Fernando Galán Galán

Profesor Titular de Medicina
Especialista en Medicina Interna
Experto en Miopatía Mitocondrial del Adulto
Fibromialgía y Síndrome de Fatiga crónica
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RECURRENCIA DEL CRECIMIENTO EXCESIVO DE BACTERIAS EN EL INTESTINO DELGADO (SIBO). 2023

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La recurrencia de SIBO no es infrecuente. El 65% de todos los casos de SIBO requieren un nuevo tratamiento.

Cuando los médicos tratan el SIBO, es importante mirar más allá de los síntomas y más allá de simplemente corregir el crecimiento bacteriano excesivo. Durante el tratamiento SIBO, también nos esforzamos por identificar y gestionar la razón subyacente por la que se produjo el crecimiento excesivo.

Las causas subyacentes comunes incluyen: antecedentes de intoxicación alimentaria, uso prolongado de antiácidos e inhibidores de la bomba de protones o problemas estructurales en el sistema digestivo.

Cualquiera de esos factores puede ralentizar la motilidad, afectar la acidez del intestino y dar a las bacterias la oportunidad de replicarse y crecer en exceso.

Cuando una causa subyacente no se trata eficazmente, el crecimiento excesivo de bacterias puede convertirse en un problema crónico. Si podemos identificar y gestionar la causa, podremos prevenir con mayor éxito el SIBO.

Recurrencia de SIBO después de tratamiento antibiótico con Rifaximina (1.200 mg por día durante 1 semana): el 12,6%, 27,5%, 43,7%  de los pacientes mostraron positividad para test del aliento con substrato de glucosa (GBT) a los 3, 6 y 9 meses después del tratamiento con Rifaximina, respectivamente.

Aproximadamente el 44% de los pacientes con SIBO pueden experimentar una recaída de los síntomas dentro de los 9 meses posteriores al tratamiento inicial

  • En pacientes con recurrencia temprana, es decir, dentro de los tres meses (≤ 3 meses), se administra un segundo ciclo de antibióticos.
  • En pacientes con recurrencia tardía, más allá de los tres meses (≥ 3 meses), los antibióticos se administran sólo después de una prueba de aliento con carbohidratos positiva. Dejar antibióticos durante 2-4 semanas antes de re-test. El SIBO recurrente debe guiarse por el régimen de tratamiento inicial del paciente. En general, se deben evitar los antibióticos incluidos en el régimen inicial. Sin embargo, los pacientes con una respuesta inicial inadecuada o SIBO recurrente después del tratamiento con rifaximina pueden ser tratados nuevamente con un ciclo de rifaximina. 

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA debe reservarse para pacientes que experimentan múltiples recaídas (≥4) por año y que se sabe que tienen factores de riesgo de recurrencia.

El régimen profiláctico consiste en:

  • Dos o tres antibióticos diferentes en dosis bajas  (por ejemplo, rifaximina, doxiclina y ciprofloxacina).
  • Los antibióticos se rotan durante dos o tres meses, a razón de  5 a 10 días cada dos semanas o mensualmente para prevenir el desarrollo de resistencia.

Si los síntomas NO mejoran después de dos ciclos de tratamiento, el médico debe considerar diagnósticos alternativos como enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y enfermedad celíaca entre otras enfemedades.

Desafortunadamente, no existen ensayos controlados que orienten la duración del tratamiento o el manejo del SIBO recurrente y las recomendaciones comúnmente se basan en la experiencia clínica.

Un estudio publicado recientemente en 2021 comparó la efectividad de la rotación de antibióticos versus un solo ciclo durante 10 días consecutivos al mes durante 3 meses. Y descubrió que es más efectiva la rotación de antibióticos en mantener la remisión (70,8% frente a 50,8%), mejorar la calidad de vida y reducir la hinchazón. Este beneficio puede ser más beneficioso en aquellos con factores de riesgo anatómicos o fisiológicos, pero se requiere más investigación para dilucidar estos efectos.

Los eventos adversos por el uso recurrente de antibióticos, incluyendo diarrea, dolor abdominal e infección por clostridium difficile, son bastante poco comunes y ocurren en menos de 5 % de pacientes.

MOTIVOS DE RECURRENCIA DEL SIBO.

