, pero su presencia no es patognomónica de alergia clínica, y es difícil comprender la importancia de lo que significa sIgE aislada sin el contexto de una sospecha de reacción al alimento en cuestión.

Si solo nos basamos en las pruebas de IgE, vamos a sobrediagnosticar a la gran mayoría de las personas con alergias alimentarias que en realidad no tienen. La alergia alimentaria se diagnostica por la historia clínica y luego se confirma mediante pruebas

Un elemento central para el diagnóstico preciso de una  ALERGIA  ALIMENTARIA es una historia clínica sólida centrada en la alergia. La información específica sobre los síntomas de presentación debe incluir lo siguiente:

  • la edad de inicio de los síntomas;
  • el momento del inicio después del contacto con alimentos;
  • la duración, gravedad y frecuencia de los síntomas;
  • y la cantidad de alimento necesaria para inducir una reacción,
  • así como la reproducibilidad de los síntomas en la reexposición.

Otra información pertinente incluye

  • antecedentes personales de enfermedades atópicas (otras AF, asma, eccema o rinitis alérgica); antecedentes familiares de enfermedad atópica en padres o hermanos;
  • factores culturales y religiosos que afectan las preferencias alimentarias;
  • evaluación dietética integral, incluida la edad de destete y las preferencias alimentarias; y si son amamantados, mixtos o alimentados con fórmula. Si la persona es amamantada, indagar sobre la ingesta dietética materna; detalles de cualquier tratamiento anterior, incluidos medicamentos como antihistamínicos; y detalles sobre la eliminación y reintroducción de alimentos que pueden guiar una mayor investigación y gestión.
  • Un "diario de alimentos y síntomas de 14 días" es una valiosa ayuda para el diagnóstico.

No hay sustituto para un historial médico completo Entonces, ¿qué podemos hacer?

  1. No solicite pruebas de IgE alimentaria para detectar alergias alimentarias, si el paciente no tiene síntomas.
  2. No recomiende las pruebas de sensibilidad a los alimentos, sino que aliente a los pacientes a llevar un diario de alimentos y síntomas. Pueden considerar usar el dinero que ahorraron para cubrir el costo de una visita con un dietista.
  3. Sea curioso. Escuche la historia de tu paciente: Es su experiencia vivida. No lo descarte. Si no sabe qué está causando sus síntomas, sea honesto con ellos.

AUMENTO DEL AUTODIAGNÓSTICO POR INTERNET DE INTOLERANCIAS A LOS ALIMENTOS CON COSTOSAS PRUEBAS NO VALIDADAS NI RECOMENDADAS

Es importante tener en cuenta que el aumento del autodiagnóstico se ha producido en el contexto de un aumento reciente en la popularidad de las costosas pruebas de "intolerancia alimentaria", afirman FALSAMENTE identificar alergias o intolerancias alimentarias "ocultas", que causan o contribuyen a cualquier constelación de condiciones como:

  • Síndrome de Fatiga Crónica, Síndrome del Intestino Irritable (SII), dolor de cabeza, hiperactividad, congestión y problemas de sinusitis, artritis y casi cualquier síntoma mental.

Si pasa algún tiempo buscando información sobre reacción adversa a los alimentos en línea, sin duda descubrirá sitios que afirman que tiene alergias o intolerancias alimentarias "ocultas". Nombra tus dolencias crónicas, es decir, dolores de cabeza, hinchazón, acné, incluso confusión mental, y puedes encontrar afirmaciones de que los alimentos son los culpables.

Muchos de estos sitios ofrecerán enviarle un kit y recolectar su cabello, sangre u otra muestra, y analizarla para revelar sus intolerancias alimentarias "ocultas". Estos kits se promocionan como una forma conveniente de probar la intolerancia a cientos de alimentos a la vez. Incluso son promocionados en las redes sociales por algunas de sus celebridades.

Desafortunadamente, en Internet encontrará muchas empresas que comercializan pruebas de sensibilidad a los alimentos y hay muchos sitios web y profesionales que reclaman la alternativa, mientras que a veces afirman que los médicos tradicionales simplemente no entienden. También hacen afirmaciones dudosas de que varias pruebas de intolerancia alimentaria están disponibles para diagnosticar intolerancias alimentarias, a pesar de la falta de evidencia que demuestran que estas pruebas sean válidas, dan como resultado diagnósticos inexactos o, en última instancia, NO ayudan a mejorar los síntomas. No es sorprendente que muchos de los mismos sitios que ofrecen afirmaciones no basadas en evidencia también estén muy dispuestos a recaudar dinero para sus kits de prueba.

CONCLUSIONES

  1. La sensibilidad a los alimentos, no es un término médico, sino un término de MARKETING que a menudo se aplica a una variedad de síntomas sin evidencia que respalde su uso.
  2. No hay evidencia de que las pruebas de IgG marquen la sensibilidad a los alimentos; de hecho, la presencia de IgG es esperable y es un indicador potencial de tolerancia a dichos alimentos.
  3. La Sociedad Canadiense de Alergia e Inmunología Clínica (CSACI), en una declaración de posición sobre las pruebas de IgG, señaló que "desaconseja enérgicamente la práctica de pruebas de IgG específicas de alimentos con el fin de identificar o predecir reacciones adversas a los alimentos".
  4. Si solo nos basamos en las pruebas de IgE, sin una historia clínica sólida, vamos a sobrediagnosticar a la gran mayoría de las personas con alergias alimentarias que en realidad no tienen. Siendo las pruebas falsas positivas de hasta un 40%.
  5. El último clavo en el ataúd para cualquier supuesta validez de las pruebas de IgG para intolerancias alimentarias, se relaciona con el hecho de que la IgG elevada, puede ser simplemente un reflejo de una exposición reciente a un alimento.
  6. El aumento del autodiagnóstico mediante costosas pruebas de intolerancia alimentaria, afirman FALSAMENTE identificar alergias o intolerancias alimentarias "ocultas", que causan o contribuyen a cualquier constelación de condiciones como:  Síndrome de Fatiga Crónica, Síndrome del Intestino Irritable (SII), dolor de cabeza, hiperactividad, congestión y problemas de sinusitis, artritis y casi cualquier síntoma mental.

REFERENCIAS

  1. Abrams EM, Greenhawt M, Shaker M, Alqurashi W. Separating Fact from Fiction in the Diagnosis and Management of Food Allergy. J Pediatr. 2022;241:221-228. doi:10.1016/j.jpeds.2021.10.011
  2. Staats J, Van Zyl I. Adverse reactions to food: Navigating the maze in primary health care. S Afr Fam Pract (2004). 2022;64(1):e1-e5. Published 2022 Jul 21. doi:10.4102/safp.v64i1.5530
  3. Hammond C, Lieberman JA. Unproven Diagnostic Tests for Food Allergy. Immunol Allergy Clin North Am. 2018;38(1):153-163. doi:10.1016/j.iac.2017.09.011

PROF. DR. FERNANDO GALAN

 

APÉNDICE

Se han promovido varias pruebas engañosas para diagnosticar alergias e intolerancias alimentarias, sin ninguna evidencia creíble y con un costo significativo, ya que estas pruebas NO son reconocidas por el Sistema Nacional de Salud. Estas pruebas no solo carecen de fundamento científico, sino que se ha demostrado que son inexactas y poco confiables en estudios publicados.

Pruebas de diagnóstico no probadas

  • Kinesiología Aplicada (Pruebas Musculares)
  • Pruebas de citotoxicidad
  • Prueba Electrodérmica (Prueba Vega)
  • Técnicas de eliminación de alergias de Nambudripad (NAET), también conocido como tratamiento de eliminación natural de alergias (NEAT) 
  • Pruebas de IgG/IgG4
  • Análisis del cabello
  • Prueba de pulso

Otras pruebas no probadas y no estandarizadas según lo señalado por las pautas del NIAID incluyen:

  • Liberación/activación de histamina de basófilos
  • estimulación de linfocitos
  • Termografía facial
  • Análisis de jugo gástrico
  • Provocación endoscópica de alérgenos
  • Neutralización de la provocación
  • Ensayo de liberación de mediador
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La evidencia actual sugiere que la deficiencia o insuficiencia de vitamina D así como su suplementación no está relacionada con la susceptibilidad a la infección por COVID-19 o su evolución.

Los niveles bajos de vitamina D no agravan el riesgo o la muerte por COVID-19, y la suplementación con vitamina D no mejora los resultados en pacientes hospitalizados con COVID-19

Esto NO debe interpretarse como que los suplementos de vitaminas D son malos o deben evitarse, sino que aclara que no son efectivos para prevenir el COVID-19.

Las pruebas de rutina de vitamina D han ido en aumento debido a la demanda de los pacientes, la atención en los medios de comunicación, los estudios correlacionales que conectan la vitamina D con varios problemas de salud y los médicos que promueven su uso. Recientemente, las posibles asociaciones entre la deficiencia de vitamina D y el covid-19  recibieron atención científica, lo que impulsó una renovada atención de los medios.

 Al principio de la pandemia, los médicos probaron una variedad de micronutrientes como terapias potenciales para la nueva enfermedad. Más recientemente, algunos han promovido los suplementos de vitamina D como una alternativa a las vacunas seguras y comprobadas.

  • Mucha gente tiene la idea errónea de que si toman suplementos de vitamina D, puede ayudar al resultado clínico de la COVID-19. Esto NO se ha demostrado que eso sea cierto.
  • El mensaje importante es que la respuesta a esta enfermedad es la vacuna. Los suplementos de vitamina D no compensarán la falta de vacunación ni harán que no necesites la vacuna.

Además las medidas preventivas contra el brote de COVID-19 implementadas en muchos países incluyen recomendar distanciamiento social, teletrabajo, actividades de clase remotas y cierre de instalaciones deportivas. Es probable que estas medidas contribuyan a la deficiencia/insuficiencia de vitamina D en el público en general.

  • No hay suficientes datos para recomendar el uso de vitamina D para prevenir la infección con el virus que causa el COVID-19 o para tratar el COVID-19, según los Institutos Nacionales de Salud y la Organización Mundial de la Salud.

La falta de una señal protectora consistente de los  informes de ensayos controlados aleatorios (RCTs) ECA  hasta el momento se refleja en la ausencia de cualquier recomendación relacionada con el uso preventivo  o terapéutico de vitamina D para COVID-19 en las pautas de organismos nacionales o internacionales.

Los suplementos de vitamina D NO mejoraron significativamente los resultados clínicos en pacientes con COVID-19. La calidad general de la evidencia GRADE fue baja, y se sugiere que no se recomiende la suplementación con vitamina D para pacientes con COVID-19.

  • Evidencia Baja: Confianza limitada en el efecto estimado.

Actualmente, no hay pruebas suficientes para determinar los beneficios y los daños de la suplementación con vitamina D como tratamiento de la COVID-19. La evidencia de la efectividad de la suplementación con vitamina D para el tratamiento de COVID-19 es muy incierta.

  • Hay una heterogeneidad clínica y metodológica significativa de los estudios , principalmente debido a las diferentes estrategias de administración de suplementos, formulaciones, estado de vitamina D de los participantes y resultados informados. Existe una necesidad urgente de ensayos controlados aleatorios (ECA) bien diseñados y con un poder estadístico adecuado con un procedimiento de asignación al azar apropiado, comparabilidad de los brazos del estudio y preferiblemente doble ciego.

Recomendaciones del Ministerio de Sanidad del Canadá que es el departamento del Gobierno de Canadá responsable de la política nacional de salud.

La vitamina D NO debe ofrecerse como terapia para la infección por COVID-19,y  NO se debe recomendar la suplementación con vitamina D con el fin de prevenir el COVID-19.

Justificación: si bien varios estudios observacionales han demostrado una asociación entre el estado de la vitamina D y la COVID-19, la solidez de la evidencia sigue siendo muy baja, y no hay  resultados de ensayos controlados aleatorios (RCTs) ECA  hasta el momento ECA que recomienden el uso preventivo  o terapéutico de vitamina D para COVID-19

CONCLUSIONES

  1. Mucha gente tiene la idea errónea de que si toman suplemento de vitamina D, puede ayudar a mejorar la evolución clínica de la COVID-19. Esto NO se ha demostrado que eso sea cierto.
  2. El mensaje importante es que la respuesta a esta enfermedad es la vacuna. Los suplementos de vitamina D no compensarán la falta de vacunación ni harán que no necesite la vacuna.
  3. La vitamina D NO debe ofrecerse como terapia para la infección por COVID-19, y NO se debe recomendar la suplementación con vitamina D con el fin de prevenir el COVID-19. Porque, si bien varios estudios observacionales han demostrado una asociación entre el estado de la vitamina D y la COVID-19, la solidez de la evidencia sigue siendo muy baja, y no hay resultados de ensayos controlados aleatorios ECA (RCTs)  hasta el momento que recomienden el uso preventivo  o terapéutico de vitamina D para COVID-19
  4. Existe una necesidad urgente de ensayos controlados aleatorios (ECA) bien diseñados y con un poder estadístico adecuado con un procedimiento de asignación al azar apropiado, comparabilidad de los brazos del estudio y preferiblemente doble ciego.

REFERENCIAS

  1. Chen, J., Mei, K., Xie, L. et al.Low vitamin D levels do not aggravate COVID-19 risk or death, and vitamin D supplementation does not improve outcomes in hospitalized patients with COVID-19: a meta-analysis and GRADE assessment of cohort studies and RCTs. Nutr J. 2021;: 20 https://doi.org/10.1186/s12937-021-00744-y
  2. Stroehlein JK, Wallqvist J, Iannizzi C, Mikolajewska A, Metzendorf MI, Benstoem C, Meybohm P, Becker M, Skoetz N, Stegemann M, Piechotta V. Vitamin D supplementation for the treatment of COVID-19: a living systematic review. Cochrane Database Syst Rev. 2021; 24:5:CD015043. doi: 10.1002/14651858.CD015043. PMID: 34029377; PMCID: PMC8406457

PROF. DR. FERNANDO GALAN

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BREVE INTRODUCCIÓN

La vitamina D promueve la absorción de calcio y es esencial para el mantenimiento de la salud ósea. También juega un importante papel en el metabolismo celular, el funcionamiento muscular y la defensa frente a infecciones. Su carencia es cada vez más frecuente y se relaciona con la poca exposición a la luz solar.

NOMENCLARURA

  • Vitamina D3 = colecalciferol. Fuente principal y se produce en la piel. El 7 dehidrocolesterol (pro Vitamina D3) por acción de la irradiación ultravioleta solar se convierte en la dermis y epidermis en vitamina D3 (colecalciferol).
  • El 25-hidroxivitamina D (25(OH)D3) (calcidiol). Este primer metabolito es el tipo circulante más abundante de la hormona, con poca actividad biológica y se produce principalmente en el hígado. El calcidiol es un indicador de las reservas corporales de vitamina D.
  • 1,25 dihidroxivitamina D3 ( 1,25-(OH)2-D3) (calcitriol), es el metabolito más activo de la vitamina D y se produce en riñón.

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El estado de la vitamina D puede fluctuar a lo largo del año, con el nivel más alto de 25(OH)D en suero después del verano y las concentraciones más bajas de 25(OH)D en suero después del invierno. Es lo que denomina ritmo estacional.

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En una población sana y bien soleada los niveles vitamina D, en una latitud norte por encima de los 37º durante los meses de noviembre a febrero, hay una marcada disminución (80-100%) en la cantidad de fotones UVB que llegan a la superficie de la Tierra: así no es de extrañar que Niveles de 25(OH)D en sangre por debajo de 30 ng/mL alcancen una alta proporción: enero-marzo 78.6%, abril- junio 66.5%, julio –septiembre 54,9%. octubre- diciembre 60.3%.

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Síntesis y metabolismo de la vitamina D en la regulación del metabolismo del calcio, el fósforo y el hueso.

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Fuentes, síntesis y metabolismo de la vitamina D

La vitamina D es una hormona esteroide responsable de regular el metabolismo del calcio y el fósforo. Los seres humanos obtienen vitamina D de la exposición a la luz solar o de alimentos y suplementos dietéticos. Hay dos formas de vitamina D: vitamina D3 (colecalciferol) y vitamina D2 (ergocalciferol). La vitamina D3 se sintetiza endógenamente en la piel y se encuentra de forma natural en el pescado azul y en el aceite de hígado de bacalao. La vitamina D2 se sintetiza a partir del ergosterol y se encuentra en la levadura y las setas.

La síntesis cutánea de vitamina D3 requiere la exposición de UVB a una longitud de onda de 290 a 315 nm. Una vez formada, la vitamina D3 sale del tejido cutáneo y entra en la circulación. Absorbemos la vitamina D como vitamina liposoluble de la dieta y los suplementos principalmente en el duodeno.

Una vez que la vitamina D ingresa a la circulación, se une débilmente a la proteína fijadora de vitamina D para su transporte y se almacena en el tejido adiposo. Es metabolizado por la 25-hidroxilasa (CYP2R1) en el hígado a 25-hidroxivitamina D [25(OH)D], que luego es convertida por la 25-hidroxivitamina D-1α-hidroxilasa (CYP27B1) en los riñones a la forma activa , 1,25-dihidroxivitamina D [1,25(OH)2D]. La 1,25(OH)2D se une al receptor nuclear de vitamina D (VDR) intracelular para ejercer sus funciones fisiológicas y regular su propio nivel a través de un mecanismo de retroalimentación negativa y la inducción de su propia destrucción por la 25-hidroxivitamina D-24-hidroxilasa (CYP24A1 ). La 1,25(OH)2D inhibe la 1α-hidroxilasa renal directa e indirectamente al suprimir la expresión y producción de hormona paratiroidea (PTH). El CYP24A1 no solo cataboliza la 1,25(OH)2D sino también la 25(OH)D en un metabolito soluble en agua inactivo excretado en la bilis.

Efectos extra-esqueléticos de la vitamina D

Su investigación se inició con el descubrimiento de los RECEPTORES DE VITAMINA D (VDR). Debido a la presencia del VDR en la mayoría de los tejidos y células, incluidos la piel, el músculo esquelético, el tejido adiposo, el páncreas endocrino, las células inmunitarias, los vasos sanguíneos, el cerebro, la mama, muchas células cancerosas y la placenta. Hay pruebas experimentales de que la activación del VDR por 1,25(OH)2D da como resultado una multitud de activaciones biológicas en estos tejidos a través de vías genómicas y no genómicas.

Factores que influyen en el estado de los niveles séricos de la vitamina D.

Factor

Efectos

Síntesis de la piel

• Bloqueo de la radiación UVB

- Pigmentación de la piel

- Uso de bloqueador solar

• Cantidad de radiación UVB que llega a la tierra

- Ángulo cenital del sol: latitud, hora del día, estación

• Cantidad de 7-dehidrocolesterol en la piel

- Envejecimiento

- Injerto de piel o quemadura

- Reducción de la producción de vitamina D3 en la piel hasta en un 99 %

- SPF 8 en un 92,5 %, SPF 15 en un 95,5 %, SPF 50 en un 99,0 %

-Poca o ninguna producción de vitamina D3 por encima (hemisferio norte) y por debajo (hemisferio sur) a unos 35° del ecuador durante el invierno

-Disminución de la síntesis de vitamina D3 en alrededor de un 75 % en una persona de 70 años

-Disminución de la síntesis de vitamina D3

Biodisponibilidad

• Afecciones de malabsorción, por ejemplo, fibrosis quística, enfermedad celíaca, enfermedad de Whipple, enfermedad de Crohn, cirugía de derivación

• Obesidad

- Deterioro de la absorción de vitamina D

- El secuestro de vitamina D en la grasa corporal alta conduce a una concentración reducida de 25 (OH) D

25-hidroxilación

• Disfunción hepática

- Disfunción leve a moderada

- Disfunción grave con <10 % de hepatocitos funcionales

- Deterioro de la absorción de vitamina D, pero se puede producir 25(OH)D.

- Deterioro de la 25-hidroxilación del hígado

Proteína fijadora de vitamina D

•Síndrome nefrótico

- Pérdida urinaria de proteína fijadora de vitamina D que resulta en pérdida de 25(OH)D en la orina

Catabolismo

•Medicamentos, por ejemplo, antiepilépticos, antirretrovirales, glucocorticoides, medicamentos antirrechazo

• Hipertiroidismo

•Hiperparatiroidismo y trastornos granulomatosos

-Afecta al receptor de esteroides y xenobióticos o al receptor de pregnano X, lo que provoca un mayor catabolismo de 25(OH)D y 1,25(OH) 2 D en derivados de ácido carboxílico solubles en agua inactivos.

-Mejora el metabolismo de 25(OH)D a metabolitos inactivos, lo que lleva a niveles bajos de 25(OH)D

- Mayor producción de 1,25(OH) 2 D que mejora la 24 hidroxilasa que da como resultado el catabolismo de 25 (OH)D y 1,25(OH) 2D en derivados de ácido carboxílico solubles en agua inactivos.

1α-hidroxilación

• Trastornos adquiridos

- Enfermedad renal crónica estadios 2 y 3 (TFGe 31-89 ml/min/1,73 m 2 )

- Enfermedad renal crónica estadios 4 y 5 (eGFR <30 mL/min/1.73m 2 )

- Osteomalacia inducida por tumor

- Hiperparatiroidismo primario

- Trastornos granulomatosos, por ejemplo, sarcoidosis, tuberculosis y otras afecciones, incluido el linfoma de Hodgkin

- Hiperfosfatemia que aumenta el FGF23 que suprime la actividad de la 1α-hidroxilasa

- Deficiencia de 1α-hidroxilasa que conduce a una disminución de la producción de 1,25(OH) 2 D

- Producción tumoral de FGF23, que inhibe la actividad de la 1α-hidroxilasa renal e induce la actividad de la 24-hidroxilasa, lo que da como resultado niveles bajos de 1,25(OH) 2 D

- Aumento de PTH que induce la conversión de 25(OH)D a 1,25(OH) 2 D, lo que lleva a niveles elevados de 1,25(OH) 2 D

- Conversión de macrófagos de 25(OH)D a 1,25(OH) 2 D que conduce a altos niveles de 1,25(OH) 2 D

• Trastornos hereditarios

- Raquitismo por deficiencia de pseudovitamina D (raquitismo dependiente de vitamina D tipo 1)

- Raquitismo hipofosfatémico autosómico dominante

- Raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X

- Mutación de la 25(OH)D-1α-hidroxilasa 1 renal (CYP27B1), que provoca niveles bajos de 1,25(OH) 2 D

- Mutación del gen para FGF23, lo que reduce su descomposición y conduce a un exceso de FGF23 que inhibe la actividad de la 1α-hidroxilasa renal e induce la actividad de la 24-hidroxilasa, lo que da como resultado niveles bajos de 1,25(OH) 2 D

- Mutación del gen PHEX, que conduce a un exceso de fosfatoninas y FGF23 que inhibe la actividad de la 1α-hidroxilasa renal e induce la actividad de la 24-hidroxilasa, lo que da como resultado niveles bajos de 1,25(OH) 2 D

Capacidad de respuesta a la vitamina D

•Raquitismo resistente a la vitamina D (raquitismo tipo II dependiente de la vitamina D)

•Raquitismo tipo III dependiente de vitamina D

- Mutación del gen VDR que causa resistencia a 1,25(OH) 2 D, lo que resulta en niveles elevados de 1,25(OH) 2 D

- Sobreproducción de proteína de unión a vitamina D sensible a hormonas que atenúa la transcripción de genes sensibles a 1,25(OH) 2 D, lo que provoca resistencia a 1,25(OH) 2 D y niveles elevados de 1,25(OH) 2 D

Adaptado de Holick MF. Deficiencia de vitamina D. Revista de medicina de Nueva Inglaterra. 2007; 357(19):1980-2.

SPF= Factor de Protección Solar (FPS)

CONTROVERSIA EN CUANTO LOS NIVELES DE 25(OH)D EN SUERO

Dadas las marcadas diferencias entre las directrices de diferentes  países interpretan los niveles séricos de 25-hidroxivitamina D, ¿cómo podemos determinar los puntos de corte "mejores" o "más apropiados" dado nuestro estado actual de conocimiento?

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Recomendaciones para interpretar los niveles séricos de 25-hidroxivitamina D. Se muestra una representación esquemática de cómo diferentes sociedades y países interpretan los niveles séricos de 25-hidroxivitamina D. 

Código de colores:

  • el rojo denota un estado de deficiencia severa (peligro) que debe corregirse sin excepción; < 10-12 ng/ml
  • el naranja denota un estado de deficiencia leve (preocupación modesta), en el que es deseable una intervención; < 20 ng/ml
  • verde denota un estado de suministro suficiente que no se beneficia de suplementos adicionales. > 30 ng/ml

AAP, Academia Estadounidense de Pediatría; AGS, Sociedad Americana de Geriatría; DACH, Deutschland (Alemania, Austria y Confoederatio Helvetica (Suiza); IOF, Fundación Internacional de Osteoporosis; IOM, Instituto de Medicina; SACN, Comité Asesor Científico sobre Nutrición.' Fuente: Bouillon 

Comparación de los puntos de corte del Instituto de Medicina frente a la Endocrine Society para la 25-hidroxivitamina D sérica total (ng/ml))

Interpretación

IOM

Sociedad Endocrina

25(OH)D sérica total (ng/ml)

Deficiente

<12

<20

Insuficiente

12–20

21–29

Suficiente

20–30

30–100

Sin beneficio adicional

30–50

 

Posible daño

>50

>100   

 

Estado

25-hidroxivitamina D (25(OH)D)  (ng/ml)

25(OH)D (nmol/L)

Deficiencia severa

<10

<25

Deficiencia

<20

<50

Insuficiencia

20–30

50–75

Suficiencia

>30

>75

Toxicidad

>150

>375

Existe un fuerte consenso de que las concentraciones de 25(OH)D entre 20 ng/mL y 40 ng/mL son razonablemente seguras.

En vista de resultados contradictorios, recomendamos el mantenimiento de concentraciones por encima de 30 ng/mL en poblaciones con consecuencias nocivas por deficiencia de vitamina D, como se indica en la literatura. Estas medidas deberían garantizar que los pacientes reciban los beneficios de la suficiencia de vitamina D sin el riesgo adicional de sobretratamiento.

Debido a la falta absoluta de evidencia y al riesgo potencial de intoxicación, recomendamos concentraciones de 25(OH)D que no superen los 60 ng/mL en ninguna situación clínica.

MECANISMOS DE LOS EFECTOS DE LA DEFICIENCIA E INSUFICIENCIA DE VITAMINA DE (25(OH)D) SOBRE EL HUESO

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Cuando la 25-hidroxivitamina D (25(OH)D) sérica es inferior a 30 ng/mL, hay una disminución significativa en la absorción intestinal de calcio y fosfato. Esto provoca una disminución de la concentración sérica de calcio ionizado y el subsiguiente hiperparatiroidismo secundario. La hormona paratiroidea (PTH) elevada induce la diferenciación de preosteoclastos en osteoclastos maduros, lo que conduce a un aumento de la actividad de los osteoclastos. Esto da como resultado un aumento de la resorción ósea, pérdida de matriz y mineral óseo, y la subsiguiente baja masa ósea y osteoporosis. Además, la PTH muestra un efecto fosfatúrico que conduce a un aumento de la excreción urinaria de fosfato. La pérdida de fosfato urinario y la disminución de la absorción intestinal de fosfato debido a la deficiencia de vitamina D [25(OH)D<20 ng/mL] contribuyen a un producto de calcio-fosfato inadecuado, lo que da como resultado una mineralización ósea defectuosa y el desarrollo de raquitismo y osteomalacia.

¿ CUÁNDO ESTÁ INDICADA LA CUANTIFICACIÓN DE LOS NIVELES DE 25(OH)D SÉRICOS?

Indicaciones comúnmente citadas donde la prueba de vitamina D es apropiada

  • Raquitismo
  • Osteomalacia
  • Osteoporosis
  • Hiperparatiroidismo
  • Síndromes de malabsorción
  • Medicamentos que afectan la absorción o el metabolismo de la vitamina D (antifúngicos, terapia antirretroviral para el VIH, anticonvulsivos, etc.)
  • Enfermedad renal cronica
  • Hipofosfatemia e hipo/hipercalcemia
  • Piel profundamente pigmentada
  • Elevación aislada de fosfatasa alcalina

EN ALGUNOS PAÍSES LA INDICAN EN PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO PARA UN ESTADO BAJO DE VITAMINA D

Grupos de Factores de Riesgo

Ejemplos: enfermedades, condiciones, características de estilo de vida

Trastornos musculoesqueléticos

Raquitismo, osteoporosis, osteopenia, “dolores óseos”, dolor muscular, miopatía, miodistrofia, fracturas óseas recurrentes (“de baja energía”), caídas recurrentes, deformidades óseas

Enfermedades/condiciones endocrinas y metabólicas

Diabetes mellitus (tipo I y II), síndrome metabólico, obesidad, sobrepeso, hipo e hiperparatiroidismo, hipo e hipertiroidismo, hipocalcemia, calciuria, fosfatemia, hipo e hiperfosfatasia, fosfaturia

Aumento de la demanda por razones fisiológicas

Infancia, adolescencia, embarazo, lactancia

Síndromes de malabsorción

Insuficiencia pancreática exocrina (vejez, pancreatitis, diabetes tipo II, etc.), enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa), fibrosis quística, intolerancia a la lactosa, enfermedad celíaca, cirugía bariátrica

Enfermedades del hígado y vías biliares

Insuficiencia hepática, cirrosis hepática, colestasis, hepatoesteatosis

Enfermedades renales

Insuficiencia renal, enfermedad renal crónica (especialmente estadios III-V), síndrome nefrótico

Enfermedades respiratorias

Asma bronquial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Enfermedades infecciosas

Tuberculosis, infecciones respiratorias recurrentes

Enfermedades sistémicas del tejido conectivo

Artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis, fibromialgia

Enfermedades de la piel

Dermatitis atópica, psoriasis

Enfermedades del sistema nervioso

Esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, demencia, parálisis cerebral, autismo

Disminución de la producción de vitamina D3 en la piel.

Mayor edad (especialmente >70 años)
Protección activa frente a la exposición al sol (protectores solares, etc.)
Rasgos culturales (ropa habitual de cuerpo entero)
Raras actividades al aire libre (trabajo y ocio predominantemente en el interior; vivir en un hogar de ancianos)
Aumento de la contaminación del aire (vivir en una ciudad)
Temporada de invierno (en latitudes medias)
Piel oscura (especialmente africanos)

Características nutricionales

Veganismo y otros tipos de vegetarianismo
Alergia a la leche de vaca
Dieta baja en grasas
Aporte insuficiente de magnesio
Aporte insuficiente de calcio

Uso prolongado de fármacos

Fármacos antiepilépticos (p. ej., valproato, fenitoína); medicamentos antirretrovirales; glucocorticoides; fármacos antimicóticos sistémicos; rifampicina; secuestrantes de ácidos biliares (colestiramina); inhibidores de la lipasa (orlistat)

Enfermedades granulomatosas

Sarcoidosis, histoplasmosis, coccidioidomicosis, beriliosis

Enfermedad mental

Depresión, esquizofrenia, anorexia nerviosa

Enfermedades cardiovasculares

Hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca

Otros

Síndrome de fatiga crónica
Tratamiento hospitalario (especialmente en la unidad de reanimación y cuidados intensivos) En
espera de trasplante de órganos y postrasplante

CONCLUSIONES

  1. Se denominó “vitamina D″ porque ser la cuarta vitamina que se había descubierto después de la vitamina A, B y C. Y fue usada para trata el raquitismo infantil y la osteomalacia en adultos
  2. CONSENSO NIVELES DE VITAMINA D (25(OH)D): Deficiencia severa <10 ng/ml. Deficiencia <20 ng/ml. Insuficiencia 20–30 ng/ml , normales >30 ng/ml y óptimo 40 ng/ml.
  3. Recomendamos el mantenimiento de concentraciones por encima de 30 ng/mL
  4. Recomendamos concentraciones de 25(OH)D que no superen los 60 ng/mL en ninguna situación clínica
  5. En una población sana y bien soleada los niveles vitamina D, en una latitud norte por encima de los 37º durante los meses de noviembre a febrero, hay una marcada disminución (80-100%) en la cantidad de fotones UVB que llegan a la superficie de la Tierra: así no es de extrañar que Niveles de 25(OH)D en sangre por debajo de 30 ng/mL alcancen una alta proporción: enero-marzo 78.6%, abril- junio 66.5%, julio –septiembre 54,9%. octubre- diciembre 60.3%.
  6. Según mi investigación en Sevilla, para una persona de peso normal con una concentración sérica de 25 (OH) D de 30 ng/ml a principios de otoño, se necesitarían alrededor de 1.428 UI por día para aumentar el nivel a 40 ng/ml (óptimo) a los 3 o 4 meses, lo que correspondería aproximadamente a principios de febrero.

REFERENCIAS

  1. Galan F, Ribas J, Sánchez-Martinez PM, Calero T, Sánchez AB, Muñoz A. Serum 25-hydroxyvitamin D in early autumn to ensure vitamin D sufficiency in mid-winter in professional football players. Clin Nutr. 2012 Feb;31(1):132-6. doi: 10.1016/j.clnu.2011.07.008. Epub 2011 Aug 16. PMID: 21843910.
  2. Alonso, N., Zelzer, S., Eibinger, G. et al.Vitamin D Metabolites: Analytical Challenges and Clinical Relevance. Calcif Tissue Int (2022). https://doi.org/10.1007/s00223-022-00961-5
  3. Sempos CT, Binkley N. 25-Hydroxyvitamin D assay standardisation and vitamin D guidelines paralysis. Public Health Nutr. 2020 May;23(7):1153-1164. doi: 10.1017/S1368980019005251. PMID: 32301688; PMCID: PMC7167380.

PROF. DR. FERNANDO GALAN 

APÉNCIDE

 

 Manifestaciones clínicas de raquitismo y osteomalacia.