  1. No le trataron adecuadamente la primera vez. No le han recetado suficientes antibióticos o antimicrobianos para eliminar eficazmente suficientes bacterias en el intestino delgado. Como resultado, ha recaído. Aunque su tratamiento funcionó parcialmente, la dosis o duración del tratamiento fue inadecuada para la carga bacteriana que tenía presente.
  2. Presencia de una cepa resistente de bacterias que requiere una terapia antibiótica diferente.
    • La biopelícula (biofilm) es un conjunto de microbios (bacterias, hongos, arqueas) que se adhieren a una superficie, se encierran en una capa protectora pegajosa llamada matriz extracelular y están rodeados por una solución o fluido acuoso.
    • Las biopelículas son 1000 veces más resistentes a los antibióticos en comparación con bacterias individuales. Es por eso la terapia de muchas infecciones como Candida, H.Pylori, E.coli y las bacterias que se observan en SIBO no son tan efectivas cuando se trata de antibióticos. Algunas biopelículas pueden ser tan efectivas que en realidad hacen que una infección sea resistente al tratamiento.                                  Formación de biopelícula o biofilm en intestino delgado.biofilm-es.jpg
  1. Le diagnosticaron un tipo incorrecto de SIBO

              Hay tres tipos diferentes de SIBO:

  • con predominio de hidrógeno
  • con predominio de metano
  • con predominio de sulfuro
  1. No logró repoblar con éxito su intestino a un estado saludable después del tratamiento. Cuando tomas antibióticos o antimicrobianos, matas las bacterias malas y buenas. Esto es bueno en el caso del crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado, pero es necesario comprender la importancia de una repoblación eficaz después del tratamiento. Sí tiene una afección subyacente que ralentiza la motilidad intestinal y que debe abordarse y tratarse. Es posible que aproximadamente entre el 30% y el 40% de los pacientes NO resuelvan los síntomas de SIBO con los antibióticos. En tales casos, se deben considerar otros diagnósticos superpuestos o alternativos, como deficiencia de disacáridos o intolerancias alimentarias entre otros. Por ejemplo, un paciente con SIBO e intolerancia a la lactosa podría presentar síntomas de gases, hinchazón y diarrea; los antibióticos sólo conferirán una resolución parcial de los síntomas. Además, el paciente requerirá una dieta libre de lactosa. Por lo tanto, es importante una evaluación integral de los síntomas con pruebas de diagnóstico apropiadas y la investigación cuidadosa de otras afecciones en un paciente con factores de riesgo o en aquellos con una respuesta subóptima al tratamiento.Cuando una causa subyacente no se trata eficazmente, el crecimiento excesivo de bacterias puede convertirse en un problema crónico.
  1. Siempre tuvo o ha desarrollado SIFO junto o en lugar de SIBO. El Crecimiento excesivo de hongos en el intestino delgado (SIFO). Ambos afectan el funcionamiento del intestino delgado, pero responden a tratamientos diferentes.  Si alguna vez ha desarrollado aftas orales después de un tratamiento con antibióticos, habrá observado un crecimiento excesivo de hongosa su alrededor. La candidiasis también puede desarrollarse en el intestino delgado, y esto es efectivamente lo que es SIFO, aunque el organismo Candida albicans no es necesariamente el problema principal, ni el único.
  2. El estrés contribuye al SIBO a través de varios mecanismos, incluida la reducción de la producción de ácido gástrico, el deterioro de la motilidad gastrointestinal y la inmunidad de la mucosa intestinal, el aumento del crecimiento y la virulencia bacteriana y la formación de biopelículas.
  3. Come demasiado entre comidas. Si tiene problemas con el intestino delgado, puede que valga la pena evaluar la frecuencia con la que come entre comidas. El complejo motor migratorio es esencial para la salud del intestino delgado. Ayuda a controlar la cantidad de bacterias en el intestino delgado. Realiza un ciclo aproximadamente cada 90 minutos, actuando como el limpiador doméstico del intestino delgado. Cada vez que come, inhibe su capacidad para realizar su trabajo con la misma eficacia.
  4. Pasa mucho tiempo sentado. Sentarse reduce el flujo sanguíneo al tracto digestivo, lo que ralentiza la motilidad gastrointestinal. Esto permite que los alimentos permanezcan en el intestino delgado por más tiempo, lo que significa que las bacterias pueden establecerse (y crecer en número) donde no deberían.
  5. Sufrió una intoxicación alimentaria y tiene un daño intestinal semipermanente que necesita tiempo para recuperarse. El SIBO, tanto en su aparición inicial como en su recurrencia, puede desencadenarse por una intoxicación alimentaria. Bacterias Gram negativas como coli, Campylobacter jejuni, Shigella y Salmonella producen una sustancia llamada toxina distendente citoletal (CDT) que puede dañar las células del intestino y alterar la función del complejo motor migratorio (CMM)