Raquitismo

Osteomalacia

• Inquietud e irritabilidad

• cabeza sudorosa

• Signos esqueléticos (agrandamiento de las uniones costocondrales entre los 6 y 9 meses de edad)

• Protuberancia frontal (la cabeza parece algo cuadrada)

• Fontanelas bien abiertas

• Bordes óseos blandos (craneotabes)

• Dentición retrasada

• músculos flácidos

• Infecciones del tracto respiratorio superior

• Anemia (síndrome de von Jacksch-Luzet)

• Dolor de huesos punzante y doloroso

 

• Sensibilidad en la compresión esternal

 

• Debilidad muscular proximal

 

Cansancio generalizado comúnmente mal diagnosticado como fibromialgia, síndrome de fatiga crónica y polimialgia reumática

 

• Marcha de pato debido a debilidad en los muslos y dolor en la cadera

 

 

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Una proporción notable de pacientes con COVID-19 muestra síntomas residuales más allá de la infección aguda. En un subconjunto de estos individuos, los síntomas pueden persistir más allá de las 12 semanas (3 meses) del inicio de la enfermedad y se clasifican como síndrome pos-COVID-19 o COVID prolongado. Pueden estar involucrados múltiples órganos, pero las manifestaciones dominantes del síndrome post-COVID-19 son pulmonares, neuropsiquiátricas, cardiovasculares y gastrointestinales.

Las condiciones posteriores a la COVID son referidas por muchos otros nombres, que incluyen: COVID de larga distancia, COVID-19 pos-agudo, secuelas pos-agudas de la infección por SARS CoV-2 (PASC), efectos a largo plazo del COVID y enfermedades crónicas por COVID-19.

DEFINICIÓN OMS

En octubre de 2021, la Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso una definición clínica y un nombre “condición post-COVID-19” para unificar varias definiciones existentes. Mientras que anteriormente la aparición de dolencias a largo plazo de COVID-19 se definía comúnmente como síntomas nuevos o persistentes más de 4 semanas después de la infección por SARS-CoV-2, ahora se define como:

  • “la condición que ocurre en personas con antecedentes probables de o infección confirmada por SARS-CoV-2, generalmente 3 meses (12 semanas) desde el inicio de COVID-19,
  • con síntomas que duran al menos 2 meses y no pueden explicarse con un diagnóstico alternativo”

La Oficina de Estadísticas Nacionales del Reino Unido estimó que la prevalencia de los síntomas restantes después de 12 semanas osciló entre el 3 % y el 11,7 %, con un impacto nocivo sustancial en la vida social y profesional, y también en las actividades cotidianas .

La prevalencia global de la condición post-COVID-19 es de aproximadamente 43%, estimada en un  metanálisis y una revisión sistemática realizada en 2022

SÍNTOMAS

 Las personas con condiciones post-COVID (o COVID prolongado) pueden tener una amplia gama de síntomas que pueden durar más de cuatro semanas o incluso meses después de la infección.

  • A veces, los síntomas pueden incluso desaparecer o reaparecer.

Es posible que las condiciones posteriores al COVID no afecten a todos de la misma manera. Las personas con condiciones post-COVID pueden experimentar problemas de salud de diferentes tipos y combinaciones de síntomas que ocurren durante diferentes períodos de tiempo.

  • La mayoría de los síntomas de los pacientes mejoran lentamente con el tiempo.
  • Sin embargo, para algunas personas, las condiciones posteriores al COVID pueden durar meses, y posiblemente años, después de la enfermedad de la COVID-19 y, en ocasiones, pueden resultar en una discapacidad.

Resumen de manifestaciones más destacadas del síndrome agudo de COVID-19 y post-COVID-19.

 

COVID-19 agudo (leve-grave)

Síndrome post-COVID-19

Manifestaciones sistémicas

Fiebre

Cansancio

 

Debilidad

Pobre concentración

 

Astenia

Restricción de las actividades diarias.

 

Escalofríos

Escalofríos

 

 

Astenia

Manifestaciones respiratorias

Disnea

Disnea

 

Tos

Tos Persistente

 

Neumonía intersticial

Exacerbación del asma

 

ARDS

DLCO reducida

 

Hemoptisis

Anomalías radiológicas persistentes

 

 

Pleuresía

Manifestaciones neuropsiquiátricas

Alteraciones olfativas y gustativas

Alteraciones del sueño

 

Encefalopatía

Cefalea crónica

 

Delirio

Alteraciones olfativas y gustativas

 

Accidentes Cerebrovasculares

Niebla del cerebro

 

Reacciones de estrés

Defectos en la memoria y la concentración

 

Psicosis

Depresión

 

Pérdida sensorial

Ansiedad

 

Alteraciones de la marcha

Trastorno de estrés postraumático

 

 

Mareo

 

 

Desequilibrio

 

 

Vértigo

 

 

Psicosis y alucinaciones

 

 

Neuropatía de fibras pequeñas

 

 

Temblor postural

 

 

Síndromes dolorosos

 

 

Trastornos neurodegenerativos

Manifestaciones músculo-esqueléticas

Mialgia

Mialgia

 

Artralgias

Artralgias

 

 

Artritis de articulaciones pequeñas

Manifestaciones cardíacas

Lesión miocárdica

Dolor torácico atípico

 

Miocarditis

Opresión en el pecho

 

Insuficiencia cardiaca aguda

Palpitaciones

 

Cardiomiopatía

Taquicardia

 

Arritmias cardiacas

Alteraciones de la conducción y arritmias

 

 

Hipotensión ortostática

 

 

Síncope vasovagal

 

 

Síndrome de taquicardia postural ortostática

Vascular manifestations

Coagulación intravascular difusa

Flebitis y tromboflebitis

 

Eventos tromboembólicos

 

Manifestaciones gastrointestinales

Diarrea

Pérdida de apetito

 

Nausea

Dolor abdominal

 

Vomito

Nausea

 

Dolor abdominal

Pérdidad de peso

 

Pruebas de función hepática anormales

Motilidad intestinal alterad

 

 

Síndrome del intestino irritable

 

 

Disfagia

Manifestaciones endocrinas

Diabetes mellitus

Anomalías glucémicas persistentes

 

Cetoacidosis diabética

Tirotoxicosis subaguda

 

 

Tiroiditis de Hashimoto

 

 

Enfermedad de Graves

Manifestaciones renales

Insuficiencia renal aguda

Filtrado glomerular disminuido

 

 

Microhematuria

Manifestaciones dermatológicas

Erupción cutánea

Erupción cutánea

 

 

Efluvio telógeno es una forma de pérdida de cabello temporal que generalmente ocurre varios meses después de que una persona experimenta un evento traumático o estresante.

 

 

Alteraciones de las uñas

Otras Manifestaciones

Conjuntivitis

Hipoacusia

 

Dolor de garganta

Tinnitus (ruidos de oídos)

 

Dolor de cuello

Ojos rojos

 

 

Dolor de garganta

Anomalías de laboratorio

Gran cantidad de anomalías de laboratorio

Neutrófilos elevados

 

 

D-dimero elevado

 

 

Anemia

 

 

Anomalías de los lípidos

 

 

HbA1C elevada

 

 

Albúmina sérica reducida

 

 

Pruebas de función hepática anormales

 

 

Trombocitosis

 

 

Anomalías de la coagulación

 

 

Anomalías de electrolitos

ARDS, síndrome de dificultad respiratoria aguda; DLCO, capacidad difusora de monóxido de carbono; FG: tasa de filtración glomerular; HbA1c, hemoglobina A1C;

FISIOPATOLOGÍA

Comprender la fisiopatología de la COVID prolongada sigue siendo desconcertante, ya que el espectro clínico es muy variable y afecta a muchos órganos. Además, dado que los síntomas remiten con el tiempo, la exploración fisiopatológica debe realizarse en diferentes momentos para identificar mejor la cronología de los mecanismos y la historia natural de la COVID prolongada. Además, el papel del SARS-CoV-2 en la aparición de enfermedades neurodegenerativas o cánceres aún no está claro y requiere más investigación. Solo una sólida comprensión de la fisiopatología de la COVID prolongada nos permitirá evaluar y manejar las consecuencias de esta enfermedad.

Mecanismos fisiopatológicos que pueden estar potencialmente involucrados en los síntomas prolongados de COVID.

Sistema

Mecanismos

Neurológico

 Neuroinflamación: proceso inflamatorio persistente secundario a la invasión viral o posterior a la fase aguda de la enfermedad, que resulta en la activación de la microglía cerebral

Activación de la coagulación: microtrombosis que alteran la vascularización tisular y la neurotransmisión.

·Autoinmunidad: respuesta inmunitaria anómala que sigue a la fase aguda de la enfermedad o mimetismo molecular entre el SARS-CoV-2 y los antígenos corporales

Trastornos cerebrales metabólicos

Partículas de virus residuales: contribuyendo a una respuesta inflamatoria latente de bajo grado

Daño directo (accidente cerebrovascular, síndrome de Guillain Barré, mielitis) o indirecto (trastornos hemodinámicos y de la coagulación, arritmia) al sistema nervioso durante la fase aguda

 Activación de nervios (nervio trigémino periférico, raíces nerviosas)

Cansancio

·         Neuroinflamación

·         Factores psicológicos

·         Factores periféricos (deterioro musculoesquelético)

·         Factores ambientales (temperatura de aislamiento social, humedad)

·         Comorbilidades asociadas

·         Congestión del sistema linfático-linfático

·         Trastornos bioenergéticos en los músculos debido a la disfunción de las mitocondrias

Olfato y gusto

·         Disfunción olfativa por invasión viral de la mucosa olfativa (células sustentaculares)

 

Cardiovascular y coagulación

·         Disfunción endotelial y posterior activación de la coagulación

·         Invasión endotelial (receptor ACE2) y activación consecutiva de la coagulación y atracción de plaquetas/leucocitos

·         Activaciones directas de plaquetas inducidas por virus (receptor ACE2)

·         Trampas extracelulares de neutrófilos (NET): inflamación-coagulación (Factor XII)

·         Activación directa del complemento (inflamación)

·         Invasión de pericitos y lesión de células endoteliales (pérdida de homeostasis e integridad endoteliales)

·         Anticuerpos antifosfolípidos

·         Alteraciones de los cardiomiocitos: invasión viral (a través del receptor ACE2)

·         Daños del sistema nervioso autónomo: quimiorreceptores y mecanorreceptores intratorácicos implicados en los reflejos cardiovasculares

 

Sistema respiratorio

·         Fibrosis pulmonar

·         Daños en la vasculatura pulmonar (incluidos los microvasos) que pueden provocar hipertensión pulmonar.

·         Daños en el sistema nervioso autónomo (quimiorreceptores y mecanorreceptores intratorácicos implicados en los reflejos respiratorios)

 

Sistema inmunitario

·         Activación crónica del sistema inmunitario desregulado: inflamación de bajo grado que conduce a la disfunción de múltiples órganos.

·         Síndrome de activación de mastocitos

·         Infección latente persistente

·         Síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C)

 

Sistema musculoesquelético

·         Alteración de los miocitos y activación de fibroblastos

·         Alteración de la microcirculación en los huesos (hipercoagulabilidad, agregación leucocitaria e inflamación de vasos)

·         Autoinmunidad y activación de NETs en articulaciones

 

Sistema gastrointestinal y hepatobiliar

·         Disfunción gastrointestinal post-infección

·         Alteraciones de la microbiota

·         Daño hepatobiliar

·         Trastorno del sistema nervioso autónomo (trastornos de la motilidad intestinal)

 

Sistema renal

·         Gravedad de la enfermedad crítica

·         Invasión viral de células renales

·         Microangiopatía

·         Trastornos de la vía renina-angiotensina-aldosterona

·         Glomerulopatía

 

Sistema endocrino

·         Daño directo en la glándula tiroides, tiroiditis subaguda, síndrome de T3 baja

·         Invasión viral de células β pancreáticas

 

Síndrome inflamatorio multisistémico en niños (MIS-C)

·         Factores de predisposición genética del huésped

·         Respuesta inmunitaria de células T descontrolada (provocada por el SARS-CoV-2)

·         Activación del complemento

·         Mimetismo molecular entre antígenos

 

 

¿Qué personas que tienen más probabilidades de desarrollar COVID prolongado?

Los estudios han demostrado que algunos grupos de personas pueden verse más afectados por las condiciones posteriores a la COVID-19.

Estos son algunos ejemplos y no una lista completa de personas o grupos que podrían estar en mayor riesgo que otros grupos de desarrollar condiciones post-COVID:

  1. Personas que han experimentado una enfermedad más grave de COVID-19, especialmente aquellas que fueron hospitalizadas o necesitaron cuidados intensivos.
  2. Personas que tenían patologías o condiciones de salud subyacentes antes de COVID-19.
  3. Personas que NO recibieron una vacuna contra el COVID-19.
  4. Personas que experimentan síndrome inflamatorio multisistémico (MIS) durante o después de la enfermedad de COVID-19.

Prevención de COVID prolongado

La mejor manera de prevenir las condiciones post-COVID es protegerse a sí mismo y a los demás para que no se infecten. Para las personas que son elegibles, vacunarse y mantenerse al día con las vacunas contra el COVID-19 puede ayudar a prevenir la infección por COVID-19 y protegerse contra enfermedades graves.

La investigación sugiere que las personas que están vacunadas pero experimentan una infección avanzada tienen menos probabilidades de  presentar COVID 19 prolongado, en comparación con las personas que no están vacunadas.

CONCLUSIONES

  1. La OMS la define ahora como la condición que ocurre en personas con antecedentes probables de o infección confirmada por SARS-CoV-2, generalmente 3 meses (12 semanas) desde el inicio de COVID-19, con síntomas que duran al menos 2 meses y no pueden explicarse con un diagnóstico alternativo
  2. La Oficina de Estadísticas Nacionales del Reino Unido estimó que la prevalencia de los síntomas restantes después de 12 semanas osciló entre el 3 % y el 11,7 %,
  3. La prevalencia global de la condición post-COVID-19 es de aproximadamente 43%, estimada en un metanálisis y una revisión sistemática realizados en 2022

 REFERENCIA

Chen C, Haupert SR, Zimmermann L, Shi X, Fritsche LG, Mukherjee B. Global Prevalence of Post COVID-19 Condition or Long COVID: A Meta-Analysis and Systematic Review. J Infect Dis. 2022 Apr 16:jiac136. doi: 10.1093/infdis/jiac136.

PROF. DR. FERNANDO GALAN

 

 

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 Las nuevas variantes BA.4 y BA.5

 BA.4 y BA.5 están aumentando a nivel mundial porque pueden propagarse más rápido que otras variantes circulantes, principalmente BA.2, que provocó un aumento en los casos a principios de año. Pero hasta ahora, las últimas variantes de Omicron parecen estar causando menos muertes y hospitalizaciones que sus primos mayores, una señal de que la creciente inmunidad de la población está atenuando las consecuencias inmediatas de los aumentos repentinos de COVID-19.

¿Qué son BA.4 y BA.5?

Las dos variantes son más similares a BA.2 que a la cepa BA.1 que inició las olas de Omicron en Sudáfrica y en la mayoría de los países a fines del año pasado. Pero BA.4 y BA.5 tienen sus propias mutaciones únicas, incluidos los cambios llamados L452R y F486V en la proteína de pico viral que podrían modificar su capacidad para adherirse a las células huésped y eludir algunas respuestas inmunitarias.

Un análisis inédito dirigido por los genetistas evolutivos Bette Korber y William Fischer del Laboratorio Nacional de Los Álamos en Nuevo México sugiere que las variantes probablemente sean ramificaciones de BA.2. También encontraron que muchas secuencias del genoma que se clasifican como BA.2 en las bases de datos públicas son en realidad BA.4 o BA.5. Como resultado, los investigadores podrían estar subestimando el aumento continuo de las variantes, así como la diversidad de mutaciones que portan.

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Sudáfrica sigue teniendo múltiples oleadas de contagios

¿Por qué las variantes están en aumento a nivel mundial?

Las ventajas de transmisión de las variantes pueden resultar de cambios biológicos que aceleran la infección, por ejemplo, permitiendo que el virus infecte a más personas, más rápidamente.

Pero el aumento de BA.4 y BA.5 parece provenir, en cambio, de su capacidad para infectar a personas que eran inmunes a formas anteriores de Omicron y otras variantes. Y los casos aumentan cuando la protección disminuye y caen solo cuando suficientes personas han sido infectadas.

Los países tienen perfiles inmunológicos distintos porque sus antecedentes de oleadas de COVID-19 y tasas de vacunación difieren. Como resultado, los tamaños de las ondas BA.4 y BA.5 variarán de un lugar a otro. Puede ser del 5% en algunos países y del 30% en otros. Todo depende de su perfil de inmunidad.

El último informe del Centro de Coordinación y de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES) indica que en España se está produciendo un avance de los linajes BA.4 y BA.5 de Ómicron, cuya prevalencia se fija entre el 5,4 y el 64,9 por ciento de los casos.

  • De manera que en Galicia (76,3%) y Baleares (76,4%) ya registran una prevalencia de las nuevas variantes.

¿Qué tan bien funcionan las vacunas contra las variantes?

Los estudios de laboratorio sugieren consistentemente que los anticuerpos desencadenados por la vacunación son menos efectivos para bloquear BA.4 y BA.5 que para bloquear cepas anteriores de Omicron, incluidas BA.1 y BA.22–6. Esto podría hacer que incluso las personas vacunadas y reforzadas sean vulnerables a múltiples infecciones por Omicron, dicen los científicos. Incluso las personas con inmunidad híbrida, derivada de la vacunación y la infección previa con Omicron BA.1, producen anticuerpos que luchan por incapacitar a BA.4 y BA.5. Los equipos de investigación han atribuido eso a las mutaciones de pico L452R y F486V de las variantes.

Una explicación para esto es la observación de que la infección BA.1 después de la vacunación parece desencadenar anticuerpos 'neutralizantes' que bloquean la infección y reconocen la cepa ancestral del SARS-CoV-2 (en la que se basan las vacunas) mejor que las variantes de Omicron. . La infección con BA.1 induce una respuesta de anticuerpos neutralizantes, pero parece ser un poco más limitada de lo que cabría esperar, lo que deja a las personas susceptibles a variantes de escape inmunitario como BA.4 y BA.5.

¿Qué vendrá después?

Eso es una incógnita. El desfile de subvariantes de Omicron podría continuar, y las nuevas variantes buscarían más agujeros en la inmunidad existente. “Nadie puede decir que BA.4/5 es la variante final. Es muy probable que surjan variantes adicionales de Omicron”, dice Kei Sato, virólogo de la Universidad de Tokio. Los investigadores han identificado varios puntos en la proteína espiga que actualmente son reconocidos por los anticuerpos que se desencadenan por la vacunación y la infección previa, pero que podrían mutar en futuras cepas de Omicron.

Otra posibilidad es la aparición de una variante de una rama del árbol genealógico del SARS-CoV-2 diferente a la que dio a luz a Omicron. Las infecciones repetidas de Omicron podrían desarrollar una amplia inmunidad contra linajes sucesivos, creando una apertura para una variante de SARS-CoV-2 totalmente diferente que no es familiar para las respuestas inmunitarias de las personas.

Cada vez más, los científicos piensan que las variantes, incluidas Omicron y Alpha, probablemente se originaron a partir de infecciones crónicas por SARS-CoV-2 de meses de duración, en las que se pueden acumular conjuntos de mutaciones que evaden el sistema inmunológico y aumentan la transmisibilidad. Pero cuanto más tiempo sigan dominando Omicron y sus derivados, es menos probable que surja una variante totalmente nueva de una infección crónica, dice Mahan Ghafari, que investiga la evolución viral en la Universidad de Oxford, Reino Unido.

Para tener éxito, las variantes futuras tendrán que evadir la inmunidad. Pero podrían venir con otras propiedades preocupantes. Los virus no necesariamente evolucionan para volverse menos mortales.

Tampoco está claro cuándo aparecerá la próxima variante. BA.4 y BA.5 comenzaron a surgir en Sudáfrica solo unos meses después de BA.1 y BA.2, un patrón que ahora se repite en lugares como el Reino Unido y los Estados Unidos. Pero a medida que se desarrolla la inmunidad global por vacunación e infección repetidas, se espera que la frecuencia de las ondas de SARS-CoV-2 disminuya.

Un futuro posible para el SARS-CoV-2 es que se volverá como los otros cuatro coronavirus estacionales, cuyos niveles van y vienen con las estaciones, por lo general alcanzan su punto máximo en invierno y normalmente reinfectan a las personas cada tres años más o menos, dice Althaus. “La gran pregunta es si los síntomas se volverán cada vez más leves y si los problemas con el COVID prolongado desaparecerán lentamente”. “Si se mantiene como está ahora, será un grave problema de salud pública”.

Evaluación del riesgo para España

La progresión observada indica que, muy probablemente, los linajes BA.4 y BA.5 (particularmente este último) continuarán su expansión hasta convertirse en los linajes dominantes en todo el territorio nacional a lo largo de las próximas semanas.

  • Los linajes BA.2.12.1, BA.4 y BA.5 han demostrado una mayor capacidad de evasión a la respuesta inmune que BA.2 por lo que es probable que su expansión contribuya a un aumento de los casos y se detecte un aumento de las reinfecciones y las infecciones en personas vacunadas.

Sin embargo, no existen evidencias de una mayor gravedad de los casos en comparación con BA.2 por lo que el impacto que estos linajes puedan tener en comparación con el observado hasta ahora se considera muy bajo.

No obstante, un aumento muy elevado en el número de casos conllevaría un aumento en el número de hospitalizaciones y fallecimientos.

  • En conjunto, el riesgo asociado a estos linajes se considera bajo

CONCLUSIONES

  1. Las dos variantes son más similares a BA.2 que a la cepa BA.1 que inició las olas de Omicron en Sudáfrica y en la mayoría de los países a fines del año pasado. Pero BA.4 y BA.5 tienen sus propias mutaciones únicas, incluidos los cambios llamados L452R y F486V en la proteína de pico viral que podrían modificar su capacidad para adherirse a las células huésped y eludir algunas respuestas inmunitarias.
  2. El aumento de BA.4 y BA.5 parece provenir de su capacidad para infectar a personas que eran inmunes a formas anteriores de Omicron y otras variantes.
  3. Prevalencia de las nuevas variantes en España: Galicia (76,3%) y Baleares (76,4%)
  4. Los anticuerpos desencadenados por la vacunación son menos efectivos para bloquear BA.4 y BA.5 que para bloquear cepas anteriores de Omicron, incluidas BA.1 y BA.2
  5. ¿Qué vendrá después? Eso es una incógnita. El desfile de subvariantes de Omicron podría continuar, y las nuevas variantes buscarían más agujeros en la inmunidad existente. Nadie puede decir que BA.4/5 es la variante final. Es muy probable que surjan variantes adicionales de Omicron.
  6. Un futuro posible para el SARS-CoV-2 es que se volverá como los otros cuatro coronavirus estacionales, cuyos niveles van y vienen con las estaciones, por lo general alcanzan su punto máximo en invierno y normalmente reinfectan a las personas cada tres años más o menos
  7. La gran pregunta es si los síntomas se volverán cada vez más leves y si los problemas con el COVID prolongado desaparecerán lentamente

REFERENCIA

Ewen Callaway*. What Omicron’s BA.4 and BA.5 variants mean for the pandemic. Nature 606, 848-849 (2022). 23 Junio 2022

* Reportera sénior en Nature Publishing Group

Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. Variantes de SARS-CoV-2 España: linajes BA.2.12.1, BA.4 y BA.5 de Ómicron.  11ª actualización, 28 de junio de 2022

PROF. DR. FERNANDO  GALAN

  

 

APÉNDICE

EN ESPAÑA

Porcentaje de probables Ómicron (BA.4, BA.5) estimado mediante marcador PCR específico y número de muestras analizadas (n) durante las semanas epidemiológicas a las que se hace referencia. Aunque con importantes diferencias entre comunidades autónomas, los porcentajes observados en la semana 24 (del 13 al 19 de junio) muestran la suma de estos dos linajes ha superado ya el 50% en la mayor parte de ellas.

Comunidad autónoma  

% Probable Ómicron (BA.4, BA.5) (n)   

% semana previa (n)

Galicia

76,3 (1025)

65,9 (1104)

Baleares

76,4 (373)

59,9 (227)

País Vasco

61,6 (980)

24,5 (1418)

Andalucía

60,9 (253)

30,2 (235)

 

 

 

 

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 Muy pocos NO fumadores contraen cáncer de pulmón, mientras solo el 10 y el 20 por ciento de los fumadores de toda la vida, lo DESARROLLAN.

Los estudios epidemiológicos han estimado el riesgo de cáncer de pulmón con la dosis total de tabaquismo de por vida, la duración, la intensidad y el momento del cese.

  • Se ha informado que el 70 % de la mortalidad relacionada con el tabaquismo se produce en personas de edad avanzada,
  • y que entre el 80 y el 90 % de los fumadores de toda la vida NUNCA desarrollan cáncer de pulmón.

La interpretación de estas observaciones de cohortes de población en términos de mecanismos moleculares y genéticos es esencial, pero en gran medida está limitada por la falta de una evaluación de riesgo molecular integral, incluida la evaluación molecular de la carcinogénesis temprana

En un reciente estudio (abril 2022), de análisis unicelular de mutaciones somáticas en células epiteliales bronquiales humanas en relación con el envejecimiento y el tabaquismo, realizado por investigadores en Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY, USA, exponen sus resultados proporcionando una posible explicación de por qué la mayoría de los fumadores nunca desarrollan cáncer de pulmón. Sugiriendo factores intrínsecos para atenuar el riesgo de cáncer de pulmón al reducir las mutaciones.

Aunque el riesgo de cáncer de pulmón entre los fumadores depende de la dosis de tabaquismo, aún se desconoce si este mayor riesgo refleja una mayor tasa de acumulación de mutaciones somáticas en las células pulmonares normales. La secuenciación del genoma completo de una sola célula de las células basales bronquiales proximales de 33 participantes de entre 11 y 86 años con antecedentes de tabaquismo que van desde NO FUMAR nunca hasta 116 paquetes-año. Encontraron un aumento en la frecuencia de variantes de un solo nucleótido y pequeñas inserciones y deleciones con la edad cronológica en los que NUNCA nunca fumaron, con una frecuencias de mutación significativamente elevadas entre los fumadores. Cuando se compararon con paquetes-año de fumadores, las mutaciones siguieron el aumento lineal en el riesgo de cáncer hasta alrededor de 23 paquetes-año, después de lo cual no se observó un aumento adicional en la frecuencia de mutación, lo que apunta hacia la selección individual para evitar la mutación. No se observó un enriquecimiento significativo de mutaciones somáticas en los genes impulsores del cáncer de pulmón.

El hallazgo más interesante de este estudio puede ser la observación que la dependencia de la dosis y la frecuencia de la mutación en los fumadores se nivela alrededor de 23 paquetes-año, con cargas mutacionales en los fumadores empedernidos que no son significativamente diferentes de las de los fumadores mucho más ligeros.

Este fenómeno no está relacionado con la incidencia de cáncer, porque la frecuencia de mutación en pacientes con cáncer no fue significativamente diferente de aquellos que no tenían cáncer. Es tentador explicar este resultado a partir de una mayor resiliencia de algunos individuos a la inducción de mutaciones, como a través de una reparación o replicación del ADN más precisa o robusta.

El análisis de mutación somática de células individuales del pulmón humano en fumadores y no fumadores en un amplio rango de edad confirmó el modelo de que fumar aumenta el riesgo de cáncer de pulmón al aumentar la frecuencia de mutaciones somáticas, así como sus resultados proporcionan una posible explicación de por qué la mayoría de los fumadores nunca desarrollan cáncer de pulmón. De hecho, su observación de frecuencias de mutación que se estabilizan en los fumadores empedernidos sugiere factores intrínsecos para atenuar el riesgo de cáncer de pulmón al reducir las mutaciones, como aumentar la precisión de la reparación del ADN o reducir el daño del ADN al optimizar la desintoxicación del humo del tabaco.

Este estudio proporciona una base racional para evaluar más a fondo la naturaleza de estos factores de riesgo de cáncer de pulmón intrínsecos que modulan la susceptibilidad a la mutación de las células bronquiales normales

CONCLUSIONES

  1. Los estudios epidemiológicos han estimado que entre el 80 y el 90 % de los fumadores de toda la vida NUNCA desarrollan cáncer de pulmón.
  2. El estudio genético encontró un aumento en la frecuencia de variantes de un solo nucleótido y pequeñas inserciones y deleciones con la edad cronológica en los que NUNCA fumaron, con una frecuencias de mutación significativamente elevadas entre los fumadores.
  3. El hallazgo más interesante de este estudio puede ser la observación que la dependencia de la dosis y la frecuencia de la mutación en los fumadores se nivela alrededor de 23 paquetes-año, con cargas mutacionales en los fumadores empedernidos que no son significativamente diferentes de las de los fumadores mucho más ligeros, lo que apunta hacia la selección individual para evitar la mutación.
  4. Este fenómeno no está relacionado con la incidencia de cáncer, porque la frecuencia de mutación en pacientes con cáncer no fue significativamente diferente de aquellos que no tenían cáncer. Es tentador explicar este resultado a partir de una mayor resiliencia de algunos individuos a la inducción de mutaciones, sugiriendo factores intrínsecos para atenuar el riesgo de cáncer de pulmón al reducir las mutaciones, como aumentar la precisión de la reparación del ADN o reducir el daño del ADN al optimizar la desintoxicación del humo del tabaco.

REFERENCIA

Huang Z, Sun S, Lee M, Maslov AY, Shi M, Waldman S, Marsh A, Siddiqui T, Dong X, Peter Y, Sadoughi A, Shah C, Ye K, Spivack SD, Vijg J. Single-cell analysis of somatic mutations in human bronchial epithelial cells in relation to aging and smoking. Nat Genet. 2022 Apr;54(4):492-498. doi: 10.1038/s41588-022-01035-w. Epub 2022 Apr 11. PMID: 35410377.

PROF. DR. FERNANDO GALAN

 

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Informe Digital 2022 realizado por We Are Social y Hootsuite. We Are Social (agencia global) y Hootsuite (análisis de redes sociales)

Todas las últimas estadísticas, conocimientos y tendencias que necesita para comprender cómo el mundo usa Internet, los dispositivos móviles, las redes sociales y el comercio electrónico en enero de 2022. Para obtener más informes, incluidas las últimas tendencias globales y datos locales detallados para más de 240 países y territorios de todo el mundo.

Según el estudio, en 2022 más de 4.632 millones de personas en todo el mundo emplean ya las redes sociales, lo que supone un 58% de la población global.

Redes y usuarios

  • Facebook tenía 2.740 millones de usuarios en enero de 2021. En 2022, tiene 2.910 millones (+6,2%)
  • WhatsApp (2.000 millones de usuarios), Messenger (988 millones de usuarios) e Instagram (1.478 millones de usuarios), todas ellas en el top 7 de este ranking. En el caso de Instagram, el ascenso es notable: 250 millones de usuarios más (+21%).
  • TikTok como el gran protagonista a nivel de crecimiento: la app social de origen chino cuenta ya con 1.000 millones de usuarios, un 45% más que en 2021.
  • Por su parte, y tras años de estancamiento, esta vez Twitter registra un gran crecimiento (+23%),que le lleva a alcanzar los 436 millones de usuarios.

Redes sociales favoritas del público

  • WhatsApp es la preferida del 15.7% a nivel mundial,
  • seguida de Instagram(14.8%)
  • Facebook(14.5%) entre los tres primeros lugares. 
  • WeChatel «WhatsApp de China», aparece en el cuarto puesto con 11.4%,
  • mientras que Douyin,la versión de TikTok exclusiva para el mercado chino, supera al TikTok global en preferencia con 5.1% de la versión china frente a un 4.3% a nivel mundial. 
  • Discordaparece por primera vez en los primeros lugares de este tipo de rankings a nivel mundial.

REDES FAVORITAS POR EDADES  Y GÉNERO

  • Instagram es la app favorita de las mujeres con edades comprendidas entre 16 y 24 años (25.6%), así como también en las de entre 25 y 34 años (17.8%). Por su parte, las mujeres de entre 35 a 44 (15.7%) y las de 45 a 54 años (18%) prefieren más Facebook, mientras que a las de 55 a 64 años (20.4%) les gusta más WhatsApp.
  • En el caso de los hombres, los de 16 a 24 años (22.8%) prefieren Instagram; por su parte, Facebook es el favorito de la población masculina de 25 a 34 años (15.9%), así como de los de 35 a 44 años (17.3%). Para los más veteranos (hombres entre 45-54 años, el 19.3%, y los de 55-64 años, equivalentes al 19.6%), WhatsApp es su principal prioridad en cuanto a redes sociales.

Tiempo de uso diario de las redes sociales

Durante el 2021, subió un 1.4% a nivel mundial, llegando a las 2 horas con 27 minutos, superando el promedio de 2 horas y 25 minutos que se mantuvo en los últimos dos años (2019 y 2020).

Con respecto al tiempo de uso promedio, los usuarios más jóvenes son los que hacen un uso más intensivo de ellas:

  • entre 16 y 24 años se conectan a las redes sociales 3 horas, 13 minutos (en el caso de las mujeres) y 2 horas con 43 minutos (en el caso de los hombres)
  • Por su parte, las mujeres de 25 a 34 años pasan en promedio 2 horas con 50 minutos en las redes, mientras que los hombres de ese mismo rango de edad se conectan durante 2 horas y 34 minutos.
  • Quienes menos tiempo están en las redes son los adultos mayores de 55 a 64 años: las señoras de esas edades están en las redes durante 1 hora y 33 minutos en promedio, mientras que los señores solo pasan 1 hora y 18 minutos.

Países con más usuarios de redes sociales

  • Emiratos Árabes Unidos es el país con más uso de redes sociales en 2021 en relación a su población, registrando un 106.1% de uso de estas plataformas en el último año,
  • seguido de Malasia (91.7%),
  • Corea del Sur (91.2%),
  • Suecia (90.8%)
  • y Países Bajos (90.7%).

España escala posiciones desde el 30º lugar del año anterior y ya es el undécimo país con más usuarios en las redes sociales en 2021, con el 87.1% de su población: 7 puntos más que en 2021.