MANTENIMIENTO DE LA REMISIÓN

El mantenimiento de la remisión es muy importante ya que SIBO es un trastorno recurrente en muchos pacientes. En algunos estudios, hasta un tercio de los pacientes tendrán una recaída del crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado y es obligatoria la observación atenta de los pacientes después de la inducción de la remisión de SIBO para garantizar que, si hay síntomas recurrentes, se inicie un tratamiento temprano. Dado que las tasas de recaída de SIBO se reportan comúnmente hasta un año después de la erradicación,

  • El mantenimiento debe durar entre 6 y 12 meses después de completar los antimicrobianos  para SIBO y una nueva prueba sin elevaciones de hidrógeno o gas metano.
  • Si descubre que sus síntomas continúan o regresan, es posible que deba volver a realizar la prueba o considerar realizar pruebas para detectar moho, parásitos, bacterias o levaduras en el intestino grueso, SIFO o inflamación continua debido a la sensibilidad a los alimentos. Recuerde, los síntomas son una señal de que existe un desequilibrio subyacente en los sistemas del cuerpo que deben curarse (no ignorarse).

PREVENCIÓN DE SIBO: cambios en la dieta y el estilo de vida

Lo principal es eliminar los factores que lo predisponen, como los fármacos que disminuyen la motilidad (opiáceos, benzodiacepinas..) o tratar las patologías asociadas (diabetes, parkinson, celiaquía…).

En realidad, hay muchas cosas que  se pueden hacer para mantenerte saludable después del tratamiento SIBO y prevenir la recurrencia (siempre que NO hayas recibido tratamiento por el tipo incorrecto de SIBO para empezar), y la mayor parte de eso implica hacer cambios en la dieta y el estilo de vida que apoyen un largo periodo de tiempo.

  1. Incorpora movimiento a lo largo de tu día. La principal forma en que podemos fomentar una motilidad saludable es a través del movimiento, pero salir a correr o caminar y luego sentarnos en un escritorio el resto del día no será suficiente. También debes moverte periódicamente durante el día.. Algunas personas también pueden beneficiarse de las caminatas después de las comidas.
  2. Deja de comer al menos tres horas antes de acostarte. A la hora de comer, la regla fundamental para mejorar la motilidad es dejar de comer al menos tres horas antes de acostarse. Esto permite que el complejo motor migratorio (MMC) limpie el intestino delgado mientras duerme .
  3. Deja de comer entre comidas.Otra forma en la que puedes ayudar a tu MMC a hacer su trabajo es evitar los refrigerios entre comidas. Básicamente, lo mejor es dejar entre tres y cinco horas entre comidas para darle tiempo al intestino delgado para impulsar las cosas.
  4. Consuma una dieta baja en FODMAP. La sigla proviene de las palabras en inglés "Fermentable Oligosaccharides, Disaccharides, Monosaccharides, and Polyols" (Oligosacáridos fermentables, Disacáridos, Monosacáridos y Polioles) - son tipos de carbohidratos de cadena corta -- azúcares, almidones y fibra -- que se encuentran en una variedad de alimentos que se absorben mal en el intestino delgado y absorben agua y fermentan en el colon -. No se cree que alimentos específicos desencadenen SIBO directamente, pero una dieta altamente procesada y de baja calidad puede provocar estreñimiento, lo que ralentiza la motilidad y aumenta el riesgo de recaída en SIBO.  

Entonces, ¿qué debería comer? Si bien muchos expertos recomiendan una dieta baja en FODMAP durante el tratamiento SIBO y por un corto tiempo, pero NO es una estrategia a largo plazo ya que puede ser restrictiva. La primera fase dura unas 6 semanas y se basa, fundamentalmente, en la eliminación de los azúcares y fibras fermentables, la lactosa y la fructosa. Estas son las características principales de la dieta:

  • Limita los azúcares fermentables.
  • Limita los alimentos ricos en carbohidratos de cadena corta y alcoholes susceptibles de ser fermentados.
  • Limita la ingesta de productos que contengan lactosa.
  • Limita la fructosa, presente en las frutas.
  • Limita los galactanos, glucooligosacáridos presentes en algunas legumbres.
  • Establece la norma de beber mucha agua.
  • Posteriormente, se reintroducirán los alimentos retirados (fase de testeo o provocación), para detectar aquellos que sí que puede comer la persona con total tranquilidad.
  1. Controle sus niveles de estrés. Cuando se experimenta estrés, se liberan varias hormonas que regulan negativamente la digestión y desencadenan la contracción de los músculos del esfínter gastrointestinal, lo que puede inhibir la motilidad y retardar el tránsito de los alimentos en el estómago y el intestino delgado. Cualquier medida que pueda tomar para controlar el estrés (ejercicio, meditación, respiración profunda) puede ayudar a aliviar los problemas de motilidad inducidos por el estrés y, por lo tanto, ayudar a reducir el riesgo de recurrencia de SIBO.
  2. Considere un masaje intestinal. A veces, la alteración de la motilidad gastrointestinal que conduce a la recurrencia del SIBO es un problema estructural que necesita manipulación manual. Por ejemplo, las adherencias y el tejido cicatricial que quedan después de determinadas cirugías pueden impedir el movimiento de los intestinos y su contenido. En estos casos, un terapeuta de manipulación visceral puede resultar útil. Estos terapeutas están capacitados para ayudar a romper este tejido cicatricial y masajear el área abdominal inferior de tal manera que mejore la motilidad y haga grandes cosas para la digestión en general.
  3. Siga las pautas básicas de seguridad alimentaria. Dado que sufrir una intoxicación alimentaria puede provocar una recaída de SIBO, debe asegurarse de tomar algunas precauciones básicas de seguridad alimentaria cuando cocine y entretengas. Eso significa calentar la carne y el pescado a la temperatura interna adecuada, evitar la contaminación cruzada de utensilios y tablas de cortar y seguir las pautas de almacenamiento adecuadas.

CONCLUSIONES

  1. Cuando una causa subyacente no se trata eficazmente, el crecimiento excesivo de bacterias puede convertirse en un problema crónico. Si podemos identificar y gestionar la causa, podremos prevenir con mayor éxito el SIBO.
  2. El 65% de todos los casos de SIBO requieren un nuevo tratamiento.
  3. Aproximadamente el 44% de los pacientes con SIBO después de tratamiento antibiótico con Rifaximina, pueden experimentar una recaída de los síntomas dentro de los 9 meses posteriores al tratamiento inicial.
  • Profilaxis antibiótica en pacientes con múltiples recaídas (≥4) por año y que se sabe que tienen factores de riesgo de recurrencia. El régimen profiláctico consiste en: Dos o tres antibióticos diferentes en dosis bajas  (por ejemplo, rifaximina, doxiclina y ciprofloxacina). Los antibióticos se rotan durante dos o tres meses, a razón de  5 a 10 días cada dos semanas o mensualmente para prevenir el desarrollo de resistencia.
  1. MOTIVOS DE RECURRENCIA DEL SIBO que pueden ir desde un diagnóstico y tratamiento equivocado a estrés, cepa resistente de bacterias, formación de biopelículas, etc..
  2. El mantenimiento de la remisión es muy importante ya que SIBO es un trastorno recurrente en muchos pacientes. El mantenimiento debe durar entre 6 y 12 meses después de completar los antimicrobianos. LA PREVENCIÓN DE SIBO con  cambios en la dieta y el estilo de vida que apoyen un largo periodo de tiempo.

REFERENCIAS

  1. Richard N, Desprez C, Wuestenberghs F, Leroi AM, Gourcerol G, Melchior C. The effectiveness of rotating versus single course antibiotics for small intestinal bacterial overgrowth. United European Gastroenterol J. 2021;9(6):645-654. doi: 10.1002/ueg2.12116. Epub 2021 Jul 9. PMID: 34241973; PMCID: PMC8280793.
  2. Shah A, Ghoshal UC, Holtmann GJ. Unravelling the controversy with small intestinal bacterial overgrowth. Curr Opin Gastroenterol. 2023; 1;39:211-218. doi: 1097/MOG.0000000000000928.. PMID: 37144539.
  3. Ghoshal UC. Antibiotic treatment for small intestinal bacterial overgrowth: Is a cocktail better than a single? United European Gastroenterol J. 2021; 9:643-644. doi: 10.1002/ueg2.12075. Epub 2021 May 5. PMID: 33951351; PMCID: PMC8280792.

 

PROF. DR. FERNANDO GALAN