Por qué usamos las redes sociales

  • Mantenerse en contacto con familiares y amigos (47.6%) fue la razón principal por la que muchos recurrieron a las redes sociales en 2021,
  • Pasar el tiempo libre (36.3%),
  • Leer noticias (35.1),
  • Buscar contenidos (31.6%)
  • Ver lo más comentado (29.5%)

CONCLUSIONES

  1. En 2022, más de 4.632 millones de personas en todo el mundo emplean ya las redes sociales, lo que supone un 58% de la población global.
  2. Facebook en 2022, 2.910 millones millones de usuarios (+6,2%), sobre 2021
  3. Redes sociales favoritas del público: WhatsApp es la preferida del 15.7% a nivel mundial, seguida de Instagram (14.8%) y Facebook (14.5%) entre los tres primeros lugares.
  4. Por edades y género: Instagram es la app favorita de las mujeres con edades comprendidas entre 16 y 34 años . Instagram también es la favorita en los hombres, entre 16 a 24 años. Siendo Facebook es el favorito de la población masculina de 25 a 44 años.
  5. Con respecto al tiempo de uso promedio, los usuarios más jóvenes son los que hacen un uso más intensivo de ellas: mujeres entre 16 y 24 años se conectan a las redes sociales 3 horas, 13 minutos. Los hombres entre 16 y 24 años lo hacen y 2 horas con 43 minutos

 ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE EL USO DE LA REDES SOCIALES

EXCESO DE NOTICIAS VERDADERAS O FALSAS. REDES SOCIALES

Cada día se dan miles de noticias, la mayor parte de las cuales son pura curiosidad, pues no podemos hacer nada prácticamente con esas informaciones. Un conocimiento inútil es una curiosidad; en el mejor de los casos, sirve de entretenimiento, el cual a veces es necesario.. Pero cuando la necesidad informativa es continua es señal de que la persona está vacía.

Al sustituirse el diálogo directo y reflexivo por la continua curiosidad superficial sobre lo que, en verdad, apenas se conoce, pues el que presenta lo hace con estudiada retórica y el que contempla o escucha no tiene hábitos reflexivos, el sentido de la realidad se desliza hacia la emoción por la imagen.

VACIO MORAL EN LA SOCIEDAD ACTUAL

El vacío no es material –nuestra vida está repleta de cosas-, sino moral: un desconcierto en las vidas de los hombres que sólo se mitiga malamente con los sucedáneos que el mercado nos presenta. El ocio, el trabajo, las tecnologías (redes sociales), el sexo distraen al hombre de hoy de una crisis moral de magnitudes desconocidas. No es una crisis de valores sin más. Es una crisis moral comunitaria, que pone en cuestión a nuestra sociedad.

PROF. DR. FERNANDO GALAN

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BREVE INTRODUCCIÓN

El Proyecto del Genoma Humano anunció que habían completado el primer genoma humano en 2003, fue un logro trascendental. Pero vino con un problema: en realidad no pudieron reunir toda la información genética en el genoma. Había lagunas: regiones sin llenar, a menudo repetitivas, que eran demasiado confusas para unirlas.

  • Con los avances tecnológicos que podrían manejar estas secuencias repetitivas, los científicos finalmente llenaron esos vacíos en mayo de 2021, y el primer genoma humano completo se publicó oficialmente el 31 de marzo de 2022.

El genoma humano contiene aproximadamente 3.000 millones de nucleótidos y poco menos de 20.000 genes que codifican proteínas, aproximadamente el 1% de la longitud total del genoma. El 99% restante son secuencias de ADN no codificantes que no producen proteínas. Algunos son componentes reguladores que funcionan como un panel de control para controlar cómo funcionan otros genes.

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Los humanos tenemos 23 pares de cromosomas - 22 pares de cromosomas llamados autosomas, numerados del 1 al 22-, y un par de cromosomas sexuales, X e Y. Cada progenitor contribuye con un cromosoma de cada uno de sus pares a la descendencia.

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El ADN tiene dos cadenas que se enroscan y forman un espiral parecido a una escalera de caracol que se llama hélice. Los cuatro componentes básicos del ADN son los nucleótidos: adenina (A), timina (T), guanina (G) y citosina (C). Los nucleótidos se unen entre sí (A con T y G con C) mediante enlaces químicos y forman pares de bases que conectan las dos cadenas de ADN. Los genes son pequeñas piezas de ADN que tienen información genética específica.

El genoma humano contiene aproximadamente 3 mil millones de pares de bases, que residen en los 23 pares de cromosomas dentro del núcleo de todas nuestras células.

La unidad del ADN es el «par de bases» (formado por un nucleótido frente a otro, complementario), y a pesar de ser dos letras la información que portan es redundante. Basta una de las dos letras para deducir la complementaria. Por lo tanto tendemos a referirnos a ~3.000 millones de letras (o nucleótidos) como tamaño de nuestro genoma, cuando en realidad queremos decir ~3.000 millones de pares de bases (que, sensu stricto, corresponderían a 6.000 millones de letras, dado que cada par de bases contiene dos letras, dos nucléotidos).

Si consultamos la base de datos de Centro Nacional para la Información Biotecnológica (en inglés: National Center for Biotechnology Information [NCBI]) y sumamos el tamaño

  1. de cada uno de los 22 cromosomas autosómicos (del 1 al 22),
  2. más el tamaño de un cromosoma X,
  3. más el tamaño de un cromosoma Y,
  4. más el tamaño del ADN mitocondrial,
  5. más las secuencias de ADN que no han podido asignarse a ningún cromosoma (un 5,6% del total) a partir de la última versión del ensamblado del genoma humano de referencia (GRCh38.p13)

saldrá la cifra de 3.272,12 Mb (Megabases, o millones de pares de bases).

En realidad, el genoma humano de referencia actual son exactamente 3.272.116.950 pares de bases, es decir, corresponden a 6.544.233.900 letras totales o nucleótidos. Pero esta cifra, que usamos como genoma humano de referencia, de nuevo, no es el tamaño del ADN que tenemos en nuestras células.

  • El Centro Nacional para la Información Biotecnológica en inglés: National Center for Biotechnology Information [NCBI]) es parte de la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos, una rama de los Institutos Nacionales de Salud. Está localizado en Bethesda (Maryland) y fue fundado el 4 de noviembre de 1988 con la misión de ser una importante fuente de información de biología molecular. Almacena y constantemente actualiza la información referente a secuencias genómicas en GenBank, un índice de artículos científicos referentes a biomedicina, biotecnología, bioquímica, genética y genómica en PubMed, una recopilación de enfermedades genéticas humanas en OMIM, además de otros datos biotecnológicos de relevancia en diversas bases de datos.

Desde entonces, los parches de secuencia han ido rellenando poco a poco los huecos del genoma humano. Y en 2021, el Consorcio Telomere-to-Telomere (T2T), un consorcio internacional de científicos que trabajan para completar un ensamblaje del genoma humano de principio a fin, anunció que finalmente se llenaron todos los vacíos restantes.

En 2019, dos científicos, Adam Phillippy, biólogo computacional del Instituto Nacional de Investigación del Genoma Humano, y Karen Miga, genetista de la Universidad de California, Santa Cruz, fundaron el Consorcio Telómero a Telómero (T2T), para completar el ocho por ciento final del genoma humano. Sus esfuerzos ahora han valido la pena.

Primer genoma humano completo se publicó oficialmente el 31 de marzo de 2022.

Cuando los científicos declararon que el Proyecto Genoma Humano estaba completo hace dos décadas, su anuncio fue un poco prematuro. Sin duda, se había alcanzado un hito, ya que investigadores de todo el mundo obtuvieron acceso a la secuencia de ADN de la mayoría de los genes que codifican proteínas en el genoma humano. Pero incluso después de 20 años de actualizaciones, el ocho por ciento de nuestro genoma seguía sin secuenciar, ni estudiar. Referidos por algunos como "ADN basura" sin una función clara, aproximadamente 151 millones de pares de bases de datos de secuencia dispersos por todo el genoma seguían siendo una caja negra.

Ahora, un gran equipo internacional dirigido por Adam Phillippy en los Institutos Nacionales de Salud ha revelado el ocho por ciento final del genoma humano en un artículo publicado en Science. En este 8% de nuestro genoma contienen más que “mera basura”. Dentro de los nuevos datos hay regiones misteriosas de ADN no codificante que no producen proteínas, pero que aún juegan un papel crucial en muchas funciones celulares.

Estas regiones cruciales que representan alrededor del 8 % del genoma humano habían permanecido ocultas a los científicos durante más de 20 años, debido a las limitaciones de las tecnologías de secuenciación del ADN.

Pero el avance en las tecnologías de secuenciación de ADN de lectura larga - capaz de leer secuencias más largas de miles de nucleótidos de longitud, como la secuenciación de nanoporos, fueron herramientas esenciales para el Consorcio T2T. Dos conjuntos de datos de secuenciación de lectura larga: lecturas de alta fidelidad (datos de alta fidelidad de los sistemas PacBio) y lecturas extremadamente largas que habitualmente alcanzan longitudes superiores a 100.000 pares de bases (datos ultralargos de dispositivos Oxford Nanopore), permitieron a los investigadores de T2T abarcar regiones repetitivas y desarrollar estrategias para garantizar que el montaje fuera muy preciso.

La tecnología de secuenciación mediante nanoporos está basada en el principio de leer directamente el fragmento de ADN a secuenciar mediante el paso de dicha molécula única por un nanoporo, a la vez que se va midiendo los efectos, a nivel iónico y eléctrico, que supone el avance del ADN.

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La cámara de secuenciación está formada por una membrana de un polímero sintético con miles de nanoporos, cada uno formado por una porina bacteriana acoplada a una DNA helicasa. La DNA helicasa desenrolla a la molécula de DNA y una de las dos hebras se desliza por el interior del poro, donde una molécula adaptadora regula la velocidad del proceso

Esto fue posible gracias a una tecnología de secuenciación mejorada capaz de leer secuencias más largas de miles de nucleótidos de longitud.

Así el nuevo genoma de referencia, llamado T2T-CHM13, agrega casi 200 millones de pares de bases de nuevas secuencias de ADN, incluidos 99 genes que probablemente codifiquen proteínas y casi 2.000 genes candidatos que necesitan más estudio. También corrige miles de errores estructurales en la secuencia de referencia actual.

Pero a partir de ese ocho por ciento faltante, ahora se está obteniendo una comprensión completamente nueva de cómo se dividen las células, lo que permite estudiar una serie de enfermedades que se habían podido resolver antes.

En los artículos que acompañan al trabajo central, investigadores del consorcio T2T describen los patrones epigenéticos identificados en el genoma completo, así como el análisis de grandes duplicaciones y su variación en el genoma. Estos estudios ofrecen las primeras evidencias del potencial de T2T-CHM13 para conocer el funcionamiento del genoma y mejorar el análisis de la variación genética humana. Y solo son la punta del iceberg.

Por ejemplo, T2T-CHM13 ofrece, por primera vez, la posibilidad de analizar en detalle las regiones cercanas a los centrómeros, estructuras de los cromosomas que coordinan su correcta separación durante la división celular. Los primeros análisis apuntan a una fuerte relación entre la posición del centrómero en el cromosoma y la evolución del ADN que lo rodea. Además, al comparar con genomas disponibles de diferentes poblaciones, los investigadores han encontrado que existe gran variación genética en estas regiones.

El nuevo genoma de referencia T2T complementará el genoma de referencia humano estándar, conocido como Genome Reference Consortium build 38 (GRCh38), que tuvo su origen en el Proyecto Genoma Humano financiado con fondos públicos y se ha actualizado continuamente desde el primer borrador en 2000.

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Llevó casi el doble de tiempo – 20 años - terminar el último 8% del genoma humano que secuenciar el primer 92% - 10 años- . Las nuevas tecnologías computacionales y de laboratorio finalmente permitieron superar obstáculos como secuencias de ADN altamente repetitivas para llenar los vacíos restantes.

La secuencia del genoma T2T, que representa el genoma CHM13 terminado más el cromosoma Y T2T recientemente terminado (CHM13 incluye un cromosoma X pero no un cromosoma Y), es ahora un nuevo genoma de referencia en el Explorador de genomas de UCSC (Universidad de California Santa Cruz). La secuencia T2T está completamente anotada en el navegador, lo que proporciona una forma eficiente para que los científicos accedan y visualicen una gran cantidad de información asociada con los genes y otros elementos del genoma.

POSIBLES IMPLICACIONES Y APLICACIONES MÉDICAS DE LA SECUENCIACIÓN COMPLETA DE GENOMA HUMANO

Adam Phillippy  ha dicho que espera que dentro de los próximos 10 años, la secuenciación de los genomas de las personas pueda convertirse en una prueba médica de rutina que cueste menos de $ 1,000. Su equipo continúa trabajando hacia ese objetivo.

  • Permitirán identificar nuevas categorías de variantes para estudios de asociación genética y diagnóstico clínico más rutinarios más allá de las variantes evaluadas actualmente, como variantes de un solo nucleótido, variantes de número de copias y grandes aberraciones cromosómicas. Por ejemplo, podremos identificar variantes estructurales complejas, recuentos alterados de repeticiones cortas en tándem, inversiones y cambios en el número de copias de genes duplicados con mayor precisión en genomas de pacientes.
  • Avances en el diagnóstico y tratamiento de cánceres, trastornos del desarrollo, infertilidad y muchas enfermedades impulsadas por cambios genéticos.
  • La primera aplicación será que habrá menos errores en las pruebas e investigaciones genéticas clínicas actuales.
  • Es probable que los científicos identifiquen la variación genética que contribuye tanto a enfermedades raras como comunes en algunas de estas regiones que antes estaban ocultas, lo que podría allanar el camino para nuevos diagnósticos y terapias

CONCLUSIONES

  1. Un primer genoma humano completo ha sido publicado oficialmente el 31 de marzo de 2022.
  2. El nuevo genoma de referencia, llamado T2T-CHM13, agrega casi 200 millones de pares de bases de nuevas secuencias de ADN, incluidos 99 genes que probablemente codifiquen proteínas y casi 2.000 genes candidatos que necesitan más estudio
  3. El 8 % del genoma humano había permanecido oculto a los científicos debido a las limitaciones de las tecnologías de secuenciación del ADN. Este 8% de nuestro genoma contiene más que “mera basura”. Dentro de los nuevos datos hay regiones misteriosas de ADN no codificante que no producen proteínas, pero que aún juegan un papel crucial en muchas funciones celulares
  4. El avance en las tecnologías de secuenciación de ADN de lectura larga - capaz de leer secuencias más largas de miles de nucleótidos de longitud-, y la secuenciación de nanoporos, han sido herramientas esenciales para el Consorcio T2T
  5. La primera aplicación será que habrá menos errores en las pruebas e investigaciones genéticas clínicas actuales
  6. Dentro de los próximos 10 años, la secuenciación de los genomas de las personas pueda convertirse en una prueba médica de rutina que cueste menos de $ 1,000.

REFERENCIAS

Nurk S, Koren S, Rhie A, Rautiainen M, Bzikadze AV, Mikheenko A, Vollger MR, Altemose N, Uralsky L, Gershman A, Aganezov S, Hoyt SJ, Diekhans M, Logsdon GA, Alonge M, Antonarakis SE, Borchers M, Bouffard GG, Brooks SY, Caldas GV, Chen NC, Cheng H, Chin CS, Chow W, de Lima LG, Dishuck PC, Durbin R, Dvorkina T, Fiddes IT, Formenti G, Fulton RS, Fungtammasan A, Garrison E, Grady PGS, Graves-Lindsay TA, Hall IM, Hansen NF, Hartley GA, Haukness M, Howe K, Hunkapiller MW, Jain C, Jain M, Jarvis ED, Kerpedjiev P, Kirsche M, Kolmogorov M, Korlach J, Kremitzki M, Li H, Maduro VV, Marschall T, McCartney AM, McDaniel J, Miller DE, Mullikin JC, Myers EW, Olson ND, Paten B, Peluso P, Pevzner PA, Porubsky D, Potapova T, Rogaev EI, Rosenfeld JA, Salzberg SL, Schneider VA, Sedlazeck FJ, Shafin K, Shew CJ, Shumate A, Sims Y, Smit AFA, Soto DC, Sović I, Storer JM, Streets A, Sullivan BA, Thibaud-Nissen F, Torrance J, Wagner J, Walenz BP, Wenger A, Wood JMD, Xiao C, Yan SM, Young AC, Zarate S, Surti U, McCoy RC, Dennis MY, Alexandrov IA, Gerton JL, O'Neill RJ, Timp W, Zook JM, Schatz MC, Eichler EE, Miga KH, Phillippy AM. The complete sequence of a human genome. Science. 2022 Apr;376(6588):44-53. doi: 10.1126/science.abj6987. Epub 2022 Mar 31. PMID: 35357919.

PROF. DR. FERNANDO GALAN

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El orthohepevirus A, conocido como virus de la hepatitis E (VHE), es una de las principales causas de hepatitis aguda en todo el mundo.

Estudio multicéntrico en 7 hospitales de referencia en España durante un período de estudio abarcó desde el 1 de enero de 2018 hasta el 1 de septiembre de 2021.

El ARN del ortohepevirus C se evaluó retrospectivamente en 2 cohortes de pacientes en España.

La primera cohorte incluyó pacientes con hepatitis aguda sin diagnóstico etiológico tras cribado de infección por virus hepatotrópicos. Comprendía 169 pacientes (64,4 % hombres, mediana de edad 43 años)

  • dos (1,18 %; IC del 95 %: 0,2-3,8) tenían ARN de Orthohepevirus C detectable en suero

La segunda cohorte incluyó pacientes diagnosticados con infección aguda por VHE, definida como positividad para anticuerpos anti-VHE-IgM y/o ARN VHE detectable en suero. Comprendía 98 individuos (68,3 % hombres, mediana edad 45 años).

  • 58 mostraron ARN de HEV detectable, mientras que 40 solo mostraron positividad para anticuerpos IgM.
  • Entre los que solo tenían anticuerpos IgM, se detectó ARN de Orthohepevirus C en 1 (2,5 %; IC del 95 %: 0,06-13,1) individuo

Todas las cepas fueron consistentes con el genotipo C1. La infección resultó en hepatitis aguda autolimitada leve en 2 pacientes. La infección provocó una hepatitis aguda grave en el paciente restante, que falleció a consecuencia de insuficiencia hepática y renal.

Características epidemiológicas y clínicas de los pacientes infectados por VHE de rata

Variable

Paciente 1

Paciente 2

Paciente 3

Cohorte de origen

Cohorte 2

Cohorte 1

Cohorte 1

Años de edad)

62

30

54

Género

Masculino

Masculino

Masculino

Año de la muestra

2020

2018

2019

Región

Sur de España

Sur de España

Norte de españa

Ubicación

Córdoba

Sevilla

Vitoria

Trastorno subyacente importante

Cáncer bucal metastásico

No

No

Medicación concomitante

Amoxicilina y ácido clavulánico
Dexametasona

No

Atorvastatina

Exposición a animales domésticos

No

No

No

Exposición a animales salvajes

No

No

No

Exposición a roedores

No

No

No

Consumo de carne cruda o poco cocinada

No

Viajar fuera de España

No

No

No

Transfusión de sangre

No

No

No

Otras prácticas de riesgo para HEV

No

Equipo de limpieza

Desconocido

Anticuerpos IgG anti-VHE

Positivo

Negativo

Positivo

Anticuerpos IgM anti-VHE

Positivo

Negativo

Negativo

ALT pico (U/L)

400

554

173

AST pico (U/L)

340

549

137

Pico GGT (U/L)

630

72

536

Pico de bilirrubina (mg/dL)

8.4

0.7

1.09

Admisión hospitalaria

No

No

Ingreso a la unidad de cuidados intensivos

No

No

Resultado de la infección

Muerte por insuficiencia hepática y renal

autolimitado

autolimitado

Virus de la hepatitis E (VHE); inmunoglobulina G contra el virus de la hepatitis E (IgG); inmunoglobulina M contra el virus de la hepatitis E (IgM); alanina aminotransferasa (ALT); aspartato aminotransferasa (AST); gamma-glutamil transferasa (GGT); unidades por litro (U/L); miligramos por decilitro (mg/dL).

∗ A dosis de 500 mg/125 mg cada 8 horas

† A una dosis de 4 mg dos veces al día

‡ A una dosis de 80 mg diarios

1 caso en nuestro estudio y 6 casos en el estudio de Hong Kong exhibieron anticuerpos HEV-IgM con ARN de HEV indetectable. Del mismo modo, la proporción de individuos infectados por Orthohepevirus C entre los portadores de anticuerpos HEV-IgM fue similar entre nuestro estudio (2,5%) y el estudio realizado en Hong Kong (2,9%). 

En base a ambos estudios, se debe recomendar la evaluación del ARN del Orthohepevirus C en todos los pacientes con anticuerpos HEV-IgM con ARN del HEV indetectable

El virus de la hepatitis E (VHE) representa un importante problema de salud a nivel mundial. Dado que el curso de los casos de VHE suele ser subclínico, las infecciones asintomáticas podrían representar una fuente importante de propagación viral e infección a través de vías como las donaciones de sangre.

Un estudio longitudinal prospectivo que incluyó a donantes de sangre reclutados en el Servicio de Transfusión del Hospital de Ciudad Real entre octubre de 2017 y enero de 2018. Se analizaron pools de ocho donaciones para viremia del VHE mediante PCR. Las muestras positivas se analizaron para anti-HEV IgG e IgM.

  • Se calculó la prevalencia de VHE. Se analizaron un total de 11.313 donantes sanos durante el período de estudio. 4 donaciones de sangre de cuatro donantes diferentes fueron reactivas al ARN del VHE. La prevalencia de infección por VHE fue del 0,035% (IC 95%: 0,01%-0,09%), lo que supuso una relación de una donación positiva por cada 2.828 donaciones.
  • Cinco pacientes recibieron transfusiones de sangre HEV positiva, ninguno de ellos mostró un aumento en los niveles de alanina aminotransferasa después de la transfusión.

En 2020, se estudiaron un total de 6.112 muestras de suero obtenidas de personas entre 2 y 80 años. Se observó una prevalencia de anticuerpos IgG frente a la hepatitis E en la población estudiada del 15 % (IC95 % 14,11-15,87).  Esta prevalencia es inferior al 5 % en menores de 20 años y presenta una tendencia ascendente hasta alcanzar un pico (38,6 %) en la población mayor de 70-80 años.

Estos datos demuestran una alta circulación del VHE en España en humanos; sin embargo el número comparativamente bajo de casos de infección aguda detectados, sugiere que la infección por VHE en nuestro país pasa desapercibida en sus formas subclínicas o asintomáticas.

CONCLUSIONES

  1. El ortohepevirus A, conocido como virus de la hepatitis E (VHE), es una de las principales causas de hepatitis aguda en todo el mundo.
  2. El ortohepevirus C se identificó como agente etiológico de la hepatitis aguda, en el 2,5 % (1 de 40) de los pacientes basado únicamente en la presencia de anticuerpos IgM. Y en en el 1,18 % (2 de 169)
  3. La prevalencia de anticuerpos IgG frente a la hepatitis E, en una muestra de suero  obtenidas de 6.112 personas entre 2 y 80 años, fue del 15 % (IC95 % 14,11-15,87).  Siendo inferior al 5 % en menores de 20 años y alcanza un pico (38,6 %) en la población mayor de 70-80 años.
  4. En un total de 11.313 donantes de sangre. La prevalencia de infección por VHE fue del 0,035% (IC 95%: 0,01%-0,09%), lo que supuso una relación de una donación positiva por cada 2.828 donaciones.
  5. La detección del ARN del Orthohepevirus C debe evaluarse en todos los pacientes con hepatitis aguda.

REFERENCIAS

  1. Rivero-Juarez A, Frias M, Perez AB, Pineda JA, Reina G, Fuentes-Lopez A, Freyre-Carrillo C, Ramirez-Arellano E, Alados JC, Rivero A; HEPAVIR and GEHEP-014 Study Groups. Orthohepevirus C infection as an emerging cause of acute hepatitis in Spain: first report in Europe. J Hepatol. 2022 Feb 12:S0168-8278(22)00075-7. doi: 10.1016/j.jhep.2022.01.028. PMID: 35167911. In Press, Corrected Proof
  2. Sridhar, C.C. Yip, K.H. Lo, S. Wu, J. Situ, N.F. Chew, et al. Hepatitis E virus species C infection in humans, Hong Kong Clin Infect Dis (2021) Epub ahead of print https://dx.doi.org/10.1093/cid/ciab919
  3. Rivero-Juarez A, Jarilla-Fernandez M, Frias M, Madrigal-Sanchez E, López-López P, Andújar-Troncoso G, Machuca I, Camacho A, Muñoz-Valbuena P, Rivero A. Hepatitis E virus in Spanish donors and the necessity for screening. J Viral Hepat. 2019 May;26(5):603-608. doi: 10.1111/jvh.13064. Epub 2019 Feb 14. PMID: 30661278.

PROF. DR. FERNANDO GALAN

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CALENDARIO COMÚN DE VACUNACIÓN A LO LARGO DE TODA LA VIDA. CALENDARIO RECOMENDADO EN ESPAÑA AÑO 2022

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Fuente: Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud

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La prueba de tira reactiva de orina es utilizada para el diagnóstico rápido de infección del tracto urinario (ITU). 

En un estudio del Reino Unido, el diagnóstico con tira reactiva basado en los hallazgos de nitrito o esterasa leucocitaria y sangre fue 77 % sensible y 70 % específico, con un valor predictivo positivo del 81 % y un valor predictivo negativo del 65 %.

En otro reciente estudio la sensibilidad 43,75 %, la especificidad 77,51 %, el valor predictivo positivo (VPP) 35,59 % y el valor predictivo negativo (VPN) 82,91 %, de la prueba de orina con tira reactiva. Además, el uso de tiras reactivas para la detección de infecciones urinarias se asoció con muchos resultados falsos positivos y negativos en comparación con el método de cultivo estándar de oro.

  • Por lo tanto, la prueba de nitrito con tira reactiva por sí sola no debe usarse como único método para detectar infecciones urinarias.
  • El rendimiento combinado de los resultados de nitrito y esterasa leucocitaria pareció ser mejor que el rendimiento individual de nitrito y esterasa leucocitaria. Sin embargo, se debe confiar poco en el diagnóstico con tira reactiva; por lo tanto, se debe fomentar la solicitud de cultivos de calidad en los entornos de atención primaria de salud.

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Las tiras reactivas urinarias no son un predictor lo suficientemente fuerte de ITU como para confiar en ellas como única prueba. El valor predictivo positivo es demasiado bajo para predecir la ITU. Por lo tanto, los cultivos de orina siguen siendo el estándar de oro para el diagnóstico de ITU.

CONCLUSIONES

  1. El uso de tiras reactivas para la detección de infecciones urinarias se asoció con muchos resultados falsos positivos y negativos en comparación con el método de cultivo estándar de oro.
  2. El rendimiento combinado de los resultados de nitrito y esterasa leucocitaria pareció ser mejor que el rendimiento individual de nitrito y esterasa leucocitaria. Sin embargo, se debe confiar poco en el diagnóstico con tira reactiva; por lo tanto, se debe fomentar la solicitud de cultivos de calidad en los entornos de atención primaria de salud.
  3. Por lo tanto, los cultivos de orina siguen siendo el estándar de oro para el diagnóstico de ITU.

REFERENCIAS

  1. Little P, Turner S, Rumsby K, Warner G, Moore M, Lowes JA, Smith H, Hawke C, Turner D, Leydon GM, Arscott A, Mullee M. Dipsticks and diagnostic algorithms in urinary tract infection: development and validation, randomised trial, economic analysis, observational cohort and qualitative study. Health Technol Assess. 2009 Mar;13(19):iii-iv, ix-xi, 1-73. doi: 10.3310/hta13190. PMID: 19364448.
  2. Rubina Gurung , Sanjib Adhikari , Nabaraj Adhikari, et al. Efficacy of Urine Dipstick Test in Diagnosing Urinary Tract Infection and Detection of the blaCTX-M Gene among ESBL-Producing Escherichia coli. Diseases. 2021. 27;9(3):59. doi: 10.3390/diseases9030059. PMID: 34562966; PMCID: PMC8482205.

PROF. DR. FERNANDO GALAN

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Las Infecciones Urinarias Recurrentes (ITUr) están asociadas a una morbilidad importante y generan una carga económica considerable. Más del 50 por ciento de la población femenina experimenta cistitis no complicada (la manifestación más común de las ITUs) a lo largo de su vida. Además, entre el 5 y el 10 por ciento de las mujeres adultas sufren una ITU recurrente, definida por:  

  1. dos o más episodios de Infección urinaria dentro de los seis meses
  2. tres o más episodios dentro de los 12 meses con el aislamiento de >103 (1.000) UFC/mL. ufc/ml es la unidad formadora de colonias por mililitro.

Escherichia coli es responsable de hasta el 80 por ciento de las infecciones, seguida de tasas menores de 'Klebsiella pneumoniae', 'Enterococcus faecalis' o 'Proteus mirabilis'.
Patogénesis de la infección del tracto urinario

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En primer lugar, se produce la colonización de las áreas vaginal y periuretral con uropatógenos, como Escherichia coli uropatógena (UPEC), que suele residir en el intestino (paso 1). En segundo lugar, estos uropatógenos migran a la vejiga (paso 2). En tercer lugar, los pili UPEC tipo 1 se adhieren a las uroplaquinas en las células paraguas superficiales, lo que lleva a la internalización bacteriana (paso 3). En cuarto lugar, las UPEC se multiplican para formar comunidades bacterianas intracelulares (IBC) (paso 4). En quinto lugar, la salida de UPEC de los IBC da como resultado la reinvasión de las células vecinas y la formación de reservorios intracelulares inactivos en las células de transición, que pueden permanecer viables durante meses (paso 5).

Infecciones Urinarias no complicadas versus complicadas

En general, un episodio de Infección Urinaria aguda no complicada ocurre en una mujer sana, no embarazada, de la que no se sabe que tenga una anomalía en el tracto urinario. La causa más común de cistitis aguda no complicada es Escherichia coli en el 70-95% de los casos.

Las Infecciones Urinarias complicadas ocurren en mujeres que tienen anomalías subyacentes en la anatomía o fisiología del tracto urinario. Las mujeres con Infecciones Urinarias Recurrentes complicadas requieren derivación para una evaluación adicional.

  • UTI complicada significa UTI que ocurre en un huésped con condiciones predisponentes, independientemente del síndrome de presentación (por ejemplo, cistitis versus pielonefritis) o la gravedad de la enfermedad.

Factores que complican la infección del tracto urinario

Anormalidades estructurales del tracto urinario

Congénita

·         Reflujo vesicoureteral

·         Obstrucción de la unión pelviureteral

·         Enfermedad en los riñones poliquísticos

Obstrucción

·         Cálculos: renales, ureterales o vesicales

·         Obstrucción de la salida de la vejiga

·         Estenosis ureteral/uretral

Neoplásica

·         Tumor vesical

Funcional

·         Instrumentación del tracto urinario

·         Cuerpo extraño, por ejemplo, catéter uretral, stent ureteral

·         Autocateterismo intermitente

·         Desviación urinaria

·         Incontinencia urinaria o fecal

·         Vaciado deficiente de la vejiga/aumento del residuo posmiccional

Neurológica
 

  • Enfermedad neurológica que afecta el tracto urinario:
    • Esclerosis múltiple
    • Enfermedad de Parkinson
    • Lesión de la médula espinal
    • Neuropatía periférica
    • Diabetes

Condiciones Generales

 

  • El embarazo
  • Diabetes
  • Inmunosupresión
  • Insuficiencia renal
  • Trasplante renal

Factores demográficos

 

  • Infección adquirida en el hospital

Señales de alerta para la derivación temprana a un urólogo para una evaluación adicional en mujeres con infecciones recurrentes del tracto urinario y síntomas de cistitis

  • Cultivos de orina y síntomas no coinciden
  • Hematuria persistente a pesar de un control adecuado de las infecciones
  • Piuria estéril persistente
  • Dolor continuo
  • Bacteriuria persistente a pesar de la terapia antibiótica adecuada
  • Presencia de bacterias que dividen la urea (como Proteus spp. y Pseudomonas spp.) en cultivos repetidos, que están asociados con la enfermedad de cálculo renal
  • Un cálculo vesical o renal probado en imágenes
  • Pielonefritis recurrente
  • Cirugía previa del tracto urinario, cirugía de incontinencia (por ejemplo, procedimiento de cabestrillo) o trauma del tracto urinario
  • Neoplasia maligna abdominal o pélvica previa
  • Radiación pélvica previa
  • Enfermedad neurológica, por ejemplo, lesión de la médula espinal, esclerosis múltiple
  • Síntomas de obstrucción de la micción, por ejemplo, flujo deficiente, vacilación, vaciado incompleto
  • Vaciamiento vesical deficiente en la ecografía (especialmente residuos >150 ml)
  • Anomalías conocidas del tracto renal que pueden estar contribuyendo a la infección recurrente, por ejemplo, reflujo vesicoureteral, cistocele o prolapso de alto grado, obstrucción de la salida de la vejiga
  • Paciente inmunocomprometido
  • Síntomas de una fístula entre la vejiga y el intestino, por ejemplo, neumaturia (aire en la orina) o fecaluria (heces en la orina)
  • Mujeres que no han respondido a las medidas preventivas
  • Cuando el diagnóstico de infección urinaria recurrente no complicada es incierto

Las mujeres con sospecha de factores de complicación deben someterse a imágenes del tracto renal que comiencen:

  • con una ecografía del tracto renal, que proporciona información sobre el vaciamiento de los riñones y la vejiga.

La cistoscopia se debe considerar al principio del proceso de evaluación para todos los demás pacientes con factores de complicación o con señales de alerta para la derivación temprana a un urólogo.

Estudios urodinámicos

Un estudio urodinámico, se reservan para mujeres en las que se consideran otros diagnósticos, incluida la vejiga neurogénica, y en aquellas con alto riesgo de complicaciones vesicales por tratamientos previos (p. ej., obstrucción de la salida de la vejiga por cirugía previa de incontinencia y radioterapia pélvica).

Consejos generales para la prevención de infecciones urinarias recurrentes

Aumento de la ingesta de líquidos

  • Si bien el consejo de aumentar la ingesta de líquidos para prevenir infecciones se da con frecuencia, hay poca evidencia que lo respalde. Es, sin embargo, una intervención de bajo costo y bajo riesgo.

Prácticas sexuales

Micción poscoital: la relación entre el coito y la ITU es controvertida, con hallazgos de estudio variables. Se puede recomendar una medida simple como la micción poscoital en mujeres que notan las relaciones sexuales como un desencadenante de sus infecciones urinarias.

Uso de anticonceptivos: se debe evitar el uso de dispositivos anticonceptivos con espermicida o diafragma, ya que se ha demostrado que aumentan el riesgo de infección urinaria.

Factores de riesgo que no se pueden cambiar

Predisposición genética: existe evidencia de una predisposición genética a las ITUr en algunas mujeres con factores de riesgo que incluyen la edad de la primera infección de <15 años y tener una madre con antecedentes de ITU.

Factores anatómicos: se ha demostrado una distancia más corta entre el meato uretral y el ano en algunas mujeres jóvenes con ITUr. Solo se ha descrito como factor de riesgo una menor distancia entre el ano y el meato uretral. Pero una distancia uretra-vagina más corta está también implicada en la etiología de la infección urinaria poscoital.

  • La distancia uretra-ano (UA) fue más corta en pacientes en comparación con los controles: 51 mm (47- 53) vs 59 mm (55-62),
  • La distancia uretra-vagina (UV) fue más corta en pacientes en comparación con los controles: 16 mm (14-18) vs. 21 mm (19-23)

Regímenes de antibióticos utilizados para infecciones recurrentes del tracto urinario

  • Se recomienda que cada episodio de ITU se evalúe clínicamente como un evento separado.
  • Antes de comenzar el tratamiento en pacientes con UTIr, se debe realizar un análisis de orina, un urocultivo y una prueba de sensibilidad para cada episodio de cistitis aguda sintomática.

 

Duración

Régimen posológico

Antibióticos utilizados

Ventajas/desventajas

Profilaxis continua a dosis bajas

De tres a seis meses o más

Antibiótico nocturno en dosis bajas

Trimetoprim 150 mg por vía oral por la noche

Cefalexina 250 mg por vía oral por la noche

Nitrofurantoína 50 mg por vía oral por la noche*

Efectos secundarios de los antibióticos

Potencial resistencia a los antibióticos

Reacciones adversas raras al uso a largo plazo de nitrofurantoína*

Antibiótico poscoital

Indeterminada

Dosis única de antibiótico a tomar dentro de las dos horas posteriores

Como arriba

Reduce el uso general de antibióticos

Tratamiento iniciado por el paciente

Curso corto estándar (3 a 5 días) de antibiótico terapéutico

Dosis terapéutica de antibiótico a utilizar tras la realización de la MSU

• Trimetoprim 300 mg al día durante tres días

• Cefalexina 500 mg cada 12 horas durante cinco días

• Nitrofurantoína 100 mg cada seis horas durante cinco días

• Reduce el uso general de antibióticos

• Requiere el cumplimiento de las pruebas de MSU

*Se debe tener cuidado con el uso prolongado de nitrofurantoína debido a los raros efectos adversos como toxicidad pulmonar, hepatotoxicidad y neuropatía periférica2

MSU, chorro medio de orina

  • Se debe advertir a los pacientes en una etapa temprana que la profilaxis antibiótica no suele ser un tratamiento de por vida.
  • Se recomienda encarecidamente documentar y activar una fecha de revisión en el historial del paciente y en la prescripción repetida para evitar ciclos prolongados de antibióticos sin revisión.

Suspender la profilaxis continua:

Es comprensible que los pacientes estén ansiosos por el regreso a las ITU frecuentes después de suspender la profilaxis continua. Sin embargo, un período prolongado de tratamiento con antibióticos puede permitir la curación del epitelio de la vejiga, lo que reduce el riesgo de futuras infecciones urinarias cuando se suspenden los antibióticos.

  • La proporción de pacientes que volverán a sufrir infecciones urinarias recurrentes después de suspender la profilaxis continua puede rondar el 50%
  • Esto significa que un número significativo de pacientes pueden interrumpir la profilaxis continua sin que vuelvan los síntomas y, por lo tanto, evitan los riesgos de aparición de resistencias y efectos secundarios.
  • Una opción es proporcionar antibióticos "de reserva" cuando se interrumpe la profilaxis continua, lo que puede dar suficiente tranquilidad a los pacientes para una prueba sin antibióticos.

Profilaxis no antibiótica

  • Se puede ofrecer profilaxis con arándanos a mujeres con ITUr
  • Se debe recomendar la terapia con estrógenos vaginales si no contraindicaciones a las mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas con ITUr para reducir el riesgo de futuras IVU.

La terapia vaginal, está absolutamente contraindicada en mujeres con tromboembolismo venoso activo, enfermedad hepática activa grave y carcinoma endometrial y de mama, pero puede administrarse a mujeres con diabetes, cálculos biliares y otras contraindicaciones relativas.

CONCLUSIONES

  1. Se debe evitar el tratamiento antibiótico repetido de presuntas ITU recurrente (ITUr) sin cultivo de orina.
  2. Se debe considerar la investigación temprana de las vías urinarias en mujeres con infecciones urinarias complicadas, mujeres con infecciones urinarias no complicadas que tienen características atípicas o que no responden al tratamiento y mujeres con características de bandera roja.
  3. Es importante considerar diagnósticos distintos a las ITUr en mujeres con síntomas y cultivos negativos.
  4. Las mujeres con ITUr se benefician del uso de medidas no antibióticas para prevenir la infección, así como del uso adecuado de profilaxis antibiótica.
  5. Actualmente se abre una nueva opción: reciente ensayo multicéntrico de fase III de MV140, -es una preparación sublingual de bacterias enteras inactivadas-  realizado en España y el Reino Unido, reduce en más del 50%  las infecciones urinarias recurrentes.

REFRENCIAS

  1. Sihra, N., Goodman, A., Zakri, R. et al. Nonantibiotic prevention and management of recurrent urinary tract infection. Nat Rev Urol 15, 750–776 (2018). https://doi.org/10.1038/s41585-018-0106-x
  2. María-Fernanda Lorenzo-Gómez, Stephen Foley, J. Curtis Nickel, et al. Sublingual MV140 for Prevention of Recurrent Urinary Tract Infections. NEJM evidence January 21, 2022. DOI:https://doi.org/10.1056/EVIDoa2100018

    PROF. DR. FERNANDO GALAN

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El 16 de noviembre de 2020, la FDA aprobó varias actualizaciones de la etiqueta del medicamento Forteo (teriparatida) de Eli Lilly, que incluyen:

  1. La eliminación del recuadro de advertencia sobre el osteosarcoma.
  2. Modificación de la sección de dosificación y administración para permitir una mayor duración del tratamiento en pacientes que permanecen o vuelven a tener un alto riesgo de fractura.
  3. Adición del riesgo de calcificación cutánea, incluida la calcifilaxis, a la advertencia existente sobre hipercalcemia y trastornos hipercalcémicos..
  4. La dosis recomendada de Forteo es de 20 mcg por vía subcutánea una vez al día.
  5. La nueva sección de duración recomendada del tratamiento de la etiqueta del medicamento establece que el uso de Forteo durante más de 2 años durante la vida de un paciente, solo debe considerarse si el paciente permanece o ha vuelto a tener un alto riesgo de fractura.

Características de los pacientes que pueden beneficiarse del uso prolongado de teriparatida

  • Muy alto riesgo de fractura, incapaz de dejar la terapia con glucocorticoides
  • Alto riesgo de fractura, con nivel de P1NP que permanece alto después de 2 años con teriparatida
  • Alto riesgo de fractura, con múltiples fracturas vertebrales por compresión al inicio, pero ninguna mientras toma teriparatida
  • Enfermedad ósea renal adinámica
  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave y fracturas vertebrales por compresión

P1NP = propéptido N-terminal de procolágeno tipo 1

Forteo está aprobado por la FDA para:

  • Tratamiento de mujeres posmenopáusicas con osteoporosis con alto riesgo de fractura: Fractura osteoporótica previa, múltiples factores de riesgo de fractura, DMO extremadamente baja (< -2,5)
  • Aumento de la masa ósea en hombres con osteoporosis primaria o hipogonadal con alto riesgo de fractura
  • Tratamiento de hombres y mujeres con osteoporosis inducida por glucocorticoides con alto riesgo de fractura.

¿QUÉ ES LA TERIPARATIDA?

La TERIPARATIDA (1-34 hormona paratiroidea recombinante humana): La teriparatida es un fragmento recombinante de la hormona paratiroidea humana que consta de sus primeros 34 aminoácidos amino(N)-terminales y un potente agente osteoanabólico.

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Resulta paradójico que la hormona paratiroidea o sus análogos puedan ser un tratamiento para la osteoporosis, enfermedad asociada a la pérdida ósea.

Resulta que la diferencia en los efectos de la PTH sobre el hueso proviene de las diferencias en la dosis y el patrón de exposición del hueso a ella.

Cuando hay una exposición continua a altos niveles de la PTH, causa el hiperparatiroidismo, y el hueso sufre más reabsorción que formación,

Mientras que la exposición intermitente a dosis bajas de PTH (como la administración diaria de teriparatida) induce más la formación de hueso que la reabsorción

Mecanismo de acción:

  • Estimula la función de los osteoblastos, aumenta la absorción gastrointestinal de calcio, aumenta la reabsorción tubular renal de calcio
  • Mejora el recambio óseo al iniciar una mayor formación ósea

Eficacia clínica

  • Se ha demostrado que reduce el riesgo de nuevas fracturas vertebrales en un 65 % y de fracturas no vertebrales en un 53 %
  • Aumenta la DMO de la columna lumbar, así como en el cuello femoral, la cadera total y el cuerpo total

Debe administrarse inicialmente en circunstancias en las que el paciente pueda sentarse o acostarse inmediatamente, en caso de ortostasis (mareos, palpitaciones son transitorias)

Forteo (teriparatida). Lugar que ocupa en la Terapia de la Osteoporosis:

  • Recomendar PTH para mujeres u hombres con osteoporosis severa (densidad mineral ósea baja [T-score < -2.5] y al menos una fractura por fragilidad) que son refractarios o incapaces de tolerar la terapia con bisfosfonatos.
  • En pacientes considerados como "fracasos" de bisfosfonatos, se puede iniciar PTH aproximadamente 3 meses después de suspender los bisfosfonatos.
  • Se puede considerar la terapia antirresortiva, después de la interrupción de la PTH para mantener las ganancias en la DMO adquiridas con la PTH, solo en aquellos con alto riesgo de fractura posterior.

REFERENCIA

Miller PD, Lewiecki EM, Krohn K, Schwartz E. Teriparatide: Label changes and identifying patients for long-term use. Cleve Clin J Med. 2021 Sep 1;88(9):489-493. doi: 10.3949/ccjm.88a.21011. PMID: 34470753.

Prof. Dr. Fernando Galan

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El medicamento Kaftrio® (ivacaftor / tezacaftor / elexacaftor) en combinación con ivacaftor será dispensado en hospitales públicos a partir del 1 de diciembre 2021, para personas con fibrosis quística que tengan 12 o más años con al menos una copia de la mutación F508 del en el gen CFTR, independientemente de su otra mutación.

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Una limitación importante de estos nuevos tratamientos farmacéuticos para pacientes con FQ, como los moduladores CFTR, son los costes excesivos cuando llegan al mercado

Coste en España: 9.819€ = 117.828€ por paciente y año. FINANCIADO POR LA SEGURIDAD SOCIAL

La mutación F508del representa aproximadamente el 70% de los alelos de FIBROSIS QUÍSTICA  (FQ)  y otras mutaciones de CFTR son responsables de los restantes.

INTRUDUCCIÓN

La fibrosis quística (FQ) es la más común entre las  enfermedades  genéticas  raras y afecta a más de 70.000 personas en todo el mundo. La FQ se caracteriza por un canal de cloruro disfuncional, denominado regulador de la conductancia de la fibrosis quística (CFTR), que conduce a la producción de una capa de moco espesa y viscosa.  Afecta a diferentes órganos del cuerpo, sobre todo pulmones y páncreas. Es precisamente la afectación pulmonar de la enfermedad, la que les provoca una gran dificultad para respirar. Que obstruye los pulmones de los pacientes con FQ y atrapa a los patógenos, lo que provoca infecciones crónicas e inflamación y, en última instancia, daño pulmonar. Los pacientes con homocigosis p.Phe508del suelen tener una función pulmonar más deficiente y mayores tasas de mortalidad por año que otros grupos.

  • La incidencia en España afecta a uno de cada 4.000 nacimientos, mientras que una de cada 35 personas son portadoras sanas de la enfermedad.
  • Se desconoce la prevalencia exacta en Europa, pero se estima que se sitúa entre 1/8.000 y 1/10.000 personas.
  • Fibrosis quística: Número de casos vivos de Fibrosis quística a 31 de diciembre 2018 = 178 . Registro Estatal de Enfermedades Raras 2010-2018

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Demografía de pacientes con fibrosis quística en diferentes países. (A) Distribución según el total de pacientes registrados. (B) Top 10 de países con mayor número de pacientes registrados. (C) Distribución según la prevalencia estimada de pacientes por 100.000 habitantes. (D) Top 10 de países con mayor número de pacientes por cada 100.000 habitantes. Distribución global por género (E) y por edad

  • Demography-of-CF-transmembrane-conductance-regulator.jpg

Demografía de las mutaciones del regulador de conductancia transmembrana de la FQ (CFTR) en diferentes países. (A) Distribución según el porcentaje de pacientes portadores de la mutación F508del en al menos un alelo. (B) Distribución global por genotipo de FQ: F508del-homocigoto, F508del-heterocigoto y portador de mutaciones distintas de F508del en ambos alelos. (C) Las 25 mutaciones de CFTR distintas de F508del más prevalentes considerando toda la población con FQ.

DIAGNÓSTICO DE LA FIBROSIS QUÍSTICA

CRIBADO NEONATAL

En nuestro país, los programas de cribado neonatal (PCN) son los responsables del diagnóstico del 70-80% de nuevos casos, siendo el principal método de diagnóstico. Su implantación ha permitido un diagnóstico más temprano, permitiendo un tratamiento precoz, y mejorando tanto la calidad de vida como el pronóstico de la enfermedad.

  • El estudio se inicia con la determinación de tripsina imnunorreactiva (TIR) mediante inmunofluorescencia en una muestra de sangre obtenida del talón del recién nacido. La técnica tiene una sensibilidad de 85,7% y una especificidad de 99,6%. Dependiendo del PCN, el estudio de un TIR elevado continúa con un análisis genético o un test de sudor.

Tras el estudio genético de un neonato con TIR elevada son posibles tres resultados:

  • Si se encuentran dos mutaciones causantes de FQ (diagnóstico positivo), se debe realizar el test del sudor y el estudio de segregación para comprobar que cada una de las dos mutaciones procede de uno de sus progenitores.
  • Si se encuentra una sola mutación, también debe realizarse el test del sudor para determinar si se trata de un portador o un posible afecto de FQ, en cuyo caso se ampliaría el estudio molecular.
  • Si no se encuentran mutaciones y el test del sudor es normal, el estudio se considera finalizado.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Sinupatía o bronconeumopatía crónica manifestada por:

  • Colonización/infección persistente por microorganismos encontrados habitualmente enpacientes con FQ: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Pseudomonasaeruginosa, Stenotrophomonas maltophilia y Burkholderia cepacia
  • Tos y producción de esputo purulento de forma crónica
  • Alteraciones persistentes en radiografía de tórax: bronquiectasias, atelectasias, infiltrados, hiperinsuflación
  • Obstrucción de las vías aéreas manifestada por sibilancias y atrapamiento aéreo
  • Poliposis nasal o alteraciones de los senos paranasales
  • Acropaquias o dedos en palillos de tambor: agrandamiento indoloro e insensible de las falanges terminales de los dedos de las manos y de los pies

Alteraciones gastrointestinales y nutricionales:

  • Intestinales: íleo meconial, síndrome de obstrucción intestinal distal, prolapso rectal
  • Pancreáticas: insuficiencia pancreática exocrina, pancreatitis aguda recurrente, pancreatitis crónica, alteraciones pancreáticas detectadas por técnicas de imagen
  • Hepáticas: ictericia neonatal prolongada, hepatopatía crónica sugerida por el cuadro clínico por características histológicas de cirrosis biliar focal o multilobulillar.
  • Nutricionales: retraso de crecimiento (malnutrición proteico-calórica), hipoproteinemia y edema, complicaciones secundarias a déficit de vitaminas liposolubles.

Síndromes pierde-sal:

  • Pérdida aguda de sal
  • Alcalosis metabólica crónica

Alteraciones urogenitales en el varón:

  • Azoospermia obstructiva

Criterios para el diagnóstico de FQ:

Que concurra una o más de las siguientes circunstancias:

  • Uno o más rasgos fenotípicos característicos de FQ
  • Historia de FQ en hermano o primo hermano
  • Cribado neonatal positivo

Junto con evidencia de:

  • Test del sudor ≥ 60 mmol/L en dos o más ocasiones
  • Dos mutaciones causantes de FQ
  • Diferencia de potencial nasal, es decir, diferencia de potencia eléctrica anormal de un extremo a otro de la superficie del epitelio nasal

TRATAMIENTO DE LA FIBROSIS QUÍSTICA

Los pilares básicos del tratamiento del paciente con FQ son:

  • la rehabilitación respiratoria junto con otros tratamientos que mejoran el aclaramiento mucociliar,
  • el tratamiento de la infección e inflamación crónica de la vía respiratoria,
  • la terapia de reemplazo con enzimas pancreáticos en aquellos pacientes con insuficiencia pancreática
  • y el soporte nutricional adecuado.

Además de estos pilares básicos, estaría la detección precoz y tratamiento de las enfermedades asociadas a la FQ, como:  diabetes, osteopenia y/o hepatopatía

En la actualidad, todos los pacientes en tratamiento con un modulador de CFTR deben continuar con los tratamientos actuales según las indicaciones de su clínica de FQ (p. ej., enzimas pancreáticas, mucolíticos, antibióticos inhalados, broncodilatadores, agentes antiinflamatorios, fisioterapia respiratoria). Deben continuar siendo monitoreados trimestralmente según los estándares de atención de la FQ.

Los estudios clínicos en curso determinarán si se puede interrumpir algún tratamiento para la FQ una vez que los pacientes reciban CFTR terapia moduladora

Fisologia-FQ.jpg.

Actividad de la Proteína reguladora de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR) en la célula. En una CÉLULA SALUDABLE, una inserción correcta de CFTR normal en la membrana permite el movimiento de iones a través del epitelio de las vías respiratorias; en una CÉLULA CF, el transporte de iones Cl- no ocurre debido a la incapacidad de la proteína del canal CFTR mutada (F508del-) para alcanzar la membrana plasmática.

Mechanism-of-action-of-Trikafta-on-a-cellular-level.png

Muestra el efecto de los correctores CFTR (elexacaftor y tezacaftor) y el potenciador del canal CFTR (ivacaftor) en el aumento del transporte de iones de cloruro y sodio

Mecanismo de acción

El ivacaftor funciona como un potenciador de la proteína CFTR para mutaciones de activación comunes, lo que permite un aumento en el flujo de iones de cloruro.

Tezacaftor funciona como un corrector para facilitar el plegamiento y la presentación de la proteína CFTR madura en la superficie celular, mejorando la función de CFTR para Mutación F508del.

Elexacaftor también es un corrector de CFTR que funciona en un sitio de unión alternativo al de tezacaftor en la proteína CFTR para facilitar aún más la funcionalidad de la proteína CFTR en la superficie celular. Cuando se usaron en combinación, elexacaftor, tezacaftor e ivacaftor demostraron un aumento en la función de la proteína CFTR mutada F508del en la superficie celular, lo que resultó en un aumento del transporte de iones de cloruro.

Dosis recomendada para pacientes de 6 años o más

 Edad

Dosis de la mañana

Dosis de la noche

6 a <12 años que pesan <30 kg

2 comprimidos de 37,5 mg de ivacaftor/25 mg de tezacaftor/50 mg de elexacaftor

1 comprimido de 75 mg de ivacaftor

6 a <12 años que pesan ≥30 kg

2 comprimidos de 75 mg de ivacaftor/50 mg de tezacaftor/100 mg de elexacaftor

1 comprimido de 150 mg de ivacaftor

≥12 años

2 comprimidos de 75 mg de ivacaftor/50 mg de tezacaftor/100 mg de elexacaftor

1 comprimido de 150 mg de ivacaftor

Tome los comprimidos de la mañana y de la noche con un intervalo de unas 12 horas

Medicamento en forma farmaceútica de tipo comprimido recubierto con película, se administra por vía oral. 56 comprimidos

Kaftrio 37,5 mg/25 mg/50 mg comprimidos recubiertos con película

Kaftrio 75 mg/50 mg/100 mg comprimidos recubiertos con película

Ivacaftor

  • Kalydeco 75 mg comprimidos recubiertos con película
  • Kalydeco 150 mg comprimidos recubiertos con película

El tratamiento con Kaftrio más ivacaftor dio lugar a un aumento medio del 10,2 % en el porcentaje del volumen espiratorio forzado en un segundo (ppFEV1) previsto en la semana 24, con mejoras observadas tan pronto como 2 semanas después del inicio.

De momento en España están aprobados y financiados por el SNS los medicamentos siguientes:

KALYDECO

Indicado para personas con FQ de 12 meses de edad y mayores, con al menos una de nueve mutaciones específicas: G551D, G1244E, G1349D, G178R, G551S, S1251N, S1255P, S549N y S549R.

También para la mutación R117H en personas mayores de 18 años

Principio activo: Ivacaftor

ORKAMBI

Indicado para personas con FQ de 6 a 11 años con dos copias de la mutación F508del

Principios activos: Ivacaftor Lumacaftor

SYMKEVI

Indicado para personas con FQ a partir de 6 años con dos copias de la mutación F508del, así como personas con una sola copia F508del más una de las siguientes 14 mutaciones de función residual: P67L, R117C, L206W, R352Q, A455E, D579G, 711 + 3A → G, S945L, S977F, R1070W, D1152H, 2789 + 5G → A, 3272-26A → G, y 3849 + 10kbC → T)

Principios activos: Ivacaftor Tezacafto

KAFTRIO

Indicado para personas con FQ de 12 años en adelante con una  utación F508del y una mutación de función mínima (MF) o dos mutaciones F508del

Principios activos: Ivacaftor Tezacaftor Elexacaftor

En pacientes con enfermedad avanzada, elexacaftor-tezacaftor-ivacaftor se asocia con una rápida mejoría clínica, lo que a menudo lleva a suspender la indicación de trasplante pulmonar.

CONCLUSIONES

  1. El medicamento Kaftrio® (ivacaftor / tezacaftor / elexacaftor) en combinación con ivacaftor será dispensado en Hospitales públicos a partir del 1 de diciembre 2021, para personas con fibrosis quística que tengan 12 o más años con al menos una copia de la mutación F508 del en el gen CFTR, independientemente de su otra mutación.
  2. Una limitación importante de estos nuevos tratamientos farmacéuticos para pacientes con FQ, como los moduladores CFTR, son los costes excesivos cuando llegan al mercado. España: 9.819€ = 117.828€ por paciente y año. FINANCIADO POR LA SEGURIDAD SOCIAL
  3. Fibrosis quística en España: Número de casos vivos de Fibrosis quística a 31 de diciembre 2018 = 2.178 . Registro Estatal de Enfermedades Raras 2010-2018. En  el Top 10 de países con mayor número de pacientes registrados.
  4. En pacientes con enfermedad avanzada, elexacaftor-tezacaftor-ivacaftor se asocia con una rápida mejoría clínica, lo que a menudo lleva a suspender la indicación de trasplante pulmonar.

REFERENCIAS

  1. Lopes-Pacheco M. CFTR Modulators: The Changing Face of Cystic Fibrosis in the Era of Precision Medicine. Front Pharmacol. 2020 Feb 21;10:1662. doi: 10.3389/fphar.2019.01662. PMID: 32153386; PMCID: PMC7046560.
  2. Sala V, Cnudde SJ, Murabito A, Massarotti A, Hirsch E, Ghigo A. Therapeutic peptides for the treatment of cystic fibrosis: Challenges and perspectives. Eur J Med Chem. 2021 Mar 5;213:113191. doi: 10.1016/j.ejmech.2021.113191. Epub 2021 Jan 16. PMID: 33493828.
  3. Gramegna A, Contarini M, Bindo F, Aliberti S, Blasi F. Elexacaftor-tezacaftor-ivacaftor: The new paradigm to treat people with cystic fibrosis with at least one p.Phe508del mutation. Curr Opin Pharmacol. 2021 Apr;57:81-88. doi: 10.1016/j.coph.2021.01.001. 
  4. Burgel PR, Durieu I, Chiron R, Ramel S, Danner-Boucher I, Prevotat A, Grenet D, Marguet C, Reynaud-Gaubert M, Macey J, Mely L, Fanton A, Quetant S, Lemonnier L, Paillasseur JL, Da Silva J, Martin C; French Cystic Fibrosis Reference Network Study Group. Rapid Improvement after Starting Elexacaftor-Tezacaftor-Ivacaftor in Patients with Cystic Fibrosis and Advanced Pulmonary Disease. Am J Respir Crit Care Med. 2021 Jul 1;204(1):64-73. doi: 10.1164/rccm.202011-4153OC. PMID: 33600738.

PROF. DR. FERNANDO GALAN

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Prevalencia de la Esclerosis Múltiple (EM).

En el momento actual se estima que hay aproximadamente 2,5-3 millones de pacientes en todo el mundo y unos 55.000 en España. La enfermedad es típica de mujeres (3 casos por cada caso masculino) y habitualmente comienza entre los 20 y los 40 años.

La Esclerosis Múltiple es una enfermedad inflamatoria crónica del sistema nervioso central que ataca las vainas de mielina que protegen las neuronas del cerebro y la médula espinal. Se desconoce su causa, pero uno de los principales sospechosos es el Virus de Epstein-Barr (EBV), un virus del herpes (herpes 4) que puede causar mononucleosis infecciosa y establece una infección latente de por vida en el huésped.

La altísima prevalencia de seropositividad al VEB en la población general (95%) y la frecuencia relativamente baja de incidencia de esclerosis múltiple plantea un gran desafío para probar la causalidad directa entre el riesgo de desarrollar la enfermedad y la infección viral previa

Un estudio epidemiológico actual llevado a cabo en Estados Unidos de América, refiere que contraer EBV podría aumentar 32 veces el riesgo de desarrollar EM, y los expertos señalaron que los resultados NO proporcionaban un vínculo causal definitivo. (Hay aproximadamente 258 millones de adultos en los Estados Unidos y alrededor de 1 millón de pacientes con EM en todo el país). Factores como la predisposición genética y la obesidad también podrían estar relacionados con la EM, según la hipótesis de los investigadores.

Dado que otros factores, incluida la susceptibilidad genética, son importantes para la EM, la infección por EBV probablemente sea necesaria pero no suficiente para desarrollar la EM,

  • Causa suficiente: Si el factor está presente, el efecto (enfermedad) siempre ocurre. NO OCURRE SIEMPRE
  • Causa necesaria: Si el factor está ausente, el efecto (enfermedad) no puede ocurrir. PUEDE OCURRIR
  • Factor de riesgo: Si el factor está presente y activo, aumenta la probabilidad que el efecto (enfermedad) ocurra. ESTO PARECER SER LO QUE OCURRE

La infección por VEB antes de los 15 años podría influir en el riesgo de desarrollar esclerosis múltiple y esta dependencia de la edad podría deberse a respuestas inmunitarias alteradas tras el contacto con el virus en la adolescencia y la edad adulta temprana, pero el hecho de que una persona haya desarrollado una infección por este virus, no implica que necesariamente vaya a desarrollar esclerosis múltiple ya que la enfermedad es multifactorial.

Sin embargo, para probar que la infección con Epstein-Barr causa EM, un estudio de investigación tendría que demostrar que las personas no desarrollarían la enfermedad si no se infectaran primero con el virus. Un ensayo aleatorio para probar tal hipótesis infectando deliberadamente a miles de personas, por supuesto, no sería ético.

CONCLUSIONES

  1. En España hay unos 55.000 pacientes con ESCLEROSIS MÚLTIPLE. Mujer hombre 3/1. Habitualmente comienza entre los 20 y los 40 años.
  2. Un estudio epidemiológico reciente llevado a cabo en Estados Unidos de América, refiere que contraer EBV podría aumentar 32 veces el riesgo de desarrollar EM, y los expertos señalaron que los resultados NO proporcionaban un vínculo causal definitivo
  3. Sí una persona ha desarrollado una infección por el Virus de Epstein-Barr, no implica que necesariamente vaya a desarrollar esclerosis múltiple, ya que la enfermedad es multifactorial.
  4. El artículo “revela una alta prevalencia del virus de Epstein-Barr asociado con la esclerosis múltiple” pero no una relación causal
  5. No es verdad que el Epstein-Barr CAUSE la Esclerosis múltiple, tan solo es un factor de riesgo con alta prevalencia.

REFERENCIA

Bjornevik K, Cortese M, Healy BC, Kuhle J, Mina MJ, Leng Y, Elledge SJ, Niebuhr DW, Scher AI, Munger KL, Ascherio A. Longitudinal analysis reveals high prevalence of Epstein-Barr virus associated with multiple sclerosis. Science. 2022 Jan 21. doi: 10.1126/science.abj8222.

 Prof. Dr. Fernando Galan

 

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A título individual las enfermedades raras afectan a un reducido número de personas, en ocasiones apenas una docena por enfermedad, en todo el mundo. No obstante, a nivel global representan una cifra importante: más de 300 millones de personas viven con una enfermedad rara en todo el mundo

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DEFINICIÓN ENFERMEDAD RARA

  • Reino Unido que afecta a ≤1 en 2000 personas.
  • En la Unión Europea, una enfermedad rara es aquella que no afecta a más de 1 de cada 2000 personas. Se estima que entre 6.000 y 8.000 enfermedades raras diferentes afectan a unos 30 millones de personas en la UE.
  • Federación de Rusia 1 de cada 10.000
  • Estados Unidos 1 en 1.500

Las enfermedades raras son un desafío para la atención de la salud en todo el mundo, con aproximadamente 10.000 trastornos que afectan al 6% de la población en las sociedades occidentales. Más del 80% de las enfermedades raras tienen un componente genético, y estas son discapacitantes y costosas de manejar.

  • Un tercio de los niños con una enfermedad rara muere antes de cumplir cinco años.

La adopción de la secuenciación de próxima generación ha mejorado las tasas de diagnóstico de enfermedades raras durante la última década. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con enfermedades raras permanecen sin un diagnóstico molecular después de las pruebas de diagnóstico estándar.

Para abordar esta falta de diagnóstico, el gobierno del Reino Unido lanzó el Proyecto 100,000 Genomes en 2013 para aplicar la secuenciación del genoma completo al estudio de enfermedades raras, cánceres e infecciones en un entorno nacional de atención médica .

Se recopilaron la información clínica y analizaron el genoma completo de 4.660 participantes (2.183 probandos y 2.477 familiares) que presentaban alrededor de 161 trastornos de baja frecuencia. Con los resultados genómicos obtenidos, el equipo realizó una priorización de variantes genéticas para cada paciente basada en el fenotipo clínico.

  • Se llegó a un diagnóstico genético en un 25% de los probandos o pacientes con enfermedades raras analizados.
  • De estos diagnósticos un 86% se realizó mediante una estrategia diagnóstica automatizada general
  • El 14% de los diagnósticos se realizaron mediante la combinación de investigación y enfoques automatizados, lo cual fue fundamental para los casos en los que encontramos variantes etiológicas no codificantes, estructurales y del genoma mitocondrial y variantes codificantes poco cubiertas por la secuenciación del exoma.
  • Las enfermedades oftalmológicas, metabólicas y trastornos neurológicos destacaron por ser las que obtuvieron un mayor porcentaje de diagnósticos.

Rendimiento de diagnóstico piloto para las indicaciones clínicas del Servicio de Medicina Genómica del NHS (> 10 casos piloto disponibles).

Ejemplo

Nombre de la indicación clínica

Proyecto 100.000 Genomas categorías de enfermedades reclutadas

Casos pilotos

Rendimiento diagnóstico

Posible trastorno mitocondrial: genes nucleares

Trastornos mitocondriales

76

40%

En España, una iniciativa similar al Proyecto 100000 genomas es la creación de IMPaCT, o Infraestructura de Medicina de Precisión asociada a la Ciencia y la Tecnología. El eje estratégico de Medicina Genómica IMPaCT tiene como objetivo establecer una red cooperativa para realizar estudios genéticos de alta complejidad y obtener conocimiento que pueda contribuir al diagnóstico de enfermedades raras de forma coordinada con las estructuras asistenciales del Sistema Nacional de Salud.

CONCLUSIONES

  1. En la Unión Europea, una enfermedad rara es aquella que no afecta a más de 1 de cada 2000 personas. Se estima que entre 6.000 y 8.000 enfermedades raras diferentes afectan a unos 30 millones de personas en la UE.
  2. Más del 80% de las enfermedades raras tienen un componente genético, y estas son discapacitantes y costosas de manejar
  3. A pesar de la secuenciación de próxima generación, la mayoría de los pacientes con enfermedades raras permanecen sin un diagnóstico molecular.
  4. Así solo se llegó a un diagnóstico genético en un 25% de los probandos o pacientes con enfermedades raras analizados.

REFERENCIA

100,000 Genomes Pilot on Rare-Disease Diagnosis in Health Care — Preliminary. The 100,000 Genomes Project Pilot Investigators. N Engl J Med 2021;385:1868-80. DOI: 10.1056/NEJMoa2035790

PROF. DR. FERNANDO GALAN

 

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